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楊中主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 今天我要給大家介紹一個叫做腦膠質瘤的病。腦膠質瘤是一種來源于腦部神經外壁層上皮的腫瘤，其中一半的原發(fā)性腦腫瘤都是腦膠質瘤。它是一種惡性腫瘤，也有一小部分是良性的。世界衛(wèi)生組織把腦膠質瘤分成了四個級別。第一級是良性腫瘤，這種腫瘤在手術完整切除后，大部分患者都能夠治愈。第二級是交界性腫瘤，又被稱為低度惡性的膠質瘤。這種腫瘤做完手術全切后可能還會復發(fā)，但復發(fā)的時間會相對較長，可能是5-10年，也可能更久一些。第三級是惡性腫瘤，即使做手術、放射治療和化學治療，也可能會復發(fā)，但積極治療能夠延長生命，減輕痛苦。第四級是高度惡性腫瘤，這種腫瘤與第三級相當，有更差的預后。腦膠質瘤是一種很危險的病，有些人會失去語言、記憶和移動能力，有些人甚至會因此喪失生命。我們應該保護我們的大腦，不要傷害它。平時我們要多做運動、多休息、多吃些健康的食物，也要避免長時間看電視和用手機。希望大家都能健康快樂成長。2023年06月03日
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姜濤主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 小兒神經外科 兒童顱內膠質瘤的臨床特點和微創(chuàng)手術切除臨床上一旦確診膠質瘤，一般認為是惡性，患者及其家屬往往會驚慌失措，然而兒童顱內膠質瘤和成人有著顯著的不同，大部分應該采取積極的手術治療方案：兒童膠質瘤大多數(shù)位于小腦幕下，也就是我們說的后顱窩、或者小腦；比如我們常說的兒童后顱窩膠質瘤、小腦半球/小腦蚓部膠質瘤，大概就是這個意思；成年人則是以幕上相對多見，即大腦半球膠質瘤；兒童膠質瘤大部分都是良性，或者偏良性，即WHOI-2級，而成年人膠質瘤則是以WHO2級以上為主；兒童后顱窩膠質瘤多伴有腦積水，顱內壓升高，需要盡快手術，往往病人表現(xiàn)較為嚴重。兒童后顱窩膠質瘤，往往是實性或者囊實性為主，往往會有一個較為清晰的邊界，完整切除后，復發(fā)概率較低，患兒可以長期生活。2023年05月27日163
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院 研究背景神經節(jié)細胞膠質瘤是一種分化良好、生長緩慢的膠質神經元腫瘤，由發(fā)育不良的神經節(jié)細胞和腫瘤膠質細胞組成。好發(fā)于兒童和青年，多位于顳葉，與癲癇發(fā)作有關。也可發(fā)生于任何年齡段和神經軸內的任何部位，包括小腦、腦干和脊髓。影像學表現(xiàn)多樣，但通常表現(xiàn)為實性成分和囊性成分的混合。大多數(shù)神經節(jié)細胞膠質瘤在組織學符合WHO1級，完全切除后不會復發(fā)。部分腫瘤呈間變性特征，術后出現(xiàn)復發(fā)。BRAF癌基因的p.V600E熱點突變已在神經節(jié)細胞膠質瘤中被發(fā)現(xiàn)，突變的發(fā)生率約為10%-60%，其中大腦皮質腫瘤的發(fā)生頻率最高，脊髓腫瘤的發(fā)生頻率較低。然而，BRAFp.V600E突變并不是神經節(jié)細胞膠質瘤所特有的，可見于多種神經上皮腫瘤，包括毛細胞性星形細胞瘤、胚胎發(fā)育不良性神經上皮瘤（DNET）、兒童IDH野生型彌漫性星形細胞瘤、青少年多形性低級別神經上皮瘤（PLNTY）、多形性黃色星形細胞瘤和上皮樣膠質母細胞瘤。此外，BRAFp.V600野生型神經節(jié)細胞膠質瘤的基因改變尚不明確，本研究對40例經病理學證實的神經節(jié)細胞膠質瘤進行了全面的分子分析，以評估該腫瘤的遺傳學特征。研究結果（1）人口學和臨床特征本研究納入了40名經病理證實的神經節(jié)細胞膠質瘤患者（表1、表S2）。其中男23例，女17例，年齡0~64歲（中位年齡21歲）。腫瘤位于大腦半球31例（78%），其中顳葉19例，額葉3例，頂葉4例，枕葉5例。腫瘤位于小腦4例，丘腦2例，脊髓3例。首次手術治療后的臨床隨訪期為0~29年（中位數(shù)為1.8年）。