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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 今天一個肝膿腫的老患者來我門診復診，非常開心，既沒做手術(shù)，也沒有穿刺引流，現(xiàn)在半年了，肝膿腫完全看不到了。也許這和多數(shù)人的印象不相符，膿腫不都得手術(shù)或者引流才能治好嗎？的確，膿腫的治療原則就是不管用何種辦法，把膿放出來，手術(shù)或穿刺引流都行，不然很難治好。但每個病人都不一樣，需要個體化治療，不能一概而論。如果病人膿腫大，液化徹底，又炎癥反應(yīng)重，高燒不退，抗生素效果又不好，的確需要盡快引流，能穿刺置管就穿刺，畢竟更微創(chuàng)，代價和風險更小；不能穿刺或穿刺效果不好就盡早手術(shù)；如果膿腫不大，或者液化不好，或者多發(fā)，手術(shù)或引流效果并不好，則需要先試用抗生素治療觀察；如果沒有明顯腹痛，發(fā)熱也退了，炎癥指標也都接近正常，則完全可以單用抗生素后觀察，不需要手術(shù)，也不需要穿刺引流。在觀察的過程中，病情如果有反復，再考慮有創(chuàng)治療不遲。因此，對于肝膿腫，需不需要手術(shù)？何時手術(shù)？如何手術(shù)？都是一門學問，需要精準把握，這樣才能用最小的代價和風險解決問題。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2024年08月02日
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2023年11月08日50
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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 一位37歲的小伙子來到醫(yī)院求助。 他是一個廚師，平時身體非常健康，前段時間突然發(fā)生了連續(xù)高燒，最高超過了39度，并伴有、惡心、嘔吐、極度乏力等癥狀。 來到醫(yī)院急診，平掃CT檢查發(fā)現(xiàn)，他的肝臟的一個叫“尾狀葉”的部分，長了20多厘米的腫塊。 一查血糖，超過了正常值的三倍。 醫(yī)生給他做了個B超和增強CT證實，發(fā)現(xiàn)他的肝臟確實長了個巨大的膿腫，于是緊急在超聲引導下做了膿腫穿刺引流，瞬間就引流出了膿液300毫升。 此后，醫(yī)生還給他積極降血糖，每天沖洗膿腔，直到10天以后，他的狀況才穩(wěn)定下來。 在此期間，因為從來沒有聽說過他得的這種疾病，家里人緊張得不得了，在惶恐中惴惴不安地熬過了這兩周。 這個年輕人得的是個啥病??？ 怎么肝上還會長膿腫呢？ 其實，這個年輕的小伙子得的這種病叫做“肝膿腫”。 肝膿腫就是發(fā)生于肝臟的膿腫。 病原體侵入肝臟后，由于炎癥反應(yīng)，會在肝臟內(nèi)形成膿腫。 肝膿腫是消化系統(tǒng)常見疾病，根據(jù)感染的病原體不同，通常分為細菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫、結(jié)核性肝膿腫、真菌性肝膿腫等，其中以細菌性肝膿腫最常見。 細菌性肝膿腫多見于中年及以上人群或患其他疾病免疫力低下者；阿米巴肝膿腫則多見于20~40歲的男性。 肝膿腫常見癥狀有哪些？ 肝膿腫常見癥狀有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹痛等，還可能伴有食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，少數(shù)還可能伴有腹脹、腹瀉等癥狀，極少數(shù)還可能發(fā)生咳嗽、氣緊、胸痛等癥狀。 患者查體出現(xiàn)肝區(qū)腫大、肝區(qū)疼痛、叩擊痛等，少數(shù)人還會有黃疸。 肝膿腫嚴重嗎？ 需要治療嗎？ 從本質(zhì)上來說，肝膿腫和其它部位的膿腫病沒有什么區(qū)別。 不過，由于發(fā)生部位的特殊性，肝膿腫可能具有更多的危險性。 如果肝膿腫沒有得到及時的治療，可能會出現(xiàn)非常嚴重的感染并發(fā)癥，并有較高的死亡風險。 肝膿腫怎么治療？ 肝膿腫的治療以藥物治療為主，必要時可穿刺引流或手術(shù)治療。 細菌性肝膿腫應(yīng)在早期進行足量、足療程的抗生素治療，阿米巴肝膿腫則首選甲硝唑治療，需要注意要根據(jù)個人情況指定恰當?shù)挠盟幏桨浮?穿刺引流當前已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的手術(shù)治療，成為藥物治療不佳的細菌性肝膿腫主要治療方式。最開始案例中的年輕人就接受了這項治療。 手術(shù)治療的主要目的也是引流，嚴重時可以進行部分肝切除。 肝膿腫聽起來這么嚇人 如何預防呢？ 1 早期發(fā)現(xiàn)和處理誘發(fā)因素： 現(xiàn)在最多的誘發(fā)因素之一就是糖尿病，血糖突然往往不易被發(fā)現(xiàn)，及至肝膿腫高熱時才發(fā)現(xiàn)。其次是胃腸炎，早診早治，不能久拖，這屬于胃腸道感染途徑導致的肝膿腫。還有就是膽囊結(jié)石或者膽囊炎，這屬于膽道感染引起的肝膿腫。 2增加免疫力： 首先要提高身體素質(zhì)，增強免疫力，盡可能避免可能誘發(fā)機體抵抗力降低的因素，如長期熬夜、過度勞累等。 3及時就醫(yī)： 肝膽基礎(chǔ)疾病和糖尿病是誘發(fā)肝膿腫的真兇，應(yīng)及時控制這些病情的發(fā)展，避免肝膿腫的發(fā)生?；颊咭裢庵匾曌约旱纳眢w狀況，如果出現(xiàn)發(fā)熱腹痛等情況應(yīng)及時去醫(yī)院就診。 4保護肝臟： 飲食以清淡為主，不吃辛辣、油膩等刺激食物，保證充足的睡眠，保持良好的心情，不給肝臟增加負擔。 5 預防感染。2021年12月11日1481
