惡黑腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高第三常見的腦轉(zhuǎn)移腫瘤，僅次于肺癌和乳腺癌。首診晚期患者的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為20-40%。病程中超過50%會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，尸檢腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率75%，常為最先發(fā)生進(jìn)展的部位。惡黑腦轉(zhuǎn)移預(yù)后非常差，常出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙包括反應(yīng)遲鈍、癡呆，癲癇發(fā)作， 運(yùn)動(dòng)障礙等，生活質(zhì)量顯著降低，中位生存時(shí)間僅4-6月。而腦轉(zhuǎn)移數(shù)量較多(> 3)或軟腦膜受累的患者預(yù)后更差。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放療科王鑫 隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展及放療設(shè)備的更新，腦轉(zhuǎn)移的模式治療也發(fā)生了巨大的變化。2000年前，只有單一的全腦放療，腦轉(zhuǎn)移治療效果差強(qiáng)人意，直到靶向藥物和免疫治療出現(xiàn)，開啟了腦轉(zhuǎn)移治療的新篇章，根據(jù)病灶多寡逐步實(shí)現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移精細(xì)化的分層治療。腦轉(zhuǎn)移患者的OS不斷延長。目前腦轉(zhuǎn)移的治療方式主要有：觀察和支持治療，激素治療，全腦放療，手術(shù)，放射外科治療(包括單次SRS或分次SRT)以及全身治療(包括化療/靶向/免疫)。靶向治療 基于III期BRIM-3試驗(yàn)結(jié)果，維莫非尼被批準(zhǔn)治療BRAFV600 突變的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，奠定了靶向藥物一線治療的。我們知道維莫非尼是小分子抑制劑，可以穿透血腦屏障。因此從法國真實(shí)世界的研究數(shù)據(jù)中，也可以看到，腦轉(zhuǎn)移患者和無腦轉(zhuǎn)移患者的緩解率相似 62.3% vs 58%。另外BRAF突變患者接受靶向治療后，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率從42%下降至25%，明顯降低了腦轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，靶向藥物的確改善了BRAF突變腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后。特別是，如果通過雙靶兩藥聯(lián)合，可能會(huì)取得2年以上的中位生存。 既往腦轉(zhuǎn)移預(yù)后評(píng)估采用的是GPA評(píng)分系統(tǒng)，隨著靶向藥物的應(yīng)用，將基因突變情況整合入GPA預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，產(chǎn)生了新的惡黑腦轉(zhuǎn)移預(yù)后評(píng)分，分層效果更加明顯，特別是3.5-4分患者，預(yù)后從13.2月提升到34.1月，這從側(cè)面體現(xiàn)了靶向藥物的優(yōu)越性免疫治療既往，無BRAF基因突變的惡黑腦轉(zhuǎn)移患者，無明確有效的藥物治療。隨著免疫治療如火如荼的開展，最新的研究顛覆既往認(rèn)知，其實(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)、外周都存在免疫應(yīng)答。免疫細(xì)胞可以通過完整的血腦屏障，免疫治療改善了BRAF-腦轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后，降低了顱內(nèi)新發(fā)病灶風(fēng)險(xiǎn)。（下表為為免疫治療腦轉(zhuǎn)移相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)）放射治療 在靶向和免疫藥物如此優(yōu)越的情況下，對(duì)放療的治療策略帶來了巨大的改變，引起了諸多的爭議。如，EGFR-TKI與放療的開展時(shí)機(jī)及模式：誰先誰后？聯(lián)合or單用？選擇哪一種放療方式（尤其是寡轉(zhuǎn)移灶1-3個(gè)/3-5個(gè)）：WBRT？SRS？SRS+WBRT?首先看下靶向藥物。在MO25743研究中，維莫非尼顱內(nèi)病灶緩解情況。初始有效率18%，疾病進(jìn)展比例32%，完全緩解比例微乎其微，只有1%。絕大部分患者為部分縮小及穩(wěn)定，也就是說其實(shí)絕大部分患者影像學(xué)上腦轉(zhuǎn)移病灶將持續(xù)存在。而腫瘤中位體積改變僅30%，因此大多數(shù)患者病灶體積縮小并不理想。再看下免疫治療。通過checkmate204研究，采用雙免疫治療（o藥+伊匹單抗）治療未曾接受局部治療的無癥狀腦轉(zhuǎn)移。起效時(shí)間約1.6月。初始有效率高59%，進(jìn)展無效比例27%,完全緩解比例低29%。絕大部分為部分緩解及穩(wěn)定，這意味著絕大部分患者影像學(xué)上腦轉(zhuǎn)移病灶將持續(xù)存在。從腫瘤體積上看，中位改變57.1%，近半數(shù)體積縮小不到一半。 因此無論是靶向還是免疫藥物，放療在惡黑腦轉(zhuǎn)移中占位不可或缺的地位，必須采用聯(lián)合治療的策略。 目前腦轉(zhuǎn)移放射治療手段主要有兩種，一種是立體定向放射治療SRS,；另一種是全腦放療.兩者有著很大的不同。 SRS副作用主要是放射性壞死，wbrt是認(rèn)識(shí)功能障礙。針對(duì)不同的腦轉(zhuǎn)移患者需要仔細(xì)考慮不同的治療方案的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比。需要考慮兩方面因素，一是患者本身因素年齡，KPS評(píng)分及伴隨疾病情況二是腫瘤本身因素，包括大小，部位，顱外病變情況，病理分型，影像學(xué)表現(xiàn)。