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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 因?yàn)橐暵纺z質(zhì)瘤的孩子呢啊，容易出現(xiàn)失明啊，那對于視路膠質(zhì)瘤這個(gè)病友的問題是說視路膠質(zhì)瘤小孩六歲，主刀醫(yī)生說手術(shù)切除了90%，現(xiàn)在需要化療，請問張主任我們現(xiàn)在化療用什么啊，是這樣啊，對于視路膠質(zhì)瘤，也就是說兒童的低級別膠質(zhì)瘤治療呢，是要首選化療的啊，因?yàn)閮和牡图墑e膠質(zhì)瘤它對化療的效果是非常好的，那么化療的有效率可以達(dá)到70%-80%，所以是需要先化療的，但是呢，我們傳統(tǒng)的對于兒童低級別交瘤的方案呢，我們稱為CV方案，但是CV方案來治療兒童低交流呢，它有一個(gè)弊端就是他起效的比較慢，而且呢有效率只有10%，所以說可以用CV方案，但是呢，我們更建議患者呢，用改良CV方案，就是改良CV方案是我們自己研究了接近十年的一個(gè)方案，就是。 說我們在標(biāo)準(zhǔn)的CV方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，那么我們改良之后的有效率可以達(dá)到80%，就是說提高了30個(gè)百分點(diǎn)，而且呢，我們起效呢更快，這樣更有助于挽救視覺功能，我們通常會在2.8個(gè)月，也就是三個(gè)月左右呢，到這個(gè)平均數(shù)的患者呢，就會出現(xiàn)腫瘤的縮小，所以呢，建議你來參加我們的改良CV方案的治療。2022年12月28日86
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張繼主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 膠質(zhì)瘤本身屬于一類高度惡性腫瘤，部分膠質(zhì)瘤患者術(shù)后進(jìn)行放療以及相應(yīng)化療時(shí)可能會出現(xiàn)假性進(jìn)展情況，可以通過相應(yīng)治療例如進(jìn)行抗血管治療、抗水腫治療等，患者癥狀一般明顯緩解，甚至復(fù)查時(shí)影像學(xué)腫瘤表現(xiàn)可能消退。部分患者可出現(xiàn)真性復(fù)發(fā)，當(dāng)腫瘤確定復(fù)發(fā)以后，首先需要判斷腫瘤是單個(gè)復(fù)發(fā)還是多部位復(fù)發(fā)。例如局限于一側(cè)半球，局限于一個(gè)部位。此時(shí)如果患者身體條件允許，可以選擇再次手術(shù)。部分患者可能出現(xiàn)多部位復(fù)發(fā)，例如兩側(cè)大腦半球或患者身體條件不能再耐受手術(shù)，可以進(jìn)行相應(yīng)保守治療，例如相應(yīng)放療以及其它靶向治療。手術(shù)后根據(jù)既往治療情況，考慮是否添加放化療，TTF治療也是一種選擇。2022年12月17日327
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鐘春龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)外科 今年5月，疫情最嚴(yán)峻之時(shí)收治手術(shù)的66歲德國籍華裔膠質(zhì)瘤患者，昨天來復(fù)診了，恢復(fù)很好！全國疫情也終于要結(jié)束了！該患者術(shù)前主訴：間歇性頭痛1個(gè)月，伴言語表達(dá)困難、思維遲鈍，同時(shí)有雙耳聽力下降。術(shù)前頭顱磁共振增強(qiáng)顯示：左側(cè)顳葉巨大占位，約5.7cm5.0cm4.5cm，伴周邊廣泛水腫。昨天是術(shù)后7個(gè)月，該患者來專家門診復(fù)診，各項(xiàng)神經(jīng)功能都完全正常！復(fù)查頭顱磁共振增強(qiáng)顯示：腫瘤全切后無復(fù)發(fā)，周邊無水腫！希望更多的膠質(zhì)瘤患者經(jīng)過規(guī)范積極的綜合治療，預(yù)后越來越好！2022年12月07日296
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伊志強(qiáng)主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 那，那這位患者提到是腦膠質(zhì)瘤一到二級，因在三腦室做了手術(shù)沒切干凈，現(xiàn)在有做放療，但孩子11歲，后續(xù)一定還在做化療嗎？呃，腦膠質(zhì)瘤一到二級腦室內(nèi)的，呃，腫瘤啊，那低級別的手術(shù)沒切干凈，可能有腸余的腫瘤，可以做放療或者立體定下的肝刀治療，那么是否一定做化療呢？再看一下你一些這個(gè)病理還有一些基因的檢查啊，比如說我們這個(gè)目前查的MGMT啊，呃，這個(gè)一批一批19Q是不是有空缺失啊，還有呢，I dhne有沒有突變等等，那么一個(gè)是看看對于它的治療，呃，選擇藥物有一定的作用，再一個(gè)對于判斷愈后有一些異議，呃，所以說您是否需要其他的化療呢？還是建議您有這些資料之后呢，找專業(yè)的人士表。 神經(jīng)外科大夫，或者是專門做后續(xù)放化療的大夫，咨詢一下好吧？ 這個(gè)患者提的問題是晚上開窗戶，導(dǎo)致半邊。2022年12月06日72