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夏新宇主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 綜合內(nèi)科 引言 化膿性肝膿腫（pyogenic liver abscess，PLA）是肝內(nèi)常見感染疾病之一，僅次于病毒性肝炎。是由于化膿性細菌通過各種途徑侵入肝臟，引起局部肝臟組織的炎癥，從而導致壞死、液化的膿液聚集形成的肝內(nèi)化膿性感染，膿性灶可呈單發(fā)或者多發(fā)，發(fā)病率較低，有潛在致命性1。隨著抗生素的應(yīng)用及各種診斷技術(shù)、治療方法的普及，其診治也較以往有所不同，尤其在抗生素應(yīng)用的周期上存在較大個體化差異。本文經(jīng)查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻對PLA的診治進行綜述。 概況 從目前的研究來看，PLA的發(fā)病率沒有明顯的性別、種族、地區(qū)性差異，多發(fā)于年齡較大者。最近的幾年里，世界各地的PLA發(fā)病率都在持續(xù)的增加，不同地區(qū)致病的病原菌構(gòu)成比有差異2。在中國東北地區(qū)，研究顯示其發(fā)病率在5.7例/10萬人3。在美國，其發(fā)病率為3.59例/10萬人4。目前在中國大陸地區(qū)，肺炎克雷伯桿菌是主要致病菌5，而美國則以大腸桿菌為主6。目前臨床上有70%左右的PLA無法找到明確感染灶7，可以明確感染灶的病例中，膽源性感染排在首位（膽管手術(shù)、膽道結(jié)石等）8，血源性感染其次（遠處臟器感染引起菌血癥）。 診斷 病因及易患因素 在抗生素廣泛應(yīng)用以前，腹腔內(nèi)化膿性感染（如急性闌尾炎）是本病的常見病因。抗生素廣泛應(yīng)用之后，大多數(shù)肝膿腫的感染源仍然無法確定，約占70%左右。其他常見的引起PLA的原因為膽道疾病、門靜脈途徑及菌血癥導致的感染。其中有肝膽惡性腫瘤或者因肝膽惡性腫瘤接受治療（如經(jīng)導管動脈化療栓塞術(shù)、射頻消融）的患者更容易患該疾病9。糖尿病是本病的易患因素10。 致病菌群 隨著病因菌流行病學的不斷變化及抗生素使用率的提高，PLA患者的致病菌也在發(fā)生改變。多項回顧性研究顯示，在中國大陸地區(qū)，PLA的常見致病菌群依次為肺炎克雷伯氏桿菌、大腸埃希菌、葡萄球菌等11。歐美國家常見致病菌依次為大腸埃希菌、克雷伯氏桿菌、腸球菌等1。糖尿病患者的致病菌中肺炎克雷伯氏桿菌更常見7。 臨床表現(xiàn) PLA的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)熱是最常見的癥狀，其余的癥狀有寒戰(zhàn)、腹部疼痛、乏力、惡心、嘔吐、體重減輕、咳嗽、腹脹、黃疸等，其中糖尿病病人發(fā)熱及體重減輕癥狀更突出12。有些病人在疾病早期未能引起重視，從而導致延誤診治，往往就診時會伴有容量不足，甚至休克的表現(xiàn)。如果膿腫靠近膈肌，此類患者會出現(xiàn)頑固性呃逆、胸痛等癥狀，甚至會出現(xiàn)反應(yīng)性胸水，引起胸腔積液。 輔助檢查 血液學檢查中，較常見的是白細胞計數(shù)、中性粒細胞比值升高，大部分患者有C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原的升高，部分患者有谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶的升高。因為糖尿病是易患因素，建議常規(guī)行血糖測定。 影像學檢查是診斷PLA的主要手段，同時可結(jié)合細菌性檢查。B超和CT是診斷肝膿腫的常用手段，有研究報道CT的敏感性高于B超13。有CT禁忌的可以選擇MRI，影像學下穿刺引流或活檢也是重要輔助診斷手段。由于B超檢查的經(jīng)濟性和方便性，建議B超作為診斷PLA的首要影像學檢查，臨床上應(yīng)該根據(jù)的實際情況選擇相應(yīng)檢查。B超除了輔助診斷外，還可以輔助治療。PLA好發(fā)于肝右葉，多為單發(fā)，亦可多發(fā)。在病情的不同階段，B超下病灶可以表現(xiàn)為實性占位、囊性及混合型等表現(xiàn)。 同時應(yīng)當注意PLA導致的轉(zhuǎn)移性感染，也可輔助診斷。