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畢春強主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū) 骨科 的朋友，嗯，再向大家介紹一下我們主任，主任是中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院骨科專家啊，畢春強主任，主任呢，呃，主要是從事于中西醫(yī)結(jié)合治療骨傷科以及呢各各科慢性疾病的治療，嗯，他是主任是通過中醫(yī)中藥針刀手法治療一些相關(guān)的頸椎病，骨關(guān)節(jié)病跟痛癥，肩周炎以及一些急性的創(chuàng)傷骨折等，如果大家有相關(guān)的一些問題呢，大家可以積極的打在公屏上，然后呢，一定要把，一定要把您的這個患病的這個過程呢，詳細的打在公屏上。 稍后呢，會幫您一一解答，然后，呃，新進直播間的朋友，大家可以點擊左上角主任的頭像關(guān)注主任，主任呢，是每周一的六點，每周一的六點幫大家直播，回答大家的一些問題，如果大家有問題呢，都可以在嗯，直播間公屏上積極的打在公屏上，然后我們會挑選一些比較典型的問題幫您解答。然后呢，大家也可以點擊右下角分享直播間，邀請朋友一起來觀看主任的直播，如果大家有相關(guān)的一些，呃，骨科相關(guān)的問題呢，可以邀請朋友一起過來觀看都是可以的。然后主任呢，不定時呢，會更新一些科普小視頻，如果大家感興趣的話呢，也可以去看一下，對大家是，嗯，有很大的幫助的。然后我們看下一位網(wǎng)友的問題。 有一位網(wǎng)友說，嗯，他孩子12歲，左膝每一次。2022年07月19日
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潘嘉嚴主任醫(yī)師 蕪湖市第一人民醫(yī)院 兒童內(nèi)分泌科 【標準·方案·指南】中國兒童維生素D營養(yǎng)相關(guān)臨床問題實踐指南本文刊于：中華兒科雜志,2022,60(5)?:387-394DOI：10.3760/cma.j.cn112140-20211230-01092作者：中華醫(yī)學會兒科學分會兒童保健學組中華兒科雜志編輯委員會通信作者：毛萌，Email：dff@126.com摘要維生素D營養(yǎng)與兒童健康關(guān)系密切。為了提高兒童健康工作者對維生素D營養(yǎng)問題的認識，特制訂“中國兒童維生素D營養(yǎng)相關(guān)臨床問題實踐指南”，對維生素D營養(yǎng)相關(guān)的16個臨床問題按循證方法予以分級解答，同時澄清維生素D營養(yǎng)相關(guān)概念，確定兒童評估維生素D營養(yǎng)狀況分級標準，以指導兒童健康工作者的臨床實踐。?維生素D缺乏性佝僂病曾經(jīng)是嚴重危害我國兒童健康的疾病，是兒童的“四防”疾病之一。雖然維生素D仍然被稱為抗佝僂病維生素，但維生素D的生物學作用已從骨健康拓展到全身各系統(tǒng)健康。維生素D內(nèi)分泌和自分泌或旁分泌機制已經(jīng)確立，維生素D功能歸屬到激素范疇。中華兒科雜志于2008年和2010年相繼發(fā)表“維生素D缺乏性佝僂病防治建議”“兒童微量營養(yǎng)素缺乏防治建議（維生素D缺乏、鈣缺乏）”，對規(guī)范維生素D缺乏及維生素D缺乏性佝僂病的診斷、治療和預(yù)防起到了積極作用。機體能通過日光照射獲得所需要的維生素D，但現(xiàn)代生活方式和環(huán)境的改變使兒童戶外活動受限，兒童維生素D不足與缺乏的高危因素仍存在，預(yù)防維生素D不足與缺乏依然是兒童保健工作重點之一。血清25（OH）D檢測方法日益普及使得通過檢測血清25（OH）D可以明確機體維生素D營養(yǎng)狀況。維生素D缺乏性佝僂病是長期維生素D缺乏的結(jié)果，佝僂病是臨床診斷，維生素D缺乏是生化診斷，隨著對維生素D與健康關(guān)系認識的加深和檢測技術(shù)的提高，對佝僂病的管理上升到對維生素D缺乏的管理。同時，各類維生素D制劑有其不同的適用范圍，需要臨床醫(yī)生科學使用。這些諸多變化給新時代臨床兒科醫(yī)生和兒童健康工作者帶來了新的問題和困惑。為此，2018年8月中華醫(yī)學會兒科學分會兒童保健學組、中華兒科雜志編輯委員會組織兒科、兒童保健科、循證醫(yī)學等領(lǐng)域的專家成立中國維生素D營養(yǎng)相關(guān)臨床問題實踐指南撰寫工作組（簡稱指南撰寫工作組）。專家們在全面文獻檢索的基礎(chǔ)上，以問題為導向，嚴格評估文獻分級，經(jīng)反復(fù)討論修改，歷時3年終于完成“中國兒童維生素D營養(yǎng)相關(guān)臨床問題實踐指南”（以下簡稱本指南）撰寫工作。本指南不以“佝僂病”為關(guān)注點，而側(cè)重維生素D營養(yǎng)相關(guān)臨床問題，以指導兒童健康工作者的臨床實踐。一、指南制定過程嚴格遵循“世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊”和“制訂/修訂《臨床診療指南》的基本方法及程序”，并按照指南研究與評價工具和衛(wèi)生保健實踐指南的報告條目（reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare，RIGHT）進行制訂和報告。本指南已在國際實踐指南注冊平臺注冊，注冊號IPGRP-2020CN114，計劃書可通過該平臺獲取。本指南參考有相對普遍指導意義的證據(jù)制訂推薦意見和推薦強度。指南使用者可不拘泥于指南的推薦意見和推薦強度，對兒童維生素D的營養(yǎng)進行個體化管理。1.指南撰寫工作組與利益沖突管理：成立由兒科、兒童保健科及循證醫(yī)學等領(lǐng)域?qū)＜医M成的指南撰寫工作組。工作組成員有計劃按步驟實施臨床問題調(diào)查、證據(jù)評價與分級、推薦意見共識達成，并聲明有無相關(guān)的經(jīng)濟與學術(shù)利益沖突。2.資金來源：山東達因海洋生物制藥股份有限公司承擔文獻檢索和討論會所需費用。3.指南使用和目標人群：供各級醫(yī)療機構(gòu)的兒科醫(yī)生、兒童保健科醫(yī)生、兒科護理人員和全科醫(yī)生使用。推薦意見的目標人群為0~18歲兒童。4.構(gòu)建指南臨床問題：指南撰寫工作組通過專家討論、問卷調(diào)查、個人訪談等多種形式，收集臨床醫(yī)生最關(guān)注的臨床問題。通過專家訪談，收集整理與兒童維生素D缺乏和營養(yǎng)性佝僂病相關(guān)的50個問題；隨之開展問卷調(diào)查，篩選出臨床關(guān)注度較高的35個問題。構(gòu)建問題遵循臨床研究設(shè)計時使用的“PI（E）CO”原則，P代表研究對象（participants）；I（E）代表干預(yù)（intervention）或暴露（exposures）；C代表比較（control）；O代表結(jié)局指標（outcome）。