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2022年12月05日669
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杜偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 神經(jīng)外科 摘要：歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)會（EuropeanAssociationofNeuro-Oncology,EANO）在回顧大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以循醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)發(fā)布了2020版《成人彌漫性膠質(zhì)瘤的診斷和治療指南》。該《指南》結(jié)合更新的組織-分子病理診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)（2016WHOCNS）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類分子信息及實(shí)踐方法聯(lián)盟——非WHO官方組織（ConsortiumtoInformMolecularandPracticalApproachestoCNSTumourTaxonomy-NotOfficiallyWHO,cIMPACT-NOW）推薦意見）和臨床試驗(yàn)進(jìn)展，涉及成人彌漫性膠質(zhì)瘤術(shù)前診斷、組織-分子病理學(xué)診斷、治療及隨訪。正文歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)會（EuropeanAssociationofNeuro-Oncology,EANO）在回顧大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上發(fā)布了2020版《成人彌漫性膠質(zhì)瘤的診斷和治療指南》。該《指南》結(jié)合更新的組織-分子病理診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)（2016WHOCNS）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類分子信息及實(shí)踐方法聯(lián)盟——非WHO官方組織（ConsortiumtoInformMolecularandPracticalApproachestoCNSTumourTaxonomy-NotOfficiallyWHO,cIMPACT-NOW）推薦意見）和臨床試驗(yàn)進(jìn)展，涉及成人彌漫性膠質(zhì)瘤篩查、術(shù)前診斷、組織-分子病理學(xué)診斷、治療及隨訪?。對提高診療水平具有重要的指導(dǎo)意義。在此，筆者對該指南進(jìn)行簡略的解讀和介紹。一證據(jù)來源等級及推薦力度1．證據(jù)來源等級：依據(jù)美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(AmericanAcademyofNeurology，AAN)標(biāo)準(zhǔn)，對證據(jù)來源等級由高到低分為4類：Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類和Ⅳ類。2．推薦力度由強(qiáng)到弱分為3級：（1）A級：明確有效、無效或有害（至少1項(xiàng)可信的I類證據(jù)或至少2項(xiàng)一致、可信的II類證據(jù)）；（2）B級：可能有效、無效或有害（至少1項(xiàng)可信的II類證據(jù)或壓倒性的III類證據(jù)）；（2）C級：可能有效、無效或有害（至少2項(xiàng)可信的III級證據(jù)）。二、指南細(xì)則1.流行病學(xué)與篩查膠質(zhì)瘤全球年發(fā)病率約6／10萬，男性患約為女性患者的1.6倍。膠質(zhì)瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明了，絕大多數(shù)膠質(zhì)瘤為散發(fā)病例，對人群進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)篩查價(jià)值可能不大，目前也無預(yù)防膠質(zhì)瘤發(fā)生的策略（Ⅳ類證據(jù)，C級推薦）。目前可以確定膠質(zhì)瘤的發(fā)生與一些家族性腫瘤綜合征有關(guān)（如：神經(jīng)纖維瘤病I型、結(jié)節(jié)性硬化癥、Turcot綜合征、Li-Fraumeni綜合征和Lynch綜合征等）。因此，伴有此類腫瘤綜合征的患者可以行神經(jīng)影像學(xué)篩查，伴有相關(guān)基因突變或疑似遺傳癌癥綜合癥的患者可以考慮接受遺傳咨詢，并根據(jù)需要進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢測（Ⅳ類證據(jù)，C級推薦）。2.