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溫廣東副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 皮膚性病科 半年前，我發(fā)表了一篇關(guān)于龜頭或陰莖部位色素痣，需不需要切除的文章（龜頭或陰莖長了痣，切還是不切？）。很多患者朋友看到后前來咨詢。大部分的色素痣都是良性的，可以密切隨訪觀察。也有很多患者朋友出于謹慎考慮，選擇了預(yù)防性切除，也獲得了非常好的效果。不幸的是，在眾多的患者當中，有少部分患者的色素痣發(fā)生了惡變，表現(xiàn)為黑斑面積變大，增厚，顏色不均勻，甚至出現(xiàn)破潰現(xiàn)象。其中一位患者，2年前龜頭在藥物過敏之后出現(xiàn)了一處色素痣，逐漸增大增厚，顏色變得不均勻，邊界不清晰，形狀也不對稱。來到門診后，他接受了皮膚鏡的檢查，皮膚鏡下表現(xiàn)出了很多黑色素瘤的特點。對于這種明顯惡變的黑色素瘤，外觀就不是首先考慮的因素。我們?yōu)榛颊哌M行了擴大切除，同時考慮到該部位比較特殊，也對局部器官進行了最大限度的保護。術(shù)后采用免疫治療等輔助治療方式繼續(xù)鞏固該患者的治療效果。針對粘膜黑色素瘤，它的發(fā)病率在亞洲人群中為黑色素瘤的第二位（占22.6%）。相對于皮膚黑色素瘤來說，粘膜黑色素瘤更容易侵犯血管，也更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，所以術(shù)后的輔助治療也非常關(guān)鍵。需要密切隨訪，監(jiān)測病情。03月28日
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 一、病例報告1、臨床資料姓名xxx男57歲?主訴：左手示指甲下病變4年余現(xiàn)病史：患者于2020年初無意中發(fā)現(xiàn)左手示指指甲縱行條紋，四年后指甲縱行條紋寬度增加,顏色加深，遂于2024年6月就診于xx市中心醫(yī)院皮膚科，活檢確診為“甲下黑素瘤”，建議行“局部擴大切除術(shù)”。2024年7月10日就診于xx省腫瘤醫(yī)院，7月12日行“左示指瘤床擴大切除術(shù)+拔甲+冰凍+植皮術(shù)”，術(shù)中取病灶上、下、內(nèi)、外切緣送冰凍，結(jié)果回報：（上、下、內(nèi)、外切緣）切片內(nèi)均未見明確惡性證據(jù)。手術(shù)后五月余發(fā)現(xiàn)左手示指術(shù)區(qū)出現(xiàn)黑色斑點，遂就診于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院建議行截肢處理。2024年12月17日就診于山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專家門診，以“左手示指甲下黑素瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”收住入院，于2024年12月25日行“左手示指近節(jié)遠端截指”，術(shù)中標本與近側(cè)切緣送病檢，結(jié)果待回報。2、第一次手術(shù)前活檢報告：xx醫(yī)院活檢：2024.6.25考慮甲下黑素瘤，建議進一步免疫組化MelanA、SOX-10、P16、PRAME明確診斷。免疫組化光鏡所見：MelanA、SOX-10、P16：陽性；PRAME：陰性。3、第一次手術(shù)后病理檢查報告：xx省腫瘤醫(yī)院病理檢查：2024.7.9（左食指甲下）鱗狀上皮基底層小灶黑素細胞不典型增生，伴上皮內(nèi)生長，結(jié)合原單位免疫組化，不除外原位肢端黑素瘤可能?！渡稀⑾?、內(nèi)、外切緣）切片內(nèi)均未見明確惡性證據(jù)。4、第二次手術(shù)前檢查資料2024年12月山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科病區(qū)?超聲檢查報告單（篩查轉(zhuǎn)移）檢查項目：肝、膽、胰、脾（特疾），雙腋窩（特疾），雙鎖骨上（特疾）。超聲描述：雙側(cè)鎖骨上未見明顯異常腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)腋窩未見明顯異常腫大淋巴結(jié)。肝臟大小形態(tài)正常，光點分布尚均勻，肝實質(zhì)內(nèi)見數(shù)枚無回聲結(jié)節(jié)，較大的約26mm23mm（右肝），邊界清。