對(duì)于有限個(gè)數(shù)腦轉(zhuǎn)移，指南推薦SRS優(yōu)先，不建議進(jìn)行局部加量+全腦的聯(lián)合治療模式，因?yàn)樵赟RS基礎(chǔ)上加入WBRT，雖然略微而對(duì)于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移進(jìn)行闡述最重要的一篇文獻(xiàn)是發(fā)表于lancet上的日本多中心觀察性研究，包含了1194例患者，生存曲線圖顯示，2-4個(gè)，5-10個(gè)轉(zhuǎn)移瘤患者間生存相仿。而實(shí)際上，mms，腦膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率，治療并發(fā)癥上也無明顯差異?？傮w積而不是腫瘤個(gè)數(shù)才是獨(dú)立的預(yù)后因素。因此2018年NCCN指南中，指南指出srs和全腦放療一樣也可以用來治療廣泛轉(zhuǎn)移的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤。 目前。放射外科設(shè)備重多。伽馬刀具有無與倫比的適形性和選擇性，但是需要放置頭釘固定頭架，另外其最大的缺陷是受病灶大小限制，多用于3cm以下的腫瘤。射波刀只需要面罩固定，可治療全身腫瘤，最重要的是實(shí)現(xiàn)了多分次照射，精確度仍可以達(dá)到亞毫米級(jí)，除了小腫瘤與伽馬刀局部控制率相仿外，也可治療稍大體積的腦轉(zhuǎn)移瘤。無論是有限個(gè)數(shù)腦轉(zhuǎn)移還是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，多分次SRT技術(shù)都是一個(gè)比較好的局部治療方式，當(dāng)然如果是彌漫性轉(zhuǎn)移或者腦膜轉(zhuǎn)移，還是需要選擇全腦放療。 總的說來，腦轉(zhuǎn)移涉及學(xué)科眾多，包括神經(jīng)外科，放射外科，放療科，化療科，影像科，病理科，姑息治療…另外還需要考慮各種治療方式的聯(lián)合應(yīng)用（應(yīng)用順序，協(xié)同作用，毒副作用），因此需要根據(jù)患者本身做出個(gè)體化治療決策。

2020年11月19日，國家藥監(jiān)局官網(wǎng)顯示，帕博利珠單抗的一項(xiàng)新適應(yīng)證正在進(jìn)行審批，這意味著該申請已完成技術(shù)評(píng)審，有望在近期獲批上市。 同時(shí)，根據(jù)據(jù)國家藥品審評(píng)中心（CDE）網(wǎng)站公示，帕博利珠單抗注射液“治療結(jié)直腸癌”，已經(jīng)進(jìn)入優(yōu)先審評(píng)的流程，或?qū)⒊蔀樵撍帿@批的第六個(gè)適應(yīng)證。 2017年3月，帕博利珠單抗被FDA批準(zhǔn)用于治療成人難治或兒童超過3線治療后復(fù)發(fā)的霍奇金淋巴瘤； 今年6月，F(xiàn)DA加速批準(zhǔn)帕博利珠單抗用于治療某些無法切除或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤，屬于泛癌種應(yīng)用； 10月，F(xiàn)DA又被批準(zhǔn)該藥用于治療成人復(fù)發(fā)難治性經(jīng)典霍奇金淋巴瘤、兒童難治性霍奇金淋巴瘤、超過2線治療后復(fù)發(fā)的霍奇金淋巴瘤。 至此，帕博利珠單抗已被證實(shí)對(duì)18項(xiàng)適應(yīng)癥有效。帕博利珠單抗是什么？為何能治療多種癌癥？它的上市，將成為國內(nèi)患者抗癌的又一利器。 一、帕博利珠單抗有何“神奇”之處？ 作為免疫治療的一種藥物，帕博利珠單抗是大分子單抗類藥物，能夠高選擇性地結(jié)合癌細(xì)胞或免疫細(xì)胞表面的免疫檢查點(diǎn)PD-1，從而釋放被PD-1抑制的免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答，起到強(qiáng)力抗癌的作用。 自從2014年問世后，帕博利珠單抗2015年獲得歐洲藥物管理局（EMA）批準(zhǔn)上市，在2018年7月也被我國國家藥品監(jiān)督管理局審批通過上市。而且在此后的這兩三年里，帕博利珠單抗被接連審批通過多個(gè)癌癥的適應(yīng)癥治療。是的，你沒看錯(cuò)，該藥可用于治療的癌癥種類多達(dá)十幾種。 二、帕博利珠單抗可治療18種癌癥 黑色素瘤：晚期不可切除以及轉(zhuǎn)移患者適用，也能用于手術(shù)患者的輔助治療。 非小細(xì)胞肺癌：晚期患者的使用，用于二線患者的治療。 小細(xì)胞肺癌：可單獨(dú)用于三線的治療。 頭頸鱗狀細(xì)胞癌：可聯(lián)合化療一線治療使用，單獨(dú)用藥針對(duì)PD-L1陽性患者。 經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤：單獨(dú)用于成年人難治性或者復(fù)發(fā)的治療，也可用于兒童難治性的患者。 腎癌：單獨(dú)用藥或者聯(lián)合靶向藥使用。 原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤：單獨(dú)用藥針對(duì)難治性的患者或復(fù)發(fā)性患者的三線治療。 尿路上皮癌：單獨(dú)用藥治療PD-L1陽性患者。 結(jié)直腸癌：單獨(dú)用藥治療一線患者。 胃癌：單獨(dú)用藥治療PD-L1陽性的患者。 食管鱗狀癌：單獨(dú)用藥治療PD-L1陽性患者。 宮頸癌：可用來治療化療后進(jìn)展的PD-L1陽性患者。 肝癌：索拉非尼治療后進(jìn)展患者，單獨(dú)用藥可用于二線治療。 默克爾細(xì)胞癌：適用于復(fù)發(fā)和晚期轉(zhuǎn)移患者。 子宮內(nèi)膜癌：聯(lián)合靶向藥侖伐替尼治療，或者適用于晚期不能手術(shù)患者以及放療患者的二線治療。 皮膚鱗狀細(xì)胞癌：適用于晚期復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者。 腫瘤突變負(fù)荷高的實(shí)體瘤：癌種不限，患者沒有療效滿意的新療法。 MSI-H）/dMMR實(shí)體瘤：癌種不限，患者在原治療進(jìn)展后無療效滿意的新療法。 在治療效果上，此前針對(duì)非小細(xì)胞肺癌的臨床試驗(yàn)顯示，培美曲塞聯(lián)合鉑類化療方案的使用，在臨床三期的試驗(yàn)中，患者的中位生存期達(dá)到了22.0個(gè)月，高于含鉑雙藥化療的10.6個(gè)月。 而針對(duì)經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的臨床三期試驗(yàn)顯示，患者的中位無進(jìn)展生存期（PFS）可達(dá)13.2個(gè)月，而對(duì)照組的無進(jìn)展生存期只有8.3個(gè)月。 三、國內(nèi)價(jià)格如何？ 帕博利珠單抗在我國上市后，先后被批準(zhǔn)用于治療黑色素瘤、非鱗狀非小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌、鱗狀非小細(xì)胞肺癌、食管癌的治療。 