26例患者達到腫瘤全切，其中2例在1.2年和7.8年后復發(fā)。11例患者達到次全切除，其中4例腫瘤復發(fā)（0.6至10年后）。3名患者的切除程度未知，其中2名患者在1.4年和1.8年后腫瘤進展。（2）組織病理特征所有腫瘤都混合有畸形的神經節(jié)細胞和腫瘤性膠質細胞成分。膠質細胞成分呈星形細胞形態(tài)37例（93%），少突膠質細胞形態(tài)3例（8%）。27例（68%）可見嗜酸性顆粒體，6例（15%）可見Rosenthal纖維。19例（48%）有鈣化，其中8例存在廣泛鈣化。19例腫瘤中有16例存在CD34陽性分支細胞（84%）。所有腫瘤均無間變性特征，如高有絲分裂指數(shù)（每10個高倍視野中2個以上）、壞死或微血管增生。（3）遺傳學改變圖1：40例神經節(jié)細胞膠質瘤患者的腫瘤遺傳學匯總表，包括患者年齡、性別、腫瘤位置、基因改變、腫瘤細胞數(shù)目、染色體改變研究者對40個神經節(jié)細胞膠質瘤進行了二代測序，對基因突變、基因融合、擴增、缺失和染色體拷貝數(shù)改變進行評估。27例腫瘤中存在BRAF癌基因的致病性改變，其中18個為p.V600E熱點突變，5個為非V600E突變（其中2個p.R506delinsRVLR，p.L505delinsLEYLS、p.R506delinsRSTQ、p.T599_W604delinsTDG各1例），以及4個基因框內融合（in-framegenefusions）（2個以KIAA1549為融合伴侶，1個與KLHL7融合，1個與CDC42BPB融合）。在13個無BRAF改變的腫瘤中，9個存在預測可以激活MAP激酶信號通路的其他基因改變：其中2個存在KRASp.Q61K熱點突變，1個存在ERC2-RAF1基因框內融合，1個存在FGFR1熱點錯義突變（p.N546K），1個存在FGFR1-TACC1基因框內融合，1個存在影響FGFR2基因第17外顯子剪接受體序列的突變，2個存在FGFR2基因框內融合（分別以INA和KIAA1598為融合伴侶）。1例臨床診斷為1型神經纖維瘤病的患者存在中存在NF1基因種系雜合性移碼突變。這些涉及BRAF、KRAS、RAF1、NF1、FGFR1和FGFR2的基因改變是相互排斥的（即沒有腫瘤同時存在任何兩種變異）?？傮w而言，在40個腫瘤中，有36個（90%）確認含有導致MAP激酶信號通路激活的基因改變。在其余4個腫瘤中，3個無可識別的致病性改變，1個存在新發(fā)現(xiàn)的ABL2-GAB2基因融合，已在兒童白血病中發(fā)現(xiàn)。3例存在BRAFp.V600E突變的神經節(jié)細胞膠質瘤同時存在CDKN2A純合性缺失，其中1例腫瘤還同時存在PTEN亞克隆錯義突變。除此之外，在所有腫瘤中沒有發(fā)現(xiàn)額外的致病性突變、融合、擴增或缺失。因此，在33個腫瘤中，BRAF、KRAS、RAF1、NF1、FGFR1或FGFR2改變是孤立的致病性改變。染色體拷貝數(shù)分析顯示，在26個腫瘤中，沒有染色體的獲得、丟失或局部擴增或缺失。在另外14個腫瘤中，每個腫瘤的染色體改變數(shù)量從1至10。在大多數(shù)情況下，染色體拷貝數(shù)的變化僅限于整個染色體或染色體臂的獲得或缺失，除了3個腫瘤存在CDKN2A基因純合性缺失外，沒有發(fā)現(xiàn)局部擴增或純合性缺失。頻繁出現(xiàn)的染色體拷貝數(shù)改變包括7號染色體三體型（含BRAF基因座）6個，5號染色體三體型5個，12號染色體三體型3個，9號染色體單體3個，1p單體3個。在6個帶有7三體的腫瘤中，有4個是含有BRAF改變的腫瘤，可能涉及突變或融合。3例9號染色體單體腫瘤均累及9p21，導致CDKN2A基因純合性缺失。3例1p單體型腫瘤均含有BRAFp.V600E突變。（4）遺傳學改變與臨床和影像學之間的關系遺傳學改變與確診年齡無明顯相關性。在解剖部位方面，所有存在FGFR改變的神經節(jié)細胞膠質瘤都位于大腦半球，而存在BRAF改變的腫瘤位于整個神經軸。4例小腦腫瘤中有3例含有BRAFp.V600E突變，3例脊髓腫瘤中有2例存在KIAA1549-BRAF融合。影像特征包括腫瘤大小、是否存在囊性成分、邊界和強化與遺傳學改變沒有明顯的相關性。（5）遺傳學改變與組織病理學的關系本研究中，3個膠質細胞成分呈少突膠質細胞形態(tài)的腫瘤均存在FGFR改變。