經(jīng)多輪專家討論，最終確定16個臨床問題。5.證據(jù)的檢索、評價與分級：根據(jù)構(gòu)建的臨床問題，系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、CochraneLibrary和中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)、萬方知識數(shù)據(jù)服務(wù)平臺和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，同時檢索NICI、NGC等指南數(shù)據(jù)庫，獲取相關(guān)文獻。檢索時限均為建庫至2021年3月。針對納入的不同研究類型采用不同的質(zhì)量評價工具進行評價，采用AMSTAR評價系統(tǒng)評價的質(zhì)量，采用Cochrane偏倚風險評價工具評價隨機對照試驗的質(zhì)量，紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawascale，NOS）評價觀察性研究的質(zhì)量。同時由2位專家分別獨立評價，若評價出現(xiàn)分歧時，通過討論或者咨詢第三者達成一致結(jié)局?；谧C據(jù)體的結(jié)果，采用推薦意見分級的評估、制定及評價（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）方法對證據(jù)和推薦意見進行分級（表1）。根據(jù)GRADE評價方法，證據(jù)質(zhì)量可分為高、中、低、極低4個等級。隨機對照研究的初始證據(jù)等級為高，觀察性研究為低，分級過程中從5個降級因素（局限性、不精確性、不一致性、間接性、發(fā)表偏倚）和3個升級因素（效應(yīng)量大、劑量反應(yīng)關(guān)系、負偏倚）對證據(jù)體進行動態(tài)評價。6.形成推薦意見：基于檢索納入的文獻，指南制定小組從證據(jù)質(zhì)量、干預(yù)措施的利弊關(guān)系、成本效果、患者的偏好與價值觀以及資源的可及性等多維度形成推薦意見，推薦意見分為強推薦和弱推薦。指南制定中出現(xiàn)文獻檢索難以找到證據(jù)或證據(jù)質(zhì)量低無法被采納的問題時采用德爾菲法進行投票表決。7.撰寫初稿和外審：2018年8月成立指南撰寫工作組。2019年7月完成關(guān)于我國兒童維生素D缺乏防治現(xiàn)狀的調(diào)查。根據(jù)調(diào)查得出的問題，組織3次指南撰寫工作組會議。2020年7月完成兒童維生素D相關(guān)臨床問題的構(gòu)建。基于這些問題進行文獻檢索。2021年6月完成第1稿，歷經(jīng)指南撰寫工作組專家3次研討，5次修改，共計13位專家審閱。8.指南傳播、實施與評價：指南將通過中華兒科雜志進行傳播。中華醫(yī)學會兒科學分會將對指南推薦意見的結(jié)局指標和績效評估進行監(jiān)測，對比分析基線測量的結(jié)果和指南干預(yù)后的結(jié)果。9.指南的更新：將根據(jù)證據(jù)和相關(guān)政策的改變，4年左右予以適時更新。?二、維生素D營養(yǎng)相關(guān)概念臨床問題1：如何評估維生素D營養(yǎng)狀況和分級？推薦意見1：建議用血清25（OH）D水平評估維生素D營養(yǎng)狀況（1B）；根據(jù)血清25（OH）D水平對維生素D營養(yǎng)狀況分級，分為維生素D缺乏［25（OH）D<30nmol/L］、維生素D不足［25（OH）D30~50nmol/L］、維生素D充足［25（OH）D>50~250nmol/L］和維生素D中毒［25（OH）D>250nmol/L］4個等級（2D）。血清25（OH）D水平是評估維生素D營養(yǎng)狀況的最佳指標。1項共納入32項（n=4210）隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）的系統(tǒng)評價顯示，補充維生素D可顯著提高血循環(huán)中25（OH）D水平（加權(quán)均數(shù)差34.1nmol/L，95%CI?28.9~39.2，I2=97%），表明血清25（OH）D水平是反映維生素D營養(yǎng)狀況的可靠指標。維生素D營養(yǎng)狀況分級是基于血清25（OH）D水平與骨健康關(guān)系確立的。當血清25（OH）D水平<30nmol/L時，營養(yǎng)性佝僂病發(fā)生率升高。RCT研究（n=72）表明佝僂病患兒血清25（OH）D水平處于（30.2±13.2）nmol/L，其中43%患兒25（OH）D<30nmol/L，血清25（OH）D水平長期<30nmol/L有發(fā)展為營養(yǎng)性佝僂病的風險?！盃I養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”將血25（OH）D水平安全上限定為250nmol/L；血清25（OH）D水平>50~250nmol/L為維生素D充足。臨床問題2：為什么以血清25（OH）D水平<30nmol/L定義維生素D缺乏？推薦意見2：當血清25（OH）D水平<30nmol/L時，發(fā)生營養(yǎng)性佝僂病的風險增高（2D）。全球不同學術(shù)組織所采用的定義維生素D缺乏的血清25（OH）D水平包括50.0、37.5、30.0和27.5nmol/L等，尚無統(tǒng)一的兒童維生素D缺乏的血清學診斷界值。對維生素D缺乏的定義是以維持骨骼礦化和鈣磷代謝正常狀況為先決條件而確立的，目的是保障普通人群的骨骼健康。單中心回顧性研究（n=214）檢測患者血清25（OH）D、甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）、鈣、磷和堿性磷酸酶水平，分析其相關(guān)性，結(jié)果顯示當25（OH）D水平<34nmol/L時，PTH升高（R2=0.454，P<0.001，95%CI?27~41nmol/L）；其中17例經(jīng)放射性檢查確診的佝僂病患兒血清25（OH）D<34nmol/L，16例（94.1%）PTH水平>50?ng/L。表明血清25（OH）D<30nmol/L有發(fā)生營養(yǎng)性佝僂病的風險。“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”指出，當血清25（OH）D水平<30nmol/L時，營養(yǎng)性佝僂病的發(fā)生風險升高。?三、血清25（OH）D和堿性磷酸酶臨床問題3：血清25（OH）D的適宜水平？推薦意見3：血清25（OH）D水平以>50~125nmol/L為宜（2D）。