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許力醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 肝膽胰脾外科 不明病因的肝膿腫稱為隱源性肝膿腫，隱源性肝膿腫患者結直腸癌患者發(fā)生率增加七倍，所以一定要完善腸鏡檢查。肝膿腫大都繼發(fā)于身體其他部位的感染。其致病菌通常來源于膽道系統(tǒng)，比如膽結石、膽管炎等原因；另一個致病菌的主要來源是腸道，比如闌尾炎、炎性腸病、腸道手術等原因。但在臨床上，很多患者并沒有上述病史，目前把這些沒有明確病因的肝膿腫稱為隱源性肝膿腫。近年來，從零星病例報道，到大規(guī)模的隊列研究，都將矛頭指向結直腸癌。主要考慮癌癥發(fā)生時正常的腸道粘膜屏障遭到破壞，細菌因此通過門脈系統(tǒng)進入到肝臟。2010年，臺灣的研究發(fā)現(xiàn)隱源性肝膿腫患者的結直腸癌風險是正常人的3.36倍，如果隱源性肝膿腫患者合并糖尿病的話，風險增加到5.54倍。2019年，美國猶他大學的研究發(fā)現(xiàn)，隱源性肝膿腫患者結腸癌的患病率是非隱源性肝膿腫患者的7倍（隱源性肝膿腫患者結腸癌患病率為7.9%，非隱源性肝膿腫患者結腸癌患病率為1.2%）。綜上，對于隱源性肝膿腫患者推薦進行腸鏡檢查，尤其是年齡大于60歲、合并糖尿病、細菌培養(yǎng)結果為肺炎克雷伯桿菌的患者。2024年04月09日
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許力醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 肝膽胰脾外科 肝膿腫的典型表現(xiàn)是嚴重的反復高燒、乏力、上腹部不適?；颊咄驗榘l(fā)熱已經(jīng)輾轉治療了幾天，但是發(fā)熱始終不退，也沒找到發(fā)熱的明確病因，有時候會被當作肺炎治療，但患者因為反復持續(xù)高熱而越來越虛弱，甚至開始出現(xiàn)休克的表現(xiàn)，于是來大醫(yī)院急診就診。這時候根據(jù)腹部的超聲或者CT可能提示有肝膿腫的存在。聽說需要住院時，患者和家屬往往心存疑惑，認為知識發(fā)燒，用點消炎藥就好了，不至于住院吧。其實，患者和家屬主要疑慮的事：肝膿腫是什么病，是腫瘤嗎？為什么會得這種病呢？肝膿腫如何治療？需不需要手術切除？能去根嗎？這次好了之后，怎么避免復發(fā)？醫(yī)學上，肝膿腫是由細菌等微生物引起的肝臟化膿性病變。通俗來講就是肝臟上長了一個膿包。這種膿包大概率是由細菌所致，所以這里主要給大家講細菌性肝膿腫。細菌性肝膿腫最常見的原因是身體其他部位的細菌經(jīng)過血液循環(huán)到達肝臟，因身體免疫力較低，導致細菌在肝內生長繁殖，破壞正常肝臟組織。其他原因有腹腔內其他炎癥病灶的炎癥直接擴散至肝臟形成肝膿腫，如膽囊炎、膽管炎、闌尾炎。在臨床中常常在詢問肝膿腫患者病史時，發(fā)現(xiàn)很多患者在發(fā)現(xiàn)肝膿腫前一周左右有感冒等癥狀。肝膿腫的患者常常都存在免疫力低下的狀態(tài)，如伴有糖尿病且血糖控制不佳或長期使用激素的患者。糖尿病患者因為自身免疫功能較低，抗感染能力較差，更易于患肝膿腫。所以，對于平時血糖控制不好、不明原因高熱（39度以上）、且有右上腹部脹痛的患者建議查肝膽胰脾彩超除外肝膿腫。常表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。發(fā)熱：起病急，表現(xiàn)為高熱，可伴有寒戰(zhàn)等癥狀。腹痛：右上腹痛為主，為持續(xù)性鈍痛，可放射到右肩。其他癥狀：并且嚴重者會出現(xiàn)休克。1、藥物治療：細菌性肝膿腫應早期、足量、足療程使用抗生素。適用于肝膿腫早期，膿腫比較小，沒有液化的患者，因為這種病人還不能引流或手術，所以僅能選擇抗菌藥物保守治療。缺點是有可能控制不住肝膿腫的發(fā)展，少部分患者越來越重。2、肝膿腫穿刺引流術：單純抗感染治療效果不理想的肝膿腫最主要的治療方式。具有創(chuàng)傷小，恢復快，病人痛苦小等優(yōu)點。且局部麻醉就能操作，麻醉和手術風險小。但帶引流的時間較長，會對生活質量有一定影響。3、手術治療：抗生素和穿刺引流效果不佳時，可采取手術治療，手術方式包括經(jīng)腹腔鏡切開引流、肝部分切除等。肝膿腫屬于感染性疾病，對身體營養(yǎng)消耗大，不少病人甚至會出現(xiàn)營養(yǎng)不良、體重減輕、消瘦，所以肝膿腫的病人應該加強營養(yǎng)，多吃高蛋白（如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚肉等）、高纖維（蔬菜、水果）、容易消化的食物。如果是糖尿病的病人，則應該注意糖尿病飲食，控制好血糖是肝膿腫治愈的基礎。實際上，如果能在日常生活中做好預防，就能從源頭上避免肝膿腫的發(fā)生。1、預防感染。平時生活中要注意衛(wèi)生，不喝生水，飯前便后注意洗手。2、提高機體免疫力。保持健康的生活方式，多運動，可以增強身體素質，提高免疫力。3、積極治療原發(fā)病。細菌性肝膿腫的致病菌長來源于膽道系統(tǒng)，比如膽結石等原因；致病菌或經(jīng)門靜脈撥散入肝，比如闌尾炎、炎性腸病、腹瀉等原因。但臨床上，很多患者并沒有上述病史，把這些沒有明確病因的肝膿腫稱為隱源性肝膿腫。目前的研究將隱源性肝膿腫的矛頭指向了結直腸癌，考慮腸道癌變時，正常腸道黏膜屏障遭到破壞，細菌因此侵入門脈系統(tǒng)進入肝臟。2010年的一項研究發(fā)現(xiàn)隱源性肝膿腫患者結直腸癌風險時對照組的3.36倍。如果合并糖尿病的話，風險增加到5.54倍。且肺炎克雷伯桿菌感染、年齡60歲以上的肝膿腫患者腸癌發(fā)病風險更高。所以，對于隱源性肝膿腫患者，存在較高的結直腸癌發(fā)病率（7.9%），尤其是年齡大于60歲、合并糖尿病、細菌培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌的患者，推薦完善腸鏡檢查。2024年03月26日178