價(jià)格上，帕博利珠單抗在國內(nèi)的零售價(jià)是17918元，香港地區(qū)的售價(jià)是30000港元，美國的售價(jià)是4800美元?？梢钥闯鰜恚敛├閱慰乖趪鴥?nèi)的售價(jià)相比美國要低一些。 不過，即使國內(nèi)的零售價(jià)降低了，對(duì)于多數(shù)癌癥適應(yīng)癥的患者來說，也是一筆不小的花費(fèi)。以非小細(xì)胞肺癌為例，一個(gè)月的用藥費(fèi)用就得2萬塊左右，一年的費(fèi)用需要30萬左右。這還僅僅是這一種藥物的價(jià)格，事實(shí)上，癌癥患者在治療過程中還會(huì)輔助使用其他藥物，所以一年的總費(fèi)用算下來，至少需要35萬。 目前，該藥在國內(nèi)的零售中，針對(duì)某些癌種患者有一定的優(yōu)惠，在一定程度上緩解了經(jīng)濟(jì)壓力。但無論如何，由于是新研發(fā)藥，所以基本花費(fèi)還得自掏腰包。

今日話題 靶向治療能停藥嗎？ 提到靶向藥的神奇，就不得不提到靶向藥的耐藥。據(jù)說靶向藥一旦耐藥或者副作用不能耐受，就要停藥，停藥以后腫瘤的生長就會(huì)失去控制、暴發(fā)性瘋長，尤其是抗血管生成藥物以及各種口服的”XX替尼“，只要還有一部分癌細(xì)胞沒有死亡，一旦停藥，這些窮兇極惡的余孽，必將卷土重來、死灰復(fù)燃…… 這些現(xiàn)象確實(shí)在動(dòng)物試驗(yàn)和臨床案例中出現(xiàn)過，那么這種現(xiàn)象是偶然出現(xiàn)還是普遍規(guī)律呢？ 靶向藥停藥會(huì)暴發(fā)進(jìn)展嗎？ 一項(xiàng)發(fā)表在頂級(jí)腫瘤期刊《臨床腫瘤學(xué)雜志》（J clin oncol）的匯總分析或許能帶給你些許提示。 該研究納入了5個(gè)大型國際多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的晚期癌癥共4205例，包含乳腺癌、腸癌、腎癌、胰腺癌等多個(gè)癌種，對(duì)比了貝伐珠單抗和安慰劑治療的療效。結(jié)果顯示，治療停藥（例如副作用不能耐受、疾病進(jìn)展或者患者個(gè)人原因拒絕治療）后，兩組從停藥到死亡的平均時(shí)間為10.2個(gè)月對(duì)比9.3個(gè)月——也就是說，貝伐珠單抗停藥后，患者生存期與安慰劑組類似的，甚至但從從數(shù)字上看，還更長一點(diǎn)；停藥后，疾病進(jìn)展的時(shí)間、腫瘤轉(zhuǎn)移的部位、腫瘤轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)、腫瘤轉(zhuǎn)移的形式等，也基本相同。 因此，研究提示，從大規(guī)模數(shù)據(jù)上看，停藥后腫瘤會(huì)暴發(fā)式反彈的傳言并不可信，可能個(gè)別情況下，的確存在停藥后腫瘤快速進(jìn)展反彈的情況，但并不是普遍現(xiàn)象。 靶向藥要一直吃下去嗎？ 那么，即使停藥不會(huì)導(dǎo)致暴發(fā)進(jìn)展，那么治療有效的人群必須要一直吃下去嗎？ 完全緩解后或可停藥 著名的腎臟病和泌尿系統(tǒng)疾病?？茖W(xué)術(shù)雜志《歐洲泌尿外科》（Eur urol）發(fā)表了一篇重磅文章，總結(jié)了2803例經(jīng)舒尼替尼、依維莫司、帕唑帕尼、卡博替尼、侖伐替尼、貝伐珠單抗等靶向治療的晚期腎癌患者，研究發(fā)現(xiàn)，治療中共100例（3.6%）患者達(dá)到了腫瘤完全緩解（CR），平均治療用時(shí)10.1個(gè)月，這組患者5年生存率高達(dá)80%。 有意思的是，這組患者中有30例CR后1個(gè)月內(nèi)就停藥了，而另外70例則至少又多治療了1個(gè)月，兩組人的2年生存率居然沒有顯著差別，為87%對(duì)比89%。這是偶然現(xiàn)象嗎？研究者又對(duì)比了另外77例患者，34例CR半年內(nèi)停藥，另外43例CR后繼續(xù)靶向治療超過了半年，兩者2年生存率也沒有本質(zhì)區(qū)別，為100%對(duì)比97%。 該研究提示，靶向治療CR后，是否繼續(xù)使用或許對(duì)療效影響并不大，等待未來監(jiān)測手段進(jìn)一步提高后，患者或許就可以放心停藥，選擇規(guī)律復(fù)查了。 神奇的“抗癌藥成癮” 2013年，《自然》(Nature)雜志則發(fā)表了一篇很有趣的論文，揭示了“抗癌藥成癮”的神奇現(xiàn)象。 該研究發(fā)現(xiàn)，BRAF突變的黑色素瘤的細(xì)胞使用對(duì)應(yīng)靶向藥治療后，的確一段時(shí)間后就會(huì)產(chǎn)生耐藥。但是，意想不到的是，這些耐藥的癌細(xì)胞居然對(duì)靶向藥產(chǎn)生了依賴！如果把靶向藥撤走，耐藥細(xì)胞反而會(huì)停止生長，甚至死亡。 由于“抗癌藥成癮”現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)，有人開始在嘗試對(duì)某些靶向藥使用“間歇性給藥方案”，也就是在“用藥-停藥-用藥-停藥”之間不斷切換，而不是一直持續(xù)用藥。背后的邏輯就是，用藥殺死普通癌細(xì)胞，停藥殺死耐藥癌細(xì)胞。不斷反復(fù)，或許可能帶來更好的效果。 當(dāng)然，目前這一方案還主要是理論，需要臨床研究來證明。但在某些腫瘤中，確實(shí)已經(jīng)有案例顯示間歇性給藥是可行的，不僅能控制腫瘤生長，而且毒性通常更低。對(duì)于一些年紀(jì)大，身體差的患者而言，這或許是一個(gè)值得考慮的選擇。 不過，到底哪些抗癌藥存在“抗癌藥成癮”的現(xiàn)象？間歇性給藥適合哪些腫瘤？間歇性給藥能否延緩耐藥？這些關(guān)鍵問題還值得未來進(jìn)一步研究。 耐藥停藥后能接受免疫治療嗎？ 然而，治療后完全緩解的患者只是少數(shù)，對(duì)于靶向治療耐藥后停藥的患者該何去何從呢？在肺癌領(lǐng)域開展得如火如荼的免疫治療有機(jī)會(huì)用嗎？ 多項(xiàng)研究均證實(shí)，不建議具有明確驅(qū)動(dòng)基因突變的患者將免疫治療作為首選方案，但是靶藥耐藥后，患者能否接受免疫治療呢？ 發(fā)表在Medicine雜志上一篇真實(shí)世界報(bào)道顯示，靶向耐藥后患者或許還真能用得上PD-1。這項(xiàng)名為IMAD研究（GFPC 03-2016）是一項(xiàng)法國肺癌協(xié)會(huì)（GFPC）多中心的回顧性試驗(yàn)。研究納入了接受靶向藥治療后進(jìn)展的二線及以后使用PD-1的EGFR/ALK/ROS1患者共51例，其中82%為EGFR陽性，16%為ALK重排，2%為ROS1重排。 在EGFR突變患者中，有19%（8/42）為T790M陽性并接受了3代藥奧希替尼治療?