抗骨質(zhì)疏松藥物用藥有哪些細(xì)節(jié)？骨質(zhì)疏松癥的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：Ⅰ型一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5-10年內(nèi)；Ⅱ型一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生于青少年；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：是指因影響骨代謝的疾病或藥物（如糖皮質(zhì)激素、噻唑烷二酮類藥物、抗癲癇藥物、促性腺激素釋放激素類似物、質(zhì)子泵抑制劑、芳香化酶抑制劑、抗病毒藥物和過量甲狀腺激素等）及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松?？构琴|(zhì)疏松癥藥物主要包括：骨健康基本補充劑：鈣劑、維生素D活性維生素D及其類似物骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽類藥物、降鈣素類藥物、地舒單抗選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑?雷洛昔芬雌激素骨形成促進(jìn)劑：甲狀旁腺素類似物?特立帕肽1）骨質(zhì)疏松是一種慢性疾病，因骨的代謝比較緩慢，骨量的變化也不是短時間內(nèi)可以顯現(xiàn)出來的，所以抗骨質(zhì)疏松藥物治療也需要一個較長的時間。藥物的療程通常要維持?jǐn)?shù)個月乃至數(shù)年，因此患者不能急于求成，應(yīng)做好長期用藥的準(zhǔn)備。2）合理選藥鈣劑聯(lián)合不同種類的維生素D是必要的，同時應(yīng)根據(jù)患者個體情況，如肝腎功能狀態(tài)選擇不同種類的維生素D，有研究預(yù)示遺傳因素對選擇維生素D也有重要的意義。因此鈣片雖然是非處方藥，但是還應(yīng)該結(jié)合醫(yī)生的意見一起選擇適合自身的鈣劑和維生素D類藥物。3）骨質(zhì)疏松藥物可分為化學(xué)小分子藥物、維生素類、激素類、單克隆抗體等類別，劑型也包括各種口服片劑、噴鼻劑、注射劑、皮下植入劑等，給藥周期也有比較大的差異，有每日一次或二次、每周一次、每月一次，甚至有每年一次等給藥方式。劑型與劑量存在的差異直接影響用藥的安全性和有效性，因此患者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)生和藥師的用藥指導(dǎo)，掌握正確的用藥途徑、用藥時間和用藥技巧。1、骨健康基本補充劑鈣劑和維生素D為骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療的基礎(chǔ)措施?！?鈣劑包括碳酸鈣和枸櫞酸鈣等，碳酸鈣含鈣量高，人體吸收率高，易溶于胃酸；枸櫞酸鈣含鈣量較低，水溶性較好，可減少腎結(jié)石的發(fā)生，適于胃酸缺乏和有腎結(jié)石風(fēng)險者。注意事項：·如采取3次/日的用法，最好是于餐后1小時服用，以減少食物對鈣吸收的影響?！こＲ姴涣挤磻?yīng)包括：上腹不適和便秘等，枸櫞酸鈣的胃腸道不良反應(yīng)相對較小?！じ哜}血癥和高鈣尿癥時應(yīng)避免使用，超大劑量鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險。·鈣劑中的鈣離子可與氟喹諾酮類藥物發(fā)生絡(luò)合，致藥物吸收障礙，降低藥物血藥濃度-時間曲線下的面積（AUC），易造成抗感染治療失敗?！?維生素D包括維生素D滴劑（膠囊型）等，與鈣劑聯(lián)用可降低發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險，另外，適當(dāng)補充維生素D可以促進(jìn)其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效更好地發(fā)揮。明顯缺乏維生素D的老年骨質(zhì)疏松癥患者在使用普通維生素D糾正營養(yǎng)缺乏的同時，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下，使用活性維生素D進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松癥治療。注意事項：·需要定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度，以防引起高鈣血癥和高磷血癥?！げ煌扑]使用活性維生素D糾正基礎(chǔ)維生素D缺乏，不建議一年內(nèi)多次使用較大劑量普通維生素D進(jìn)行補充治療?！?活性維生素D及其類似物包括α-骨化醇、骨化三醇等，人體維生素D3本身沒有生物活性，經(jīng)過肝腎兩次羥化形成1-25-羥基維生素D3，它是在體內(nèi)作用的唯一活性形式，可以改善鈣吸收，增加骨密度，預(yù)防跌倒和改善活動能力，降低骨折風(fēng)險，是老年骨質(zhì)疏松癥患者的良好選擇。阿法骨化醇即1α-羥基維生素D3，只需在肝臟25羥化酶活化后，可轉(zhuǎn)變成有生物活性的1,25-二羥維生素D3，無需經(jīng)腎臟代謝活化，對于腎功能受損，肌酐清除率下降的老年群體，是一種合適的選擇。骨化三醇（羅蓋全）主要成分1-25-羥基維生素D3，是有完全生物活性的，適合肝功能或者肝腎功能不全的患者；另外，α-骨化醇升高血鈣的作用弱于骨化三醇，半衰期長于骨化三醇，停藥后作用消失約需1周；骨化三醇半衰期短，停藥后作用消失也較快（2-3天）。注意事項：·活性維生素D及其類似物，致高尿鈣的風(fēng)險明顯高于普通維生素D，特別是聯(lián)合補充鈣劑時，其劑量越大，發(fā)生高鈣血癥的風(fēng)險越高。治療期間應(yīng)注意監(jiān)測血鈣和尿鈣，特別是同時補充鈣劑者。·大量連續(xù)應(yīng)用維生素D可發(fā)生中毒，維生素D的推薦劑量為800～1200IU，與中毒劑量相差甚遠(yuǎn)。一般成人超過50000IU/d，兒童超過20000IU/d，連續(xù)數(shù)月可能會發(fā)生中毒。·腎結(jié)石患者慎用；·高鈣血癥患者禁用；·高磷和高脂血癥，動脈硬化和心功能不全者慎用；·洋地黃與活性維生素D同時用應(yīng)謹(jǐn)慎，因為維生素D可引起高鈣血癥，易誘發(fā)心律失常?！づc噻嗪類利尿劑聯(lián)用，可增加高鈣血癥的風(fēng)險；·活性維生素D與含鎂藥物合用，可引起高鎂血癥，特別是對于慢性腎衰竭患者；·糖皮質(zhì)激素對維生素D有拮抗作用，可減少消化道對鈣、磷的吸收，降低血鈣濃度，須定期測定尿鈣水平；·雌激素可增加鈣吸收，應(yīng)相應(yīng)減少活性維生素D用量；·考來烯胺、礦物油、硫糖鋁等均能減少小腸對維生素D的吸收；·降鈣素與維生素D同用可抵消前者對高鈣血癥的療效。2、骨吸收抑制劑●雙膦酸鹽類藥物首選有較廣譜的抗骨質(zhì)疏松的藥物，如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸等。雙磷酸鹽通過作用于破骨細(xì)胞抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換，對重度骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后女性有益，可降低椎體骨折和髖骨骨折發(fā)生率。與骨礦物質(zhì)結(jié)合抑制破骨細(xì)胞對骨小梁的溶解和破壞，對惡性腫瘤引起的骨質(zhì)疏松、溶骨性骨破壞，可明顯改善骨痛、骨病變及高鈣血癥。低、中度骨折風(fēng)險人群如年輕的絕經(jīng)后婦女、骨密度水平較低，但無骨折史的人群，應(yīng)首選鈣制劑+維生素D+口服雙膦酸鹽類藥物，如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉；口服不能耐受、存在禁忌癥、骨折高風(fēng)險人群、多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者以及骨密度極低人群，可考慮注射制劑，如唑來膦酸等。唑來膦酸可增加骨質(zhì)疏松癥者腰椎和髖部骨密度，降低椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險。注意事項：·不良反應(yīng)包括：胃腸道反應(yīng)、一過性"流感樣"癥狀、腎臟毒性、下頜骨壞死、非典型股骨骨折（大腿或腹股溝部位疼痛）等?！た诜p膦酸鹽應(yīng)于早晨空腹給藥，以避免對食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分鐘內(nèi)不宜進(jìn)食和臥床?；顒有晕讣笆改c潰瘍、反流性食管炎及功能性食管活動障礙者慎用?！づc抗酸藥、鐵劑或含2價金屬離子的藥物合用，會降低生物利用度。建議在服用二膦酸鹽后1小時，才可服用抗酸藥、鈣劑等?！?yán)重腎功能不全者，肌酐清除率<35ml/min?禁用?！さ外}血癥者禁用?！せ加袊?yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)者，不建議使用。用藥幾年可能引起骨骼、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視。·長時間使用雙膦酸鹽類藥物，會增加非典型性股骨骨折風(fēng)險，所以口服雙膦酸鹽5年，或者唑來膦酸鈉用藥3年后，需重新評估患者病情，不建議長期使用?！闇p少不良反應(yīng)，不要同時使用2種雙膦酸鹽藥?！す谴x轉(zhuǎn)換率低的患者應(yīng)慎用抗骨吸收治療，以免抑制正常的骨代謝，可考慮選擇促成骨藥物?！窠碘}素類藥物包括鰻魚降鈣素類似物（依降鈣素）、鰻魚降鈣素、鮭魚降鈣素等，可抑制破骨細(xì)胞的生物活性，減少破骨細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失，并增加自身骨量，突出特點是能明顯緩解骨痛，對脆性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。通過作用于中樞神經(jīng)受體，升高腦內(nèi)β-內(nèi)啡肽，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度及抑制炎癥組織生成前列腺素等方式緩解疼痛。此外，骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折后應(yīng)，盡早使用降鈣素類減少骨折后急性骨丟失，建議在骨質(zhì)疏松性骨折的制動期間中短期（3個月）使用。注意事項：·不良反應(yīng)包括：面部潮紅、惡心等，偶有過敏現(xiàn)象。