1.什么是惡性黑色素瘤？ 惡性黑色素瘤，通常稱為黑色素瘤，是黑色素細(xì)胞來源的一種高度惡性的腫瘤，簡稱惡黑，多發(fā)生于皮膚，也可見于黏膜和內(nèi)臟，約占全部腫瘤的3%。皮膚惡性黑色素瘤占皮膚惡性腫瘤的第三位（約占6.8%~20%）。好發(fā)于成人，皮膚白皙的白種人發(fā)病率高，而深色皮膚的亞洲人和非洲人發(fā)病率較低，極少見于兒童。部分患者有家族性多發(fā)現(xiàn)象。惡性黑色素瘤可由先天性或獲得性良性黑素細(xì)胞痣演變而成，或由發(fā)育不良性痣惡變而來，也可以是新發(fā)生。近年來，惡性黑色素瘤的發(fā)生率逐年升高，與其他實體瘤相比，更易出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移。除早期手術(shù)切除可以根治外，晚期黑色素瘤既往缺乏特效治療，預(yù)后很差，一度被稱為癌中之王。 2.黑色素瘤一般長在哪里？ 惡性黑色素瘤原發(fā)病變中外差異顯著，我國多見于足底、指(趾)間、手掌、甲下等肢端部位，約占50%，發(fā)生在軀干及四肢皮膚的約20-30%，還有20%可發(fā)生在內(nèi)臟器官或口鼻黏膜等處，少數(shù)發(fā)生于眼部（5%以下）。白種人多發(fā)生于皮膚，占90%以上，肢端型僅占不到5%，而黏膜型更少，不足1%。不同部位的黑色素瘤，其生物學(xué)行為是不一樣的，對治療的反應(yīng)以及預(yù)后也有差別的，所以千萬別小看這黑色素瘤這個疾病。

日常生活中，我們經(jīng)常見到皮膚上各種各樣的“黑痣”，事實上，除了皮膚面，眼球表面也是會長“黑痣”的。在眼科門診中，我們經(jīng)常可以見到眼白處（眼球結(jié)膜）的局部黑色病變，大小不一，范圍不定，這些是痣么？需要開刀么？會不會是惡性疾病呢？下面我們對這些疾病作一簡單介紹。1、結(jié)膜色素痣（Conjunctival Nevus）該病是結(jié)膜最常見的黑色素性新生物。患者一般于20歲以前發(fā)現(xiàn)病變，多為單眼發(fā)病。病灶常位于瞼裂區(qū)的球結(jié)膜，邊界清楚，色素性或無色素性，可有囊性改變。一般大小和范圍長期保持穩(wěn)定，僅僅1%的病變可能演變?yōu)閻盒院谏亓觥２±砩希谏掀は禄啄じ浇幕|(zhì)內(nèi)可見巢樣的良性黑色素細(xì)胞（痣細(xì)胞）。治療上，首選定期眼前節(jié)拍照并隨訪，當(dāng)病灶擴大時可考慮局部切除術(shù)；為美觀需要也可行局部切除術(shù)。注意不接觸（no-touch）原則，并推薦同時行切緣凍融冷凍術(shù)。圖1 右眼結(jié)膜色素痣（作者供圖）2、種族性黑變?。≧acial Melanosis）我國相對少見，多見于黑膚色人種。雙眼發(fā)病，病灶扁平，多圍繞角鞏膜緣360度生長，偶爾累及角膜，累及穹窿及瞼結(jié)膜的情況非常少見，且很少惡變。病理提示上皮細(xì)胞基底膜上可見良性黑色素細(xì)胞。首選治療為觀察隨訪。圖2 左眼種族性黑變病 患者為黑色人種，眼部可見圍繞角鞏膜緣的色素性病灶。（Carol L Shields）3、眼黑色素增多癥（Ocular Melanocytosis）該病是一種累及眼周皮膚（即太田痣）、鞏膜、眼眶、腦膜及軟腭的先天性、非遺傳性的色素性病變。一般不累及結(jié)膜，但有時容易混淆。病灶偏平，呈灰褐色，散在的分布于角鞏膜緣后的鞏膜上，其上有結(jié)膜組織覆蓋。該病往往伴隨葡萄膜的色素增多，有合并葡萄膜黑色素瘤的風(fēng)險，而不是結(jié)膜黑色素瘤。