；颊呓邮艿拿庖咚幬镏饕獮榧{武利尤單抗（92%）。總?cè)巳褐?，客觀緩解率為20%，疾病控制率為38%。在10例達(dá)到部分緩解的患者中，8例為EGFR突變、2例ALK重排，EGFR及ALK患者的中緩解持續(xù)時(shí)間分別為11.9個(gè)月及9個(gè)月。 總?cè)巳旱闹形粺o進(jìn)展生存期為2.1個(gè)月，不同基因突變之間無差異?？?cè)巳旱闹形豢偵嫫跒?4.7個(gè)月，1年生存率為63%，治療效果還是很可觀的。 不過研究者提示，對(duì)于突變陽性的患者，臨床治療仍應(yīng)該先選靶向治療方案，唯有在靶向治療用盡后才考慮免疫治療。當(dāng)然，本研究為回顧性分析，結(jié)論需要前瞻性研究進(jìn)行確認(rèn)，雖然真實(shí)世界中不乏靶向耐藥后免疫治療有效的案例，但患者之間存在差異，在靶向耐藥之后不可盲目地選擇免疫治療，其他人的治療方案僅可作為參考學(xué)習(xí)，萬萬不可照搬套用，另外，不良反應(yīng)以及免疫治療超進(jìn)展的發(fā)生都是這類人群需要高度關(guān)注的方向。 參考文獻(xiàn) Bylicki O, Guisier F, Monnet I, et al. Efficacy and safety of programmed cell-death-protein-1 and its ligand inhibitors in pretreated patients with epidermal growth-factor receptor-mutated or anaplastic lymphoma kinase-translocated lung adenocarcinoma. Medicine (Baltimore). 2020 Jan;99(3):e18726. David Miles, Nadia Harbeck, Bernard Escudier, et al. Disease Course Patterns After Discontinuation of Bevacizumab: Pooled Analysis of Randomized Phase III Trials. J Clin Oncol 29:83-88 Das Thakur M, Salangsang F, Landman AS, et al. Modelling vemurafenib resistance in melanoma reveals a strategy to forestall drug resistance. Nature. 2013 Feb 14;494(7436):251-5. doi: 10.1038/nature11814. Epub 2013 Jan 9. PMID: 23302800; PMCID: PMC3930354. Buchler T, Bortlicek Z, Poprach A, et al. Outcomes for Patients with Metastatic Renal Cell Carcinoma Achieving a Complete Response on Targeted Therapy: A Registry-based Analysis. Eur Urol. 2016 Sep;70(3):469-75. 摘自中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日腫瘤

指甲上的月牙越多越健康？ 聽到這句話，你是不是下意識(shí)的看了看自己的手？ 結(jié)果發(fā)現(xiàn)一個(gè)月牙也沒有，還看到指甲蓋上有些小白點(diǎn)或者有黑色的豎條紋？ 而且還聽說： 指甲蓋上有小白點(diǎn)，代表缺鈣？ 指甲上有黑線，會(huì)有癌變的風(fēng)險(xiǎn)？ 別慌，今天我們就和大家聊聊指甲的這些秘密，告訴你哪種指甲異常需要你特別注意！ 指甲上的“月牙”越多越健康？ 并不是。 大多數(shù)人指甲上白色的月牙形狀的區(qū)域，學(xué)名叫“甲半月“，這是指甲生長過程中形成的自然現(xiàn)象。 指甲剛長出來時(shí)是白色的，之后會(huì)慢慢變成透明，露出肉粉色，由于新生的指甲中間生產(chǎn)速度快于兩側(cè)，因此指甲末端會(huì)形成一塊白色的月牙形狀的區(qū)域，這只是新生的尚未完全角質(zhì)化的指甲。 一般情況下，每個(gè)人的“月牙”大小、多少是個(gè)體差異所致，有些人由于指甲生長速度較慢或甲基本身就靠后，導(dǎo)致“月牙”不容易被看到。大家真正該關(guān)注的是月牙的變化，如果月牙忽大忽小，那么就得留心了。 指甲上長了小白點(diǎn)，是缺鈣嗎？ 指甲出現(xiàn)白點(diǎn)、白線叫做白甲癥，表現(xiàn)為甲板上出現(xiàn)大小不等的一個(gè)或數(shù)個(gè)白點(diǎn)或白云狀、白絮狀斑點(diǎn)。 白甲癥在臨床上可分為點(diǎn)狀白甲、線狀白甲、部分白甲和全部白甲4種類型，其中點(diǎn)狀白甲比較常見。 常見的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)： 誤區(qū)一：認(rèn)為指甲出現(xiàn)白點(diǎn)是貧血或缺鈣的表現(xiàn) 其實(shí)點(diǎn)狀白甲在正常人特別是兒童中很常見，主要見于指甲，有些可能由局部微小的外傷所致。并不是像大多數(shù)人認(rèn)為的是缺鈣或貧血的表現(xiàn)。 誤區(qū)二：認(rèn)為是缺乏微量元素引起的 很多患者指甲出現(xiàn)白點(diǎn)來到醫(yī)院就要求做微量元素檢查，很擔(dān)心自己是缺乏微量元素才出現(xiàn)這個(gè)指甲白點(diǎn)的，其實(shí)指甲出現(xiàn)白點(diǎn)與微量元素?zé)o關(guān)，沒有必要因?yàn)辄c(diǎn)狀白甲去做這些方面的檢查。 誤區(qū)三：認(rèn)為指甲白點(diǎn)與肚子里的蛔蟲有關(guān)系 指甲上長小白點(diǎn)，和肚子里的蛔蟲并沒有必然的聯(lián)系，也就是說指甲上長了小白點(diǎn)，并不能說肚子里就有蛔蟲了。點(diǎn)狀白甲與消化系統(tǒng)疾病、肝、腎病無必然聯(lián)系。 為什么指甲會(huì)出現(xiàn)這些白點(diǎn)呢？ 目前點(diǎn)狀白甲出現(xiàn)的原因還不清楚，在正常人群中不少見，可能與微小損傷有關(guān)，在一些過敏反應(yīng)以及某些重癥疾病之后偶然會(huì)出現(xiàn)。 如果出現(xiàn)以下情況就需要特別注意 盡管點(diǎn)狀白甲沒有影響，但如果出現(xiàn)指甲大面積變白，如橫白條紋甲、特里甲、全白甲等，則有可能提示有系統(tǒng)性疾病，如肝病、腎病、中毒等。 指甲上有黑線是咋回事？ 