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郝鵬鍇主任醫(yī)師 吉林省婦幼保健院 兒科 寶寶服用維生素D到底會不會中毒？ 為什么要補充維生素D？在我國，維生素D缺乏目前仍是嬰幼兒常見的一個重要營養(yǎng)問題，北方發(fā)病率高于南方。維生素D缺乏對寶寶的健康危害較大。因此，積極預防和治療維生素D缺乏是兒科醫(yī)生和寶媽寶爸的重要任務。 怎么補充維生素D？一般來說，寶寶補充維生素D是出于兩個目的，一是預防，二是治療。簡單來說預防就是寶寶沒有明顯維生素D缺乏表現(xiàn)的時候給予補充維生素D，千萬別認為寶寶都很好，沒有任何維生素D缺乏的表現(xiàn)就不用給維生素D呀！二是出現(xiàn)明顯維生素D缺乏表現(xiàn)就需要給予維生素D治療呀。 具體怎么吃維生素D？如果是為了預防，寶寶出生數(shù)天就應該開始補充維生素D400U/d，不同地區(qū)，不同季節(jié)可以適當調(diào)整劑量。早產(chǎn)兒、出生體重＜2500克、雙胎兒生后即應補充維生素D800U/d，連用3個月后改為400u/d。如果是為了治療，口服維生素D2000-4000u/d，連服1個月后改為400-800U/d。必要時可能需要肌注維生素D15-30萬U。 說了這么多，那到底會不會中毒？不知道從什么時候開始好多好多人認為維生素D容易中毒，所以有些寶媽寶爸采用不同方式給予寶寶維生素D。例如，有的干脆不吃，有的吃一周停一周，有的吃10天停10天，有的吃一個月停一個月。這些錯誤的做法造成了很多寶寶不能及時和足量補充維生素D，其實，大家可以參考我上面提到的維生素D的正確服用方式。注意，是每天呀，而不是吃吃停停，更不是干脆不吃。維生素D應用這么多年了，真的是像人們想象的那樣容易過量、容易中毒嗎？不是的！目前沒有發(fā)現(xiàn)每天用維生素D 10 000U而引起中毒的寶寶，注意，是每天1萬單位都沒有中毒！人們往往根據(jù)“有人說...”或者“他們說...”進行沒有事實依據(jù)的以訛傳訛，造成了寶寶不能及時和足量補充維生素D而影響生長發(fā)育?，F(xiàn)在已經(jīng)證明每天攝入維生素D 10 000U，持續(xù)應用＞5個月也沒有不良反應，當超過50 000U時，才能引起維生素D過量。 所以，各位寶媽寶爸們，根據(jù)我的建議放心服用維生素D吧，記住，是每天！2017年06月03日
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王超副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 囟門俗稱“天頂蓋”，是指……很多家長在看到第一個字的時候，都會露出一臉的茫然，“囟”應該怎么讀Lu（鹵）嗎？當然不是！囟，同音“信”（xin，四聲）。囟門是指是指寶寶頭部有兩塊類似菱形的柔軟的地方，醫(yī)學上稱為囟門。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院小兒神經(jīng)外科王超博士介紹，囟門可以分為前囟門和后囟門。其中，前囟門位于頭頂，由兩側頂骨前上角與額骨相接而組成，呈菱形，出生時斜徑為2.5厘米；后囟門位于腦后，由頂骨和枕骨交接而組成，呈三角形。孩子出生后，前囟隨著顱骨的生長而增大，般在寶寶1～1.5歲時閉合；后囟較小，一般出生時就很小或已閉合，最晚也會在寶寶2～4個月時閉合。或許有的家長認為本文只是單純的技術貼，覺得無關緊要？NO！NO！NO！囟門對于孩子而言是極為重要的！囟門的閉合時間是衡量寶寶顱骨發(fā)育的重要指標！王超博士表示：“囟門閉合的時間對于孩子的正常發(fā)育是極為重要的，無論是早閉還是遲閉，都不利于寶寶的正常生長發(fā)育，甚至可能影響其智力發(fā)育！”前文曾經(jīng)介紹，正常寶寶的前囟門會在1～1.5歲時閉合，但有的寶寶可能在6～7個月的時候囟門關閉，此時則稱之為前囟早閉。“對于囟門早閉的寶寶而言，如果大腦正常發(fā)育，頭圍還會繼續(xù)增長，智力發(fā)育正常的話，家長無須擔心。但是，如果寶寶囟門早閉伴有頭圍過小，寶寶可能出現(xiàn)腦發(fā)育不良，影響智力發(fā)育。”王超博士說。囟門早閉可能影響寶寶正常發(fā)育，那么，如果寶寶在1.5歲之后囟門任然沒有閉合是不是正常呢？“當然不是”王超博士說“囟門早閉可能嚴重影響孩子智力，但是囟門如果閉合太遲（超過1.5歲）多數(shù)由于寶寶患有佝僂病、呆小癥或腦積水?！笨赡苡械膶毎謱殝寕儠柫耍骸搬t(yī)生，寶寶的囟門這么重要，那要怎么護理呢？”王超博士介紹，保護寶寶的囟門是極為重要的，只有保護好囟門才能保證寶寶腦組織正常發(fā)育，不受侵害。具體而言，需要家長從生活中的多個方面做起。1、注意保護。寶寶的囟門是比較脆弱的，家長需要注意保護，最簡單的方式就是就是頭發(fā)，最好能夠?qū)殞氊堕T處的頭發(fā)留著，不要剃掉。2、注意清潔。