另外2例存在FGFR改變的腫瘤膠質細胞成分呈星形細胞形態(tài)。其他存在BRAF、KRAS、NF1和RAF1改變的腫瘤的膠質細胞成分均為星形細胞形態(tài)。其他組織學特征，如嗜酸性顆粒體、Rosenthal纖維、鈣化和血管周圍淋巴細胞與遺傳學改變無明顯相關性。（6）遺傳學改變與腫瘤復發(fā)或進展的關系對2例手術全切后復發(fā)的腫瘤進行測序分析，其中1例僅存在BRAFp.R506突變，無染色體拷貝數(shù)改變。另一例存在BRAFp.V600E突變，CDKN2A純合性缺失，PTEN抑癌基因錯義突變，染色體3q末端獲得和9號染色體缺失。在大部切除后進展的4例腫瘤中，3例僅存在BRAFp.V600E突變，無染色體拷貝數(shù)改變。第4例存在CDC42BPB-BRAF基因融合。在兩例初次手術切除范圍不明，后續(xù)出現(xiàn)進展的腫瘤中，1例存在FGFR2-INA融合，另一例存在BRAFp.V600E突變。對BRAF改變型與BRAF野生型、BRAFV600E突變與其他BRAF改變、BRAF改變與FGFR改變、BRAFV600E突變/CDKN2A完整與BRAFV600E突變/CDKN2A缺失的患者的無事件生存率進行分析，結果無顯著差異。圖3：存在不同遺傳學改變的腫瘤的無進展生存對比（a：BRAF改變型和BRAF野生型，b：BRAFV600E突變和其他BRAF改變型；c：BRAF改變和FGFR改變型，d：BRAFV600E突變，CDKN2A完整型和BRAFV600E突變，CDKN2A缺陷型）討論本研究顯示，大多數(shù)神經節(jié)細胞膠質瘤在遺傳學層面存在激活MAPK信號通路的改變，主要為BRAFp.V600E突變，以及其他BRAF突變、BRAF融合、FGFR突變或融合、RAF1融合、KRAS突變、NF1突變。上述改變往往是腫瘤存在的唯一基因改變，染色體拷貝數(shù)改變較少。這說明神經節(jié)細胞膠質瘤是遺傳特征較為簡單的腫瘤。神經節(jié)細胞膠質瘤與毛細胞星形細胞瘤相比，存在BRAFp.V600E突變或其他BRAF突變的比例更高，后者最常見的是KIAA1549-BRAF融合。神經節(jié)細胞膠質瘤存在FGFR1改變的比例較DNET和RGNT低。PLNTY常見BRAFV600E突變或FGFR融合，這與神經節(jié)細胞膠質瘤的遺傳學改變是重疊的。MVNT常見MAP2K1基因2號外顯子的突變或小的框內缺失，以及除了V600E之外的BRAF突變，但神經節(jié)細胞膠質瘤不存在MAP2K1基因改變。多形性黃色星形細胞瘤的遺傳學特征為BRAFp.V600E突變和CDKN2A純合性缺失。在本研究中一小部分神經節(jié)細胞膠質瘤也存在上述改變。DLGNT的遺傳學特征為染色體1p單體型和KIAA1549-BRAF融合。本研究中也發(fā)現(xiàn)了3例存在上述改變的神經節(jié)細胞膠質瘤，但它們位于成人大腦半球，未見廣泛的軟腦膜播散。神經節(jié)細胞膠質瘤的遺傳特征可以與幾種膠質神經元腫瘤區(qū)分。本研究中，神經節(jié)細胞膠質瘤不存在PRKCA融合或突變，可與乳頭狀膠質神經元腫瘤和脊索瘤樣膠質瘤區(qū)分。神經節(jié)細胞膠質瘤不存在IDH1/IDH2、TP53、ATRX、TERT啟動子、CIC或FUBP1突變，可與成人彌漫性低級別膠質瘤區(qū)分。神經節(jié)細胞膠質瘤不存在MYB或MYBL1重排，可與血管中心性膠質瘤和兒童IDH野生型彌漫性星形細胞瘤區(qū)分。神經節(jié)細胞膠質瘤不存在TSC1或TSC2突變，可與室管膜下巨細胞星形細胞瘤區(qū)分。皮質發(fā)育畸形，包括局灶性皮質發(fā)育不良，是神經節(jié)細胞膠質瘤的主要鑒別診斷之一。散發(fā)局灶性皮質發(fā)育不良主要存在PI3K-Akt-mTOR信號通路的改變，如TSC1、TSC2、AKT3、MTOR、PIK3CA或PTEN基因。本研究中僅有1個腫瘤在復發(fā)時存在PTEN錯義突變，可能是腫瘤進展過程中獲得的，而不是驅動腫瘤發(fā)生的遺傳因素。因此，遺傳學檢查可能是二者的鑒別要點。本研究中，4個腫瘤的BRAF基因激酶結構域的β3-αC環(huán)第505或506密碼子存在框內插入。在COSMIC數(shù)據庫中的52519個存在BRAF突變的腫瘤中，僅有1個髓母細胞瘤存在該突變。