肝右葉另見高回聲結(jié)節(jié)，大小約6mm7mm，邊界清。肝內(nèi)血管走行清，門脈內(nèi)徑正常，CDFI示：血流未見明顯異常。膽囊大小正常，壁尚光滑，膽囊內(nèi)未見明顯異?；芈?。膽總管未見擴張。胰腺大小、形態(tài)未見異常，未見明顯異常腫塊，主胰管不擴張。脾臟未見腫大，未見明顯異常腫塊。超聲提示（僅供參考）：1.肝多發(fā)囊腫2.右肝結(jié)節(jié)（血管瘤考慮）?CT胸部薄層平掃（篩查轉(zhuǎn)移）診斷結(jié)果Diagnosis1.兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，建議復(fù)查。2.兩肺少量慢性炎癥及纖維灶。3.右肺上葉肺大泡。4.兩側(cè)第3、4肋骨皮質(zhì)形態(tài)扭曲，請結(jié)合外傷史。5.冠脈少許鈣化斑。6．胸1椎體左側(cè)附件致密影，考慮良性。附見：肝內(nèi)多發(fā)低密度灶。?MR左手診斷結(jié)果Diagnosis左側(cè)第2指遠節(jié)指骨區(qū)域小片狀異常信號，請結(jié)合臨床。5、第二次手術(shù)@截指手術(shù)”后病理檢查結(jié)果待回報山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科病區(qū)。二、討論?甲下黑色素瘤（Subungualmelanoma）是以指甲及其周圍組織為主要受累部位的惡性腫瘤，約占所有黑色素瘤患者的0.7%~3.5%，是一種能產(chǎn)生黑色素的高度惡性腫瘤。本病好發(fā)于成年人，兒童發(fā)生甲下黑素瘤非常罕見。（一）病因⒈基因因素GeneticFactors：研究表明某些惡性黑色素瘤的發(fā)生與位于9p的抑癌基因P16的缺失有關(guān)。2.局部病毒感染和機體免疫功能低下LocalViralInfectionandLowImmuneFunction：3.甲床外傷NailBedInjury:機械性損傷可導(dǎo)致甲床局部破裂,甲板剝脫,繼而引發(fā)感染,一系列刺激可能導(dǎo)致局部癌變。（二）臨床表現(xiàn)1、好發(fā)部位PredilectionSite：拇指、踇趾及食指等。2、初期InitialTageofDisease：可見指（趾）甲出現(xiàn)一條縱向的褐色條紋，邊界模糊不清且易出現(xiàn)甲營養(yǎng)不良。3、后期TerminalStageofDisease：形成潰瘍結(jié)節(jié)性損害，或累及甲周皮膚，即Hutchinson征陽性。Hutchinson征：縱行黑甲伴甲皺襞或甲下皮膚的色素沉著。該征被認為是診斷甲下黑色素瘤重要的臨床標志。（三）診斷1、患者病史及趾(指)甲局部表現(xiàn)MedicalHistoryandLocalSymptoms:2、全身檢查PhysicalExamination:?體表彩超—局部淋巴結(jié)?胸腹部彩超、CT、ECT等—遠處轉(zhuǎn)移?????????3、Levit等提出甲下黑色素瘤的ABCDEF診斷方案:A（age）即年齡,多為成人，尤以50~70歲中老年人好發(fā)，＜12歲者罹患甲下黑素瘤者十分罕見。B(band)即甲板縱線寬度達3mm，顏色不均一，邊界模糊。C(change)即甲損變化很快，經(jīng)充分治療后指甲毀損情況無改善。D(digit)即受累甲以拇指、踇趾及食指為主。E(extension)即甲周皮膚受累，Hutchinson征陽性。F(familyhistory)即有發(fā)育不良痣綜合征或黑素瘤家族史?！綡utchinson征（Hutchinson′ssign）是甲周皮膚或甲皺襞的色素沉著，若僅見于皮膚鏡下，則稱為微Hutchinson征。對應(yīng)的組織病理學(xué)改變?yōu)楹谒亓黾毎鲋?，提示病變?yōu)榧缀谒亓?，且可能在一定程度上反映惡性黑素瘤的Breslow厚度】4、病理診斷Pathologicalexamination:?黑色素瘤細胞的病理特點PathologicalCharacteristicsofMelanomaCells:黑素瘤細胞呈異型性，細胞大小、形態(tài)不一，以梭形細胞和上皮樣細胞為主,胞核大，可見到核分裂及明顯核仁，胞質(zhì)內(nèi)可含有色素顆粒。?免疫組化??S-100蛋白、SOX-10、Melan-A?Vimentin、HMB45和酪氨酸酶等特異性標志物進行免疫過氧化酶染色，可有助于診斷。S-100蛋白：敏感性強，特異性差。MelanA?SOX-10、HMB45、MITF和酪氨酸酶等：敏感性差且強度不一，但是特異性強。?