在亞洲人群中，尤其是肺炎克雷伯氏桿菌為致病菌的病例中，有伴發(fā)眼內(nèi)炎、腦膜炎及其他肝外感染的病例報道。 治療 抗生素治療是PLA的基礎(chǔ)治療，其他的手段包括介入治療（經(jīng)皮穿刺多次抽液或置管引流），手術(shù)治療。根據(jù)患者就診時的一般情況，膿腫的位置、大小、狀態(tài)，以及抗生素應(yīng)用的效果，患者的預期等因素制定個體化治療方案。 抗生素治療 所有擬診斷PLA的患者在留取細菌學檢查樣本后應(yīng)立即開始抗生素治療，抗生素的初始選擇以單藥為主，三代/四代頭孢、喹諾酮類、派拉西林他唑巴坦、氨基糖苷類抗生素都可以作為單藥選擇1。在菌血癥或者出現(xiàn)低血壓癥狀的患者，建議采取聯(lián)合用藥。在克雷伯氏桿菌致病的重癥患者中，建議使用β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素聯(lián)合治療14。碳青霉烯類抗生素可用于因產(chǎn)ESBL細菌致病的患者。碳青霉烯類抗生素的應(yīng)用已經(jīng)證實較其他抗生素可降低死亡率15。治療過程中需積極處理相關(guān)并發(fā)癥，如果有糖尿病，需嚴格控制血糖。 治療過程中需定期監(jiān)測血常規(guī)、CRP、PCT等血液指標的變化，可監(jiān)測B超下膿腫變化，用于評估治療效果，并指導抗生素的降階梯級及停用。抗生素的使用周期上仍然有較大的個體化差異，中國大陸地區(qū)有建議靜脈加口服的周期在4-5周11。中國臺灣地區(qū)的一些研究建議3周靜脈治療后序貫1-2月的口服治療13。美國的一些調(diào)查顯示靜脈治療2-3周后序貫1-2周的口服治療16。 介入治療 介入治療主要是通過在B超引導下多次抽液或穿刺后置管引流，兩種治療的有效率相當。介入治療因操作簡單，舒適性高，較為經(jīng)濟，可以有效縮短住院天數(shù)而被廣泛應(yīng)用。如果患者有以下情況，建議置管引流：抗感染及抽液治療48-72小時后仍有發(fā)熱；膿腫直徑大于6cm；有破潰風險13。介入治療的前提是B超提示膿腫液化，同時患者可耐受，無出血風險等禁忌。置管引流后，患者癥狀緩解，引流量持續(xù)每日小于10ml后可考慮拔管11。 手術(shù)治療 在抗生素治療及介入治療無效的情況或者患者合并腹腔疾病的情況下需考慮手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)治療的方式主要包括開腹肝膿腫引流或切除術(shù)。腹腔鏡下膿腫引流術(shù)聯(lián)合抗生素治療相對傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷較小，治愈率相當17，可根據(jù)患者具體情況進行選擇。 總結(jié) 肝膿腫的發(fā)病近些年有上升趨勢，隨著時間及地區(qū)的變化，其主要致病菌不盡相同。臨床中需根據(jù)患者的基本情況制定個體化治療方案，從而達到滿意的治療效果。 參考文獻 1Christoph Lübbert,Johannes Wiegand,Thomas Karlas :Therapy of Liver Abscesses. Viszeralmedizin 2014;30:334–341. 2Etiology and clinical manifestations of bacterial liver abscess? 3Finch RG, Blasi FB, Verheij TJ, Goossens H, Coenen S, Loens K, Rohde G, Saenz H, Akova M. GRACE and the development of an education and training curriculum. Clin Microbiol Infect. 2012;18(9):E308–13.? 4Meddings L, Myers RP, Hubbard J, Shaheen AA, Laupland KB, Dixon E, Coffin C, Kaplan GG. A population-based study of pyogenic liver abscesses in the United States: incidence, mortality, and temporal trends. Am J Gastroenterol. 2010;105(1):117–24.? 5Liu Y, Wang JY, Jiang W. An increasing prominent disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess: etiology, diagnosis, and treatment. Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:258514. 6Risk Factors, Management, and Outcomes of Pyogenic Liver Abscess in a US Safety Net Hospital? 