雖然血清25（OH）D處于>50~250nmol/L被定義為維生素D充足，但美國醫(yī)學研究所（InstituteofMedicine，IOM）推薦的適宜血清25（OH）D水平為50~125nmol/L，并認為血清25（OH）D>125nmol/L存在潛在危害，如尿鈣排泄增加，血清25（OH）D水平并非越高越好。臨床問題4：補充維生素D前需要監(jiān)測血清25（OH）D水平嗎？推薦意見4：對兒童補充常規(guī)推薦量的維生素D前無須監(jiān)測血25（OH）D水平（1D）。每日補充400~800U的維生素D是安全的，無需進行血液監(jiān)測。臨床醫(yī)生如懷疑代謝性骨病，可選擇進行血液檢查。臨床問題5：需要對兒童常規(guī)檢測血清25（OH）D水平嗎？推薦意見5：對無維生素D缺乏高危因素，同時無臨床癥狀和體征且已經(jīng)補充推薦量維生素D的兒童不建議常規(guī)檢測血25（OH）D水平（1D）。詢問病史可以識別維生素D缺乏高危人群。若當前的證據(jù)不足以評估無癥狀維生素D缺乏篩查之利弊，對維生素D缺乏高風險患者可以不根據(jù)血清25（OH）D水平，而直接進行經(jīng)驗補充。不推薦對兒童常規(guī)檢測血清25（OH）D水平。臨床問題6：維生素D治療過程中需要監(jiān)測血清25（OH）D水平嗎？推薦意見6：建議每隔3~4個月監(jiān)測血清25（OH）D水平以評估治療反應(yīng)，直至達到適宜的25（OH）D水平，此后每6個月監(jiān)測1次。血清25（OH）D達到目標治療水平后，不必進行后續(xù)監(jiān)測（2D）。應(yīng)每隔3~4個月監(jiān)測1次25（OH）D水平，一旦達到所需的血清25（OH）D水平，應(yīng)給予維持劑量，以防止25（OH）D再次下降［16］?！昂澈献魑瘑T會國家關(guān)于維生素D缺乏的診斷和干預(yù)專家共識”中，指出高風險和臨床高度懷疑維生素D缺乏的患者應(yīng)檢測維生素D水平以確定適當維生素D補充劑量，重復(fù)檢測至少應(yīng)間隔3~6個月?！鞍⒗?lián)合酋長國維生素D臨床實踐指南”指出，當維生素D達到目標治療水平后，不需要進行進一步的監(jiān)測。臨床問題7：血清堿性磷酸酶能反映維生素D營養(yǎng)狀況和診斷營養(yǎng)性佝僂病嗎？推薦意見7：血清堿性磷酸酶不能直接反映維生素D營養(yǎng)狀況，可間接提示營養(yǎng)性佝僂病的診斷（1B）?；?項RCT（n=447）的Meta分析結(jié)果顯示，補充維生素D和血清堿性磷酸酶的關(guān)系不大（加權(quán)均數(shù)差-1.12U/L，95%CI?-6.32~4.09；I2=79.6%），因此不建議血清堿性磷酸酶作為反映維生素D營養(yǎng)狀況的指標。營養(yǎng)性佝僂病的病理變化涉及成骨細胞礦化障礙，堿性磷酸酶代償性增多，因此血清堿性磷酸酶是增高的。1項單中心橫斷面研究（n=81）納入55例佝僂病患兒和26名正常對照嬰幼兒，結(jié)果顯示佝僂病患兒血清總堿性磷酸酶和骨堿性磷酸酶均明顯高于對照組，中、重度組佝僂病患兒血清堿性磷酸酶和骨堿性磷酸酶均明顯高于輕度組，血清堿性磷酸酶與骨堿性磷酸酶呈顯著正相關(guān)（r=0.921，P<0.01）。1項單中心橫斷面研究（n=107）納入41例佝僂病患兒，結(jié)果顯示佝僂病組血清堿性磷酸酶水平明顯高于無佝僂病患兒，且單獨診斷佝僂病的靈敏度、特異度分別為56.10%和78.50%。此外，其他諸多因素會影響血清堿性磷酸酶水平，如急性疾病、藥物、肝臟疾病、生長突增以及嬰幼兒時期血清堿性磷酸酶升高，機體缺鋅、缺鐵時血堿性磷酸酶下降。?四、維生素D缺乏的預(yù)防臨床問題8：機體獲得維生素D的主要方法？推薦意見8：陽光照射是機體獲得維生素D的主要方法。當陽光照射受限時，宜額外補充維生素D（1D）。人類維生素D的主要來源是內(nèi)源性維生素D。皮膚組織所含7-脫氫膽固醇是維生素D生物合成的前體，在陽光或紫外光的光化學反應(yīng)作用下產(chǎn)生維生素D3（膽骨化醇）即為內(nèi)源性維生素D。1項兒童血清25（OH）D水平季節(jié)變化的研究顯示嬰兒期、幼兒期及學齡前期血清25（OH）D水平夏季均高于冬季，血清25（OH）D≥50nmol/L的比例分別為86%、90%、79%，兒童在夏季具有良好維生素D營養(yǎng)狀況，這充分說明夏季兒童戶外活動（曬太陽）對改善維生素D營養(yǎng)狀況的重要價值。冬春季節(jié)、低海拔、高緯度都是維生素D缺乏的危險因素，需要額外補充維生素D，夏秋季日照較少地區(qū)的兒童也需要額外補充維生素D。意大利“兒童維生素D共識”推薦夏季不能獲得足夠日照的兒童在11月份至次年4月份補充維生素D。日光照射時宜注意安全。美國兒科學會建議<6月齡的嬰兒應(yīng)避免陽光直射，應(yīng)穿戴適當?shù)姆雷o衣物和帽子。建議高頻率而不是長時間曬太陽防止陽光的損傷。嬰兒避免陽光直射，從而避免皮膚老化和皮膚癌。臨床問題9：新生兒出生后什么時間開始補充維生素D？推薦意見9：新生兒出生后數(shù)天內(nèi)開始補充維生素D（1D）。若孕母維生素D營養(yǎng)狀況適宜，可滿足其新生兒2周內(nèi)的需要。通常孕婦本身并不常規(guī)檢測血清25（OH）D，并不清楚其維生素D營養(yǎng)狀況。有關(guān)研究顯示，大部分孕婦有維生素D缺乏或不足，這導致不能提供適宜量的維生素D來滿足其新生兒生后2周內(nèi)的需要。因此多數(shù)國家建議新生兒出生后數(shù)日即開始補充維生素D。臨床問題10：不同年齡段兒童補充維生素D的劑量？推薦意見10：從嬰兒期到青春期都需要補充維生素D至少400U/d（1D）。美國兒科學會建議新生兒出生數(shù)天內(nèi)即開始補充維生素D，當不能從陽光照射或強化食品中獲取充足的維生素D時，學齡期繼續(xù)補充維生素D直到青春期。“中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量”推薦維生素D攝入量為400U/d。2020年Zittermann等對61項研究（n=1828）作系統(tǒng)評價，旨在分析嬰兒補充維生素D對25（OH）D增量的影響，所有嬰兒25（OH）D加權(quán)平均水平為49.4nmol/L（95%CI43.6~55.3nmol/L）。足月新生兒維生素D補充量400U/d可維持血清25（OH）D≥50nmol/L，提示補充維生素D400U/d可使血清25（OH）D達到預(yù)防營養(yǎng)性佝僂病的理想水平。2003年Strand等［27］曾在229名<3歲中國兒童中進行單一維生素D補充、維生素D與鈣聯(lián)合補充干預(yù)試驗，比較預(yù)防營養(yǎng)性佝僂病效果，與無干預(yù)組相比，維生素D和鈣補充組患營養(yǎng)性佝僂病的相對風險均為0.76（95%CI?0.61~0.95）。