病房里住進(jìn)來了一個(gè)家族性骨腫瘤的病人，十四歲的中學(xué)生，相比同齡人身高矮了一些，全身長出了幾十個(gè)硬硬的腫塊，胳膊和腿都有些較明顯的彎曲。這次過來住院，是為了切除其中一個(gè)生長過塊懷疑惡變的腫塊。手術(shù)前一天，孩子的親戚來了很多。很快，同一病房的家屬就發(fā)現(xiàn)了一個(gè)現(xiàn)象，來看望這個(gè)孩子的親戚中，很多人都和這個(gè)孩子差不多，身上有很多腫塊，肢體稍有些畸形，一些親戚的胳膊上還能看得到明顯的手術(shù)疤痕。第二天的醫(yī)生咨詢時(shí)間里，過來詢問最多的，就是，癌癥是不是會遺傳給下一代？這個(gè)小朋友的疾病叫多發(fā)性骨軟骨瘤，是一種遺傳病，所以家族里能看到很多人同樣患病。但大多數(shù)的骨腫瘤，癌癥并不遺傳。癌癥或骨腫瘤產(chǎn)生的原因大體上可以分為兩種原因：一種是內(nèi)在原因，一種是外在原因。內(nèi)在原因來自于遺傳，如果父母的癌基因傳給了下一代，下一代患同一種癌癥的概率就會很高。比如，著名的好來塢女明星安吉麗娜.朱莉，她母親在56歲時(shí)死于乳腺癌，小姨（母親的妹妹）也死于乳腺癌，她們都帶有BRCA1基因，安吉麗娜.朱莉查出來也有這個(gè)基因。這樣她極有可能結(jié)局與她母親一樣。所以，她選擇了預(yù)防性切除雙乳，讓她患乳腺癌的機(jī)率從87%降到了5%。還有前面提到的14歲小朋友，也是基因遺傳?；蜻z傳疾病現(xiàn)在醫(yī)學(xué)還沒有完全攻克。另一種是外在原因，比如，抽煙的人更容易患肺癌，長期酗酒的人容易患肝癌，原子彈爆炸的地方癌癥病人突然增多，這些都是因?yàn)橥庠诘囊蛩?，把本來好的基因破壞了，變成了壞的基因，引發(fā)了癌癥。大多數(shù)癌癥是并不遺傳的，所以，雖然基因我們無法選擇，也無法改變，但我們可以改善我們的生活方式，養(yǎng)成健康的習(xí)慣，讓外在因素沒那么容易把我們好的基因變壞。

所有骨/軟組織肉瘤都需要專業(yè)治療中心治療，這是規(guī)范化治療的前提。因?yàn)楣?軟組織肉瘤是罕見病，所謂專業(yè)治療中心需要幾代人至少十幾年甚至幾十年的努力，而且是外科、內(nèi)科、病理科、放療科、放射科等多學(xué)科共同發(fā)展才行，而腫瘤內(nèi)科醫(yī)師一般起到患者全程管理、銜接好各個(gè)科室的合作的作用。我們上海市第六人民醫(yī)院就屬于國內(nèi)為數(shù)不多的這樣的骨/軟組織腫瘤治療中心。1.????單藥化療是否比聯(lián)合雙藥效果差點(diǎn)任何事情都不是絕對的，事情都有兩面性，就像我們老祖宗說的“陰陽不可分，而且還會相互轉(zhuǎn)化”，但是在特定的那一刻，我們必須根據(jù)治療目標(biāo)和當(dāng)時(shí)的各種條件進(jìn)行利弊分析，做出利大于弊可能性最大的果斷的決定（個(gè)體化治療）。除了甲氨喋呤（MTX），其他藥物包括阿霉素（ADM/DOX）、順鉑（DDP）、異環(huán)磷酰胺（IFO）都可以兩兩組合，兩藥合用的優(yōu)點(diǎn)是可能增加有效性的概率，缺點(diǎn)是肯定需要承受更大的副作用和相應(yīng)更長的化療周期（即是距離下次化療時(shí)間），副作用的承受和處理除了需要患者良好的身體素質(zhì)和臟器功能，還需要充足的醫(yī)療資源保障，醫(yī)護(hù)的全身心投入及家屬患者理解配合。在醫(yī)療安全都不可能很好保障的前提下（如當(dāng)下疫情期間），就很難說結(jié)果了。對于術(shù)前化療的骨肉瘤/肉瘤患者，個(gè)人傾向于雙藥并盡可能保證劑量密度，因?yàn)槟[瘤負(fù)荷大，控制腫瘤更困難一些，而且需要為保肢創(chuàng)造條件。此外術(shù)前化療患者化療次數(shù)還沒有那沒多，一般來說身體素質(zhì)也相對更好。術(shù)后因各種條件（身體或者醫(yī)療）無法達(dá)到的情況下進(jìn)行單藥化療，我們十多年的臨床實(shí)踐證明，只要保證單藥一定的劑量強(qiáng)度和密度，療效也不差（我們很多老年骨肉瘤/肉瘤患者大多數(shù)時(shí)候是單藥，一些身體素質(zhì)尤其骨髓功能不佳的年輕患者到化療后面的1/4階段也很多用單藥，現(xiàn)在都挺好。單藥的化療間隔一般是1-2周，雙藥的時(shí)間間隔一般是3周（也需要個(gè)體化治療）。2.????兩藥三藥四藥是什么意思，是同時(shí)用三種四種藥么骨肉瘤常用的是四種藥物：甲氨喋呤（MTX），阿霉素類（ADM/DOX），順鉑（DDP），異環(huán)磷酰胺（IFO）,一般患者盡量用到上面的3種或4種藥，具體怎么用需要個(gè)體化處理。其他參見“問題1的回答”。肉瘤常用的藥：阿霉素（ADM/DOX）和異環(huán)磷酰胺（IFO）,具體怎么用也是需要個(gè)體化處理。3.????骨肉瘤轉(zhuǎn)移了怎么辦骨肉瘤/肉瘤轉(zhuǎn)移患者我們期望或者努力的目標(biāo)是兩種，一是徹底治愈，治療到一定階段停診（特別對于轉(zhuǎn)移部位有限，病情發(fā)展緩慢而治療效果又不錯(cuò)的患者），二是現(xiàn)階段暫時(shí)不能治愈的患者轉(zhuǎn)為慢性病治療模式（但必需確保良好的生活質(zhì)量的較長期帶瘤生存，治療一般不能完全停止），具體每位患者怎么治療需要不同階段的個(gè)體化治療，而且兩種情況有可能相互轉(zhuǎn)變。當(dāng)然我們的終極目標(biāo)還是為徹底治愈，但是每階段的治療目標(biāo)必須現(xiàn)實(shí)一些，也沒有必要過度治療。4.????尤文肉瘤化療可以治愈不尤文肉瘤，特別是肢體無轉(zhuǎn)移的患者，治愈率為70%，但前提是專業(yè)治療中心規(guī)范化治療。