7Tian LT, Yao K, Zhang XY, et al. Liver abscesses in adult patients with and without diabetes mellitus: an analysis of the clinical characteristics, features of the causative pathogens, outcomes and predictors of fatality: a report based on a large population, retrospective study in China. Clin Microbiol Infect 2012;18(09): E314–E330? 8Shi S, Xia W, Guo H, Kong H, Zheng S. Unique characteristics of pyogenic liver abscesses of biliary origin. Surgery 2016;159(05): 1316–1324? 9 Mavilia MG, Molina M, Wu GY. The evolving nature of hepatic abscess: a review. J Clin Transl Hepatol. 2016;4:158–168.? 10 Thomsen RW, Jepsen P, Sorensen HT. Diabetes mellitus and pyogenic liver abscess: risk and prognosis. 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陳浩主治醫(yī)師 鄭大一附院 急診醫(yī)學部 肝膿腫的臨床診斷與治療一、引言肝膿腫是由微生物侵入肝，并在其中繁殖，從而導致肝臟占位性、化膿性病變。肝膿腫可以繼發(fā)于多種病原體，細菌或混合細菌是肝膿腫中目前最常見的感染因素。西方國家細菌性肝膿腫的主要致病菌是大腸埃希菌，而亞洲國家的主要致病菌是肺炎克雷伯桿菌，原因可能與地區(qū)老齡化有關(guān)。通過病史收集，既往惡性或膽道病變的肝膿腫患者細菌培養(yǎng)多為大腸埃希菌，病因不明或合并糖尿病的患者細菌培養(yǎng)多是克雷伯桿菌。 膽道途徑、門靜脈途徑、肝動脈途徑、隱源性途徑及開放性傷口直接入肝途徑為細菌性肝膿腫常見感染途徑。近年膽道途徑感染的患者日益增多，原因可能與膽道疾病增多有關(guān)；隱源性肝膿腫診治中，惡性腫瘤篩查是診療的必要環(huán)節(jié)。二、臨床表現(xiàn)肝膿腫典型三聯(lián)征是發(fā)熱、寒戰(zhàn)及腹痛，但臨床上患者癥狀常不典型。不典型的原因可能是: (1)高齡及多基礎(chǔ)疾病造成患者腹痛等不適感覺減弱;(2) 肝膿腫早期較小或位置較深未觸及肝包膜; ( 3) 疾病早期抗生素延緩病情難與其他感染鑒別。若肝膿腫患者出現(xiàn)胸痛等肺部癥狀，應(yīng)不除外胸腔積液可能，并應(yīng)懷疑肝膿腫為混合性感染。三、影像學診斷CT可以作為肝膿腫的首選診斷方式，典型肝膿腫的影像學表現(xiàn)：病灶中心低密度及邊緣膿腫壁不同程度的環(huán)狀強化。膿腫壁可為單環(huán)、雙環(huán)，甚至三環(huán)。高密度的增強環(huán)，可能為壁層炎性肉芽組織含有豐富的新生血管所致，最外層為毒素所致的低密度水腫帶。病灶中心低密度區(qū)可出現(xiàn)氣體。不典型肝膿腫（化膿性炎癥期或膿腫形成初期）：表現(xiàn)多樣，較常見的特征有“簇集征”、“分房征”、病灶縮小征，在門靜脈期及延遲期顯示較清晰?！耙贿^性肝段性強化”：在典型肝膿腫和不典型肝膿腫中均可出現(xiàn)，也稱之為“周圍充血征”。具體表現(xiàn)為肝膿腫周圍的正常肝實質(zhì)在增強早期出現(xiàn)楔形或不規(guī)則片狀強化，而在晚期該表現(xiàn)消失。該現(xiàn)象產(chǎn)生的原因可能是：圍繞肝膿腫周圍的門靜脈分支因炎性浸潤，導致血管腔狹窄，從而引起了門靜脈血流減少和動脈血流代償性增加?？寡字委熀笾略撜飨罂上Аｈb別診斷：不典型肝膿腫應(yīng)與原發(fā)性肝癌、肝內(nèi)膽管細胞癌相鑒別，多發(fā)膿腫注意與轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。①肝癌的壞死區(qū)一般形態(tài)不規(guī)則呈裂隙樣，增強有“快進快出”的特點，動脈期腫塊周圍也可出現(xiàn)動門靜脈瘺所致的一過性強化，但肝癌此征的強化程度要明顯高于肝膿腫。②膽管細胞癌增強早期時可見腫瘤邊緣呈輕度強化，晚期邊緣顯示為低密度環(huán)，而中心表現(xiàn)為高密度，并可見腫瘤末梢側(cè)之肝內(nèi)膽管擴張征象。③肝轉(zhuǎn)移瘤典型表現(xiàn)呈“牛眼征”，分布較肝膿腫而言更加散在，有原發(fā)腫瘤病史。MRI成像中肝膿腫多表現(xiàn)為分界良好的T2高信號/T1低信號腫塊伴或不伴分隔、外周邊緣增強、中心少見增強。