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郭明君主治醫(yī)師 寧波大學附屬第一醫(yī)院 整形修復重建與手足顯微創(chuàng)傷外科 嬰幼兒出現膝關節(jié)的內、外翻都很常見，多屬于生理性，兩側對稱。彎曲可能來自股骨與脛骨。膝內翻出生時明顯，可達15°，一歲半脛股角接近零度，隨后向膝外翻發(fā)展，3-4歲出現生理性膝外翻。外翻角可達15°，6歲左右達到正常的5-8°外翻角。發(fā)育性膝外翻，即所謂的X型腿，多見于2～6歲的兒童，95％將自行糾正不需要進行治療。特別是病兒行走時足趾向內偏者，則自行糾正可能性更大。如果存在髂脛束或小腿三頭肌攣縮為產生畸形的力量時，應行手法被動功能鍛煉使之伸長矯正畸形。佝僂病是常見的病理性膝關節(jié)內、外翻的原因。主要表現為2歲前的膝內翻，2-7歲的膝外翻。往往合并全身肌肉無力、嗜睡、雞胸、方顱等。X線表現為骨骺變厚、寬，毛刷狀、口杯狀改變，骨皮質密度減低，骨小梁稀疏。脛股角及脛骨骨骺角改變。當然，骨骺損傷及股骨、脛骨骨折的畸形愈合也是常見的原因。有時膝外翻持續(xù)存在不能自行矯正；或遲至少年時畸形發(fā)展，青春期逐漸加重。這些病兒存在過度的膝外翻和足內旋，重力中心落在足第一跖骨的內側。為防止足疲勞，可應用足的縱弓支撐物或用足內側楔形物墊高3～5mm，鞋底中間作成稍具彈性的矯形鞋，同時亦可以改善足趾內偏。嚴重膝外翻，特別在8歲以下肥胖兒童及病理性膝外翻者，在白天可應用膝外翻矯形器，目的是保護膝關節(jié)，防止韌帶不穩(wěn)，使股骨遠端脛骨近端外側骨骺免受體重壓迫。矯形器只應用1—2年，夜間不負重時不宜應用。治療無效時，需行手術治療，以學齡期為宜，內踝間距10cm以上時考慮手術。如果病兒骨骺尚有充足的生長趨勢時，可行股骨遠端或脛骨近端內側骺板阻滯術或生長抑制術。但由于骨骺生長速率測量有一定困難，個體差別大以及手術并發(fā)癥等，療效難以預測，這類手術臨床很少應用。截骨術，此種手術的優(yōu)點是一次將畸形徹底矯正。多數病例采用股骨遠端內翻截骨術或股骨遠端“v”形截骨術。手術容易。療效確切?；沃卣邞乐闺枭窠洆p傷。操作方法：膝外翻畸形往往合并膝關節(jié)力線在前后平面向上外側傾斜。如果傾斜＞10度、膝外翻角＞12度～15度時，應行股骨遠端內翻截骨術，即能同時矯正膝關節(jié)的傾斜，亦可以防止脛骨近端向外側移位。手術可取股骨內側縱行切口，自膝關節(jié)水平向近端延伸10～375px。切開皮膚、皮下組織及筋膜層。從內側間隙解剖股內側肌，向外拉開暴露干骺端和骨骺。術中應用X線監(jiān)控，首先確定膝關節(jié)軸線。必要時，切開膝關節(jié)，由內側向外置一根導絲，橫貫關節(jié)與股骨遠端關節(jié)面平行。然后，在距關節(jié)面2～62.5px處，按測量的外翻角做楔形截骨，壓合截骨面應與關節(jié)內導絲平行。在證實外翻畸形矯正后(術后可保持股骨外側小部分皮質的連續(xù)性，也要防止股骨旋轉)，行Coba板和螺絲釘內固定。切口按層縫合。術后管型石膏固定。一般截骨6周愈合，拆除石膏，膝關節(jié)功能鍛煉，并逐漸下肢負重行走。股骨遠端“V”形截骨術，經股骨前內側切口，經股中間肌股內側肌間進入，注意將髕上囊向下方推開，暴露股骨下端，于股骨骺板上方行倒“V”形截骨，后方皮質切開時要保護好，截斷后“v”形截骨尖部插入截骨遠端的皮質下，防止遠端向后翻轉移位，當截骨端嵌插后，將小腿逐漸內移，達到力線恢復正常狀態(tài)，即可逐層縫合，不必行內固定，在保持良好軸線情況下先打一長腿石膏托，待石膏變硬后打管型石膏。預防：1、正確及時的補充維生素D及鈣；2、正確及時的骨骺、骨折的復位、隨訪及調整；3、控制體重，避免過早學習走路；4、存在神經肌肉疾病時，早期佩戴矯形支具。本文系郭明君醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年08月06日6428