有的家長給孩子留頭發(fā)保護囟門，但是不注意清潔導致某些病原微生物寄生，引起寶寶頭皮感染，甚至導致腦膜炎、腦炎等疾病，因此家長一定要注意清潔寶寶頭部。需要特別提醒的是：清潔時最好能使用寶寶專用洗發(fā)液，而不宜用強堿肥皂；清潔時，需注意動作輕柔。3、不要給寶寶枕堅硬的枕頭。材質(zhì)太過堅硬的枕頭可能引起寶寶頭部及囟門變形，因此家長需要注意，應該盡可能避免。4、避免外傷。家長應該盡可能保護寶寶頭部不受外傷，如果不慎擦破了頭皮，應立即用酒精棉球消毒以防止感染。5、合理使用帽子。夏季寶寶戴遮陽帽能夠防止熱透過囟門引起中暑；冬天外出戴厚帽子，在保護囟門的同時又減少了熱量的散失。本文系王超醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月07日5637
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陳曉紅副主任醫(yī)師 皖西衛(wèi)生職業(yè)學院附屬醫(yī)院 兒科 經(jīng)常會有家長問我寶寶缺不缺鈣？其實很多家長所說的“缺鈣”并不是缺鈣，真正缺乏的是維生素D。維生素D可以促進鈣的吸收，有利于骨骼的生長。體內(nèi)的維生素D是怎么來的？其最主要來源是機體自身合成的，皮膚中有一種物質(zhì)在日光紫外線的照射下可以轉(zhuǎn)化為維生素D，另外也可從食物中獲取維生素D。嬰幼兒生長發(fā)育快，骨骼的快速生長需要更多的鈣沉著在骨骼內(nèi)，這樣就需補充維生素D以促進鈣吸收。但并不是寶寶需要補鈣，母乳、牛奶是最好的鈣來源，尤其是母乳中的鈣更易吸收。 維生素D缺乏會有哪些表現(xiàn)呢？早期是寶寶煩躁哭鬧、睡眠不安易醒、汗多，頭喜歡在枕頭上蹭，時間長了枕后脫發(fā)形成枕禿（注意有枕禿不一定就是維生素D缺乏），如果病情繼續(xù)發(fā)展，寶寶會出現(xiàn)顱骨軟化、方顱、肋緣外翻等骨骼的改變，嚴重的會出現(xiàn)雞胸、漏斗胸，如果過早過久地站走還會導致下肢的彎曲變形，形成"X"形腿或者"O"形腿。維生素D缺乏的寶寶出牙晚，囟門閉合晚。醫(yī)學上把這種疾病稱為維生素D缺乏性佝僂病。 那么怎么才能預防維生素D缺乏性佝僂病呢？預防應從孕期做起，懷孕的媽媽應多戶外活動，食用富含鈣、磷、維生素D以及其它營養(yǎng)素的食物。妊娠后期適量補充維生素D(800IU／日)有益于胎兒貯存充足維生素D，以滿足生后一段時間生長發(fā)育的需要。寶寶出生后預防的關鍵是多曬太陽與適量維生素D的補充。生后2～3周后即可讓嬰兒堅持戶外活動，冬季也要注意保證每日1～2小時戶外活動時間。早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后2周開始補充維生素D800IU／日，3個月后改預防量400IU／日。足月兒生后2周開始補充維生素D 400IU／日，至2歲。夏季戶外活動多，可暫停服用或減量。一般可不加服鈣劑，除非明確有血鈣降低。本文系陳曉紅醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月07日6222
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 門診上，我見到的矮小孩子可以說接近全民補鈣了，甚至已經(jīng)有小朋友濫補不出了腎結石的案例，今天我想跟大家說是否需要補鈣、補多少，這是個復雜的問題，有幾個基本原則：首先建議咨詢?？拼蠓?，進行綜合的評價；其次個人認為食補由于藥補，好多孩子關鍵的問題是不吃飯，不解決這個問題，不大把的鈣片只會讓問題更嚴重，胃口更差；補鈣的過程中要定期隨訪，根據(jù)不同季節(jié)和日曬情況以及進食情況做適度的調(diào)整，上述意見僅供參考！1.什么叫佝僂病？常見的佝僂病又稱維生素D缺乏性佝僂病，是因為體內(nèi)維生素D的不足，引起全身性的鈣磷代謝異常，使得鈣不能正常的沉著于骨骼生長的部位，導致骨骼發(fā)育畸形。維生素D缺乏性佝僂病多發(fā)生在兒童生長發(fā)育期，以嬰幼兒期為主。這是因為食物中維生素D含量不足，小兒外出活動比較少，此時小兒生長速度又較快，所需維生素D較多，而奶制品中尤其是牛奶中鈣、磷比例不合適，使得鈣吸收較差，所以乳兒期發(fā)生佝僂病的可能性更大。多汗、易哭鬧、夜驚、夜啼進而出現(xiàn)前囟門大，閉合晚，出牙遲，顱骨軟化，方顱，肋骨出現(xiàn)“串珠”，肋緣外翻，形成肋軟骨溝，雞胸，脊柱彎，下肢出現(xiàn)X形腿或O形腿等，這就是典型的小兒佝僂病。佝僂病雖然很少危及生命，但因發(fā)病緩慢易被忽視，一旦造成骨骼后遺癥，對小兒影響較大，所以積極的預防治療非常重要。現(xiàn)我國已有比較好的兒童保健管理系統(tǒng)，小兒生后要在當?shù)乇＝〔块T指導下，科學地安排飲食和戶外活動，合理的加服維生素D制劑，定期進行體格檢查，及早發(fā)現(xiàn)佝僂病的前期癥狀，可有效預防佝僂病發(fā)生。2.