1994年Beser和Cakmakci在860名3~36月齡嬰幼兒隊列研究中比較補充維生素D400U/d與否的結(jié)果，12個月后經(jīng)X線片確認無一例發(fā)生佝僂??；而未接受維生素D補充劑的嬰幼兒佝僂病檢出率為3.8%，提示補充維生素D400U/d可預(yù)防嬰幼兒發(fā)生佝僂病。2013年1項母乳喂養(yǎng)15日齡新生兒的RCT（n=139）顯示，新生兒被隨機分為補充維生素D200U/d和400U/d組，2組均無佝僂病發(fā)生，其中400U組中嬰兒血清25（OH）D均≥75nmol/L，而200U/d組中21.3%的嬰兒血清25（OH）D<75nmol/L，這表明補充維生素D400U/d能保證血清25（OH）D水平處于更好狀態(tài)。2012年Holmlund-Suila等［30］對113名2周齡母乳喂養(yǎng)兒進行12周的RCT，隨機分為補充維生素D400、1200和1600U/d3組，后2組嬰兒血清25（OH）D水平均高于200nmol/L，這表明補充維生素D1200或1600U/d有可能致血清25（OH）D水平>125nmol/L，即維生素D過量危險性增加。2013年1項132名母乳喂養(yǎng)嬰兒的RCT中，4組3月齡嬰兒隨機補充維生素D400、800、1200與1600U/d，隨訪11個月，97%血清25（OH）D水平≥50nmol/L均維持至12月齡；但1600U/d組嬰兒血清25（OH）D水平≥75nmol/L即有導致高鈣血癥發(fā)生可能；而400和800U/d是嬰兒較為適宜的維生素D補充量。2016年“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”推薦所有嬰兒均需補充維生素D400U/d，與IOM嬰兒適宜維生素D推薦量一致。臨床問題11：母乳喂養(yǎng)和配方喂養(yǎng)嬰兒都需要補充維生素D嗎？推薦意見11：母乳喂養(yǎng)兒需要補充推薦攝入量的維生素D，配方喂養(yǎng)兒也需要補充適量的維生素D（1D）。維生素D對骨骼生長發(fā)育過程中生長板介導的軟骨內(nèi)成骨和成骨細胞介導的骨合成具有重要作用。歐美諸多國家的指南都倡導母乳喂養(yǎng)兒補充維生素D以促進骨骼健康。因從進化的角度，人類戶外活動多，衣著較少，即使人乳中維生素D含量（20~60U/L）低，也能滿足兒童生長需要。因此，人類這種乳汁維生素D水平狀況延續(xù)至今。嬰兒配方中維生素D強化量是400U/L。若嬰兒每日攝入750ml配方，其攝入的維生素D量大約為300U/d，不能達到嬰兒維生素D適宜攝入量400U/d，若沒有額外的維生素D補充，配方喂養(yǎng)兒所攝入的維生素D量也是不足的。戶外活動很重要，但不一定所有嬰兒能有足夠戶外活動時間。冬季北緯34°以上地區(qū)到達地球的紫外線輻射量微不足道，皮膚維生素D合成受限。為保證所有嬰兒其他季節(jié)有足夠的維生素D，建議母乳喂養(yǎng)和配方喂養(yǎng)兒均需要補充維生素D。臨床問題12：補充維生素D的方式？推薦意見12：推薦每日維生素D口服補充的方法。當依從性差時，可采取間斷大劑量維生素D口服方法；當胃腸道疾病時，可采取間斷大劑量維生素D肌內(nèi)注射方法（1B）。1項系統(tǒng)評價（163項研究，n=18539）顯示，維生素D口服方法的比例高達90.5%，每日維生素D口服方法占到52.1%以上，但是每日口服方法還是間斷大劑量口服方法則有明顯地理區(qū)域差異。系統(tǒng)評價（88項研究）顯示和每日給藥相比，大劑量給藥更容易使血清維生素D水平達到理想水平［25（OH）D>75nmol/L］。1項為期6周的RCT將40例血清25（OH）D水平<50nmol/L的嬰幼兒分為3組，分別給予2000U/d維生素D2、50000U/周維生素D2或2000U/d維生素D3，發(fā)現(xiàn)3種方案治療維生素D缺乏的效果是等價的。當每日療法依從性差時，可采取間斷大劑量維生素D口服方法。歐美地區(qū)較少采用間斷大劑量口服方法（1次維生素D的補充劑量超過40000U），歐洲為5.3%和北美為3.4%，而在其他地區(qū)間斷大劑量口服方法曾經(jīng)是最常用方案。1987年明確得出“接受60萬U維生素D的嬰兒中高達34%發(fā)生高鈣血癥”的結(jié)論后，各國大劑量維生素D方法的使用顯著減少。印度兒科學會“兒童和青少年維生素D和鈣缺乏癥的預(yù)防和治療指南”建議兒童患胃腸道疾病時，因腸道吸收維生素D能力下降，可采用肌內(nèi)注射方法補充維生素D。五、不同維生素D及活性維生素D及其他臨床問題13：選用維生素D2制劑還是維生素D3制劑？推薦意見13：優(yōu)先選用維生素D3制劑（1B）。維生素D2是植物來源的維生素D，維生素D3是皮膚接受陽光照射合成的維生素D。20世紀80年代之前以維生素D2應(yīng)用更為常見，而近20年應(yīng)用維生素D3更多，維生素D3占61.6%。系統(tǒng)評價（136項研究，n=20884）評估3歲以上兒童和成人維生素D補充與干預(yù)后血清25（OH）D水平的關(guān)系［40］，為不同人群達到25（OH）D的適宜水平提供推薦維生素D補充劑量，結(jié)果顯示維生素D2提高血清25（OH）D水平的效果明顯不如維生素D3，100U/d維生素D每日所提升的血清25（OH）D水平，維生素D2比維生素D3相差16.4nmol/L。25（OH）D2的半衰期比25（OH）D3短，補充維生素D3在提高血清25（OH）D水平方面比維生素D2具有顯著和積極的作用。臨床問題14：活性維生素D是否可用于維生素D缺乏的預(yù)防和治療？推薦意見14：不建議使用活性維生素D預(yù)防和治療維生素D缺乏或營養(yǎng)性佝僂病（1D）?；钚跃S生素D（阿爾法骨化醇和骨化三醇）是替代腎臟產(chǎn)生的1，25（OH）2D而發(fā)揮“鈣磷代謝”調(diào)節(jié)作用，即“骨骼作用”。非骨骼組織也含有1α-羥化酶，能利用循環(huán)中的25（OH）D（肝臟轉(zhuǎn)化而成）轉(zhuǎn)化為1，25（OH）2D，以自分泌和旁分泌方式發(fā)揮非鈣磷代謝調(diào)節(jié)作用，即非骨骼作用。維生素D具有骨骼作用和非骨骼作用，活性維生素D（阿爾法骨化醇、骨化三醇）只有骨骼作用，而不具有維生素D的非骨骼作用。不建議使用活性維生素D，因活性維生素D可增加高鈣血癥風險。臨床問題15：補充維生素D時需要補充鈣嗎？推薦意見15：建議補充維生素D同時保證膳食鈣的攝入量（1D）。維生素D營養(yǎng)狀況是以血清25（OH）D水平定義和分級的，但尚無反映機體鈣攝入量營養(yǎng)狀況的可靠生化標志物，難以明確定義“鈣缺乏”，幾乎沒有數(shù)據(jù)能說明預(yù)防營養(yǎng)性佝僂病最低的鈣攝入量。