一線治療也是手術(shù)聯(lián)合術(shù)前術(shù)后大劑量化療。5.????六院估計(jì)還要多久收治病人等官方通知，疫情終將過去。6.????我家本來第五療結(jié)束準(zhǔn)備手術(shù)，現(xiàn)在無法收治，再多一療對病情影響大嗎對于療效好的患者，短時(shí)間延遲了手術(shù)但沒有中斷化療，一般影響不大。2020年經(jīng)歷過疫情的骨肉瘤患者，目前挺好。當(dāng)然，如有條件我們還是建議按照原計(jì)劃進(jìn)行。7.????結(jié)療后能看中醫(yī)吃中藥嗎？有沒有可以推薦的中醫(yī)藥一般推薦化療全部結(jié)束后3月左右，所有指標(biāo)基本正常，服用中藥。因?yàn)榘凑绽习傩盏恼f法“是藥三分毒”，化療肯定有毒性，再加中藥湯藥不良反應(yīng)一般不明確，以免影響化療。8.????術(shù)后病理壞死率10%，脈管內(nèi)見瘤栓，目前術(shù)后第十一次，無轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，12次后要加療建議術(shù)后適當(dāng)調(diào)整藥物和次數(shù)。在身體能承受的情況下，可以適當(dāng)增加化療次數(shù)（但沒有確切的證據(jù)說明一定能改善預(yù)后）9.????甲氨喋呤是不是會降低免疫力任何化療藥物也包括手術(shù)，這些措施本身都有一定的程度降低免疫力，但腫瘤本身也會降低患者的免疫力，而化療或者手術(shù)是殺滅或者切除腫瘤的措施，最終抗腫瘤免疫力增強(qiáng)還是減弱是一個(gè)特定情況下的博弈結(jié)果。在整體病情控制良好、身體素質(zhì)良好的情況下，如果化療或者手術(shù)本身對腫瘤比較有效而副作用又比較小，最終應(yīng)該對患者控制腫瘤有利。10.術(shù)后壞死率80%是否需要免疫治療壞死率大于90%比較理想，提示對術(shù)前化療比較敏感，術(shù)后可以繼續(xù)按照術(shù)前化療進(jìn)行，治愈率為80-90%。其他小于90%，也不能說明化療完全沒效果，治愈率為40%左右，但療效肯定不夠理想，術(shù)后可以調(diào)整方案也可以不調(diào)整方案（因?yàn)槠渌幬镆矝]有那么大的概率有效）。免疫治療內(nèi)容比較寬泛，有各種各樣的，免疫治療肯定是今后腫瘤治療研究的重要方向，但目前還沒有突破性成果，大多數(shù)在臨床試驗(yàn)階段，效果不能確定，在有必要的病人可以參加臨床試驗(yàn)或者探索（特別是轉(zhuǎn)移，常規(guī)一線治療效果不好的患者，具體也需要個(gè)體化治療）。目前在我們國家應(yīng)該沒有獲批化療結(jié)束以后繼續(xù)應(yīng)用哪種免疫治療。歐洲和香港有米伐木肽，對部分患者有一定療效。11.壞死率達(dá)百分之九十，術(shù)后還要化療多少次骨肉瘤治療世界上比較著名數(shù)個(gè)中心，目前主要采取三藥或者四藥的方案，一般治療次數(shù)，如果按照每個(gè)藥的次數(shù)計(jì)算，每個(gè)藥4-6次左右，我們中心也是如此，我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也證明非轉(zhuǎn)移肢體骨肉瘤患者治愈率70%左右，保肢率90%左右。壞死率大于90%的患者一般可以適當(dāng)減少化療次數(shù)（但沒有確切的證據(jù)）。12.術(shù)前化療壞死率大病理上能看到，請問術(shù)后同一方案怎么知道化療對這個(gè)骨肉瘤有沒有作用定期復(fù)查有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，三年內(nèi)，每2-3個(gè)月復(fù)查，后面逐漸延長時(shí)間，第五年后，每年復(fù)查一次。骨肉瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高峰是1-2年左右，熬過3年好很多。沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，就默認(rèn)治療有效果，當(dāng)然骨肉瘤只進(jìn)行手術(shù)的治愈率有5%-10%左右，這部分患者目前無法鑒別出來。13.病理報(bào)告ki-67是指什么細(xì)胞增殖需要用到ki-67這個(gè)蛋白，因此其代表正在進(jìn)行增殖的細(xì)胞數(shù)量。大多數(shù)正常組織中，增殖細(xì)胞比例比較少，這個(gè)數(shù)字比較低，比如5%以下，一般惡性程度比較高的腫瘤，增殖細(xì)胞比例通常比較高，比如30%以上，骨肉瘤通常40-50%以上，甚至80%以上。但是至少在骨肉瘤中，不能根據(jù)ki-67判斷患者預(yù)后。上海市第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科鄭水兒醫(yī)師原創(chuàng)

