病例簡介患者:單某，男，67歲主訴:左髖部腫物術(shù)后1年余，復發(fā)半年余現(xiàn)病史:患者1年余前左髖部出現(xiàn)一腫物，伴進行性酸痛不適，活動無力?；颊哂谕庠捍┐淌拒浌侨饬?，遂行左股骨頭置換術(shù)。半年前感左髖部再次腫脹疼痛，活動障礙，行檢查提示腫瘤復發(fā)。今為行進一步治療來我院，門診以“肢體腫物”收入院。目前診斷:肢體腫物（左髖部）術(shù)前討論：患者內(nèi)生軟骨瘤病累及多骨，局部惡變?yōu)檐浌侨饬?，尤其整個股骨受累，以股骨近段為著，第一次外院手術(shù)前已發(fā)生病理性骨折，當?shù)匦惺中g(shù)治療后腫瘤局部復發(fā)，形成巨大軟組織腫塊，且患側(cè)大腿因行動困難，肌肉萎縮明顯。相比于初次手術(shù)，此次手術(shù)整體難度及挑戰(zhàn)性較大。根據(jù)患者目前病情，制定手術(shù)方案：一、整個股骨長節(jié)段受累，近段形成巨大包塊，遠段髓腔內(nèi)腫瘤已突入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，具備全股骨切除指征，擬利用組配式全股骨假體完成骨重建；二、股骨近段腫瘤浸潤髖關(guān)節(jié)周圍肌群，腫瘤整塊切除后缺乏軟組織覆蓋，假體極易脫位，且大腿肌肉廢用性萎縮明顯，擬利用LARS人工韌帶重建髖關(guān)節(jié)囊及周圍肌群，完成軟組織重建。術(shù)前檢查MRI：左側(cè)髖關(guān)節(jié)見人工關(guān)節(jié)。左側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子骨質(zhì)破壞，周圍團狀長T1長T2信號影，鄰近軟組織間隙片狀水腫，截面大小約120mm×160mm×119mm，考慮軟骨肉瘤可能性大。CT：左側(cè)股骨頭及股骨干走行區(qū)可見人工關(guān)節(jié)影伴放射狀偽影。大轉(zhuǎn)子區(qū)域骨質(zhì)破壞，周圍見軟組織腫塊及條片狀鈣質(zhì)密度影。假體設(shè)計組配式的全股骨假體，術(shù)中可以根據(jù)患者股骨長度選擇不同長度的組件完成組配腫瘤切除術(shù)中仔細分離出股血管神經(jīng)束及坐骨神經(jīng)，完整切除股骨腫瘤！術(shù)后照片病例總結(jié)股骨是原發(fā)惡性骨腫瘤的好發(fā)部位之一，也是骨轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位，亦會受到周圍軟組織肉瘤的累及。股骨惡性腫瘤切除后骨缺損的重建方式多種多樣，包括假體重建、異體骨重建、自體骨/異體骨-假體復合體重建、鋼板-假體復合體、自體骨重建、關(guān)節(jié)融合等。其中假體重建為應用最廣的重建方式，其重建操作簡便，可在重建后恢復一定的關(guān)節(jié)功能。全股骨置換術(shù)是股骨惡性腫瘤保肢的重要手術(shù)方式之一。當股骨受到腫瘤的廣泛侵襲時，該術(shù)式可以在切除腫瘤的同時重建股骨的完整性，避免了髖關(guān)節(jié)離斷或半骨盆截肢，同時讓患者更早地恢復負重和行走功能，提高患者生存質(zhì)量。此類手術(shù)目前僅見于國內(nèi)為數(shù)不多的骨腫瘤中心。近年來青大附院骨腫瘤科已常規(guī)開展各類腫瘤型關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)，涵蓋髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等惡性骨腫瘤常見發(fā)病位置，包括全肱骨腫瘤切除+全肱骨假體置換、全股骨腫瘤切除+全股骨假體置換等。術(shù)前完整評估患者腫瘤切除范圍，聯(lián)合應用3D打印技術(shù)，實現(xiàn)術(shù)中精準化截骨，個體化適配假體，在保證腫瘤切除邊界的前提下盡可能保留患肢功能。同時針對兒童青少年患者，利用可延長假體和保留對側(cè)骨骺的假體技術(shù)，解決兒童惡性骨腫瘤的保肢難題，極大改善了患者的生存質(zhì)量，延長了患者的生存期，為廣大膠東半島的骨與軟組織腫瘤患者提供更好的醫(yī)療服務。

膝蓋疼是兒童青少年常見的癥狀，很多家長都會說這是“長個”，補補鈣就行了，不用去醫(yī)院。然而事實真的如此嗎？新聞里孩子說腿疼，家長沒重視，最后病情惡化必須截肢的案例屢見不鮮?？梢姟巴忍邸边@一常見的癥狀背后可不一定是生長痛，還有不少病因如果不及時處理確實會危及肢體甚至生命，家長和醫(yī)生都應引起足夠的重視。膝蓋疼痛的孩子就診時，應根據(jù)病情緊急程度按照以下順序考慮診斷：威脅肢體甚至生命的疾病、髖關(guān)節(jié)病變、關(guān)節(jié)腔積液相關(guān)病因、勞損、良性骨腫瘤，除外以上疾病后才能考慮生長痛。面對孩子主訴膝蓋疼，醫(yī)生首先要判斷有沒有威脅肢體甚至生命的嚴重疾病，主要包括細菌感染和惡性腫瘤。▼化膿性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)是兒童化膿性關(guān)節(jié)炎最常累及的部位?；撔躁P(guān)節(jié)炎一般表現(xiàn)為突發(fā)的逐漸加重的膝關(guān)節(jié)痛，伴有發(fā)熱，查體可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔積液、皮溫升高、紅腫、活動受限。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、實驗室檢查可以幫助診斷，MRI能夠發(fā)現(xiàn)附近的骨髓炎?；撔躁P(guān)節(jié)炎一般需要切開引流及長期抗生素治療。▼骨髓炎骨髓炎患兒一般會因疼痛出現(xiàn)跛行，全身癥狀比化膿性關(guān)節(jié)炎輕。查體可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)壓痛和活動受限，可能存在反應性積液。相關(guān)檢查也是X線、實驗室檢查，如果MRI發(fā)現(xiàn)周圍軟組織或骨膿腫，則需要進行手術(shù)清創(chuàng)。骨髓炎的治療主要為長期抗生素。▼惡性腫瘤兒童惡性腫瘤發(fā)病率總體不高，但是有幾種惡性腫瘤可能會表現(xiàn)為膝蓋疼痛，包括原發(fā)骨腫瘤（尤文肉瘤、骨肉瘤、原發(fā)骨淋巴瘤）、軟組織腫瘤（橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤）和白血病。如果兒童出現(xiàn)膝蓋疼痛、全身癥狀、夜間痛或可觸及腫塊，需要進行腫瘤評估，首先是膝關(guān)節(jié)、股骨、脛腓骨的X線正側(cè)位。尤文肉瘤的特征性表現(xiàn)為骨膜“洋蔥皮樣”改變。骨肉瘤的特征表現(xiàn)為“日光放射狀”，即鈣化的血管從病變向周圍放射。白血病可表現(xiàn)為骨質(zhì)減少、干骺板受累、骨膜新骨形成、斑塊狀溶骨、硬化、溶骨硬化混合病變、浸潤性破壞等。根據(jù)可疑程度，可以進一步進行MRI、炎癥免疫指標檢查等。除外以上最嚴重的疾病之后，還需要考慮是不是髖關(guān)節(jié)病變引起的膝關(guān)節(jié)痛。如果髖關(guān)節(jié)或大腿疼痛與膝蓋內(nèi)側(cè)疼痛同時出現(xiàn)，或者髖關(guān)節(jié)不能屈曲90度、不能內(nèi)旋10度，或關(guān)節(jié)活動時有疼痛，則一定要考慮髖關(guān)節(jié)病變。此時一定避免讓孩子承重，直到骨盆X線正側(cè)位結(jié)果證明沒有髖關(guān)節(jié)病變。股骨近端骨骺滑脫是指股骨近端骨骺與干骺端分離，常見于10~16歲兒童。查體發(fā)現(xiàn)或X線明確診斷的患兒嚴格不能負重，并進行急診外科處理。除外髖關(guān)節(jié)疾病后，其他需要處理的病因還包括外傷后或非外傷（炎癥反應和非細菌性感染）導致的積液。▼外傷后積液如果孩子是在急性外傷之后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，查體發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，則需要高度懷疑關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂，具體包括骨折（脛骨、股骨、腓骨、髕骨）、軟骨損傷、交叉韌帶損傷、半月板撕裂、髕骨半脫位或脫位。此時一定需要進行膝關(guān)節(jié)MRI平掃。▼非外傷后積液幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是一組特發(fā)的自身免疫病，引起炎癥性關(guān)節(jié)炎。全身型（又稱Still?。┍憩F(xiàn)為間歇熱、皮疹和關(guān)節(jié)炎，每天熱峰1~2次。皮疹為橙紅色移動性斑疹，多與發(fā)熱一起出現(xiàn)，也可能出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大。白細胞和血小板增多、貧血、ESR升高，ANA和RF多為陰性。全身型治療首先使用NSAIDs，可以升級為激素、甲氨蝶呤和其他生物藥物。少關(guān)節(jié)型多見于2~5歲女孩，累及不超過4個非對稱大關(guān)節(jié)。