因此，同時選用２～３個上述標志物，再加上S-100蛋白，以提高惡性黑色素瘤的檢出率。（四）治療外科手術(shù)SurgicalOperation：治療甲下黑色素瘤的最主要方法，但放療、化療、生物治療及靶向治療等輔助治療也是不可或缺的治療手段。??1、手術(shù)前檢查?物理檢查-其他皮膚病變，肘部和腋窩淋巴結(jié)有否腫大；胸部X片?胸部CTECT肝功以判斷有否遠隔部位轉(zhuǎn)移。?若年齡超過16歲，甲母痣惡變幾率會大幅度上升，建議手術(shù)切除。?建議：超過2月甲下色素沉著，應(yīng)手術(shù)局部活檢（易激惹），一旦確診需行外科手術(shù)治療。2、主要手術(shù)方式：局部擴大切除手術(shù)、超關(guān)節(jié)截指(趾)術(shù)、序列截指(趾)術(shù)、區(qū)域淋巴清掃術(shù)。?局部擴大手術(shù)Locallyenlargedoperation：主要適用于原位甲下黑色素瘤，切緣輻射半徑>5mm，深度包括甲板、甲床、甲母質(zhì)、骨膜及淺層指骨?？刹捎弥泻駥踊蚱て浦驳冗M行修復(fù)。?超關(guān)節(jié)截指趾術(shù)Overarticularosteotomy(fingerortoe):截除平面位于掌指關(guān)節(jié)或跖趾關(guān)節(jié)。無淋巴轉(zhuǎn)移者，可選擇此法。遠期效果優(yōu)于局部擴大手術(shù)。??序列截指趾術(shù)Sequencetruncation(fingerortoe)：截除平面位于掌腕關(guān)節(jié)或跖跗關(guān)節(jié)。??區(qū)域淋巴清掃Regionallymphnodedissection:???術(shù)前體表彩超發(fā)現(xiàn)有淋巴轉(zhuǎn)移者，需同時進行淋巴清掃。若患者合并淋巴轉(zhuǎn)移，超關(guān)間關(guān)節(jié)截指(趾)術(shù)與序列截指(趾)術(shù)預(yù)后無明顯差異。?使在沒有正式的前哨淋巴結(jié)活檢的情況下也應(yīng)立即進行淋巴結(jié)切除術(shù)。MortonDL,ThompsonJF,CochranAJ,etal.Sentinel-nodebiopsyornodalobservationinmelanoma.?3、輔助治療：如果甲下黑色素瘤術(shù)后或術(shù)前已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，此時，通常需要行化療、生物治療、放療、靶向治療等輔助方法進一步治療。?化療chemotherapy:化療藥物是細胞毒類藥物，在殺傷腫瘤細胞的同時也殺傷正常細胞。化療常會合并惡心、嘔吐、粘膜損傷、骨髓抑制、肝腎功能損傷等副反應(yīng)，通過處理一般可以控制。—甲下黑色素瘤對化療不是很敏感，單純化療療效差。?生物治療（也叫免疫治療)BiologicalTherapy（immunotherapy):就是通過直接或間接激活機體的免疫系統(tǒng)來抑制或殺滅腫瘤。1）過繼免疫效應(yīng)細胞治療Adoptiveimmuneeffectorcelltherapy：???通過血液分離的方法獲得部分淋巴細胞進行體外培養(yǎng)擴增，再次回輸給患者來增強機體的細胞免疫功能，發(fā)揮其腫瘤殺傷作用。2）腫瘤浸潤淋巴細胞治療Tumorinfiltratinglymphocytetreatment：??從切除的腫瘤組織或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中分離獲得淋巴細胞，經(jīng)過誘導(dǎo)活化、大量擴增后回輸給病人。從而對腫瘤細胞進行特異性殺傷，但對正常組織細胞則無殺傷作用。??靶向治療Targetedtherapy：是目前治療的熱點，主要針對腫瘤細胞生長通路或腫瘤血管生成過程中的某些關(guān)鍵靶點，通過特異阻斷腫瘤細胞增殖、轉(zhuǎn)移來抑制或殺滅腫瘤。特點是使用方便、副反應(yīng)較輕，但是價格昂貴。??放療radiotherapy：?1）放療是利用高能量射線殺死腫瘤細胞，一般認為甲下黑色素瘤對放療不敏感。2）黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、反復(fù)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，放療可以使腫瘤縮小和減輕癥狀。??