有潛在增加腫瘤風(fēng)險的可能，連續(xù)使用一般不應(yīng)超過3個月?！Φ鞍踪|(zhì)過敏者可能對降鈣素過敏，用前宜做皮膚敏感試驗，有皮疹、氣管哮喘者慎用?！ご髣┝慷唐谥委煏r，少數(shù)患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下。●?地舒單抗地舒單抗是2010年FDA批準(zhǔn)的第一種旨在靶向骨重建基本生物學(xué)途徑的藥物。地舒單抗是一種人源化IgG2單克隆抗體，專門對付核因子-κB受體活化因子配體，與RANKL結(jié)合，阻止RANKL激活其破骨細(xì)胞表面的受體（RANK），抑制破骨細(xì)胞形成，減少骨質(zhì)吸收，增加骨密度，還能降低骨折風(fēng)險。地舒單抗不經(jīng)腎臟排泄，有慢性腎臟病的患者也可以用藥。有些骨折風(fēng)險特別高的患者，比如腎功能受損或者骨密度極低，可以考慮用地舒單抗作為初始治療。對于那些骨折風(fēng)險高，不能堅持口服雙膦酸鹽的女性，地舒單抗是好的選擇，特別是那些期望壽命不足10年的患者，因為地舒單抗有持續(xù)使用10年的安全性數(shù)據(jù)。注意事項：·地舒單抗（60mg）通過皮下注射，上臂、大腿、腹部都可以，每6個月一次，一次60mg。地舒單抗要在冰箱里冷藏，用之前先讓它在室溫下放個15-30分鐘?！ぴ陂_始使用地舒單抗治療之前，要跟患者說清楚：一旦選擇地舒單抗，就要長期接受治療，停藥后，會增加椎骨骨折的風(fēng)險。·地舒單抗不適合絕經(jīng)前女性，也不能用來預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。對于絕經(jīng)后的女性，口服雙膦酸鹽通常是首選?！さ厥鎲慰共唤?jīng)腎臟排泄，有慢性腎臟病的患者也可以用藥。有些骨折風(fēng)險特別高的患者，比如腎功能受損或者骨密度極低，可以考慮用地舒單抗作為初始治療。對于那些骨折風(fēng)險高，不能堅持口服雙膦酸鹽的女性，地舒單抗是好的選擇，特別是那些期望壽命不足10年的患者，因為地舒單抗有持續(xù)使用10年的安全性數(shù)據(jù)?！さ脱}是地舒單抗的禁忌癥。開始地舒單抗治療之前，需要檢查血清鈣和25-羥維生素D水平，并且治療期間，也要確保血鈣和維生素D在正常范圍。·如果地舒單抗治療推遲超過2-3個月或停用，建議改用雙膦酸鹽，以預(yù)防骨量快速流失和椎骨骨折的風(fēng)險上升?！?選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雷洛昔芬，SERM與雌激素受體結(jié)合后，在不同靶組織導(dǎo)致受體空間構(gòu)象發(fā)生不同改變，從而在不同組織發(fā)揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應(yīng)。能有效抑制破骨細(xì)胞活性，增加骨密度，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平，治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，降低骨折風(fēng)險。注意事項：·該藥可能引起深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生。·禁用于有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐者。用藥前應(yīng)嚴(yán)格評估血栓栓塞風(fēng)險?！?雌激素注意事項：·嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)格控制雌激素的禁忌癥，并定期監(jiān)測血漿雌激素水平。需長期用藥維持治療的，若癥狀緩解后立即停藥，容易復(fù)發(fā)?！げ捎寐?lián)合用藥，雌激素與鈣制劑、維生素D、孕激素、雄激素聯(lián)合用藥的預(yù)防或治療效果會優(yōu)于單一用藥，也可減少雌激素的用量?！けO(jiān)測雌激素不良反應(yīng)，定期檢查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指標(biāo)。3、骨形成促進(jìn)劑●?特立帕肽促骨形成藥物則作用于成骨細(xì)胞，增加骨的形成，增加骨皮質(zhì)厚度，改善骨的微結(jié)構(gòu)。甲狀旁腺素類似物特立帕肽，是促骨形成的代表性藥物，間斷小劑量使用，能夠有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，以刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成，增加骨密度，并降低椎體、非椎體骨折風(fēng)險。注意事項：·抗骨質(zhì)疏松癥藥物在骨質(zhì)疏松性骨折中選用，可提高骨量和骨質(zhì)量，促進(jìn)骨痂形成，提高骨痂礦化程度，改善骨骼生物力學(xué)。增加“假體”界面把持力、降低“假體”松動發(fā)生率，以提高內(nèi)固定手術(shù)療效。關(guān)注骨合成與骨分解代謝的平衡，適時應(yīng)用促進(jìn)骨形成藥物，有效改善骨質(zhì)疏松性骨折患者愈合，并預(yù)防再次骨折?！こＲ姴涣挤磻?yīng)包括：惡心、肢體疼痛、頭痛和眩暈?！ぬ亓⑴岭寞煶滩粦?yīng)超過2年，使用2年后有形成骨肉瘤的風(fēng)險。停藥后應(yīng)序貫使用抗骨吸收藥物治療，以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折風(fēng)險?！?維生素K?（固力康）維生素K?可以增加血鈣沉積入骨，并轉(zhuǎn)化為骨鈣；可以刺激成骨細(xì)胞生成，抑制成骨細(xì)胞凋亡；促進(jìn)骨膠原蛋白聚集，提高骨量，降低骨丟失和骨松患者的骨折風(fēng)險。對骨折的病人，可以促進(jìn)骨痂形成，促進(jìn)骨愈合，改善骨質(zhì)量，有效降低新發(fā)骨折風(fēng)險，且安全性較好。長期使用維生素K?不影響凝血功能，對老年腎功能低下患者沒有禁忌。來源積水潭骨松防治共識

9大類抗骨質(zhì)疏松癥藥物的安全應(yīng)用，看看指南怎么說骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是一種以骨量低下，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》中關(guān)于9大類抗骨質(zhì)疏松癥藥物的應(yīng)用，主要涉及以下內(nèi)容。01、9大類抗骨質(zhì)疏松癥藥物1.雙膦酸鹽類雙膦酸鹽是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，主要包括：阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉和米諾膦酸等。指南指出，不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力存在明顯差別，使用劑量及用法也有所差異（見下表）。?安全性/用藥注意：雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點值得關(guān)注。（1）胃腸道不良反應(yīng)：少數(shù)患者口服雙膦酸鹽后可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括上腹不適、腹脹、反酸等癥狀。建議嚴(yán)格按照說明書的服藥方法服藥，有活動性胃及十二指腸潰瘍、反流性食道炎、功能性食管活動障礙者慎用。（2）急性期反應(yīng)：部分患者首次口服或靜脈輸注雙膦酸鹽后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛等一過性“類流感樣”癥狀，多在用藥3d內(nèi)自行緩解，癥狀明顯者可予非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療。（3）腎功能損傷：進(jìn)入血液的雙膦酸鹽類藥物約60%以原形從腎臟排泄，對于腎功能異常的患者，應(yīng)慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類藥物，每次給藥前應(yīng)檢測腎功能，肌酐清除率＜35mL/min的患者禁用。盡可能充分水化，靜脈輸注唑來膦酸的時間應(yīng)不少于15min，伊班膦酸鈉不應(yīng)少于2h。（4）頜骨壞死（ONJ）：雙膦酸鹽相關(guān)的ONJ罕見，骨質(zhì)疏松癥患者ONJ的發(fā)病率僅為0.001%~0.01%，略高于正常人群（＜0.001%）。超過90%的ONJ發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量靜脈輸注雙膦酸鹽后，發(fā)生率約1%~15%;也可見于存在嚴(yán)重口腔疾患者，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)等。對患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)患者，不建議使用此類藥物。降低ONJ風(fēng)險的措施：在開始雙膦酸鹽治療前完成必要的口腔手術(shù)，在拔牙后正確閉合創(chuàng)面，手術(shù)前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，保持良好的口腔衛(wèi)生。已使用雙膦酸鹽治療患者，需行復(fù)雜侵入性口腔手術(shù)時，建議暫停雙膦酸鹽治療3~6個月，再實施口腔手術(shù)，術(shù)后3個月如無口腔特殊情況，可恢復(fù)使用雙膦酸鹽類藥物。（5）非典型性股骨骨折（AFF）：即在低暴力下發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子到股骨髁上之間的骨折。AFF在使用雙膦酸鹽類藥物的患者中，絕對風(fēng)險非常低（3.2~50例/10萬人年）。其發(fā)生可能與應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物療程時長有關(guān)，對于應(yīng)用超過3年以上的患者，一旦出現(xiàn)大腿或者腹股溝部位疼痛，應(yīng)行雙側(cè)股骨正、側(cè)位X線片檢查，明確是否存在AFF；核素骨掃描或MRI均有助于AFF的確診。一旦發(fā)生AFF，應(yīng)立即停用雙膦酸鹽等骨吸收抑制劑，停藥后AFF風(fēng)險迅速下降。