一般表現(xiàn)為跛行和關(guān)節(jié)腫脹，沒有疼痛或全身癥狀。治療一般用NSAIDs和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素。多關(guān)節(jié)型至少有5個對稱小關(guān)節(jié)受累。另外還有銀屑病關(guān)節(jié)炎和附著點炎相關(guān)關(guān)節(jié)炎。感染性關(guān)節(jié)炎：常見的非化膿性感染性關(guān)節(jié)炎包括萊姆病關(guān)節(jié)炎、淋病性關(guān)節(jié)炎、病毒性關(guān)節(jié)炎。最常見的引起病毒性關(guān)節(jié)炎的病毒為細小病毒、乙肝病毒、丙肝病毒和風疹病毒。病毒感染后關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛一般作為前驅(qū)癥狀出現(xiàn)，病毒性關(guān)節(jié)炎治療可以使用冰敷和抗炎藥。▼膝關(guān)節(jié)急慢性勞損膝關(guān)節(jié)急慢性勞損根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛的部位（膝關(guān)節(jié)前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)）可鑒別多種不同的病因，一般都是因為不良的機械作用導致的膝關(guān)節(jié)骨、軟骨和軟組織損傷。▼良性骨腫瘤大多數(shù)良性骨腫瘤都沒有癥狀，偶爾會出現(xiàn)腫物、夜間痛、骨骼壓痛。良性骨腫瘤有時會導致病理性骨折、引起疼痛或局部侵襲。良性骨腫瘤X線一般為邊界清楚或硬化，病變和正常骨組織分界明確，沒有骨皮質(zhì)破壞，不會侵入軟組織。一些病變（如非骨化性纖維瘤和骨軟骨瘤）可以臨床觀察，而病變較大或出現(xiàn)病理性骨折、局部侵襲性、持續(xù)疼痛則需要評估手術(shù)切除。▼生長痛生長痛是兒童膝蓋疼痛最常見的病因，是一種除外性診斷，病因不明，但是目前認為是一種壓力性損傷。其臨床特點包括：見于學齡前或?qū)W齡兒童；雙側(cè)肢體疼痛；間歇痛；夜間痛；晚上孩子睡覺時疼醒，早晨好轉(zhuǎn)，白天無活動受限。生長痛一般出現(xiàn)于大量運動后幾天。生長痛與其他慢性疼痛（例如頭痛或腹痛）和家族生長痛史相關(guān)。查體無明顯異常。如果病史和查體符合典型的生長痛表現(xiàn)，則不需要進行其他檢查。但是一旦醫(yī)生懷疑其他可能的病因，則應進行X線和實驗室檢查。生長痛的治療可選擇冷敷、熱敷、按摩和抗炎藥。生長痛是自限性疾病，孩子和家長都不必過分擔心。如果疼痛發(fā)生較頻繁，可以在睡前預防性使用抗炎藥。

腓骨近端是原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的罕見發(fā)生部位，占原發(fā)性骨腫瘤的2.50％～4.08％［1-3］。目前腓骨近端腫瘤的主要治療手段仍然以手術(shù)為主，但由于腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)、脛前動脈和膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶是腓骨近端最重要的解剖結(jié)構(gòu)，在手術(shù)切除腫瘤的同時，避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)以及最大限度保留肢體功能是手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［４-６］。對于腓骨近端良性腫瘤通常需要病灶內(nèi)切除或邊緣切除，而具有癥狀明顯、生長迅速的侵襲性骨腫瘤需要進行廣泛切除［７-９］；腓骨近端惡性腫瘤大約50％以上需要廣泛切除或根治性切除［９?１０］。由于腓骨近端特殊的解剖結(jié)構(gòu)，腓骨近端侵襲性及惡性骨腫瘤目前尚無統(tǒng)一的治療策略，且手術(shù)并發(fā)癥較多，關(guān)于腓骨近端腫瘤的相關(guān)報道較少。本研究的目的是對發(fā)生在腓骨近端侵襲性及惡性骨腫瘤根據(jù)手術(shù)中保留或切除腓總神經(jīng)、關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)設(shè)計手術(shù)分型，實施較好的外科手術(shù)計劃并對術(shù)后功能評價。１資料與方法1.1臨床資料2014年7月至2019年8月在遼寧省腫瘤醫(yī)院收治的15例腓骨近端腫瘤患者，其中男性7例，女性8例。年齡9～60（33.2±12.3）歲。病理類型：骨巨細胞瘤10例、骨肉瘤2例、軟骨肉瘤2例、轉(zhuǎn)移癌1例。其中初發(fā)12例，復發(fā)3例，初發(fā)12例中4例為惡性，復發(fā)3例中1例為惡性?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)行血生化檢查，彩超、心電圖、肺部CT，必要時行血管造影術(shù)（CTangiography，CTA）明確腫瘤與血管的關(guān)系以及骨皮質(zhì)破壞程度，依據(jù)MRI明確腫瘤邊界及周圍軟組織受侵情況。針對術(shù)前懷疑惡性腫瘤患者，術(shù)前均行穿刺活檢或局部切開活檢，明確腫瘤性質(zhì)。1.2方法所有患者均在全麻下仰臥位或側(cè)臥位進行手術(shù)，切口起自后方，向上沿股二頭肌外側(cè)緣延伸，在Gerdy結(jié)節(jié)和腓骨頭前方經(jīng)過，至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)。然后沿著腓骨軸直線延伸至計劃切口長度?；顧z通道必須包含在切口中。首先分離腓總神經(jīng)并加以保護，其次根據(jù)腫瘤良惡性及腓深神經(jīng)和上脛腓關(guān)節(jié)受累情況進行腓深神經(jīng)?上脛腓關(guān)節(jié)分型（DPN?PTFJ分型）手術(shù)切除（表1）。7例TypeⅠ型切除于腓骨頭處游離腓總神經(jīng)并用紗布條予以保護，離斷股二頭肌腱和外側(cè)副韌帶止點，參考患者術(shù)前MRI截骨，在腓骨髓內(nèi)病變下緣3CM切除腓骨近端，然后掀起腫瘤，暴露上脛腓關(guān)節(jié)，給予關(guān)節(jié)內(nèi)切除上脛腓關(guān)節(jié)。2例TypeⅡ型切除：由于腓總神經(jīng)干緊貼腫瘤外側(cè)面，其腓深神經(jīng)被腫瘤完全侵犯無法分離，犧牲該分支后，于腓骨近端腫瘤3CM處截斷腓骨到達完整切除，給予關(guān)節(jié)內(nèi)切除上脛腓關(guān)節(jié)。2例TypeⅢ型切除：將TypeⅠ型中關(guān)節(jié)內(nèi)切除上脛腓關(guān)節(jié)改為關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)。4例TypeⅣ型切除：將TypeⅡ中關(guān)節(jié)內(nèi)切除上脛腓關(guān)節(jié)改為關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)。15例患者在完整切除腫瘤后在膝關(guān)節(jié)屈曲20°狀態(tài)下，將離斷的股二頭肌腱和外側(cè)副韌帶用不可吸收縫線縫合至上脛腓關(guān)節(jié)囊周圍軟組織，嚴格縫合封閉關(guān)節(jié)囊。術(shù)后均佩戴踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)支具維持功能3周，此后逐漸恢復負重。骨肉瘤患者術(shù)前行2療程新輔助化療，化療方案為大劑量甲氨蝶呤、阿霉素、順鉑，術(shù)后行6～8療程的化療，化療方案為大劑量甲氨蝶呤、阿霉素和順鉑。本組患者治療和隨訪過程中，2年內(nèi)每3個月、2～5年內(nèi)每6個月，局部DR片和局部CT復查1次，用于檢查是否發(fā)生腫瘤復發(fā)，肺部CT用于檢查骨巨細胞瘤及惡性骨腫瘤有無發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。依據(jù)肌肉骨骼腫瘤學會（MusculoskeletalTumorSociety，MSTS）［１０］評分評定患者術(shù)后功能情況，≥24分為優(yōu)，18～23分為良，≤17分為差。隨訪方式以門診隨訪為主，部分依從性較差或門診隨訪有困難者，則采用電話隨訪。隨訪時間＞6個月，且獲得患者生存信息以及膝關(guān)節(jié)功能信息即為有效隨訪。2結(jié)果???在本組研究中，通過術(shù)前計劃，15例患者手術(shù)均獲得成功，其中Ⅰ型7例、Ⅱ型2例、Ⅲ型2例、Ⅳ型4例。典型病例見圖1～圖4。Ⅰ型、Ⅱ型9例患者由于行關(guān)節(jié)內(nèi)上脛腓關(guān)節(jié)切除，保留了膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，在隨后的2周內(nèi)，患者可以進行輕度膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。