治療上，建議每年隨訪1-2次，注意排除葡萄膜、眼眶及腦膜的黑色素瘤。圖3 眼黑色素增多癥 A 患者眼瞼及面部皮膚太田痣 B鞏膜可見青石板樣扁平色素病灶，虹膜色素加深 C眼底見脈絡(luò)膜扁平的、邊界不清的色素性病變（懷疑惡變，已行TTT治療）（作者供圖）4、原發(fā)性獲得性黑色素增多癥（Primary Acquired Melanosis，PAM）PAM是結(jié)膜色素性病變中非常重要的一類病變，可導(dǎo)致結(jié)膜黑色素瘤。該病多于中年發(fā)病，表現(xiàn)為彌漫的、扁平的、不均勻的、非囊性的色素病灶。該病色素是獲得性的，多為棕色，常局限于結(jié)膜。多見于淺膚色人種，單眼發(fā)病。病理上，可見異常的黑色素細(xì)胞位于上皮的基底膜附近；依據(jù)細(xì)胞核的特征，可分為典型及非典型PAM，后者有50%的可能性轉(zhuǎn)化為惡性黑色素瘤。有文獻報道，當(dāng)PAM厚度增厚，出現(xiàn)滋養(yǎng)血管，累及穹窿、瞼結(jié)膜及角膜者，提示惡性可能。治療主要依據(jù)病變的范圍而定。若病灶少于3個鐘點，可觀察隨訪或完整切除，同時行凍融冷凍術(shù)。若大于3個鐘點，文獻推薦行地圖樣活檢切除，即在盡量完整切除病灶的同時行4個象限的結(jié)膜活檢，以排除無色素性病灶，同時給與結(jié)膜切緣雙次凍融冷凍術(shù)。需要格外注意no-touch原則。如果是復(fù)發(fā)病變或者高度懷疑惡變的病灶，應(yīng)行更為廣泛的病灶切除。圖4 右眼PAM 患者病灶廣泛，累及球結(jié)膜、穹窿、瞼結(jié)膜、角膜。箭頭所指為明顯增厚的局部病灶，考慮惡變可能。（作者供圖）5、黑色素瘤（Melanoma）黑色素瘤大部分來源于PAM惡變，少數(shù)來源于色素痣，也有原位的黑色素瘤。中年人為主要發(fā)病人群，偶有兒童病例報道。該病臨床表現(xiàn)多樣，主要為棕褐色病灶，高出結(jié)膜，常伴隨滋養(yǎng)血管?？晌挥诮庆柲ぞ墶⑶蚪Y(jié)膜、穹窿、瞼結(jié)膜、角膜，甚至深達眼眶及淚道。轉(zhuǎn)移風(fēng)險大，易轉(zhuǎn)移至同側(cè)面部淋巴結(jié)、腦、肺及肝臟。病理上，結(jié)膜基質(zhì)中可見到多樣化的色素性的惡性黑色素細(xì)胞。治療方法因病灶的范圍和部位而異，手術(shù)爭取一次性完整切除，保證4mm的安全切緣，同時對切緣行雙次凍融冷凍術(shù)。累及角膜者，可在純酒精的輔助下做角膜上皮刮除術(shù)。累及眼眶者需要更大范圍的切除，甚至進行次全眶內(nèi)容剜除術(shù)。缺失結(jié)膜可通過結(jié)膜轉(zhuǎn)瓣、異體結(jié)膜移植、羊膜移植等進行修補。圖5 結(jié)膜黑色素瘤 A 原位黑色素瘤 B PAM合并黑色素瘤 C 結(jié)膜無色素性黑色素瘤 （作者供圖）另外，還有一些結(jié)膜黑色改變的少見病變，比如銀質(zhì)沉著癥（長期應(yīng)用硝酸銀滴眼液）、腎上腺素沉著（長期使用腎上腺素的患者）、睫狀體葡萄腫、睫毛膏沉著等，通過詳細(xì)詢問病史及眼科檢查，一般可鑒別?？傊Y(jié)膜黑色素病變種類多樣，但總體良性病變多見，對于生長過快、部位不典型、易混淆的病變，應(yīng)引起充分重視。歡迎轉(zhuǎn)診我院眼腫瘤方面的?？漆t(yī)生。眼球上的“掃黑”“打黑”，我們一直在路上。