佝僂病患者會矮小嗎？佝僂病會造成矮小，這是因為佝僂病主要危害的是骨骼。骨的正常發(fā)育有兩種形式，一方面變長，一方面逐漸變粗或加厚或加寬。小兒時期的骨發(fā)育就是軟骨細胞不斷增長，臨時鈣化帶不斷前移，骨松質(zhì)不斷改建，使長骨不斷增長。一旦發(fā)生佝僂病則骨質(zhì)軟化，鈣化不全的骨組織代替了正常的臨時鈣化帶，使骨的生長發(fā)育受到顯著障礙，即可形成侏儒狀態(tài)，這是佝僂病造成矮小的主要原因。嚴重的佝僂病可造成脊柱彎曲，出現(xiàn)O形腿，即在小腿的下1/3或中部，膝關節(jié)部骨部出現(xiàn)彎曲，站立時，兩膝關節(jié)距離在3~6厘米以上；X形腿，下肢骨畸形變，站立時兩膝關節(jié)并攏，兩踝距離在3厘米以上，形成了不可逆轉(zhuǎn)的佝僂病后遺癥。這樣小兒的身長不但不能迅速增長，而且這種彎曲更造成了身材矮小。3.如何預防和治療小兒佝僂??？⑴加強小兒的戶外活動 曬太陽是防治小兒佝僂病最有效的手段。紫外線照射皮膚可獲得維生素D3，經(jīng)常的戶外活動就可獲得較多的維生素D，特別是秋冬季，注意盡量多暴露一些皮膚曬。因日光中的紫外線易被塵埃、煙霧、衣服及普通玻璃所遮擋或吸收，故在室內(nèi)或皮膚暴露不充分則不能得到紫外線的有效照射。⑵食補維生素D 給予嬰幼兒合理的喂養(yǎng)，按時添加輔食，食用富含維生素D的食品，從飲食上避免維生素D的缺乏。⑶藥物預防 首先是母親在孕期就要注意戶外活動和補充鈣和維生素D，以保證嬰兒出生前的需求。在小兒出生后的1~2周就要開始服用維生素D每日400國際單位，母乳及牛乳喂養(yǎng)兒食乳400~500毫升即不需補鈣。⑷臨床治療 輕度（初期）佝僂病的治療是每日口服維生素D1000~2000國際單位，或一次性口服維生素D10~20萬國際單位（如~英康利）。中度和重度佝僂病治療為每日口服維生素D2000~5000國際單位，或一次性口服或注射維生素D30萬國際單位。服用治療一月后或一次性突擊治療2~3個月（在2~3個月內(nèi)停用維生素D）改為預防量。對3歲以后的佝僂病骨畸形后遺癥，應考慮用矯形療法，嚴重的后遺癥于青春期可考慮手術矯形。4.生長發(fā)育過程中應如何補充鈣和維生素D？雖然我們強調(diào)了小兒在哺乳期一定要補充鈣和維生素D，并不是其他時間就不用補充。我國的飲食結構以糧食、蔬菜和肉為主，奶制品食用較少，北方地區(qū)冬天的陽光又不充足，加上小兒生長發(fā)育比較迅速，常會出現(xiàn)一些癥狀，比如生長痛在兒童期經(jīng)常會見到。所以，兒童期特別是生長發(fā)育快速期如青春發(fā)育期，仍需要適當補充鈣和維生素D。最方便有效的補鈣和維生素D的方法是堅持喝牛奶，牛奶中含鈣比較高，大多又強化了維生素D，而兒童期已能夠很好的吸收牛奶中的鈣，所以小兒如能堅持每日至少2袋（400毫升）牛奶，鈣的補充基本得到保證。對于生長速度過快，或出現(xiàn)明顯的下肢疼痛的癥狀要及時到醫(yī)院或保健部門就診，查明原因，在醫(yī)生指導下，正確地補鈣及維生素D，以保證兒童生長發(fā)育的需要。5.維生素D中毒會導致矮小嗎？維生素D是一種脂溶性維生素，過量攝入后蓄積于脂肪組織，易致中毒。維生素D是激素的前體，其代謝的活性物質(zhì)—1，25（OH）2D3是調(diào)節(jié)鈣磷代謝的一種激素。體內(nèi)維生素D代謝雖然為一有效的控制系統(tǒng)，但并非是絕對的，可因無限制的加大維生素D劑量而失控，從而發(fā)生中毒。維生素D中毒癥狀包括：高血鈣、高尿鈣、厭食、惡心、嘔吐、多飲多尿、嗜睡或煩躁、軟弱無力、面色蒼白、關節(jié)疼痛、甚至出現(xiàn)血尿，不及時治療可導致骨硬化，腎臟、腦、心血管、軟組織等鈣化，生長發(fā)育遲緩，有些損害是終生不可逆轉(zhuǎn)的。而維生素D過多導致中毒也同樣會造成生長發(fā)育遲緩和身材矮小。2014年07月26日6359
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顏崇淮主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 發(fā)育行為兒童保健科 1、小兒“缺鈣病”，實際上是缺乏維生素D，醫(yī)學上稱之為佝僂病老百姓說的“缺鈣病”，醫(yī)學上稱之為佝僂病，實際上是維生素D缺乏性佝僂病，病因是孩子身體內(nèi)缺少維生素D導致體內(nèi)鈣磷代謝紊亂，而產(chǎn)生的一系列病理性表現(xiàn)的一種疾病。在全國范圍內(nèi)發(fā)病率都非常高，因此十分普遍。其真正的病因，不是真的缺鈣，而是缺少維生素D，導致鈣吸收不良。2、佝僂病的臨床表現(xiàn)：佝僂病通常有神經(jīng)精神癥狀和骨骼系統(tǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：是佝僂病初期的主要表現(xiàn)，表現(xiàn)為多汗、夜驚、好哭等。