總結(jié)：1、甲下黑色素瘤發(fā)病率低，但惡性程度高，5年生存率低，北京積水潭醫(yī)院報道5年生存率為33.3%(18例)。2、甲下黑色素瘤預(yù)后與”延遲診斷”、組織浸潤深度、局部潰瘍的發(fā)生有關(guān)。3、延遲診斷主要原因是SM表現(xiàn)的多樣性，對疾病認識不足以及組織病檢取材不充分。4、由于SM原發(fā)病灶侵襲深度及范圍術(shù)前是未知的，因而導(dǎo)致治療的復(fù)雜性，直接影響患者預(yù)后。5、甲下黑色素瘤常侵犯甲基質(zhì)，易誤診為甲下血腫。生長2月以上可掀起指甲，切取斷層病變活檢。如確診可帶邊緣切除甲基質(zhì)內(nèi)病變，深達骨骼，自體足趾甲床移植或皮片移植。山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科顯微手外科2024年12月26日于太原聯(lián)系方式山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科?特需骨科門診地點：山大二院體檢中心二樓特需骨科門診時間：周一下午（梁炳生主任醫(yī)師）專家門診地點：山大二院門診南1層骨科1017診室專家門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號預(yù)約加號：“好大夫網(wǎng)”預(yù)約加號病房地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)病房電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系作者刪除。2024年12月26日913
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2024年06月06日37
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張曉偉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 本視頻科普作者張曉偉醫(yī)生大家好，歡迎收看健康科普視頻。今天我來跟大家聊聊一種高度惡性的腫瘤黑色素瘤，它與我們身上常見的黑痣有什么區(qū)別？如何識別和預(yù)防它？如果患上了它又該如何治療？事實上，黑色素瘤是一種非常危險的腫瘤，如果不及時發(fā)現(xiàn)和治療，死亡率非常高，早期診斷和治療能大幅提高存活率和生活質(zhì)量。那么什么是黑色素瘤呢？黑色素瘤是一種由黑色素細胞異常增殖引起的高度惡性腫瘤，常發(fā)生在皮膚、肢端、粘膜等部位，與普通的黑痣外觀相似，但有以下區(qū)別，黑色素瘤不對稱，邊緣不規(guī)則，而黑是一般對稱，邊緣清晰。黑色素瘤顏色不均，深淺不一，有棕、黑、紅、白或藍等混雜而。 黑痣顏色單一，黑色素瘤一般大于6mm，而黑痣一般小于6mm，黑色素瘤會隨時間發(fā)生變化，如增大、隆起、滲液或滲結(jié)等，而黑痣一般穩(wěn)定不變。這里可以看幾個例子，左邊的是良性皮膚痣，右邊的是惡性皮膚痣，我們可以看到右邊皮膚痣明顯有上面提的惡變特征。如果您身上有類似的皮膚痣，請及時就醫(yī)檢查。除了皮膚型的黑色素瘤，還有一種比較隱蔽的黑色素瘤，就是粘膜型黑色素瘤，可以發(fā)生在口、鼻、眼睛、生殖器等粘膜部位，發(fā)生原因不明，早期癥狀不典型，很容易被忽視。如果您2024年05月12日551
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張曉偉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 惡性黑色素瘤通常稱為黑色素瘤，是黑色素細胞來源的一種高度惡性的腫瘤，簡稱惡黑。多發(fā)生于皮膚，也可見于粘膜和內(nèi)臟，約占全部腫瘤的3%。皮膚惡性黑色素瘤占皮膚惡性腫瘤的第三位。好發(fā)于成人，皮膚白皙的白種人發(fā)病率高，而深色皮膚的亞洲人和非洲人發(fā)病率較低，極少見于兒童。部分患者有家族性多發(fā)現(xiàn)象。惡性黑色素瘤可由先天性或獲得性良性黑素細胞質(zhì)演變而成，或由發(fā)育不良性至惡變而來，也可以存在黑色素質(zhì)。惡變的黑色素瘤可能與反復(fù)炎癥刺激后黑色素瘤細胞直接惡變而來。近年來，惡性黑色素瘤的發(fā)生率逐年升高，與其他實體瘤相比更易出現(xiàn)淋巴和血型轉(zhuǎn)移。除早期手術(shù)切除可以根治外，晚期黑色素瘤既往缺乏特效治療，預(yù)后很差，一度被稱為癌中治王。隨著靶向治療和免疫。 治療的發(fā)明和臨床運用，黑色素瘤的藥物治療效果逐年提升，并有望被治愈。2024年05月12日162