6周后，患者逐漸恢復到完全負重狀態(tài)，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)足背伸肌力下降，因腓深神經(jīng)被保留，術(shù)后3周肌力完全恢復。2例患者因切除腓深神經(jīng)術(shù)后出現(xiàn)足下垂。術(shù)后10個月隨訪，9例患者膝關(guān)節(jié)功能良好。2例足下垂患者中，1例患者穿高跟鞋行走時步態(tài)無明顯異常，另1例患者長期佩戴足踝矯形器，耐受性良好。Ⅲ型、Ⅳ型6例患者行關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)并切除部分外側(cè)韌帶復合體。術(shù)后10個月隨訪，Ⅲ型2例患者因保留腓深神經(jīng)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能均良好，但膝關(guān)節(jié)外側(cè)在行走時間過長時會出現(xiàn)輕微疼痛，其中1例患者在跑步時自訴膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差。Ⅳ型4例患者因行關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)以及部分膝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復合體同時切除腓深神經(jīng)出現(xiàn)足下垂，術(shù)后長期佩戴足踝矯形器。術(shù)后10個月隨訪，2例患者自訴行走時間過長時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)輕微疼痛，4例佩戴足踝矯形器患者耐受性良好。不同手術(shù)分型患者術(shù)后功能評分詳見圖5。在5例腓骨近端惡性腫瘤患者的最后隨訪中均無瘤生存，無死亡病例，詳見表2。3討論腓骨近端腫瘤大多數(shù)為良性，僅有少部分為惡性，雖然惡性腫瘤比例較低，但可危及生命。在本研究中，腓骨近端惡性腫瘤占33%，侵襲性骨腫瘤占67%。對于侵襲性骨腫瘤單純行病灶囊內(nèi)刮除、植骨的術(shù)后復發(fā)率（41%）高于廣泛切除（7%），因此，廣泛切除可有效控制腫瘤復發(fā)率［１２?１３］。對于所有懷疑惡性的骨腫瘤術(shù)前均應行活檢。手術(shù)大多以保肢手術(shù)為主，建議行術(shù)前新輔助化療＋手術(shù)＋術(shù)后輔助化療［９?１０］。在極少數(shù)患者不能保肢的情況下須行膝上截肢術(shù)，主要情況包括：①惡性腫瘤大面積侵犯脛骨；②廣泛侵犯多個間室；③由于先前的手術(shù)或活檢造成的多個間室污染［１４］。Malawer［７］于1984年提出了近端腓骨腫瘤兩種手術(shù)切除方式，Ⅰ型切除為邊緣切除術(shù)，保留腓總神經(jīng)，大多數(shù)情況下不需要結(jié)扎脛前血管，并且在關(guān)節(jié)內(nèi)切除上脛腓關(guān)節(jié)。Ⅱ型切除為廣泛切除術(shù)，在手術(shù)切除脛前血管、腓總神經(jīng)的同時，關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)。Erler等［８］根據(jù)腫瘤容量和MRI上脛腓關(guān)節(jié)被腫瘤累及，對腓骨近端腫瘤手術(shù)切除方法進行了修改，Ⅰ型切除：切除腓骨近端腫瘤包括1～2cm正常骨干以及四周薄層肌袖，使腓總神經(jīng)及其運動神經(jīng)分支得以保留；Ⅱ型切除：切除腓骨近端腫瘤包括3cm正常骨干、腓總神經(jīng)、脛前動脈、外側(cè)肌間隔，關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)以及腓腸肌瓣轉(zhuǎn)移重建；Ⅲ型切除：Ⅰ型切除＋切除腓深神經(jīng)，包括體積＞250ml的良性腫瘤；Ⅳ型切除：保留上脛腓關(guān)節(jié)和腓骨近端2～3cm的Ⅰ型切除。由此可見，Malawer分型和Erler分型不能將保留膝踝關(guān)節(jié)功能的程度做到細化。此外，通過對本組病例的臨床研究發(fā)現(xiàn)腓深神經(jīng)?上脛腓關(guān)節(jié)分型（DPN?PTFJ分型）具有以下優(yōu)點：①根據(jù)術(shù)前計劃可以更好地評估腓深神經(jīng)和上脛腓關(guān)節(jié)是否能夠保留，有利于判定術(shù)后膝踝關(guān)節(jié)功能，并且可以初步讓患者了解術(shù)后膝踝關(guān)節(jié)恢復情況，達到預知的效果；②腓深神經(jīng)?上脛腓關(guān)節(jié)分型（DPN?PTFJ分型）具有簡便、實用的特點，可以實現(xiàn)不同病種規(guī)范化手術(shù)的可行性；③依據(jù)不同的手術(shù)分型，對患者進行針對性的膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。本組15例患者中有6例切除腓深神經(jīng)，其中1例患者穿高跟鞋行走時步態(tài)無明顯異常，5例患者長期佩戴足踝矯形器。1例患者術(shù)中盡管采取了保護腓總神經(jīng)的措施，術(shù)后仍發(fā)生腓神經(jīng)麻痹，可能與術(shù)中腓總神經(jīng)受牽拉有關(guān)。術(shù)后3周后癥狀逐漸消失。6例患者行關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)并切除部分外側(cè)韌帶復合體，其中1例患者行走時間過長時自訴出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)輕微疼痛，在跑步時膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差。3例患者自訴行走時間過長時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)輕微疼痛。腓骨近端腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥主要是潛在的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腫瘤局部復發(fā)、腓神經(jīng)麻痹［１５］。其中，切除上脛腓關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)會引起一定程度的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定［１６］；腫瘤良惡性和手術(shù)切除范圍與復發(fā)率密切相關(guān)［１７］；腓神經(jīng)麻痹發(fā)生率在20%～57%，大多數(shù)因腓骨近端腫瘤膨大引起腓神經(jīng)移位導致的自發(fā)性神經(jīng)麻痹或手術(shù)干預產(chǎn)生的醫(yī)源性神經(jīng)麻痹。腓骨近端腫瘤切除術(shù)后是否需要功能重建仍然是目前值得討論的問題。較多學者主張腓骨近端腫瘤切除后應將外側(cè)副韌帶及游離肌腱端固定至脛骨近端以恢復膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［４］。然而，Einoder等［１９］對6例腓骨近端腫瘤患者手術(shù)切除后未對外側(cè)副韌帶、股二頭肌肌腱重建，術(shù)后6例均恢復至術(shù)前活動狀況。同樣，Takahashi等［２０］利用與本組相同的方法，將外側(cè)副韌帶及股二頭肌腱利用不可吸收縫線直接縫于脛骨干骺端外側(cè)軟組織也獲得了較好的術(shù)后功能。本組15例患者均自評膝蓋穩(wěn)定性良好，可能是外側(cè)副韌帶及股二頭肌腱直接縫于脛骨干骺端外側(cè)軟組織，足以提供良好的膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性，其次交叉韌帶的保留和術(shù)后結(jié)締組織及瘢痕的形成也有助于對抗日常生活行為中的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻力量。故筆者提出，腓骨近端腫瘤切除術(shù)后外側(cè)副韌帶及股二頭肌腱利用不可吸收縫線直接縫于脛骨干骺端外側(cè)軟組織是一種簡單方便且有效的重建方法。腓骨腫瘤的治療與其他肢體長骨腫瘤明顯不同。由于腓骨近端腓總神經(jīng)和脛前動脈兩大重要解剖結(jié)構(gòu)，同時膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)附著于腓骨頭從而使腓骨近端腫瘤切除仍然存在很多挑戰(zhàn)。但長期以來通過深入的臨床研究使腓骨腫瘤的保肢手術(shù)率越來越高，取得了良好的臨床療效，同時對膝踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的研究越來越深入，并取得了一定的進展。目前針對腓骨近端腫瘤切除術(shù)后是否需要腓側(cè)副韌帶及股二頭肌肌腱的重建還有待多中心進行長期隨訪。本研究仍有一些局限之處，所納入病例較少，因此，得出的結(jié)論尚有偏頗，還需要進行多中心、大樣本量的隨機對照。