由于汗液剌激，摩擦枕部，形成枕禿或環(huán)形脫發(fā)。還有就是孩子容易驚跳，在有聲響的情況出現(xiàn)驚跳，似乎是“膽子特別小”，這是由于血清游離鈣降低，導致的神經(jīng)肌肉興奮性增高的表現(xiàn)。骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)：主要是囟門過大，乒乓顱，方顱，出牙延遲，手鐲征、腳鐲征、肋串珠等。3、佝僂病的預防：補充維生素D通常我們要求孩子出生以后，每天服魚肝油1粒（含維生素A 約1000單位，維生素D400單位），一直服到2歲左右停止，這是通過每天補充維生素A和D，這種補充進去的D是外源性維生素D（通常每日需求是400個單位），同時人自己也可以合成維生素D，前提條件是皮膚接觸紫外線，因此建議孩子多曬太陽，多一些戶外活動，這樣在皮膚接觸紫外線后，人體自己就可以合成一部分維生素D了，這是內(nèi)源性的維生素D，2個加起來基本可以滿足生長發(fā)育的需求，達到預防小兒佝僂?。ㄋ追Q小兒缺鈣病，實際上是維生素D缺乏）的目的。但是，由于不同地區(qū)，不同季節(jié)存在光照及紫外線強度的差異，孩子戶外活動的時間長短，皮膚暴露部位不同及面積大小差異，早產(chǎn)兒還是足月兒，母親孕期戶外活動多少，以及孩子生長發(fā)育快慢和個人體質(zhì)情況不同對維生素D的需求量也存在差異，要想預防佝僂病的效果達到最佳，每個孩子對外源性補充的維生素D的需求量也存在差異。剛才說的每日服用一粒魚肝油，從嬰兒出生一直到2歲左右，這是基本要求，不代表這樣吃魚肝油就不會生佝僂病了。在我國北方，特別是冬天，由于寒冷天氣，新生嬰兒戶外活動幾乎為零，可能需要將補充的維生素D的量加到800單位，甚至更高才能達到預防佝僂病的目的。在這種情況下，如果單純將魚肝油的劑量加倍，即每天服用2粒魚肝油膠囊，那勢必在滿足維生素D需求量的同時，將維生素A補充劑量增加到了2000單位以上，短時間問題不大，如果長期服用，可能會導致維生素A過量，甚至中毒。因此，北方地區(qū)，特別是冬春季節(jié)，嬰兒在補充每日一粒魚肝油的同時，再補充一粒400-500單位的維生素D，就可以滿足孩子對維生素D需求的同時，避免維生素A過量了。4、佝僂病的治療由于老百姓把佝僂病誤稱為缺鈣病，所以補鈣就是老百姓通常認為治療的主要方法。實際上完全錯誤。通常的小兒佝僂病不需要補鈣，只需要補充維生素D即可。補充維生素D后，進入體內(nèi)的D可以通過一系列機制的調(diào)節(jié)，使鈣的吸收率加大，能充分吸收母乳或配方奶中的鈣元素，孩子只要每天喝奶500毫升以上，奶里面的鈣含量如果能有維生素D幫助得到充分吸收，就已經(jīng)足夠了，不需要額外補充鈣劑。因此，醫(yī)師在確診兒童患有活動期佝僂病后，通常是給予大劑量維生素D的沖擊治療方法，也就是一次性給予大劑量維生素D治療，通常使用15萬單位，或30萬單位的維生素D口服或肌肉注射。也可以采用每日數(shù)千到數(shù)萬單位維生素D，使用一定療程，這叫小劑量長療程的治療方案。2014年07月04日17588
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 軟骨發(fā)育不全癥系一較為常見的常染色體顯性遺傳病，但80%為新生突變，其發(fā)生率為1/10 000-1/20 000。本病系一短肢性矮小癥，近側端較遠側端明顯，患兒成年最終身高平均為132厘米（男性）及123厘米（女性）；同時還表現(xiàn)為頭大，腦積水，前額突出，鼻梁寬，鼻子短，鼻孔朝上，牙齒擁擠，復發(fā)性中耳炎；腹部膨隆因腰椎前突；中樞神經(jīng)系統(tǒng)智力正常，偶爾出現(xiàn)腦積水或頸椎壓迫癥狀；手短而寬；手指伸直時不能并攏，稱為叉狀手；下肢彎曲，肘關節(jié)活動受限；腰椎前突，骨盆傾斜，步態(tài)特殊?；純旱腦線檢查可見短而彎曲的長骨，腰椎自上而下椎弓根間距變窄（正常人應變寬），中間指骨短，髂骨呈方形，坐骨切跡小，顱底窄小，枕骨大孔小椎體前緣呈楔形，胸廓前后徑相對小。2013年06月07日6642
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侯偉主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 今天接受華商報記者電話采訪關于“孩子合理補充維生素D和鈣”的內(nèi)容，恰巧昨天召開的省醫(yī)學會兒童保健學會學術年會上，已經(jīng)有許多兒保專家在強烈呼吁停止盲目地給孩子補充微量元素，尤其是鈣、鋅，應該糾正家長的錯誤觀點，合理補充維生素D和鈣。 據(jù)調(diào)查，我國學齡前兒童因維生素D缺乏等原因引起鈣營養(yǎng)不良的發(fā)生率達50％，由此引發(fā)的小兒佝僂病患病率達30％以上。但是許多家長忽視了維生素D缺乏才是引起“佝僂病”的真正元兇，并非“鈣缺乏”，佝僂病都是首先缺維生素D，繼而導致鈣磷代謝障礙。