參考文獻：1. Shields, C.L. and J.A. Shields: Tumors of the conjunctiva and cornea. Indian J Ophthalmol, 2019. 67(12): 1930-1948.2. Singh, A.D., M.E. Turell, and A.K. Topham: Uveal melanoma: trends in incidence, treatment, and survival. Ophthalmology, 2011. 118(9): 1881-1885.3. Nika Bagheri, Brynn N. Wajda. Wills眼科手冊: 第7版. 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2018.

黑痣是常見的良性腫瘤，大部分黑色素瘤都是從黑痣轉(zhuǎn)變而來，黑痣一般表現(xiàn)為色素沉著，一部分黑痣會轉(zhuǎn)化成惡性度非常高的黑色素瘤。黑色素瘤最重要的一點就是早診斷、早治療，所以如果身上有黑痣，黑痣一旦出現(xiàn)以下情況，注意癌變的風(fēng)險。 黑痣癌變有7個表現(xiàn)：1. 顏色加深或減退。黑色素瘤的顏色變化是有一定規(guī)律的。通常有從淡褐色轉(zhuǎn)為濃褐色，最后成為深褐色?；蛘邚陌导t色轉(zhuǎn)為紅色，最后變成淺粉色。雜色常為惡性病變的信號，雀斑型、表淺蔓延型惡性黑色素瘤，常在棕色或黑色中摻雜紅色、白色或藍色，其中藍色更是一種不祥之兆；2.邊緣常參差不齊，呈鋸齒狀改變，向兩邊逐漸擴大呈放射狀。并伴隨有表皮粗糙起皮屑的癥狀，則很可能是黑痣癌變；3.表面不光滑，出現(xiàn)不規(guī)則的隆起。一般很粗糙，并伴有鱗形或片狀脫屑，有時有滲液或滲血；4.周圍皮膚出現(xiàn)水腫或喪失原有的光澤，變成白色、灰色；5.局部常有發(fā)癢、灼痛或壓痛，當(dāng)黑痣繼續(xù)發(fā)展成潰瘍性病變時，會伴有滲液、出血、刺痛或灼痛感會更加明顯；6.黑痣周圍會出現(xiàn)結(jié)節(jié)或伴有區(qū)域淋巴結(jié)腫大，這些均為中晚期的表現(xiàn)；7黑痣短期內(nèi)迅速增長，一般1~2個月就會成倍的擴張。迅速增長是黑痣惡化的明顯標(biāo)志。 那么我們應(yīng)該如何預(yù)防黑色素瘤呢？ 引起惡性黑色素瘤的原因很多：有紫外線照射、不良痣惡變、遺傳、外傷、內(nèi)分泌異常及免疫缺陷或免疫功能減退等，防曬屬于預(yù)防黑色素瘤的一級預(yù)防。注重防曬，尤其是夏天的時候預(yù)防紫外線灼傷皮膚?？梢杂行У念A(yù)防黑色素瘤。雖然體表黑痣有惡變的風(fēng)險，但只要注意到它的變化，就不可怕。只要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，惡性黑色素瘤完全是可以治愈的。 文章選自《健康長壽不是夢-談養(yǎng)生保健和預(yù)防腫瘤》，徐建芳著，京東網(wǎng)、淘寶網(wǎng)有售。

一般認(rèn)為，從正常細(xì)胞發(fā)展到腫瘤細(xì)胞，都要經(jīng)歷一個這樣的過程，即：正?！錾堑湫驮錾话櫚?，而非典型增生則是從良性改變到惡性改變的中間站，是由量變到質(zhì)變的關(guān)鍵點，增生的上皮細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)出現(xiàn)一定程度的異型性，但還不足以診斷為癌。癌前病變是指具有潛在惡性轉(zhuǎn)變可能的病變，因此，將非典型增生稱之為“癌前病變”。 