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夏新宇主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 綜合內科 引言 化膿性肝膿腫（pyogenic liver abscess，PLA）是肝內常見感染疾病之一，僅次于病毒性肝炎。是由于化膿性細菌通過各種途徑侵入肝臟，引起局部肝臟組織的炎癥，從而導致壞死、液化的膿液聚集形成的肝內化膿性感染，膿性灶可呈單發(fā)或者多發(fā)，發(fā)病率較低，有潛在致命性1。隨著抗生素的應用及各種診斷技術、治療方法的普及，其診治也較以往有所不同，尤其在抗生素應用的周期上存在較大個體化差異。本文經(jīng)查閱國內外相關文獻對PLA的診治進行綜述。 概況 從目前的研究來看，PLA的發(fā)病率沒有明顯的性別、種族、地區(qū)性差異，多發(fā)于年齡較大者。最近的幾年里，世界各地的PLA發(fā)病率都在持續(xù)的增加，不同地區(qū)致病的病原菌構成比有差異2。在中國東北地區(qū)，研究顯示其發(fā)病率在5.7例/10萬人3。在美國，其發(fā)病率為3.59例/10萬人4。目前在中國大陸地區(qū)，肺炎克雷伯桿菌是主要致病菌5，而美國則以大腸桿菌為主6。目前臨床上有70%左右的PLA無法找到明確感染灶7，可以明確感染灶的病例中，膽源性感染排在首位（膽管手術、膽道結石等）8，血源性感染其次（遠處臟器感染引起菌血癥）。 診斷 病因及易患因素 在抗生素廣泛應用以前，腹腔內化膿性感染（如急性闌尾炎）是本病的常見病因?？股貜V泛應用之后，大多數(shù)肝膿腫的感染源仍然無法確定，約占70%左右。其他常見的引起PLA的原因為膽道疾病、門靜脈途徑及菌血癥導致的感染。其中有肝膽惡性腫瘤或者因肝膽惡性腫瘤接受治療（如經(jīng)導管動脈化療栓塞術、射頻消融）的患者更容易患該疾病9。糖尿病是本病的易患因素10。 致病菌群 隨著病因菌流行病學的不斷變化及抗生素使用率的提高，PLA患者的致病菌也在發(fā)生改變。多項回顧性研究顯示，在中國大陸地區(qū)，PLA的常見致病菌群依次為肺炎克雷伯氏桿菌、大腸埃希菌、葡萄球菌等11。歐美國家常見致病菌依次為大腸埃希菌、克雷伯氏桿菌、腸球菌等1。糖尿病患者的致病菌中肺炎克雷伯氏桿菌更常見7。 臨床表現(xiàn) PLA的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)熱是最常見的癥狀，其余的癥狀有寒戰(zhàn)、腹部疼痛、乏力、惡心、嘔吐、體重減輕、咳嗽、腹脹、黃疸等，其中糖尿病病人發(fā)熱及體重減輕癥狀更突出12。有些病人在疾病早期未能引起重視，從而導致延誤診治，往往就診時會伴有容量不足，甚至休克的表現(xiàn)。如果膿腫靠近膈肌，此類患者會出現(xiàn)頑固性呃逆、胸痛等癥狀，甚至會出現(xiàn)反應性胸水，引起胸腔積液。 輔助檢查 血液學檢查中，較常見的是白細胞計數(shù)、中性粒細胞比值升高，大部分患者有C反應蛋白、血沉、降鈣素原的升高，部分患者有谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶的升高。因為糖尿病是易患因素，建議常規(guī)行血糖測定。 影像學檢查是診斷PLA的主要手段，同時可結合細菌性檢查。B超和CT是診斷肝膿腫的常用手段，有研究報道CT的敏感性高于B超13。有CT禁忌的可以選擇MRI，影像學下穿刺引流或活檢也是重要輔助診斷手段。由于B超檢查的經(jīng)濟性和方便性，建議B超作為診斷PLA的首要影像學檢查，臨床上應該根據(jù)的實際情況選擇相應檢查。B超除了輔助診斷外，還可以輔助治療。PLA好發(fā)于肝右葉，多為單發(fā)，亦可多發(fā)。在病情的不同階段，B超下病灶可以表現(xiàn)為實性占位、囊性及混合型等表現(xiàn)。 同時應當注意PLA導致的轉移性感染，也可輔助診斷。在亞洲人群中，尤其是肺炎克雷伯氏桿菌為致病菌的病例中，有伴發(fā)眼內炎、腦膜炎及其他肝外感染的病例報道。 治療 抗生素治療是PLA的基礎治療，其他的手段包括介入治療（經(jīng)皮穿刺多次抽液或置管引流），手術治療。根據(jù)患者就診時的一般情況，膿腫的位置、大小、狀態(tài)，以及抗生素應用的效果，患者的預期等因素制定個體化治療方案。 抗生素治療 所有擬診斷PLA的患者在留取細菌學檢查樣本后應立即開始抗生素治療，抗生素的初始選擇以單藥為主，三代/四代頭孢、喹諾酮類、派拉西林他唑巴坦、氨基糖苷類抗生素都可以作為單藥選擇1。在菌血癥或者出現(xiàn)低血壓癥狀的患者，建議采取聯(lián)合用藥。在克雷伯氏桿菌致病的重癥患者中，建議使用β-內酰胺類抗生素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素聯(lián)合治療14。碳青霉烯類抗生素可用于因產(chǎn)ESBL細菌致病的患者。碳青霉烯類抗生素的應用已經(jīng)證實較其他抗生素可降低死亡率15。治療過程中需積極處理相關并發(fā)癥，如果有糖尿病，需嚴格控制血糖。 治療過程中需定期監(jiān)測血常規(guī)、CRP、PCT等血液指標的變化，可監(jiān)測B超下膿腫變化，用于評估治療效果，并指導抗生素的降階梯級及停用?？股氐氖褂弥芷谏先匀挥休^大的個體化差異，中國大陸地區(qū)有建議靜脈加口服的周期在4-5周11。中國臺灣地區(qū)的一些研究建議3周靜脈治療后序貫1-2月的口服治療13。美國的一些調查顯示靜脈治療2-3周后序貫1-2周的口服治療16。 介入治療 介入治療主要是通過在B超引導下多次抽液或穿刺后置管引流，兩種治療的有效率相當。介入治療因操作簡單，舒適性高，較為經(jīng)濟，可以有效縮短住院天數(shù)而被廣泛應用。如果患者有以下情況，建議置管引流：抗感染及抽液治療48-72小時后仍有發(fā)熱；膿腫直徑大于6cm；有破潰風險13。介入治療的前提是B超提示膿腫液化，同時患者可耐受，無出血風險等禁忌。置管引流后，患者癥狀緩解，引流量持續(xù)每日小于10ml后可考慮拔管11。 手術治療 在抗生素治療及介入治療無效的情況或者患者合并腹腔疾病的情況下需考慮手術治療。傳統(tǒng)的手術治療的方式主要包括開腹肝膿腫引流或切除術。腹腔鏡下膿腫引流術聯(lián)合抗生素治療相對傳統(tǒng)手術方式創(chuàng)傷較小，治愈率相當17，可根據(jù)患者具體情況進行選擇。 總結 肝膿腫的發(fā)病近些年有上升趨勢，隨著時間及地區(qū)的變化，其主要致病菌不盡相同。臨床中需根據(jù)患者的基本情況制定個體化治療方案，從而達到滿意的治療效果。 參考文獻 1Christoph Lübbert,Johannes Wiegand,Thomas Karlas :Therapy of Liver Abscesses. Viszeralmedizin 2014;30:334–341. 2Etiology and clinical manifestations of bacterial liver abscess? 3Finch RG, Blasi FB, Verheij TJ, Goossens H, Coenen S, Loens K, Rohde G, Saenz H, Akova M. GRACE and the development of an education and training curriculum. Clin Microbiol Infect. 