局部消融是續(xù)外科切除、放療、化療之后的又一殺滅腫瘤的利器。其核心要義是精準，在影像（CT、超聲為主）的引導下將消融針準確刺入病灶的合適部位，利用物理的、化學的，熱的、冷的作用殺滅腫瘤。消融的種類和原理參見《腫瘤消融的武器有那般》。與傳統(tǒng)外科的開膛剖腹不同，消融治療的顯著特點是微創(chuàng)。把大切口轉(zhuǎn)變?yōu)樾♂樠郏畲笙薅葴p少對人體“元氣”的擾動。目前在肝、肺、骨與軟組織等實體瘤的應用十分成熟。病歷1。女，47歲，8年前右乳癌手術(shù)，后長期內(nèi)分泌治療，罹患脂肪肝。2017年11月來診，磁共振示肝右葉第V段2.2cm病灶。行穿刺活檢，病理證實為高分化肝細胞癌。予以肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融。術(shù)后連續(xù)磁共振隨訪，病灶徹底毀損。至今無瘤生存。注意，術(shù)后的磁共振或超聲會描述“病灶較前明顯增大”，這并不是進展，本來就要求毀損范圍要大于病灶，只要消融區(qū)始終無強化就說明徹底毀損了。病歷2。男，22歲，自幼罹患乙肝，未規(guī)律治療。2020年8月來診，磁共振提示第VI段直徑3.4cm病灶，甲胎蛋白升高42.26μg/L。2020年9月行肝動脈化療栓塞序貫微波消融。術(shù)后病灶徹底毀損。該患者不如病歷1幸運，穩(wěn)定16月后，202201復診第VIII段出現(xiàn)新病灶。不過不要緊，消融的微創(chuàng)性決定了其可重復性，近期再次予以微波消融。這個病歷說明，所謂的根治是指徹底毀損已經(jīng)形成的病灶，但并不改善腫瘤發(fā)生的環(huán)境（深層次原因），因此有復發(fā)風險，要定期復查。病歷3。男，58歲，乙肝、肝硬化、肝癌。外科切除后復發(fā)。病灶位于膈頂，緊鄰心臟，且被右肺包饒。我們利用電磁導航系統(tǒng)，從右肋下傾斜穿刺，準確布針，徹底消融。病歷4。女，66歲，過分養(yǎng)生保健，恐懼腫瘤。頻繁中藥灌腸，致腸穿孔。外科手術(shù)修復，致輸尿管損傷，腎積水。遂行腎造瘺。因新冠疫情，入院前需胸部CT檢查，無意中發(fā)現(xiàn)右肺毛玻璃結(jié)節(jié)。體質(zhì)虛弱，難以耐受外科手術(shù)。遂在影像引導下，行肺活檢+微波消融。術(shù)后病理為腺癌，病灶徹底毀損。病歷5。女，23歲，左脛遠端骨樣骨瘤。此為良性腫瘤，但可導致疼痛，尤以夜間痛明顯。雖然口服水楊酸類藥物可緩解，但長期服藥傷胃。2013年01行CT引導的射頻消融，術(shù)后疼痛消失。這么小的病灶，藏在骨皮質(zhì)下，外科手術(shù)不僅損傷大，還很難找到。但影像引導的消融可精準布針。病歷6。男，90歲，PET/CT提示右胸壁腫塊，伴多處淋巴結(jié)腫大，疼痛難忍。穿刺活檢，病理為惡性間葉源性腫瘤。行微波消融后，疼痛緩解，腫塊張力減輕，縮小。此為姑息性治療，以改善癥狀為主。

兒童是惡性骨腫瘤的好發(fā)人群，常發(fā)生于長骨干骺端，以股骨遠端居多，瘤段切除配合假體重建是常用的治療手段。當腫瘤累及干骺端，切除腫瘤常常需要切除一側(cè)關(guān)節(jié)面來保證完整的腫瘤邊界，隨后采用腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體進行重建，其存在諸多的缺點，比如術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差、關(guān)節(jié)功能不佳、術(shù)后遠期肢體不等長等問題。隨著新輔助化療、化療、影像學、假體設(shè)計方面的進步以及導航在骨腫瘤領(lǐng)域的引入，一些位于股骨遠端靠近干骺端的腫瘤可以達到精確的腫瘤切除并且保留靠近關(guān)節(jié)處的骨骺。完整切除腫瘤的前提下，采用3D打印定制型保留骨骺腫瘤切除重建可以使患兒保留其自然關(guān)節(jié)及韌帶，可能會使患兒獲得一個結(jié)構(gòu)穩(wěn)定和功能良好的關(guān)節(jié)。我院骨腫瘤科將O臂機（術(shù)中CT掃描）采集的即時圖像與計算機導航系統(tǒng)結(jié)合，在術(shù)中精確定位截骨平面，既能達到徹底根治性切除腫瘤，又能完整保留生長板和全部關(guān)節(jié)。術(shù)后患者早期就可以達到基本正常的膝關(guān)節(jié)活動度，在術(shù)后第3天就可以進行無負重下主被動康復鍛煉。

惡性腫瘤因其較高的發(fā)病率與死亡率，已成為嚴重危害人類健康的重大疾病之一[1]。腫瘤檢測技術(shù)是惡性腫瘤診療的前提和基礎(chǔ)。腫瘤檢測可以應用于腫瘤治療前的早期診斷、篩查，腫瘤的治療以及治療后的預后評價。目前常用的檢測診斷方法有傳統(tǒng)的組織穿刺活檢、影像學檢查等，但是傳統(tǒng)檢測方法結(jié)果不準確和檢驗過程產(chǎn)生副損傷的缺點嚴重制約了惡性腫瘤的治療和腫瘤學科的發(fā)展[2]。因此，全新的腫瘤檢測技術(shù)一直是國內(nèi)外專家學者研究的熱點問題。循環(huán)腫瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）技術(shù)的出現(xiàn)對傳統(tǒng)的檢測方法而言是一種補充。ctDNA技術(shù)在腫瘤檢測方面有較高的準確性和安全性，決定了其在腫瘤篩查與治療領(lǐng)域具有重大的作用和意義。1循環(huán)腫瘤DNActDNA是血液中游離于細胞外的腫瘤DNA片段，被視為腫瘤細胞中具有特征性的生物標志物。ctDNA的來源包括壞死或凋亡的腫瘤細胞、循環(huán)腫瘤細胞（circulatingtumorcell，CTC）以及腫瘤細胞產(chǎn)生的外排體[3]。ctDNA最早在循環(huán)游離DNA（circulatingfreeDNA，cfDNA）中發(fā)現(xiàn)。cfDNA于1948年由Mandel等[4]首次發(fā)現(xiàn)，cfDNA廣泛存在于人體的體液中，包括尿液、唾液等，長度為120～160bp。血液中cfDNA常維持較低水平，但在急性損傷、感染或較大手術(shù)等情況下，cfDNA含量會明顯升高[5]。Yan等[6]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者體內(nèi)的cfDNA常常會升高，來源于腫瘤的這部分cfDNA稱之為ctDNA。ctDNA占cfDNA的比重極低，但有時也可達到90%，其半衰期可從15min至幾個小時不等，可通過腎臟和肝臟迅速清除[7]。ctDNA和腫瘤的基因信息可保持高度的一致性[8]，具有損傷較小、易獲得等優(yōu)點，其在臨床的診療和預后評估等方面都具有實際意義，因此，ctDNA作為液體活檢的熱點被廣泛研究。2循環(huán)腫瘤DNA檢測方法隨著對腫瘤研究的不斷加深，目前在基因?qū)用嬉呀?jīng)可以實現(xiàn)腫瘤的相關(guān)測定，但ctDNA檢測技術(shù)仍不完善。理論上所有檢測基因組信息的方法均能夠用于檢測ctDNA，但由于ctDNA數(shù)量較少、需要擴增和檢測方式靈敏度較低等缺點[9]，使得ctDNA檢測在臨床實際應用中依然面臨巨大挑戰(zhàn)。隨著科技的進步，更多具有特異性的檢測技術(shù)逐漸被開發(fā)出來。???目前檢測ctDNA的技術(shù)主要有：Sanger法、二代測序（next-generationsequencing，NGS）、實時熒光定量聚合酶鏈反應（realtimefluorescentquantitativepolymerasechainreaction，RT-qPCR）、擴增受阻突變系統(tǒng)（amplificationrefractorymutationsystem，ARMS）-聚合酶鏈反應（polymerasechainreaction，PCR）、數(shù)字PCR（digitalPCR，dPCR）[包括磁珠乳液擴增技術(shù)（BEAMing）和微滴式數(shù)字PCR（dropletdigitalPCR，ddPCR）]、靶向深度測序技術(shù)等（表1）。使用以上技術(shù)可以對ctDNA進行分析，從而了解病情進展，達到盡早診斷和治療的目的。2.1Sanger法1977年，Sanger等[10]首次將雙脫氧鏈終止的原理用于噬菌體varphiX174的基因測定中。Beaver等[11]通過對29例乳腺癌患者血液中的PIK3CA基因進行測定，發(fā)現(xiàn)腫瘤基因的突變對指導用藥、評估預后具有重要意義。以Sanger法為核心的第一代測序技術(shù)具有檢測準確、成本低等優(yōu)點，但靈敏度差[12]，且檢測通量低，無法滿足當前高通量測序的需求。2.2NGS?NGS技術(shù)因檢測通量高、靈敏度高等優(yōu)勢，目前被普遍應用于ctDNA檢測，可測定多個已知或未知點突變。該技術(shù)應用邊合成邊測序、平行測序的原理，主要步驟包含：DNA文庫的構(gòu)建、文庫分子克隆的擴增、測序和結(jié)果的分析。按照實驗方法和檢測目的的不同，NGS分為兩種：一種是通過探針和芯片，在目標區(qū)域測序，以實現(xiàn)對多個已知基因的測序分析。Molparia等[13]將25例結(jié)直腸癌患者與24例健康人進行對照分析，發(fā)現(xiàn)區(qū)分兩組基因拷貝數(shù)變異的特異度為100%，靈敏度可達79%。