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 Spitz樣腫瘤是一組由梭形細胞和（或）上皮樣細胞組成的黑素細胞腫瘤疾病譜。世界衛(wèi)生組織（WHO）將其分為良性Spitz痣（Spitznevi，SN）、惡性潛能未定的不典型Spitz腫瘤（atypicalSpitztumor，AST）和惡性Spitz痣樣黑素瘤（spitzoidmelanoma，SM）。一?Spitz痣Spitz痣又叫良性幼年黑素瘤，于1948年由SophieSpitz首先描述，其通常在兒童和少年時期出現(xiàn)，女性與男性患者的比例大約為3∶1。?1臨床表現(xiàn)Spitz痣常發(fā)生在頭頸部，臨床上多表現(xiàn)為粉紅色、紅色或棕色半球狀外觀，頂端可出現(xiàn)鱗屑、結(jié)痂，外觀與多種皮膚腫瘤相似，臨床上易被誤診為化膿性肉芽腫、尋常疣或附屬器腫瘤等，臨床診斷準確率不足60％。2皮膚鏡表現(xiàn)Spitz痣的皮膚鏡結(jié)構(gòu)模式主要為以下六種：血管模式（粉紅色均質(zhì)）、球狀模式、星爆狀模式、網(wǎng)狀模式、不典型模式和色素性均質(zhì)模式。其中，典型的皮膚鏡模式為星爆狀模式，表現(xiàn)為圍繞病變周邊規(guī)則或不規(guī)則排列的條紋。Spitz痣在不同的階段具有不同的皮膚鏡模式，其皮膚鏡表現(xiàn)也可隨年齡和解剖部位的不同而有一定差異，其臨床表現(xiàn)及皮膚鏡下表現(xiàn)異質(zhì)性較大，因此，典型皮膚鏡模式容易診斷，而不典型模式Spitz痣患者的臨床表現(xiàn)易造成誤診。3.組織病理Spitz痣常見表皮角化過度，棘層肥厚，表皮突增生延長，有時可見假上皮瘤樣或乳頭瘤樣增生。Spitz痣的痣細胞表現(xiàn)為梭形或上皮樣細胞巢，細胞質(zhì)豐富，核單形，核仁均勻，巢的大小和形狀相似，通常是從表皮到真皮網(wǎng)狀層呈現(xiàn)雨滴樣垂直生長，真皮成分一般隨著下降而成熟，細胞巢和黑色素細胞變小。?4?鑒別診斷惡性黑素瘤細胞也可出現(xiàn)上皮樣或呈梭形，但具有細胞異形、有病理性核分裂象及高增殖指數(shù)的特點，而Spitz痣病理性核分裂象罕見。在Spitz痣中，痣細胞分布密度明顯低于黑素瘤，核質(zhì)比也較低。而在所有組織病理特征中，病變組織的細胞學(xué)特點是診斷Spitz痣的主要因素，必要時可結(jié)合病史、年齡、發(fā)病部位、皮損特點、有無手術(shù)和創(chuàng)傷史以及免疫組化特征等。?一般來說，相對于惡性黑素瘤，Spitz痣皮損較小，直徑常<6mm。組織病理上病變兩側(cè)邊緣和與之相鄰的表皮境界清楚，即病變兩側(cè)表皮增生和痣細胞巢同時出現(xiàn)或同時消失。對于高齡患者，病程一般較長，如果是近期突然出現(xiàn)，應(yīng)考慮惡性黑素瘤，當患者發(fā)病年齡較小時優(yōu)先考慮為Spitz痣。二惡性潛能未定的不典型Spitz腫瘤1臨床表現(xiàn)AST通常表現(xiàn)為粉紅色至黑褐色的丘疹，呈半球形隆起，結(jié)節(jié)狀或息肉狀，直徑可大于1cm，較少形成潰瘍。2?組織病理AST缺乏一定的對稱性，由上皮樣細胞、梭形細胞或兩者混合組成，呈膨脹性生長方式。細胞內(nèi)色素較少，有中等至重度細胞異型性，核分裂象常見(每平方毫米2～6個細胞)，可見非典型核分裂象，缺乏成熟現(xiàn)象。向真皮深層及皮下組織浸潤性生長，Kamino小體較少存在。AST既可呈表皮增生、真皮表皮交界處痣細胞巢、細胞巢周邊裂隙形成等良性Spitz痣的形態(tài)學(xué)特征，也會出現(xiàn)與惡性黑色素瘤重疊的形態(tài)特征，包括有邊界不清、形態(tài)不對稱、核顯著異型性、潰瘍形成、缺乏成熟現(xiàn)象、真皮深層核分裂象等。目前，對AST的病理診斷仍缺乏明確的組織病理學(xué)標準，需綜合判斷才能做出診斷。3.免疫組化及分子診斷免疫組化在AST中的應(yīng)用尚未得到廣泛報道，聯(lián)合檢測p16、HMB-45和Ki-67，有助于鑒別Spitz痣、AST和Spitz樣惡性黑色素瘤。Spitz痣通常伴有p16的表達，不表達HMB-45，Ki-67增殖指數(shù)較低;Spitz樣惡性黑色素瘤可出現(xiàn)p16表達缺失，少數(shù)表達HMB-45，Ki-67增殖指數(shù)高;AST的增殖指數(shù)可認為位于Spitz痣和Spitz樣惡性黑色素瘤之間。