在腫瘤治療上，我們有手術(shù)、化療、放療、靶向藥物、免疫治療藥物等。很多時候患者需要同時使用兩種以上的治療措施，以希望盡可能多地消滅腫瘤細(xì)胞。有的時候“1+1＞2”，但如果兩種治療措施使用的時機(jī)不對，反而會產(chǎn)生不了協(xié)同作用，甚至是“1+1＜1”。今天跟大家來聊一下放療與免疫治療的結(jié)合。一、放療與免疫治療可互相助力的原理 免疫治療無疑是最近大火的治療措施，為增加免疫治療的療效，醫(yī)學(xué)工作中開始嘗試將其他治療措施與免疫治療聯(lián)合，如化療聯(lián)合PD-1，放療聯(lián)合PD-1等 。放射治療可對局部腫瘤病灶進(jìn)行殺傷，同時還可以釋放腫瘤特異性抗原，這些抗原可以促進(jìn)免疫細(xì)胞的識別，進(jìn)而提升免疫治療的療效。但是首先需要明確，不是所有的放療對免疫治療都有促進(jìn)作用。在之前傳統(tǒng)的放射治療時代，照射的區(qū)域比較大，有較多的骨髓造血細(xì)胞被放療的射線所影響，導(dǎo)致血液的白細(xì)胞數(shù)量減少，放療引起了免疫抑制的作用。隨著放射治療技術(shù)的進(jìn)步，照射區(qū)域變得精確起來，射線照射到正常組織的體積和劑量都大大降低，因此引發(fā)的免疫抑制作用逐漸降低。如立體定向放療對血液白細(xì)胞的影響就比較微弱，這一點(diǎn)就給了放療聯(lián)合免疫治療以實(shí)現(xiàn)“1+1＞2”成為了可能。放療對免疫治療的影響，可以歸為以下幾個方面：1.放療射線殺死腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致釋放腫瘤特異性抗原，通過一系列機(jī)制，增強(qiáng)了人體獲得性免疫反應(yīng)。也就是無PD-1類藥物參與下，放療對人體自身免疫系統(tǒng)的正面影響。2.放療可以改變腫瘤微環(huán)境，對腫瘤病灶的血管產(chǎn)生影響，使得免疫細(xì)胞可以更多浸入腫瘤病灶，發(fā)揮免疫殺傷作用。3.放療可以調(diào)控免疫檢查點(diǎn)配體如PD-L1的表達(dá)，以增加最近大火的PD-1類藥物的治療效果。需警惕的是如果放療分隔模式和腫瘤類型特殊，放療會降低PD-L1表達(dá)，降低PD-1類抗體的療效。（圖5、放療與免疫治療的最佳配合劑量與應(yīng)用時機(jī)）（圖1、放療可與多種免疫治療藥物聯(lián)合治療癌癥）總結(jié)起來，放療對免疫治療應(yīng)答的影響是雙面的，有可能增加免疫治療的療效，有時候也可能會降低。起關(guān)鍵作用的是放射治療的分隔模式與腫瘤自身生物學(xué)特征。二、被證實(shí)了的聯(lián)合治療，確有奇效經(jīng)常會有個案報道，有患者經(jīng)過了多線治療，后面沒有什么特別的辦法就使用免疫治療，結(jié)果一針PD-1下去，腫瘤病灶都消失了。這種情況存在但不多見，臨床上即需要觀察到療效結(jié)果，還需要明確具體原因才有可能成為指南上的推薦之類措施。l黑色素瘤：主要的研究報道是腦部放療聯(lián)合CTLA-4抑制劑伊匹木單抗，如果放療和免疫治療之間的間隔時間越短，則患者獲益越大。另有報道患者使用伊匹木單抗后5天開始姑息性放療，結(jié)果50%患者有臨床獲益。l肺癌方面，III期不可切除非小細(xì)胞肺癌在進(jìn)行同步放化療之后，1-42天之后加入了PD-L1抑制劑度伐利尤單抗，結(jié)果表明加入免疫治療之后患者的無進(jìn)展生存時間、總生存期都獲得了改善。盡管放療會增加肺炎的發(fā)生概率，但總體安全性較好。（圖2、放化療聯(lián)合度伐利尤單抗可改善III期肺癌總生存期）l對于前列腺癌化療耐藥并出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的患者，對骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行放療加入伊匹木單抗，結(jié)果沒有顯著改善總生存時間。另外一項(xiàng)類似研究發(fā)現(xiàn)患者的血液腫瘤標(biāo)志物PSA出現(xiàn)下降。具體的獲益情況還在進(jìn)一步跟進(jìn)研究中。（圖3、放療聯(lián)合免疫治療的臨床研究及結(jié)果匯總）三、什么時候？怎么聯(lián)合？放射治療與PD-1類免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合療效并不一定都是有效的，有時候并不一定增加了療效，反而引起了一些不良反應(yīng)，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且生存時間無特別的延長。（圖4、放療聯(lián)合免疫治療的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)及挑戰(zhàn)）如上圖所示，放療聯(lián)合免疫治療有諸多問題等待回答。1.免疫治療藥物的選擇，是選擇PD-1藥物，還是PD-L1，CTLA-4類藥物？或者是兩種以上的免疫藥物一起都用？2.治療順序，放療和免疫治療誰先用？放療的部位和分隔模式如何安排？3.聯(lián)合治療增加了不良反應(yīng)發(fā)生的概率，如何盡量避免和應(yīng)對？4.是否有相應(yīng)的療效預(yù)測標(biāo)志物，PD-L1或腫瘤突變負(fù)荷TMB是否有一定的預(yù)測作用？5.聯(lián)合治療后患者仍然會出現(xiàn)耐藥，對這部分患者后續(xù)的治療措施如何？是否還可以使用放療聯(lián)合免疫治療？（圖5、放療與免疫治療的最佳配合劑量與應(yīng)用時機(jī)）如上圖所示，動物模型證實(shí)8-10個Gy是最好的輻射劑量。有研究表明8個Gy的劑量放療3次聯(lián)合CTLA-4抑制劑可以引起遠(yuǎn)隔效應(yīng)（未放療的腫瘤病灶被免疫治療藥物識別和攻擊），而更高的放射劑量，如20和30個Gy的放射劑量不能導(dǎo)致遠(yuǎn)隔效應(yīng)。在放療的早期開始使用免疫治療藥物效果似乎是最好的。在進(jìn)行放射治療前幾天給予CTLA-4抑制劑似乎是能產(chǎn)生更好的效果。此外，相比單獨(dú)照射一個腫瘤病灶，對多個腫瘤病灶進(jìn)行放療可以改善治療效果。目前尚未有大規(guī)模的人體臨床研究證實(shí)上述發(fā)現(xiàn)，但動物模型研究給了我們足夠的啟示。我們在希望放療聯(lián)合免疫治療獲得更好的益處，需要警惕兩種治療方式的使用有一定的規(guī)律，盡量只是給與一次照射的大劑量的放療，而是采取單次高劑量照射，單次劑量8-12Gy/次，照射3-5次；條件準(zhǔn)許的情況下在放療早期使用免疫治療；對多個病灶放療可能更能增加免疫治療的協(xié)同性。