2011年IOM委員會認為尚無證據(jù)表明血清25（OH）D>50nmol/L對兒童鈣吸收有更大作用。自然界含鈣食物豐富，提倡兒童天然食物補鈣，乳品是最好鈣源。雖然維生素D與鈣吸收關(guān)系的證據(jù)不多，2016年“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”仍明確建議預(yù)防兒童營養(yǎng)性佝僂病時宜有足夠膳食鈣攝入。0~6月齡和6~12月齡嬰兒鈣適宜攝入量分別為200和260mg/d。因人乳平均鈣濃度為291mg/L，嬰兒配方中鈣含量為405~650mg/L，故人乳與嬰兒配方均能滿足嬰兒預(yù)防營養(yǎng)性佝僂病鈣攝入量。若12月齡以上的幼兒膳食鈣攝入量≤300mg/d，則發(fā)生佝僂病的風險增加，這種風險與血清25（OH）D水平無關(guān)。但各國兒童營養(yǎng)指南均建議兒童攝入牛奶250~500ml/d。牛奶含鈣900~1200mg/L亦可滿足鈣營養(yǎng)需要。2016年“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”依據(jù)每日膳食鈣攝入量把鈣營養(yǎng)分為充足（>500mg/d）、不足（300~500mg/d）和缺乏（<300mg/d）3種狀況，宜避免兒童鈣不足或缺乏。臨床問題16：補充維生素D的同時是否需要補充維生素A？推薦意見16：建議補充維生素D時，根據(jù)所在地區(qū)及兒童營養(yǎng)狀況補充維生素A（2D）。維生素A和維生素D均是與兒童健康關(guān)系密切的微量營養(yǎng)素。2010—2013年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測結(jié)果顯示3~5歲兒童維生素A缺乏率為1.5%，其中城市為0.8%，農(nóng)村為2.1%，農(nóng)村顯著高于城市［46］。3~5歲兒童邊緣型維生素A缺乏率為27.8%，其中城市為21.4%，農(nóng)村為34.7%。2017年我國兒童維生素A缺乏的系統(tǒng)評價（54項研究，n=151055）結(jié)果顯示0~12歲兒童維生素A缺乏率為5.16%，邊緣型維生素A缺乏率為24.29%，年齡越小發(fā)生率越高；農(nóng)村地區(qū)兒童維生素A缺乏發(fā)生率高于城市。0~4歲維生素A缺乏率為9.23%，邊緣型維生素A缺乏率則達31.53%，提示我國約1/3的學齡前兒童血清維生素A水平不足。因此，我國兒童面臨的營養(yǎng)問題是兒童維生素D缺乏和維生素A缺乏較為普遍存在。世界衛(wèi)生組織建議在維生素A缺乏的地區(qū)將6~59月齡嬰兒和兒童補充維生素A作為一項公共衛(wèi)生干預(yù)措施。2016年Roth等強調(diào)維生素D干預(yù)與其他營養(yǎng)素（如維生素A、鈣等）或公共衛(wèi)生項目之間相互作用的重要性以及綜合協(xié)同優(yōu)勢。?本指南16條推薦意見中極低質(zhì)量證據(jù)13條，中等質(zhì)量證據(jù)3條；而關(guān)于推薦強度，強推薦11條，弱推薦5條。雖然大部分證據(jù)質(zhì)量為極低質(zhì)量證據(jù)級別，卻大都為強推薦。兒童作為特殊群體，高質(zhì)量臨床研究特別是RCT較少。兒童臨床研究的設(shè)計和執(zhí)行面臨更多困難與挑戰(zhàn)。這是本指南納入的證據(jù)質(zhì)量不高的重要原因。證據(jù)質(zhì)量只是影響推薦強度的一個因素，而非唯一因素。低質(zhì)量證據(jù)并非等同于弱推薦。本指南11條推薦意見為強推薦，是基于指南制定小組采用德爾菲專家咨詢法，并參考證據(jù)情況、患者價值觀和臨床實踐經(jīng)驗，絕大部分專家認為該推薦意見給患者帶來的獲益是明顯利大于弊。針對目前證據(jù)質(zhì)量不高的現(xiàn)狀，建議在未來研究中，開展更多高質(zhì)量的關(guān)于兒童維生素D補充及干預(yù)的研究，為其臨床實踐提供更多高質(zhì)量的證據(jù)參考。?參與本指南制定的專家名單（按單位和姓名首字拼音排序）：重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院（胡燕、黎海芪）；復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院（徐秀）；海南省婦女兒童醫(yī)學中心（向偉）；河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院（田曉瑜、張會豐）；南京市婦幼保健院（童梅玲）；上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心（江帆、余曉丹）；四川大學華西第二醫(yī)院（毛萌、楊春松）；浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院（邵潔）；中華兒科雜志編輯部（李偉）?2022年06月07日2806
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楊彩鳳副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 兒科 鈣是人體內(nèi)含量最豐富的礦物元素，具有維持神經(jīng)傳導、肌肉收縮、血液凝結(jié)等生理功能，低鈣時影響生長發(fā)育，嚴重時還會出現(xiàn)抽搐。 對于早產(chǎn)兒、低出生體重兒，由于生長發(fā)育的特殊性及來自母體的鈣儲備低，鈣補充應(yīng)按其體重計算，鈣攝入量為70~120mg·(kg·ｄ)，同時增加維生素Ｄ和磷補充。 患佝僂病嬰幼兒在補充維生素Ｄ的同時，每日應(yīng)給予大約500mg鈣（含飲食鈣源）以滿足對佝僂病的治療需求。 食物補鈣 奶類是最好的鈣源，每100g母乳含34mg鈣。2016年中國居民膳食指南指出：6個月以內(nèi)兒童純母乳喂養(yǎng)，可以從母乳獲取需要的鈣；6~12個月兒童，每日奶量應(yīng)達600～800mL；1~3歲兒童每日奶量不少于600mL。此外，豆制品、海產(chǎn)品、干果類、鮮果蔬等含有一定鈣量，可作為鈣補充劑添加。鈣劑選擇 正常情況下，任何合成鈣制劑的人體吸收率約為30%。目前市面上的鈣制劑品種繁多，給嬰幼兒補鈣時應(yīng)首選鈣含量多、胃腸易吸收、安全性高、口感好、服用方便的鈣制劑。 補鈣應(yīng)注意同時補充維生素Ｄ，補鈣時不要與富含植酸、草酸、鞣酸、高纖維膳食同時進餐。 喜樂的心乃是良藥 為每一個平靜安穩(wěn)的日子感謝造物主上帝2020年06月10日1602