Zhang等[14]通過對24例晚期膽管癌患者進行基因測序，發(fā)現(xiàn)了可靶向的遺傳變異信息并指導個體化治療。另一種是進行全基因組或全外顯子測序。全基因組測序通過對不同的個體或群體進行測序分析，進而對癌癥基因組學進行研究。Rossing等[15]認為全基因組測序可以分析乳腺癌患者潛在的靶向基因突變，也可以檢測癌癥患者的染色體變異情況。全外顯子測序是指使用測序技術(shù)將收集到的基因組外顯子區(qū)域的全部DNA進行分析的方法。這兩種方法應用廣泛，不受個體限制，但費用較高。2.3RT-qPCRRT-qPCR是一種傳統(tǒng)的ctDNA檢測技術(shù)，目前在臨床中應用較廣泛[16]。Vymetalkova等[17]通過RT-qPCR分析了結(jié)直腸癌患者在接受手術(shù)治療后血液中ctDNA以及KRAS和BRAF基因突變的信息。該方法操作簡單、成本低，但通量低，無法檢測未知序列[2]，因此，在ctDNA的實際應用中具有一定的局限性。2.4ARMS-PCRARMS-PCR利用等位基因特異性擴增的原理，通過PCR和凝膠電泳檢測DNA的點突變。ARMS-PCR根據(jù)已知點突變位點設(shè)計3條引物，其3'端堿基分別與突變和正常模板的堿基互補配對，從而將突變模板和正常模板區(qū)別出來。Li等[18]通過ARMS-PCR技術(shù)對263例非小細胞肺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，T790M的豐度與奧西替尼治療的預后相關(guān)。該法具有操作簡便、成本低、用時較短等優(yōu)點，并且靈敏度高，對腫瘤組織的突變檢測線可達到0.01%[19]。目前，ARMS-PCR被認為是國內(nèi)外腫瘤個體化分子檢測最重要、最先進的技術(shù)之一，臨床檢測認可率較高[20]。2.5dPCRdPCR的概念誕生于1999年，其本質(zhì)是一種核酸分子絕對定量技術(shù)，其在ctDNA的研究中發(fā)揮了重大作用。盡管dPCR和RT-qPCR技術(shù)有相似點，但二者對核酸的定量方式有很大區(qū)別。RT-qPCR根據(jù)參照基因或標準曲線來確定核酸量，而dPCR是分配擴增，終點檢測，可以直接明確DNA分子的數(shù)量，無需參照，靈敏度可以達到0.001%[27]。2.5.1BEAMingBEAMing是指將每一類DNA與磁珠相連接，在乳濁液中進行PCR反應，然后使用帶顏色的熒光探針進行標記，通過標記和磁珠的顏色來評估突變的情況。這種技術(shù)包含珠子（bead）、乳濁液（emulsion）、擴增（amplification）、磁性（magnetic）4個部分，因此稱為BEAMing[21]。Klein-Scory等[22]對轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者69份血液中的ctDNA水平進行了分析，發(fā)現(xiàn)該方法的檢測靈敏度可低至0.005%。BEAMing用于檢測血液中低通量的已知基因突變效果較好，缺點是價格貴、操作難度大，且成功率較低，目前臨床使用率不高[23]。2.5.2ddPCRddPCR是第三代PCR技術(shù)，在傳統(tǒng)PCR擴增的基礎(chǔ)上對樣本進行微滴化操作，無需參照即可實現(xiàn)絕對定量，突變檢測線約為0.005%。Hindson等[24]于2011年提出ddPCR在DNA拷貝絕對定量中的應用，使該技術(shù)的使用更加規(guī)范化。與第二代PCR技術(shù)相比，ddPCR僅需極少的模板量即可進行分析，且可精準測定基因的拷貝數(shù)[25]。Bettegowda等[26]通過ddPCR對640例多個種類的癌癥患者進行分析，發(fā)現(xiàn)75%的胰腺癌、膀胱癌、肝細胞癌患者和50%的甲狀腺癌、前列腺癌患者血液中檢測到ctDNA，在對其中206例結(jié)直腸癌患者的研究中，其檢測出KRAS基因突變的靈敏度為87%，特異度為99%。ddPCR的不足是僅能檢測到有限的基因突變信息。2.6靶向深度測序技術(shù)標記擴增深度測序指在目標區(qū)域建立引物，進行兩輪擴增，為擴增產(chǎn)物兩端加上接頭和標簽序列進行測序分析。深度測序腫瘤個體化建檔法通過由生物?；腄NA寡核苷酸探針組成的“篩選器”對特定腫瘤類型的基因頻繁突變區(qū)域進行特異性捕獲，并將得到的樣本進行深度測序。該方法的靈敏度是目前ctDNA檢測中最高的[28]。以上兩種技術(shù)可用于目標區(qū)域選定的基因突變和基因重排，靈敏度極高，但所需的樣本量大，成本較高，并且此類技術(shù)對于相應的區(qū)域進行分析和運用的綜合性不高。3循環(huán)腫瘤DNA在腫瘤中的臨床應用ctDNA來源于腫瘤細胞，其包含的基因信息能充分反映腫瘤的異質(zhì)性。通過檢測ctDNA的水平，可以得到腫瘤的相關(guān)基因信息。同時，ctDNA的可重復使用特性決定了它可以貫穿疾病管理的全周期，因此，在腫瘤的診斷、治療和預后評估等方面發(fā)揮重要的作用。3.1ctDNA在腫瘤早期診斷中的應用對腫瘤患者而言，傳統(tǒng)的影像學檢查、病理活檢發(fā)現(xiàn)疾病時多已是晚期，因此，不能夠早期及時診斷是影響腫瘤治療的主要原因。在腫瘤篩查與早期診斷中，ctDNA目前被認為是液體活檢中的新型生物標志物之一。研究發(fā)現(xiàn)，Ⅳ期腫瘤患者的ctDNA檢出率為87%，而Ⅰ期腫瘤患者的ctDNA檢出率為47%[26]。早期干預可顯著改善腫瘤患者的預后、提高生存質(zhì)量。Proskurina等[29]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者早期治療的5年存活率可高達90%，而晚期治療的5年存活率僅為10%～40%。Sun等[30]基于58例髓母細胞瘤患者腦脊液中的ctDNA進行分析，發(fā)現(xiàn)KMT2D和BCOR可能成為髓母細胞瘤早期診斷的潛在生物標志物。Zhang等[31]將卵巢癌患者與健康人的血液樣本進行對照，發(fā)現(xiàn)血漿ALU基因序列水平可用于該病的早期診斷。以上研究說明ctDNA是一種應用廣泛，特異度和靈敏度均較高的生物標志物，可用于不同類型腫瘤的早期診斷。此外，ctDNA也可用于腫瘤的篩查。Yang等[32]證實ctDNA的檢出率高于目前5種常用的腫瘤生物標志物，包括癌胚抗原、甲胎蛋白、糖類抗原125、糖類抗原199、糖類抗原72-4。Rodriguez等[33]發(fā)現(xiàn)PIK3CA和TP53基因突變可用于乳腺鉬靶分級為BRADS-4c/5的乳腺癌篩查。由于腫瘤早期也能釋放ctDNA入血液中，因此ctDNA可以檢測出早期腫瘤。Nakamura等[34]對50例晚期胃癌患者進行基因分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其篩查時間（11d）明顯短于傳統(tǒng)的組織基因分型時間（33d），這提示ctDNA在腫瘤篩查方面具有快速、精準的優(yōu)勢。除基因突變外，ctDNA的甲基化水平也可作為潛在的非侵入性診斷指標用于腫瘤的早期診斷。Bodelon等[35]將ctDNA基因變異與ctDNA甲基化水平、腫瘤生物標志物等通過特定算法用于乳腺癌的早期診斷。Luo等[36]通過對801例結(jié)直腸癌患者的ctDNA甲基化標志物進行分析，發(fā)現(xiàn)甲基化標記cg10673833對結(jié)直腸癌的早期診斷有較高的靈敏度（89.7%）和特異度（86.8%）。Wu等[37]認為ctDNA甲基化改變（DB2X、THY1、TGR5等）可用于肝細胞癌的早期診斷。Nesvet等[38]結(jié)合甲基化特異PCR與熔點曲線分析對黑色素瘤細胞進行分析，可檢測甲基化DNA水平低至0.1%。因此，ctDNA甲基化可作為篩查腫瘤的生物標志物，在臨床應用中具有重大價值。3.2ctDNA在腫瘤治療中的應用腫瘤患者治療后血液中ctDNA水平常常呈下降趨勢。因此，ctDNA可作為檢測手術(shù)切除或放化療效果的生物標志物。Leal等[39]通過對50例胃癌患者術(shù)前化療9周和術(shù)后的ctDNA水平進行對照分析，發(fā)現(xiàn)58個分析基因中有1個或多個發(fā)生突變，靈敏度為88%，TP53是突變最頻繁的基因（22%），并認為ctDNA可以用于評估胃癌患者圍手術(shù)期治療效果和手術(shù)治療的預后。Sch?ler等[40]發(fā)現(xiàn)復發(fā)的結(jié)直腸癌患者在術(shù)后可檢出ctDNA，而未復發(fā)患者則檢測不到。與傳統(tǒng)的影像學檢查相比，ctDNA檢測出腫瘤復發(fā)的時間可提前約9.5個月，這充分說明ctDNA在預測病情和早期復發(fā)上具有顯著優(yōu)勢。??原發(fā)腫瘤不同的克隆可以導致不同的基因突變，耐藥性強的腫瘤細胞存活下來可以導致新的突變，這給腫瘤的治療帶來了困難。ctDNA可針對突變基因，為腫瘤患者制訂個體化治療方案，并指導靶向或免疫藥物治療。Wang等[41]通過對56例服用曲妥珠單抗的胃癌患者進行ctDNA水平檢測，發(fā)現(xiàn)ctDNA中HER2基因拷貝數(shù)的變化可用于檢測曲妥珠單抗的療效，曲妥珠單抗治療有效時，ctDNA的變化早于其他腫瘤標志物。