最常見的甲黑線是縱向黑甲，也是大家最關(guān)心的，縱向黑甲主要表現(xiàn)為單一甲受累的單獨(dú)色素條帶，或多個(gè)甲受累的多條色素條帶。盡管表現(xiàn)相似，但卻見于不同情況，可以是良性的，對(duì)健康沒有影響，但也有可能是惡性的，嚴(yán)重者危及生命。 為什么會(huì)形成縱向黑甲？ 縱向黑甲形成的主要原因有兩種：黑素細(xì)胞活化(功能旺盛產(chǎn)生更多色素)和黑素細(xì)胞增生（黑素細(xì)胞數(shù)量增多）。成人縱向黑甲中大約70%的原因?yàn)楹谒丶?xì)胞活化。 常見的縱向黑甲有： 1、黑素細(xì)胞活化： 指的是黑色素異常沉積，但是黑素細(xì)胞數(shù)目不增加。常導(dǎo)致多個(gè)甲受累。可能與外傷、妊娠、某些皮膚病或系統(tǒng)性疾病的局部表現(xiàn)、醫(yī)源性因素（服用某些藥物）、種族因素相關(guān)。黑素細(xì)胞活化引起的縱向黑甲無需過度治療，去除誘因后可能自然緩解。 2、黑素細(xì)胞增生： 指的是黑素細(xì)胞數(shù)量增加。常見的有甲母質(zhì)雀斑樣痣、甲母質(zhì)痣和惡性黑素瘤。 ①甲母質(zhì)雀斑樣痣： 在成人縱向黑甲中甲母質(zhì)雀斑樣痣最常見。為灰色或棕色的縱向的細(xì)條紋?；顧z病理可見輕度到中度的基質(zhì)部黑素細(xì)胞增生，但細(xì)胞不融合。 ②甲母質(zhì)痣： 在兒童縱向黑甲中甲母痣更常見，可為先天性或獲得性，大部分為交界痣。通常為手指甲，拇指最常見。表現(xiàn)為棕色至黑色的縱向條紋?；顧z病理可見黑素細(xì)胞巢形成。 ③惡性黑素瘤： 臨床上表現(xiàn)為黑素細(xì)胞原位或浸潤性生長。表現(xiàn)為不規(guī)則、色素不均勻的色素條紋。活檢病理可見不典型黑素細(xì)胞。 甲黑線怎么處理？ 對(duì)于典型的甲母質(zhì)雀斑樣痣和甲母質(zhì)痣一般建議觀察。對(duì)于有輕微不規(guī)則病變的病例，一些建議每6個(gè)月進(jìn)行一次臨床和皮膚鏡檢查，而不需要立即活檢。然而當(dāng)存在色素條紋寬大、色素不規(guī)則，特別是有Hutchinson現(xiàn)象（甲根部或側(cè)甲襞周圍皮膚變黑），則需及時(shí)活檢病理確診，必要時(shí)行黑甲全切術(shù)。

許多患者會(huì)擔(dān)心色素痣會(huì)發(fā)展成黑色素瘤，兩者有什么區(qū)別呢？讓我們來簡單的學(xué)習(xí)一下。 一、色素痣 1.色素痣是多由黑色素細(xì)胞聚集形成良性腫瘤，發(fā)展緩慢，無轉(zhuǎn)移，長期日曬為誘發(fā)因素； 2.色素痣可出現(xiàn)在身體各個(gè)部位，好發(fā)于暴露部位； 3.色素痣一般形態(tài)對(duì)稱，邊界清晰的圓形或橢圓形輪廓，顏色單一，直徑小于5mm，一般無自覺癥狀； 4. 病理學(xué)檢查：黑色素細(xì)胞無異常增生，細(xì)胞核正常大小，細(xì)胞形態(tài)單一，胞漿內(nèi)無黑色素顆粒；影像學(xué)檢查：無轉(zhuǎn)移病灶； 5. 色素痣應(yīng)謹(jǐn)慎去除，以免不良刺激使其癌變；一般無需治療，有癌變傾向者應(yīng)盡早切除，并做組織病理檢查；應(yīng)留意發(fā)生在跖趾、腰、腋窩等易摩擦或受傷部位痣的形態(tài)變化。 二、黑色素瘤 1. 黑色素瘤是由黑色素細(xì)胞癌變形成的惡性腫瘤，發(fā)展迅速，易向淋巴結(jié)、肺、肝、骨、腦等部位轉(zhuǎn)移，過度接受紫外線照射、皮膚癌家族史、有大量普通痣或發(fā)育異常的痣、免疫缺陷等為誘發(fā)因素； 2. 黑色素瘤在亞洲人最常見的原發(fā)部位為肢端； 3. 黑色素瘤一般形態(tài)不對(duì)稱，邊界不規(guī)則或有切跡、鋸齒，污濁的黑色或多種混合色，直徑大于5~6mm（突然迅速增大），容易出現(xiàn)破潰、瘙癢、刺痛、周圍出現(xiàn)衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)； 4. 病理學(xué)檢查：黑色素細(xì)胞異常增生，細(xì)胞核大，細(xì)胞形態(tài)多樣，胞漿內(nèi)可有黑色素顆粒；影像學(xué)檢查：可在其他器官或淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶； 5. 黑色素瘤應(yīng)早期及時(shí)治療，晚期預(yù)后較差，死亡率高；治療方法包括手術(shù)切除、放化療、大劑量干擾素治療等；應(yīng)避免長時(shí)間陽光暴曬，注意涂抹防曬霜，穿著防曬服。 以上內(nèi)容僅供參考，下期見！

惡性黑色素瘤（malignant melanoma）是由皮膚和其他器官黑素細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤，黑色素瘤細(xì)胞來源于神經(jīng)外胚葉組織的神經(jīng)嵴。其發(fā)病率低，但其惡性度高，轉(zhuǎn)移發(fā)生早，死亡率高，因此早期診斷、早期治療很重要。致癌危險(xiǎn)因素包括：日光輻射、種族和遺傳、外傷刺激、黑色素痣等。皮膚痣和惡性黑色素瘤的初篩鑒別可以參考ABCDEF原則，如表1。

黑痣我們很多人都有，大多數(shù)黑痣都是普通的、安全的，但有少部分黑痣其實(shí)是黑色素瘤，這是一種高度惡性腫瘤。那么哪些黑痣有可能是黑色素瘤呢？1.破潰、出血：多數(shù)普通的黑痣不會(huì)出現(xiàn)破潰，如果你的黑痣經(jīng)常破潰出血，那么它可能已經(jīng)發(fā)生了惡變。2.迅速生長：普通的黑痣是隨著皮膚生長而生長的，如果“黑痣”在短時(shí)間內(nèi)增大，并且周圍出現(xiàn)零星的小黑痣，猶如“衛(wèi)星灶”，那么可能發(fā)生了惡變。3.顏色不均：普通的黑痣一般呈均勻的黑色，而黑色素瘤的顏色通常不均勻。4.邊界不規(guī)則：普通的黑痣一般邊界規(guī)則、形狀對(duì)稱，而黑色素瘤的邊界可能呈現(xiàn)鋸齒狀，形狀不對(duì)稱且邊界不規(guī)則。出現(xiàn)以上4種情況，建議盡早就醫(yī)，盡早檢查治療！