病史查體膠質(zhì)瘤患者的臨床表現(xiàn)一般包括新發(fā)癲癇、局灶性神經(jīng)功能障礙（如：偏癱，感覺障礙）、認(rèn)知功能障礙、高顱壓癥狀等。詳細(xì)詢問患者家族史和既往史可能發(fā)現(xiàn)與膠質(zhì)瘤相關(guān)的家族遺傳風(fēng)險(xiǎn)或罕見的外源性風(fēng)險(xiǎn)（如：射線）。全身查體可以幫助鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤，以及是否存在手術(shù)禁忌癥。制定臨床計(jì)劃需考慮患者KPS（KarnofskyPerformanceStatus）評分、神經(jīng)功能、年齡以及個(gè)體治療風(fēng)險(xiǎn)與獲益等因素（Ⅳ類證據(jù)，A級推薦）。膠質(zhì)瘤影像學(xué)檢查首選MRI平掃與動態(tài)增強(qiáng)掃描（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。MRI灌注成像和氨基酸代謝PET顯像有助于判定腫瘤局部的代謝狀態(tài)，對擬定活檢的患者有一定參考價(jià)值。腦電圖檢查可以監(jiān)測腫瘤相關(guān)性癲癇，并有助于鑒別患者意識狀態(tài)變化的原因?！吨改稀愤€指出局部干預(yù)性治療（包括放療和實(shí)驗(yàn)性局部治療）后的幾個(gè)月內(nèi)，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)影像改變的患者需考慮假性進(jìn)展的可能（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。同《膠質(zhì)瘤多學(xué)科診治(MDT)中國專家共識（2018）》相似，該《指南》仍然推薦采用多學(xué)科綜合治療模式，術(shù)前治療方案需由包括神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)放射、神經(jīng)病理、腫瘤內(nèi)科或兒童腫瘤等多學(xué)科醫(yī)師共同討論。4.腫瘤組織標(biāo)本獲取明確的組織-分子病理學(xué)診斷是膠質(zhì)瘤治療的基礎(chǔ)。通常采取顯微外科手術(shù)切除獲得組織標(biāo)本，若腫瘤不適合手術(shù)切除（如：腫瘤位置特殊或臨床狀況惡化），可行立體定向組織活檢。一些分子病理標(biāo)志物（如：IDH突變、1p/19q共缺失、MGMT啟動子甲基化狀態(tài)）在腫瘤組織中同質(zhì)存在，此類分子標(biāo)志物取樣誤差風(fēng)險(xiǎn)較低；而非同質(zhì)類分子標(biāo)記物，取樣必須包括不同區(qū)域的腫瘤組織。因此，一些醫(yī)療中心更傾向于開顱活檢，以確保獲取足夠的組織標(biāo)本用于病理診斷。除非特殊情況，不考慮在組織病理診斷缺失條件下進(jìn)行姑息性臨床治療。（Ⅳ類證據(jù)，不推薦）術(shù)中可以直接對腫瘤細(xì)胞或新鮮冰凍切片進(jìn)行病理診斷；術(shù)后腫瘤組織標(biāo)本可以用石蠟包埋固定，進(jìn)行組織學(xué)染色和分子細(xì)胞遺傳學(xué)研究；也可將部分腫瘤組織冷凍保存進(jìn)行DNA和RNA檢測。膠質(zhì)瘤組織-分子病理學(xué)分型應(yīng)遵循2016WHOCNS以及cIMPACT-NOW推薦意見（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。IDH突變、1p/19q共缺失、組蛋白H3K27M突變、組蛋白H3.3G34R/V突變、TERT啟動子突變、EGFR基因擴(kuò)增、7號染色體獲得聯(lián)合10號染色體缺失（+7/–10）以及CDKN2A/B純合子缺失等均是彌漫性膠質(zhì)瘤的重要分子標(biāo)記物。彌漫性膠質(zhì)瘤應(yīng)常規(guī)進(jìn)行IDH1R132H蛋白突變以及細(xì)胞核ATRX表達(dá)免疫組化檢測（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。若IDH1R132H免疫組化結(jié)果陰性，可以對WHO2級和3級彌漫性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)膠質(zhì)瘤以及55歲以下膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（Glioblastoma，GBM）IDH1132密碼子和IDH2172密碼子測序分析（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。IDH突變型星形細(xì)胞瘤常伴核ATRX缺失，不伴1p/19q聯(lián)合缺失。IDH突變伴核ATRX缺失膠質(zhì)瘤可以診斷星形細(xì)胞瘤。IDH突變伴核ATRX表達(dá)則應(yīng)進(jìn)行1p/19q聯(lián)合缺失狀態(tài)分析（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦），IDH突變伴1p/19q聯(lián)合缺失診斷少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，根據(jù)組織學(xué)間變性特點(diǎn)又可分為WHO2級或3級。