非典型性增生分級 非典型性增生多發(fā)生于鱗狀上皮，也可發(fā)生于腺上皮。鱗狀上皮的非典型性增生，根據(jù)其異型性程度和或累及范圍可分為輕、中、重度三級。若這種改變累及上皮下部的1/3，為輕度非典型增生；如累及超過上皮下部1/3---2/3處，為重度非典型增生；若累及上皮全層，則已成為原位癌。輕、中度非典型性增生，在病因消除后可恢復(fù)正常。而重度非典型性增生則很難逆轉(zhuǎn)，常轉(zhuǎn)變?yōu)榘?。上皮?nèi)瘤變包括非典型增生和原位癌。將輕、中、重度非典型性增生分別稱為上皮內(nèi)瘤變Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，并將原位癌也列入上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級。上述癌前疾病和病變多通過非典型增生而發(fā)生癌變的。 形態(tài)改變 非典型增生一般沒有明顯癥狀。如果出現(xiàn)明顯形態(tài)改變，有可能病變已經(jīng)進展到癌。常見的有以下幾種表現(xiàn)： 1、口腔癌的癌前病變，包括粘膜紅斑、粘膜白斑、粘膜下纖維化、疣狀增生、慢性潰瘍等。癌前病變?nèi)绻L期不治療，或者是刺激源一直存在，那么這樣的病變就有很大的可能性轉(zhuǎn)變?yōu)榭谇话?2、乳腺非典型增生。單純的乳腺增生癥主要為乳腺小葉導(dǎo)管和腺泡上皮細(xì)胞的增生和囊性變，并不發(fā)生癌變，如果導(dǎo)管上皮伴有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀增生及非典型增生則可能為癌前病變。一般將乳腺組織非典型增生、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳腺囊性增生視為乳腺癌的癌前病變。 3、慢性萎縮性胃炎。胃粘膜腺體可發(fā)生腸上皮化生，與胃癌的發(fā)生有一定的關(guān)系。 4、結(jié)腸多發(fā)性息肉病。往往有家族史，可惡變?yōu)橄侔?。腸息肉是人體結(jié)腸粘膜表面隆起的一種贅生物，研究顯示，超過7成腸癌的發(fā)生與腸道息肉密切相關(guān)。常見的腸息肉分為炎癥性息肉、錯構(gòu)瘤性息肉、增生性息肉、腺瘤樣息肉。其中腺瘤樣腸息肉已經(jīng)被醫(yī)學(xué)界定性味“癌前病變”。這種息肉一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，越早手術(shù)越好。 5、肝硬化?？赡苁歉伟┑陌┣安∽?。肝癌存在典型的三步曲，即肝炎—肝硬化—肝癌。約70%的原發(fā)性肝癌是發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上的，另外在我國約40%肝硬化合并肝癌。所以，肝硬化患者要及時接受規(guī)范的治療。 6、皮膚癌——無疼痛皮膚角化 　　無疼痛皮膚角質(zhì)化。可能是皮膚癌的早期信號。一般包括：皮膚出現(xiàn)圓形皮疹樣異常變化，局部扁平或隆起，表面出現(xiàn)棕黃色或黑色痂皮，患者沒有疼痛感，多發(fā)于面部和手背。 7、交界痣。可能是黑色素瘤的癌前病變。部分皮膚的交界痣和混合痣在某些因素的刺激下可發(fā)生惡變，成為惡性黑色素瘤。盡管交界痣和混合痣已被證實有惡變傾向，但真正發(fā)展成為惡性腫瘤者微乎其微。