p16在伴9p21純合性缺失的AST中不表達，在伴9p21雜合性缺失的AST中陽性率約66.7%。目前Spitz腫瘤可分為3種分子類型:?(1)HＲAS基因突變;?(2)BAP1基因缺失(常伴有BＲAF激活);?(3)激酶融合。4鑒別診斷4.1?Spitz痣好發(fā)于兒童和青少年，常見于下肢和軀干，女性多于男性，典型表現(xiàn)為境界清楚的丘疹或結(jié)節(jié)，形態(tài)較對稱。鏡下可見表皮棘層增厚、痣細胞巢形成，從表皮真皮交界處向下至真皮深層，痣細胞逐漸成熟，痣細胞巢逐漸變小。表皮內(nèi)可見Kamino小體形成，位于表皮真皮交界處痣細胞巢內(nèi)常有裂隙形成，痣細胞缺乏異型性和核分裂象。細胞核Ki-67增殖指數(shù)較低，通常＜2%。比較基因組雜交研究顯示，大多數(shù)Spitz痣不伴有染色體畸變，位于染色體11p上的HAＲS基因突變比較常見。4.2Spitz樣惡性黑色素瘤好發(fā)于老年患者，病變較大，形態(tài)不對稱。鏡下缺乏巢狀結(jié)構(gòu)，表皮內(nèi)可見廣泛的Paget樣擴散，缺乏成熟現(xiàn)象。細胞高度異型性，核分裂象多見，核仁大而明顯，可形成潰瘍及腫瘤性壞死。瘤細胞常HMB-45強陽性，Ki-67增殖指數(shù)較高，通常＞10%。4.3細胞性藍痣常呈啞鈴狀，由短梭形細胞組成，亦可見上皮樣細胞，與AST相似。但細胞性藍痣位于真皮層，不侵犯表皮，常累及皮下組織，均與AST不同。此外細胞性藍痣很少出現(xiàn)染色體畸變，亦與AST不同。5治療及預(yù)后Spitz樣腫瘤不同分型的治療方案也不相同。年齡是一個重要的參考因素。兒童的Spitz樣腫瘤良性居多，若手術(shù)切除存在麻醉風(fēng)險且難以預(yù)測美學(xué)效果，因此對于＜12歲，皮損直徑＜1cm且皮膚鏡表現(xiàn)為星爆型Spitz樣腫瘤的兒童，建議定期進行臨床和皮膚鏡隨訪，前2～3年每6個月隨訪1次，以后每年隨訪1次，如果沒有非典型特征，可不必手術(shù)切除。年齡≥12歲的Spitz樣腫瘤患者12歲以下出現(xiàn)不典型病變，如直徑＞1cm、結(jié)節(jié)、潰瘍、快速生長等，均應(yīng)考慮手術(shù)切除。組織病理診斷為SN的患者，手術(shù)向外擴展1～2mm。SM的治療則應(yīng)遵循傳統(tǒng)黑素瘤診療指南進行。對AST的治療則缺乏共識，一些學(xué)者建議手術(shù)范圍應(yīng)沿腫物邊緣向外擴大1cm，術(shù)后可通過臨床復(fù)診和定期淋巴結(jié)超聲檢查（必要時超聲斷層掃描引導(dǎo)的細針穿刺活檢細胞學(xué)檢查）來隨訪。AST預(yù)后較好，即使伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也較少發(fā)生遠處播散，死亡更為罕見。AST發(fā)生前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不罕見，但發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移卻非常罕見，因此不建議AST患者行前哨淋巴結(jié)活檢。參考文獻：[1]周念,夭志剛,舒虹.Spitz痣[J].臨床皮膚科雜志,2023,52(11):645+643-644.[2]李玉潔,黃亮亮,李恒等.皮膚非典型Spitz腫瘤1例[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志,2020,36(03):368-369.[3]尹曉雅,李藝鵬,孟如松等.Spitz痣一例及Spitz樣腫瘤文獻復(fù)習(xí)[J].實用皮膚病學(xué)雜志,2022,15(03):190-192.2024年02月18日1543
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劉雯敏副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 皮膚科 從電影《非誠勿擾2》中孫紅雷飾演的富商李香山，到今年好聲音歌手張恒遠都因黑素瘤去世，這一腫瘤一次次進入社會視野，引起公眾恐慌。電影中李香山腳上一顆痣，不知不覺就成了黑素瘤，并很快要了他的命。這一橋段更是加劇了人們的焦慮，畢竟如果身上的痣都有可能要命，那真是人人自危了。今年6月以來，門診上關(guān)于“色素痣及黑素瘤”的咨詢暴漲，大家關(guān)心的問題，我們整理了一下：1、?