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尹春燕主治醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 日常怎么樣給孩子補鈣呢？1.多食用鈣質(zhì)含量高的食物 如：牛奶、奶酪、泥鰍、河蚌、螺、蝦米、小蝦皮、海帶、酥炸魚、牡蠣、花生、 芝麻醬、豆腐、松籽、甘藍菜、花椰菜、白菜、油菜等2.多做體育運動運動可使肌肉互相牽拉，強烈的刺激骨骼，加強血液循環(huán)和新陳代謝，減少鈣質(zhì)丟失，推遲骨骼老化，同時有利于人體對飲食中鈣的吸收。3.多曬太陽紫外線能夠促進體內(nèi)VD的合成利于鈣的吸收。但紫外線不能穿透玻璃所以不能隔著玻璃曬太陽。4.吃好早餐人體早上對鈣的吸收能力最強。5.對含草酸多的蔬菜先焯水破壞草酸，然后再烹調(diào)。如：甘藍菜、花椰菜、菠菜、莧菜、空心菜、芥菜、雪菜、竹筍。2020年06月08日933
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肖延風主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 日常怎么樣給孩子補鈣呢？1.多食用鈣質(zhì)含量高的食物 如：牛奶、奶酪、泥鰍、河蚌、螺、蝦米、小蝦皮、海帶、酥炸魚、牡蠣、花生、 芝麻醬、豆腐、松籽、甘藍菜、花椰菜、白菜、油菜等2.多做體育運動運動可使肌肉互相牽拉，強烈的刺激骨骼，加強血液循環(huán)和新陳代謝，減少鈣質(zhì)丟失，推遲骨骼老化，同時有利于人體對飲食中鈣的吸收。3.多曬太陽紫外線能夠促進體內(nèi)VD的合成利于鈣的吸收。但紫外線不能穿透玻璃所以不能隔著玻璃曬太陽。4.吃好早餐人體早上對鈣的吸收能力最強。5.對含草酸多的蔬菜先焯水破壞草酸，然后再烹調(diào)。如：甘藍菜、花椰菜、菠菜、莧菜、空心菜、芥菜、雪菜、竹筍。2020年06月08日1071
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朱琳涵醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 兒科 作者：吳菲菲 用藥助手很多兒科醫(yī)生都被追問過鈣、鋅需不需要補，如何補的問題，筆者總結(jié)了一下自己在臨床工作中經(jīng)常被問到的問題，分享給大家。1. 什么時候需要補鈣？如何補鈣？（1）是否每個兒童都需要補鈣？兒童的每日鈣攝入量充足時，是不需要常規(guī)補鈣，對于需要補充維生素 D 的患兒，只需要遵醫(yī)囑補充維生素 D 即可。參考中國營養(yǎng)學會以及 WHO 的建議，兒童的每日鈣攝入量建議：0～6 月：300 mg/d；7～12 個月：400 mg/d；1～3 歲：500～600 mg/d；3～9 歲：600～800 mg/d；10～18 歲：1000～1300 mg/d。（2）引起鈣攝入不足的高危因素有哪些？長期膳食鈣攝入不足，以及維生素 D 不足或缺乏致使腸道鈣吸收不良，是導致缺鈣的主要原因。2 歲以下嬰幼兒、青春期少年生長快速，對鈣的需要量比較高，是鈣缺乏的高危人群；母親妊娠期鈣和（或）維生素 D 攝入不足、早產(chǎn)/低出生體重、雙胎/多胎等，致使胎兒期鈣儲存不足，嬰兒出生早期易缺鈣；患慢性腹瀉、胃腸道疾病時，腸道鈣吸收利用不良，也容易引起鈣缺乏；維生素 D 不足或缺乏，以及患肝臟、腎臟疾病而影響維生素 D 活性，也是造成鈣缺乏的重要因素。（3）鈣缺乏有什么臨床表現(xiàn)？兒童鈣缺乏常無明顯的臨床癥狀和體征。少數(shù)患兒可出現(xiàn)生長痛、關(guān)節(jié)痛、心悸、失眠等非特異性癥狀，嚴重鈣缺乏會出現(xiàn)佝僂病臨床表現(xiàn)；新生兒期可因暫時性甲狀旁腺功能不足和鈣缺乏而導致低鈣血癥，致使神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足抽搐、喉痙攣，甚至驚厥等。（4）不同的乳制品的含鈣量有什么差別？一般來說，母乳含鈣約為 35 mg/100 mL，但鈣的吸收率相對較高；配方奶中含鈣約為 50 mg/100 mL，鈣吸收率不如母乳中的高；普通純奶中鈣的含量更高，可達為 100 mg/100 mL 以上，高鈣奶中的鈣可超過 125 mg/100 mL。（5）兒童如何預(yù)防及補鈣？盡量從食物中獲取足夠的鈣，只有當無法從食物中攝入足夠鈣時，才適量使用鈣補充劑；營養(yǎng)性佝僂病只需要按需要補充足量的維生素 D，同時保證每日足夠的膳食鈣攝入即可；低鈣性佝僂病，維持推薦的維生素 D 每日攝入量（400～800 IU）+ 鈣攝入 1000 mg/d。（6）鈣攝入過量有什么影響？過量鈣攝入會干擾鋅、鐵吸收，甚至還可導致便秘、多汗、厭食等。根據(jù)推薦攝入量，對于 6 月齡以內(nèi)的健康嬰幼兒，可耐受的鈣的最高攝入量為 1000 mg，7～12 月齡則為 1500 mg，1～3 歲也為 1500 mg。（7）鈣補充劑如何使用？如果確實需要使用鈣補充劑，最好在吃飯的時候服用，這樣可以最大限度地減少對消化道的影響，不容易發(fā)生服用后胃不舒服或者便秘的問題；鈣也好，維生素 D 和維生素 K 也好，都是營養(yǎng)素，不用像服藥一樣空腹或飯前、飯后半小時吃，飯后立即服用甚至吃飯過程中服用也沒問題；奶類和豆制品中已經(jīng)有了很多鈣，而鈣的總量大了，單位時間的吸收率就有可能下降，所以不推薦跟奶類以及豆制品一起吃；不過，鈣補充劑很適合與水果蔬菜一起吃，因為果蔬中的維生素 C 有利于鈣的利用。少數(shù)澀味蔬菜中雖然有草酸，但是熱水焯一下就能去掉大部分草酸，不會明顯影響到鈣的利用。（8）兒童鈣劑如何選？市面上比較常見的鈣劑，有乳鈣，葡萄糖酸鈣，以及碳酸鈣。鈣劑的選擇，最重要的是要看鈣劑中鈣成分的含量，而不是鈣化合物的含量。其中，碳酸鈣的每片成分鈣含量比較高，比較適合補鈣，但是吸收需要胃酸參與，最好是隨餐食用。2. 什么時候需要補鋅？如何補？（1）兒童是否需要補鋅？2013 年，《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》推薦的鋅攝入量有了較大調(diào)整，1～3 歲為 4 mg（均值為 3.2 mg），4～7 歲為 5.5 mg（均值為 4.6 mg），比之前的推薦攝入量降低了很多，目前來講，兒童不需要常規(guī)補充鋅劑。（2）鋅缺乏的高危因素是什么？長期攝入不足是導致鋅缺乏的主要因素。2 歲以下的嬰幼兒，生長快速，對鋅的需要量比較高，是鋅缺乏的高危人群；母親妊娠期缺鋅、早產(chǎn)/低出生體重、雙胎/多胎致使胎兒期儲存量不足，易導致嬰兒出生早期鋅缺乏；膳食以植物性食物為主，缺乏肉類等富鋅的動物性食物、膳食鋅攝入不足而植酸攝入過多，易導致兒童鋅缺乏；患有腸病性肢端皮炎、克羅恩病、囊性纖維化、鐮狀細胞病、肝臟疾病、腎臟疾病、腹瀉病等疾病的患兒，易出現(xiàn)鋅缺乏。兒童輕中度鋅缺乏可表現(xiàn)為：生長緩慢、反復(fù)感染、輕微皮疹、食欲下降等，但上述癥狀缺乏特異性，臨床識別困難。