需要注意的是，反復(fù)的摩擦、針挑等刺激，不完全的切除、用藥物腐蝕及自身的內(nèi)分泌紊亂等因素，可能是激發(fā)交界痣或混合痣惡變?yōu)楹谏亓龅恼T因。 8、粘膜白斑病。常發(fā)生在口腔、食管、外陰等處粘膜，病變?nèi)庋塾^呈白色斑塊，鏡下見鱗狀上皮過度增生和角化，并有一定異型性，病變有可能發(fā)展為鱗狀細(xì)胞癌。 9、病毒引發(fā)的宮頸糜爛。指子宮頸陰道部的鱗狀上皮被來自子宮頸管的柱狀上皮取代。在糜爛愈合中，儲備細(xì)胞增生并化生為鱗狀上皮。由于慢性炎癥過程可導(dǎo)致不完全鱗化和異型增生，可能是宮頸癌的癌前病變，少數(shù)演變?yōu)閷m頸鱗狀細(xì)胞癌?！皩m頸糜爛”是宮頸表面的一種現(xiàn)象，不是一種疾病。如果沒有什么特殊的臨床表現(xiàn)，一般不需要治療，但要密切觀察。 10、包皮過長及包莖。陰莖癌與包莖和包皮過長關(guān)系密切，包皮垢以及慢性炎癥刺激是陰莖癌的重要原因。患有包莖的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療。而對于包皮過長的人來說保持包皮局部的清潔最為重要，也可以降低陰莖癌的發(fā)病率。 治療 非典型性增生的治療取決于病變的程度。對于輕度病變，一般不需要治療，可定期進行隨訪。對于中、重度病變，由于很難通過自體清除，因此需要進行相應(yīng)的治療。臨床上治療中、重度病變的方法一般分為兩大類：物理療法和手術(shù)切除。 文章選自《健康長壽不是夢-談養(yǎng)生保健和預(yù)防腫瘤》，徐建芳著，京東網(wǎng)、淘寶網(wǎng)有售。

BRAF基因突變患者，藥物治療首選BRAF抑制劑單藥或雙藥治療。中國人群Ⅲ、Ⅳ期的晚期患者比例高，預(yù)后差 肢端、粘膜亞型比例較歐美人群更多，皮膚型較少，皮膚型BRAF突變率與歐美一致約50% D+T在中國患者中明顯獲益，一線治療獲益顯著優(yōu)于后線治療 一線治療人群獲益更為顯著m PFS 11.2個月 ；m OS 24個月 中國患者更新數(shù)據(jù)（n=60）：PFS 9.33個月, OS 21.1個月 中國入組人群基線較歐美預(yù)后較差：84% 2線及2線+、ECOG PS >0 及 IVM1C期患者均超半數(shù) 2020 CSCO指南推薦單靶維羅菲尼，D+T雙靶治療方案為不可切除BRAF突變黑色素瘤患者的一線治療方案BRAF抑制劑有效率高，其不良反應(yīng)總體概率很高，如何管理，請關(guān)注本視頻。

黑色素瘤的名字很有迷惑性，既沒有惡性兩個字，也沒有常見惡性腫瘤中的“癌、肉瘤、母細(xì)胞瘤”等表示惡性的字眼，卻是一個實實在在的惡性腫瘤。現(xiàn)在很多人已經(jīng)了解部分黑痣可以惡性轉(zhuǎn)化為黑色素瘤，也聽說過黑色素瘤在免疫治療方面取得了的巨大進展。但是，很多人不知道黑色素瘤也是一種容易轉(zhuǎn)移到腦內(nèi)的惡性腫瘤。而且，并非黑色素瘤轉(zhuǎn)移到腦部就完全沒法治療了，有一部分黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移的病人還有手術(shù)切除延長生命的機會。吳先生快60歲了，3年前因為口腔內(nèi)黑色素瘤輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院經(jīng)過了手術(shù)、冷凍、放療、化療，抗血管靶向治療、PD1抗體免疫治療等一系列治療，吳先生的狀態(tài)也一直還不錯。