如果聯(lián)合免疫治療，原有的單獨(dú)放療的照射野要改變，不能照射淋巴引流區(qū)，也不一定要有擴(kuò)大的亞臨床病灶照射區(qū)，照射的分次劑量和照射次數(shù)要改變，因此聯(lián)合免疫的放療技術(shù)不同于原有的單獨(dú)放療的技術(shù)。聯(lián)合免疫治療的放療不僅僅是技術(shù)的改變，更是放療醫(yī)生觀念的改變，如果放療醫(yī)生不了解以PD-1/PD-L1抗體為代表的免疫藥物的作用及副作用，這種聯(lián)合也很難做好。放療加免疫，或許可治愈？或許真的有這種可能，而且確實(shí)已經(jīng)看到了部分成功的病例，未來會有更多的患者被治愈，探索正在路上。因此也對放療醫(yī)生提出了更高的要求：好的放療醫(yī)生，知道怎樣去做放療;更好的放療醫(yī)生，知道和誰聯(lián)合去做放療；最好的放療醫(yī)生，知道時候不去做放療。參考文章：1、Antonia SJ, et al.,N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2342-2350.2、Michele Mondini，et al., Mol Oncol. 2020 Jul;14(7):1529-1537.3、Julijan Kabiljo，et al., Cancers 2020, 12, 79;4、韓春燕，放療聯(lián)合免疫治療機(jī)制及臨床研究進(jìn)展，《中華腫瘤防治雜志》，2019年9月第26卷第18期；

近年來，中藥在癌癥治療方面發(fā)展迅速?；倍?，寄生于槐樹上的木耳，作為一味中藥，可用于治療不同種類的癌癥。它在預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移方面的良好效果已被大量的臨床研究證明。 一、槐耳顆粒治療肝癌槐耳顆粒于1992年第一次經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)后開始進(jìn)行肝癌臨床試驗(yàn)，從此拉開了槐耳顆粒的序幕。 2018年，武漢同濟(jì)醫(yī)院肝膽外科陳孝平院士牽頭39家三甲醫(yī)院，總結(jié)了1044例患者的臨床病例，證實(shí)了槐耳顆粒對于肝癌根治性切除術(shù)后的輔助優(yōu)質(zhì)。肝癌術(shù)后服用槐耳顆?？山档?3%的復(fù)發(fā)率及44%的死亡率。該研究發(fā)表于國際權(quán)威Gut雜志上，曾一度引起全球轟動及引發(fā)研究熱潮。 二、槐耳顆粒治療肺癌南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院呼吸內(nèi)科Xie Jun等人于2019年在The Anatomical Record雜志上發(fā)表研究顯示：槐耳提取物通過促進(jìn)嗜酸性細(xì)胞死亡而在非小細(xì)胞肺癌進(jìn)展中發(fā)揮抗腫瘤作用。 三、槐耳顆粒治療胃癌湖南省湘潭市第一人民醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科Hou Dao-Rui等人于2020年在Medicine雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于槐耳顆粒聯(lián)合化療治療胃癌療效和安全性的系統(tǒng)評價和薈萃分析。研究顯示：槐耳顆粒聯(lián)合化療可改善胃癌患者的預(yù)后、延長生存時間、提高生活質(zhì)量。 此外，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胃腸外科Qi Jing等人于2020年在BioMed Research International雜志上發(fā)表研究顯示：槐耳顆粒聯(lián)合替加氟、吉美拉西、奧特拉西鉀可促進(jìn)IIb期胃癌預(yù)后，并通過調(diào)節(jié)Livin誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞凋亡。 四、槐耳顆粒治療腸癌廣東省廣州市中山大學(xué)第六附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科Zou Yi-Feng等人于2020年在Oncotargets and Therapy雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于槐耳提取物對結(jié)腸炎相關(guān)結(jié)直腸腫瘤形成的影響研究。研究顯示：槐耳提取物能改善結(jié)腸炎相關(guān)腫瘤形成的嚴(yán)重程度，減少腫瘤數(shù)量、大小和負(fù)荷量。此外，槐耳提取物可減輕結(jié)腸組織的組織學(xué)損傷，降低結(jié)腸組織中炎癥反應(yīng)，抑制細(xì)胞增殖、遷移、侵襲和誘導(dǎo)凋亡。 五、槐耳顆粒治療乳腺癌山東聊城市人民醫(yī)院腫瘤科Yao Xia-Lei等人于2020年在Bioscience Reports雜志上發(fā)表了一篇薈萃分析，納入了27項(xiàng)試驗(yàn)和2562名乳腺癌患者臨床數(shù)據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療聯(lián)合槐耳顆粒治療乳腺癌比單純常規(guī)治療更有效。與常規(guī)治療相比，槐耳顆粒聯(lián)合常規(guī)治療可明顯改善患者的總體療效和生活質(zhì)量，顯著延長患者的總生存率和無病生存期。聯(lián)合干預(yù)治療后患者的免疫功能也明顯增強(qiáng)。此外，槐耳顆粒組較對照組的骨髓抑制發(fā)生率和肝毒性發(fā)生率明顯降低。 六、槐耳顆粒治療黑色素瘤哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科蘇東強(qiáng)醫(yī)生等人于2020年在BioMed Research International雜志上發(fā)表研究顯示：槐耳對人黑色素瘤細(xì)胞具有抑制細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)凋亡的作用，可抑制腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移和血管侵犯。 七、小結(jié)槐耳顆粒可協(xié)助規(guī)范后續(xù)治療，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，因此，腫瘤病人需長期服用槐耳顆粒。此外，槐耳顆粒的研究還在不斷繼續(xù)進(jìn)行中，相信將來槐耳顆粒還將為大家?guī)砀嗟捏@喜，造福更多的癌癥患者。

