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2023年06月07日
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2023年03月23日472
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李培文主治醫(yī)師 河南大學淮河醫(yī)院 醫(yī)學影像科 退休老年男性，發(fā)燒，最高39.5℃，先去診所看，診所給開了幾副口服藥，吃過后效果不好，然后去當?shù)蒯t(yī)院，住院期間查腹部彩超提示肝內(nèi)囊實性包塊，12小時之前又出現(xiàn)了腹脹、腹痛、腹瀉。急診來院。抽血化驗結果提示白細胞明顯增高，反應急性炎癥的C反應蛋白比正常高值增高30余倍。查肺部CT可見肺內(nèi)多處斑片狀高密度滲出改變，胸腔積液。查查上腹部CT平掃增強，發(fā)現(xiàn)彩超icon上說的肝左葉內(nèi)囊實性包塊其實就是典型的肝膿腫。膿腫比較大，自行吸收的話，時間會很長，同時如果不及時排膿的話，從患者血中白蛋白icon量持續(xù)下降這方面看，對患者整體也是持續(xù)消耗，所以就給他安排了CT引導下膿腫穿刺放管子引流。CT精準定位，皮膚上一個指甲蓋那么大的麻醉點，直徑1㎜的空心細針通過皮膚扎進膿腔里，再通過針送進去一根細鋼絲，然后再沿著細鋼絲把一根直徑約3.3㎜的塑料軟管送到膿腔里，這樣的話，膿液就可以順著管子流到體外了。這種排膿速度很快，快則兩個小時，慢的話也就兩三天，大大縮短愈合時間。2月4號下午放的引流管，5號6號體溫就降到正常了，效果立竿見影！2022年02月07日598
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夏新宇主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 綜合內(nèi)科 引言 化膿性肝膿腫（pyogenic liver abscess，PLA）是肝內(nèi)常見感染疾病之一，僅次于病毒性肝炎。是由于化膿性細菌通過各種途徑侵入肝臟，引起局部肝臟組織的炎癥，從而導致壞死、液化的膿液聚集形成的肝內(nèi)化膿性感染，膿性灶可呈單發(fā)或者多發(fā)，發(fā)病率較低，有潛在致命性1。隨著抗生素的應用及各種診斷技術、治療方法的普及，其診治也較以往有所不同，尤其在抗生素應用的周期上存在較大個體化差異。本文經(jīng)查閱國內(nèi)外相關文獻對PLA的診治進行綜述。 概況 從目前的研究來看，PLA的發(fā)病率沒有明顯的性別、種族、地區(qū)性差異，多發(fā)于年齡較大者。最近的幾年里，世界各地的PLA發(fā)病率都在持續(xù)的增加，不同地區(qū)致病的病原菌構成比有差異2。在中國東北地區(qū)，研究顯示其發(fā)病率在5.7例/10萬人3。在美國，其發(fā)病率為3.59例/10萬人4。目前在中國大陸地區(qū)，肺炎克雷伯桿菌是主要致病菌5，而美國則以大腸桿菌為主6。目前臨床上有70%左右的PLA無法找到明確感染灶7，可以明確感染灶的病例中，膽源性感染排在首位（膽管手術、膽道結石等）8，血源性感染其次（遠處臟器感染引起菌血癥）。 診斷 病因及易患因素 在抗生素廣泛應用以前，腹腔內(nèi)化膿性感染（如急性闌尾炎）是本病的常見病因。抗生素廣泛應用之后，大多數(shù)肝膿腫的感染源仍然無法確定，約占70%左右。其他常見的引起PLA的原因為膽道疾病、門靜脈途徑及菌血癥導致的感染。其中有肝膽惡性腫瘤或者因肝膽惡性腫瘤接受治療（如經(jīng)導管動脈化療栓塞術、射頻消融）的患者更容易患該疾病9。糖尿病是本病的易患因素10。 致病菌群 隨著病因菌流行病學的不斷變化及抗生素使用率的提高，PLA患者的致病菌也在發(fā)生改變。多項回顧性研究顯示，在中國大陸地區(qū)，PLA的常見致病菌群依次為肺炎克雷伯氏桿菌、大腸埃希菌、葡萄球菌等11。歐美國家常見致病菌依次為大腸埃希菌、克雷伯氏桿菌、腸球菌等1。糖尿病患者的致病菌中肺炎克雷伯氏桿菌更常見7。 