少突星形細(xì)胞瘤因缺乏特異性分子病理學(xué)特征，不再被歸類為單獨(dú)亞型。與2016WHOCNS不同，該《指南》將IDH突變型星形細(xì)胞瘤分為：①星形細(xì)胞瘤，IDH突變型，WHO2級；②星形細(xì)胞瘤，IDH突變型，WHO3級（替換了“間變型星形細(xì)胞瘤，IDH突變，WHO3級”）和③星形細(xì)胞瘤，IDH突變型，WHO4級（替換了“GBM，IDH突變，WHO4級”）。IDH野生型GBM與IDH突變型星形細(xì)胞瘤（WHO4級）雖然組織學(xué)相似，但生物學(xué)特點(diǎn)截然不同，《指南》規(guī)定GBM不在適用IDH突變型星形細(xì)胞瘤（WHO4級）。另外，羅馬數(shù)字Ⅱ和Ⅲ在視覺上容易混淆，《指南》參考cIMPACT-NOW意見，推薦阿拉伯?dāng)?shù)字作為WHO分級標(biāo)識。分子表型為IDH野生型和組蛋白H3狀態(tài)星形細(xì)胞瘤，若組織病理學(xué)合并壞死和/或微血管增生則被歸類為IDH野生型GBM；若組織病理未發(fā)現(xiàn)有壞死或微血管增生，則需檢測相應(yīng)分子病理標(biāo)志物（如：7號染色體獲得及10號染色體缺失（+7/-10）、EGFR擴(kuò)增和TERT啟動子突變），若存在上述一種分子病理學(xué)改變則歸類為IDH野生型GBM，提示不良預(yù)后（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。病灶位于中線結(jié)構(gòu)（如：丘腦、腦橋、腦干和脊髓），同時(shí)伴有組蛋白H3.3或組蛋白H3.1的第27個(gè)氨基酸由賴氨酸突變?yōu)榧琢虬彼岬膹浡阅z質(zhì)瘤定義為H3K27M突變型WHO4級彌漫性中線膠質(zhì)瘤。因此，彌漫性中線膠質(zhì)需檢測H3K27M突變（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。另外，IDH野生型彌漫性膠質(zhì)瘤可以考慮檢測BRAFV600突變（Ⅳ類證據(jù)，C級推薦）。MGMT啟動子甲基化狀態(tài)對于彌漫性膠質(zhì)瘤診斷價(jià)值不大，但MGMT啟動子甲基化GBM和其他IDH野生型膠質(zhì)瘤對烷化劑敏感，故《指南》推薦檢測GBM的MGMT甲基化狀態(tài)，尤其是年老或體弱患者，以指導(dǎo)應(yīng)用化療藥物替莫唑胺（Temozolomide，TMZ）（Ⅰ類證據(jù)，B級推薦）。IDH突變伴CDKN2A純合缺失的彌漫性星形細(xì)胞瘤患者生存期（OverallSurvival，OS）較短，對于IDH突變型星形膠質(zhì)瘤可以考慮檢測CDKN2A/B純合缺失狀態(tài)（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。6.治療——一般建議???手術(shù)治療：外科手術(shù)的目的是在不損傷神經(jīng)功能的前提下，盡可能安全、最大程度切除腫瘤。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、術(shù)中MRI、超聲、電生理監(jiān)測以及5-氨基乙酰丙酸熒光引導(dǎo)等技術(shù)均可輔助手術(shù)切除?！吨改稀氛J(rèn)為腫瘤切除程度可以影響預(yù)后，手術(shù)應(yīng)盡可能的全切除腫瘤（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦），但需要注意的是，避免手術(shù)造成新的永久性神經(jīng)功能障礙可能比專注于切除范圍更重要（Ⅳ類證據(jù)，C級推薦）。放療：有研究表明，大約90%的GBM患者腫瘤復(fù)發(fā)出現(xiàn)在瘤周2cm之內(nèi)。《指南》建議行擴(kuò)大照射野放射治療，靶區(qū)包括影像學(xué)全腫瘤（瘤床）及瘤周1.0~2.0cm以覆蓋腫瘤浸潤的腦組織，并依據(jù)解剖邊界修正。另外，還需增加0.3~0.5cm邊界以減少患者體位的影響。放療方案需依據(jù)腫瘤分型以及患者具體情況（如：年齡、KPS評分和殘余腫瘤體積等）而定，一般在術(shù)后3–5周開始（常規(guī)劑量：50-60Gy，1.8-2Gy/次）。放療總劑量>60Gy不能使惡性膠質(zhì)瘤患者獲益，對于年齡較大（>65-70歲）和預(yù)后較差（KPS＜70）的患者，可以考慮短期超分割放療（如：2.67Gy/次，15次分割）?；煟撼Ｓ玫幕熕幬锇―NA烷化劑（如：TMZ）和亞硝基脲類的烷化劑（如：洛莫司汀，卡莫斯汀，尼莫斯汀或福莫司?。?。貝伐單抗已被多個(gè)國家批準(zhǔn)用于治療復(fù)發(fā)GBM，但不能延長患者OS。不推薦的治療方案：大量研究表明類固醇激素不僅不能改善患者OS，還可能干擾患者術(shù)后放、化療及免疫治療效果。對于無癥狀或癥狀輕微腦水腫患者，《指南》不推薦使用類固醇激素。另外，《指南》也不推薦使用未經(jīng)臨床證實(shí)有效的化療藥物治療膠質(zhì)瘤（如：伊立替康聯(lián)合鉑類藥物雖然可以治療多種腫瘤，但對于膠質(zhì)瘤無效）?！吨改稀芬罁?jù)膠質(zhì)瘤不同的組織-分子病理分型也給出的具體治療方案：2.41少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（IDH突變型，1p/19q共缺失，WHO2級）腫瘤全切，或年輕（年齡<40歲）且無神經(jīng)功能癥狀（或僅伴有癲癇發(fā)作）未全切者可以考慮術(shù)后隨訪觀察。