一、食管黑色素瘤的特點(diǎn)。1、 少見，占食管惡性腫瘤的0.1-0.2%。2、 預(yù)后差，容易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血性轉(zhuǎn)移。3、 內(nèi)鏡活檢術(shù)前診斷率低。有的食管黑色素瘤呈現(xiàn)黑色或黑褐色，棕色，灰色，紅色，甚至白色，有的邊緣局部發(fā)黑。4、 多位于食管中下段，發(fā)現(xiàn)前常常有反流性食管炎。5、 內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為寬基底的息肉樣、分葉狀或菌傘狀腫物，部分病變表面可伴有潰瘍，觸之易出血。二、食管黑色素瘤的治療。1、 食管黑色素瘤治療效果差。2、認(rèn)為手術(shù)根治切除仍是首選的也是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，部分經(jīng)過嚴(yán)格挑選的單個轉(zhuǎn)移灶也可以手術(shù)治療。3、 術(shù)后可以化療。4、 基因檢測發(fā)突變是惡性黑色素瘤中最常見BＲAF的突變，有此基因突變者可以靶向藥物治療，維羅菲尼和達(dá)拉菲尼對一半以上BＲAF的突變的惡性黑色素瘤有效。此基因未突變者可以抗PD-1/PDL1免疫治療，5、所以生存時間較長者都是手術(shù)的患者，術(shù)后再給予輔助治療。

這些信號≠100%患癌但如果任由發(fā)展它可能發(fā)展為真正的癌一旦發(fā)現(xiàn)以下這些癥狀必須提高警惕、采取措施！乳腺不規(guī)則腫塊或乳頭血性溢液，警惕乳腺癌。80%的初診乳腺癌患者，是因無意中摸到乳腺腫塊而就診。腫塊多為單發(fā)，以無痛性腫塊居多，少數(shù)伴有隱痛或刺痛，邊緣不規(guī)則、表面不光滑，若還伴有乳腺皮膚的“酒窩樣”或“橘皮樣”改變，建議就醫(yī)。非妊娠期女性乳頭流出膿液、漿液、血液等，可能是乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥或乳腺癌表現(xiàn)，需請醫(yī)生進(jìn)一步判斷。建議：一般而言，18歲以上的女性要學(xué)會乳房自檢，每月定期檢查一次。40歲以前的成年女性，每年體檢除了要做外科觸診外，應(yīng)每年做一次乳腺B超。40歲以后，除了乳腺B超，還應(yīng)根據(jù)個體情況，每年做一次乳腺鉬靶檢查。乳腺癌高危人群，則應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下定期復(fù)查，或接受乳腺癌基因篩查。肝硬化可能是肝癌的癌前病變。肝癌存在典型的三步曲，即肝炎→肝硬化→肝癌。約70%的原發(fā)性肝癌是發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上的，而另外在我國約40%肝硬化合并肝癌。建議：肝硬化患者要及時接受規(guī)范的治療。慢性萎縮性胃炎可能是胃癌的癌前病變。大部分慢性胃炎患者及時接受正規(guī)治療，效果是比較好的，不會致癌。但是有的胃癌與某些良性病變共存或在某些良性病變?nèi)缏晕s性胃炎的基礎(chǔ)上發(fā)生癌變，而這些胃部疾病大多已長期存在，更易使患者放松對胃癌的警惕。建議：胃癌的發(fā)生與幽門螺旋桿菌有很大關(guān)系，可進(jìn)行幽門螺桿菌基因分型評估胃癌風(fēng)險，如有需要，可進(jìn)一步進(jìn)行胃鏡檢查。消化不良、吞咽困難、嗓音嘶啞，警惕食道癌、喉癌。上述兩大癥狀在生活中極為常見，誘因很多，但如果出現(xiàn)長時間不明原因的持續(xù)消化不良，需考慮胃癌的可能。建議：長期吞咽困難，進(jìn)食時出現(xiàn)胸骨后疼痛、食管異物感，不進(jìn)食也會感到食管壁有菜葉、碎片或米粒黏附，吞咽下食物后會感到食物下行緩慢，甚至停留在食管內(nèi)，應(yīng)盡早接受X光胸透或胃鏡檢查。若出現(xiàn)聲音嘶啞、咽喉疼痛、刺激性干咳等癥狀，或有痰中帶血、咽部異物感等，對癥治療不見好轉(zhuǎn)，或癥狀持續(xù)超過1個月，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的喉鏡檢查。無痛血尿可能是腎癌、膀胱癌的早期癥狀。在少數(shù)病例中，無疼血尿還可能是前列腺癌的癥狀。建議：只要出現(xiàn)血尿，不管量多還是量少，即使不痛，很久才一次，也要引起高度警惕，應(yīng)該及早進(jìn)行檢查。淋巴瘤最常以淋巴腺（結(jié)）腫大為初發(fā)癥狀，尤其是在頸部、腋下或腹股溝等部位。若淋巴結(jié)腫大時間較短，摸起來比較柔軟，自覺疼痛或壓痛，一般屬于良性；若頸部、腋窩或腹股溝淋巴結(jié)腫大長時間不消，堅硬、固定，表面凹凸不平，無疼痛或壓痛，且逐漸增大，則要警惕腫瘤的可能。建議：一處或多處出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地較硬但無疼痛感的，就應(yīng)當(dāng)心淋巴瘤，最好及時就診檢查。肺部結(jié)節(jié)大部分是良性的，只有很少一部分屬于癌前病變或者肺癌。因此，并非所有的肺結(jié)節(jié)都需要手術(shù)切除。咳嗽不停，痰中帶血，警惕肺癌。肺癌的典型征兆是刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛等，約2/3有頑固刺激性咳嗽。與感冒、支氣管炎咳嗽不同，這種刺激性咳嗽用抗生素?zé)o法減輕，通常是間斷性咳血痰或痰中帶血絲，或咳嗽有大量泡沫痰，伴隨喉部哮鳴音、胸悶、氣促等表現(xiàn)，短期內(nèi)體重明顯下降，有不明原因的低熱。若上述癥狀持續(xù)2~3周不緩解，建議就醫(yī)。建議：如果發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了肺部結(jié)節(jié)，不要過度驚慌，也別忽視。及時進(jìn)一步診斷明確性質(zhì)，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行觀察或治療。40歲以上人群或者有肺癌家族史的高危人群，盡量一年做一次低劑量螺旋CT篩查早期肺癌。腸息肉是指大腸腔內(nèi)黏膜表面隆起，導(dǎo)致局部增生的一類病變。其中，炎性腸息肉、錯構(gòu)瘤息肉、淋巴性息肉跟腸癌關(guān)系不大；增生性腸息肉、腺瘤性腸息肉跟腸癌關(guān)系密切。長期便秘、腹瀉，大便有血或呈深色、黑色，警惕結(jié)腸癌、直腸癌。大便形態(tài)、顏色以及排便規(guī)律的變化，是結(jié)直腸癌最直接的早期表現(xiàn)。