這可能是神經節(jié)細胞膠質瘤的新的熱點突變。另外，有4個腫瘤未發(fā)現(xiàn)MAPK通路相關的改變，可能由于現(xiàn)有技術無法檢測這些改變，或存在未知的新改變。其中1個腫瘤存在ABL2-GAB2基因融合，其作用機制尚不明確。本研究未能發(fā)現(xiàn)遺傳學特征與疾病進展或復發(fā)相關的任何關系。無論是BRAFp.V600E突變或其他改變，最終的結果均是激活Ras-Raf-MEK-ERK通路，所以不同的遺傳學改變可能與臨床特點或預后無關，而腫瘤位置、切除范圍、伴隨的其他基因改變或表觀遺傳學差異更有可能決定患者的臨床表現(xiàn)和預后。參考文獻：Pekmezcietal.Thegeneticlandscapeofganglioglioma.ActaNeuropathologicaCommunications(2018)6:47敬請注意：本文僅供相關專業(yè)人員學習參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請及時就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請參閱原文。撰稿：趙赤審校：張俊平排版：郜志孟溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關知識，可關注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp出診時間：周二上午、周四上午門診預約電話：010-62856916010-628567882023年04月24日289
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經外科 WHO-4級IDH突變型星形細胞瘤CNSWHOgrade4?IDH-mutantastrocytomas2021年新分類中的膠質母細胞瘤，本質也是星形細胞膠質瘤。但是，新命名的WHO-4級IDH突變型星形細胞瘤，雖然也是4級，但它卻不是膠質母細胞瘤了。膠質母細胞瘤、IDH-野生型，一定指的是一種彌漫性的、星形細胞膠質瘤，具有IDH野生型、H3野生型，和以下一個、或多個組織學或遺傳學特征：微血管增生、壞死、TERT啟動子突變、EGFR基因擴增、+7/-10染色體拷貝數(shù)目變化，表現(xiàn)為WHO-4級?？杀环譃槿齻€子型：巨細胞膠質母細胞瘤、膠質肉瘤、上皮樣膠質母細胞瘤大多數(shù)膠質母細胞瘤患者,在放化療后15~18個月內死亡。據報道，2012～2016年間，美國統(tǒng)計的5年生存率為6.8%，在臨床試驗中則為10%。年輕(<50歲)、高體能狀態(tài)、腫瘤完全切除、包含有MGMT啟動子甲基化都與較長生存期相關。在一些研究中，已經注意到巨細胞膠質母細胞瘤，比其他類型的膠質母細胞瘤具有更好的預后。CNS?WHO-4級IDH突變型星形細胞瘤術語“膠質母細胞瘤”，已經不再被用于CNSWHO-4級的IDH突變型星形細胞瘤（后文簡稱為4級星瘤）。雖然它們與膠質母細胞瘤、IDH-野生型（后文簡稱為膠質母）具有相似組織學特征。區(qū)分它們需要檢測IDH有無突變。組織學特征然而，在50%的4級星瘤中，以及接近90%膠質母中，都能觀察到帶狀的缺血性區(qū)和/或柵欄狀的壞死區(qū)。局灶性少突膠質細胞瘤樣成分，更常見于4級星瘤中，而少見于膠質母中。在所有級別的IDH突變型星形細胞瘤中，能局灶性、區(qū)域性、或幾乎一致地注意到肥胖型（Gemistocytic）膠質細胞分化。肥胖型膠質細胞Gemistocytes的特征是：豐滿、玻璃狀、嗜酸性細胞體、和粗壯的、隨機方向伸出的突起，并形成粗的纖維網絡。細胞核通常是偏心的，具有小而明顯的核仁和致密的染色質。血管周圍的淋巴細胞濃集頻繁出現(xiàn)。這種組織模式與包含CCND2的12p染色體的局部獲得有關，與臨床行為沒有明確的聯(lián)系。星瘤的預后2級星瘤的中位生存期?>10年。含有大量有絲分裂活性和組織間變性特征、但缺乏微血管增生、壞死和COKN2A和/或COKN2B純合性缺失的、IDH突變型星形細胞瘤，目前符合3級星瘤的名稱，典型中位生存期在5～10年的范圍內。伴有微血管增生、壞死，或CDKN2A和/或CDKN2B純合性缺失(或這些特征的任意組合)的IDH突變型星瘤,相當于CNSWHO-4級，預期中位生存期約為3年。將COKN2A和/或CDKN28純合性缺失,作為一個標準是基于這樣的證據：即在組織學分級為2或3級的IDH突變型星瘤中,出現(xiàn)這些缺失,則與更差的預后相關，相當于CNS?WHO-4級。2023年04月03日1047