1.什么是骨腫瘤？ 發(fā)生在骨骼系統(tǒng)的腫瘤性病變統(tǒng)稱為骨腫瘤，包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)腫瘤起始于骨骼系統(tǒng)本身，良性者多，病期長，預(yù)后佳；惡性者少，病期短，預(yù)后差，未經(jīng)治療的死亡率可達(dá)80～90％。繼發(fā)性骨腫瘤是指身體其他組織或器官的惡性腫瘤細(xì)胞，通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)(偶爾亦有因直接浸潤而侵入骨質(zhì)者)轉(zhuǎn)移至骨組織中，逐漸發(fā)展而形成骨組織中的轉(zhuǎn)移瘤，發(fā)病率比原發(fā)性骨腫瘤高，預(yù)后較差。另外有些病變并非實(shí)性腫瘤，但其臨床、X線或病理表現(xiàn)與骨腫瘤相似稱為腫瘤樣病變，如孤立性骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、骨纖維異樣增殖癥、骨化性肌炎等。 2.良性骨腫瘤常見的癥狀是什么？ 良性骨腫瘤大多癥狀不明顯，可表現(xiàn)為發(fā)病部位的疼痛和腫塊，疼痛程度不重，間歇性發(fā)作，持續(xù)較長時(shí)間無明顯加重；腫塊常為無痛性腫塊，一般增長緩慢，但若生長突然加快需考慮惡變可能。有時(shí)良性骨腫瘤可因并發(fā)病理性骨折而就診，常表現(xiàn)為輕微外傷下出現(xiàn)發(fā)病部位突發(fā)的疼痛、畸形及功能障礙。少部分良性骨腫瘤可長期存在而不被發(fā)現(xiàn)，常因其他原因檢查時(shí)意外獲得診斷。 3.原發(fā)性惡性骨腫瘤好發(fā)于哪些人群，常見的癥狀是什么？ 原發(fā)性惡性骨腫瘤常見于骨骼快速生長的青少年，年齡一般為12-18歲之間，男性發(fā)病率略高于女性，好發(fā)部位為膝關(guān)節(jié)周圍和肩關(guān)節(jié)周圍，即股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端。常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤包括骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤等。常見的癥狀為發(fā)病部分的疼痛、腫塊和功能受限。疼痛常為固定位置的、沒有明顯誘因的、快速進(jìn)展的靜息痛，夜間睡眠及安靜狀態(tài)下明顯，休息或制動無法緩解。伴有發(fā)病部位質(zhì)硬、固定、快速生長的包塊，包塊表面皮膚發(fā)熱，可有淺表靜脈怒張。發(fā)病部位關(guān)節(jié)活動漸進(jìn)性受限，有時(shí)可因出現(xiàn)病理性骨折而表現(xiàn)為疼痛和功能受限突然加重。 4.繼發(fā)性骨腫瘤好發(fā)于哪些人群，常見的癥狀是什么？ 繼發(fā)性骨腫瘤好發(fā)于50歲以上的中老年人群，常有明確的其他系統(tǒng)或器官的惡性腫瘤病史，也可以骨骼系統(tǒng)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀繼而確診原發(fā)病變。常見的容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤分別是肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌。常見的轉(zhuǎn)移部位分別是脊柱、骨盆、四肢長骨和肋骨。常見的癥狀主要為轉(zhuǎn)移部位的持續(xù)性疼痛，程度逐漸加重，無法通過休息或者一般的止痛藥物緩解，有時(shí)亦可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位的腫塊和病理性骨折，發(fā)生于脊柱的病理性骨折可合并有脊髓和神經(jīng)根的損傷，從而出現(xiàn)截癱或馬尾神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。 5.原發(fā)性骨腫瘤需要做哪些檢查？ 原發(fā)性骨腫瘤需要影像學(xué)評估、實(shí)驗(yàn)室檢查及必要時(shí)的病理活組織檢查。影像學(xué)包括常見的X線平片、CT掃描及核磁共振（MRI）掃描，必要時(shí)需要全身骨顯像（ECT）和PET/CT評估全身情況。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血、尿、凝血常規(guī)檢查、生化及骨代謝相關(guān)指標(biāo)的檢查，如堿性磷酸酶（ALP）。病理活組織檢查分為穿刺活檢、切開活檢和切除活檢。 6.活檢是必須的嗎？穿刺活檢與切開活檢對比其具有什么優(yōu)點(diǎn)？ 隨著檢查手段及方法的不斷更新，診斷的正確率逐漸提高，但仍有很大一部分腫瘤不具備典型的影像學(xué)特點(diǎn)，診斷困難。骨與軟組織腫瘤的正確診斷需要臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及病理三結(jié)合。其中，病理診斷對治療方案的選擇起著關(guān)鍵作用。獲取術(shù)前病理診斷的方法是活檢，即獲取少量病變組織送病理科，通過顯微鏡觀察或者免疫組織化學(xué)方法獲得病理診斷?；顧z通常可分為穿刺活檢、切開活檢與切除活檢，其中穿刺活檢是目前骨腫瘤專家獲取術(shù)前病理診斷的主要途徑。與切開活檢相比，穿刺活檢具有簡便易行、經(jīng)濟(jì)有效、并發(fā)癥少、成功率高的優(yōu)點(diǎn)，無需住院，通常在局部麻醉下及可完成，對局部解剖環(huán)境干擾小，造成腫瘤播散的可能性極低。 7.穿刺活檢需要注意什么？ 惡性骨腫瘤及軟組織腫瘤的保肢手術(shù)治療已成為主要趨勢，手術(shù)前需要有明確診斷，保肢手術(shù)對活檢的取材途徑、方法有更嚴(yán)格的要求。不正確的活檢, 往往因取材時(shí)造成腫瘤對局部重要結(jié)構(gòu)如血管、神經(jīng)束的污染，使腫瘤無法徹底切除，從而導(dǎo)致保肢治療的失敗，而不得不行截肢術(shù)。位于骨盆、脊柱的腫瘤也需要在術(shù)前明確診斷，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)決定手術(shù)方式。