不過，便血是臨床上較復(fù)雜的一種癥狀，痔瘡、上消化道出血等也可能導(dǎo)致，但性狀、顏色不同，若只發(fā)現(xiàn)便中帶血不必過于恐慌，聽從醫(yī)生指導(dǎo)即可。建議：可選擇采集大便進(jìn)行腸癌早期篩查。如有需要，可進(jìn)一步進(jìn)行腸鏡檢查。無疼痛皮膚角質(zhì)化可能是皮膚癌的早期信號。一般具體癥狀包括：皮膚出現(xiàn)圓形皮疹樣異常變化，局部扁平或隆起，表面出現(xiàn)棕黃色或黑色痂皮，患者沒有疼痛感，多發(fā)于面部和手背。建議：如果皮膚出現(xiàn)這種角化，及時去皮膚科看一下醫(yī)生。交界痣可能是黑色素瘤的癌前病變。部分皮膚的交界痣和混合痣在某些因素的刺激下可發(fā)生惡變，成為惡性黑色素瘤。盡管交界痣和混合痣已被證實(shí)有惡變傾向，但真正發(fā)展成為惡性腫瘤者微乎其微。建議：不要反復(fù)地摩擦、針挑等刺激身上的痣，也別亂用藥物腐蝕它，這些都可能是激發(fā)交界痣或混合痣惡變?yōu)楹谏亓龅恼T因。口腔內(nèi)出現(xiàn)不明原因的白色斑塊，尤其是經(jīng)常吸煙的人，可能是患上了口腔白斑病，如果不及時治療，有發(fā)生癌變的可能，甚至面臨手術(shù)切骨的嚴(yán)重后果。據(jù)了解，舌頭、牙齦、腮上黏膜都有可能是口腔白斑病滋生的溫床。口腔潰瘍通常10天內(nèi)會自行愈合，長時間不愈合的潰瘍可能是結(jié)核性潰瘍或者癌癥。若潰瘍伴有反復(fù)出血及不明原因的麻木、灼熱、干燥感，且超過兩周不愈合，就要警惕。建議：發(fā)現(xiàn)白斑時，不要誤以為是潰瘍，需及時處理；別用指甲刮白斑；停止抽煙，否則會加速白斑惡化。大眾對口腔白斑病普遍缺乏認(rèn)識，越早發(fā)現(xiàn)早治療，越能控制病情。陰道莫名出血，警惕宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌。有些女性在性交、婦科檢查，或用力排便后有少量陰道出血，呈淡紅色或褐色，屬“接觸性出血”，可能是宮頸癌的癌前病變信號。陰道出血一般先少后多，或時多時少，病情發(fā)展到中期，出血會明顯增多。此時應(yīng)及時到醫(yī)院檢查，并堅持4~6個月復(fù)查。絕經(jīng)期后有不規(guī)律陰道出血或血性白帶，在排除宮頸癌和陰道炎后，應(yīng)高度警惕子宮內(nèi)膜癌。建議：宮頸癌篩查，HPV+TCT是經(jīng)典篩查方式。21歲以上的或者有性生活3年以上的女性，至少每2年做一次宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)及HPV病毒檢測。如果以上檢查發(fā)現(xiàn)高危型HPV陽性或TCT異常，可以做陰道鏡檢查，必要時取宮頸上的組織，做病理組織學(xué)診斷，以判斷是否處于癌前病變。疼痛，警惕骨癌、睪丸癌。疼痛是多種癌癥的癥狀，多見于中晚期，骨癌和睪丸癌早期就可能出現(xiàn)疼痛。骨癌早期疼痛具有固定性、持續(xù)性特點(diǎn)，夜間尤甚，且日益加重。當(dāng)感到腰背、四肢、關(guān)節(jié)等處疼痛、腫脹，找不到創(chuàng)傷、炎癥、風(fēng)寒等誘因，就要提高警惕。睪丸癌疼痛常是局部隱痛、脹痛，痛感不是很強(qiáng)烈，手摸睪丸能發(fā)現(xiàn)不對稱，患側(cè)體積增大，有下墜感。常見癌癥的篩查建議：肺癌適應(yīng)人群：肺癌家族史、吸煙史、咳嗽、胸痛、痰中帶血、長期低熱等；適應(yīng)年齡：50歲以上；檢查項(xiàng)目：胸部低劑量螺旋CT檢查，肺癌液態(tài)活檢；腫瘤標(biāo)志物：NSE、CYFRA21-1、CEA、SCC。乳腺癌適應(yīng)人群：乳腺癌家族史，乳腺疾病史、乳房脹痛（與月經(jīng)周期無關(guān)）、乳頭異常分泌物等；適應(yīng)年齡：35歲以上女性；檢查項(xiàng)目：乳腺超聲檢查、乳腺鉬鈀檢查、乳腺磁共振檢查；腫瘤標(biāo)志物：CA-153、CA-125、CEA。宮頸癌適應(yīng)人群：宮頸癌家族史、不潔性生活史，白帶異常、陰道出血等；適應(yīng)年齡：21歲以上女性；檢查項(xiàng)目：宮頸超薄細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）、人乳頭瘤病毒測試（HPV）；腫瘤標(biāo)志物：SCC、CEA。結(jié)直腸癌適應(yīng)人群：結(jié)直腸癌家族史，慢性結(jié)腸炎及腸息肉病史，下腹痛、便血、黏液便、大便頻次改變等；適應(yīng)年齡：45歲以上；檢查項(xiàng)目：肛診、大便潛血、腸鏡；腫瘤標(biāo)志物：CEA、CA-199、CA-242。胃癌適應(yīng)人群：胃癌家族史，胃潰瘍、胃腸息肉病史等，腹痛、腹瀉、消瘦、柏油便等；適應(yīng)年齡：50歲以上；檢查項(xiàng)目：幽門螺桿菌檢測、胃鏡等；腫瘤標(biāo)志物：CA72-4、CEA。前列腺癌適應(yīng)人群：前列腺癌家族史，反復(fù)尿頻、尿急及血尿等；適應(yīng)年齡：45歲以上男性；檢查項(xiàng)目：前列腺觸診檢查、前列腺超聲檢查；腫瘤標(biāo)志物：PSA、FPSA。文章來源于 胃腸病、南方日報、人民日報、微信公眾號 腫瘤

該指南概括了術(shù)前、術(shù)后以及不可手術(shù)的成人皮膚黑色素瘤的全身治療方案。對于IIIA/B/C/D期皮膚黑色素瘤的輔助治療，BRAF野生型患者推薦應(yīng)用nivolumab或pembrolizumab，而在BRAF突變型患者推薦應(yīng)用這兩種單抗中的一種或dabrafenib聯(lián)合trametinib全身治療。對于皮膚黑色素瘤，不推薦新輔助治療。在無法切除或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人，BRAF野生型推薦應(yīng)用ipilimumab聯(lián)合nivolumab，或者nivolumab，pembrolizumab單藥應(yīng)用；BRAF突變型患者可推薦應(yīng)用上述三種方案，或者BRAF和MEK抑制劑的聯(lián)合方案，推薦藥物包括dabrafenib聯(lián)合trametinib,或者encorafenib聯(lián)合binimetinib。粘膜黑色素瘤與皮膚黑色素瘤的治療原則相同。核心問題1對于可切除的成人皮膚黑色素瘤，哪些新輔助治療（單藥或者聯(lián)合用藥）顯示臨床獲益？推薦：不常規(guī)推薦新輔助治療核心問題2對于已切除的成人皮膚黑色素瘤，可選的輔助治療方案有哪些，與臨床特征或者生物標(biāo)記物的相關(guān)性？