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經外科 間變型少突膠質細胞瘤病例（男，43歲）主訴：反復頭暈3月實驗室檢查：（—）病理：術后病理：間變型少突膠質細胞瘤?WHOIII級。免疫組化：CD34（血管+）GFAP（+）IHD1（+）Ki67（5-10%）Oligo-2（+）EMA（-）P53（+）SYN（-）ATRX（+）。診斷思路：主要表現(xiàn)：屬于彌漫性浸潤性膠質瘤。WHOⅢ級（I-IV級）。約占20-50%少突膠質細胞瘤，發(fā)病多位于額葉。25-45歲成人好發(fā)，間變型發(fā)病年齡中位數(shù)較WHOII級腫瘤大5-10歲。癥狀無特異性，以顱內壓增高及局灶性的神經功能障礙為主，癲癇較常見，但不如少突膠質細胞瘤常見。影像特征多變，可介于少突膠質細胞瘤及膠質母細胞瘤之間，通常強化程度及異質性比低級別腫瘤劑高。影像學特征：小結2023年02月05日11977
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院 根據2021年世界衛(wèi)生組織中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類（第5版），局限性星形細胞瘤、膠質神經元和神經元腫瘤構成了一組罕見的中樞神經系統(tǒng)腫瘤（表1）。這些腫瘤主要發(fā)生在兒童、青少年和年輕成人，但其中一些在老年人偶爾也會發(fā)生。大多數(shù)腫瘤病程緩慢，很少發(fā)生侵襲性。2022年8月，《Neuro-Oncology》雜志發(fā)表了由歐洲神經腫瘤學協(xié)會（EANO）、神經腫瘤學會（SNO）和歐洲罕見癌癥協(xié)作組（EURACAN）制定的關于“局限性星形細胞瘤、膠質神經元和神經元腫瘤”的診治指南。01?流行病學和臨床特征癲癇發(fā)作是低級別神經元或膠質神經元腫瘤的主要癥狀，發(fā)生在80%-100%的患者中，可能是發(fā)病時的獨特癥狀，但在罕見的惡性腫瘤中也會在終末期出現(xiàn)。許多腫瘤可引起醫(yī)學上難治性癲癇發(fā)作，成為“長期癲癇相關腫瘤”。其他腫瘤起病時可能表現(xiàn)為局灶性神經功能缺損、與腫塊效應或腦脊液阻塞相關的顱內壓升高癥狀，或者是腦部影像學檢查的偶然發(fā)現(xiàn)。一些兒童低級別膠質瘤的一個特別的罕見的特征是播散傾向。播散在年幼兒童和間腦腫瘤患者中更為常見。盡管播散代表腫瘤更具侵襲性，但這并不是惡性轉化的表現(xiàn)。與成人不同，兒童低級別膠質瘤很少惡性轉化。表2總結了不同腫瘤的臨床特征。02?病理學和分子標志物這些腫瘤的診斷仍可能主要基于H&E染色和一些輔助技術，包括顯示網狀纖維的銀染色和顯示粘液樣改變的阿爾新藍染色。許多腫瘤具有混合的膠質和神經元分化，可通過免疫組化顯示表達的膠質標記物（如GFAP）和神經元標記物（如突觸素）。表3總結了本指南涉及腫瘤的基本診斷標準。對于HGAP、星形母細胞瘤、DGONC、PGNT和DLGNT，在2021年WHO分類中，檢測特定分子改變已成為診斷的必要條件。對于許多其他類型腫瘤，也可以考慮檢測特定的分子改變，特別是因為出現(xiàn)了新的治療方案，但在組織學特點典型的腫瘤中，可僅通過組織學做出診斷。03?外科手術手術是兒童和成人腫瘤治療的基石，用于緩解癥狀和控制腫瘤。手術適應癥包括癲癇發(fā)作、腦積水、顱內壓升高和/或神經和神經認知障礙。影像學上顯示的腫瘤生長，即使沒有癥狀，也被認為是手術的指征。表4總結了手術對各種罕見CNS腫瘤的影響。（1）新診斷顱內腫瘤的外科治療手術被認為是大多數(shù)罕見中樞神經系統(tǒng)腫瘤標準治療的第一步，也是至關重要的一步。大多數(shù)觀察性研究表明，更大程度的切除與腫瘤控制時間和生存期的延長有關。