2012;18(9):E308–13.? 4Meddings L, Myers RP, Hubbard J, Shaheen AA, Laupland KB, Dixon E, Coffin C, Kaplan GG. A population-based study of pyogenic liver abscesses in the United States: incidence, mortality, and temporal trends. Am J Gastroenterol. 2010;105(1):117–24.? 5Liu Y, Wang JY, Jiang W. An increasing prominent disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess: etiology, diagnosis, and treatment. Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:258514. 6Risk Factors, Management, and Outcomes of Pyogenic Liver Abscess in a US Safety Net Hospital? 7Tian LT, Yao K, Zhang XY, et al. Liver abscesses in adult patients with and without diabetes mellitus: an analysis of the clinical characteristics, features of the causative pathogens, outcomes and predictors of fatality: a report based on a large population, retrospective study in China. Clin Microbiol Infect 2012;18(09): E314–E330? 8Shi S, Xia W, Guo H, Kong H, Zheng S. Unique characteristics of pyogenic liver abscesses of biliary origin. Surgery 2016;159(05): 1316–1324? 9 Mavilia MG, Molina M, Wu GY. The evolving nature of hepatic abscess: a review. J Clin Transl Hepatol. 2016;4:158–168.? 10 Thomsen RW, Jepsen P, Sorensen HT. Diabetes mellitus and pyogenic liver abscess: risk and prognosis. Clin Infect Dis. 2007;44(9):1194–201.? 11 羅傳強,羅放.細菌性肝膿腫的診治進展:世界最新醫(yī)學信息文摘,2019,19(42):76-77,79. 12 A comparison of pyogenic liver abscess in patients with or without diabetes: a retrospective study of 246 cases 13 Liu Y, Wang JY, Jiang W: An increasing promi- nent disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess: etiology, diagnosis, and treatment. Gastroenterol Res Pract 2013;2013:258514.? 14 Korvick JA, Bryan CS, Farber B, et al: Prospective observational study of Klebsiella bacteremia in 230 patients: outcome for antibiotic combinations ver- sus monotherapy. Antimicrob Agents Chemother 1992;36:2639–2644.? 15 Siu LK, Yeh KM, Lin JC, et al: Klebsiella pneumo- niae liver abscess: a new invasive syndrome. Lancet Infect Dis 2012;12:881–887.? 16 Rahimian J, Wilson T, Oram V, Holzman RS: Py- ogenic liver abscess: recent trends in etiology and mortality. Clin Infect Dis 2004;39:1654–1659.? 17Romano G, Agrusa A, Frazzetta G, et al: Laporo- scopic drainage of liver abscess: case report and re- view of the literature. G Chir 2013;34:180–182.?2021年11月04日1049
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暢智慧主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 介入科 中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院介入科暢智慧化膿性肝膿腫（PLA）是臨床常見病，致病菌常來源于膽道系統(tǒng)，比如膽結石/膽管炎/膽管腫瘤等原因；致病菌或經(jīng)門靜脈播散入肝，比如闌尾炎/炎性腸病/腸道手術等原因。但臨床上，有很多患者并沒有上述疾病史，在目前的研究中，把這些沒有明確病因的肝膿腫定義為隱源性肝膿腫。隱源性肝膿腫的源頭在哪里？該如何去尋找？近年來，從零星的病例報道，到大規(guī)模的隊列研究，都將矛頭指向結直腸癌。原因考慮為癌變時，正常腸道粘膜屏障遭到破壞，細菌因此侵入門脈系統(tǒng)入肝。2010年，我國臺灣地區(qū)的報道中，將274名隱源性PLA患者作為研究組，同時設置1370名對照。在對患者的年齡，性別，月收入，城市化水平和地理位置進行調整后，隨訪5年發(fā)現(xiàn)，隱源性PLA患者的結直腸癌風險是對照組的3.36倍（見下圖）。