除了疾病因素所致外，兒童嚴重鋅缺乏少見。（3）鋅缺乏的診斷標準是什么？可以通過血漿，紅細胞，中性粒細胞，淋巴細胞以及頭發(fā)中的鋅含量來綜合評估鋅的狀況。但是也有研究者經(jīng)過臨床實踐，發(fā)現(xiàn)血漿鋅檢測的敏感性相對較差，即使血漿鋅水平正常，也可能存在輕度的鋅缺乏。中性粒細胞或者淋巴細胞中的鋅水平更為敏感，認為應(yīng)該以淋巴細胞或者中性粒細胞中的鋅來判斷：淋巴細胞中鋅濃度低下 (＜50 ug/1010 個細胞）或者粒細胞中鋅濃度低下 (＜42 ug/1010 個細胞）。中國兒科學會關(guān)于兒童營養(yǎng)素缺乏的建議中，建議：10 歲以下的兒童，血清鋅的下限為：10.07 umol/L(65ug/dL)。（4）兒童補鋅怎么補？調(diào)整飲食，增加膳食鋅的攝入等。提倡母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)不足或不能母乳喂養(yǎng)時，選擇強化鋅的配方奶；嬰兒及時添加輔食；增加肉類、肝臟等富鋅食物攝入是預(yù)防鋅的重要措施等。攝入不足導致的鋅缺乏以及易引起鋅缺乏的基礎(chǔ)疾病患者（克羅恩病，囊性纖維化，肝病等）：1～2 mg/(kg.d)，療程 1～2 個月；腸病性肢端皮炎：3 mg/(kg.d)；治療腹瀉目前國內(nèi)指南推薦的是：＜6 個月需要 10 mg/d，＞6 個月兒童 20 mg/d，持續(xù) 10～14 日。（5）鋅劑攝入的最大劑量是？鋅劑很少出現(xiàn)毒性反應(yīng)，但因為鋅可以抑制腸道的銅吸收，所以長期攝入鋅劑量超量，可能造成銅缺乏。目前 WHO 對兒童口服鋅的最大耐受劑量設(shè)定為元素鋅 23 mg/d.參考文獻：[1].https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/zinc-deficiency-and-supplementation-in-children-and-adolescents[2]. 中華醫(yī)學會兒科學分會兒童保健學組. 兒童微量營養(yǎng)素缺乏防治建議 [J]，中華兒科雜志，2010，7（48）：502-509.[3]. 中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組. 中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南 [J], 中華兒科雜志，2016，7（54）：483-488.2020年06月02日2011
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趙娜主治醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 兒科 維生素D缺乏引起來的缺鈣，我們稱為維生素D缺乏性佝僂病，指的是正生長的骨骼，因缺乏維生素D，在成骨過程中不能正常沉著鈣鹽，導致骨軟化病可致骨骼畸形而命名。由于兒童有維生素D攝入不足，以及缺少日照，或者是鈣攝入量的不足，因各種各樣的原因引起來維生素D缺乏，以及鈣缺乏。那我們該如何根據(jù)自己的情況來判斷孩子是否需要補充維生素D補充鈣，又應(yīng)該選擇哪種藥物來補充。 首先我們要觀察孩子是否出現(xiàn)以下異常的癥狀，多汗，易驚，膽小，搖頭擦枕，夜間啼哭，枕部脫發(fā)而枕禿，前囟較大，并且關(guān)閉較晚，方顱，臀型顱，喉軟骨軟化病，也就是喉軟骨發(fā)育不良，嗓子呼嚕呼嚕的響，乳牙萌出遲，甚至三歲以后出現(xiàn)的雞胸，漏斗胸，O型腿，x型腿。如果孩子出現(xiàn)上述的這些癥狀，則首先要考慮是不是因為孩子缺乏維生素D。 定期帶孩子去醫(yī)院體檢，體檢時查一下血清25-OHD的含量、微量元素，還有腕部骨齡片。 維生素D缺乏性佝僂病，主要靠預(yù)防： 1.適當?shù)娜照? 多帶孩子曬日光浴空氣浴，尤其是北方日照時間短更應(yīng)該抓緊時間曬太陽在家曬太陽不能穿透玻璃，因為紫外線能穿過玻璃，要開窗曬太陽 2.口服維生素D 口服維d并且要長期堅持，普通的牛奶喂養(yǎng)的或者母乳喂養(yǎng)的孩子，每天400-800單位，維生素D口服早產(chǎn)兒600-800單位維生素D口服，孕婦和哺乳期的婦女，每日也應(yīng)該攝入400-800單位。市面上的d3一般都是一粒400單位。補充d尤其在冬季的時候更為重要。 3.食用一些維生素D強化食品。 如果確定存在維生素D缺乏性佝僂病，則需要按照下列的方法來治療： 1.初期有多汗易驚，夜間啼哭，枕禿這些癥狀的患兒維生素D每天1000-2000單位同時10%的葡萄糖酸鈣注射液靜脈注射或者口服鈣劑，治療時間要持續(xù)1個月，1個月后復(fù)查血生化，腕部x片。如果已糾正維生素D口服量改為預(yù)防劑量。 2.激期，顱骨出現(xiàn)方顱，臀形顱，手部有串珠手鐲等異常骨骼改變的患兒，每天維生素D3000-4000單位，癥狀更加嚴重者如有自發(fā)骨折，骨質(zhì)疏松，每天維生素D小于等于1萬單位口服。 3，恢復(fù)期經(jīng)過治療，血生化改變逐漸恢復(fù)正常，x片可以見新的先期鈣化帶出現(xiàn)表現(xiàn)，干垢端有厚的骨化帶者，治療同初期。 4，三歲以上出現(xiàn)后遺癥，遺留不同程度的骨骼畸形，嚴重者則需要去骨科矯形治療。 參考資料： 《諸福堂實用兒科學》第14章營養(yǎng)性疾病 第9節(jié) 維生素d缺乏性佝僂病2020年05月07日4529
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李欣主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 兒科 對于很多初為人母的年輕一族來說，總是會擔心孩子是否缺鈣、缺鋅、缺維生素等問題，同時也糾結(jié)于是否要補鈣、補鋅，怎么去補這些問題。下面是整理的相關(guān)資料，方便父母判斷孩子是否缺鈣、鐵、鋅、維生素缺鈣的表現(xiàn) 1、不易入睡，睡覺不踏實、夜間盜汗 夜驚、夜啼是寶寶缺鈣的表現(xiàn)之一。通常新生兒缺鈣常常會在夜間突然驚醒，哭啼不止。入睡后頭部大量出汗，哭后出汗更明顯。 2、性情異常、精神不好 寶寶缺鈣會脾氣怪，常會出現(xiàn)煩躁、愛哭鬧、坐立不安等表現(xiàn)，不易照看。寶寶缺鈣還會表現(xiàn)為精神狀態(tài)不好、食欲不振、對周圍環(huán)境不感興趣、抽搐、智力發(fā)育遲緩、免疫力功能下降等。 3、出牙晚、牙齒排列參差不齊。 有的寶寶1歲是仍未出牙，或者牙齒發(fā)育不良、咬合不正、牙齒排列參差不齊、松動或者過早脫落。 4、枕禿圈 缺鈣的寶寶易出汗，通常腦后勺處的頭發(fā)被磨光，形成枕禿。