第一作者：高原，男，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：骨與軟組織腫瘤的外科治療。通信作者：商冠寧，男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：骨與軟組織腫瘤的外科治療。皮膚黑色素瘤是發(fā)生于表皮基底層的黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤，在皮膚惡性腫瘤中約占3％。中國每年新增黑色素瘤患者在8000例以上，近年來發(fā)病率有增長趨勢。黑色素瘤最早的外科手術(shù)記載見于1787年，蘇格蘭外科醫(yī)生JohnHunter成功切除了1例35歲男性患者下頜處的復(fù)發(fā)性黑色素瘤，經(jīng)過疾病研究和治療手段的不斷進(jìn)展，目前外科手術(shù)仍然是黑色素瘤主要的治療手段。黑色素瘤的診斷治療共識(shí)指出【3】，不管是早期的黑色素瘤還是局部進(jìn)展期，甚至已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)是提高患者臨床預(yù)后的主要治療手段。原發(fā)病灶的早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)治療可以獲得良好的治療效果；對(duì)于轉(zhuǎn)移性皮膚黑色素瘤，術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的手術(shù)治療對(duì)改善患者預(yù)后同樣具有重要價(jià)值。近年來，國內(nèi)外學(xué)者針對(duì)皮膚黑色素瘤的外科治療展開了積極的研究與探索，本文就皮膚黑色素瘤的外科治療現(xiàn)狀和研究進(jìn)展作一綜述。1黑色素瘤原發(fā)病灶的外科治療許多早期的皮膚惡性黑色素瘤患者通過手術(shù)可以達(dá)到良好的控制【2】。近年來，切除正常皮膚的范圍一直是外科治療關(guān)注的焦點(diǎn)。ＮＣＣＮ建議（推薦）的臨床切除邊緣：原位癌為05～10ｃｍ；腫瘤厚度≤10ｍｍ為10ｃｍ；10ｍｍ＜厚度≤20ｍｍ為1～2ｃｍ；20ｍｍ＜厚度≤40ｍｍ為20ｃｍ；厚度＞4ｍｍ為20ｃｍ【4】。而切除深度目前因有限的數(shù)據(jù)和缺乏共識(shí)，尚無法制定標(biāo)準(zhǔn)化建議【5】。一般來說，對(duì)于原位黑色素瘤，應(yīng)切除部分皮下組織，不需要切除到筋膜層；對(duì)于侵襲性黑色素瘤需完整切除皮膚和皮下組織直到深筋膜層，不需要切除深筋膜，但如果病變累及到筋膜，需將筋膜和潛在的組織一并切除【6】。另外需要強(qiáng)調(diào)的是，在肢體上所有行局部廣泛切除的切口必須縱向定位，這不僅有利于手術(shù)切口的一期閉合和限制淋巴管的破壞，還有利于復(fù)發(fā)病例的再次切除【6】。對(duì)于軀干切口的定位可根據(jù)病灶的解剖位置選擇產(chǎn)生最小皮膚張力的切口。在手指或腳趾惡性黑素瘤，根據(jù)廣泛切除的要求通常采取截指／趾手術(shù)【6】。2轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的外科治療適應(yīng)證近年來，隨著小分子靶向治療、免疫靶向治療、化療等多元化治療手段的不斷進(jìn)步，皮膚惡性黑色素瘤手術(shù)適應(yīng)證的選擇更加謹(jǐn)慎，需要在術(shù)前進(jìn)行全面的評(píng)估，以免對(duì)患者造成額外的損傷【78】。因此在術(shù)前，外科醫(yī)生通常需要考慮轉(zhuǎn)移臟器的數(shù)量、手術(shù)可切除性、腫瘤倍增時(shí)間、無病間隔、血清乳酸脫氫酶和對(duì)全身治療的反應(yīng)，以決定是否進(jìn)行手術(shù)治療。2.1轉(zhuǎn)移臟器的數(shù)量轉(zhuǎn)移臟器的數(shù)量是決定黑色素瘤患者生存期的關(guān)鍵因素【9】。Ｅｓｓｎｅｒ等【10】通過研究發(fā)現(xiàn)，孤立臟器轉(zhuǎn)移患者的5年生存率為29％，而4處或4處以上臟器轉(zhuǎn)移患者的5年生存率為11％。同樣，Ｈｏｗａｒｄ等【9】研究證明，患者生存期隨著轉(zhuǎn)移臟器數(shù)量的增加而顯著下降。切除單個(gè)轉(zhuǎn)移臟器的患者的中位生存期為176個(gè)月；而同期切除2個(gè)轉(zhuǎn)移臟器的患者的中位生存期為134個(gè)月；切除3個(gè)或3個(gè)以上轉(zhuǎn)移臟器的患者的中位生存期為45個(gè)月，這與僅接受全身治療的患者的中位生存期48個(gè)月基本相同。因此，提示對(duì)于寡轉(zhuǎn)移灶的患者應(yīng)該積極選擇手術(shù)治療，而對(duì)于多轉(zhuǎn)移灶的患者在外科治療的選擇上需要更加謹(jǐn)慎。2.2手術(shù)的可切除性在外科治療中是否能夠完整切除轉(zhuǎn)移病灶也是影響患者生存期的關(guān)鍵因素【11】。Ｍｅｙｅｒ等【12】研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)到根治性切除的患者的中位生存期17個(gè)月，與不完全切除、姑息性切除患者的中位生存期6個(gè)月相比得到明顯改善。同樣，Ｗｏｏｄ等【13】也發(fā)現(xiàn)，達(dá)到完整轉(zhuǎn)移切除術(shù)的患者的中位生存期為276個(gè)月，而不完全切除或姑息性切除的患者的中位生存期為84個(gè)月。術(shù)前通過局部病灶的詳細(xì)評(píng)估和選擇適宜的外科切除與修復(fù)重建技術(shù)對(duì)于轉(zhuǎn)移病灶的完整切除顯得尤為重要。2.3腫瘤倍增時(shí)間（ＴＤＴ）和無病間隔（ＤＦＩ）Ｏｌｌｉｌａ等【14】提出，ＴＤＴ是通過連續(xù)測量每個(gè)結(jié)節(jié)直徑的變化來評(píng)估腫瘤的增長速度，可以作為評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展過程的間接指標(biāo)。對(duì)于黑色素瘤的肺轉(zhuǎn)移患者，＞2個(gè)月的ＴＤＴ的5年生存率為207％，中位生存期為29個(gè)月，而ＴＤＴ＜2個(gè)月的5年生存率為0％，中位生存期為16個(gè)月。研究結(jié)果認(rèn)為ＴＤＴ是晚期黑色素瘤一個(gè)非常重要的預(yù)后因素，如果全身治療不能使ＴＤＴ增加到2個(gè)月以上，則不應(yīng)嘗試肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。ＤＦＩ是描述疾病進(jìn)展過程的另一個(gè)間接指標(biāo)，即最初診斷為黑色素瘤發(fā)展到臨床Ⅳ期之間的時(shí)間間隔。Ｈｏｗａｒｄ等【9】研究發(fā)現(xiàn)，ＤＦＩ＞12個(gè)月的患者，通過手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶后的生存期為178個(gè)月，而ＤＦＩ＜12個(gè)月的患者，生存期為93個(gè)月。Ｅｓｓｎｅｒ等【10】也發(fā)現(xiàn)，ＤＦＩ＞36個(gè)月的患者的中位生存期為30個(gè)月，而ＤＦＩ＜36個(gè)月的患者的中位生存期為18個(gè)月。因此，對(duì)于具有侵襲性強(qiáng)且ＤＦＩ短暫的黑色素瘤患者，全身系統(tǒng)治療的益處超過了手術(shù)切除。2.4乳酸脫氫酶（ＬＤＨ） 眾所周知，血清ＬＤＨ是轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的預(yù)后指標(biāo)之一。