推薦一：術(shù)后II期的黑色素瘤患者不推薦術(shù)后輔助免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療或dabrafenib聯(lián)合trametinib的治療。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：中等）；推薦二：對于IIIA/B/C/D期切除術(shù)后的BRAF野生型患者，推薦以下選項(xiàng)（不分先后順序）：nivolumab用藥52周或pembrolizumab用藥52周。不建議常規(guī)應(yīng)用ipilimumab和大劑量干擾素輔助治療。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。推薦三：對于IIIA/B/C/D期切除術(shù)后的BRAF突變型患者，推薦以下治療方案：nivolumab用藥52周或pembrolizumab用藥52周，或者dabrafenib聯(lián)合trametinib用藥52周。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。推薦四：對于V600E/K以外其他BRAF突變的III/IV期黑色素瘤患者，不推薦dabrafenib聯(lián)合trametinib（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：不適用）。推薦五：已切除的IV期黑色素瘤患者，推薦nivolumab輔助治療。（建議類型：循證醫(yī)學(xué)；證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。已切除IV期黑色素瘤的患者可以推薦pembrolizumab或dabrafenib聯(lián)合trametinib（BRAF突變患者）（證據(jù)質(zhì)量：無；推薦強(qiáng)度：弱）。核心問題3對于不可切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的成人皮膚黑色素瘤，可選的全身治療方案有哪些，與臨床特征或者生物標(biāo)記物的相關(guān)性？推薦一：對于BRAF野生型不可切除/轉(zhuǎn)移性皮膚黑色素瘤的患者，可推薦以下治療選擇（無先后順序）：ipilimumab聯(lián)合nivolumab治療后應(yīng)用nivolumab維持，或nivolumab或pembrolizumab單藥方案。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。推薦二：對于BRAF突變型（V600）不可切除/轉(zhuǎn)移性皮膚黑色素瘤的患者，可推薦以下選擇（不分先后）：ipilimumab聯(lián)合nivolumab治療后應(yīng)用nivolumab維持，或nivolumab或pembrolizumab單藥方案；或dabrafenib聯(lián)合trametinib，或encorafenib聯(lián)合Binimetinib，或vemurafenib聯(lián)合Cobimetinib。用藥劑量和時間參考上表（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。推薦三：抗PD1治療進(jìn)展后，對于無法切除/轉(zhuǎn)移性BRAF野生型皮膚黑色素瘤患者可推薦ipilimumab或包含ipilimumab單抗的方案。溶瘤病毒Talimogene laherparepvec（T-VEC）治療可提供給具有可注射病變的患者（證據(jù)質(zhì)量：無證據(jù)；推薦強(qiáng)度：弱）。推薦四：一線抗PD1治療進(jìn)展后，對于不可切除/轉(zhuǎn)移性皮膚黑色素瘤的伴有BRAF突變型（V600）的患者可以推薦BRAF / MEK抑制劑的聯(lián)合方案。同樣，應(yīng)用BRAF / MEK抑制劑聯(lián)合治療方案后進(jìn)展的患者推薦抗PD1治療。不管是一線抗PD1治療進(jìn)展后還是BRAF / MEK抑制劑進(jìn)展后，都可以推薦ipilimumab或含ipilimumab的治療方案（證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：弱）。 推薦五：對于不適合或者不同意全身治療方案、具有可注射的不可切除的的部位（包括皮膚/皮下/淋巴結(jié)）的患者，可推薦T-VEC作為主要療法（證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：弱）。 核心問題4 對于臨床分期大于II期的成人非皮膚黑色素瘤，可選的全身治療方案有哪些，與臨床特征或者生物標(biāo)記物的相關(guān)性？ 推薦一：對于葡萄膜黑色素瘤患者，目前尚無建議或推薦的全身治療方法。應(yīng)盡可能為患者提供或轉(zhuǎn)診參加臨床試驗(yàn)（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：不適用）。 推薦二：在沒有其他數(shù)據(jù)更新的情況下，無法切除/轉(zhuǎn)移性粘膜黑色素瘤的患者與皮膚黑色素瘤的治療原則相同。應(yīng)盡可能為患者提供或轉(zhuǎn)診參加臨床試驗(yàn)（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）。 推薦三：目前尚不建議對任何其他形式的非皮膚黑色素瘤的患者進(jìn)行任何特定的全身治療。應(yīng)盡可能為患者提供或轉(zhuǎn)診參加臨床試驗(yàn)（證據(jù)質(zhì)量：無證據(jù)；推薦強(qiáng)度：不適用）。

手部皮膚腫物常見的有疣、肉芽腫、纖維瘤、痣、鱗癌等。疣由人類乳頭瘤病毒引起，創(chuàng)傷部位最常見，多為自限性疾病，可以手術(shù)切除，通常采用冷凍、激光等方法治療。肉芽腫常表現(xiàn)為單個紅色的腫瘤結(jié)節(jié)，易出血，常反復(fù)破潰，很少能自行消退。通常行手術(shù)切除。皮膚纖維瘤是一種纖維組織腫瘤，侵犯真皮。通常為單一隆突性腫塊，質(zhì)地韌。手術(shù)時唯一的治療方法。