也可以表現(xiàn)為周圍性水腫，周圍肝實質(zhì)中可見T2高信號和增強，擴散加權(quán)成像（DWI）特別有助于診斷以及排除其他病變?nèi)缒夷[，因為繼發(fā)于高黏度膿性物質(zhì)的膿腫顯示為彌散受限。圖 1：化膿性肝膿腫:A. 軸向預掃T1加權(quán)圖像，顯示多房性或多腔室腫塊的低信號；B. 軸向T2加權(quán)圖像顯示肝右后葉出現(xiàn)多房性的不均質(zhì)T2高信號腫物；C. 高b值擴散加權(quán)磁共振成像顯示腫塊內(nèi)的高信號D. 動脈期增強圖像顯示腫塊的壁和隔膜增強，診斷是膿腫；E. 靜脈期增強圖像顯示膿腫的相似外觀，包括無漸進性增強，如果存在，則表明是其他病變.四：治療方式藥物治療、影像學下介入治療、手術(shù)治療三者互有利弊，是治療肝膿腫的基本手段。應(yīng)根據(jù)實際情況選擇聯(lián)合應(yīng)用亦或單獨使用，以達到滿意效果。藥物治療:單純應(yīng)用靜脈藥物適用于3 cm 以下的肝膿腫。積極采用抗生素治療對早期且尚未液化的肝膿腫可取得滿意效果。盡管抗生素難以進入膿腔，抗菌治療對于膿腔引流的患者仍是重要的輔助手段。經(jīng)驗性抗菌用藥在肝膿腫治療初期十分重要，抗生素應(yīng)盡可能全面覆蓋肝膿腫常見菌群。在抗菌藥物應(yīng)用后期，需及時根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥甚至停藥。細菌性肝膿腫病原培養(yǎng)菌種多樣化，致病菌以革蘭氏陰性菌為主，最常見為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌。福建醫(yī)科大學的一項研究表明：細菌性肝膿腫病原菌以革蘭氏陰性菌多見，占84. 10%，其中肺炎克雷伯菌占59. 32%，大腸埃希菌占14. 67%，銅綠假單胞菌占4. 28%，革蘭氏陽性菌占15.90%。肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、喹諾酮類、第3 代頭孢、頭孢替坦均有較好的敏感性。31.25%大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶，對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢替坦敏感性均較好，頭孢曲松耐藥率高達54.17%。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物耐藥率達42.86%。除鶉雞腸球菌和鉛黃腸球菌外，各類腸球菌及金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺及替加環(huán)素均敏感。糖尿病患者肺炎克雷伯菌感染多見，膽石癥、胃腸道手術(shù)史是其他病原學肝膿腫高危因素。國外文獻指出，靜脈應(yīng)用3周抗生素后口服1～2 周抗菌藥物，亦可靜脈應(yīng)用2周抗生素后口服3 周抗菌藥物，就可達到抗菌治療目的。此時CRP可作為預測抗生素治療終點的有效手段幫助合理停藥。合并糖尿病的肝膿腫患者細菌培養(yǎng)為克雷伯桿菌時，第三代頭孢菌素聯(lián)合硝唑類或喹諾酮類可取得滿意效果。早期應(yīng)用碳青酶烯類藥物，可改善侵襲綜合征或膿毒血癥傾向的預后。已表現(xiàn)侵襲綜合征時，因患者多合并全身感染且轉(zhuǎn)歸較差，難以取得較好的治療效果。此時不但需治療原發(fā)病，積極地肝外感染治療也是治療的重要一環(huán)。影像學下介入治療:穿刺抽膿對大部分直徑3～5cm、液化充分的肝膿腫療效良好。直徑超過5 cm 的肝膿腫，單次穿刺抽膿不易抽凈膿腔內(nèi)較多且不斷生成的液化壞死物。為清除壞死物，建議穿刺置管引流，并且可對膿腔持續(xù)沖洗。如直徑超過5 cm 且持續(xù)時間超過7 d，年齡超過55歲，影像學證實左右肝葉受累，無論是否手術(shù)治療，都可對患者早期進行影像學下介入干預治療。經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流是肝膿腫治療的首選方法，不僅因其簡單低廉，還因為即使對較難處理的多發(fā)肝膿腫，其治療成功率也在90%以上。穿刺或置管引流指征如下: ( 1) 藥物治療無效或體溫持續(xù)升高的肝膿腫; ( 2) 膿腫壁形成且膿腫液化趨于成熟的肝膿腫; ( 3) 膿腫直徑3 ～ 5cm 的可穿刺抽膿，膿腫直徑超過5 cm 可置管引流; ( 4) 凝血功能正常、不耐受手術(shù)的肝膿腫。穿刺置管引流的過程中，引流管放置應(yīng)注意避免污染，同時減少不暢因素如引流管蜷曲或貼靠其他結(jié)構(gòu)等，并且應(yīng)保證所有側(cè)孔放入膿腔以達到充分引流的目的。拔管指征：( 1)實驗室檢查及臨床表現(xiàn)恢復正常后；( 2)引流液持續(xù)數(shù)日小于10 ml；( 3)影像學證實引流后膿腔直徑小于2 cm較小膿腔穿刺抽膿，較大膿腔置管引流是多發(fā)性肝膿腫常見治療策略。存在分隔的多房肝膿腫并不是穿刺置管引流的絕對禁忌證，改良同軸導管技術(shù)使多房膿腫穿刺置管引流成為可能。