什么是黑素瘤？是一種來源于黑素細胞的惡性腫瘤，多發(fā)生在皮膚，也可發(fā)生在粘膜和內(nèi)臟。2、?黑素瘤長什么樣子？典型的黑素瘤長這樣↓3、?黑素瘤和痣有什么區(qū)別？主要區(qū)別為:ABCDE↓4、?什么原因?qū)е潞谒亓?？跟其他惡性腫瘤一樣具體病因尚未明確，但有些情況患黑素瘤風(fēng)險增大，需要我們警惕：1、?家族史：父母、兄弟有黑素瘤病史者；2、?多痣體質(zhì)：全身的痣超過50-100個；3、?先天巨痣：直徑超過20cm的痣。5、?黑素瘤目前有什么方法治療？早期表淺的黑素瘤手術(shù)擴大切除干凈后不影響生命，晚期黑素瘤對放療化療不敏感，目前聯(lián)合靶向治療及免疫治療可以延長生命。所以，早期發(fā)現(xiàn)及時手術(shù)至關(guān)重要。6、?怎樣預(yù)防黑素瘤？1、?盡量減少暴曬。2、?摩擦部位（手掌、足底、男士胡須、腰帶及女士內(nèi)衣壓迫區(qū)域）的色素痣早期預(yù)防性切除；3、?切忌（激光、冷凍及腐蝕性藥水）盲目點痣。4、?定期皮膚自查：觀察自身胎記、色斑及痣的大小、顏色、邊界有無變化及有無痛癢或表面破潰的情況，如有顯著變化及時就醫(yī)。2023年09月12日800
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許詩瓊副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 我是黑色素細胞，我是從神經(jīng)嵴分化來的，慢慢的游啊游，最后在皮膚（結(jié)膜）上皮基底層安了家。所以我長相特別，和神經(jīng)細胞長得很像，有長長的“頭發(fā)”稱為樹突，負責(zé)運輸黑色素細胞。這就是我。好多人對我有誤解，覺得我叫小黑，我就很黑。你能在這些細胞里找到我嗎？我本身并不是黑色的，我的功能是產(chǎn)生黑色素。當太陽照在眼睛的皮膚和黏膜上，我的鄰居角質(zhì)細胞就會釋放信號，提醒我保護他們。于是我合成黑色素，并把他們裝在一個叫黑素小體的小球里，送給角質(zhì)細胞，起到保護他們的作用。所以，我的功能雖然是產(chǎn)生黑色素，但我本身不是黑色的。我生活在一個大家庭，我的前身是黑色素干細胞；我能聚集成巢，形成色素痣，像這樣，或是這樣。我可以長在瞼緣形成瞼緣色素痣，也可以長在眼白，還可以長滿整個眼球和眼瞼，稱為分裂痣。但在以上階段，我都是良性的存在。我通常情況下是安靜地存在于上皮基底層。但長期刺激因素，包括日光照射、壓力、不恰當?shù)那谐?，會刺激我誘發(fā)另一面，變成惡性腫瘤—黑色素瘤。不過，我也不是瞬間就從黑色素細胞變成了黑色素瘤的，在這期間，我經(jīng)歷了從簡單的自我復(fù)制，到變形，到僅表面生長，最后突破基底膜垂直向下侵犯的過程。這需要數(shù)月或者數(shù)年的過程。如果擔心我惡變，一定要去醫(yī)生那里好好看看，定期隨訪哦。2023年08月15日111
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步青云主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 皮膚性病科 近日中國好聲音第二季亞軍張恒遠因病去世，年僅37歲據(jù)知情人透露張恒遠因罹患黑色素瘤去世這是一種高度惡性的腫瘤黑色素瘤相關(guān)話題也沖上熱搜什么是黑色素瘤惡性黑色素瘤，又名黑色素瘤，是一種起源于皮膚、黏膜和一些體內(nèi)器官（如消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）局部黑素細胞的惡性腫瘤，占皮膚癌死亡率的絕大部分。全球黑色素瘤發(fā)病率情況1.?在許多歐洲國家，惡性黑色素瘤（MM）發(fā)病率仍以每年?3%-7%?的速度增長，在美國，這一數(shù)字為?2.6%。2.?黑色素瘤好發(fā)于白種人，白種人主要為皮膚黑色素瘤，皮膚黑色素瘤?BRAF?突變率約為?50%。中國黑色素瘤發(fā)病率情況1.?中國黑色素瘤發(fā)病率全球?11?位，但死亡率全球第2。2.?中國黑色素瘤年增長率為?3%-5%，近年來呈快速增長趨勢，每年新發(fā)病例約2萬人。3.?中國初診黑色素瘤患者晚期占比過半，以肢端型為主，其次為黏膜型。4.?中國黑色素瘤患者?BRAF?突變占?25.9%，具有?BRAF?突變的黑色素瘤常發(fā)生于較年輕的患者，發(fā)生部位多為間歇性暴露在陽光下的皮膚。哪些因素會導(dǎo)致黑色素瘤？