2.RANKL單克隆抗體地舒單抗是一種RANKL抑制劑，為特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體，能夠抑制RANKL與其受體RANK結(jié)合，減少破骨細(xì)胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的強度，降低骨折發(fā)生風(fēng)險。?安全性/用藥注意：地舒單抗總體安全性良好，長期應(yīng)用略增加ONJ或AFF的發(fā)生風(fēng)險。同時，應(yīng)注意地舒單抗為短效作用藥物，不存在藥物假期，一旦停用，需要序貫雙膦酸鹽類或其他藥物，以防止骨密度下降或骨折風(fēng)險增加。3.降鈣素降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素的另一作用是能有效緩解骨痛。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素制劑有兩種：鰻魚降鈣素類似物依降鈣素和鮭降鈣素。?安全性/用藥注意：降鈣素總體安全性良好。2012年歐洲藥品管理局通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，長期使用（6個月或更長時間）鮭降鈣素口服或鼻噴劑型與惡性腫瘤風(fēng)險輕微增加相關(guān)，但無法肯定該藥物與惡性腫瘤間的確切關(guān)系。鑒于鼻噴劑型鮭降鈣素具有潛在增加腫瘤風(fēng)險的可能，鮭降鈣素連續(xù)使用時間一般不超過3個月。4.絕經(jīng)激素（雌激素）大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明絕經(jīng)激素治療（MHT）能有效減少絕經(jīng)后婦女骨量丟失，降低椎體、非椎體及髖部骨折的風(fēng)險，療效肯定。MHT方案主要包括無子宮婦女單雌激素治療（ET）、有子宮婦女雌加孕激素治療（EPT）以及一種獨特的MHT藥物替勃龍治療。?安全性/用藥注意：絕經(jīng)婦女正確使用MHT，總體安全。以下幾點為應(yīng)特別關(guān)注的安全性問題。（1）子宮內(nèi)膜癌：有子宮的婦女長期應(yīng)用雌激素，缺乏孕激素，會增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險。多項研究明確闡明對有子宮婦女在補充雌激素的同時適當(dāng)補充足量足療程的孕激素，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險不再增加。有子宮的婦女應(yīng)用雌激素治療時必須聯(lián)合應(yīng)用孕激素。（2）乳腺癌：隨著循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，MHT與乳腺癌風(fēng)險的關(guān)系日漸清晰。國際絕經(jīng)學(xué)會最新推薦中闡述的4點代表了激素治療與乳腺癌風(fēng)險的觀點：①影響乳腺癌的相關(guān)因素很多、很復(fù)雜。②與MHT相關(guān)的乳腺癌風(fēng)險很低，小于年齡、肥胖、吸煙等生活方式的影響。停用MHT后，乳腺癌風(fēng)險下降。③MHT與乳腺癌風(fēng)險增加主要與孕激素及其應(yīng)用時間有關(guān)。研究表明長期（＞7年）單用雌激素，乳腺癌風(fēng)險不增加或影響很??；應(yīng)用雌激素加孕激素5年后乳腺癌風(fēng)險有所增加，其相對風(fēng)險＜2，一年的絕對風(fēng)險＜1/1000。不同的孕激素對乳腺的影響不同，與合成的孕激素相比，微?；S體酮和地屈孕酮與雌二醇聯(lián)合應(yīng)用，乳腺癌的風(fēng)險更低。④因缺乏乳腺癌幸存者應(yīng)用MHT的安全性研究，乳腺癌仍是MHT的禁忌證。（3）心血管疾病：女性絕經(jīng)后心血管疾病風(fēng)險明顯增加，表明雌激素對女性心血管有一定的保護(hù)作用。但這種保護(hù)作用主要體現(xiàn)在絕經(jīng)前及絕經(jīng)早期，隨年齡增長或血管內(nèi)動脈硬化斑塊形成，這種保護(hù)作用減弱或消失。關(guān)于MHT與心血管疾病風(fēng)險的最新觀點是：絕經(jīng)早期開始MHT更受益。無心血管疾病高危因素的女性，60歲以前或絕經(jīng)不到10年開始激素治療，對心血管有一定的保護(hù)作用；但已有心血管病風(fēng)險或疾病，再開始激素治療，則不再受益。（4）血栓：口服雌激素輕度增加血栓風(fēng)險。血栓是激素治療的禁忌證。非口服雌激素因沒有肝臟首過效應(yīng)，其血栓風(fēng)險相對較低。（5）體重增加：雌激素為非同化激素，常規(guī)劑量沒有增加體重的作用。大劑量雌激素會引起水鈉潴留、體重增加。MHT使用的雌激素劑量很低，一般不會引起水鈉潴留。此外，雌激素對血脂代謝、脂肪分布及胰島素敏感性有一定的有利影響。鑒于對于上述問題的考慮，建議MHT應(yīng)遵循以下原則：①有適應(yīng)證、無禁忌證（保證利＞弊的基礎(chǔ)）；②絕經(jīng)早期開始用（＜60歲或絕經(jīng)不到10年），收益更大，風(fēng)險更小；③有子宮婦女一定加用孕激素，盡量選擇對乳腺影響小的孕激素；④血栓高危婦女，如需MHT，可選擇非口服雌激素；⑤僅泌尿生殖道萎縮局部問題，盡量局部用藥治療；⑥應(yīng)用最低有效劑量；⑦治療方案個體化；⑧堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）；⑨對治療年限無明確限制，是否繼續(xù)用藥，應(yīng)根據(jù)個體的特點和需求及每年體檢結(jié)果進(jìn)行利弊評估后做出決定。5.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類藥物（SERMs）不是雌激素，而是與雌激素受體（ER）結(jié)合后，在不同靶組織使ER空間構(gòu)象發(fā)生改變，從而在不同組織發(fā)揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應(yīng)。如雷洛昔芬，該藥物在骨骼與ER結(jié)合，發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生風(fēng)險；而在乳腺和子宮，藥物則發(fā)揮拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宮，有研究表明該類藥物能夠降低雌激素受體陽性浸潤性乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險。?安全性/用藥注意：雷洛昔芬總體安全性良好。國外報告該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性，國內(nèi)尚未見類似報道。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐者禁用。對心血管疾病高風(fēng)險的絕經(jīng)后女性研究顯示，雷洛昔芬并不增加冠狀動脈疾病和卒中風(fēng)險。6.甲狀旁腺激素類似物?甲狀旁腺激素類似物（PTHa）是促骨形成藥物，國內(nèi)已上市的特立帕肽是重組人甲狀旁腺激素氨基端1-34片段（rhPTH1-34）。間斷使用小劑量PTHa能刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量、降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險。?安全性/用藥注意：特立帕肽總體安全性良好。常見不良反應(yīng)為惡心、眩暈等。藥物上市后臨床監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)該藥與骨肉瘤存在因果關(guān)系。美國FDA已于2020年11月取消了該藥物導(dǎo)致骨肉瘤的黑框警示及24個月的療程限制。我國目前特立帕肽療程仍限制在24個月，停藥后建議序貫骨吸收抑制劑治療以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折發(fā)生風(fēng)險。?7.活性維生素D及其類似物?目前國內(nèi)上市治療骨質(zhì)疏松癥的活性維生素D及其類似物有阿法骨化醇、骨化三醇及艾地骨化醇。此類藥物更適用于老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度、減少跌倒、降低骨折風(fēng)險的作用。?安全性/用藥注意：活性維生素D總體安全性良好，但應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，服藥期間不宜同時補充較大劑量的鈣劑，并建議定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平；特別是艾地骨化醇，常規(guī)飲食情況下，服藥期間可不必服用鈣劑?；钚跃S生素D在治療骨質(zhì)疏松癥時，可與其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)用。8.維生素K類（四烯甲萘醌）四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成中起著重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必須的，具有提高骨量的作用。?安全性/用藥注意：四烯甲萘醌總體安全性良好，上市以來沒有嚴(yán)重不良事件發(fā)生，也無導(dǎo)致凝血功能障礙的報道。需要注意的是，與華法林合用可影響抗凝藥的效果，導(dǎo)致華法林抗凝作用大大減弱，因此服用華法林的患者禁忌使用該藥物。9.羅莫佐單抗（romosozumab）羅莫佐單抗是硬骨抑素單克隆抗體，通過抑制硬骨抑素的活性，拮抗其對骨代謝的負(fù)向調(diào)節(jié)作用，在促進(jìn)骨形成的同時抑制骨吸收。此類藥物已經(jīng)在其他國家或地區(qū)上市使用，國內(nèi)正在進(jìn)行III期臨床試驗，預(yù)先納入本指南，臨床使用需待該藥在我國獲得防治骨質(zhì)疏松癥的適應(yīng)證。?安全性/用藥注意：羅莫佐單抗總體安全性良好。使用時要注意監(jiān)測心臟不良事件；注意過敏反應(yīng)：如血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、皮疹和蕁麻疹等,若發(fā)生應(yīng)立即停藥，并給予抗過敏治療；在該藥治療期間，應(yīng)補充充足的鈣劑和維生素D。圖1：骨質(zhì)疏松癥診療流程參考文獻(xiàn)：[1].中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2022,15(06):573-611.