Soria-Comes等[42]研究發(fā)現(xiàn)，ctDNA中EGFR基因的顯著改變可用于評估非小細胞肺癌患者在接受酪氨酸激酶抑制劑治療后的療效，從而指導個體化用藥。Bachet等[43]對晚期胰腺癌患者治療前后的血液ctDNA水平進行對照分析，評估Eryaspase（L-天冬酰氨酶包埋于紅細胞）對晚期胰腺癌的療效，結(jié)果顯示ctDNA水平變化與治療效果相關(guān)，ctDNA可作為評估Eryaspase對晚期胰腺癌療效的生物標志物。通過ctDNA去了解腫瘤，根據(jù)基因信息制訂有效的治療方案可使患者從中獲益。ctDNA包含患者的基因突變信息，不僅可對靶向藥物的療效進行預測，還可發(fā)現(xiàn)耐藥后突變的基因。腫瘤耐藥是目前治療惡性腫瘤面臨的主要問題之一，由于耐藥機制復雜，利用ctDNA可以了解耐藥突變的產(chǎn)生并尋找新的治療靶點。Guo等[44]對1例接受過第一代、第二代、第三代間變性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase，ALK）抑制劑治療的非小細胞肺癌患者的血漿ctDNA進行測序分析，發(fā)現(xiàn)當患者對塞瑞替尼產(chǎn)生耐藥時可檢測到ALKT1151Sins突變，對lorlatinib產(chǎn)生應答時則出現(xiàn)MET擴增，當患者接受克唑替尼和lorlatinib聯(lián)合治療時MET降低。這明確了ALK抑制劑對非小細胞肺癌患者耐藥的作用機制，并對ALK抑制劑在該患者群中的用藥提供了科學指導。3.3ctDNA在預后評估和復發(fā)檢測中的應用目前對于腫瘤患者的預后評估與復發(fā)檢測多采用傳統(tǒng)影像學檢查結(jié)合實驗室檢查的方法，與傳統(tǒng)方法相比，ctDNA具有避免輻射、減少傷害的優(yōu)點，同時更具有預見性，可提前數(shù)月發(fā)現(xiàn)腫瘤有無進展。多項研究均顯示ctDNA可用于評價手術(shù)和化療后的療效。Magbanua等[45]報道了ctDNA檢測預測高危乳腺癌患者接受新輔助化療后的效果，ctDNA檢測陽性的患者轉(zhuǎn)移性復發(fā)的風險顯著增加。Vandeputte等[46]發(fā)現(xiàn)患者的ctDNA水平與無進展生存和整體存活率呈負相關(guān)，提示ctDNA是與不良治療效果相關(guān)的可靠預后因素。ctDNA檢測結(jié)果陽性表明腫瘤患者在接受手術(shù)、放化療或靶向治療后，復發(fā)率高或生存期短。Chalfin等[47]發(fā)現(xiàn)ctDNA與尿路上皮癌患者較差的預后顯著相關(guān)（P＝0.039）。Gassa等[48]使用ddPCR技術(shù)對24例肺癌患者的ctDNA水平進行檢測，發(fā)現(xiàn)TP53和KRAS基因突變與肺癌的預后呈負相關(guān)。這些都說明了ctDNA對腫瘤的預后評估和復發(fā)檢測有較高的特異度和靈敏度。4循環(huán)腫瘤DNA在臨床應用中的挑戰(zhàn)ctDNA作為一種新的腫瘤標志物，能很好地反映腫瘤信息，雖然目前無法代替病理活檢這一金標準，但其較高的特異度和靈敏度可作為腫瘤診斷的補充手段，特別是對于臨床癥狀不明顯、無法行病理活檢的腫瘤患者。然而，ctDNA檢測技術(shù)當前仍面臨一些需要解決的難題。ctDNA無法提供腫瘤的全部信息，有研究顯示，ctDNA有時與病理活檢結(jié)果不一致，在一些健康人的血液樣本中也可檢測出ctDNA[49]。對于不同種類、不同進展階段的腫瘤，ctDNA的采集、提取和擴增并沒有標準化流程，對少見變異的臨床界定也需大量臨床信息積累。此外，ctDNA的成本問題也會阻礙其走向臨床應用[50]。ctDNA水平也可能因炎癥反應和藥物刺激而出現(xiàn)波動，而且目前大多數(shù)ctDNA研究多集中于高水平ctDNA的晚期惡性腫瘤，缺少對早期腫瘤和低水平ctDNA的相關(guān)研究經(jīng)驗[51]。以上均是目前ctDNA檢測分析面臨的挑戰(zhàn)。目前全球僅有6款ctDNA檢測試劑盒獲批，中國已有3款試劑盒獲批使用，但僅用于大腸癌的早期篩查。商業(yè)檢測機構(gòu)傾向于開發(fā)NGS技術(shù)對腫瘤進行分析[52]，但多技術(shù)、多指標的聯(lián)合可以更精準地解讀腫瘤類型。例如Girroti等[53]通過聯(lián)合基因測序、ctDNA檢測及CTC檢測建立了一個黑色素瘤臨床管理平臺，為該患者群體提供精準治療。同時ctDNA的檢測應縮短耗時，Carvalho等[54]使用一種快速檢測系統(tǒng)，0.5h即可從血漿中提取出ctDNA。5總結(jié)隨著對腫瘤研究的進展，多項研究均表明ctDNA檢測具有臨床應用潛能。ctDNA具有特異度和靈敏度較高、可動態(tài)監(jiān)測、可詳細反映腫瘤基因信息等優(yōu)勢，為診斷困難的患者提供了腫瘤基因檢測的途徑，協(xié)助醫(yī)生做出精準判斷，并指導用藥和精準治療，也為腫瘤預后和復發(fā)檢測提供了方便的途徑。然而檢測成本高、檢測時間長、無固定的標準流程仍限制著ctDNA的應用，相信隨著這些難題的解決，ctDNA檢測在未來可能成為腫瘤診療中不可或缺的手段之一。

骨腫瘤一、高危對象骨腫瘤的八大早期信號：1.骨關(guān)節(jié)位置出現(xiàn)較硬的腫塊，靜息時不能消退，持續(xù)增大；2.骨和臨近關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和腫脹，夜間加重，且疼痛嚴重程度與活動無關(guān)；3.出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕，以低熱為主，腫脹部位皮溫顯著升高等；4.不明原因持續(xù)性背痛或脊柱區(qū)域疼痛，休息不能緩解，難以用常見的頸椎病、腰椎病解釋；5.肢體遠端有麻木感或頑固性放射痛，無力，甚至功能障礙；6.發(fā)生病理性骨折或肢體變形，甚至出現(xiàn)無明顯誘因的一處或多處自發(fā)性骨折；7.出現(xiàn)抽搐，肌肉痙攣，血鈣增高；8.中老年人出現(xiàn)不明原因的四肢痛、腰背痛，且有進行性加重的趨向時，要警惕出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，尤其既往有腫瘤病史者(特別是發(fā)現(xiàn)時分期較晚的肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌和腎癌等)。二、篩查建議重視骨腫瘤的八大早期信號，出現(xiàn)異常及時就診，行查體、影像學檢查，必要時結(jié)合活檢。尤其有惡性腫瘤病史的患者，如出現(xiàn)骨性疼痛，神經(jīng)壓迫和活動障礙等情況時，及時到骨軟組織腫瘤科等相關(guān)科室進一步檢查。三、預防建議1.避免外傷；2.增加戶外鍛煉和運動，保持合理體重；3.合理飲食；4.避免接觸放射性物質(zhì)；5.控制情緒，保持健康樂觀的心態(tài)。

什么是骨腫瘤？我們正常的骨頭是由健康、適量的骨細胞組成的，而當骨細胞不受控制地分裂增生，把周圍的正常組織都侵襲后，就形成了骨腫瘤。大多數(shù)情況下，如果腫瘤局限并且沒有擴散到周圍組織，則認為是良性腫瘤。但如果腫瘤侵犯周圍組織，并可通過血液或淋巴轉(zhuǎn)移、擴散，則被認為是惡性腫瘤。惡性骨腫瘤就是老百姓口中常說的“骨癌”，它可以是原發(fā)的，也可以是繼發(fā)的。通俗的說，前者是由骨細胞惡變而來，后者則是由體內(nèi)其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移擴散或者演變而來。我們體內(nèi)最常轉(zhuǎn)移到骨骼的腫瘤細胞的來源是乳房、前列腺、肺部、甲狀腺和腎臟。有時要找到腫瘤的發(fā)源地并不容易，就像要找到藏寶圖中的寶藏，需要專業(yè)醫(yī)生的診斷。骨腫瘤咋形成的？要知道骨腫瘤為什么會形成，我們先得了解骨骼中的正常細胞。盡管骨骼的大小和形狀各不相同，但它們都是由相同類型的細胞組成的，其中主要是生成新骨骼的成骨細胞，以及幫助骨骼分解或吸收的破骨細胞。除此之外，在骨髓中還有一些更原始的細胞叫做人間充質(zhì)干細胞和神經(jīng)外胚層細胞，它們有能力分化成多種細胞類型，包括神經(jīng)細胞、脂肪細胞、骨細胞和軟骨細胞。這些細胞之所以可以正常生長，得益于我們體內(nèi)的一種基因——原癌基因。原癌基因可以突變成為癌基因，過度刺激細胞生長進而發(fā)生癌變。而人體為了平衡細胞生長，存在另一種抑癌基因，它可以促進突變細胞的凋亡或死亡。因此，當我們體內(nèi)出現(xiàn)癌基因或突變的抑癌基因時，細胞就會不受控制地繼續(xù)生長，最終形成腫瘤。