2009年起ＬＤＨ就被列入美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（ＡＪＣＣ）的分期指南【15】中，第七版ＡＪＣＣ中提出，ＬＤＨ水平與轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的預(yù)后明顯相關(guān)【1617】。因此，在考慮行黑色素瘤轉(zhuǎn)移瘤外科切除手術(shù)治療時(shí)應(yīng)考慮這一預(yù)后影響因素【18】。2.5全身治療反應(yīng)隨著靶向治療和免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用，黑色素瘤患者對(duì)于系統(tǒng)藥物治療的反應(yīng)已成為轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的重要參考因素。Ｆａｒｉｅｓ等【19】報(bào)道稱，在肝切除前的系統(tǒng)治療中病情穩(wěn)定（完全緩解、部分緩解或病情穩(wěn)定）的患者生存期明顯優(yōu)于術(shù)前病情不穩(wěn)定的患者。在多變量分析中，疾病對(duì)全身治療的穩(wěn)定性是生存期的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)【19】，詳細(xì)評(píng)估藥物治療的反應(yīng)可以為黑色素瘤轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)提供有利的療效判定依據(jù)。3轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的外科治療3.1皮膚、皮下組織、肌肉組織、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移黑色素瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第二常見的部位是皮膚、皮下組織、肌肉和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，約占轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的20％【20】。皮膚和軟組織轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相比預(yù)后較好。所有黑色素瘤軟組織轉(zhuǎn)移的患者1年總生存率為62％【16】，如果采用更有效的全身治療，情況可能會(huì)有所改善。Ｈｏｗａｒｄ等【9】通過研究發(fā)現(xiàn)，行手術(shù)切除的黑色素瘤軟組織轉(zhuǎn)移患者的中位生存期＞60個(gè)月，而僅接受全身性治療的患者的中位生存期為124個(gè)月，在行轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的患者中4年總生存率為69％【9】。有研究者根據(jù)黑色素瘤具有侵襲性的特點(diǎn)建議切除腫瘤邊緣為2ｃｍ【21】，而另一些研究者則根據(jù)疾病程度、手術(shù)并發(fā)癥、預(yù)后和患者的功能狀態(tài)來確定腫瘤的切除邊緣【10】。對(duì)于有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)積極行病灶切除或完整的淋巴結(jié)清掃。腋窩淋巴結(jié)清掃應(yīng)該包括ＬｅｖｅｌⅠ～Ⅲ。ＬｅｖｅｌⅠ位于胸小肌的外側(cè)和下側(cè)；ＬｅｖｅｌⅡ位于胸小肌的后方和腋靜脈下方；ＬｅｖｅｌⅢ位于胸小肌的內(nèi)側(cè)，緊貼胸壁，包括鎖骨下淋巴結(jié)。腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需行淺清掃術(shù)，但如果淺表淋巴結(jié)可觸及或伴有多發(fā)性轉(zhuǎn)移，則應(yīng)該在淺清掃術(shù)的同時(shí)加深清掃術(shù)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需要行改良根治性頸淋巴結(jié)清掃【20】，而腮腺轉(zhuǎn)移的患者既需要行淺腮腺切除術(shù)，也需要行深度腮腺切除術(shù)以及改良的根治性頸廓清術(shù)【21】。3.2肺轉(zhuǎn)移肺是黑色素瘤最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，約占Ⅳ期惡性黑色素瘤的15％～40％【22】。一些研究顯示肺轉(zhuǎn)移灶的切除可以明顯提高患者的生存率，如Ｈｏｗａｒｄ等【11】研究發(fā)現(xiàn)，肺轉(zhuǎn)移灶切除患者的中位生存期為179個(gè)月，而在其他器官轉(zhuǎn)移灶切除的患者，中位生存期為15個(gè)月。Ｌｅｏ等【23】通過查找國際肺轉(zhuǎn)移登記處的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，肺轉(zhuǎn)移時(shí)間（ＴＰＭ）、轉(zhuǎn)移數(shù)量和切除的完整性是患者預(yù)后的重要因素。單一轉(zhuǎn)移病灶完全切除且ＴＰＭ＞36個(gè)月的患者預(yù)后最好，5年生存率為29％，10年生存率為26％【23】；ＴＰＭ＜36個(gè)月、多發(fā)轉(zhuǎn)移且不完全切除的患者生存期明顯下降，5年生存率為0。Ｌｅｕｎｇ等【21】研究發(fā)現(xiàn)腫瘤倍增時(shí)間（ＴＤＴ）、全身治療前的反應(yīng)和胸外轉(zhuǎn)移也是重要的預(yù)后因素。3.3肝轉(zhuǎn)移皮膚惡性黑色素瘤患者的肝轉(zhuǎn)移率為15％～20％【21】。與其他部位相似，只有在完全切除的情況下才能行肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。Ｒｏｓｅ等【24】在1750例黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移患者中發(fā)現(xiàn)只有34例具備手術(shù)指征，其中24例最終接受了手術(shù)切除，而在探查中只有18例獲得完整切除，這18例患者的中位生存期為28個(gè)月，而僅接受了探查的患者的中位生存期僅為4個(gè)月。Ｆａｒｉｅｓ等【19】對(duì)進(jìn)行肝切除、消融或切除聯(lián)合消融治療的患者的研究發(fā)現(xiàn)，接受完整肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的患者的中位生存期為248個(gè)月，而僅接受全身治療的患者的中位生存期為8個(gè)月。