骨質(zhì)疏松癥如何科學(xué)合理地用藥一、骨質(zhì)疏松癥OP骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。二、骨質(zhì)疏松OP的風(fēng)險因素高齡、絕經(jīng)后女性、低體重、性激素低下、咖啡及碳酸飲料、少動和制動、膳食中鈣和（或）VD缺乏、光照少（戶外活動少）、吸煙、酗酒（＞2次/d）和藥物等?？梢鸹蚣又豋P的藥物有：鋰鹽、抗癲癇藥、糖皮質(zhì)激素、肝素、苯妥英、質(zhì)子泵拮抗劑（≥1年）、甲狀腺素（過度替代或抑制的劑量）、5羥色胺再攝取抑制劑等。三、骨質(zhì)疏松癥OP分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為三種：①絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi)；②老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）一般指老年人70歲后發(fā)生的OP；③特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。四、典型的臨床表現(xiàn)1、疼痛：疼痛部位包括胸、背。2、脊柱變形：骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背。下肢肌肉痙攣（“夜間睡眠中抽筋”），指（趾）甲變軟、變脆和易裂。3、脆性骨折五、診斷病史和體檢是臨床診斷的基本依據(jù)，確診依賴于X線檢查和骨密度測定。六、藥物治療1補充鈣劑和維生素D1、鈣劑我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日攝入推薦量800mg（元素鈣量）是維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充，絕經(jīng)后女性和老年人每日鈣攝入推薦量為400mg，故每日應(yīng)補充的元素鈣量為500～600mg。2、維生素D成年人每日攝入推薦量為800IU，老年人因攝入和吸收問題、戶外活動減少日照不足和皮膚合成維生素D3的能力下降（約為成人的40%），維生素D缺乏普遍存在。老年人維生素D推薦劑量為800～1200IU/d?？诜a充天然維生素D最為安全。當(dāng)有腎功能減退時，其25-OH-VD3轉(zhuǎn)變?yōu)?，25-(OH)2-VD3的能力降低。宜用阿法骨化醇或骨化三醇。2不同類型骨質(zhì)疏松的藥物選擇1、老年性骨質(zhì)疏松癥鈣制劑+維生素D+骨吸收抑制劑(阿侖膦酸鈉)2、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（1）激素替代治療（HRT）?在基礎(chǔ)治療即鈣制劑+VD基礎(chǔ)上，聯(lián)合雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療是防治女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。適應(yīng)證：有絕經(jīng)期癥狀及（或）骨質(zhì)疏松癥及（或）骨質(zhì)疏松危險因素的女性，提倡絕經(jīng)早期開始用獲益/風(fēng)險比值更大。禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血檢性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌癥。（2）選擇性雌激素調(diào)節(jié)因子類藥物：能有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。（3）降鈣素：能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，突出特點是能明顯緩解骨痛，對脆性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。（4）雙膦酸鹽：能有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換，對重度骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后女性有益，可降低椎體骨折和髖骨骨折發(fā)生率。（5）甲狀旁腺素（特立帕肽）：有促進(jìn)骨形成的作用，間斷使用能夠有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險，適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。（6）地舒單抗：對于高骨折風(fēng)險、極高骨折風(fēng)險、脆性骨折圍手術(shù)期的骨質(zhì)疏松患者，推薦地舒單抗作為初始治療藥物，目前有循證證據(jù)的治療療程是10年，地舒單抗沒有藥物假期，停藥后需要序貫其他抗骨質(zhì)疏松藥物。3繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（1）高尿鈣繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)：可應(yīng)用氫氯噻嗪12.5-25mg/d減輕尿鈣的丟失；另外可選擇雙膦酸鹽或降鈣素。（2）糖皮質(zhì)激素所致骨質(zhì)疏松：糖皮質(zhì)激素刺激破骨細(xì)胞的骨吸收和抑制成骨細(xì)胞的骨骼形成。治療上可應(yīng)用雙膦酸鹽，補鈣和維生素D。七、用藥注意事項1雌激素1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)格控制雌激素的禁忌癥，并定期監(jiān)測血漿雌激素水平。需長期用藥維持治療，若癥狀緩解后立即停藥容易復(fù)發(fā)。提圍絕經(jīng)期即開始應(yīng)用。2、采用聯(lián)合用藥，雌激素與鈣制劑、維生素D、孕激素、雄激素聯(lián)合用藥的預(yù)防或治療效果會優(yōu)于單一用藥，也可減少雌激素的用量。3、監(jiān)測雌激素不良反應(yīng)，定期檢查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指標(biāo)。2降鈣素1、對蛋白質(zhì)過敏者可能對降鈣素過敏，用前宜做皮膚敏感試驗，對有皮疹、氣管哮喘者慎用。2、大劑量短期治療時，少數(shù)患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下。妊娠期婦女慎用。3雙膦酸鹽1、為減少不良反應(yīng)，不要同時使用2種雙膦酸鹽藥。2、食管炎為主要不良反應(yīng)，糞潛血陽性，有食管裂孔疝、消化性潰瘍者不宜應(yīng)用。為了避免消化道不良反應(yīng)也可靜脈給藥。3、低鈣血癥者禁用；心血管疾病、兒童、妊娠及哺乳期婦女、駕駛員慎用；對雙膦酸鹽類藥過敏者禁用。4、多價陽離子可使雙膦酸鹽的吸收下降，使用過程中應(yīng)監(jiān)測血漿鈣、磷等和血小板計數(shù)。5、嚴(yán)重腎功能不全者（Ccr＜35ml/min）禁用。高濃度快速注入時，在血液中可能與鈣螯合形成復(fù)合物導(dǎo)致腎衰竭。緩慢注射2～4h，可有效避免上述不良反應(yīng)出現(xiàn)。6、不宜與NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用。與抗酸藥、鐵劑或含2價金屬離子的藥物合用，會降低本品的生物利用度。建議在服用二膦酸鹽后lh才可服用抗酸藥、鈣劑等。7、用藥幾年可能引起骨骼、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視。8、口服雙膦酸鹽應(yīng)于早晨空腹給藥，以避免對食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分鐘內(nèi)不宜進(jìn)食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料。