膚色淺的人群；光損傷者，尤其是兒童期有光損者；黑素瘤家族史；先天性巨大痣細胞痣、多發(fā)性發(fā)育不良痣；紫外線照射；免疫缺陷；致癌性病毒感染；化學(xué)性致癌物質(zhì)；摩擦部位的痣細胞痣（易受外傷），尤其是掌跖部位的痣。怎么識別黑色素瘤？每個人身上多少都會有痣痣和黑色素瘤有哪些區(qū)別哪些黑痣需要高度警惕可以記住ABCDE法A（Asymmetry，不對稱）：正常痣通常呈圓形或橢圓形，邊緣清晰。黑色素瘤可能呈不規(guī)則形狀。B（Border，邊界）：正常痣的邊緣平滑，而黑色素瘤的邊緣可能呈鋸齒狀或不規(guī)則。C（Color，顏色）：正常痣顏色通常均勻，黑色素瘤可能呈多種顏色，如黑色、褐色、紅色、藍色等。D（Diameter，直徑）：正常痣直徑一般小于6毫米，黑色素瘤可能較大。E（Evolving，演變）：正常痣很少發(fā)生變化，而黑色素瘤可能隨時間改變形狀、大小、顏色等。戳圖了解一下雖然惡性黑色素瘤的診斷有此法則可幫助判定，但是不可生搬硬套，以偏概全，以免徒增恐慌。例如中大型的先天性色素痣通常直徑數(shù)厘米，甚至數(shù)十厘米，形狀可以不規(guī)則，但是其一般在出生時或出生后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，隨著兒童生長呈比例擴大，成人后增長不明顯。一般顏色單一，較均勻一致，最主要的是先天性色素痣不存在短時間內(nèi)皮損的進展變化。這一點對判斷黑色素增生性病變的良惡性尤其重要。痣惡變有什么誘因和表現(xiàn)？什么情況需要到門診檢查？①?個人體質(zhì)：淺膚色、雀斑密度高、不易曬黑、容易曬傷反應(yīng)了皮膚對陽光敏感，可能使黑色素瘤風(fēng)險增加；②?痣的數(shù)量多：全身有超過25個痣的個體黑色素瘤的風(fēng)險可能增加；③?存在大型先天性色素痣（在成人中直徑＞20?cm，在新生兒中直徑＞6?cm）或非典型痣（具有黑色素瘤的部分臨床特征，例如上述ABCD特征）的個體；④?具有黑色素瘤家族史：一個以上一級親屬（子女、父母及兄弟姐妹）有黑色素瘤；⑤?反復(fù)不良刺激：例如反復(fù)激光或者藥物燒灼、摩擦、針刺、摳破等刺激皮損，長時間高強度的紫外線照射。如存在多個危險因素的個體，尤其是60歲以上的老年人，建議每半年定期皮膚科門診就診，根據(jù)門診醫(yī)生的判定對可疑皮損進行及時的檢查或治療。如之前存在的色素痣短時間內(nèi)出現(xiàn)明顯增大，形狀不對稱，顏色不均勻，局部出現(xiàn)凸起皮膚、表面破潰，或周圍出現(xiàn)新的色素性皮損等特征，需盡快皮膚科門診就診?！盎鹧劢鹁Α逼つw鏡皮膚鏡又稱皮表透光顯微鏡，它將顯微鏡與偏振光結(jié)合，可以將皮疹局部放大30-200倍，過濾皮膚角質(zhì)層的折射光，從而看到肉眼無法識別的的結(jié)構(gòu)。是用來觀察皮膚色素性疾患的利器，是組織病理通向臨床的橋梁。根據(jù)皮膚腫瘤表面顏色變化和其病理變化的關(guān)聯(lián)性，可以通過皮膚鏡所觀察到的色素型態(tài)來輔助診斷皮膚良、惡性腫瘤。皮膚鏡對惡性黑素瘤診斷的專一性可以達到98%，甚至比臨床診斷還要高。對于普通痣、Spitz痣、惡性黑素瘤等，皮膚鏡是一個相當方便、非侵入性、診斷率高、值得信賴的工具。因此，痣可以借助皮膚鏡的診斷，來決定治療方案怎么對待身上的“痣”大部分色素痣都是安全的，直徑在3mm以下，皮膚鏡檢查無不良現(xiàn)象，可進行激光祛除；但化學(xué)腐蝕的方法應(yīng)禁止。直徑大于3mm的痣，無不良征象者可動態(tài)觀察；有不良征象者需手術(shù)切除并進行組織病理學(xué)檢查。如臨床懷疑是黑色素瘤，不主張用電凝固、燒灼、刮除活檢，因為某些外傷或不良刺激或為美容而進行的“點痣”，可能導(dǎo)致黑色素瘤的發(fā)生。外科手術(shù)治療是目前為止黑色素瘤唯一的根治手段。值得欣慰的是，早期原位黑色素瘤原發(fā)灶擴大切除手術(shù)后的五年生存率高達90%。因此對自己皮膚上的黑素性病變要能做到知己知彼，不過度焦慮，又能對符合ABCDE標準的可疑病變提高警惕，早就醫(yī)，早診斷，早治療。對比看看你身上有“可疑痣”嗎？注意觀察！免責(zé)聲明：本文部分文字、圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，文中內(nèi)容僅供大家參考交流，如有侵權(quán)請聯(lián)系本公眾號管理員進行刪除。2023年06月24日973
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