因此穿刺活檢前，應(yīng)對腫瘤的性質(zhì)、分期及治療有充分的了解，進(jìn)行充分的術(shù)前計(jì)劃, 并確保取材的針道位于手術(shù)切口上，以便能在徹底手術(shù)時(shí)完整切除。穿刺活檢應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的骨腫瘤?？漆t(yī)師操作，且最好由主刀醫(yī)生親自進(jìn)行活檢操作，以提高穿刺活檢準(zhǔn)確率，減少并發(fā)癥，并且有利于確診后完整切除腫瘤?；顧z應(yīng)遵循以下重要原則：①活檢前應(yīng)象制定手術(shù)方案一樣高度重視，周密計(jì)劃。因?yàn)檫@是腫瘤治療的開始，是至關(guān)重要的第一步，不正確的活檢會給患者帶來災(zāi)難性的后果。②應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，像常規(guī)手術(shù)一樣進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒。③確?；顧z不影響以后手術(shù)方案的制定，活檢污染區(qū)應(yīng)能被完整切除。④確保有足夠的有代表性的組織標(biāo)本供病理醫(yī)生診斷，如病理醫(yī)生不能明確診斷，應(yīng)及時(shí)提供詳細(xì)的臨床及影像檢查資料。⑤如果醫(yī)生或醫(yī)院不具備診治骨與軟組織腫瘤的條件，應(yīng)在活檢前將患者轉(zhuǎn)到具備診斷及治療骨腫瘤的醫(yī)生或醫(yī)院那里接受正規(guī)的治療。 8.化療的適應(yīng)癥是什么? 化療的禁忌癥是什么? 適應(yīng)癥：①術(shù)前、術(shù)后化療及姑息性化療；②對化療相對敏感的惡性骨腫瘤，如骨肉瘤、尤文肉瘤、滑膜肉瘤等；③因腫瘤晚期或解剖部位不能手術(shù)或手術(shù)困難、但對化療有一定敏感性的惡性腫瘤；④骨轉(zhuǎn)移瘤視原發(fā)腫瘤對化療敏感性決定是否需要化療。禁忌癥：①白細(xì)胞或血小板總數(shù)過低；②肝腎功能異常者?。虎坌呐K病、心功能障礙者，不能選用心臟毒性的阿霉素等藥物；④一般狀況差，不能耐受化療者；⑤有未控制的感染灶者。 9.什么是輔助化療? 一部分腫瘤患者的疾病在被發(fā)現(xiàn)或在得到診斷時(shí)，已經(jīng)存在微小轉(zhuǎn)移灶，這些轉(zhuǎn)移灶因其微小而目前現(xiàn)有診斷技術(shù)所不能查出。正因?yàn)槿绱?，對這些患者的局部治療做得再徹底，由于微小轉(zhuǎn)移灶的存在而影響預(yù)后。所以，惡性腫瘤究其本質(zhì)而言可認(rèn)為是一種全身性的疾病，靠單一用局部治療手段不能治愈，而應(yīng)當(dāng)輔以全身治療來控制或消滅微小轉(zhuǎn)移病灶。輔助化療是指化療作為治療惡性骨腫瘤綜合療法的組成部分，有利于提高手術(shù)或放射治療的療效，即在手術(shù)或根治性放療后進(jìn)行的化療。術(shù)后化療可殺滅可能殘留和轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞，以減少局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高遠(yuǎn)期生存率。術(shù)后化療應(yīng)早期應(yīng)用、足量、規(guī)范。 10.什么是新輔助化療? 新輔助化療指在手術(shù)前進(jìn)行化療，其作用在于：(1)使腫瘤縮小、邊界變清，有利于手術(shù)切除，甚至使一些原來難以局部手術(shù)切除的腫瘤在化療后能夠得到較為徹底的切除；(2)殺滅潛在的微轉(zhuǎn)移灶和血中的瘤細(xì)胞，減少轉(zhuǎn)移的機(jī)會；(3)使手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞活力減低，不易播散轉(zhuǎn)移；(4)通過術(shù)后腫瘤標(biāo)本檢測化療的敏感性。 11.骨腫瘤常用化療藥物有那些? 不同的腫瘤應(yīng)選擇不同的化療藥物和方案。主要依據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性及對抗腫瘤藥物的敏感性來選擇。骨肉瘤一線化療方案是以大劑量甲氨喋呤（MTX）、順鉑（DDP）、阿霉素（ADM）、異環(huán)磷酰胺（IFO）為主的化療。而尤文肉瘤則是以長春新堿（VCR）、阿霉素（AMD）、異環(huán)磷酰胺（IFO）或環(huán)磷酰胺（CTX）和依托泊苷（VP16）和為主的聯(lián)合化療。 12.化療的劑量是越大越好嗎，化療常見的并發(fā)癥有哪些? 化療不光殺死腫瘤細(xì)胞，同時(shí)也不可避免的損傷正常細(xì)胞，特別是增生活躍的造血干細(xì)胞、粘膜上皮細(xì)胞等?；煶Ｒ姷牟l(fā)癥有：胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制及嚴(yán)重感染、肝腎功能損害及心臟毒性等；現(xiàn)在所采用的化療方案都是經(jīng)過嚴(yán)格臨床試驗(yàn)確定的方案，能最大限度的優(yōu)化化療效果并降低不良反應(yīng)，所以化療方案一定要聽從醫(yī)生的制定，并不是劑量越大越好。 13.骨腫瘤的化療次數(shù)和間隔時(shí)間有要求嗎? 對惡性骨腫瘤的化療周期是有要求的，如骨肉瘤，一般要求術(shù)前化療3-6次，術(shù)后完成12-16次，通常化療間歇期大約為14-21天，大劑量甲氨蝶呤方案間隔期為5-7天?