所以，兒童更要重視補充的是維生素D。 孩子維生素D的來源有三個途徑：1、母體胎兒轉(zhuǎn)運，胎兒可以通過胎盤從母體獲得維生素D,可以滿足生后一段時間的生長需要。2、食物來源的維生素D ，天然食物中含有維生素D很少，母乳、肉和魚類含有少量維生素D,谷物、蔬菜和水果不含維生素D。3、皮膚合成是最主要的來源。孩子之所以發(fā)生“佝僂病”主要是日光照射不足，不能將皮膚中的7－脫氫膽骨化醇（7－DHC）轉(zhuǎn)變成維生素D因此佝僂病也被形象地稱為“缺曬（太陽）病”。 現(xiàn)實中，許多孩子都是因為檢測了“血鈣”降低才補充鈣劑的，需要提醒的是檢測鈣的含量，應去正規(guī)醫(yī)院，由于檢測方法的不同，會使結果大相徑庭，不能因為檢測了“血鈣降低”就認為缺鈣，還需要對結果進行正確地分析。商店藥店里擺放的“單光子骨密度測試儀”，只能測手臂的尺骨和橈骨，而鈣的流失主要危害是腰骶椎和髖骨的缺鈣，因此這種測試不準確。血清25－羥維生素D3（25－（OH）D3）是診斷維生素D缺乏最可靠的標準，但是由于許多單位并未開展此項檢查，也可以通過檢查骨堿性磷酸酶診斷。 孩子每天需要多少鈣？ 0～6個月 300毫克/日（只要每天飲母乳或配方奶600-800毫升）；6～12個月 400毫克/日（嬰兒開始添加輔食，每天的喝奶量逐漸減少，從這時起應適當補充鈣劑）；1～3歲 600毫克/日（飲食是從以奶類為主，逐漸過度到以谷類為主的，每天最好飲奶400毫升左右）。鈣制劑中鈣元素的凈含量天然乳鈣為24%～28%、乳酸鈣13.0%、碳酸鈣40.0%，葡萄糖酸鈣。在吸收率上，乳酸鈣吸收率約25～30%，碳酸鈣，吸收率較高，可達35%以上。嬰兒胃酸濃度低，最好選擇葡萄酸鈣、乳酸鈣等有機鈣，2～3歲后胃酸濃度逐漸增高，可選擇含鈣量較豐富的無機鈣，如碳酸鈣。孩子補鈣，每年的春秋兩季各補1個月即可。 孩子患佝僂病除了合理的補充鈣劑外，最重要的是補充維生素D,應該以口服為主。補充維生素D的方法包括曬太陽和正確應用維生素D制劑，研究發(fā)現(xiàn)，每天服用單純補充鈣制劑的學齡前兒童，其佝僂病的患病率與未服鈣劑組基本相同，由此可見，維生素D在小兒佝僂病的發(fā)病中有多么重要的作用。目前普通魚肝油（維生素A3000IU、維生素D300IU，即10：1）在嬰幼兒中較少使用，多數(shù)使用的是專用魚肝油，如伊可欣魚肝油，0～1歲制劑每粒含維生素A1500IU、維生素D 500IU(即3：1），1歲以上制劑每粒含維生素A2000IU、維生素D700IU，嬰幼兒在冬季由于戶外活動機會較少，應該每日補充維生素D(伊可欣)，在春秋季節(jié)可以隔日補充，在夏季應停止補充維生素D，這樣既可以補充不足，也可以避免維生素A中毒。孩子年齡超過3歲由于活動范圍擴大，可以不用補充維生素D。對于患有佝僂病的孩子，應給予維生素D治療，一般劑量為每日50ug～100ug(2000IU～4000IU），1月后改預防量400IU／日。當佝僂病較為嚴重或孩子無法口服可以肌肉注射維生素D20萬IU～30萬IU/次，3個月后改預防量。2013年04月01日14530
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王宏磊副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 兒科 營養(yǎng)性維生素D缺乏佝僂?。╮ickets of vitamin D deficiency ）是由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。典型的表現(xiàn)是生長著的長骨干骺端和組織礦化不全，維生素D不足使成熟骨礦化不全，則表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化癥。 【病因】 1 ．圍生期維生素D不足 母親妊娠期，特別是妊娠后期維生素D營養(yǎng)不足，如母親嚴重營養(yǎng)不良、肝腎疾病、慢性腹瀉，以及早產(chǎn)、雙胎均可使嬰兒的體內(nèi)貯存不足。 2 ．日照不足 因紫外線不能通過玻璃窗，嬰幼兒被長期過多的留在室內(nèi)活動，使內(nèi)源性維生素D生成不足。大城市高大建筑可阻擋日光照射，大氣污染如煙霧、塵?？晌詹糠肿贤饩€。氣候的影響，如冬季日照短，紫外線較弱，亦可影響部分內(nèi)源性維生素D的生成。 3 ．生長速度快，需要增加 如早產(chǎn)及雙胎嬰兒生后生長發(fā)育快，需要維生素D多，且體內(nèi)貯存的維生素D不足。嬰兒早期生長速度較快，也易發(fā)生佝僂病。重度營養(yǎng)不良嬰兒生長遲緩，發(fā)生佝僂病者不多。 4 ．食物中補充維生素D不足 因天然食物中含維生素D少，即使純母乳喂養(yǎng)，嬰兒若戶外活動少亦易患佝僂病。 5 ．疾病影響 胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收，如嬰兒肝炎綜合征、慢性腹瀉等，肝、腎嚴重損害可致維生素D羥化障礙，1,25-(OH)D3生成不足而引起佝僂病。