黑色素瘤，通常是指惡性黑色素瘤，是黑色素細(xì)胞來源的一種高度惡性的腫瘤，簡稱惡黑，多發(fā)生于皮膚，也可見于黏膜和內(nèi)臟，約占全部腫瘤的3%。皮膚惡性黑色素瘤占皮膚惡性腫瘤的第三位（約占6.8%~20%）。好發(fā)于成人，皮膚白皙的白種人發(fā)病率高，而深色皮膚的亞洲人和非洲人發(fā)病率較低，極少見于兒童。部分患者有家族性多發(fā)現(xiàn)象。 惡性黑色素瘤可由先天性或獲得性良性黑素細(xì)胞痣演變而成，或由發(fā)育不良性痣惡變而來，也可以是新發(fā)生。近年來，惡性黑色素瘤的發(fā)生率和死亡率逐年升高，與其他實(shí)體瘤相比，其致死年齡更低。惡性黑色素瘤除早期手術(shù)切除外，缺乏特效治療，預(yù)后差。因此，惡性黑色素瘤的早期診斷和治療極其重要。[1]一、疾病定義黑色素瘤，通常是指惡性黑色素瘤，由黑色素細(xì)胞惡變而來的一種高度惡性的腫瘤，簡稱惡黑。惡性黑色素瘤多發(fā)生于皮膚，也可發(fā)生于黏膜（包括內(nèi)臟黏膜）、眼葡萄膜、軟腦膜等部位。我國人群好發(fā)于肢端皮膚（足底、足趾、手指末端和甲下等部位）。惡性黑色素瘤不會傳染，但可能存在個別的家族性多發(fā)現(xiàn)象。[2]二、流行病學(xué)2.1發(fā)病率和死亡率惡性黑色素瘤的發(fā)病率及致死率在近數(shù)十年來逐漸增高。全球平均每年新發(fā)16萬例，死亡48,000例。其中，澳大利亞發(fā)病率最高，超過50/10萬。美國約30/10萬。我國發(fā)病率約0.6/10萬~1/10萬，明顯低于歐美等白種人。[3]2.2發(fā)病趨勢在淺膚色人群中，惡性黑色素瘤的發(fā)病率近年來以每年約3%~7%的比例遞增，在美國腫瘤學(xué)年會（ASCO）的報道中，惡性黑色素瘤已成為發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一。[1]2.3好發(fā)人群男性略高于女性，男女患病率比約為3:2。各年齡段均可發(fā)病，但以50~60歲為主。美國的平均診斷年齡為60歲左右，20歲以下發(fā)病率約為0.6%。皮膚白皙、有多發(fā)性色素痣（>50個，尤其掌跖等易受摩擦部位的色素痣）或發(fā)育不良痣、嚴(yán)重日光暴曬史、有惡性黑色素瘤家族史的人群更易發(fā)病。[1]三、疾病類型3.1腫瘤分型根據(jù)發(fā)病方式、起源、病程和預(yù)后等特點(diǎn)，惡性黑色素瘤分為兩大類：原位惡性黑色素瘤：指腫瘤細(xì)胞僅局限于表皮或黏膜上皮層內(nèi)。包括惡性雀斑樣痣、淺表擴(kuò)散性原位惡性黑色素瘤、肢端原位黑色素瘤。侵襲性惡性黑色素瘤：指腫瘤細(xì)胞已突破表皮基底層或粘膜上皮層，向真皮及更深層浸潤。包括惡性雀斑樣黑色素瘤、淺表擴(kuò)散性惡性黑色素瘤、肢端黑色素瘤和結(jié)節(jié)性黑色素瘤。3.2腫瘤分期0期：即原位癌，指腫瘤細(xì)胞仍局限于表皮或黏膜上皮層內(nèi)，無浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。I~II期：腫瘤局限，無轉(zhuǎn)移。根據(jù)有無潰瘍形成及浸潤深度又分為I期和II期。III期：腫瘤已發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IV期：腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)隔部位的皮膚、淋巴結(jié)、內(nèi)臟（如肺）、骨、腦等處。分期越早，徹底治愈的可能性越大。分期越晚，預(yù)后越差。[1]四、病因目前， 惡性黑色素瘤的病因尚未完全清楚。一般認(rèn)為是多方面的，種族與遺傳、創(chuàng)傷與刺激、日光、免疫等因素均可能相關(guān)。危險因素包括：膚色白皙、有多發(fā)色素痣（尤其掌跖等易受摩擦部位）或發(fā)育不良痣、長期紫外線暴露或日曬史、有黑色素瘤家族史或既往曾有黑色素瘤病史等。4.1基本病因黑素細(xì)胞發(fā)生DNA損傷為惡性黑色素瘤的基本病因。在遺傳背景基礎(chǔ)上，長期紫外線照射、反復(fù)摩擦、外傷刺激等導(dǎo)致黑素細(xì)胞的DNA發(fā)生斷裂、易位、突變或異常甲基化等，黑素細(xì)胞出現(xiàn)增殖失控和分化異常，最后發(fā)展為惡性腫瘤細(xì)胞。4.2誘發(fā)因素長期日光暴曬或日曬傷史。長期紫外線暴露史：如不正確使用曬黑燈、曬黑床及其它紫外線產(chǎn)品。長期局部慢性損傷或刺激：如位于肢端的色素痣長期受行走摩擦或外傷及炎癥刺激。其它因素：部分家族性遺傳性皮膚病，如著色性干皮病，患者皮膚對日光極為敏感，更易發(fā)生 黑色素瘤。[3]五、癥狀惡性黑色素瘤好發(fā)于男性，且男性患者死亡率比女性患者高。女性患者的腫瘤好發(fā)部位是腿部（尤其是小腿），男性則為背部和頭頸部。在包括我國在內(nèi)的亞洲人群中，原發(fā)于肢端的黑色素瘤約占50%，常見部位為足底、足趾、手指末端及甲下等部位。20%~30%的患者可原發(fā)于黏膜，如直腸、肛門、外陰、眼、口鼻咽等部位。5.1典型癥狀早期癥狀：原有的色素痣突然出現(xiàn)不明原因的快速增大、形狀或顏色發(fā)生改變；也可在原來無色素痣的部位突發(fā)新生的黑褐色斑片或斑塊。部分惡性黑色素瘤也可無明顯的色素沉著。一般無明顯疼痛或瘙癢等癥狀。大部分惡性黑色素瘤是新發(fā)生的，在其原位放射生長期，臨床表現(xiàn)為扁平的皮損。識別新近發(fā)生的早期黑色素瘤的重要征象有以下幾點(diǎn)：①皮損直徑≥6mm；②皮損邊緣不規(guī)則，通常為扇形；③色素沉著不規(guī)則、不均一；④皮損不對稱。進(jìn)展期癥狀：瘤體繼續(xù)增大，損害隆起呈斑塊或結(jié)節(jié)狀，也可呈蕈狀或菜花狀，表面易破潰和出血，周圍可有不規(guī)則的色素暈或色素脫失暈。如向皮下組織生長時，呈皮下結(jié)節(jié)或腫塊。如向周圍擴(kuò)散時，可出現(xiàn)衛(wèi)星灶，區(qū)域淋巴結(jié)可腫大。晚期癥狀：局部瘤體繼續(xù)增大，發(fā)生明顯破潰，反復(fù)不愈；區(qū)域或遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)腫大；發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如骨轉(zhuǎn)移時出現(xiàn)骨痛，肺轉(zhuǎn)移時出現(xiàn)咳嗽、咯血，腦轉(zhuǎn)移時出現(xiàn)頭痛及中樞神經(jīng)癥狀等。5.2特殊癥狀眼惡性黑色素瘤可出現(xiàn)包括飛蚊癥、瞳孔形狀改變、視力模糊、視野缺損等表現(xiàn)。黏膜惡性黑色素瘤的癥狀依據(jù)所發(fā)生部位而定。如胃腸道的惡性黑色素瘤可表現(xiàn)為血便、黑便、消化不良或腸梗阻等。鼻咽部惡性黑色素瘤可表現(xiàn)為鼻塞、頭痛、鼻出血等。5.3伴隨癥狀早期患者常無明顯伴隨癥狀。后期可出現(xiàn)消瘦等惡病質(zhì)表現(xiàn)。[1][2]六、就醫(yī)6.1就醫(yī)指征原有的色素痣突然發(fā)生顏色加深、體積變大，破潰、出血，或瘙癢、疼痛等。原來無色素痣的部位新發(fā)生黑褐色斑片或斑塊。出現(xiàn)上述情況應(yīng)及早就醫(yī)。