但置管引流后，應(yīng)及時調(diào)整引流管位置進行有效的膿腔沖洗，必要時可根據(jù)影像學重復穿刺置管引流，以達到良好治療效果。直徑10 cm 以上的巨大膿腫除手術(shù)治療外，可在膿腔合適位置留置2枚引流管:一枚可外聯(lián)負壓吸引裝置持續(xù)吸引膿液，另一枚緩慢滴入沖洗液對膿腔持續(xù)沖洗，以達到滿意效果。手術(shù)治療：腹腔鏡廣泛應(yīng)用前，開腹肝膿腫切開引流或部分肝切除為傳統(tǒng)手術(shù)常用的2 種手術(shù)選擇。膿腫切開引流主要適用于: ( 1) 全身癥狀或臨床癥狀經(jīng)積極藥物治療、介入治療無明顯改善的肝膿腫；( 2) 膿腫破潰合并明顯肺部感染如膿胸、胸膜炎等的肝膿腫;( 3) 介入或藥物難以通過較厚的膿腫壁達到效果的肝膿腫;( 4) 需解除膽道梗阻或其他膽道疾病的肝膿腫;( 5) 位置特殊的肝膿腫;( 6) 不除外癌變的肝膿腫;( 7) 多發(fā)性肝膿腫切開引流手術(shù)中發(fā)現(xiàn)較大膿腫，可將大網(wǎng)膜填塞膿腔達到控制感染和消滅死腔的目的。膈頂部的特殊膿腫，也可填入部分游離的大網(wǎng)膜防止膈肌與膈頂黏連。如有其他防黏連材料，也可達到相同治療目的。臨床上，APACHE－Ⅱ評分大于15 分可考慮部分肝臟切除。部分肝切除適用于:( 1) 反復發(fā)作已形成竇道的肝膿腫;( 2) 由肝內(nèi)膽管結(jié)石引起伴有肝組織萎縮的肝膿腫;( 3) 位于肝臟邊緣、隨時有破潰可能的肝膿腫。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，腹腔鏡肝膿腫切開引流術(shù)，無論住院及手術(shù)時間，還是術(shù)中出血量及術(shù)后恢復，都具有明顯優(yōu)勢?；A(chǔ)疾病較多的高齡患者，腹腔鏡治療可減少手術(shù)創(chuàng)傷對患者的刺激，提高患者手術(shù)耐受性，同時有利于患者早日康復。隨著技術(shù)成熟，部分肝切除也可在腹腔鏡下開展應(yīng)用。但腹腔鏡相比介入治療仍有花費高、創(chuàng)傷大的缺點。但如擬行腹腔鏡手術(shù)，患者合并肺部疾病，應(yīng)充分考慮全麻風險。參考文獻：[1] 黃洋，張偉輝.細菌性肝膿腫的診治進展.臨床肝膽病雜志第34卷第3期2018年3月.[2] 林曉宇，朱月永，商紅艷，賴瑞敏，等. 527 例細菌性肝膿腫病原菌分布、耐藥性及相關(guān)危險因素分析. 中國臨床藥理學雜志, 第37 卷第7 期2021 年4 月.(部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除)2021年05月10日3264
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蔣式驪副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院 肝病科 細菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess，PLA）是指化膿性細菌侵入肝臟，造成局部肝組織炎癥、壞死、液化，膿液積聚而形成的肝內(nèi)化膿性感染，占所有肝膿腫的80%。一、西醫(yī)認識細菌性肝膿腫是因由多種途徑導致肝臟受到細菌感染時，因未及時處理從而導致肝臟感染、化膿等一系列的病理生理改變過程的感染性疾病。多由化膿性細菌引起，故亦稱化膿性肝膿腫。細菌性肝膿腫多為肝臟的繼發(fā)性化膿性炎癥疾病，較少為原發(fā)性肝膿腫。肝臟受肝動脈、門靜脈雙重血供，與膽道、腸道相通，增加了發(fā)生感染的可能性。引發(fā)肝膿腫的細菌來源分為以下幾條途徑：1.膽道途徑 膽源性感染是PLA的主要感染途徑，包括急性膽囊炎、膽總管結(jié)石、慢性胰腺炎和腫瘤所造成的膽道梗阻，細菌可沿膽道上行而形成肝膿腫。2.門靜脈途徑 急性化膿性闌尾炎、急性盆腔炎、急性腸道炎癥時，細菌可隨著門靜脈進入肝臟，引起門靜脈炎和肝臟膿腫。3.肝動脈途徑 呼吸系統(tǒng)炎癥感染、全身皮膚、皮下化膿性病灶，膿毒血癥等，細菌均可隨動脈血流進入肝動脈到達肝臟引起肝膿腫。4.開放性損傷 開放性肝臟外傷性破裂，細菌可由體外帶入肝臟引起肝膿腫。5.隱匿性途徑 近年數(shù)據(jù)顯示，隱匿性肝膿腫有明顯上升趨勢，這與基礎(chǔ)疾病尤其是糖尿病、慢性腎臟病、腫瘤等免疫損傷的增加密切相關(guān)。約30%PLA者患有糖尿病，主要機制包括糖尿病患者自身免疫受損、中性粒細胞趨化及吞噬功能下降，同時高糖狀態(tài)也為細菌生長提供了良好的內(nèi)環(huán)境。肝膿腫典型三聯(lián)征是發(fā)熱、寒戰(zhàn)及腹痛。超聲檢查是診斷的首選診斷方法。診斷性肝穿刺抽膿，是確診的重要手段，在超聲、CT或MRI引導下抽吸或活檢，結(jié)合明顯的臨床感染性證據(jù)以確診。西醫(yī)治療包括：抗生素治療、肝穿刺抽膿或置管引流術(shù)、手術(shù)治療。二、中醫(yī)認識肝膿腫在中醫(yī)學可歸于“內(nèi)癰、肝癰”范疇。少數(shù)病例也可分屬“脅痛”范疇。關(guān)于“肝癰”之病名，最早文獻見于《素問·大奇論》：“肝癰，兩胠滿，臥則驚，不得小便?！