如在藥療中發(fā)生咽痛、吞咽疼痛和胸痛，應(yīng)及時治療。4維生素D及其衍生物1、防止出現(xiàn)高鈣血癥和高尿鈣癥，定期監(jiān)測血鈣水平和尿鈣排量。2、大量連續(xù)應(yīng)用維生素D可發(fā)生中毒，維生素D的推薦劑量為800～1200IU，與中毒劑量相差甚遠(yuǎn)。一般成人超過50000IU/d，兒童超過20000IU/d，連續(xù)數(shù)月可能會發(fā)生中毒。3、配伍禁忌，活性維生素D代謝物與噻嗪類利尿劑合用，有發(fā)生高鈣血癥的風(fēng)險。糖皮質(zhì)激素對維生素D有拮抗作用，可減少消化道對鈣、磷的吸收，降低血鈣濃度，須定期測定尿鈣水平。雌激素可增加鈣吸收，應(yīng)相應(yīng)減少活性維生素D用量；阿法骨化醇與含鎂制劑并用，可致高鎂血癥，應(yīng)予慎用。考來烯胺、礦物油、硫糖鋁等均能減少小腸對維生素D的吸收。洋地黃與維生素D同用時應(yīng)謹(jǐn)慎，因為維生素D可引起高鈣血癥，易誘發(fā)心律失常。4、有高鈣、高磷和高脂血癥，動脈硬化和心功能不全者慎用；高磷血癥伴腎性佝僂疾病禁用；妊娠期使用過量可導(dǎo)致胎兒畸形、甲狀旁腺功能抑制而使新生兒長期低血鈣抽搐，應(yīng)慎用。5、降鈣素與維生素D同用可抵消前者對高鈣血癥的療效。5骨質(zhì)疏松藥物相互作用雙膦酸鹽類、地舒單抗、降鈣素與其他可降低鈣水平的藥物（如氨基糖苷類抗菌藥物、利尿劑和擬鈣劑等）合用時有增加低鈣血癥的風(fēng)險，建議合用時密切監(jiān)測血清鈣。八、患者教育脆性骨折是可防治的。早期診斷、及時預(yù)測骨折風(fēng)險，并采用規(guī)范的防治措施十分重要。預(yù)防策略包括如下：1、保持健康生活習(xí)慣攝入富含鈣、蛋白質(zhì)和低鹽的均衡膳食，適度運動，戒煙少酒，少飲咖啡和碳酸飲料。日光照可以使皮膚維生素D合成增加，促進(jìn)骨鈣沉著。上臂暴露日光浴30分鐘，但需注意的是，紫外線受到玻璃、防曬霜阻隔，因而隔著玻璃曬太陽、涂防曬霜去戶外對增高體內(nèi)維生素D是沒有效果的。北緯35°以北地區(qū)冬季的日光照度不足以合成維生素D。2、預(yù)防跌倒和外傷降低骨折風(fēng)險鍛煉是骨質(zhì)疏松治療和預(yù)防的重要內(nèi)容，少動或制動可引起骨質(zhì)量下降，及肌肉質(zhì)量的減少，建議緩慢開始，逐漸增加活動量，每天行走30分鐘，每周2～3次抗阻運動。3、骨密度年齡女性＞65歲、男性＞70歲、或有骨折史的65歲以上男性至少需要查1次骨密度；骨密度的復(fù)査間隔尚無定論。4、在醫(yī)生指導(dǎo)下合理選擇堅持規(guī)律服抗骨質(zhì)疏松藥物，注意服藥方式及藥物間相互作用。5、補充鈣劑以清晨和睡前各用1次為佳如采取3次/日的用法，最好是于餐后1小時服用，以減少食物對鈣吸收的影響。來源積水潭骨松防治共識

當(dāng)乳腺癌遇見骨質(zhì)疏松，預(yù)防勝于治療。骨質(zhì)疏松的預(yù)防，滲透在我們生活的方方面面。首先需要了解骨質(zhì)疏松的相關(guān)危險因素：例如不可控因素有：種族、老齡化、女性絕經(jīng)、脆性骨折家族史?？煽匾蛩赜校后w力活動少、吸煙、酗酒、過多的咖啡因飲料、營養(yǎng)不均衡、高鹽飲食、體重過低、鈣及維生素D缺乏等，一些藥物及疾病也可能會增加骨質(zhì)疏松風(fēng)險。預(yù)防骨質(zhì)疏松，必須要了解什么是骨密度（BMD）。BMD值低于正常年輕成人的骨密度值在1個標(biāo)準(zhǔn)差之內(nèi)，即T值＞-1，為正常。我國《絕經(jīng)后早期乳腺癌芳香化酶抑制劑治療相關(guān)的骨安全管理專家共識》將骨丟失及骨質(zhì)疏松危險分為三級：開始接受AI或卵巢功能抑制劑治療前，應(yīng)進(jìn)行BMD檢查，不論BMD結(jié)果如何均應(yīng)接受鈣劑和維生素D預(yù)防。對于存在高危因素的人群，我們更加推薦評估骨折風(fēng)險的同時進(jìn)行骨密度檢測，必要時進(jìn)行骨代謝檢查。同時，需要糾正不良生活方式，營養(yǎng)平衡，攝入適量的鈣和維生素D，增加體力活動，加強鍛煉，適當(dāng)接受日光照射等。既然已經(jīng)骨質(zhì)疏松了，還有啥好預(yù)防呢？當(dāng)然有，而且很重要——預(yù)防脆性骨折的發(fā)生！我們需要根據(jù)不同的危險分度，來確定預(yù)防以及治療的措施。與原發(fā)性骨質(zhì)疏松相比，乳腺癌相關(guān)的骨質(zhì)流失的干預(yù)措施應(yīng)當(dāng)更加積極。當(dāng)T≤-2時，需采取規(guī)范治療，而不是以一般骨質(zhì)疏松患者的T≤-2.5的標(biāo)準(zhǔn)衡量。歐洲女性與男性更年期協(xié)會(EMAS)發(fā)表的《乳腺癌患者骨質(zhì)疏松管理》提出：T≤-2.0時或存在至少兩種臨床危險因素（骨密度T值＜-1.5；年齡＞65歲；體質(zhì)指數(shù)＜20kg/m2；髖骨骨折家族史；＞50歲有脆性骨折史；口服糖皮質(zhì)激素＞6個月；目前吸煙和有吸煙史）的婦女，推薦骨吸收抑制劑如雙磷酸鹽、地舒單抗等藥物治療。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，應(yīng)用唑來膦酸4mg，每6個月靜脈注射1次，可以有效地預(yù)防和治療AIs相關(guān)的骨丟失。01運動首先，運動有助于改善患者的骨關(guān)節(jié)痛，增加骨的應(yīng)力，包括力量訓(xùn)練、有氧運動等。專家推薦每周至少150分鐘中等強度的運動，如步行、跑步等。運動療法，尤其是陽光里的運動，不但可以增強肌力與肌耐力，改善平衡、協(xié)調(diào)性與步行能力，還可增加維生素D的合成轉(zhuǎn)化，改善骨密度、維持骨結(jié)構(gòu)，降低跌倒與脆性骨折風(fēng)險等。運動療法因人而異，選擇適當(dāng)?shù)倪\動方式、運動量，強度應(yīng)循序漸進(jìn)。02飲食其次，飲食需要注意進(jìn)食含鈣豐富的食物，攝取適量蛋白質(zhì)，低鈉飲食。我國營養(yǎng)學(xué)會推薦絕經(jīng)后女性和老年人每日攝入鈣（元素鈣）為1000mg，目前的膳食營養(yǎng)調(diào)查顯示，老年人平均每日從飲食中獲取鈣約400mg，故平均每日應(yīng)補充的元素鈣量為500～600mg。當(dāng)用于骨質(zhì)疏松治療時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)用。維生素D可以促進(jìn)鈣的吸收，有益于維持骨骼健康，降低骨折風(fēng)險。專家推薦每日劑量為400～800IU。當(dāng)鈣劑和維生素D與雙膦酸鹽聯(lián)合應(yīng)用時，鈣劑的每日建議劑量為1200～1500mg，維生素D的每日建議劑量為800～1200IU。03兩戒一控最后，戒煙、戒酒、控制合理的體重對脆性骨折的發(fā)生也有預(yù)防作用，例如體質(zhì)指數(shù)＜20kg/m2更容易發(fā)生脆性骨折，此類患者日常生活中也應(yīng)當(dāng)特別注意防止跌倒和身體撞擊。