1.什么是骨腫瘤？發(fā)生在骨骼系統(tǒng)的腫瘤性病變統(tǒng)稱為骨腫瘤，包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)腫瘤起始于骨骼系統(tǒng)本身，良性者多，病期長，預后佳；惡性者少，病期短，預后差，未經(jīng)治療的死亡率可達80～90％。繼發(fā)性骨腫瘤是指身體其他組織或器官的惡性腫瘤細胞，通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)(偶爾亦有因直接浸潤而侵入骨質(zhì)者)轉(zhuǎn)移至骨組織中，逐漸發(fā)展而形成骨組織中的轉(zhuǎn)移瘤，發(fā)病率比原發(fā)性骨腫瘤高，預后較差。另外有些病變并非實性腫瘤，但其臨床、X線或病理表現(xiàn)與骨腫瘤相似稱為腫瘤樣病變，如孤立性骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、骨纖維異樣增殖癥、骨化性肌炎等。2.良性骨腫瘤常見的癥狀是什么？良性骨腫瘤大多癥狀不明顯，可表現(xiàn)為發(fā)病部位的疼痛和腫塊，疼痛程度不重，間歇性發(fā)作，持續(xù)較長時間無明顯加重；腫塊常為無痛性腫塊，一般增長緩慢，但若生長突然加快需考慮惡變可能。有時良性骨腫瘤可因并發(fā)病理性骨折而就診，常表現(xiàn)為輕微外傷下出現(xiàn)發(fā)病部位突發(fā)的疼痛、畸形及功能障礙。少部分良性骨腫瘤可長期存在而不被發(fā)現(xiàn)，常因其他原因檢查時意外獲得診斷。3.原發(fā)性惡性骨腫瘤好發(fā)于哪些人群，常見的癥狀是什么？原發(fā)性惡性骨腫瘤常見于骨骼快速生長的青少年，年齡一般為12-18歲之間，男性發(fā)病率略高于女性，好發(fā)部位為膝關(guān)節(jié)周圍和肩關(guān)節(jié)周圍，即股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端。常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤包括骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤等。常見的癥狀為發(fā)病部分的疼痛、腫塊和功能受限。疼痛常為固定位置的、沒有明顯誘因的、快速進展的靜息痛，夜間睡眠及安靜狀態(tài)下明顯，休息或制動無法緩解。伴有發(fā)病部位質(zhì)硬、固定、快速生長的包塊，包塊表面皮膚發(fā)熱，可有淺表靜脈怒張。發(fā)病部位關(guān)節(jié)活動漸進性受限，有時可因出現(xiàn)病理性骨折而表現(xiàn)為疼痛和功能受限突然加重。4.繼發(fā)性骨腫瘤好發(fā)于哪些人群，常見的癥狀是什么？繼發(fā)性骨腫瘤好發(fā)于50歲以上的中老年人群，常有明確的其他系統(tǒng)或器官的惡性腫瘤病史，也可以骨骼系統(tǒng)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀繼而確診原發(fā)病變。常見的容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤分別是肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌。常見的轉(zhuǎn)移部位分別是脊柱、骨盆、四肢長骨和肋骨。常見的癥狀主要為轉(zhuǎn)移部位的持續(xù)性疼痛，程度逐漸加重，無法通過休息或者一般的止痛藥物緩解，有時亦可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位的腫塊和病理性骨折，發(fā)生于脊柱的病理性骨折可合并有脊髓和神經(jīng)根的損傷，從而出現(xiàn)截癱或馬尾神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。5.原發(fā)性骨腫瘤需要做哪些檢查？原發(fā)性骨腫瘤需要影像學評估、實驗室檢查及必要時的病理活組織檢查。影像學包括常見的X線平片、CT掃描及核磁共振（MRI）掃描，必要時需要全身骨顯像（ECT）和PET/CT評估全身情況。實驗室檢查包括血、尿、凝血常規(guī)檢查、生化及骨代謝相關(guān)指標的檢查，如堿性磷酸酶（ALP）。病理活組織檢查分為穿刺活檢、切開活檢和切除活檢。6.活檢是必須的么，穿刺活檢與切開活檢對比其具有什么優(yōu)點？隨著檢查手段及方法的不斷更新，診斷的正確率逐漸提高，但仍有很大一部分腫瘤不具備典型的影像學特點，診斷困難。骨與軟組織腫瘤的正確診斷需要臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)及病理三結(jié)合。其中，病理診斷對治療方案的選擇起著關(guān)鍵作用。獲取術(shù)前病理診斷的方法是活檢，即獲取少量病變組織送病理科，通過顯微鏡觀察或者免疫組織化學方法獲得病理診斷。活檢通?？煞譃榇┐袒顧z、切開活檢與切除活檢，其中穿刺活檢是目前骨腫瘤專家獲取術(shù)前病理診斷的主要途徑。與切開活檢相比，穿刺活檢具有簡便易行、經(jīng)濟有效、并發(fā)癥少、成功率高的優(yōu)點，無需住院，通常在局部麻醉下及可完成，對局部解剖環(huán)境干擾小，造成腫瘤播散的可能性極低。7.穿刺活檢需要注意什么？惡性骨腫瘤及軟組織腫瘤的保肢手術(shù)治療已成為主要趨勢，手術(shù)前需要有明確診斷，保肢手術(shù)對活檢的取材途徑、方法有更嚴格的要求。不正確的活檢,往往因取材時造成腫瘤對局部重要結(jié)構(gòu)如血管、神經(jīng)束的污染，使腫瘤無法徹底切除，從而導致保肢治療的失敗，而不得不行截肢術(shù)。位于骨盆、脊柱的腫瘤也需要在術(shù)前明確診斷，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)決定手術(shù)方式。因此穿刺活檢前，應對腫瘤的性質(zhì)、分期及治療有充分的了解，進行充分的術(shù)前計劃,并確保取材的針道位于手術(shù)切口上，以便能在徹底手術(shù)時完整切除。穿刺活檢應由經(jīng)驗豐富的骨腫瘤?？漆t(yī)師操作，且最好由主刀醫(yī)生親自進行活檢操作，以提高穿刺活檢準確率，減少并發(fā)癥，并且有利于確診后完整切除腫瘤?；顧z應遵循以下重要原則：①活檢前應象制定手術(shù)方案一樣高度重視，周密計劃。因為這是腫瘤治療的開始，是至關(guān)重要的第一步，不正確的活檢會給患者帶來災難性的后果。②應嚴格遵守無菌操作原則，像常規(guī)手術(shù)一樣進行嚴格的皮膚消毒。③確?；顧z不影響以后手術(shù)方案的制定，活檢污染區(qū)應能被完整切除。④確保有足夠的有代表性的組織標本供病理醫(yī)生診斷，如病理醫(yī)生不能明確診斷，應及時提供詳細的臨床及影像檢查資料。⑤如果醫(yī)生或醫(yī)院不具備診治骨與軟組織腫瘤的條件，應在活檢前將患者轉(zhuǎn)到具備診斷及治療骨腫瘤的醫(yī)生或醫(yī)院那里接受正規(guī)的治療。8.化療的適應癥是什么?化療的禁忌癥是什么?適應癥：①術(shù)前、術(shù)后化療及姑息性化療；②對化療相對敏感的惡性骨腫瘤，如骨肉瘤、尤文肉瘤、滑膜肉瘤等；③因腫瘤晚期或解剖部位不能手術(shù)或手術(shù)困難、但對化療有一定敏感性的惡性腫瘤；④骨轉(zhuǎn)移瘤視原發(fā)腫瘤對化療敏感性決定是否需要化療。禁忌癥：①白細胞或血小板總數(shù)過低；②肝腎功能異常者　；③心臟病、心功能障礙者，不能選用心臟毒性的阿霉素等藥物；④一般狀況差，不能耐受化療者；⑤有未控制的感染灶者。9.什么是輔助化療???一部分腫瘤患者的疾病在被發(fā)現(xiàn)或在得到診斷時，已經(jīng)存在微小轉(zhuǎn)移灶，這些轉(zhuǎn)移灶因其微小而目前現(xiàn)有診斷技術(shù)所不能查出。正因為如此，對這些患者的局部治療做得再徹底，由于微小轉(zhuǎn)移灶的存在而影響預后。所以，惡性腫瘤究其本質(zhì)而言可認為是一種全身性的疾病，靠單一用局部治療手段不能治愈，而應當輔以全身治療來控制或消滅微小轉(zhuǎn)移病灶。輔助化療是指化療作為治療惡性骨腫瘤綜合療法的組成部分，有利于提高手術(shù)或放射治療的療效，即在手術(shù)或根治性放療后進行的化療。術(shù)后化療可殺滅可能殘留和轉(zhuǎn)移的腫瘤細胞，以減少局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高遠期生存率。術(shù)后化療應早期應用、足量、規(guī)范。???10.什么是新輔助化療???新輔助化療指在手術(shù)前進行化療，其作用在于：(1)使腫瘤縮小、邊界變清，有利于手術(shù)切除，甚至使一些原來難以局部手術(shù)切除的腫瘤在化療后能夠得到較為徹底的切除；(2)殺滅潛在的微轉(zhuǎn)移灶和血中的瘤細胞，減少轉(zhuǎn)移的機會；(3)使手術(shù)時腫瘤細胞活力減低，不易播散轉(zhuǎn)移；(4)通過術(shù)后腫瘤標本檢測化療的敏感性。11.骨腫瘤常用化療藥物有那些???不同的腫瘤應選擇不同的化療藥物和方案。主要依據(jù)腫瘤的生物學特性及對抗腫瘤藥物的敏感性來選擇。骨肉瘤一線化療方案是以大劑量甲氨喋呤（MTX）、順鉑（DDP）、阿霉素（ADM）、異環(huán)磷酰胺（IFO）為主的化療。而尤文肉瘤則是以長春新堿（VCR）、阿霉素（AMD）、依托泊苷（VP16）和環(huán)磷酰胺（CTX）或異環(huán)磷酰胺（IFO）和為主的聯(lián)合化療。12.化療的劑量是越大越好嗎，化療常見的并發(fā)癥有哪些???化療不光殺死腫瘤細胞，同時也不可避免的損傷正常細胞，特別是增生活躍的造血干細胞、粘膜上皮細胞等。化療常見的并發(fā)癥有：胃腸道反應、骨髓抑制及嚴重感染、肝腎功能損害及心臟毒性等；現(xiàn)在所采用的化療方案都是經(jīng)過嚴格臨床試驗確定的方案，能最大限度的優(yōu)化化療效果并降低不良反應，所以化療方案一定要聽從醫(yī)生的制定，并不是劑量越大越好。??13.