長期服用抗驚厥藥物可使體內(nèi)維生素D不足，如苯妥英鈉、苯巴比妥，可刺激肝細胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)活性增加，使維生素D和25-(OH)D3加速分解為無活性的代謝產(chǎn)物。糖皮質(zhì)激素有對抗維生素D對鈣的轉(zhuǎn)運作用。 【臨床表現(xiàn)】 多見于嬰幼兒，特別是小嬰兒。主要表現(xiàn)為生長最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變。因此年齡不同，臨床表現(xiàn)不同。佝僂病的骨骼改變常在維生素D缺乏數(shù)月后出現(xiàn)，圍生期維生素D不足的嬰兒佝僂病出現(xiàn)較早。兒童期發(fā)生佝僂病的較少。重癥佝僂病患兒還可有消化和心肺功能障礙，并可影響行為發(fā)育和免疫功能。本病在臨床上可分期如下： 1 ．初期（早期） 多見6 個月以內(nèi)，特別是3 個月以內(nèi)小嬰兒。多為神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如易激惹、煩鬧、汗多刺激頭皮而搖頭等。但這些并非佝僂病的特異癥狀，僅作為臨床早期診斷的參考依據(jù)。此期常無骨骼病變，骨骼X線可正常，或鈣化帶稍模糊；血清25-(OH)D3下降，PTH 升高，血鈣下降，血磷降低，堿性磷酸酶正常或稍高。 2 ．活動期（激期） 早期維生素D缺乏的嬰兒未經(jīng)治療，繼續(xù)加重，出現(xiàn)PTH 功能亢進和鈣、磷代謝失常的典型骨骼改變。 6 月齡以內(nèi)嬰兒的佝僂病以顱骨改變?yōu)橹鳎柏哆呡^軟，顱骨薄，檢查者用雙手固定嬰兒頭部，指尖稍用力壓迫枕骨或頂骨的后部，可有壓乒乓球樣的感覺。6 月齡以后，盡管病情仍在進展，但顱骨軟化消失。正常嬰兒的骨縫周圍亦可有乒乓球樣感覺。額骨和頂骨中心部分常常逐漸增厚，至7 ～8個月時，變成“ 方盒樣”頭型即方頭（從上向下看），頭圍也較正常增大。骨骺端因骨樣組織堆積而膨大，沿肋骨方向于肋骨與肋軟骨交界處可捫及圓形隆起，從上至下如串珠樣突起，以第7～10肋骨最明顯，稱佝僂病串珠（rachitic rosary ）；手腕、足踝部亦可形成鈍圓形環(huán)狀隆起，稱手、足鐲。1歲左右的小兒可見到胸骨和鄰近的軟骨向前突起，形成“雞胸樣”畸形；嚴重佝僂病小兒胸廓的下緣形成一水平凹陷，即肋膈溝或郝氏溝（Harrison’s groove）。由于骨質(zhì)軟化與肌肉關節(jié)松弛，小兒開始站立與行走后雙下肢負重，可出現(xiàn)股骨、脛骨、腓骨彎曲，形成嚴重膝內(nèi)翻（“O” 形）或膝外翻（“X” 形），有時有“K” 形樣下肢畸形。 患兒會坐與站立后，因韌帶松弛可致脊柱畸形。嚴重低血磷使肌肉糖代謝障礙，使全身肌肉松弛，肌張力降低和肌力減弱。此期血生化除血清鈣稍低外，其余指標改變更加顯著。 X線顯示長骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變；骨骺軟骨盤增寬（>2mm ）；骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變??；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折，骨折可無臨床癥狀。 3 ．恢復期 以上任何期經(jīng)治療或日光照射后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失。血鈣、 磷逐漸恢復正常，堿性磷酸酶約需1～2月降至正常水平。治療2～3 周后骨骼X線改變有所改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化帶致密增厚，骨骺軟骨盤<2mm ，逐漸恢復正常。 4 ．后遺癥期 多見于2 歲以后的兒童。因嬰幼兒期嚴重佝僂病，殘留不同程度的骨骼畸形。無任何臨床癥狀，血生化正常，X線檢查骨骼干骺端病變消失。 【鑒別診斷】 1 ．與佝僂病的體征的鑒別 （1 ）粘多糖?。赫扯嗵谴x異常時，常多器官受累，可出現(xiàn)多發(fā)性骨發(fā)育不全，如頭大、頭型異常、脊柱畸形、胸廓扁平等體征。此病除臨床表現(xiàn)外，主要依據(jù)骨骼的X線變化及尿中粘多糖的測定作出診斷。 （2 ）軟骨營養(yǎng)不良：是一遺傳性軟骨發(fā)育障礙，出生時即可見四肢短、頭大、前額突出、腰椎前突、臀部后凸。根據(jù)特殊的體態(tài)（短肢型矮?。┘肮趋繶線作出診斷。 （3 ）腦積水：生后數(shù)月起病者，頭圍與前囟進行性增大。因顱內(nèi)壓增高，可見前囟飽滿緊張，骨縫分離，顱骨叩診有破壺聲，嚴重時兩眼向下呈落日狀。頭顱B超、CT檢查可做出診斷。 2 ．與佝僂病體征相同而病因不同的鑒別（1）低血磷抗生素D佝僂?。