如果合并糖尿病的話，該風險增加到5.54倍。2012年，一項對2000年至2009年間診斷為PLA的患者的回顧性研究中，納入PLA患者2294例，隨訪至2010年12月，共54例（2.3%）患者發(fā)生腸癌。依據(jù)致病菌，研究者將膿腫分為KPLA（肺炎克雷伯菌肝膿腫）和非KPLA，對比分析顯示腸癌發(fā)病率在KPLA組（1194例）中是非KPLA組患者的2.68倍。60歲以上的KPLA患者發(fā)生腸癌風險更高。2019年，美國猶他大學的學者對此類研究進行了系統(tǒng)綜述，共納入12項相關研究，對17906名PLA患者（發(fā)生腸癌648例）及60103名非肝膿腫患者（發(fā)生腸癌509例）進行分析。結果表明，PLA患者的結腸癌患病率為7.9％，風險較非PLA患者（1.2%）高約7倍，見下圖。綜上，對于隱源性肝膿腫患者，存在較高的結直腸癌發(fā)病率（約7.9%），尤其是年齡大于60歲、合并糖尿病、細菌培養(yǎng)結果為肺炎克雷伯菌的患者。對于這樣的患者可以考慮完善腸鏡檢查!有理解不對之處，請大家批評指正！參考文獻：1. Lai HC, Lin HC. Cryptogenic pyogenic liver abscess as a sign of colorectal cancer: a population-based 5-year follow-up study. Liver Int. 2010.2. Huang WK, et al. Higher rate of colorectal cancer among patients with pyogenic liver abscess with Klebsiella pneumoniae than those without: an 11-year follow-up study. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2012.3. Mohan BP, et al. Prevalence of colorectal cancer in cryptogenic pyogenic liver abscess patients. Do they need screening colonoscopy? A systematic review and meta-analysis. Digestive and liver disease :2019.2020年05月21日2484
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侯國瑜主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 介入治療科 什么是肝膿腫？肝膿腫（liver abscess）：全身細菌性感染，特別是腹腔內感染時，細菌侵入肝，如病人抵抗力弱，可發(fā)生肝膿腫。若不積極治療，死亡率可高達10%～30%。肝膿腫患者的肝臟臨床上多以細菌性肝膿腫（bacterial liver abscess）最常見細菌性肝膿腫的癥狀肝膿腫的最常見癥狀包括： 糖尿病患者因為自身免疫功能較低，抗感染能力較差，更易于患肝膿腫。所以，對于平時血糖控制不好、不明原因高熱（39℃以上）、且有右上腹部脹痛的患者建議查肝膽脾彩超除外肝膿腫。細菌性肝膿腫的主要病因 細菌性肝膿腫現(xiàn)在是最常見的原因是膽道疾病。膽汁梗阻使得細菌擴散；膽道結石疾病、阻塞性疾病及先天性疾病是常見的刺激因素。細菌性肝膿腫的治療 隨著新的影像學技術的發(fā)展、微生物識別技術的改進、支持治療的改善、尤其是介入引流技術的提高，肝膿腫的死亡率明顯降低。 對于膿腫尚未液化充分或多發(fā)性小膿腫，應以積極內科抗感染治療為主。 在全身使用抗生素的同時，對于單個較大、液化充分的肝膿腫，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院介入病房采用微創(chuàng)技術，留置引流管，配合抗炎治療，待膿腫縮小，無膿液引出后再拔出引流管，大多數(shù)患者均可達到治愈。肝膿腫引流管典型病例161歲女性，間斷高熱一周，自述患糖尿病多年，未規(guī)律口服或注射降糖藥物。于我院急診行增強CT提示肝膿腫，隨機血糖14.1mmol/L。急診給予膿腫穿刺引流，術后兩天體溫未再升高，配合抗感染治療及規(guī)律注射胰島素控制血糖后，膿腔明顯減小。典型病例260歲男性，發(fā)熱三天，既往糖尿病10年，規(guī)律抗炎一周，體溫最高仍為39.5℃，于我院門診行增強CT檢查提示肝右葉膿腫，內可見氣體影。經(jīng)過引流治療結合全身應用抗生素后，約半個月病灶明顯減小。2020年04月09日2218
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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 今天編者為大家科普的內容是肝臟常見疾病之一肝膿腫，肝膿腫是肝臟外科常見疾病，在北方地區(qū)尤其是東北地區(qū)發(fā)病率較高，那么什么是肝膿腫呢？一、什么是肝膿腫醫(yī)學上對肝膿腫的定義是由細菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝臟化膿性病變。通俗來講就是肝臟上張了一個膿包，而因其這個膿腫的原因有細菌、真菌和阿米巴三種，臨床中以細菌（約為80%）最為常見。肝膿腫是一種嚴重的感染消耗性疾病，若不積極治療，死亡率可高達10%～30%。肝臟內管道系統(tǒng)豐富，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝膿腫分為三種類型，其中細菌性肝膿腫常為多種細菌所致的混合感染，約為80%，阿米巴性肝膿腫約為10%，而真菌性肝膿腫低于10%。本次科普主要為大家講解一下細菌性肝膿腫。二、什么原因引起的肝膿腫細菌性肝膿腫最常見的原因是身體其他部位的細菌經(jīng)過血液循環(huán)到達肝臟，因身體內免疫力較低，導致細菌在肝內生長繁殖，破壞正常的肝臟組織。其他原因有腹腔內其他炎癥病灶的炎癥直接擴散，還有膽道內的寄生蟲如蛔蟲導致肝膿腫，其他原因還有肝臟的外傷等。在臨床中常常在詢問肝膿腫患者病史時，發(fā)現(xiàn)很多患者在發(fā)現(xiàn)肝膿腫前一周左右有感冒等癥狀，那是不是所有的感冒都會因其肝膿腫。其實并不是這種情況，每個人一年中都有可能感冒幾次，普通感冒因其的菌血癥只會增加肝膿腫的發(fā)生幾率，并不一定會導致肝膿腫。臨床中肝膿腫的患者常常都存在免疫力低下的狀態(tài)，如伴有有糖尿病且血糖控制不佳或長期使用激素的患者。