術(shù)后如需輔助治療，可行放療/化療（Ⅲ類證據(jù)，B級推薦）。2.42少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（IDH突變型，1p/19q共缺失，WHO3級）腫瘤全切的年輕（年齡<40歲）且不伴神經(jīng)功能障礙，尤其是無純合CDKN2A/B缺失的患者，可以考慮術(shù)后隨訪觀察。術(shù)后如需輔助治療，可行放療/化療（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）。復(fù)發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)可以考慮二次手術(shù)，治療方案需參考首次治療。若一線治療方法無效，可以考慮選擇選擇貝伐單抗，但療效尚不確定。2.43星形細(xì)胞瘤（IDH突變型，WHO2級）腫瘤全切的年輕(年齡＜40-45歲)且無神經(jīng)功能癥狀（或僅伴有癲癇發(fā)作）患者可以考慮術(shù)后觀察?！吨改稀吠扑]腫瘤部分切除或活檢的患者，術(shù)后行放療/化療（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）。復(fù)發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)可以考慮二次手術(shù)，術(shù)后烷化劑化療，未接受放療者可行放療。2.44星形細(xì)胞瘤（IDH突變型，WHO3級）術(shù)后放療/TMZ化療能明顯延長OS（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）。復(fù)發(fā)腫瘤可以考慮二次手術(shù)，首次放療至少12個(gè)月后可以考慮再次放療，未接受化療者，可行TMZ化療。TMZ化療基礎(chǔ)上聯(lián)用貝伐單抗不能延長患者的無進(jìn)展生存期（Progression-FreeSurvival，PFS）或OS。2.45GBM（IDH野生型，WHO4級）《指南》推薦年齡<70歲且KPS>70GBM患者術(shù)后行放療/6個(gè)周期TMZ化療（stupp方案）（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）。MGMT啟動子甲基化GBM患者對TMZ化療敏感，而MGMT啟動子未甲基化者對TMZ不敏感（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）。年齡≥70歲且KPS≥70患者，可以減少放療總劑量(總劑量50Gy，1.8Gy/次)；具有不利預(yù)后因素的患者（如高齡、低KPS評分）可以考慮大分割放療（如：有研究指出40Gy，15次分割與60Gy，30次分割療效相似）；不適合聯(lián)合放化療的老年患者，可依據(jù)MGMT甲基化狀態(tài)制定治療方案：MGMT啟動子未甲基化（或甲基化狀態(tài)未知）可接受單獨(dú)大分割放療，MGMT啟動子甲基化可接受單獨(dú)TMZ化療（5/28方案，持續(xù)12個(gè)月或直至疾病進(jìn)展）（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）；低KPS評分巨大或多發(fā)病灶患者，尤其在活檢后治療方案不統(tǒng)一情形下，可以考慮支持和姑息性治療。雖然一項(xiàng)開放標(biāo)簽III期試驗(yàn)結(jié)果提示腫瘤電場治療（TTF）聯(lián)合TMZ化療可以延長新診斷GBM患者PFS和OS，但是TTF作用機(jī)制不明確、研究數(shù)據(jù)還有爭議，TTF作為新診斷GBM標(biāo)準(zhǔn)治療方案的可行性和成本效益仍有很大爭議。復(fù)發(fā)GBM復(fù)發(fā)尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，治療方案選擇需參考年齡、KPS、MGMT啟動子甲基化狀態(tài)、先前治療方法以及疾病進(jìn)展過程等?？梢钥紤]再次手術(shù)、放療和化療（亞硝基脲類或TMZ）。貝伐單抗是否能延長復(fù)發(fā)GBM患者OS還需進(jìn)一步驗(yàn)證（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）。2.46H3K27M突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤，WHO4級此類膠質(zhì)瘤位于中線區(qū)（如：腦干、丘腦和脊髓），通常MGMT啟動子未甲基化，手術(shù)存在局限性，除放療外其它方法療效不明確，患者預(yù)后很差。2.47H3.3G34-突變型彌漫性半球膠質(zhì)瘤，WHO4級此類膠質(zhì)瘤好發(fā)于青少年，多數(shù)患者M(jìn)GMT啟動子甲基化，可以考慮放、化療。2.5隨訪治療結(jié)束后可間隔2-6個(gè)月影像學(xué)隨訪，病情穩(wěn)定或低級別膠質(zhì)瘤可延長隨訪時(shí)間，并根據(jù)臨床變化調(diào)整。