薄动兛菩牡眉分刑岬健按税Y多因郁怒肝火而發(fā)，或因肝膽之氣不舉”。中醫(yī)學認為本病多因感受外來之疫毒，或嗜食肥甘厚味而生熱生濕，或七情內(nèi)郁化火成毒所致。機體感受外來毒邪，衛(wèi)氣奮起抵御，正邪相爭加之膿毒較劇而發(fā)為高熱；邪毒在肝，阻遏氣機，病久成瘀，而致氣血運行不暢、肝膽疏泄失司出現(xiàn)右脅疼痛；飲食不節(jié)，過食肥甘，濕聚熱郁，濕熱熏蒸肝膽，膽汁外溢則發(fā)為黃疸；肝藏血，以氣為用，邪毒在體內(nèi)瘀積日久可耗傷氣血，氣不條達，機體疏布功能失調(diào)則出現(xiàn)乏力；肝木克脾土，影響脾胃運化，則出現(xiàn)食欲不振。本病病性為本虛標實。氣血凝滯，衛(wèi)氣結(jié)聚，郁而化熱，熱盛肉腐，醞釀化膿，而發(fā)為癰。濕熱瘀毒為其基本病機。中醫(yī)治療分期論治。初期及成癰期應(yīng)清熱解毒、活血化瘀為主；潰瘍期化瘀排膿清毒；恢復期扶正祛邪。具有消癰排膿作用的中藥研究：生黃芪：在外科被譽為“瘡家圣藥”，味甘微溫，入肺、脾經(jīng)。生用，功能益衛(wèi)固表，利水消腫，托毒生肌。朱治“癰疽，久敗瘡，排膿止痛，大風癩疾，五痔，鼠瘺，補虛，小兒百病”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）。治療肝膿腫時重用黃芪，取其補氣以托膿外出的功效，黃芪補氣亦能生血，血充則肉長，故可生血生肌，為瘡癰圣藥?，F(xiàn)代藥理研究亦證明黃芪具有抗疲勞、抗炎、調(diào)節(jié)代謝、改善毛細血管通透性、擴張血管等作用。其中黃芪多糖具有顯著的抗感染活性；黃酮類化合物主要具有清除氧自由基、增強免疫等作用；黃芪皂苷類化合物具有抑菌作用以及免疫調(diào)節(jié)活性。薏苡仁：味甘淡，性微寒，入脾、胃、肺、大腸經(jīng)，具有利水滲濕，健脾，除痹，清熱排膿之功效。多種實驗性急、慢性動物炎癥模型研究，發(fā)現(xiàn)薏苡仁具有溫和的鎮(zhèn)痛抗炎作用，其有效成分為薏仁素。穿山甲：性咸而微寒，入肝、胃經(jīng)。咸能軟堅，性善走竄，可透達經(jīng)絡(luò)直達病所，功能消腫排膿，通經(jīng)下乳，搜鳳活絡(luò)。常用于癰腫初起、或膿成不潰等癥，為外科之良藥。實驗顯示穿山甲能顯著降低大鼠血液粘度及延長凝血時間，對金黃色葡萄球菌及大腸桿菌有一定抑菌作用。研究發(fā)現(xiàn)穿山甲消癰作用機制與增強白細胞吞噬功能，提高血清超氧化物歧化酶（SOD）活性、消除自由基、降低丙二醛（MDA）含量有關(guān)。皂角刺：性溫，味辛，歸肝、肺、胃經(jīng)，中醫(yī)認為皂角刺具有消毒透膿、搜風、殺蟲的功效。現(xiàn)代藥理研究表明，皂角刺主要含黃酮、酚類和三萜等化合物。皂角刺提取物在體內(nèi)外對革蘭陽性菌的抑制作用優(yōu)于革蘭陰性菌。皂角刺水提取物及醇提取物在體外對金黃色葡萄球菌有殺菌抑菌作用，且與濃度正相關(guān)。進一步研究皂角皂苷，發(fā)現(xiàn)皂莢皂苷水溶液對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、陰溝腸桿菌、沙門腸桿菌具有完全抑制作用。皂角刺提取物中槲皮素、咖啡酸具有抑制細菌的作用。三、預防調(diào)攝因細菌性肝膿腫多為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等致病菌引起，所以日常生活中注意個人衛(wèi)生以及營養(yǎng)狀況，增強體質(zhì)。尤其是糖尿病患者感染細菌幾率較高，平時要注意監(jiān)測血糖。對容易誘發(fā)細菌性肝膿腫的疾病應(yīng)抓緊治療，如膽管結(jié)石、急性化膿性梗阻性膽管炎、腹腔感染、腸道感染等。2020年10月08日7288
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侯國瑜主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 介入治療科 什么是肝膿腫？肝膿腫（liver abscess）：全身細菌性感染，特別是腹腔內(nèi)感染時，細菌侵入肝，如病人抵抗力弱，可發(fā)生肝膿腫。若不積極治療，死亡率可高達10%～30%。肝膿腫患者的肝臟臨床上多以細菌性肝膿腫（bacterial liver abscess）最常見細菌性肝膿腫的癥狀肝膿腫的最常見癥狀包括： 糖尿病患者因為自身免疫功能較低，抗感染能力較差，更易于患肝膿腫。所以，對于平時血糖控制不好、不明原因高熱（39℃以上）、且有右上腹部脹痛的患者建議查肝膽脾彩超除外肝膿腫。細菌性肝膿腫的主要病因 細菌性肝膿腫現(xiàn)在是最常見的原因是膽道疾病。膽汁梗阻使得細菌擴散；膽道結(jié)石疾病、阻塞性疾病及先天性疾病是常見的刺激因素。細菌性肝膿腫的治療 隨著新的影像學技術(shù)的發(fā)展、微生物識別技術(shù)的改進、支持治療的改善、尤其是介入引流技術(shù)的提高，肝膿腫的死亡率明顯降低。 對于膿腫尚未液化充分或多發(fā)性小膿腫，應(yīng)以積極內(nèi)科抗感染治療為主。 