罕静《酁樾赃B鎖遺傳，亦可為常染色體顯性或隱性遺傳，也有散發(fā)病例。為腎小管重吸收磷及腸道吸收磷的原發(fā)性缺陷所致。佝僂病的癥狀多發(fā)生于1歲以后，因而2 ～3 歲后仍有活動性佝僂病表現(xiàn)；血鈣多正常，血磷明顯降低，尿磷增加。對用一般治療劑量維生素D治療佝僂病無效時應與本病鑒別。 （2 ）遠端腎小管性酸中毒：為遠曲小管泌氫不足，從尿中丟失大量鈉、鉀、鈣，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進，骨質(zhì)脫鈣，出現(xiàn)佝僂病體征?；純汗趋阑物@著，身材矮小，有代謝性酸中毒，多尿，堿性尿，除低血鈣、低血磷之外，血鉀亦低，血氨增高，并常有低血鉀癥狀。 （3 ）維生素D依賴性佝僂?。簽槌Ｈ旧w隱性遺傳，可分二型：Ⅰ型為腎臟1- 羥化酶缺陷，使25-(OH)D3轉(zhuǎn)變?yōu)?,25-(OH)D3 發(fā)生障礙，血中25-(OH)D3濃度正常；Ⅱ型為靶器官1,25-(OH)D3受體缺陷，血中1,25-(OH)D3濃度增高。兩型臨床均有嚴重的佝僂病體征，低鈣血癥、低磷血癥，堿性磷酸酶明顯升高及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，Ⅰ型患兒可有高氨基酸尿癥；Ⅱ型患兒的一個重要特征為脫發(fā)。 （4 ）腎性佝僂病：由于先天或后天原因所致的慢性腎功能障礙，導致鈣磷代謝紊亂，血鈣低，血磷高，甲狀旁腺繼發(fā)性功能亢進，骨質(zhì)普遍脫鈣，骨骼呈佝僂病改變。多于幼兒后期癥狀逐漸明顯，形成侏儒狀態(tài)。 （5）肝性佝僂?。焊喂δ懿涣伎赡苁?5-(OH)D3生成障礙。若伴有膽道阻塞，不僅影響維生素D吸收，而且由于鈣皂形成，進一步抑制鈣的吸收。急性肝炎、先天性肝外膽管缺乏或其它肝臟疾病時，循環(huán)中25-(OH)D3 可明顯降低，出現(xiàn)低血鈣性、抽搐和佝僂病的體征。 【治療】 目的在于控制活動期，防止骨骼畸形。治療的原則應以口服為主，一般劑量為每日50μ g ~100μ g（2000IU～4000IU），或1,25-(OH)D3 0.5μ g ～2.0μ g ，一月后改預防量400IU/ 日。大劑量維生素D與治療效果無正比例關系，不縮短療程，與臨床分期無關；且采用大劑量治療佝僂病的方法缺乏可靠的指標來評價血中維生素D代謝產(chǎn)物濃度、維生素D的毒性、高血鈣癥的發(fā)生以及遠期后果。因此大劑量治療應有嚴格的適應癥。當重癥佝僂病有并發(fā)癥或無法口服者可大劑量肌肉注射維生素D20 萬IU～30萬IU一次，3 個月后改預防量。治療1 個月后應復查，如臨床表現(xiàn)、血生化與骨骼X線改變無恢復征象，應與抗維生素D佝僂病鑒別。 除采用維生素D治療外，應注意加強營養(yǎng)，保證足夠奶量，及時添加轉(zhuǎn)乳期食品，堅持每日戶外活動。 【預防】 營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病是自限性疾病，一旦嬰幼兒有足夠時間戶外活動，可以自愈。有研究證實日光照射和生理劑量的維生素D（400IU ）可治療佝僂病。因此，現(xiàn)認為確保兒童每日獲得維生素D400IU是預防和治療的關鍵。 1 ．圍生期 孕母應多戶外活動，食用富含鈣、磷、維生素D以及其他營養(yǎng)素的食物。妊娠后期適量補充維生素D（800IU/ 日）有益于胎兒貯存充足維生素D，以滿足生后一段時間生長發(fā)育的需要。 2 ．嬰幼兒期 預防的關鍵在日光浴與適量維生素D的補充。出生1個月后可讓嬰兒逐漸堅持戶外活動，冬季也要注意保證每日1 ～2小時戶外活動時間。有研究顯示，每周讓母乳喂養(yǎng)的嬰兒戶外活動2 小時，僅暴露面部和手部，可維持嬰兒血25-(OH)D3 濃度在正常范圍的低值（>11ng／dl ）。早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后1 周開始補充維生素D800IU/日，3 個月后改預防量；足月兒生后2 周開始補充維生素D400IU/日，均補充至2歲。夏季陽光充足，可在上午和傍晚戶外活動，暫?；驕p量服用維生素D。 一般可不加服鈣劑，但乳類攝入不足和營養(yǎng)欠佳時可適當補充微量營養(yǎng)素和鈣劑。2013年03月01日6863