必要時(shí)行心理咨詢干預(yù)和神經(jīng)康復(fù)治療。8)不推薦治療方案大量研究表明類固醇激素不僅不能改善患者OS，還可能干擾患者術(shù)后放、化療及免疫治療效果。對于無癥狀或癥狀輕微腦水腫患者，《指南》不推薦使用類固醇激素。另外，《指南》也不推薦使用未經(jīng)臨床證實(shí)有效的化療藥物治療膠質(zhì)瘤（如：伊立替康聯(lián)合鉑類藥物雖然可以治療多種腫瘤，但對于膠質(zhì)瘤無效）。三、結(jié)語2016WHOCNS的修訂使得膠質(zhì)瘤診療常規(guī)發(fā)生了重大變化，EANO回顧大量文獻(xiàn)制定的新指南為膠質(zhì)瘤的診斷和治療提供了重要的參考。指南強(qiáng)調(diào)整個(gè)診療計(jì)劃中應(yīng)遵循多學(xué)科綜合治療模式，尤其要重視神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練。另外，許多罕見膠質(zhì)瘤病種還缺乏臨床數(shù)據(jù)和治療建議，指南還需在今后的臨床和基礎(chǔ)研究中不斷驗(yàn)證和完善。參考文獻(xiàn)：?（略）杜偉,等.歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)會《成人彌漫性膠質(zhì)瘤診斷和治療指南(2020)》解讀[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2022,57(3):336-339.2022年11月28日531
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張勇主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦干膠質(zhì)瘤是發(fā)生在橋腦、中腦和延髓的膠質(zhì)瘤的總稱。腦干膠質(zhì)瘤的發(fā)病年齡根據(jù)統(tǒng)計(jì)有兩個(gè)高峰，第一個(gè)高峰在5~10歲，第二個(gè)高峰在40~50歲，因此，可分為兒童型和成人型。腦干膠質(zhì)瘤在兒童期較為常見，兒童發(fā)病率是成人的約9~10倍。腦干膠質(zhì)瘤占兒童所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%~20%，主要包括彌漫性腦干膠質(zhì)瘤（多在腦橋）和局灶性腦干膠質(zhì)瘤（大多位于中腦和延髓）。01疾病類型腦干膠質(zhì)瘤的分類大概可以在細(xì)胞形態(tài)、惡性程度及腫瘤生長方式三個(gè)維度進(jìn)行分類。按細(xì)胞形態(tài)分類根據(jù)細(xì)胞種類不同可將膠質(zhì)瘤分為星形細(xì)胞瘤（WHO?Ⅱ/Ⅲ級）、少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤（WHO?Ⅱ/Ⅲ級）、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO?Ⅵ級）等多種類型。按惡性程度分類世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將膠質(zhì)瘤分為Ⅰ-Ⅳ級，Ⅰ、Ⅱ級為低級別腦膠質(zhì)瘤，Ⅲ、Ⅳ級為高級別腦膠質(zhì)瘤（惡性）。高級別膠質(zhì)瘤（惡性）可以是原發(fā)性（原發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）或由低級別膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)化而來（繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）。腫瘤生長方式彌漫內(nèi)生型大多位于橋腦，是最典型的腦干膠質(zhì)瘤，占80%的比例，也是預(yù)后最差的類型。局灶性占腦干腫瘤的5%~10%，多位于中腦和延髓，腫瘤局限，境界清，無浸潤及水腫。腹側(cè)外生型占腦干膠質(zhì)瘤的10%~20%，腫瘤起源于四腦室底的室管膜下膠質(zhì)組織，主體位于四腦室內(nèi)，很少侵犯腦干，癥狀發(fā)生晚。頸延髓交界型占腦干腫瘤的5%~10%，類似延髓內(nèi)或脊髓內(nèi)起源的膠質(zhì)瘤。腫瘤中心可位于延髓或頸髓內(nèi)。02典型癥狀腦干膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)，依腫瘤的大小、位置、性質(zhì)和生長方式不同而表現(xiàn)各異，局灶性和腹側(cè)外生型相對進(jìn)展緩慢，起病隱匿。典型癥狀顱內(nèi)壓增高腫瘤阻塞腦脊液循環(huán)通路后可以形成幕上腦積水，癥狀的發(fā)展通常呈緩慢、進(jìn)行性加重的過程，少數(shù)有中間緩解期。典型表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和眼底視乳頭水腫和（或）視神經(jīng)萎縮等。認(rèn)知及行為改變主要表現(xiàn)為人格改變和記憶力減退，如反應(yīng)遲鈍、生活懶散、近期記憶力減退、判斷能力差，亦可有性格改變、躁狂發(fā)作、易激動或欣快等。神經(jīng)功能障礙根據(jù)腫瘤壓迫位置的不同，患者可表現(xiàn)為不同方面的神經(jīng)功能障礙。