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潘家華主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 兒科 很多父母都會擔心寶寶缺鈣，從懷孕，到寶寶出生后開始就補魚肝油，有沒有必要呢？ 1.安徽省春夏秋季日照較好，只要寶寶每天有2小時戶外活動，或敞開門窗，人體皮膚會自行合成維生素d，足夠人體需求，不必再給予魚肝油。如陽光充足，可以補點鈣劑。 2.濕疹很重的寶寶，可能有奶蛋白過敏，補魚肝油可能也會使?jié)裾罴又兀械倪€會出現喘息，腹瀉，或原有喘息腹瀉難治或加重。 3.如寶寶確實要補，建議使用順維生素D3制劑，以免維生素A含量攝入過多中毒。 4.對于過敏寶寶，如需要補充維生素D，可以選用植物源性維生素D。 本文系潘家華醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年04月20日3561
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祁勇軍副主任醫(yī)師 綿陽市人民醫(yī)院 兒科 維生素D缺乏性佝僂病健康教育維生素D缺乏性佝僂病簡稱佝僂病，是由于體內維生素D不足而使鈣、磷代謝失常，鈣鹽不能正常沉積于骨骼的生長部分，造成以骨骼病變?yōu)樘卣鞯囊环N慢性營養(yǎng)缺乏性疾病。主要見于嬰幼兒，其發(fā)病的主要原因是日光照射不足、維生素D攝入不足，食物中鈣磷比例不當、生長過快、對維生素D需要量增多、疾病影響。1、 提倡母乳喂養(yǎng)，堅持生后4~6個月純母乳喂養(yǎng)，合理添加輔食，食物中應富有維生素D、鈣、磷和蛋白質。及早治療腹瀉及其他慢性疾病。2、 多曬太陽。小兒滿月后即開始戶外活動，接受日光照射，逐漸增加日照時間，爭取每日在2小時以上。3、 藥物預防。維生素D是預防佝僂病有效藥物，冬春季補充預防量維生素D400IU/d，直到2歲。4、 維生素D過量中毒的觀察指導。維生素D中毒，多在連續(xù)服用過量維生素D制劑1~3個月出現，中毒早期癥狀有厭食、體重減輕、低熱、精神不振、惡心、嘔吐、頑固性便秘、腹瀉，甚至脫水、酸中毒。如有過量應立即停服維生素D。5、 指導家長按摩肌肉糾正畸形的方法。 本文系祁勇軍醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載2016年02月29日10337
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張原華副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 兒科 我在給孩子們的治療中往往會在開中藥的同時，加用阿法骨化醇。因為阿法骨化醇服用后會在體內行成為活性維生素D3.維生素D3的用途很廣泛，不僅僅是像說明書上說的用于補鈣，治療骨質疏松。 來看中醫(yī)的家長往往對中藥特別迷信而排斥西藥，這是一種誤區(qū)。維生素D3主要是人體通過太陽的照射使得自身皮膚中一種叫7-脫氫膽固醇轉化而來，這種物質存在于皮膚下的脂肪中，如果能多曬太陽當然也好，但是現在的生活都是日照不足和個體轉化能力差。