三、肝膿腫的臨床癥狀很多肝膿腫的患者在發(fā)病初期以發(fā)熱、乏力為最初表現(xiàn)，很多患者起病較急，突然的寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，有時伴有腹瀉。部分嚴重患者可出現(xiàn)黃疸。如有膿腫穿破至胸腔即出現(xiàn)膿胸，肺膿腫或穿破至腹腔發(fā)生腹膜炎，造成急性嚴重性的腹痛。四、肝膿腫該如何治療如果出現(xiàn)了典型的發(fā)熱，肝區(qū)疼痛癥狀，一定要第一時間去正規(guī)醫(yī)院檢查就診。在門診行彩超初步診斷懷疑為肝膿腫后，可由專業(yè)肝臟外科醫(yī)師指導行常規(guī)血液檢查和肝臟增強CT檢查來明確診斷，若果診斷明確為肝膿腫，則應盡早住院治療。目前臨床上對于細菌性肝膿腫的治療主要有一下幾種方法。1.抗生素治療。在治療初期依據(jù)經(jīng)驗選用強有力的廣譜抗生素來及早遏制感染的發(fā)展，且抗生素的應用貫穿著整個治療過程。2.超聲引導經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術。是目前對于普通肝膿腫采取的主要手段，在超聲的引導下應細針穿刺進入肝臟膿腔內，將膿液抽出，并檢驗致病菌指導用藥。如果膿液較多，膿腔較大，依據(jù)情況在膿腔內放入引流管，使膿液順引流管流出。3.手術治療。主要是肝膿腫切開引流，或者是肝段切除術。主要針對于嚴重的肝膿腫，以上方法不能起效時應以，目前臨床中并不多見。 肝膿腫雖然是一種常見的感染性疾病，但卻不能忽視，因其生長部位位于肝臟，膿腫不容易被包裹，全身癥狀中，病灶的存在導致患者消耗嚴重，治療不徹底容易反復。一經(jīng)診斷應立即于正規(guī)醫(yī)院住院，積極治療。2020年01月17日4092
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毛一雷主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 肝臟外科 【病因和發(fā)病機制】主要病因為肝臟受到感染后，未及時處理而形成膿腫，都是繼發(fā)的。臨床上常見的有細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。細菌性肝膿腫指化膿性細菌引起的肝內化膿性感染。肝臟由于接受肝動脈和門靜脈的雙重血液供應，并通過膽道與腸道相通，故發(fā)生感染的機會很多。常見致病菌是大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬。病原菌侵入肝臟的途徑：①膽道系統(tǒng) ②門靜脈系統(tǒng) ③肝動脈 ④淋巴系統(tǒng) ⑤肝外傷后繼發(fā)感染 還有原因不明的肝膿腫，如隱源性肝膿腫，可能與肝內已存在的隱匿性病變有關。阿米巴性肝膿腫是腸阿米巴病最常見的并發(fā)癥，多見于溫、熱帶地區(qū)。阿米巴滋養(yǎng)體經(jīng)破損的腸壁小靜脈或淋巴管進入肝臟，阻塞門靜脈分支，造成肝組織缺血壞死，同時溶解肝組織。如得不到及時治療，變性壞死的肝組織進一步溶解液化而形成肝膿腫。多位于肝右葉。慢性阿米巴性肝膿腫常合并細菌繼發(fā)感染?！静±砩怼考毦愿文撃[可以是多發(fā)的，也可以是單發(fā)的。由于肝臟血運豐富，在膿腫形成發(fā)展過程中，大量毒素被吸收后呈現(xiàn)較嚴重的毒血癥，病人發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、精神萎靡。當膿腫轉為慢性期時，膿腔四周肉芽組織增生、纖維化，毒血癥癥狀可減輕或消失。膿腫可向膈下、腹腔或胸腔穿破。阿米巴性肝膿腫多為單發(fā)的，膿腔較大，膿腫壁分三層，外層早期為炎性肝細胞，之后纖維組織增生形成纖維膜，中間層為間質，內層為膿液，粘稠，無臭，一般無菌。在膿腫壁上常能找到阿米巴滋養(yǎng)體。【臨床表現(xiàn)、臨床分型】1． 細菌性肝膿腫一般起病較急，一旦發(fā)生化膿性感染，大量毒素進入血液循環(huán)，引起全身膿毒性反應。寒顫和高熱是最早也是最常見的癥狀，肝區(qū)持續(xù)性疼痛，患者常有乏力、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，短期內出現(xiàn)嚴重病容。肝區(qū)壓痛和肝大是最常見的體征，右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛。有時出現(xiàn)右側反應性胸膜炎或胸腔積液。2． 阿米巴性肝膿腫的發(fā)展過程較為緩慢，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫持續(xù)在38℃~39℃，同時伴有肝區(qū)疼痛及肝腫大?；颊呱杏惺秤徽?、腹脹、惡心、嘔吐，甚至腹瀉、痢疾等癥狀?！緦嶒炇覚z查和其他檢查】細菌性肝膿腫常表現(xiàn)為白細胞計數(shù)明顯升高，大多為10 x 109/L ~20x 109/L，中性在90%以上。血培養(yǎng)常為陽性。X線檢查可見右膈肌抬高和活動受限。B超可分辨肝內2cm的膿腫病灶，并可以測定膿腫部位、大小及距體表深度，必要時可在B超引導下進行肝膿腫穿刺，膿液作細菌涂片檢查和培養(yǎng)及抗生素敏感試驗。CT、磁共振成像對定性和定位診斷均有很大幫助。阿米巴性肝膿腫血象檢查白細胞計數(shù)可增加，部分病人糞便檢查可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。乙狀結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結腸粘膜有特征性凹凸不平的壞死性潰瘍，或愈合后的瘢痕。B超可顯示膿腫所在部位不均質的液性暗區(qū)，與周圍肝組織分界清楚，穿刺可吸出典型的果醬色無臭膿液。X線檢查可見肝臟陰影增大，右膈肌抬高、活動受限或橫膈呈半球狀隆起等，有時能見到胸膜反應或積液等。血清阿米巴抗體檢測陽性率可在90%以上。肝功能檢查多正常?！驹\斷和鑒別診斷】依據(jù)病史、體檢、化驗，特別是超聲波等輔助檢查大多可以及時明確診斷。鑒別診斷主要考慮：1． 右膈下膿腫：膈下膿腫常有先驅病變，如胃、十二指腸潰瘍穿孔后彌漫性或局限性腹膜炎史，或闌尾炎急性穿孔及上腹部手術后感染等，主要表現(xiàn)為胸痛和深呼吸時疼痛加重。B型超聲檢查可明確診斷。2． 原發(fā)性肝癌：巨塊型肝癌中心區(qū)液化壞死、繼發(fā)感染，易與孤立性肝膿腫混淆，但肝癌患者病史、體征與肝膿腫不同，再結合甲胎蛋白（AFP）檢測和B超或CT檢查，一般能夠鑒別。3． 肝囊腫合并感染：肝包蟲病和先天性肝囊腫合并感染時，其臨床表現(xiàn)與肝膿腫相似，只有詳細詢問病史和檢查才能加以鑒別。4． 