如腫瘤壓迫小腦腦橋角，可引發(fā)耳鳴、耳聾、眩暈、面部麻木、面肌抽搐、聲音嘶啞等，部分患者還可出現(xiàn)吞咽困難的癥狀。若腫瘤造成錐體束損傷史，患者可能會出現(xiàn)偏癱、不能說話等癥狀。腦干膠質(zhì)瘤隨著病情的進(jìn)展，臨床表現(xiàn)也會進(jìn)一步發(fā)展。前中期會有精神/行為癥狀改變、頭痛(最常見)、聽力及視力下降，后期顱內(nèi)壓升高會導(dǎo)致視乳頭水腫、嘔吐、自主神經(jīng)功能改變(如心動過緩、高血壓、呼吸異常等)，偏癱、不能說話、—側(cè)失明等嚴(yán)重癥狀。03相關(guān)檢查磁共振成像(MRI)磁共振成像(MRI)檢查是診斷腦干膠質(zhì)瘤的首選輔助檢查方法。MRI是一種無創(chuàng)的檢查方式，可以相對清晰精確地顯示腦解剖結(jié)構(gòu)特征及腦腫瘤病變形態(tài)學(xué)特征，如部位、大小、周邊水腫狀態(tài)、病變區(qū)域內(nèi)組織均勻性、占位效應(yīng)、血腦屏障破壞程度及病變造成的其他合并征象等，在顯示腦組織解剖結(jié)構(gòu)方面比以往的任何設(shè)備都要優(yōu)越，可作為診斷腦干膠質(zhì)瘤的首選手段。CT檢查CT是除MRI之外的第二選擇。CT缺乏特異性表現(xiàn)，但在發(fā)現(xiàn)是否有腫瘤出血以及鈣化方面比磁共振要好。瘤卒中發(fā)生的出血，在CT上表現(xiàn)為高信號，提示腫瘤的惡性程度較高。腫瘤伴有鈣化的發(fā)生，提示腫瘤的病理類型為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的可能性大。頭顱X線平片顱骨的X線檢查在腦腫瘤的診斷中作用有限。在片上可以看到慢性顱內(nèi)壓增高情況、異常的鈣化、蝶鞍增大以及顱骨的溶骨性或成骨性改變。腦電圖檢查癲癇發(fā)作是膠質(zhì)瘤常見癥狀之一。當(dāng)患者有癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)做腦電圖檢查，這對膠質(zhì)瘤的診斷有著重要意義。組織活檢活檢是確診腦干膠質(zhì)瘤最權(quán)威的檢查。依據(jù)組織活檢，可進(jìn)行組織病理診斷以及分子特征檢測。04鑒別診斷臨床診斷時(shí)，腦干膠質(zhì)瘤需與腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變、腦干的炎癥性病變、腦內(nèi)脫髓鞘樣病變、顱后窩腫瘤以及其他神經(jīng)上皮來源腫瘤相鑒別。腦干炎癥性病變多數(shù)有炎癥的特點(diǎn)，病程多較快。顱后窩腫瘤壓迫腦干出現(xiàn)的腦干損害癥狀，除有腦干損害癥狀外，有小腦半球損害或小腦蚓部損害癥狀，并多伴有進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高癥狀。腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變、腦內(nèi)脫髓鞘樣病變、以及其他神經(jīng)上皮來源腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與膠質(zhì)瘤存在差異，確診時(shí)需要結(jié)合影像醫(yī)生的診斷報(bào)告，以及患者的臨床表現(xiàn),綜合評估。05治療腦干膠質(zhì)瘤的治療需要神經(jīng)外科、神經(jīng)影像科、放射治療科、神經(jīng)腫瘤科、病理科和神經(jīng)康復(fù)科等多學(xué)科合作，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，采取個(gè)體化綜合治療，優(yōu)化和規(guī)范治療方案。目前，對腦干膠質(zhì)瘤的治療以綜合治療為主，包括手術(shù)、放療、化療、基因靶向治療以及免疫治療等新療法。手術(shù)治療腦干膠質(zhì)瘤的治療以手術(shù)治療最為有效。手術(shù)可以直接切除腫瘤組織、降低顱內(nèi)壓，迅速有效的緩解因膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)臨床癥狀，并可獲得足夠腫瘤標(biāo)本用以明確病理學(xué)診斷和進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢測，為延長患者生存期以后后續(xù)的綜合治療創(chuàng)造時(shí)機(jī)，但最終是否采取手術(shù)治療需結(jié)合病情的輕重、進(jìn)展速度、患者的一般情況及意愿進(jìn)行綜合考慮。膠質(zhì)瘤手術(shù)治療方式可分為腫瘤切除術(shù)和病理活檢術(shù)?；顧z的診斷準(zhǔn)確率高于影像學(xué)診斷，但是受腫瘤的異質(zhì)性和靶區(qū)選擇等因素影響仍存在誤診率。放療腦干膠質(zhì)瘤放射治療現(xiàn)如今依然是主要治療手段之一，顱內(nèi)壓不高、邊界不清的腦干膠質(zhì)瘤首選放射治療，照射部位通常為腦干腫瘤局部，一股總放射量應(yīng)達(dá)50~55Gy，超過此劑量會造成放射性壞死。此外，腦干膠質(zhì)瘤術(shù)后進(jìn)行放療也是非常有必要的，放療可殺滅或抑制腫瘤細(xì)胞，延長患者生存期，有研究表明，術(shù)后早期放療能有效延長高級別膠質(zhì)瘤患者的生存期?；熌壳盀橹?，各種化療方案均未能改善腦干膠質(zhì)瘤的的預(yù)后。對無法切除的小兒腦干腫瘤進(jìn)行放療后聯(lián)合化療，常用的藥物有環(huán)己亞硝脲、長春新堿、5-氟尿嘧啶、卡莫司汀、羥基脲等，但療效并不肯定，故非臨床上常規(guī)應(yīng)用。干擾素可以作為輔助藥物與環(huán)己亞硝脲聯(lián)合使用，其平均生存時(shí)間稍增加。2022年11月23日438