；煰煶檀螖?shù)還要根據(jù)術(shù)前術(shù)后患者的腫瘤評估來確定，如術(shù)前化療反應(yīng)差，可能需要減少化療次數(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，可能需要在手術(shù)的基礎(chǔ)上增加化療次數(shù)。為了保證化療周期的順利完成，患者需要克服化療的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐導(dǎo)致的食欲不振，積極與疾病斗爭。醫(yī)生會在每一次化療前檢查血像和肝功能，可能需要護(hù)肝治療和提高白細(xì)胞治療，以確?；煹捻樌M(jìn)行。 14.如何評價(jià)化療效果? 化療效果的評估主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查幾個(gè)方面。臨床表現(xiàn)主要包括疼痛緩解、腫瘤體積縮小、鄰近關(guān)節(jié)活動增加等方面；實(shí)驗(yàn)室檢查主要是堿性磷酸酶水平降低；影像學(xué)表現(xiàn)包括X線平片顯示腫瘤縮小、成骨增加、邊界清楚，MRI顯示腫瘤邊界清楚、水腫消退、壞死增多，ECT和PET/CT顯示腫瘤攝取量降低。病理學(xué)評估指標(biāo)主要是腫瘤組織學(xué)壞死率，是反應(yīng)骨肉瘤對化療敏感與否最為有效的指標(biāo)。以腫瘤組織壞死率90％為界，腫瘤組織壞死率在90％以上表明化療反應(yīng)良好。術(shù)前化療應(yīng)至少進(jìn)行兩個(gè)療程且正規(guī)，這樣方可正確地進(jìn)行腫瘤組織壞死率的評估。術(shù)前化療的腫瘤組織學(xué)壞死率也是預(yù)測骨肉瘤預(yù)后最為重要的指標(biāo)。壞死率越高，預(yù)后越好。 15.化療后腫塊沒有消失是化療效果不好嗎？ 術(shù)前化療后敏感病人在幾天后疼痛可有部分或大部分緩解。但骨肉瘤軟組織腫塊本身體積難以迅速減小，腫瘤完全吸收則更為困難。病理組織學(xué)證明骨肉瘤的體積減小主要為瘤體內(nèi)水腫、炎性反應(yīng)及新生血管消失所致，以及腫瘤細(xì)胞本身的壞死凋亡。如果術(shù)前化療規(guī)范，藥物劑量強(qiáng)度足夠，絕大多數(shù)可以控制腫瘤的繼續(xù)生長。也就是說只要腫瘤體積不再變大而是縮小，同時(shí)疼痛有緩解，即是已收到了化療的效果，并不一定要包塊完全消失。 16.什么是腫瘤的靶向治療? 在惡性腫瘤的治療過程中,多數(shù)化療藥物在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí),也產(chǎn)生了全身嚴(yán)重的毒副作用,而且多數(shù)化療藥物都存在明顯的量效依賴關(guān)系。靶向治療的出現(xiàn)為腫瘤的治療開辟了新的領(lǐng)域和廣闊的前景。腫瘤靶向治療是利用具有一定特異性的載體,藥物或其他殺傷腫瘤細(xì)胞的活性物質(zhì)選擇性地運(yùn)送到腫瘤部位,把治療作用或藥物效應(yīng)盡量限定在特定的靶細(xì)胞、組織或器官內(nèi),而不影響正常細(xì)胞、組織或器官的功能,而提高療效、減少毒副作用的一種方法。靶向治療是今后腫瘤治療的一大方向，一些藥物已應(yīng)用于臨床。 17.化療效果不好怎么辦? 有些學(xué)者的研究證明對術(shù)前化療病理組織學(xué)反應(yīng)不佳者修改術(shù)后化療方案不能改善其預(yù)后，并且在術(shù)前難以確定患者對化療的腫瘤組織學(xué)反應(yīng)情況。因此，為增加總的有效率，應(yīng)對所有的患者進(jìn)行更具有殺傷力的術(shù)前化療，最有效的藥物、最好的方案都應(yīng)術(shù)前應(yīng)用，不宜留于術(shù)后，以提高腫瘤的化療效果。在術(shù)后化療的制定中，腫瘤壞死率起指導(dǎo)作用。當(dāng)腫瘤壞死率為三級或四級時(shí)，即壞死率大90％時(shí)，可繼續(xù)應(yīng)用術(shù)前化療方案，若腫瘤壞死率為一級或二級時(shí)，即壞死率小于90％時(shí)，需要更改化療方案，采用二線方案或者試用新藥。 18.化療效果好可以不做手術(shù)嗎? 術(shù)前不化療直接手術(shù)行嗎? 手術(shù)仍是骨腫瘤治療的主要內(nèi)容，其目的在于切除腫瘤以減少或消除其在局部演變和發(fā)展中的危害作用，而化療增加了保肢手術(shù)的可能性和安全性，通常情況下，經(jīng)過術(shù)前大劑量化療腫瘤內(nèi)會出現(xiàn)明顯壞死，雖然腫瘤體積縮小大多不明顯，但手術(shù)邊界更加清晰，有利于局部徹底切除腫瘤和根除可能存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，可見化療的目的在于局部控制腫瘤和消滅微轉(zhuǎn)移灶，提高患者的遠(yuǎn)期生存率。因此手術(shù)和化療都是骨腫瘤治療的重要組成部分，從不同角度起重要作用，二者相輔相成，缺一不可。 19.甲氨喋呤的主要作用和毒副作用有那些? 甲氨喋呤（MTX）是抗代謝類抗腫瘤藥物，瘤組織是代謝旺盛的組織，所以需要大量營養(yǎng)作為其生物合成的原料，MTX的化學(xué)機(jī)構(gòu)很像這些代謝物質(zhì)，可以被細(xì)胞攝取，然后阻礙細(xì)胞的正常代謝，抑制腫瘤生長，并促使其死亡。應(yīng)用大劑量MTX后可產(chǎn)生骨髓抑制、肝腎功能障礙等一系列毒性作用，同時(shí)MTX還可以引起嚴(yán)重的粘膜反應(yīng)，如口腔炎，潰瘍性胃炎，出血性腸炎等，為了解除這些毒性作用，在應(yīng)用大劑量MTX后使用甲基四氫葉酸鈣解救，阻止毒性反應(yīng)，保護(hù)正常細(xì)胞。 20.異環(huán)磷酰胺的主要作用和毒副作用有那些? 