膽囊炎、膽石癥：常有反復發(fā)作病史，全身反應較輕，可有上腹部絞痛且放射至右背或肩胛部，膽囊區(qū)壓痛明顯；X線檢查膈肌不升高，運動正常，B型超聲檢查無液性暗區(qū)。5． 右下肺炎：有時也可與肝膿腫混淆，但詳細詢問病史、仔細查體及行胸部X線檢查有助于鑒別診斷。【治療】1． 非手術治療 對急性期但尚未局限的細菌性肝膿腫和多發(fā)性小膿腫，在治療原發(fā)病灶的同時，使用大劑量有效抗生素和全身支持療法，以控制炎癥，促使膿腫吸收自愈；單個較大的化膿性肝膿腫可以在B超或CT定位引導下行長針穿刺吸膿或穿刺置管至膿腫做引流，并沖洗膿腔和注入抗菌藥物。阿米巴性肝膿腫首先應考慮非手術治療，以抗阿米巴藥物治療和反復穿刺吸膿以及支持治療為主，目前多用甲硝唑或氯喹啉。2． 手術治療 包括膿腫切開引流術和肝葉切除術。對于較大膿腫，有穿破可能，或已有穿破并發(fā)腹膜炎、膿胸，或藥物治療效果不佳，膿腫位置較深，不易穿刺吸膿者應考慮在使用藥物治療同時進行膿腫切開引流術。對慢性后壁膿腫，切開引流腔壁不易塌陷者，或膿腫切開引流后形成難以治愈的殘留死腔或竇道流膿不愈者，可考慮行肝葉切除術。一、 肝癌【病因和發(fā)病機制】原發(fā)性肝癌的病因可能與以下原因有關：肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉毒素、亞硝胺等化學致癌物質及水土因素等。原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率比較高，它與肝硬化，特別是大結節(jié)型肝硬化有密切關系，可能在反復肝細胞損害和增生的過程中，增生的肝細胞發(fā)生間變或癌變。同時肝炎病毒和肝癌發(fā)生之間呈正相關。目前已證明乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染可促使肝細胞癌的發(fā)生。HBV、黃曲霉毒素和飲水污染是我國肝癌發(fā)病的三大危險因素。繼發(fā)性肝癌是身體其他部位的惡性腫瘤轉移至肝臟而繼發(fā)于肝臟的癌腫。途經(jīng)有四：①經(jīng)門靜脈轉移，為主要轉移途徑，消化道及盆腔部位的惡性腫瘤多經(jīng)此道轉移入肝；②經(jīng)肝動脈轉移，任何能夠通過血行播散的惡性腫瘤均可經(jīng)肝動脈途徑轉移至肝；③經(jīng)淋巴回流轉移，腹腔、盆腔、腹膜后的惡性腫瘤可經(jīng)淋巴道轉移至肝；④直接蔓延，鄰近肝臟周圍的臟器的惡性腫瘤均可直接浸潤蔓延至肝臟?！静±砩怼扛伟┑牟±硇螒B(tài)可分為巨塊型、結節(jié)型和彌漫型。按組織分型可分為肝細胞癌、膽管細胞癌和混合型三類，其中肝細胞癌最多見。原發(fā)性肝癌多發(fā)生肝內轉移。肝細胞癌在發(fā)展過程中很容易侵犯門靜脈分支，形成門靜脈癌栓，引起肝內播散。肝外轉移以肺轉移最多見。繼發(fā)性肝癌多為彌散型，與周圍肝組織之間有明顯分界，散布在肝臟的一葉或半肝乃至全肝。其病理組織結構與肝外原發(fā)癌相似。很少合并肝硬化?！九R床表現(xiàn)、臨床分型】原發(fā)性肝癌起病比較隱匿，早期常沒有任何癥狀，一旦出現(xiàn)典型癥狀，患者病情進展則較迅速，就診時多屬中晚期。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于原發(fā)性肝癌來說極其重要。原發(fā)性肝癌的常見臨床癥狀有：1． 肝區(qū)疼痛：肝區(qū)持續(xù)性鈍痛、隱痛，部分有間歇性加劇，是常見的首發(fā)癥狀。疼痛與肝癌生長迅速，使肝被膜張力增加，牽拉有關，也由于腫瘤壞死物刺激肝臟被膜引起。位于肝實質深部的肝癌，則很少出現(xiàn)肝區(qū)痛。2． 消化道癥狀：如食欲減退、腹脹、納差、惡心、嘔吐、腹瀉等。尤其以食欲減退和腹脹最為常見。消化道癥狀缺乏特異性，容易被忽視。3． 乏力、消瘦、全身衰竭：由于肝細胞受損導致肝功能減退、攝入不足、消化不良、吸收減少等。早期患者體重下降可能并不明顯，隨著病程進展，體重下降很快，最后全身衰竭呈惡病質狀態(tài)。4． 發(fā)熱：一般為不規(guī)則低熱，無寒戰(zhàn)。可能是因為腫瘤組織破潰而產(chǎn)生一種異體蛋白，或者由于肝臟對體內的原膽烷醇酮等物質滅活減少。偶爾出現(xiàn)高熱伴寒戰(zhàn)，多數(shù)是腫瘤壞死物質吸收所致，也可能是由于患者免疫功能低下，造成全身或局部感染所致。5． 其他一些特殊癥狀：包括消化道出血，肝癌破裂后出現(xiàn)急腹癥癥狀，下肢水腫，或出現(xiàn)低血糖、紅細胞增多癥、高血鈣、高膽固醇血癥等癌旁綜合征表現(xiàn)。原發(fā)性肝癌的體征：1． 肝大：是肝癌最常見的體征。肝大的程度常因腫塊的位置、腫瘤生長的速度、病程長短而異。2． 脾大：常由于合并肝硬化或慢性肝炎所致。3． 黃疸：一般出現(xiàn)在肝癌晚期。多數(shù)為阻塞性黃疸。因腫瘤壓迫或侵入膽管，或沿膽管生長，引起膽管阻塞所致；晚期由于癌組織在肝內廣泛浸潤，破壞肝組織，也可造成肝細胞性黃疸。通常彌漫性原發(fā)性肝癌及膽管細胞癌較易出現(xiàn)黃疸。4． 腹水：是晚期原發(fā)性肝癌的常見體征，多呈草黃色。主要是肝硬化基礎上癌栓阻塞門靜脈及肝靜脈，以及血漿白蛋白減少之故。5． 其他一些體征：如肝區(qū)血管雜音，肝硬化的體征，在肝靜脈或腔靜脈形成癌栓而出現(xiàn)的Budd-Chiari綜合征等。發(fā)生肝外轉移時可出現(xiàn)各轉移部位相應的癥狀和體征。繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)與原發(fā)性肝癌很相似，但比原發(fā)性肝癌發(fā)展慢，癥狀也輕，主要表現(xiàn)為肝外原發(fā)癌所引起的癥狀。也有部分病人出現(xiàn)了繼發(fā)性肝癌的癥狀，而其原發(fā)癌灶十分隱匿，不易查出?！緦嶒炇覚z查和其他檢查】1． 血清甲胎蛋白（AFP）檢測對原發(fā)性肝細胞癌有相對的專一性。肝功能檢查可了解肝臟損害程度，肝功能不正常多提示病變屬晚期或合并有嚴重肝硬化，對能否手術有指導意義。2． B型超聲可顯示腫瘤大小、形態(tài)、所在肝臟部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓，其分辨低限為2cm~3cm；目前造影超聲逐漸開展，對鑒別肝臟占位性質有較大的幫助。3． CT具有較高的分辨率，可檢出1.0cm左右的早期肝癌，能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管的關系，對判斷能否手術切除很有價值。平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死液化。應用動態(tài)增強掃描對腫瘤顯示更清晰并對鑒別肝癌或血管瘤有較大價值。