所以維生素D3的缺乏是很普遍的。維生素D和鈣是兩種概念。和常用的魚肝油也不同。 那么維生素D3有哪些功能呢？ 傳統(tǒng)研究：1、提高機體對鈣磷的吸收使血漿鈣磷達到平衡。2、促進生長和骨骼鈣化，促進牙齒生長建康，防止蛀牙。3、維持血液中重要物質檸檬酸鹽（人體代謝生長的重要物質）的正常水平，4、防止氨基酸（重要的生命物質）通過腎臟流失。用于佝僂病，骨軟化病以及蛀牙的防治。對于結核和各型紅斑狼瘡有治療作用。 國際前沿研究：近20年國際上對維生素D3進行了大量深入研究顯示：維生素D不再是僅僅用于兒童佝僂病的保健營養(yǎng)品。維生素D還有更廣泛治療前途，并有大量臨床試驗證實。包括有：1、降低常見癌癥的發(fā)生率，如:乳腺癌，肺癌，結腸癌等。2、防治自身免疫性疾病，如類風關、紅斑狼瘡、腎炎、僵直性脊柱炎、哮喘、潰瘍性結腸炎等難以治療的疾病。3、高血壓，服用維生素D可以較少使用降壓藥使血壓平穩(wěn)。4、感染性疾病康復：如呼吸道疾病、腸道感染、流感等，服用維生素D都可以促進痊愈和較少患病。5、調節(jié)胎盤的發(fā)育和功能，孕婦有較好的維生素D水平，可以預防流產、先兆子癇、早產等孕期并發(fā)癥。6、嬰幼兒有足夠的維生素D水平，可以降低兒童終身依賴胰島素的1型糖尿病發(fā)生，降低哮喘和精神分裂癥的發(fā)病率。哮喘發(fā)作加服維生素D3可以促進哮喘緩解和痊愈，也可以防止在傳統(tǒng)治療哮喘中使用皮質激素造成的多汗、肥胖，和反復感染。7、總體講，足夠的維生素D對于所有人群，尤其是婦女兒童的整體健康是非常重要的。8、經過我多年的臨床應用體會，對于孩子的多汗、睡眠不寧、夜驚、注意力不集中、癲癇、反復咳嗽、鼻炎等疾病口服維生素D3即活性阿法骨化醇，有良好的治療作用。這些研究國外早有詳盡的研究和案例。所以我對于需要的病人都會用。中國營養(yǎng)學會對維他命D的推薦劑量年齡（歲） 量（國際單位） 年齡 量0-10 400 孕婦 40011-49 200 乳母 40050--- 400國際前沿研究美國等發(fā)達國家推薦劑量年齡 劑量0-19 400-100020-50 400-100051-69 1000-200070 1000-2000美國兒科學會臨床指南（2008）孕婦乳母不管什么季節(jié)都需要補充維生素D400-1000單位。我個人覺得美國推薦的劑量比較合適。因為城市化后人群普遍日照太陽時間不足，自我合成的機會極少。食品中除了極罕見的深海魚，其他食品含量極少。也沒有中藥可以代替。主要靠日光。所以日照不足，補充維生素D3是必要的。本文系張原華醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載2015年10月23日50363
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梁黎主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 兒科 上一篇講了18個月大的小明，行路時左右搖擺呈“鴨步”態(tài)，雙下肢呈現“O”型，血堿性磷酸酶升高，25羥維生素D水平較低，被醫(yī)生診斷為“維生素D缺乏性佝僂病”，小明媽媽很想知道該如何預防和治療維生素D缺乏性佝僂?。款A防維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)生應從母親做起，孕期就要注意戶外活動和補充鈣和維生素D，以保證嬰兒出生前的需求。