異環(huán)磷酰胺（IFO）屬于烷化劑類抗腫瘤藥，它可以和腫瘤細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)以及核酸相結(jié)合，從而影響細(xì)胞的能量代謝和呼吸，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。適用于各種軟組織肉瘤和骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移癌。IFO的毒副作用包括骨髓抑制、泌尿系和腎毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、消化道反應(yīng)、脫發(fā)等，最突出的是出血性膀胱炎，因此必須同時(shí)給予尿路保護(hù)劑美斯鈉，以防止出血性膀胱炎的發(fā)生。 21.阿霉素的主要作用和毒副作用有那些? 阿霉素（ADM）的主要作用是嵌入DNA雙螺旋中，并與DNA結(jié)合，使DNA模板發(fā)生變化，從而阻礙了DNA和RNA的合成，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。ADM抗瘤譜廣，療效明顯。主要的毒副作用有：骨髓抑制，心臟毒性等，ADM的心臟毒性有累積劑量現(xiàn)象，一般累積劑量需控制在550mg/m2以內(nèi)，必要時(shí)會加入新藥聯(lián)合化療以減少ADM的累積劑量。右丙亞胺可以用于減少ADM引起的心臟毒性。 22.順鉑的主要毒作用和副作用有那些? 順氯氨鉑（DDP）又稱順鉑，是金屬鉑的絡(luò)合物，它可以與DNA鏈相互作用，使DNA模板不能被正常復(fù)制，從而阻礙DNA和RNA的合成，抑制癌細(xì)胞的分裂。DDP對許多腫瘤如骨肉瘤、軟組織肉瘤、惡性淋巴瘤以及卵巢癌、乳腺癌等都有較好療效，但是毒副反應(yīng)也很明顯，如胃腸道反應(yīng)、腎毒性、骨髓抑制、過敏反應(yīng)以及神經(jīng)毒性和耳毒性等。因此大劑量DDP化療時(shí)應(yīng)采取水化、利尿以減輕腎毒性，同時(shí)密切監(jiān)測血清電解質(zhì)及肝腎功能的變化。DDP的胃腸道反應(yīng)較重，需要較強(qiáng)的中樞性止吐藥物對抗。 23.脂質(zhì)體阿霉素有什么特點(diǎn)？ 脂質(zhì)體阿霉素是一種聚乙二醇脂質(zhì)體包裹的阿霉素，可以延長在體內(nèi)的循環(huán)時(shí)間，藥物包裹在脂質(zhì)體中，藥物的分子從脂質(zhì)體中釋放，通過腫瘤新生血管，進(jìn)入腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生靶向殺傷腫瘤的作用，脂質(zhì)體阿霉素可減少抗腫瘤有效成分非特異性地分配到正常組織，降低游離藥物的血漿峰值水平，從而減少毒性反應(yīng)。具有血液循環(huán)時(shí)間長，易通過腫瘤新生血管的特性,因此其抗瘤活性提高,而心臟毒性和骨髓抑制發(fā)生率相對較低。和普通阿霉素相比，脂質(zhì)體阿霉素最大的優(yōu)點(diǎn)就是對心臟的安全性相對較高。 24.四肢惡性骨腫瘤常見的手術(shù)方式有哪些？保肢手術(shù)的條件有哪些？ 四肢長骨惡性骨腫瘤的手術(shù)方式可分為保肢手術(shù)和截肢手術(shù)，保肢手術(shù)按照不同的重建方式可分為：腫瘤型假體重建、可延長假體重建、自體瘤骨滅活再植、大段異體骨人工假體復(fù)合物（APC）重建等，截肢手術(shù)又包括關(guān)節(jié)離斷術(shù)、傳統(tǒng)的截肢手術(shù)、改良截肢手術(shù)和旋轉(zhuǎn)成形手術(shù)。保肢手術(shù)的主要條件包括：腫瘤未侵犯重要的血管和神經(jīng)；能夠在腫瘤外將腫瘤完整切除，獲得良好的外科邊界；進(jìn)行保肢手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率不應(yīng)比截肢術(shù)高；局部的軟組織條件可，預(yù)計(jì)保留的肢體功能比假肢好；腫瘤對化療敏感。 25.惡性骨腫瘤手術(shù)以后隨訪包括哪些方面？ 每一位惡性骨腫瘤的患者均應(yīng)該終身隨訪，隨訪是早期發(fā)現(xiàn)可能存在的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移灶的重要手段，也是進(jìn)行功能鍛煉、康復(fù)指導(dǎo)、加速術(shù)后社會心理學(xué)康復(fù)的重要過程。隨訪需要患者和家屬的密切配合，通常在門診進(jìn)行，包括詳細(xì)的問診、仔細(xì)的體格檢查和相關(guān)的輔助檢查，輔助檢查通常需要接受患病部位的X線片、胸部CT和全身骨顯像，必要時(shí)可能需要四肢淋巴結(jié)彩超、內(nèi)臟彩超或CT以及PET/CT檢查。隨訪間隔通常為術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月一次，術(shù)后3-5年每6個(gè)月一次，術(shù)后5年以后每年一次。