4． 磁共振成像（MRI）對良、惡性肝內占位，尤其與血管瘤的鑒別可能優(yōu)于CT。5． 肝癌的肝動脈血管造影主要特征是顯示增生的腫瘤血管團，腫瘤染色，陰影缺損，動脈變形、移位、擴張以及動靜脈瘺等。6． 放射性核素肝掃描?？梢姼未?，失去正常的形態(tài)，在占位性病變處表現(xiàn)為放射性稀疏或缺損區(qū)。7． 肝穿刺活檢可直接獲得病理材料，對確診有一定幫助，但可能造成針道的腫瘤種植，除非很有必要，一般慎用?！驹\斷和鑒別診斷】原發(fā)性肝癌依據(jù)病史、體檢、甲胎蛋白檢測，特別是超聲波、CT等輔助檢查大多可以及時明確診斷。繼發(fā)性肝癌的診斷，關鍵在于查出原發(fā)癌灶。鑒別診斷主要考慮：1． 肝硬化結節(jié)：通常肝硬化病人病史較長，有肝硬化的體征表現(xiàn)，AFP為陰性或低濃度陽性，放射性核素肝掃描、B超、CT和肝動脈造影等均有助于鑒別診斷。遇到鑒別困難時，密切觀察AFP的動態(tài)變化和AFP與肝功能的關系，并結合造影B超檢查，必要時作CT或肝動脈造影，一般是可以鑒別的。2． 肝膿腫：急性肝膿腫一般較易鑒別，而慢性肝膿腫有時比較困難，但肝膿腫多有阿米巴或細菌感染史以及相應的臨床表現(xiàn)。B超檢查為液性暗區(qū)，肝穿刺吸膿常能最后確診。3． 肝包蟲?。憾嘁娪谀羺^(qū)，有牛、羊、犬等接觸史，病史較長，病人一般情況好，常不伴肝硬化，Casoni試驗和補體結合試驗常為陽性，AFP為陰性，B超檢查為液性暗區(qū)等，有助于鑒別。肝泡狀棘球蚴病有時與AFP陰性的肝癌病人不易鑒別，常需病理檢查，才能確診。4． 肝臟良性腫瘤：通常病情發(fā)展緩慢，病程長，病人全身情況好，常不伴肝硬化，AFP為陰性，常見的有肝海綿狀血管瘤、肝腺瘤、肝結節(jié)樣增生等。借助AFP檢查、B型超聲、CT肝血池掃描、以及肝動脈造影可以鑒別。5． 鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：腹膜后軟組織腫瘤及來自右腎、右腎上腺、胰腺、胃、膽囊等器官的腫瘤，可在上腹部出現(xiàn)腫塊，特別是右腹膜后腫瘤可將右肝推向前方，查體時誤認為肝大，鑒別起來比較困難，常需借助AFP檢測、超聲檢查以及其他一些特殊檢查（如靜脈腎盂造影、消化道鋇餐檢查、選擇性腹腔動脈造影或CT等）。必要時行剖腹探查，才能明確診斷?！局委煛吭l(fā)性肝癌的治療方法和其他惡性腫瘤一樣，采取綜合療法，包括手術、放射治療、化療、中醫(yī)中藥和免疫治療等。對早期患者以手術治療為主，并輔以其他療法；對不能手術切除的中晚期病人則采用化療、放療、中醫(yī)中藥、免疫治療和其他支持療法或對癥處理等綜合措施。1． 手術切除：對原發(fā)性肝癌目前以手術切除最為常見，效果最好，同時肝移植作為一種有效的治療措施，在肝癌的治療中亦有一定的地位。手術切除主要適用于病人全身情況和肝功能代償良好、腫瘤局限與肝的一葉或半肝以內而無嚴重肝硬化，或第一、第二肝門及下腔靜脈等未受侵犯的患者。肝切除的種類目前可分為規(guī)則性肝葉切除及非規(guī)則性肝葉切除。規(guī)則性肝葉切除包括肝段切除、半肝切除及擴大半肝切除等。由于我國原發(fā)性肝癌多合并有肝硬化，規(guī)則性肝葉切除必然切除較多的非瘤肝組織，影響殘肝的功能代償，因此在允許情況下切除腫瘤及周邊部分肝組織，現(xiàn)認為切除癌旁1cm~2cm的無瘤肝組織，亦可達到根治的效果。通常左葉肝癌的外科切除治療以規(guī)則性肝切除為主（左外葉切除或左半肝切除），右葉肝癌以不規(guī)則性肝切除術為主（局部或部分切除）。術者應具有相對的靈活性。對某些右葉肝癌可實施規(guī)則性右半肝切除，對某些左葉肝癌伴嚴重肝硬化也應縮小手術范圍行非規(guī)則的局部切除術。對于肝中葉的腫瘤，常常選用非規(guī)則性肝切除術，但腫瘤較大時，可改行擴大左半肝或左三葉切除術，慎重選用右三葉切除。術前估計不能切除的大肝癌，宜行肝動脈介入治療，待腫瘤縮小后再行手術切除。2． 肝動脈栓塞化療：可引起肝癌組織大部或全部壞死，控制腫瘤出血，緩解腫瘤引起的頑固性疼痛，刺激機體的免疫活性，同時對不能切除肝癌作為一種姑息性治療外，部分病人栓塞術后腫瘤縮小，尚可進行二期切除，從而提高病人的生存率和手術切除率。肝動脈灌注介入化療也是常見的手術后輔助治療方案之一。3． 其他：如內放射治療、灌注化療、冷凍及酒精治療，這些均是姑息性治療手段，長期療效并不滿意，只能達到提高病人生活質量，盡量延長生存期的目的。4． 其他綜合療法如免疫治療、中醫(yī)中藥等，可能提高療效。對于繼發(fā)性肝癌手術切除仍是最有效的方法。當肝臟轉移灶孤立或癌腫局限于肝的一葉，而原發(fā)癌灶又可被切除時，可在切除原發(fā)癌的同時切除肝轉移癌。如果原發(fā)癌已切除一段時期后才出現(xiàn)孤立的或局限肝的一葉的轉移癌結節(jié)，又無其他部位轉移的表現(xiàn)，也適宜手術切除。對不能切除的繼發(fā)性肝癌可根據(jù)病人身體情況及原發(fā)癌的病理性質，可選擇肝動脈灌注化療或栓塞術、冷凍療法、射頻治療、局部注射無水酒精等療法。二、 肝臟血管瘤【病因和發(fā)病機制】通常指最為常見的肝臟海綿狀血管瘤，確切發(fā)病原因不明，一般認為是先天性疾病?！静±砩怼磕[瘤呈紫紅色或藍紫色，界限清楚，表面光滑或呈不規(guī)則分葉狀，質地柔軟，有囊樣感，可壓縮。腫瘤切面呈蜂窩狀，顯微鏡下可見大小不等的囊狀血竇，血竇壁內襯有一層內皮細胞。【臨床表現(xiàn)】肝海綿狀血管瘤生長緩慢，病程長，可單發(fā)或多發(fā)。一般不引起臨床癥狀，多在體檢或腹部手術時發(fā)現(xiàn)。瘤體增大或生長迅速可出現(xiàn)右上腹不適或隱痛，飽脹，噯氣，惡心等非特異性癥狀。查體時可出現(xiàn)腹部包塊，表面光滑，無明顯壓痛。罕見有破裂出血或惡變。【實驗室檢查和其他檢查】實驗室檢查對本癥診斷無幫助。B超、CT、肝動脈造影、肝血流血池動態(tài)顯像、磁共振顯像檢查均有特征性征象，具有診斷價值?！驹\斷和鑒別診斷】通過臨床表現(xiàn)、B超檢查、CT或放射性核素掃描等，一般不難作出正確診斷。應與肝癌相鑒別。由于肝癌是我國常見惡性腫瘤之一，將肝海綿狀血管瘤誤診為肝癌的并不少見，特別是小血管瘤和小肝癌更易混淆。一般只要詳細詢問病史，仔細進行檢查，并借助甲胎蛋白檢測、B超檢查、CT、核磁共振和放射性核素掃描等進行鑒別。【治療】肝海綿狀血管瘤雖然多見，需要醫(yī)治者不多。治療指征應依年齡、瘤體增長速度、瘤體生長部位、瘤體大小和癥狀程度，綜合分析決定。手術方式多為肝海綿狀血管瘤剝離術，無法切除或切除困難時也可用捆扎術。當瘤體累及半肝或主要門靜脈、肝靜脈分支時，可考慮行規(guī)則半肝切除。血管栓塞術也有一定效果，但尚有爭議。