有一年只需打一針的「抗骨松藥物」嗎？唑來膦酸，您了解多少？骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的代謝性骨病。其主要臨床表現(xiàn)是疼痛（腰背疼痛最多見）、駝背、身高降低和骨折。我國50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%。骨質(zhì)疏松發(fā)病率高，早期癥狀常不明顯，被稱為“靜悄悄的流行病”。說到骨質(zhì)疏松的治療，至今很多人還停留在“補鈣”層面，其實，補充鈣劑和維生素D僅僅是骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療，許多患者還需要進(jìn)行專門的抗骨質(zhì)疏松藥物治療?？构琴|(zhì)疏松癥藥物大致可分為兩大類：抑制骨吸收的藥物和促進(jìn)骨形成的藥物。其中，抑制骨吸收的藥物主要包括雙膦酸鹽類、降鈣素類、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）以及雌激素等；促進(jìn)骨形成的藥物主要是甲狀旁腺激素（如特立帕肽）。問題一、唑來膦酸是什么藥？A:雙膦酸鹽是臨床最常用的抑制骨吸收藥物，它主要通過抑制破骨細(xì)胞活性、促進(jìn)破骨細(xì)胞凋亡，抑制骨吸收，減少骨量丟失，從而起到增加骨量和改善骨質(zhì)疏松的作用。唑來膦酸（Zoledronicacid）屬于第三代雙膦酸鹽類藥物，具有很強的骨結(jié)合力和抑制骨吸收的作用，靜脈注射后可以優(yōu)先到達(dá)骨代謝活躍的部位（即高骨轉(zhuǎn)化部位），通過對破骨細(xì)胞的抑制，強力抑制骨吸收，它也是目前效力最強、作用最持久的雙膦酸鹽類抗骨松藥物。唑來膦酸被我國CFDA批準(zhǔn)用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和Paget’s?。ㄗ冃涡怨茄祝瑖庖恍﹪疫€批準(zhǔn)用于治療男性骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。問題二、唑來膦酸的突出優(yōu)點是什么？A:與其他藥物不同，唑來膦酸作用維持時間長，每年只需打一針，非常方便；由于是靜脈給藥，避免了長期服藥對胃腸道的刺激，這些特性大大提高了患者治療的依從性。問題三、唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松癥效果如何？A:唑來膦酸能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細(xì)胞功能，起到強力抑制骨吸收的作用。臨床研究顯示，只需一年靜脈滴注一次唑來膦酸5mg，持續(xù)應(yīng)用3年，就能明顯改善骨密度，降低患者骨折風(fēng)險，是目前臨床應(yīng)用最廣泛、療效最確切的抑制骨吸收的藥物之一。問題四、唑來膦酸可導(dǎo)致哪些不良反應(yīng)？A:1.常見不良反應(yīng)?流感樣癥狀，包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身骨骼肌肉酸痛等，發(fā)生率約9%，一般在滴注唑來膦酸后的三天內(nèi)出現(xiàn)，這些癥狀多為輕度和一過性的，多在三天內(nèi)就消退，如果不能緩解，可服用布洛芬或?qū)σ阴０被訉ΠY治療；?低鈣血癥（約3%）和抽筋。2.少見不良反應(yīng)下頜骨壞死和腎損害，因此患者在應(yīng)用唑來膦酸前都應(yīng)由醫(yī)生評估下頜骨壞死發(fā)生風(fēng)險、監(jiān)測腎功能，并做好相應(yīng)的預(yù)防措施，患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受口腔外科治療（如拔牙）的患者以及腎功能明顯受損（肌酐清除率＜35ml/min）的患者，均不建議使用唑來膦酸。問題五、使用唑來膦酸有什么禁忌證？A:以下患者不適合唑來膦酸治療：?對唑來膦酸或其它雙膦酸鹽類藥物過敏的患者；?嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜35ml/min）的患者；?低鈣血癥患者；?嚴(yán)重口腔疾?。ㄈ缪乐懿。┗蚨啻慰谇皇中g(shù)患者；?妊娠及哺乳期女性。問題六、不同規(guī)格的唑來膦酸在適應(yīng)癥及用法上有何區(qū)別？A:唑來膦酸有“4mg：100mL”和“5mg：100mL”兩種規(guī)格，不同規(guī)格的唑來膦酸臨床適應(yīng)癥和用法是不同的。4mg的唑來膦酸在我國被批準(zhǔn)僅用于治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛或者高鈣血癥，成人每次4mg（1支），每3～4周1次，靜脈滴注；5mg的唑來膦酸在我國獲批用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和Paget’s骨病，每年靜脈靜滴1次，連續(xù)3年，共3次用藥?；蛟S有朋友要問了，5mg和4mg規(guī)格，兩者劑量僅差1mg，能不能用4mg規(guī)格代替5mg規(guī)格來治療骨質(zhì)疏松？相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，5mg唑來膦酸能在1年內(nèi)持續(xù)有效抑制患者的骨堿性磷酸酶水平，而使用4mg劑量者，約37.5%無法在1年內(nèi)持續(xù)發(fā)揮作用，并且個體差異大，這些患者仍存在骨折風(fēng)險。因此，臨床醫(yī)生在開具唑來膦酸時，應(yīng)結(jié)合患者疾病選用合適的劑量規(guī)格。問題七、唑來膦酸使用注意事項A:1.輸注唑來膦酸前，應(yīng)該檢查腎功及電解質(zhì)（尤其是血鈣）等指標(biāo)。如果存在重度腎功能不全或低鈣血癥，需糾正以后再應(yīng)用。2.給藥前、后需要充分水化。治療前0.9%氯化鈉注射液500ml勻速滴入（60滴/分鐘），治療完畢后再次給予0.9%氯化鈉注射液500ml緩慢勻速滴入。另外，用藥當(dāng)天要叮囑患者多喝水。3.嚴(yán)格控制靜脈滴注的劑量和時間，100ml唑來膦酸注射液滴注時間不得少于15分鐘。4.唑來膦酸不能和鈣劑同時使用，建議至少相隔2小時。因為唑來膦酸能和鈣劑或其它二價離子形成絡(luò)合物而發(fā)生沉淀。5.輸注唑來膦酸后，部分患者會出現(xiàn)一過性發(fā)熱及骨骼肌肉疼痛?？梢栽谥委熐邦A(yù)防性地口服非甾體抗炎藥（撲熱息痛、布洛芬、塞來昔布等），減輕此類癥狀。6.為避免在唑來膦酸輸注以后引起低鈣血癥和抽筋，需要在注射前、后適量補充鈣和維生素D。7.輸注唑來膦酸期間以及其后，患者要格外注意口腔衛(wèi)生，避免拔牙、植牙等口腔手術(shù)。8.治療前應(yīng)進(jìn)行妊娠狀態(tài)檢查。孕婦禁用。問題八、打了唑來膦酸還要吃藥嗎？A:唑來膦酸一次給藥后效果可以維持一年，在這期間應(yīng)持續(xù)補充鈣劑和維生素D，建議每天鈣劑1000mg、維生素D800～1200U，如老年患者或肝腎功能不全，可選用活性維生素D制劑（阿法骨化醇、骨化三醇等）。來源醫(yī)脈通內(nèi)分泌科

使用地舒單抗治療骨質(zhì)疏松，與雙膦酸鹽有什么不一樣？地舒單抗注射液是一種人免疫球蛋白G2單克隆抗體，與傳統(tǒng)的雙膦酸鹽作用類似，也可以抑制破骨細(xì)胞的活性，主要用于治療與骨骼相關(guān)的各種腫瘤，也可以用于治療骨質(zhì)疏松。那么地舒單抗治療骨質(zhì)疏松，與傳統(tǒng)的雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松相比，哪個效果會好一些？?????????????????????????????????????有高風(fēng)險的骨質(zhì)疏松地舒單抗可以抑制破骨細(xì)胞活性地舒單抗與雙膦酸鹽的比較使用地舒單抗需要注意什么？總結(jié)：??來源積水潭骨松防治共識