近年，隨著外科技術(shù)的提高，化療等綜合治療的實(shí)施，骨肉瘤的治愈率（5年生存率）在國內(nèi)目前穩(wěn)定在60-70%，對于原發(fā)初治，沒有轉(zhuǎn)移的兒童青少年骨肉瘤或尤文肉瘤來說，可以達(dá)到90%，腫瘤治好是最為重要的，但隨著骨骼發(fā)育期患兒長期生存，后續(xù)會出現(xiàn)肢體短縮等問題，也就是手術(shù)部位的骨骼無法繼續(xù)發(fā)育帶來的肢體短縮，雙下肢不等長這一問題。在門診這類患兒逐年增多，下面就簡單介紹一下在腫瘤期治療后，對于肢體不等長治療我們應(yīng)當(dāng)如何進(jìn)行決策和實(shí)施。首先，整體上要判斷患兒處于骨骼發(fā)育狀態(tài)還是接近或骨骼已經(jīng)發(fā)育結(jié)束，如果是前者仍要充分考慮到從就診時(shí)間往后的肢體進(jìn)一步短縮程度，如果已經(jīng)發(fā)育基本結(jié)束，則可以針對目前的短縮程度進(jìn)行糾正。下圖為整個(gè)兒童保肢治療關(guān)于不等長的預(yù)期和方法選擇，左邊黑白色灰度條，年齡越小，面臨的肢體不等長長度越大，治療難度越大，應(yīng)采用不同治療方法這樣避免遠(yuǎn)期出現(xiàn)無法糾正治療的問題。肢體不等長是兒童保肢術(shù)后最主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，上肢的不等長一般對功能影響不大，但是下肢不等長會嚴(yán)重影響功能。股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端是原發(fā)骨腫瘤好發(fā)部位，兩個(gè)部位骺板分別占下肢長度生長的35%和30%，此外還有一些其它因素影響肢體不等長程度，這些因素包括化療，鄰近關(guān)節(jié)骺板受累，肌肉喪失或萎縮，對側(cè)肌肉過度增生。肢體不等長的治療方法包括矯正鞋和外科治療，后者包括可延長假體，骨骺保留，對側(cè)骨骺損毀或骨延長。在制定治療計(jì)劃時(shí)，對于肢體不等長的預(yù)測十分重要，因?yàn)樾枰鶕?jù)不等長程度選擇合適的治療方案。預(yù)測成年后身高常需要綜合多方面預(yù)測結(jié)果，如家庭成員身高，生長圖表等方法。對于超過5-8cm的肢體短縮一般需要肢體延長進(jìn)行糾正，最常用的治療方法是通過外固定架進(jìn)行骨延長，安全延長范圍是受累骨全長的15-25%。使用外架骨進(jìn)行骨延長常見的并發(fā)癥包括釘?shù)栏腥?，軟組織張力過高，關(guān)節(jié)脫位，肌肉反張，骨骺早閉，新生骨延遲愈合，鄰關(guān)節(jié)僵直，外架拆除后新生骨青枝骨折。小于2cm的肢體不等長不需要處理，患者一般沒有明顯的臨床癥狀和功能異常，這一范圍內(nèi)的不等長可以通過矯正鞋糾正，對于＜1cm不等長可以通過正常鞋增加內(nèi)增高實(shí)現(xiàn)，＞1cm不等長需要在鞋跟處增高。2-5cm的不等長一般伴有步態(tài)異常，可以通過矯正鞋或?qū)?cè)骺阻滯進(jìn)行糾正，但骺阻滯需要在準(zhǔn)確的時(shí)間進(jìn)行，這樣可以避免矯正不夠或過早阻滯。一般情況下身高的65%來自下肢骨骼發(fā)育，股骨遠(yuǎn)端（39%）平均每年生長9mm，脛骨上端（28%），平均每年生長6mm。大于5cm的不等長一般需要手術(shù)治療。在這個(gè)范圍內(nèi)的肢體不等長，可以通過健側(cè)腿的生長調(diào)控減少不等長進(jìn)一步加重，最常用的方法是經(jīng)皮骺阻滯。對于＞5-8cm的肢體短縮一般采用短縮側(cè)肢體延長的方法進(jìn)行糾正，最常用的延長方法是通過外固定架進(jìn)行，一般為單邊外架或環(huán)形圈架。延長過程一般將外固定架固定后進(jìn)行截骨，而后以每天1mm速度牽開，一般可以延長所在長骨的15-25%的長度。常見的并發(fā)癥包括釘?shù)阑騻诟腥?，軟組織張力過高，關(guān)節(jié)脫位，肌肉反張，骨骺早閉，延長骨延遲愈合，鄰關(guān)節(jié)僵直，外架相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥，外架拆除后的新生骨疲勞骨折。一般需要定期復(fù)查降低一些并發(fā)癥的發(fā)生，釘?shù)乐車o(hù)理，外架調(diào)整和功能康復(fù)對于延長手術(shù)的成功和患者延長期間的生活質(zhì)量都十分重要。預(yù)計(jì)肢體不等長＞18-20cm（需要＞3次肢體延長）的患兒，較早的采用截肢或旋轉(zhuǎn)成型可能使患兒受益。對于骨延長來說，骨缺損由新生骨填補(bǔ)，骨延長的基礎(chǔ)是骨折愈合過程中出現(xiàn)的功能性加速重構(gòu)和骨愈合。Ilizarov最先應(yīng)用該技術(shù)，該技術(shù)主要是進(jìn)行皮質(zhì)骨切斷，保留骨外膜和髓內(nèi)結(jié)構(gòu)的連續(xù)性。延長一般在截骨后7-14天開始，每天一般可以延長1mm，但是一般需要新生骨達(dá)到負(fù)重強(qiáng)度需要兩倍于延長的時(shí)間。雖然文獻(xiàn)報(bào)道的每厘米延長時(shí)間從8.1天到95天不等，但一般延長估算時(shí)間為每厘米一個(gè)月。骨延長最常見的并發(fā)癥是釘?shù)栏腥荆潭ㄡ敂嗔?，新生骨骨折，鄰近關(guān)節(jié)脫位，皮膚內(nèi)陷，骨吸收，對線異常。骨骼生長預(yù)測在臨床治療中，由于切除腫瘤需要進(jìn)行骺板的切除，在手術(shù)計(jì)劃時(shí)需要考慮患者年齡，骨骺發(fā)育潛能，以及手術(shù)帶來的生長丟失，綜合考慮以上因素決定重建方式及后續(xù)的肢體不等長的解決方案，進(jìn)行系統(tǒng)性術(shù)前計(jì)劃，所以在兒童保肢手術(shù)治療制定術(shù)前計(jì)劃時(shí)，對于受累骺板生長潛能的預(yù)測十分重要。常用的方法包括Anderson’s生長潛能預(yù)測，Moseley’s生長曲線法和Paley’s系數(shù)表法，國內(nèi)一直缺乏我國兒童骨骼發(fā)育特點(diǎn)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，并且惡性腫瘤患兒往往需要接受化療，或放療，這些治療因素對于骺板的生長也會產(chǎn)生一定影響。