6.2診斷流程醫(yī)生會首先詢問病史和查體。對高度懷疑惡性黑色素瘤者，會建議行活檢及病理以確診。對已確診者，需結(jié)合影像學(xué)和血液學(xué)檢查等明確腫瘤分期、判斷有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以指導(dǎo)治療。對部分患者還會建議進(jìn)行基因檢測以明確分子分型，輔助制定針對性的精準(zhǔn)治療方案。6.3診斷依據(jù)需結(jié)合局部癥狀和體征、組織病理學(xué)檢查（包括局部瘤體組織、區(qū)域或遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶）、影像學(xué)、血液學(xué)以及基因檢測等綜合進(jìn)行。6.4就診科室一般首選皮膚科就診，也可于腫瘤科等就診。診斷明確后可能需聯(lián)合多學(xué)科以確定治療方案，如放療科、病理科、腫瘤科、外科等。6.5相關(guān)檢查體格檢查主要檢查局部皮膚和區(qū)域淋巴結(jié)。如在原有色素痣基礎(chǔ)上發(fā)生近期快速發(fā)展的腫瘤性結(jié)節(jié)、有壞死、潰瘍或出血，色素加深或不均勻，周圍有衛(wèi)星灶。區(qū)域淋巴結(jié)可腫大。皮膚鏡皮膚鏡是近年來發(fā)展起來的一種無創(chuàng)性觀察在體皮膚表面和表皮下部肉眼無法識別的形態(tài)學(xué)特征與數(shù)字圖像分析技術(shù)。典型惡型黑色素瘤，皮膚鏡特異性表現(xiàn)主要有：①不典型色素網(wǎng)；②不規(guī)則條紋結(jié)構(gòu)；③不規(guī)則點(diǎn)和球結(jié)構(gòu)；④不規(guī)則污斑；⑤藍(lán)白結(jié)構(gòu)；⑥血管征象：點(diǎn)狀或發(fā)夾狀不規(guī)則血管、粉紅色區(qū)域。組織病理學(xué)檢查為確診黑色素瘤最重要的依據(jù)。切取部分或全部腫瘤組織送檢。對懷疑有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者常需同時取相應(yīng)的淋巴結(jié)以判斷有無轉(zhuǎn)移。通過組織學(xué)診斷，還可觀察其組織學(xué)分型與侵襲程度，有助于指導(dǎo)治療與判斷預(yù)后。免疫組織化學(xué)檢測常與組織病理檢查相結(jié)合，用于輔助診斷和鑒別診斷。檢測指標(biāo)主要包括反映細(xì)胞增殖的相關(guān)指標(biāo)（如Ki-67、cyclin D1等），以及黑色素細(xì)胞的特征性標(biāo)志物（如S-100蛋白、SOX-10. MelanA、HMB45、酪氨酸酶等）。影像學(xué)檢查常用于輔助判斷有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腫瘤分期。主要包括淋巴結(jié)及腹盆腔超聲、胸片、胸腹部CT或MRI，懷疑有骨轉(zhuǎn)移時可進(jìn)行骨掃描，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移時行頭顱CT或MRI。懷疑全身廣泛轉(zhuǎn)移時可行全身PET-CT檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括血常規(guī)、肝腎功、乳酸脫氫酶（LDH）等，用于判斷患者的基礎(chǔ)情況，并指導(dǎo)后期治療。基因檢測針對BRAF、CKIT和NRAS等基因的檢測，以明確分子分型，指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。[1]七、鑒別診斷7.1良性色素痣色素痣是由于皮膚的黑色素細(xì)胞良性增多引起。以下指征有助于鑒別：形態(tài)：良性痣的形狀通常對稱規(guī)則，呈圓形或橢圓形；邊界清楚光滑。惡性黑色素瘤形態(tài)不規(guī)則或不對稱；邊緣不完整，色素與周圍皮膚分界不清。顏色：良性痣一般為棕黑色或褐黑色，顏色均一。惡性黑色素瘤往往顏色更深或有雜色，如粉紅色、藍(lán)黑色、藍(lán)白色（個別惡性黑色素瘤也可無顏色）。大?。毫夹陨仞氲闹睆酵ǔ！?毫米；當(dāng)良性色素痣短期進(jìn)展且直徑≥6毫米時，應(yīng)懷疑惡性黑色素瘤可能。其他：良性色素痣通常無明顯生長，無疼痛及破潰等。惡性黑色素瘤常出現(xiàn)短期內(nèi)的快速增長，瘤體發(fā)生隆起、破潰或出血等。7.2甲下出血由于外傷、擠壓等導(dǎo)致的甲板下組織破裂，出血積聚于甲下所致。雙足拇趾常見。常在劇烈活動、體育鍛煉、長時間行走或穿高跟鞋之后發(fā)生，新近的出血表現(xiàn)為甲板下的紅色或棕紅色小斑片，陳舊性出血多呈黑褐色。一般在數(shù)月內(nèi)隨甲的生長逐漸向遠(yuǎn)端遷移或吸收消散。[3]八、治療黑色素瘤的惡性程度較高，多發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。因此，早期診斷與及時合理治療極其重要。及早局部手術(shù)切除是爭取治愈的最佳方法，切除原則以局部不復(fù)發(fā)為標(biāo)準(zhǔn)?；焹H適合晚期患者，免疫療法仍處在試驗(yàn)階段，療效不確定。所需治療費(fèi)用與選擇的治療方法有關(guān)。8.1手術(shù)治療早期手術(shù)徹底切除是惡性黑色素瘤目前最主要的治療方法。切除范圍與腫瘤浸潤深度和分期有關(guān)。切除方法包括：Mohs手術(shù)及一般外科手術(shù)。Mohs手術(shù)應(yīng)做到完全切除鏡下腫瘤。局部切除范圍：原位者一般在皮損邊緣外擴(kuò)大0.5~1.0cm。浸潤厚度<2.0mm者，擴(kuò)大至少1.0cm。皮損厚度>2.0mm時，至少擴(kuò)大3.0cm。但頭頸、掌跖的損害切除范圍應(yīng)略大些，最低也在1.5cm。初診有淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)做局部淋巴結(jié)切除。I-II期：浸潤深度<0.75mm時通常只切除局部瘤體組織，不需進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。浸潤深度為0.76~1mm者，需結(jié)合臨床考慮是否切除瘤體同時進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。浸潤深度>1mm或?yàn)闈冃驼撸扑]積極切除局部瘤體的同時行前哨淋巴結(jié)活檢。III期：建議除手術(shù)切除原發(fā)灶外，同時行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。