老齡化社會的標(biāo)志之一是60歲以上人口占總?cè)丝诘?0%以上，人口老齡化程度越高，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率越高，到2025年中國60歲以上的人口2.87億，將超過目前的美國人口總?cè)藬?shù)。2021年至2050年是加速老齡化階段，老年人口總量將超過4億，老齡化水平達(dá)到30%，中國骨質(zhì)疏松癥或低骨量患者將達(dá)到2.12億。那么，什么是骨質(zhì)疏松癥?骨質(zhì)疏松癥有哪些危害?該如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥呢?10月20日是世界骨質(zhì)疏松日，今天一起來認(rèn)識下骨質(zhì)疏松癥吧!如果您已經(jīng)邁入了50歲的門檻，享有空閑的時間，懷有平穩(wěn)的心態(tài)，一切顯得十分美好，然而骨質(zhì)疏松卻悄然來襲，可是您知道自己有骨質(zhì)疏松嗎?這張照片非常直觀的反映了骨質(zhì)疏松患者的體形變化。骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥英文是Osteoporosis，意思就是多孔的骨骼，是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病?，F(xiàn)實生活中它跟感冒、胃腸炎一樣常見，和高血壓、糖尿病一樣都是慢性病，因為前期癥狀不明顯，常常被人們忽視，只有骨折時才被察覺。因此我們也說骨質(zhì)疏松癥是靜悄悄的疾病。醫(yī)學(xué)界已經(jīng)將防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折、治療高血脂預(yù)防心肌梗塞、治療高血壓預(yù)防中風(fēng)放在同等重要的位置。40歲以后為啥容易患骨質(zhì)疏松？高齡被證實為骨質(zhì)疏松的獨立危險因素之一，骨質(zhì)疏松發(fā)生率在≥40歲的人群中明顯升高。40歲以后每增加10歲，發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的骨折風(fēng)險就增加1倍，這與年輕時建立的骨峰值及骨峰值建立以后隨年齡增加骨的丟失量有關(guān)。青少年時期成骨細(xì)胞活躍，骨沉積速度較快，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于骨吸收速度，至20～30歲達(dá)到人體骨密度最大值。35歲以后，骨沉積速度逐漸小于骨吸收速度，骨密度開始逐漸下降。這就好比是我們現(xiàn)實生活中建房子一樣：成骨細(xì)胞相當(dāng)于我們建房子中的施工小隊，破骨細(xì)胞相當(dāng)于我們當(dāng)我們建房子的拆遷小隊，但是我們?nèi)梭w中兩支隊伍是同時對我們的骨頭進(jìn)行工作，邊拆邊蓋，當(dāng)施工小隊的建房子速度小于拆遷小隊的速度時，久而久之就形成了骨質(zhì)疏松?；加心承┘膊∪纾禾悄虿?長期服用影響骨代謝的藥物如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等，也是引起骨質(zhì)疏松的重要因素。絕經(jīng)期后，女性雌激素水平直線下降也導(dǎo)致骨質(zhì)流失速度加快。這些癥狀出現(xiàn)，要注意骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松的主要癥狀有：腰酸背痛；身高變矮和駝背；容易骨折(輕微外力即可導(dǎo)致)；老年人身高變矮和駝背，大家可能誤認(rèn)為是我們身體的自然規(guī)律，其實身高變矮及駝背的真正原因是我們的腰椎發(fā)生骨折疏松性壓縮，導(dǎo)致每一節(jié)的脊柱變短，導(dǎo)致身高變矮，是一種完全可以預(yù)防的現(xiàn)象。但骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重并發(fā)癥是并發(fā)骨折，是骨質(zhì)疏松的主要危害。骨折的常見部位是脊柱、髖部和腕部，尤其是髖部骨折，會造成巨大的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)，被稱為老年人的最后一次骨折，致殘率和死亡率都很高。一旦發(fā)生骨折，會對我們的生活造成很大的困擾，輕者可能需要石膏固定或者腰托固定臥床1—2個月，嚴(yán)重影響日常生活;重者則需要手術(shù)，產(chǎn)生心理的陰影和身體上的創(chuàng)傷。骨質(zhì)疏松的診斷骨質(zhì)疏松的診斷，不僅僅要判斷現(xiàn)在的骨量流失的程度到底如何，還要評估骨質(zhì)的流失速度:1.審查和評估個人的身體狀況--日常生活習(xí)慣與方式，以幫助診斷致病的原因。2.了解骨的存量---檢查骨密度3.了解骨量的流失速度---生化指標(biāo)測定目前最被醫(yī)學(xué)界認(rèn)同的檢查方法是雙能X線吸收測量儀，這個方法可準(zhǔn)確地測量骨量流失的程度，過程簡單而安全。如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥?對于骨質(zhì)疏松，預(yù)防比治療更重要，始終記住兩個原則對待預(yù)防骨質(zhì)疏松:1.從任何時候都不算早。2.從任何時候都不算遲。嬰兒骨健康孕婦需補鈣來避免骨損失滿足胎兒需求，懷孕的青少年骨質(zhì)流失的風(fēng)險最大，母乳喂養(yǎng)的嬰兒需要補充VitD。兒童骨健康定期體育運動，促進(jìn)健康骨骼形成的習(xí)慣；選擇有大量水果和蔬菜的健康飲食，從食物中攝入足量的鈣；每餐包括低脂肪/無脂肪的乳制品或富含鈣質(zhì)的食物食品/飲料，補充維生素D，從吃得好走向更健康，有益于骨骼健康的行為也有助于對抗肥胖。青少年骨健康由于快速增長所帶來的風(fēng)險，每天需要補充元素鈣(1300mg)、維生素D(600IU)，還需要60分鐘體育鍛煉;同時，要避免高風(fēng)險行為：吸煙、嗜酒、嗑藥。中老年人骨健康平衡訓(xùn)練預(yù)防跌倒，負(fù)重運動，力量訓(xùn)練每周2至3次;散步、慢跑，30分鐘中等強度體力活動，最好是一周7天。增加鈣質(zhì)的攝取：1.多喝牛奶：除一般牛奶外，亦可選擇脫脂牛奶、低乳糖牛奶及發(fā)酵乳等。2.多攝食其他含鈣量高的食物：如小魚干、豆類食品及深色蔬菜等。3.服用鈣片：視需要而補充(需要根據(jù)個人的生化檢查確定)。骨質(zhì)疏松癥五忌：忌多吃糖、忌攝入蛋白質(zhì)過多、忌吃的過咸、忌嗜喝咖啡、少食菠菜和茶葉。骨質(zhì)疏松癥的治療骨質(zhì)疏松癥的治療原則：盡早治療、長期治療、綜合治療。治療目的：提高患者的抗骨折能力，控制骨質(zhì)疏松的臨床癥狀，不是單純提高骨骼的骨礦含量或骨密度。已丟失的骨礦物質(zhì)含量，不可能全數(shù)地補回來，以后的治療只能阻止今后更大量的丟失，減少或延緩丟失速率。當(dāng)確診為骨質(zhì)疏松癥或進(jìn)行性骨量減少時，就要進(jìn)行藥物的干預(yù)，之前我們將骨質(zhì)疏松癥的形成比作為建房子，那么我們的治療藥物主要分成以下三類：基礎(chǔ)抑制骨吸收促進(jìn)骨形成鈣劑和維生素D、雙磷酸鹽、降鈣素、SEMs、雌激素等PTH等建房子的磚和水泥降低拆遷隊的工作效率提高工程隊的效率鈣劑和VitD作為骨質(zhì)疏松癥預(yù)防的重要措施，同時也骨質(zhì)疏松癥治療的基本輔助用藥。首選天然食物補鈣，食物攝取不足時再加服鈣劑(以碳酸鈣補鈣的效率最高)，保證適量VitD攝入(老年人400~800單位)可增加鈣劑的吸收。數(shù)據(jù)表明我國平均膳食鈣的攝入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。鈣補充的安全性：很多患者對補鈣的安全性有很多疑慮，主要是擔(dān)心鈣劑的補充會增加患泌尿系統(tǒng)結(jié)石的風(fēng)險，美國一項為期5年的RCT顯示：足量鈣攝入顯著降低腎結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險51%。無論使用普通維生素D還是活性維生素D,在治療過程中都應(yīng)注意監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整藥物劑量。防跌倒計劃老年人跌倒是常見的意外，跌倒的同時常常隨之而來的是骨質(zhì)疏松性骨折。生理上可影響他們的身體機能和獨立生活能力，而心理上則會影響他們的自信和自尊。事實上，大多數(shù)老年人的跌倒都是可以避免的……據(jù)美國CDC，95%以上的髖部骨折由跌倒引起，女性發(fā)生髖部骨折的幾率幾乎是男性的3倍。肌肉隨年齡而減少，肌力和平衡力的影響不容忽視，而肌肉減少癥是跌倒的重要誘因，沒有肌肉減少癥、不跌倒，將會避免95%以上的髖部骨折的發(fā)生!所以老年人應(yīng)正確的使用拐杖和助行器及采取正確的髖部保護(hù)器方案，浴室也應(yīng)安裝防跌倒設(shè)置防止跌倒免受傷害。同時適當(dāng)加強力量鍛煉。關(guān)愛骨骼，保護(hù)未來，最后送給大家三句話：支持我們前行的不只是遠(yuǎn)方的夢想，還有骨骼的堅強；中年以后存錢不如存肌肉；脆性骨折一生一次就足夠!?