在全身使用抗生素的同時，對于單個較大、液化充分的肝膿腫，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院介入病房采用微創(chuàng)技術(shù)，留置引流管，配合抗炎治療，待膿腫縮小，無膿液引出后再拔出引流管，大多數(shù)患者均可達到治愈。肝膿腫引流管典型病例161歲女性，間斷高熱一周，自述患糖尿病多年，未規(guī)律口服或注射降糖藥物。于我院急診行增強CT提示肝膿腫，隨機血糖14.1mmol/L。急診給予膿腫穿刺引流，術(shù)后兩天體溫未再升高，配合抗感染治療及規(guī)律注射胰島素控制血糖后，膿腔明顯減小。典型病例260歲男性，發(fā)熱三天，既往糖尿病10年，規(guī)律抗炎一周，體溫最高仍為39.5℃，于我院門診行增強CT檢查提示肝右葉膿腫，內(nèi)可見氣體影。經(jīng)過引流治療結(jié)合全身應(yīng)用抗生素后，約半個月病灶明顯減小。2020年04月09日2218
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韓萬斌主治醫(yī)師 廣安市人民醫(yī)院 肝膽胰外科 肝膿腫是肝內(nèi)常見的炎性病變，分為細菌性和阿米巴性，真菌性肝膿腫極少見。前者主要繼發(fā)于膽道、腹腔或身體其他部位的感染， 而后者常繼發(fā)于腸道阿米巴病。 肝膿腫病理改變?yōu)槿龑咏Y(jié)構(gòu)，中心為組織液化壞死區(qū)域，充滿了由壞死的組織細胞及白細胞形成的半液體殘渣。壞死區(qū)域周圍為中間層，由膠原纖維少的肉芽組織構(gòu)成。外圍為向正常肝組織移行區(qū)域，為伴有細胞浸潤及新生血管的肉芽層。 （一）癥狀 1、腹部癥狀：右上腹持續(xù)性疼痛。阿米巴性者肝區(qū)癥狀輕重不一，常為脹滿感、沉重感或鈍痛，重者可陣痛或劇痛并向左肩、胃區(qū)或下腹放射。深吸氣及咳嗽時肝區(qū)疼痛加劇。 2．全身癥狀寒戰(zhàn)、高熱、食欲不振、乏力、體重下降，少數(shù)可有黃疸。阿米巴性者可為稽留熱、弛張熱或長期低熱，若持續(xù)高熱、肝區(qū)陣痛、惡心、嘔吐、黃疽，可能伴發(fā)細菌感染。 3.胸膜炎。肝頂部膿腫可有咳嗽、胸痛、呼吸困難等。左肝膿腫可出現(xiàn)心包炎。并發(fā)肝腸疹時出現(xiàn)膿血便。 （二）檢查 1.實驗室檢查 白細胞及中性粒細胞升高尤以細菌性肝膿腫明顯可達（20～30）×109/L，阿米巴肝膿腫糞中偶可找到阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）測定血中抗阿米巴抗體，可幫助確定膿腫的性質(zhì)，陽性率為85%～95%。 2.肝穿刺 阿米巴肝膿腫可抽出巧克力色膿液；細菌性可抽出黃綠色或黃白色膿液，培養(yǎng)可獲得致病菌。膿液應(yīng)做AFP測定，以除外肝癌液化。 3.卡松尼皮試 可除外肝包蟲病。 4.X線檢查 可見右側(cè)膈肌抬高，活動度受限，有時可見胸膜反應(yīng)或積液。 5.B型超聲波檢查 對診斷及確定膿腫部位有較肯定的價值，早期膿腫液化不全時需與肝癌鑒別。 6.CT檢查 可見單個或多個圓形或卵圓形界限清楚、密度不均的低密區(qū)，內(nèi)可見氣泡。增強掃描膿腔密度無變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強化，稱為“環(huán)月征”或“日暈征”。 (三)治療 1.細菌性肝膿腫 （1）抗生素 對于急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫，應(yīng)給以積極的內(nèi)科保守治療。在治療原發(fā)病灶的同時，使用大劑量抗生素和全身支持療法，控制炎癥，促進炎癥的吸收。 （2）抗生素+經(jīng)皮穿刺引流 在全身使用抗生素的同時，對于單個較大的肝膿腫可在B超引導下穿刺吸膿，盡可能吸盡膿液后注入抗生素至膿腔內(nèi)，可以隔數(shù)日反復穿刺吸膿，也可置管引流膿液，同時并沖洗膿腔并注入抗生素，待膿腫縮小，無膿液引出后在拔出引流管。 （3）抗生素+外科引流 對于較大的肝膿腫，估計有穿破可能，或已穿破并引起腹膜炎、膿胸以及膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫，再全身應(yīng)用抗生素的同時，應(yīng)積極進行膿腫外科切開引流術(shù)。 （4）抗生素+外科切除 對于慢性厚壁肝膿腫和肝膿腫切開引流后膿腫壁不塌陷、留有無效腔或竇道長期流膿不愈合、以及肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫，且肝葉已嚴重破壞、失去正常功能者，可行肝葉切除術(shù)。 2.阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫及真菌性肝膿腫治療，首先考慮內(nèi)科保守治療，全身使用抗阿米巴藥物及抗真菌藥物，其他治療原則與細菌性肝膿腫基本相同。2020年02月24日3620
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