骨腫瘤的化療次數(shù)和間隔時間有要求嗎?對惡性骨腫瘤的化療周期是有要求的，如骨肉瘤，一般要求術(shù)前化療3-6次，術(shù)后完成12-16次，通?；熼g歇期大約為14-21天，大劑量甲氨蝶呤方案間隔期為5-7天。化療療程次數(shù)還要根據(jù)術(shù)前術(shù)后患者的腫瘤評估來確定，如術(shù)前化療反應差，可能需要減少化療次數(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，可能需要在手術(shù)的基礎(chǔ)上增加化療次數(shù)。為了保證化療周期的順利完成，患者需要克服化療的不良反應，如惡心、嘔吐導致的食欲不振，積極與疾病斗爭。醫(yī)生會在每一次化療前檢查血像和肝功能，可能需要護肝治療和提高白細胞治療，以確保化療的順利進行。???14.如何評價化療效果???化療效果的評估主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查和病理學檢查幾個方面。臨床表現(xiàn)主要包括疼痛緩解、腫瘤體積縮小、鄰近關(guān)節(jié)活動增加等方面；實驗室檢查主要是堿性磷酸酶水平降低；影像學表現(xiàn)包括X線平片顯示腫瘤縮小、成骨增加、邊界清楚，MRI顯示腫瘤邊界清楚、水腫消退、壞死增多，ECT和PET/CT顯示腫瘤攝取量降低。病理學評估指標主要是腫瘤組織學壞死率，是反應骨肉瘤對化療敏感與否最為有效的指標。以腫瘤組織壞死率90％為界，腫瘤組織壞死率在90％以上表明化療反應良好。術(shù)前化療應至少進行兩個療程且正規(guī)，這樣方可正確地進行腫瘤組織壞死率的評估。術(shù)前化療的腫瘤組織學壞死率也是預測骨肉瘤預后最為重要的指標。壞死率越高，預后越好。15.化療后腫塊沒有消失是化療效果不好嗎？??術(shù)前化療后敏感病人在幾天后疼痛可有部分或大部分緩解。但骨肉瘤軟組織腫塊本身體積難以迅速減小，腫瘤完全吸收則更為困難。病理組織學證明骨肉瘤的體積減小主要為瘤體內(nèi)水腫、炎性反應及新生血管消失所致，以及腫瘤細胞本身的壞死凋亡。如果術(shù)前化療規(guī)范，藥物劑量強度足夠，絕大多數(shù)可以控制腫瘤的繼續(xù)生長。也就是說只要腫瘤體積不再變大而是縮小，同時疼痛有緩解，即是已收到了化療的效果，并不一定要包塊完全消失。16.什么是腫瘤的靶向治療???在惡性腫瘤的治療過程中,多數(shù)化療藥物在殺傷癌細胞的同時,也產(chǎn)生了全身嚴重的毒副作用,而且多數(shù)化療藥物都存在明顯的量效依賴關(guān)系。靶向治療的出現(xiàn)為腫瘤的治療開辟了新的領(lǐng)域和廣闊的前景。腫瘤靶向治療是利用具有一定特異性的載體,藥物或其他殺傷腫瘤細胞的活性物質(zhì)選擇性地運送到腫瘤部位,把治療作用或藥物效應盡量限定在特定的靶細胞、組織或器官內(nèi),而不影響正常細胞、組織或器官的功能,而提高療效、減少毒副作用的一種方法。靶向治療是今后腫瘤治療的一大方向，一些藥物已應用于臨床。???17.化療效果不好怎么辦???有些學者的研究證明對術(shù)前化療病理組織學反應不佳者修改術(shù)后化療方案不能改善其預后，并且在術(shù)前難以確定患者對化療的腫瘤組織學反應情況。因此，為增加總的有效率，應對所有的患者進行更具有殺傷力的術(shù)前化療，最有效的藥物、最好的方案都應術(shù)前應用，不宜留于術(shù)后，以提高腫瘤的化療效果。在術(shù)后化療的制定中，腫瘤壞死率起指導作用。當腫瘤壞死率為三級或四級時，即壞死率大90％時，可繼續(xù)應用術(shù)前化療方案，若腫瘤壞死率為一級或二級時，即壞死率小于90％時，需要更改化療方案，采用二線方案或者試用新藥。18.化療效果好可以不做手術(shù)嗎?術(shù)前不化療直接手術(shù)行嗎???手術(shù)仍是骨腫瘤治療的主要內(nèi)容，其目的在于切除腫瘤以減少或消除其在局部演變和發(fā)展中的危害作用，而化療增加了保肢手術(shù)的可能性和安全性，通常情況下，經(jīng)過術(shù)前大劑量化療腫瘤內(nèi)會出現(xiàn)明顯壞死，雖然腫瘤體積縮小大多不明顯，但手術(shù)邊界更加清晰，有利于局部徹底切除腫瘤和根除可能存在的遠處轉(zhuǎn)移灶，可見化療的目的在于局部控制腫瘤和消滅微轉(zhuǎn)移灶，提高患者的遠期生存率。因此手術(shù)和化療都是骨腫瘤治療的重要組成部分，從不同角度起重要作用，二者相輔相成，缺一不可。??19.甲氨喋呤的主要作用和毒副作用有那些???甲氨喋呤（MTX）是抗代謝類抗腫瘤藥物，瘤組織是代謝旺盛的組織，所以需要大量營養(yǎng)作為其生物合成的原料，MTX的化學機構(gòu)很像這些代謝物質(zhì)，可以被細胞攝取，然后阻礙細胞的正常代謝，抑制腫瘤生長，并促使其死亡。應用大劑量MTX后可產(chǎn)生骨髓抑制、肝腎功能障礙等一系列毒性作用，同時MTX還可以引起嚴重的粘膜反應，如口腔炎，潰瘍性胃炎，出血性腸炎等，為了解除這些毒性作用，在應用大劑量MTX后使用甲基四氫葉酸鈣解救，阻止毒性反應，保護正常細胞。20.異環(huán)磷酰胺的主要作用和毒副作用有那些???異環(huán)磷酰胺（IFO）屬于烷化劑類抗腫瘤藥，它可以和腫瘤細胞內(nèi)的蛋白質(zhì)以及核酸相結(jié)合，從而影響細胞的能量代謝和呼吸，導致細胞死亡。適用于各種軟組織肉瘤和骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移癌。IFO的毒副作用包括骨髓抑制、泌尿系和腎毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、消化道反應、脫發(fā)等，最突出的是出血性膀胱炎，因此必須同時給予尿路保護劑美斯鈉，以防止出血性膀胱炎的發(fā)生。???21.阿霉素的主要作用和毒副作用有那些???阿霉素（ADM）的主要作用是嵌入DNA雙螺旋中，并與DNA結(jié)合，使DNA模板發(fā)生變化，從而阻礙了DNA和RNA的合成，導致細胞死亡。ADM抗瘤譜廣，療效明顯。主要的毒副作用有：骨髓抑制，心臟毒性等，ADM的心臟毒性有累積劑量現(xiàn)象，一般累積劑量需控制在550mg/m2以內(nèi)，必要時會加入新藥聯(lián)合化療以減少ADM的累積劑量。右丙亞胺可以用于減少ADM引起的心臟毒性。22.順鉑的主要毒作用和副作用有那些???順氯氨鉑（DDP）又稱順鉑，是金屬鉑的絡(luò)合物，它可以與DNA鏈相互作用，使DNA模板不能被正常復制，從而阻礙DNA和RNA的合成，抑制癌細胞的分裂。DDP對許多腫瘤如骨肉瘤、軟組織肉瘤、惡性淋巴瘤以及卵巢癌、乳腺癌等都有較好療效，但是毒副反應也很明顯，如胃腸道反應、腎毒性、骨髓抑制、過敏反應以及神經(jīng)毒性和耳毒性等。因此大劑量DDP化療時應采取水化、利尿以減輕腎毒性，同時密切監(jiān)測血清電解質(zhì)及肝腎功能的變化。DDP的胃腸道反應較重，需要較強的中樞性止吐藥物對抗。23.脂質(zhì)體阿霉素有什么特點？??脂質(zhì)體阿霉素是一種聚乙二醇脂質(zhì)體包裹的阿霉素，可以延長在體內(nèi)的循環(huán)時間，藥物包裹在脂質(zhì)體中，藥物的分子從脂質(zhì)體中釋放，通過腫瘤新生血管，進入腫瘤細胞產(chǎn)生靶向殺傷腫瘤的作用，脂質(zhì)體阿霉素可減少抗腫瘤有效成分非特異性地分配到正常組織，降低游離藥物的血漿峰值水平，從而減少毒性反應。具有血液循環(huán)時間長，易通過腫瘤新生血管的特性,因此其抗瘤活性提高,而心臟毒性和骨髓抑制發(fā)生率相對較低。和普通阿霉素相比，脂質(zhì)體阿霉素最大的優(yōu)點就是對心臟的安全性相對較高。24.四肢惡性骨腫瘤常見的手術(shù)方式有哪些？保肢手術(shù)的條件有哪些？四肢長骨惡性骨腫瘤的手術(shù)方式可分為保肢手術(shù)和截肢手術(shù)，保肢手術(shù)按照不同的重建方式可分為：腫瘤型假體重建、可延長假體重建、自體瘤骨滅活再植、大段異體骨人工假體復合物（APC）重建等，截肢手術(shù)又包括關(guān)節(jié)離斷術(shù)、傳統(tǒng)的截肢手術(shù)、改良截肢手術(shù)和旋轉(zhuǎn)成形手術(shù)。保肢手術(shù)的主要條件包括：腫瘤未侵犯重要的血管和神經(jīng)；能夠在腫瘤外將腫瘤完整切除，獲得良好的外科邊界；進行保肢手術(shù)后的局部復發(fā)率不應比截肢術(shù)高；局部的軟組織條件可，預計保留的肢體功能比假肢好；腫瘤對化療敏感。25.惡性骨腫瘤手術(shù)以后隨訪包括哪些方面？每一位惡性骨腫瘤的患者均應該終身隨訪，隨訪是早期發(fā)現(xiàn)可能存在的復發(fā)、轉(zhuǎn)移灶的重要手段，也是進行功能鍛煉、康復指導、加速術(shù)后社會心理學康復的重要過程。隨訪需要患者和家屬的密切配合，通常在門診進行，包括詳細的問診、仔細的體格檢查和相關(guān)的輔助檢查，輔助檢查通常需要接受患病部位的X線片、胸部CT和全身骨顯像，必要時可能需要四肢淋巴結(jié)彩超、內(nèi)臟彩超或CT以及PET/CT檢查。隨訪間隔通常為術(shù)后2年內(nèi)每3個月一次，術(shù)后3-5年每6個月一次，術(shù)后5年以后每年一次。