很多人認(rèn)為骨質(zhì)疏松是缺鈣引起的，那么只要補充足夠的鈣就可以了。但實際上，這是一個認(rèn)識上的誤區(qū)。骨質(zhì)疏松是骨鈣流失造成的，不過骨鈣流失的主要原因是骨代謝出現(xiàn)了問題，即使補了鈣，但是補不到骨骼上，骨質(zhì)疏松的癥狀就不會得到改善。一、骨骼其實很“活躍”大多數(shù)人的印象中，硬邦邦的骨骼就是一個“死物”，不會有什么變化。但實際上，骨骼是一個代謝很活躍的組織，每天都在進(jìn)行合成與分解的過程。在骨骼的骨膜中有兩種細(xì)胞，一種稱為成骨細(xì)胞，負(fù)責(zé)利用環(huán)境中的鈣離子合成骨骼；另一種稱為破骨細(xì)胞，負(fù)責(zé)破壞骨骼釋放鈣離子，正常情況下，兩者是動態(tài)平衡的。年輕的時候，成骨細(xì)胞活躍，大量的鈣被沉積到骨骼中，骨密度增高。但進(jìn)入老年后，成骨細(xì)胞活性降低，破骨細(xì)胞活性增加，使骨骼中的鈣質(zhì)流失，骨密度下降，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。二、補鈣解決不了骨質(zhì)疏松很多老年朋友問過華子，為什么自己一直在補鈣，但還是會患骨質(zhì)疏松？華子說，補充足夠的鈣，有延緩、預(yù)防骨質(zhì)疏松的作用，但補鈣不能保證完全避免骨質(zhì)疏松的發(fā)生。如果破骨細(xì)胞的活性大于成骨細(xì)胞的活性，仍然會發(fā)生骨質(zhì)疏松。不能解決這個問題，即使補了鈣，也只是從嘴吃進(jìn)去，從尿排出去，不能沉積到骨骼上。建議在補鈣的同時，進(jìn)行適度的負(fù)重運動、抗阻運動等鍛煉，因為給骨骼施加一定的壓力，可以刺激成骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)鈣的沉積。但骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重者，就需要進(jìn)行藥物治療才可以了。三、常用于治療骨質(zhì)疏松的藥物治療骨質(zhì)疏松，常用的是雙膦酸鹽類藥物。骨折風(fēng)險不高的人，可以選擇口服阿侖膦酸鈉。不過阿侖膦酸鈉有較強的胃腸刺激不良反應(yīng)，如果不能耐受口服給藥，或是骨折風(fēng)險較高的人，可以選擇注射用的唑來膦酸。雙膦酸鹽類藥物需長期使用才能發(fā)揮較好效果，最短的療程也要1年以上。一般來說，建議口服給藥治療5年，注射給藥治療3年。在用藥期間骨合成增加，對鈣的需求升高，所以要注意補充足夠的鈣。絕經(jīng)期的女性出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，主要原因是卵巢功能衰退，雌激素分泌不足引起的。所以可以選擇雌激素或是雌激素受體調(diào)節(jié)劑（雷洛昔芬）進(jìn)行治療。這種激素替代療法，尤其適合有更年期綜合征的女性。如果已經(jīng)出現(xiàn)骨折，并且伴有疼痛者?？梢允褂糜兄雇醋饔玫慕碘}素（鮭降鈣素、依降鈣素等）進(jìn)行不超過3個月的短期治療。如果是成骨細(xì)胞活性減弱的患者，也可以使用特立帕肽注射液。需要注意的是，每位患者終生僅能接受一次治療，療程在18~24個月?？偨Y(jié)一下，老年人出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，主要原因是骨代謝出現(xiàn)了問題，這個時候單純補鈣的效果并不好。需要配合負(fù)重運動以及服用調(diào)節(jié)骨代謝的藥物進(jìn)行治療，才能有效緩解癥狀。藥物的使用需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，對用藥有疑惑，請咨詢醫(yī)生或藥師。

如何正確使用地舒單抗治療骨質(zhì)疏松？自2021年3月RANKL抑制劑地舒單抗進(jìn)入國家醫(yī)保目錄后，該藥物因療效確切、使用方便（每6個月皮下注射60毫克）、副反應(yīng)少，已成為臨床上最受歡迎的抗骨質(zhì)疏松藥物。但是，還有很多患者朋友對該藥的臨床使用存在一些誤解，現(xiàn)選擇其中常見的誤解說明如下。誤解一：我還沒到骨質(zhì)疏松，不用打地舒單抗！在門診，常會碰到一些患者，盡管其骨密度檢查顯示還沒有骨質(zhì)疏松，但測其骨代謝標(biāo)志物顯示骨質(zhì)丟失快，此時要及時使用抗骨吸收藥物（包括地舒單抗），否則就容易發(fā)展成骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松貴在早防早治，“等到骨質(zhì)疏松后再來治療”的想法是錯誤的。不過按照目前的醫(yī)保政策，非骨質(zhì)疏松患者接受地舒單抗治療需要自費。誤解二：地舒單抗不能打，打了以后就停不下來了！地舒單抗的確需要終生堅持使用，但這并不是“打了地舒單抗”引起的，而是骨質(zhì)疏松這個疾病引起的。骨質(zhì)疏松主要是由于隨年齡增加、體內(nèi)性激素減少造成的，而對于一個中老年人來說，性激素下降是無法更改的事實，因此地舒單抗包括其他抗骨吸收藥物（如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸），都需要終生使用。這就像高血壓患者需要終生治療，是血壓增高引起的，而不是服用降壓藥物引起的。誤解三：地舒單抗6個月打一次，一天都不能延后？地舒單抗的一般用法是6個月打1次，但部分患者需要適當(dāng)推后，至于哪些患者可以適當(dāng)延后注射，要由醫(yī)生根據(jù)其骨代謝標(biāo)志物水平來決定。有研究檢測了111例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者接受地舒單抗治療6個月后的骨代謝標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)有28（25%）例患者的血清I型膠原羧基端肽β特殊序列（CTX）水平低于100pg/ml（見圖1），這28例患者應(yīng)該適當(dāng)延后（3個月）注射，以免過度抑制其骨重建水平而誘發(fā)頜骨壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。圖1111例患者接受地舒單抗治療6個月血清CTX（pg/ml）水平（%）誤解四：打了地舒單抗后，就不能拔牙了！地舒單抗的有效抗骨吸收作用時間平均為6個月，在部分患者中可達(dá)9個月，但很少有患者能超過12個月。因此，若非緊急或特別嚴(yán)重的情況，一般建議在注射地舒單抗6個月后再考慮拔牙。為安全起見，可以監(jiān)測患者血清骨代謝標(biāo)志物，如果其血清CTX水平接近或超過絕經(jīng)前女性的平均水平（300pg/ml），再考慮拔牙。當(dāng)然，骨質(zhì)疏松患者平時要注意戒煙限酒，保持口腔衛(wèi)生，并定期接受口腔檢查和治療。誤解五：打了地舒單抗后，就不需要再補充鈣和維生素D了！在目前常用的骨質(zhì)疏松治療方案中，主要（約90%）依靠抗骨吸收藥物（包括地舒單抗等），但是在骨質(zhì)疏松治療中，也不能忽視補充鈣和維生素D的作用。骨質(zhì)疏松患者接受抗骨質(zhì)疏松治療后，骨轉(zhuǎn)換速度減慢，鈣從骨骼中釋放減少，如不及時補充鈣和維生素D，就容易出現(xiàn)低鈣血癥，而使患者出現(xiàn)肌痙攣等癥狀。因此，骨質(zhì)疏松患者在接受地舒單抗治療后，要注意堅持曬太陽、喝牛奶，并適當(dāng)服用鈣片和維生素D制劑，對維生素D缺乏患者還可以選擇肌注國家醫(yī)保基本藥物維生素D2注射液。來源醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道