臨床表現(xiàn) PLA的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)熱是最常見的癥狀，其余的癥狀有寒戰(zhàn)、腹部疼痛、乏力、惡心、嘔吐、體重減輕、咳嗽、腹脹、黃疸等，其中糖尿病病人發(fā)熱及體重減輕癥狀更突出12。有些病人在疾病早期未能引起重視，從而導致延誤診治，往往就診時會伴有容量不足，甚至休克的表現(xiàn)。如果膿腫靠近膈肌，此類患者會出現(xiàn)頑固性呃逆、胸痛等癥狀，甚至會出現(xiàn)反應性胸水，引起胸腔積液。 輔助檢查 血液學檢查中，較常見的是白細胞計數(shù)、中性粒細胞比值升高，大部分患者有C反應蛋白、血沉、降鈣素原的升高，部分患者有谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶的升高。因為糖尿病是易患因素，建議常規(guī)行血糖測定。 影像學檢查是診斷PLA的主要手段，同時可結合細菌性檢查。B超和CT是診斷肝膿腫的常用手段，有研究報道CT的敏感性高于B超13。有CT禁忌的可以選擇MRI，影像學下穿刺引流或活檢也是重要輔助診斷手段。由于B超檢查的經(jīng)濟性和方便性，建議B超作為診斷PLA的首要影像學檢查，臨床上應該根據(jù)的實際情況選擇相應檢查。B超除了輔助診斷外，還可以輔助治療。PLA好發(fā)于肝右葉，多為單發(fā)，亦可多發(fā)。在病情的不同階段，B超下病灶可以表現(xiàn)為實性占位、囊性及混合型等表現(xiàn)。 同時應當注意PLA導致的轉移性感染，也可輔助診斷。在亞洲人群中，尤其是肺炎克雷伯氏桿菌為致病菌的病例中，有伴發(fā)眼內(nèi)炎、腦膜炎及其他肝外感染的病例報道。 治療 抗生素治療是PLA的基礎治療，其他的手段包括介入治療（經(jīng)皮穿刺多次抽液或置管引流），手術治療。根據(jù)患者就診時的一般情況，膿腫的位置、大小、狀態(tài)，以及抗生素應用的效果，患者的預期等因素制定個體化治療方案。 抗生素治療 所有擬診斷PLA的患者在留取細菌學檢查樣本后應立即開始抗生素治療，抗生素的初始選擇以單藥為主，三代/四代頭孢、喹諾酮類、派拉西林他唑巴坦、氨基糖苷類抗生素都可以作為單藥選擇1。在菌血癥或者出現(xiàn)低血壓癥狀的患者，建議采取聯(lián)合用藥。在克雷伯氏桿菌致病的重癥患者中，建議使用β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素聯(lián)合治療14。碳青霉烯類抗生素可用于因產(chǎn)ESBL細菌致病的患者。碳青霉烯類抗生素的應用已經(jīng)證實較其他抗生素可降低死亡率15。治療過程中需積極處理相關并發(fā)癥，如果有糖尿病，需嚴格控制血糖。 治療過程中需定期監(jiān)測血常規(guī)、CRP、PCT等血液指標的變化，可監(jiān)測B超下膿腫變化，用于評估治療效果，并指導抗生素的降階梯級及停用?？股氐氖褂弥芷谏先匀挥休^大的個體化差異，中國大陸地區(qū)有建議靜脈加口服的周期在4-5周11。中國臺灣地區(qū)的一些研究建議3周靜脈治療后序貫1-2月的口服治療13。美國的一些調(diào)查顯示靜脈治療2-3周后序貫1-2周的口服治療16。 介入治療 介入治療主要是通過在B超引導下多次抽液或穿刺后置管引流，兩種治療的有效率相當。介入治療因操作簡單，舒適性高，較為經(jīng)濟，可以有效縮短住院天數(shù)而被廣泛應用。如果患者有以下情況，建議置管引流：抗感染及抽液治療48-72小時后仍有發(fā)熱；膿腫直徑大于6cm；有破潰風險13。介入治療的前提是B超提示膿腫液化，同時患者可耐受，無出血風險等禁忌。置管引流后，患者癥狀緩解，引流量持續(xù)每日小于10ml后可考慮拔管11。 手術治療 在抗生素治療及介入治療無效的情況或者患者合并腹腔疾病的情況下需考慮手術治療。傳統(tǒng)的手術治療的方式主要包括開腹肝膿腫引流或切除術。腹腔鏡下膿腫引流術聯(lián)合抗生素治療相對傳統(tǒng)手術方式創(chuàng)傷較小，治愈率相當17，可根據(jù)患者具體情況進行選擇。 