家長要學習一些兒童喂養(yǎng)和預防佝僂病的科學知識，給予嬰幼兒合理的喂養(yǎng)，及時添加輔食，食用一些富含維生素D的食品，從飲食上避免維生素D的缺乏。紫外線照射皮膚可獲得維生素D3，經常的戶外活動就可獲得較多的維生素D，所以要經常的帶孩子曬太陽，因日光中的紫外線易被塵埃、煙霧、衣服及普通玻璃所遮擋或吸收，故要暴露一些皮膚。在小兒出生后1-2周就要開始服用每日400國際單位維生素D，母乳及牛乳喂養(yǎng)兒食乳400-500毫升即不需補鈣。一旦出現了佝僂病的癥狀，要積極的給予治療，避免后遺癥的發(fā)生?？诜ǎ壕S生素D制劑50-100μg（2000-4000IU）或1,25-(OH)2D3（如：羅鈣全）0.5-2.0μg，視病情，于2-4周后改為維生素預防量，每日10μg（400IU）。 突擊療法：用于有并發(fā)癥或無法口服者，可一次性注射維生素D37500-15000μg（30-60萬IU），2-3月后口服預防量。治療1月后復查治療效果，如果臨床表現、生化檢測、X線無明顯好轉，注意與其它佝僂病鑒別。維生素D治療期間應該補充鈣劑?；顒有载E病患兒在治療期間應限制其坐、立、走等，以免加重脊柱彎曲、“O”或“X”型腿畸形。3歲后的佝僂病骨畸形者，多為后遺癥，應考慮矯形療法，對雞胸宜采取俯臥位及俯撐或引體向上的活動，加強胸部擴展。治療輕度“O”或“X”型腿時可按摩相應肌群，如“O”型腿按摩外側肌群，“X”型腿按摩內側肌群，可增強肌張力。游泳活動是最好的矯形方法。重度后遺癥或影響生理及體形者，于青年期考慮外科矯形手術。2014年07月23日4406
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王新良主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 兒科 小博士文件夾（學齡兒童亦須防佝僂病）： 許多人認為佝僂病應是3歲以下孩子的一種常見病，怎么學齡兒童也會發(fā)生呢？事實上，佝僂病好發(fā)于小孩子，年長兒較為少見，發(fā)病率遠低于年孩子。但學齡期的年長兒尚處于生長發(fā)育期，如果由于某些因素使戶外活動減少、日光照射不足或食欲不振、消化吸收不良、維生素Ｄ攝入不足時仍有可能引起晚發(fā)性佝僂病的發(fā)生。 晚發(fā)性佝僂病孩子以膝關節(jié)疼痛為主要癥狀，負重、久站或遠距離行走、上下樓梯時疼痛加重，關節(jié)無紅腫和明顯畸形。孩子可伴有多夢易驚、多汗易驚、個別嚴重者可出現雞胸、“Ｏ”型或“x”型腿改變。 目前對于晚發(fā)性佝僂病尚無統(tǒng)一診斷標準。除上述癥狀外，若有血鈣、堿性磷酸酶的生化改變，加之Ｘ線顯示骨質疏松，鈣化帶消失或模糊等佝僂病樣改變即可診斷為該病。 由于關節(jié)疼痛為晚發(fā)性佝僂病早期和主要的表現，因此遇到學齡兒童關節(jié)疼痛并局部無紅腫，應想到該病，盡早做有關檢查，排除同期兒童好發(fā)的風濕熱、生長痛后，及時治療。 晚發(fā)性佝僂病的治療常采用維生素Ｄ、鈣劑和鋅劑聯合用藥，根據病情，維生素Ｄ330萬單位肌注，連用1~3次，每次間隔一周。在注射維生素Ｄ的三天前應開始口服鈣劑。每日補充鈣元素500~600mg，鋅劑通常為硫酸鈣糖漿或枸櫞酸鋅片，每日分三次口服，連服1~2個月。鋅對骨生長和鈣化起到活化劑作用。維生素Ｄ對骨代謝的作用因鋅的存在而明顯增加，不應忽視鋅劑的聯合應用。摘自《兒童健康紅寶書-學齡兒童篇》，人民軍醫(yī)出版社，2008年，王新良主編2010年07月08日7354
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