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陳后平主任醫(yī)師 貴陽市婦幼保健院 兒童骨科 佝僂病是指新形成的骨基質(zhì)不能正常礦化的一種代謝性骨病。一、病因病因分為以下幾類，可以一種或數(shù)種合并存在：1．飲食中攝入維生素D不足或Et照缺乏。2．維生素D需要量增加而未及時補充(如妊娠、哺乳)。3．維生素D吸收和代謝障礙4．遺傳性、獲得性或腫瘤性低磷血癥。5．腎病綜合征、慢性腎衰竭和腎小管性酸中毒。6．其他：鈣缺乏、骨基質(zhì)生成障礙。。。。。。二、臨床表現(xiàn)根據(jù)病因不同，佝僂病患兒的臨床表現(xiàn)和嚴重程度會有差別。主要表現(xiàn)為骨骼疼痛、畸形、骨折、骨骺增大和生長緩慢。佝僂病患兒的早期表現(xiàn)為情緒異常和發(fā)育延遲、繼發(fā)性身材矮小和畸形，伴多汗、腹脹和便秘，嚴重者不能站立和行走。低磷性佝僂病常會表現(xiàn)為肌無力和肌張力減低等癥狀；低鈣血癥明顯時常有手足搐搦；維生素D依賴性佝僂?、蛐统Ｓ卸d發(fā)。三、輔助檢查(一)x線攝片兒童典型體征為方顱、枕禿、雞胸、串珠肋、亨利氏溝、腕部增大呈手鐲樣、“0”形或“x”形腿。身材較矮小，可伴貧血和肝腫大。 主要表現(xiàn)為骨干和骨骺的普通性骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)變薄、伴病理性骨折、骨骺骨化中心小、邊緣模糊、骨骺生長板增厚，干骺邊緣模糊呈毛刷狀，可出現(xiàn)杯口狀凹陷。長骨呈彎曲畸形、常伴膝內(nèi)翻或外翻。(二)骨密度測量：可發(fā)現(xiàn)普遍性骨密度降低，以皮質(zhì)骨更為明顯。 幾乎所有的佝僂病患者的血清堿性磷酸酶水平會顯著升高。四、預防和治療(一)維生素D：攝人富含維生素D的食物，增加日照，補充適量維生素D制劑等。維生素D缺乏的預防劑量依年齡而定，一般為400～800 U／d。妊娠及哺乳期可酌情增加，一般的預防處理時間為3—6個月。治療佝僂?。好咳湛诜S生素D 2 000—4 000 U，待病情明顯好轉(zhuǎn)后可減為預防量。 不能口服者或嚴重患者可肌內(nèi)注射20萬～30萬U 1次，3個月后改預防量。必須注意在口服或肌內(nèi)注射大劑量維生素D前和治療中，補充鈣劑800～1 000 megd，并定期監(jiān)測血鈣、磷和堿性磷酸酶水平，注意隨時調(diào)整鈣劑和維生素D用量。如病情不見恢復，應與抗維生素D佝僂病相鑒別。 選用的制劑可為維生素D：膠丸、維生素D：片劑、維生素AD膠丸、維生素AD滴劑、維生素D：膠性鈣注射液、骨化三醇、阿法骨化醇等。(二)鈣劑：嬰兒0—1歲，母乳喂養(yǎng)可攝入鈣225 mg／d，適宜攝入量(AI)為400 mg／d，人工喂養(yǎng)往往食物含鈣更低，更應補鈣使AI達400 mg／d。兒童1～3歲、4—6歲、≥7歲的A1分別為600 mg／d、800 megd、800 mWd。如能早、晚各喝牛奶250 ml(含鈣300 mg×2)，加上其他食物含鈣，可達AI。青少年11—14歲，AI為1 000 mg／d。(三)其他營養(yǎng)素：骨軟化癥(或佝僂病)患者往往同時伴有營養(yǎng)不良癥及各種維生素缺乏癥，可視需要，補充足夠蛋白質(zhì)及多種維生素等。(四)其他治療：積極治療原發(fā)病。腫瘤所致者，盡早摘除腫瘤；高氟攝入者應隔離氟源并行驅(qū)氟治療；藥物引起者應停用相應藥物；低磷抗維生素D軟骨病或佝僂病，除補充活性維生素D和鈣劑外，還應口服中性磷酸鹽制劑。腎小管酸中毒者，需要給機體提供足夠的HCO3對抗過多的H+，糾正酸中毒。可予以NaHCO3，或者Shohl合劑，有嚴重骨骼畸形者在病情控制的前提下可考慮行矯形手術治療。2012年08月18日21657
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張繼要副主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒內(nèi)科 低磷性抗維生素D性佝僂病是罕見的遺傳性骨病，遺傳方式多樣，包括X連鎖顯性遺傳（XLH)、常染色體顯性遺傳和常染色體隱性遺傳，其發(fā)病分別與PHEX、FGF23、DMP1/ENPP1基因突變有一定的相關性，該疾病需與營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病相鑒別。 XLH是低磷性抗維生素D性佝僂病中最常見的類型，人群患病率為1/ 20000，為單基因遺傳病，含有致病基因型即有表型，患者多兒童期起病，2歲以后仍有活動性佝僂病表現(xiàn)，表現(xiàn)為骨骼畸形、附著點病變、身材矮小、牙齒發(fā)育異常、佝僂病等，生化特征為低血磷，血鈣正常或稍低，PTH水平正常或稍高，維生素D水平正?；蛏缘?，正規(guī)治療為大劑量長程活性維生素D及口服磷酸鹽合劑治療，治療期間應定期復診，嚴格監(jiān)測可能隨治療而出現(xiàn)的并發(fā)癥，如腎鈣質(zhì)沉著癥、繼發(fā)性或散發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、高血壓、動脈高壓等。 由于XLH臨床表現(xiàn)的復雜性，誤診率較高，尤其2歲以后患兒仍有佝僂病表現(xiàn)，常規(guī)治療效差，下肢骨骼畸形進行性加重患兒，需考慮該病可能。2012年02月25日4326
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