通常當肝海綿狀血管瘤直徑達6cm~7cm時，才建議手術切除；但如果瘤體小于此范圍卻鄰近門靜脈主干或肝靜脈大分支，為避免其增大后侵犯血管，手術風險增高，常在確診后即建議手術治療。三、 肝囊腫【病因和發(fā)病機制】是一種比較常見的肝臟良性疾病，通常指的是先天性肝囊腫。先天性肝囊腫起源于肝內迷走的膽管，或因肝內膽管和淋巴管在胚胎期的發(fā)育障礙所致，分為單發(fā)性和多發(fā)性兩種?！静±砩怼繂伟l(fā)性肝囊腫可以很大也可以很小，呈圓形或卵圓形，多數(shù)為單房性，也有多房性，有時還帶蒂。囊腫有完整的包膜，囊壁內層為柱狀上皮，外層為纖維組織，被覆有較大的膽管血管束。周圍肝組織常受壓而萎縮變性。囊液多清亮透明?！九R床表現(xiàn)】先天性肝囊腫生長緩慢，小的囊腫可無任何癥狀，當增大到一定程度時，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)癥狀，常見有餐后飽脹、惡心、嘔吐、右上腹不適或隱痛等。少數(shù)可因囊腫破裂或囊內出血而出現(xiàn)急腹痛。體檢時多無陽性體征，囊腫巨大時可有肝腫大表現(xiàn)。【實驗室檢查和其他檢查】肝功能一般正常。B超是首選的檢查方法，在囊腫處呈液性暗區(qū)，多發(fā)性肝囊腫則出現(xiàn)多個大小不等的液性暗區(qū)。CT檢查對肝囊腫的診斷幫助很大，可以發(fā)現(xiàn)1cm~2cm的肝囊腫。【診斷和鑒別診斷】通過臨床表現(xiàn)、B超檢查、CT，診斷并不困難。如為多發(fā)肝囊腫，還應注意腎、胰腺以及其他臟器有無囊腫或先天性畸形。巨大孤立性肝囊腫應注意與卵巢囊腫、腸系膜囊腫、肝包蟲囊腫、胰腺囊腫、腎囊腫等相鑒別?！局委煛扛文夷[的處理主要是手術治療。對于小的囊腫而又無癥狀者不需特殊處理，而對大的且又出現(xiàn)壓迫癥狀者，應予適當治療。手術方法包括：1． 囊腫開窗術：剖腹術或腹腔鏡下將囊壁部分切除，吸盡囊液，囊腫開放。適用于單純性大囊腫，療效較好。囊壁須作病理檢查，以除外囊腺瘤的可能性。2． 囊腫穿刺抽液術：在B超定位引導下進行經(jīng)皮穿刺，盡量將囊液吸盡，適用于表淺的肝囊腫，病人不能耐受手術的巨大囊腫，可緩解癥狀。但之后囊腫又會增大，需反復抽液，應注意避免感染。近來在將囊液吸盡后，再注入無水酒精，以破壞囊腫內壁，數(shù)次反復治療，多可自愈。3． 肝葉切除：并發(fā)感染或囊內出血或囊液染有膽汁時，如病變局限于肝的一葉，可作肝葉切除。此方法目前已很少應用。4． 其他：帶蒂的囊腫可行囊腫切除術，囊壁厚的囊腫可行內引流術。四、 肝包蟲病【病因和發(fā)病機制】又稱肝棘球蚴病，是犬絳蟲（棘球絳蟲）的囊狀幼蟲（棘球蚴）寄生在肝臟所致的一種寄生蟲病。是我國西北及西南廣大畜牧地區(qū)一種常見的寄生蟲病。【病理生理】細粒棘球蚴在肝內先發(fā)育成小的空囊，即初期的包蟲囊腫，囊體逐漸長大，形成囊腫的內囊，周圍是由中間宿主的組織形成的一層纖維性包膜，稱外囊，共同形成包蟲囊腫的壁，但外囊不屬于包蟲囊腫本身。囊液透明，內含大量的頭節(jié)和子囊以及小量蛋白質和無機鹽類。包蟲囊腫生長比較緩慢?！九R床表現(xiàn)】常具有多年的病史，就診年齡以20~40歲多見。癥狀主要取決于囊腫的部位、大小、對周圍器官壓迫的程度及有無并發(fā)癥。在發(fā)病過程中，患者常有過敏反應史。當囊腫繼發(fā)感染時，會出現(xiàn)肝膿腫的癥狀。如囊腫穿破，除出現(xiàn)過敏反應外，還會出現(xiàn)各種相應的臨床表現(xiàn)?！緦嶒炇覚z查和其他檢查】凡懷疑者，嚴禁行肝穿刺作診斷，因穿刺極易造成破裂和囊液外溢，導致嚴重的并發(fā)癥。下列檢查可明確診斷：1． 包蟲囊液皮內試驗（Casoni試驗）：陽性率可達90％~93%。2． 補體結合試驗常為陽性。切除囊腫2~6個月后，此試驗轉為陰性。3． 間接血凝法試驗：特異性較高。摘除包囊一年以上，常轉為陰性，可借此確定手術效果及有無復發(fā)。4． 嗜酸性粒細胞計數(shù)：在囊腫破裂尤其破入腹腔者，計數(shù)顯著增高。5． B超檢查：外囊壁肥厚鈣化時呈弧形強回聲，液性暗區(qū)內可見漂浮光點反射。對診斷有很大意義。6． CT和磁共振成像（MRI）對診斷有肯定的幫助?！驹\斷和鑒別診斷】凡有牧區(qū)居住或與狗、羊等動物有密切接觸史的病人，上腹部出現(xiàn)緩慢生長的腫塊而全身情況較好者，均應考慮到此病。通過臨床表現(xiàn)、Casoni試驗、補體結合試驗、B超檢查等輔助檢查，診斷并不困難。但當囊腫感染后易與肝囊腫混淆。應根據(jù)病史、職業(yè)、居住史和臨床表現(xiàn)及各種檢查加以分析，進行鑒別。【治療】以手術治療為主。手術原則是徹底清除內囊，防止囊液外溢，消滅外囊殘腔和預防感染。手術方法包括：1． 單純內囊摘除術：適用于無感染的病例。2． 肝切除術。對不能外科手術治療或術后復發(fā)經(jīng)多次手術不能根治者，可用甲苯咪唑治療，每日3次，每次400mg~600mg，21~30天為一療程。長期服藥可使包蟲囊腫縮小或消失。五、 肝結節(jié)性增生【病因和發(fā)病機制】肝局灶樣結節(jié)性增生（FNH）是一種少見的肝細胞來源的良性腫瘤，居肝血管瘤之后為肝良性腫瘤的第二位。發(fā)病機制仍不清。多與血管性疾病相伴，與肝炎、肝硬化無關。【病理生理】大多數(shù)肝局灶樣結節(jié)性增生為直徑小于5cm的單發(fā)結節(jié)，常位于肝包膜下，腫瘤呈結節(jié)狀，表面光滑，可見靜脈曲張，質硬，邊界清楚，有或無包膜。切面一般無出血及壞死?！九R床表現(xiàn)】可發(fā)生于各年齡組，30~40歲居多，女性多于男性，約90%的病人無臨床癥狀，只是在體檢或因其他疾病行影像學檢查或手術時偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病人具有上腹疼痛不適，肝腫大等癥狀。一般不惡變。【實驗室檢查和其他檢查】肝功能指標及甲胎蛋白水平正常。B超表現(xiàn)大多與正常肝回聲相同，常難以發(fā)現(xiàn)病變。CT平掃顯示為肝臟局部低密度或等密度包塊，中央瘢痕相對密度更低；CT增強掃描，動脈期顯著強化，門靜脈期輕度強化，中央瘢痕密度更高?！驹\斷和鑒別診斷】通過臨床表現(xiàn)、B超檢查、CT等檢查，一般很難確診，明確診斷常常是在手術后行病理檢查時作出。應與肝癌鑒別診斷。【治療】由于相當一部分肝局灶樣結節(jié)性增生術前不能被明確診斷，無法排除肝細胞腺瘤和肝細胞癌的可能性，故應積極手術。對少數(shù)確診的、無癥狀的可以嚴密隨訪，一旦出現(xiàn)癥狀或生長加快，則應及時手術切除。 （北京協(xié)和醫(yī)院 毛一雷 徐意瑤）2011年03月27日28104
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