在許多情況下，完全切除是可以實現(xiàn)的，盡管一些重要部位的術后神經功能缺損風險可能是一個問題，特別是在中樞神經細胞瘤、小腦發(fā)育不良性節(jié)細胞瘤和DIG/DIA。對界限清楚的WHO1級腫瘤進行徹底全切除可以實現(xiàn)長期腫瘤控制甚至治愈。由于這些腫瘤的惰性，在次全切的腫瘤中甚至在出現(xiàn)腦脊液播散的情況下，也可以觀察到長期腫瘤控制。例如，在中樞神經細胞瘤中，據研究報道，與次全切除相比，大體全切除與更好的腫瘤控制相關，但不一定能提高長期生存率。對于WHO2級或更高級別的腫瘤，無論是否輔助放療，大體全切也可能帶來益處。（2）腫瘤相關癲癇發(fā)作的外科治療術后，超過80%的患者癲癇發(fā)作得到改善，超過25%的成人和兒童難治性癲癇停用抗癲癇藥物治療。激光間質熱療法可能在小的深部腫瘤（如下丘腦錯構瘤和海綿體瘤）和非損傷性癲癇中發(fā)揮作用?？傮w而言，目前尚無長期數(shù)據指導局限性星形細胞瘤、膠質神經元或神經元腫瘤的手術決策。（3）腦積水的外科治療在大多數(shù)患者中，腫瘤相關腦積水可以通過手術切除腫瘤得到緩解，而無需更具體地治療腦積水。如果腫瘤切除后仍有持續(xù)性腦積水或者腫瘤無法切除，分流會有所幫助。（4）腫瘤相關囊腫的外科治療在影像學隨訪中出現(xiàn)癥狀性腫瘤相關囊腫或進展性囊腫且腫瘤其他成分未生長的患者，可通過手術、立體定向或開放式手術穿刺、囊腹腔分流等來治療。（5）復發(fā)性腫瘤的外科治療在局部復發(fā)或進展的情況下，再次手術切除可以控制腫瘤和癥狀（如腦積水或難治性癲癇發(fā)作）。由于小規(guī)模的回顧性研究具有強烈的選擇偏差和顯著異質性，再手術對生存率的影響尚不清楚。04?放射治療關于放射治療作用的大多數(shù)證據來自回顧性研究和小樣本病例系列。表5總結了各種罕見中樞神經系統(tǒng)腫瘤的放療適應癥。（1）WHO1級腫瘤目前尚未發(fā)表隨機對照試驗，有關放療療效的證據主要基于回顧性系列。放射治療很少用于WHO1級腫瘤患者，無論是局限性星形膠質細胞瘤還是神經膠質細胞瘤。研究顯示，對1級神經節(jié)膠質瘤患者，在局部控制方面，次全切除加放療明顯優(yōu)于單純次全切除，但對總生存率沒有影響。相比之下，完全切除后的放療既沒有改善局部控制，也沒有改善總體生存率。同樣，其他1級腫瘤的數(shù)據也有限，包括PA、PGNT、RGNT和小腦發(fā)育不良性神經節(jié)細胞瘤。薈萃分析結果顯示，71例PGNT中只有不到15%的患者和85例RGNT中僅有不到5%的患者接受了術后放療，主要是在部分切除或活檢或腦脊液擴散的情況下。（2）WHO2級腫瘤中樞神經細胞瘤大體全切除術后輔助放療未能改善總生存率和無進展生存率；與次全切相比，次全切后輔助放療顯著改善了總生存率和無進展生存率。輔助放療可以改善不完全切除腫瘤的總生存率和無進展生存率。脂肪神經細胞瘤，不完全切除后輔助放療有生存獲益，輔助放療對于全切腫瘤的作用有爭議。在局限性星形細胞瘤中，包括PXA和脊索樣膠質瘤，放療治療通常用于術后進展的腫瘤。（3）WHO3級腫瘤在局限性星形細胞瘤中，即使可用信息有限，也應考慮對PXA和HGAP進行輔助放療。在一些具有侵襲性行為的DLGNT病例中，尤其是化療失敗時，可以使用顱脊髓照射。05?藥物治療（1）成人的藥物治療成人患者中最常用的藥物是替莫唑胺，因為該藥物對彌漫性膠質瘤有益處，并且具有良好的中樞神經系統(tǒng)滲透性，此外還有其他化療藥物，如卡鉑、依托泊苷、環(huán)磷酰胺。貝伐珠單抗是一種靶向VEGF的單克隆抗體，可用于控制水腫和癥狀的挽救治療。在二代測序和基因特異性靶向治療的時代，出現(xiàn)了治療罕見腦腫瘤的最新療法。在PXA、PA和神經節(jié)膠質瘤中反復觀察到BRAF基因的體細胞改變（BRAFV600E突變和BRAF融合）。一部分腫瘤會發(fā)生NTRK基因突變，這些突變是致癌驅動因素，已有針對該突變的靶向藥物。在IDH野生型低級別星形細胞腫瘤中靶向FGFR融合是一種新的途徑。（2）兒童的藥物治療近十年來，無法完全切除的兒童低級別膠質瘤的治療發(fā)生了很大的變化。盡管放療是常用治療方式，但對放療引起的長期后果的認識不斷提高，導致了放療的逐步推遲或放棄，尤其是在年輕人群中。觀察和化療越來越多地用于避免或延遲放療。