IV期：對發(fā)生遠(yuǎn)處孤立轉(zhuǎn)移灶的患者仍推薦積極手術(shù)，同時切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶。但對廣泛轉(zhuǎn)移者可行保守治療。手術(shù)并發(fā)癥：主要是切除不凈、術(shù)后復(fù)發(fā)等。手術(shù)部位可發(fā)生傷口感染、傷口裂開等。淋巴結(jié)活檢或淋巴結(jié)清除術(shù)后可發(fā)生局部淋巴漏或肢端淋巴水腫。8.2藥物治療目前缺乏針對惡性黑色素瘤的高效化療藥物，主要用于術(shù)后的輔助治療或晚期患者的姑息治療。大劑量干擾素皮下注射，如INF-γ、INF-α2a，INF-α2b干擾素。不同類別的干擾素，注射劑量、頻率和療程均有不同?；煟函熜芳选＿m合于已有轉(zhuǎn)移的晚期患者。部分患者應(yīng)用化療后，可緩解癥狀，延長存活時間?；熕幬镏饕莻鹘y(tǒng)的細(xì)胞毒性藥物，包括達(dá)卡巴嗪、替莫唑胺、福莫斯汀、紫杉醇、順鉗和卡鉗等。以聯(lián)合應(yīng)用為主。灌注化療用于晚期局限性患者。8.3放射治療惡性黑色素瘤對放射治療不敏感，僅用于特殊情況下的輔助治療，如不能耐受手術(shù)、手術(shù)切除不盡但又無法再次手術(shù)、或腦和骨轉(zhuǎn)移后的姑息治療，以及小型或中型脈絡(luò)膜黑色素瘤的治療。例如高能量X線、粒子束照射、中子俘獲治療等。8.4前沿治療主要是生物制劑治療，包括：BRAF抑制劑（輔助治療BRAF突變的患者）、MEK抑制劑、PD-1單抗、CTLA-4單抗、CKIT抑制劑等，但具體價值還有待進(jìn)一步研究。8.5對癥支持治療積極糾正貧血、低白蛋白血癥，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，控制傷口感染等并發(fā)癥。適度鍛煉以增加身體免疫力，但應(yīng)避免過度運(yùn)動。積極對患者進(jìn)行心理治療，緩解抑郁和焦慮。對晚期疼痛嚴(yán)重者，應(yīng)積極給予止痛對癥治療，提高生存質(zhì)量。[1]九、預(yù)后惡性黑色素瘤患者的預(yù)后依賴于診斷時的分期，總體預(yù)后不佳。I/II期惡性黑色素瘤預(yù)后相關(guān)的因素還包括年齡、性別和原發(fā)部位。I/II期女性存活率高于男性；原發(fā)黑色素瘤的位置在軀干、頭部及頸部比發(fā)生在四肢的預(yù)后差。年齡與黑色素瘤存活率成反比。局部、沒有淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，預(yù)后相對較好。III期惡性黑色素瘤具有明顯不同的預(yù)后。研究顯示，沒有潰瘍但僅有單一隱蔽淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黑色素瘤患者，五年生存率為69%，原發(fā)黑色素瘤出現(xiàn)潰瘍四個或更多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，五年生存率僅為13%。IV期惡性黑色素瘤患者中，重要的預(yù)后因素是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的位置，內(nèi)臟轉(zhuǎn)移比非內(nèi)臟（如皮膚、皮下及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移預(yù)后差。近來一項(xiàng)研究表明，IV期黑色素瘤中位生存時間是7.5個月，5年生存率為6%。[1]十、日常患者應(yīng)遵醫(yī)囑及時用藥及定期復(fù)查。保持良好心態(tài)，規(guī)律作息，飲食均衡，營養(yǎng)充分。病情允許的情況下，可適當(dāng)運(yùn)動，盡早恢復(fù)社會活動。術(shù)后患者，做好傷口的護(hù)理，避免刺激及繼發(fā)感染。臥床者，勤翻身避免壓瘡，按摩肢體，避免肌肉萎縮。10.1日常生活管理對飲食無特殊要求，但建議多食用含高蛋白、高能量食物，以彌補(bǔ)腫瘤對身體的消耗。10.2家庭護(hù)理對術(shù)后患者應(yīng)積極做好傷口清潔和護(hù)理，避免傷口感染，促進(jìn)恢復(fù)。對長期臥床者，應(yīng)勤翻身和按摩，防止血栓形成、肌肉萎縮或褥瘡。多和患者溝通和交流，鼓勵患者保持良好心態(tài)，盡早恢復(fù)社會活動。10.3特殊注意事項(xiàng)對接受干擾素治療者，在治療期間不宜注射疫苗（如流感疫苗等）。10.4日常病情監(jiān)測一般監(jiān)測“ABCDE法則”可用于對原發(fā)的良性色素痣發(fā)生惡變時的早期監(jiān)測：A，形狀不對稱（Asymmetry）：色素斑或腫物的形態(tài)不對稱；B，邊緣不規(guī)則（Border）：邊緣不整齊，有切跡、鋸齒或缺損等；C，顏色不均（Color）：顏色分布不均或有多種顏色，如黑色、棕色、白色、灰色、紅色、粉紅色或藍(lán)色等；D：直徑（Diameter）：直徑在短期內(nèi)迅速增大≥6 mm；E，演變或隆起（Evolving）：體積迅速增大，向外突出或隆起。治療后監(jiān)測患者應(yīng)遵醫(yī)囑定期隨訪。無癥狀者至少每年進(jìn)行1次常規(guī)皮膚檢查。有特殊癥狀時，應(yīng)立即隨訪檢查。對術(shù)后患者，一般建議第1年每3~4個月隨訪1次；第2~3年每6個月1次；第3~5年每6~12個月1次；5年后根據(jù)情況及醫(yī)囑進(jìn)行，一般仍為至少每年1次。[1]十一、預(yù)防盡量避免日光暴曬。夏天戶外運(yùn)動時穿防曬服，戴防曬帽和太陽鏡，涂防曬霜。避免使用曬黑燈和曬黑床。避免對原發(fā)性色素痣的長期慢性刺激。原發(fā)色素痣發(fā)生慢性感染時，應(yīng)積極治療。對原發(fā)色素痣應(yīng)密切觀察其大小、顏色、邊界或形態(tài)的變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)盡快就診。[3]參考資料[1]趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].第2版.南京:江蘇科技技術(shù)出版社,2017.[2]孫秋寧, 劉潔. 協(xié)和皮膚鏡圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2015.[3]Jean L Bolognia.皮膚病學(xué)（教材版）[M].朱學(xué)駿,王寶璽,孫建方,等譯.第2版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2015