由此可見，對(duì)于肝轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇手術(shù)并制定詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃以提高手術(shù)的完整切除率。3.4胃腸轉(zhuǎn)移皮膚黑色素瘤患者的胃腸道轉(zhuǎn)移率僅有2％～4％【21】，尸檢研究顯示，死于黑色素瘤轉(zhuǎn)移的患者中約有50％的患者累及胃腸道【25】。最常見的受累部位是小腸、結(jié)腸和胃【21】。黑色素瘤胃腸轉(zhuǎn)移患者通常伴有腹痛、梗阻、出血、腫塊、體重減輕等臨床癥狀，即使不能完全切除，也可以采取姑息性干預(yù)以減輕梗阻或出血【23】。胃腸道轉(zhuǎn)移患者接受根治性切除的中位生存期為489個(gè)月，而接受姑息切除和全身治療的中位生存期僅為54個(gè)月和57個(gè)月【26】。3.5腎上腺、胰腺和脾臟轉(zhuǎn)移皮膚黑色素瘤腎上腺、胰腺和脾臟的轉(zhuǎn)移并不常見。Ｍｉｔｔｅｎｄｏｒｆ等【27】報(bào)道的154例黑色素瘤腎上腺轉(zhuǎn)移的患者中，僅有22例接受了腎上腺切除術(shù)，轉(zhuǎn)移病灶切除的患者的中位生存期為207個(gè)月，而單純行全身治療的患者中位生存期為68個(gè)月。Ｗｏｏｄ等【13】報(bào)道在30年的工作經(jīng)驗(yàn)中只發(fā)現(xiàn)20例黑色素瘤胰腺轉(zhuǎn)移患者和53例黑色素瘤脾轉(zhuǎn)移患者。Ｒｅｄｄｙ等【28】報(bào)道11例接受胰腺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的患者，其中位生存期為14個(gè)月。ＤｅＷｉｌｔ等【29】報(bào)道1例脾臟單發(fā)轉(zhuǎn)移病灶而行脾臟切除的患者的中位生存期為23個(gè)月。3.6腦及脊髓轉(zhuǎn)移黑色素瘤轉(zhuǎn)移患者大約60％會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移并且預(yù)后較差，占黑色素瘤死亡患者的20％～54％【30】。手術(shù)切除是腦轉(zhuǎn)移局部控制的“金標(biāo)準(zhǔn)”。不僅可以對(duì)病理進(jìn)行診斷性確認(rèn)，還可以快速消除病灶。Ｚａｃｅｓｔ等【31】研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于單發(fā)黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移患者行手術(shù)治療效果較好，中位生存期可達(dá)82～87個(gè)月。對(duì)于多發(fā)黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移的患者目前多主張釆用手術(shù)切除＋術(shù)后放療。有學(xué)者認(rèn)為雖然術(shù)后放療并不能顯著延長患者的生存期，但與單純手術(shù)治療相比，術(shù)后放療可降低復(fù)發(fā)率，更有效地控制神經(jīng)癥狀，改善患者的工作狀態(tài)【32】。黑色素瘤脊髓轉(zhuǎn)移是罕見的，并且治療上極為困難，文獻(xiàn)主要是病例報(bào)告【33】。通常采取手術(shù)減壓方式改善患者癥狀，因?yàn)榻邮苁中g(shù)治療的患者保持行走能力的時(shí)間明顯長于單純放療的患者，并且尿失禁得到改善【34】。但是即使進(jìn)行了手術(shù)，患者預(yù)后仍然很差，生存期通常少于1年【35】。3.7骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移在轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者中發(fā)病率約69％【36】，預(yù)后極差【37】。ＤｅＢｏｅｒ等【38】在他們30年的工作經(jīng)驗(yàn)中僅報(bào)道了14例孤立性骨轉(zhuǎn)移患者，與中軸骨骼轉(zhuǎn)移相比，轉(zhuǎn)移到四肢的預(yù)后更好，但生存期也只有3～7個(gè)月。對(duì)于惡性黑色素瘤長骨轉(zhuǎn)移合并病理性骨折或存在骨折風(fēng)險(xiǎn)者，外科治療主要用于緩解疼痛、改善生活質(zhì)量、預(yù)防骨折；對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤，外科治療用于解除壓迫、緩解疼痛和穩(wěn)定脊柱。4再次手術(shù)切除轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)比較常見【3940】，再次行復(fù)發(fā)病灶切除術(shù)仍然是一個(gè)有價(jià)值的選擇。Ｏｌｌｉｌａ等【39】對(duì)211例手術(shù)切除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，其中131例患者（62％）出現(xiàn)復(fù)發(fā)，接受再次手術(shù)的患者中位生存期為182個(gè)月，而姑息性切除或非手術(shù)治療后的患者的中位生存期分別為125個(gè)月和59個(gè)月，經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，完整的手術(shù)切除可獨(dú)立預(yù)測生存率。5Ｍｏｈｓ外科技術(shù)皮膚惡性黑色素瘤的治療在上個(gè)世紀(jì)一直是外科手術(shù)的專屬領(lǐng)域。手術(shù)方法在不斷發(fā)展，Ｍｏｈｓ手術(shù)等技術(shù)已擴(kuò)展到黑色素瘤病變。對(duì)于原位黑色素瘤病變或面部或頭部的惡性雀斑樣痣，Ｍｏｈｓ手術(shù)切除可能是有益的。但這種方法存在的問題是，Ｍｏｈｓ手術(shù)明確指出識(shí)別邊緣黑色素瘤細(xì)胞的能力是有限的。因此，任何侵襲性黑色素瘤都不應(yīng)該由Ｍｏｈｓ的手術(shù)來處理，因?yàn)榫植繌V泛切除邊界的關(guān)鍵概念是包括原發(fā)病灶以及周圍一定范圍的正常組織。所以，目前關(guān)于Ｍｏｈｓ手術(shù)治療黑色素瘤的適應(yīng)證仍存在爭議【3，41】。6結(jié)語在過去的5年里，隨著有效的靶向治療、免疫治療、化療等多種治療手段的引入，使皮膚黑色素瘤的治療領(lǐng)域發(fā)生了巨大的變化。但截至目前，無論對(duì)于局部進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的黑色素瘤患者，外科手術(shù)仍然是提高患者生存期的主要手段，甚至偶爾達(dá)到治愈的效果。