目前采用的化療方案多種多樣，包括卡鉑聯(lián)合長春新堿、長春堿、TPCV（硫鳥嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+長春新堿）。大多數(shù)兒童患有PA，其最常見的部位是間腦、視交叉、下丘腦區(qū)，其次是腦干。這些治療通常持續(xù)12-18個月。非NF1型患者的5年無進展生存率為35%-45%，NF1型患者的5年無進展生存率約為60%-70%。大多數(shù)低級別膠質瘤患者需要多種治療才能實現(xiàn)疾病控制。大多數(shù)研究表明，年齡較小的兒童、患有播散性腫瘤的兒童和有間腦綜合征的兒童的進展率較高。在過去十年中，對兒童低級別膠質瘤分子特征的研究取得了很大的進展。除了KIAA1549-BRAF融合和種系NF1突變外，還可能有BRAFV600E突變、FGFR1/2改變（重復、融合或突變）、MAP2K1、PDGFRA突變以及涉及NTRK、ROS1或ALK的融合。這絕大多數(shù)為RAS/MAPK通路的改變。因此，在兒童低級別膠質瘤中引入靶向治療已成為一個主要的治療模式。MEK抑制劑（如司美替尼、曲美替尼）和BRAF抑制劑（如達拉非尼）已成功用于兒童低級別膠質瘤患者?；趍TOR通路過度激活，已經在SEGA中研究了mTOR抑制劑。依維莫司在臨床試驗中顯示出良好的藥代動力學特征和對腫瘤生長和癲癇發(fā)作的活性，已被批準用于需要術后輔助治療的SEGA患者。盡管到目前為止取得了令人鼓舞的結果，但在未來的臨床試驗中，仍有一些重要方面有待進一步研究，包括靶向治療的最佳持續(xù)時間問題、治療間歇期以及在一小部分患者停止治療后腫瘤生長迅速反彈的挑戰(zhàn)，特別是在BRAFV600E突變的患者。目前尚不清楚針對攜帶少見突變的兒童低級別膠質瘤的靶向治療是否有作用，針對這些腫瘤類別的臨床試驗設計具有挑戰(zhàn)性。一般治療建議見表6。06?總結手術切除仍然是大多數(shù)局限性星形細胞瘤、膠質神經元和神經元腫瘤最重要的治療選擇，而放射治療通常用于侵襲性或復發(fā)性腫瘤。新的籃子和傘式試驗，包括成人和兒童，旨在研究新的靶向藥物的影響。參考文獻：RudàR,etal.NeuroOncol.2022;24(12):2015-2034.敬請注意：本文僅供相關專業(yè)人員學習參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請及時就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請參閱原文。撰稿：蓋菁菁審校：張俊平溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關知識，可關注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp出診時間：周二上午、周四上午門診預約電話：010-62856916010-628567882023年01月05日120
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張繼主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 神經外科 毛細胞型星形細胞瘤，是一種罕見的、生長緩慢的良性腫瘤，占所有原發(fā)腦腫瘤的2%-6%。毛細胞型星形細胞瘤，一般常見于兒童與青少年，患者遵醫(yī)囑通過手術完全切除后，一般能達到治愈。?毛細胞型星形細胞瘤是一種邊界較清晰、生長較緩慢、預后良好的良性腫瘤，也可以稱為青少年纖維細胞星形細胞瘤，其主要特點包括平均發(fā)病年齡小于典型的星形細胞瘤等。毛細胞型星形細胞瘤由星形細胞起源，一般情況下腫瘤呈惰性生長，不會明顯增大，多數(shù)患者不會出現(xiàn)突發(fā)癥狀，腫瘤好發(fā)于小腦、視神經、視交叉神經等部位。臨床上根據腫瘤生長部位不同，可能出現(xiàn)視神經、小腦、腦干等部位的壓迫癥狀，患者可表現(xiàn)為視覺障礙、眼球震顫、共濟失調、顱內壓增高等癥狀。?此外，由于毛細胞型星形細胞瘤的生長速度較緩慢，患者的早期癥狀不嚴重，但腫瘤會呈緩慢增長。若患者出現(xiàn)持續(xù)性頭痛或頭痛加重等癥狀時，需及時就醫(yī)，在明確診斷后可通過手術的方法完全切除，以達到治愈的效果。2022年12月09日1603