總結 肝膿腫的發(fā)病近些年有上升趨勢，隨著時間及地區(qū)的變化，其主要致病菌不盡相同。臨床中需根據(jù)患者的基本情況制定個體化治療方案，從而達到滿意的治療效果。 參考文獻 1Christoph Lübbert,Johannes Wiegand,Thomas Karlas :Therapy of Liver Abscesses. Viszeralmedizin 2014;30:334–341. 2Etiology and clinical manifestations of bacterial liver abscess? 3Finch RG, Blasi FB, Verheij TJ, Goossens H, Coenen S, Loens K, Rohde G, Saenz H, Akova M. GRACE and the development of an education and training curriculum. Clin Microbiol Infect. 2012;18(9):E308–13.? 4Meddings L, Myers RP, Hubbard J, Shaheen AA, Laupland KB, Dixon E, Coffin C, Kaplan GG. A population-based study of pyogenic liver abscesses in the United States: incidence, mortality, and temporal trends. Am J Gastroenterol. 2010;105(1):117–24.? 5Liu Y, Wang JY, Jiang W. An increasing prominent disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess: etiology, diagnosis, and treatment. Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:258514. 6Risk Factors, Management, and Outcomes of Pyogenic Liver Abscess in a US Safety Net Hospital? 7Tian LT, Yao K, Zhang XY, et al. 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陳建飛主任醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 肝膽腫瘤外科(普外科一病區(qū)) 1、排除發(fā)熱原因是由于新冠肺炎引起的因素后，要了解患者是否有近期感冒、一般肺炎病史，是否有腹瀉病史，是否有高熱史；2、患者是否有糖尿病史，是否有免疫功能下降病史，骨髓移植病史及其他器官移植病史，是否有自體免疫性疾病并且正在服藥期間的病史，等等，這些都是易感人群。3、抽血化驗血常規(guī)：白細胞升高，在1萬以上，甚至2萬，中性百分比超過80%，這與新冠肺炎的血常規(guī)表現(xiàn)是不一樣的。超聲檢查，可見肝內(nèi)有膿腔。結合疫情情況，決定是否給患者做增強CT或增強核磁。進一步排除腫瘤的可能性。4、根據(jù)超聲檢查，了解膿腔的情況，有些膿腔呈蜜蜂窩狀，中間分隔很多，有些膿腔是一個大腔，沒有分隔。對于大的膿腔，建議行肝臟穿刺引流，對于小的膿腔，如前述蜜蜂窩狀膿腔，不建議穿刺引流。5、穿刺之后，如無特殊不適，不建議住院，避開人口密集場所，給予抗感染治療。6、無論是什么樣膿腔，都建議全程抗感染治療，最好是根據(jù)膿液藥敏結果選擇合適的抗生素，在結果未出來以前，建議采用足量廣譜抗生素，頭孢三代或碳青霉烯類抗生素治療。7、因為肝膿腫患者一般伴有其他疾病，特別是糖尿病患者，這個時候血糖極其不穩(wěn)定，建議隨時調(diào)節(jié)胰島素用量，來控制血糖。2020年02月19日3179
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