在臨床上經(jīng)常進(jìn)行粗略估算，即骺板發(fā)育結(jié)束的年齡分別是男孩16歲，女孩14歲；股骨近端、股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、脛骨遠(yuǎn)端分別占下肢發(fā)育的15%、35%、30%、20%；或者按股骨近端骺板、股骨遠(yuǎn)端骺板、脛骨近端骺板和脛骨遠(yuǎn)端骺板每年生長的長度分別為3mm、9mm、6mm和5mm。這些數(shù)據(jù)對于治療方案制定、可延長關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)等都是重要的參考數(shù)據(jù)。目前也可以通過PaleyGrowthApp進(jìn)行生長潛能或肢體不等長預(yù)測。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，通過核醫(yī)學(xué)骨掃描方法，可以通過骺板濃聚程度判斷骺板生長潛能，有較好的預(yù)測作用。這可能作為由于外傷、感染等原因?qū)е瞒堪鍝p傷，進(jìn)行患者個(gè)體預(yù)測受累骺板生長潛能的有效方法。將病變骺板與健側(cè)同一位置骺板進(jìn)行感興趣區(qū)濃聚比較，進(jìn)行濃聚降低程度比值計(jì)算，定量骨骼發(fā)育受累程度，作為臨床患者個(gè)體某一特定潛在受累骺板生長潛能受影響程度的預(yù)測方法。對于一些已經(jīng)置換過關(guān)節(jié)的患者，需要根據(jù)之前人工關(guān)節(jié)的情況進(jìn)行評估，根據(jù)人工關(guān)節(jié)情況，骨質(zhì)條件，目前關(guān)節(jié)功能等多方面進(jìn)行評估，綜合制定方案。對于保肢治療后的肢體不等長治療，要通過詳細(xì)的評估，充分認(rèn)識當(dāng)前面臨的問題，準(zhǔn)確預(yù)估之后可能潛在的進(jìn)一步不等長程度，結(jié)合患者對治療期望等多種因素綜合制定治療方案，需要治療經(jīng)驗(yàn)豐富，熟悉腫瘤治療及相關(guān)骨科技術(shù)（骨延長，人工關(guān)節(jié)等技術(shù)）的醫(yī)院進(jìn)行治療。

在可能的情況下進(jìn)行廣泛性手術(shù)切除是治療骨母細(xì)胞瘤的最佳選擇。據(jù)有關(guān)資料報(bào)告，對骨母細(xì)胞瘤以病變內(nèi)切除方式行切除的病例，術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)10%～20%，術(shù)后9年仍有出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能。骨母細(xì)胞瘤對放射治療敏感性較低，一旦復(fù)發(fā)，手術(shù)切除仍應(yīng)作為主要治療手段。

骨母細(xì)胞瘤是一種起源于成骨細(xì)胞及骨樣組織的良性成骨性或局部侵襲性腫瘤。約占所有脊柱腫瘤的10%。同骨樣骨瘤相仿，20～40歲患者多見，男女發(fā)病比例為2:1，幾乎所有病變均發(fā)生于椎弓根和脊椎后方結(jié)構(gòu)，可累及相鄰的兩節(jié)脊椎。好發(fā)部位依次為頸椎、腰椎、胸椎和骶椎。腫瘤一般直徑大于2cm，此為與骨樣骨瘤的重要區(qū)別之一。臨床表現(xiàn)與骨樣骨瘤差不多。X線可顯示伴有骨質(zhì)破壞的膨脹性病變，周邊為薄層皮質(zhì)骨殼。一半病例呈現(xiàn)溶骨性改變，20%左右表現(xiàn)為成骨。MRI有助于顯示軟組織團(tuán)塊，但有時(shí)易使病變同惡性腫瘤相混淆。放射性核素骨掃描的陽性率常很高，對診斷較有用。而在確定病變形態(tài)及范圍方面，CT最具價(jià)值。

骨松與骨腫瘤鑒別 骨腫瘤多表現(xiàn)為夜間加重的持續(xù)性疼痛 骨質(zhì)疏松骨折與骨腫瘤疼痛相比較輕，并且會出現(xiàn)骨折處明顯活動受限的癥狀，而且制動后疼痛可以明顯緩解。而骨腫瘤所引起的疼痛一般不會導(dǎo)致患者出現(xiàn)活動受限的情況，但疼痛在夜間可能會出現(xiàn)加重的情況，一般需要鎮(zhèn)痛類藥物疼痛才能得到緩解，局部制動不能緩解。 骨質(zhì)疏松骨折在減少活動時(shí)疼痛可以得到一定的減輕，而骨腫瘤一般表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，與是否減少活動明顯關(guān)系不大。

疲勞性骨折，青少年比較常見，往往因?yàn)榻谶^量運(yùn)動引起，平時(shí)又缺少運(yùn)動，更易發(fā)生。影像學(xué)：會出現(xiàn)應(yīng)力骨折線，局部水腫，有骨膜反應(yīng)，有時(shí)特別容易和惡性腫瘤產(chǎn)生混淆。需要鑒別的地方：1有過量運(yùn)動史，2休息后，疼痛會緩解，3磁共振有應(yīng)力骨折線，4休息一段時(shí)間，影像有好轉(zhuǎn)。 如果，不能區(qū)分兩者之間的關(guān)系，可以穿刺活檢，病理診斷來區(qū)分。

很多病友在影像診斷為良性骨腫瘤，不需手術(shù)，建議隨訪時(shí)，往往會提問，良性腫瘤會惡變嗎？大部分骨的良性腫瘤不會惡變，僅僅少部分良性腫瘤會惡變，如少部分的多發(fā)骨軟骨瘤，骨巨細(xì)胞瘤反復(fù)復(fù)發(fā)，極少數(shù)纖維結(jié)構(gòu)不良，極少軟骨源性腫瘤。如果良性骨腫瘤，需要定期影像復(fù)查，一旦出現(xiàn)有疼痛，影像學(xué)的改變，及時(shí)終止觀察，穿刺活檢病理診斷。