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經外科 神經節(jié)細胞瘤Gangliocytoma?神經節(jié)細胞瘤屬于WHO-1級。而神經節(jié)膠質瘤可能是WHO-1級，也可能是WHO-2和WHO-3級。不論如何，這兩者屬于分化良好的腫瘤。臨床上兩者，都經常被發(fā)現(xiàn)位于顳葉。神經節(jié)膠質瘤，是與慢性顳葉癲癇相關的最常見腫瘤，占腫瘤相關性顳葉癲癇病例的40%。這兩種腫瘤都有明顯的邊界，可以是實性的、或囊性的，且經常含有鈣化。?顯微鏡下在顯微鏡下，神經節(jié)細胞瘤，完全由畸形的、成熟的神經節(jié)細胞簇組成；而神經節(jié)膠質瘤中的神經節(jié)細胞，則經常有膠質瘤成分伴隨，通常為星形細胞瘤。神經節(jié)膠質瘤中的膠質成分，可能包括：類似于毛細胞星形細胞瘤（具有Rosenthal纖維和EGB）、纖維狀星形細胞瘤、或罕見的少突膠質細胞瘤的細胞類型。在后兩種場合里，神經節(jié)膠質瘤有可能發(fā)生間變性進展，即有可能為WHO-3級。特別地，神經節(jié)膠質瘤，必須與彌漫性星形細胞瘤的皮質侵犯和被包裹的神經元區(qū)分開來。淋巴細胞的血管周圍浸潤很常見。在腫瘤細胞亞群中，神經元標記物（如突觸素和NeuN）呈免疫陽性，是其特征。另一個有用的標志物是癌胚CD34抗原，它在神經節(jié)膠質瘤的神經成分中有表達，但在正常大腦中不表達。?分子特征接近60%的神經節(jié)膠質瘤中，含有BRAFV600E突變，包含此突變的兒童低級別膠質瘤，在經過標準治療后容易復發(fā)。更少見的是，腫瘤含有涉及神經營養(yǎng)受體酪氨酸激酶(NTRK)等基因的致癌融合，這些基因與?BRAF改變相互排斥，并且可能與治療相關。假如被發(fā)現(xiàn)具有異檸檬酸脫氫酶1型(IDH1)突變，此時，雖然在組織學上類似于神經節(jié)膠質瘤，但還是強烈支持彌漫性膠質瘤，并且IDH1突變的出現(xiàn)，會與診斷時年齡較大、復發(fā)風險較高和預后較差有關。?靶向治療神經節(jié)膠質瘤對于具有BRAFV600E突變的腫瘤，單獨使用BRAF抑制劑、或與絲裂原活化蛋白激酶激酶(MEK)抑制劑聯(lián)合使用，具有臨床抗腫瘤活性和抗癲癇的雙重作用。處于臨床2期的開放標簽的ROAR試驗，顯示出達拉非尼和曲美替尼聯(lián)合用藥的益處，客觀緩解率為69%，中位緩解持續(xù)時間為27.5個月；中位無進展生存期為14個月，中位總生存期尚未有結論。在該試驗中，有53%的患者出現(xiàn)3級或4級不良反應，最常見的是疲勞、中性粒細胞減少和頭痛?；谶@些數(shù)據，美國FDA于2022年6月批準對年齡≥6歲的患有不可切除、或轉移性BRAFV600E突變的神經節(jié)膠質瘤，且在先前治療中出現(xiàn)進展的患者使用達拉非尼和曲美替尼的聯(lián)合用藥。對于檢測到包含有NTRK融合的神經節(jié)膠質瘤，NTRK抑制劑恩特雷替尼和拉莫替尼可能是一種選擇，并已獲得FDA批準，適用于12歲以上的、先前的標準治療失敗、或無反應的具有NTRK融合的腫瘤兒童。?鞍區(qū)神經節(jié)細胞瘤鞍區(qū)的神經節(jié)細胞瘤，是一種罕見的、分化良好的低級別腫瘤，通常與垂體腺瘤一起出現(xiàn)。有一例52歲女性患者，患有2年的頭痛、體重增加、和近期的高血壓和2型糖尿病糖尿病。入院檢查，除了發(fā)現(xiàn)輕微的促腎上腺皮質激素升高和鞍區(qū)腫塊外，垂體輪廓可見正常。術前診斷為垂體大腺瘤，為了防止癥狀惡化，切除了腫瘤。術后病理學顯示有2種細胞群：神經節(jié)細胞和促腎上腺皮質激素細胞。手術后三年，病人不再有頭痛，但持續(xù)動脈高血壓和二型糖尿病。回顧文獻，共有207例鞍區(qū)神經節(jié)細胞瘤的記錄。該瘤通常出現(xiàn)在40歲的女性，最常見的臨床表現(xiàn)是肢端肥大癥的癥狀。在記錄在案的病例中，分別有74%和93%接受了單獨手術或聯(lián)合治療。鞍區(qū)神經節(jié)細胞瘤，是一種具有挑戰(zhàn)性的診斷，但該病具有良性的病程。2022年12月04日444
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