枕禿可以反映缺鈣的一部分情況，但不是絕對。 5、前囪門閉合晚 前囪一般1~1.5歲時閉合，缺鈣的寶寶通常常在1歲半后仍不閉合，形成方顱。 6、生長遲緩，學步晚，骨關(guān)節(jié)畸形 缺鈣的小兒多數(shù)一歲左右學邁步走路，或者會由于骨質(zhì)軟，表現(xiàn)為“X”形腿或者“O”型腿，肌肉，松軟無力，退骨疼痛。 缺鈣的原因1.嬰兒生長速度很快，鈣的需要量相對較多，但我國居民每天膳食中鈣的攝入量往往達不到推薦的攝入量標準。因此，現(xiàn)在多主張嬰兒從出生后2周起，便應(yīng)該額外補充1/3推薦量的鈣劑，而且至少要一直補充到2歲，否則很容易缺鈣。 2.首先，中國人傳統(tǒng)的膳食結(jié)構(gòu)雖有很多優(yōu)點，但缺少含鈣高的食物。 3.許多人并不了解什么是正確、有效的補鈣方式。有人會說，鈣片里都是鈣，補鈣效果肯定最好。其實不盡然。鈣片中的鈣多為無機鈣（碳酸鈣）或有機鈣（葡萄糖酸鈣）等，這些人工合成鈣制劑的吸收率并不如乳鈣理想。乳鈣的吸收率可高達40%，而一些有機鈣的吸收率只有20%左右。無機鈣的吸收率雖說和乳鈣相差無幾，但對腸胃刺激較大。因此，通過含鈣量高的食物，如富含乳鈣的配方奶粉、乳鈣等，是補鈣最好的選擇。 這些孩子容易缺鈣 1、早產(chǎn)兒和出生體重較低(低于3公斤)的孩子; 2、孕期缺鈣的媽媽所生的孩子; 3、哺乳期缺鈣的媽媽所哺育的孩子; 4、少曬太陽的孩子; 5、生長發(fā)育太快的孩子; 6、吃奶少的孩子。 膳食補鈣法 牛奶、豆制品、蝦皮、堅果、蔬菜。只要能夠正常進食，從天然的食品中獲得鈣，是很為推薦的補鈣方式，天然食物中的鈣更容易被人體吸收利用。牛奶和豆制品中的鈣含量很高，其次是連骨一起吃的小魚和蝦皮，再次是堅果食物，還有蔬菜中也含有一定量的鈣，很多人認為蔬菜里只有膳食纖維，與骨骼健康無關(guān)，實際上蔬菜不僅含有大量的鉀、鎂元素，可以幫助維持酸堿平衡，減少鈣的流失。綠葉蔬菜大多是鈣的中等來源，如小油菜、小白菜、芥菜、芹菜等，都是不可忽視的補鈣蔬菜。另外如果不能從飲食中獲取足量鈣的孩子建議額外添加鈣劑。 缺鋅癥狀孩子缺鐵可致缺鐵性貧血，3歲內(nèi)的小兒最常見。多在3、4個月以后，胎儲鐵用完，母奶含鐵少。小兒面色變蒼白(以唇、眼瞼、指甲最明顯)，食欲不振，煩躁不安，活動后呼吸急促、脈搏加快，還可有肝、脾腫大，異食癖。小嬰兒大哭時可有呼吸暫停(背過氣)；幼兒及學齡兒童可有多動，注意力不集中，理解力差，上課做小動作等。還可致免疫功能降低而易患感染性疾病。輕癥血紅蛋白9—11克/百毫升，中度6—9克，重癥6克以下。紅細胞小，為小細胞性貧血。 補鐵方法1.多吃富含鐵元素的食物 血紅素主要存在于動物性食品中，不受其它食物成分干擾，吸收率較高，如肝臟中鐵的吸收率達10%-20%，能讓大家補鐵補血更充分。 2.多吃促進鐵吸收的食物 維生素C可以促進鐵的吸收，能使食物中的鐵轉(zhuǎn)變?yōu)槟芪盏膩嗚F，獼猴桃、柑橘、橙子、西紅柿等果蔬都富含維生素C。 3.吃強化食物 在奶粉、米粉、豆?jié){中，有很多都是特別添加了鐵的，“鐵”的強化食物中食物標簽上都有特別注明，選擇合適的購買就可以。目前市面上有兩種強化食品，一類是按嬰兒食品國家標準強化的，每100 克含鐵6-10毫克。另一種屬于特殊的鐵強化食品，每100克含鐵高達40 毫克。后者不適合給寶寶食用。建議補鐵同時補點維生素。 缺鋅癥狀1.食欲減退：挑食、厭食、拒食，普遍食量減少，孩子沒有饑餓感，不主動進食； 2.亂吃奇奇怪怪的東西。比如：咬指甲、衣物、啃玩具、硬物、吃頭發(fā)、紙屑、生米、墻灰、泥土、沙石等； 3.生長發(fā)育緩慢，身高比同齡組的低3—6厘米，體重輕2—3公斤； 4.免疫力低下、經(jīng)常干嘛發(fā)燒，反復(fù)呼吸道感染如：扁導體炎、支氣管炎、肺炎、出虛汗、睡覺盜汗 等； 5.指甲出現(xiàn)白斑，手指長倒刺，出現(xiàn)地圖舌（舌頭表面有不規(guī)則的紅白相間圖形）； 6.多動、反應(yīng)慢、注意力不集中、學習能力差； 7.視力問題：視力下降、容易導致夜視困難、近視、遠視、散光等； 8. 皮膚損害：出現(xiàn)外傷時，傷口不容易愈合；易患皮炎、頑固性濕疹； 容易缺鋅的寶寶1.懷孕期間鋅攝取量不足的孩子，孕期孕婦對胎兒的需求在100毫克，其中大概50%被胎兒吸收，而胎兒對鋅的需求在孕晚期達到峰值。如果準媽媽的一日三餐中缺乏含鋅食品，勢必會影響胎兒對鋅的利用，使體內(nèi)貯備的鋅過早被吸收，孩子出生后就易出現(xiàn)缺鋅癥狀。 2.發(fā)生早產(chǎn)的孩子。早產(chǎn)將導致孩子失去在媽媽體內(nèi)貯備鋅元素的黃金時間，造成先天性鋅不足。 3.非母乳喂養(yǎng)的孩子。母乳含鋅量極豐富，可達正常人血鋅濃度的6～7倍，更重要的是其吸收率高達42%，這是任何非母乳食品都不能企及的。 4.偏食多動的孩子。愛動是孩子的天性，特別是在炎熱的夏季因愛動每天隨汗液排出的鋅丟失量可達2-3毫克，如果恰恰你的孩子又存在挑食偏食的情況，那難免要中招了。 5.體弱多病的孩子。體弱多病的孩子往往食欲減退，動物性蛋白攝入較少，導致食物中含鋅量不足；有些孩子因生病長時間依賴單純性靜脈輸液也易出現(xiàn)鋅攝入量不足。 6.另外還有一些個別的孩子，如消化吸收功能不好，容易腹瀉的孩子也容易缺鋅。 中國預(yù)防醫(yī)學科學院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生研究所的最新調(diào)查結(jié)果表明，中國少年兒童的缺鋅率高達60%，這60%的兒童每日鋅攝入量不足世衛(wèi)組織推薦量的一半，也就是說每2個孩子中就有1個缺鋅！ 補鋅方法多吃含鋅多食物：瘦牛肉、豬肉、羊肉、雞心、魚、牡蠣、蛋黃、脫脂奶粉、小麥胚芽、芝麻、核桃、牡蠣豆類、花生、小米、蘿卜 缺維生素癥狀維生素A：夜盲癥，角膜干燥癥，皮膚干燥，脫屑 維生素B1：神經(jīng)炎，腳氣病，食欲不振，消化不良，生長遲緩 維生素B2：口腔潰瘍，皮炎，口角炎，舌炎，唇裂癥，角膜炎等 維生素B12：巨幼紅細胞性貧血 維生素C：壞血病，抵抗力下降 維生素D：兒童的佝僂病，成人的骨質(zhì)疏松癥 維生素E：不育，流產(chǎn)，肌肉性萎縮等。 補維生素方法維生素A：動物肝臟、蛋類、乳制品、胡蘿卜、南瓜、香蕉、橘子和一些綠葉蔬菜中。 維生素B1：葵花籽、花生、大豆、豬肉、谷類、野生食用菌黃滑松茸中。 維生素B2：肉類、谷類、蔬菜和堅果中。 維生素B12：豬牛羊肉、魚、禽、貝殼類、蛋類中。 維生素C：檸檬、橘子、蘋果、酸棗、草莓、辣椒、土豆、菠菜中。 維生素D：魚肝油、雞蛋、人造黃油、牛奶、金槍魚中。 維生素E：谷物胚胎、植物油、綠葉。 維生素K：綠葉蔬菜中。 本文轉(zhuǎn)載，侵刪。2020年04月24日2595
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