但是近期家人卻發(fā)現(xiàn)他突然出現(xiàn)了走路不穩(wěn)和言語表達不清的表現(xiàn)，通過頭顱的MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳葉比較大的一個腫瘤。很快，病人進入了淺昏迷狀態(tài)，中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院柯超教授會診后決定為其進行緊急手術(shù)，因為吳先生昏迷的原因是黑色素瘤轉(zhuǎn)移至腦部合并出血造成的顱內(nèi)壓增高和腦疝所致，繼續(xù)發(fā)展下去很快就會有生命危險，必須緊急手術(shù)切除腫瘤才有可能挽救生命。果然，因為手術(shù)及時，吳先生在手術(shù)切除腫瘤后很快就蘇醒過來，回到了生物治療科繼續(xù)免疫治療。黑色素瘤在免疫治療等方面的進展也是近幾年的成果，在此之前，黑色素瘤的治療效果是更差的。而且一旦出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移后，腫瘤生長速度快且放化療效果不佳，病情進展更加迅速，以往認(rèn)為這種情況下已經(jīng)幾乎沒有什么治療的希望了，所以很少通過有創(chuàng)的手術(shù)來干預(yù)，等待病人的是迅速走向死亡。而且，因為黑色素瘤病人生存時間很短，很多人甚至還沒有發(fā)生腦內(nèi)轉(zhuǎn)移就可能已經(jīng)走到生命的盡頭了。但是隨著治療技術(shù)的進步，這部分黑色素瘤病人的生存時間顯著延長，相應(yīng)的發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的幾率就更大了。同時神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和進步，切除腦部轉(zhuǎn)移性黑色素瘤多數(shù)是比較安全的手術(shù)。所以，對于這種單發(fā)而且因為腫瘤壓迫腦組織引起嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的黑色素瘤，手術(shù)切除單發(fā)的轉(zhuǎn)移性腫瘤是一種最直接有效且相對安全的治療方法。當(dāng)然，并非所有的黑色素瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移都需要手術(shù)切除，如果轉(zhuǎn)移到腦內(nèi)的腫瘤比較小就暫時用不著手術(shù)切除了。同時，也不是所有黑素素瘤轉(zhuǎn)到腦腦部都能夠通過手術(shù)切除取得治療效果，手術(shù)切除對于多個的廣泛的腦部轉(zhuǎn)移腫瘤多數(shù)是作用不大的。

病患一開始沒有在意，因為在足底這個位置并不顯眼。 隨著痣越長越大了，所以去用了激光（此時可能刺激到了黑色素細(xì)胞），雞眼膏（此時已經(jīng)擴散），藥水，用手扣，牙簽挑。嘗試了上述若干種方法后還是沒有做手術(shù)切除。此時癌細(xì)胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移，預(yù)后就不說了。癌癥的英文單詞“cancer",有一個遙遠(yuǎn)的起源，古希臘語"carcinos"螃蟹。古希臘醫(yī)師希波克拉底用來形容 腫瘤向四周擴散時張牙舞爪的樣子。癌細(xì)胞不是憑空產(chǎn)生，它一定來自最初并未癌變的正常細(xì)胞。然而黑色素瘤是可以預(yù)防的，你要做的只需把最初的小痣切除就可以了。