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張繼主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療主要包括手術(shù)、放療、化療等綜合治療。對于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，手術(shù)是治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的首選。手術(shù)應(yīng)在不加重神經(jīng)功能障礙的前提下，盡可能多地切除腫瘤，擴(kuò)大腫瘤切除范圍。它不僅能有效進(jìn)行內(nèi)減壓，還能降低術(shù)后腦水腫引起的顱內(nèi)壓升高，從而有效降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后輔助放化療及輔助化療，推薦TTF（腫瘤電場治療）來延長患者的生存期。2022年11月21日300
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤的治療Managementofrecurrenthigh-gradegliomas高級別膠質(zhì)瘤，通常是是惡性的、快速進(jìn)展的腦瘤。根據(jù)其組織病理學(xué)和分子特征，被分為WHO-3級膠質(zhì)瘤(間變性星形細(xì)胞瘤、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤)和WHO-4級膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。盡管術(shù)后給予的輔助放療和化療有助于生存，但大多數(shù)患者在初始治療后終會復(fù)發(fā)。很多時(shí)候，進(jìn)展性疾病很難與放射性壞死、或其他放療誘導(dǎo)的影像學(xué)變化區(qū)分開來。但是這種區(qū)分對進(jìn)一步治療具有非常重要的意義。?假性進(jìn)展或復(fù)發(fā)？對既往接受過治療的膠質(zhì)瘤患者，給予復(fù)發(fā)、或疾病進(jìn)展的準(zhǔn)確診斷，至關(guān)重要。患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)給予替莫唑胺輔助治療，除非有直接的證據(jù)表明：這種影像學(xué)改變就是疾病進(jìn)展。?復(fù)發(fā)后的個(gè)體化治療方案盡管接受了聯(lián)合治療，大部分患者最終都會復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的、或處于進(jìn)展期的高級別膠質(zhì)瘤的治療是困難的，積極的再干預(yù)，沒有被證明一定能夠延長患者的生存期。此時(shí)的、再次的治療方案，應(yīng)當(dāng)是個(gè)體化的，需要把患者的個(gè)人傾向、所接受過的治療、體能狀態(tài)、生活質(zhì)量、和總的治療目標(biāo)，統(tǒng)統(tǒng)加以考慮。適合局部治療的患者再次手術(shù)對于部分患者，手術(shù)治療能夠區(qū)分開腫瘤復(fù)發(fā)和治療導(dǎo)致的壞死，縮小復(fù)發(fā)腫瘤的體積，或提供癥狀的緩解。再次放療針對局灶復(fù)發(fā)的患者，局部再放療可能也有用，尤其是那些經(jīng)歷過長期穩(wěn)定之后再復(fù)發(fā)的患者。適合全身治療的患者針對大多數(shù)的、適合全身治療的復(fù)發(fā)患者，建議給予單藥治療：貝伐單抗、洛莫司汀、或替莫唑胺。這三個(gè)藥物在療效上沒有差別，具體如何選擇，取決于治療歷史、藥物的副作用、腫瘤體積、瘤周水腫的大小、是否有類固醇的需求、以及患者的傾向。貝伐單抗對許多患者而言，貝伐單抗（5～15mg/kg/2～3周）既能抗水腫，也能省去使用類固醇，所以，最有可能被那些具有癥狀性腦水腫的，或那些使用激素后出現(xiàn)毒性的患者所接受并獲益。洛莫司汀、或PCV方案那些復(fù)發(fā)的間變膠質(zhì)瘤患者，尤其是那些依然包含有1p/19q共缺失的，可以考慮單用洛莫司汀或與甲基芐肼和長春新堿聯(lián)合的PCV方案。再次替莫唑胺那些使用過替莫唑胺化療數(shù)個(gè)月后，又復(fù)發(fā)的、且依然包含有MGMT啟動子甲基化的患者，最適合再次的替莫唑胺化療。?交替電場治療一項(xiàng)針對新確診的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的開放隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)的放化療相比，接受交替電場治療的患者的無進(jìn)展生存期和總生存期都有所延長。NCCN指南認(rèn)為，交替電場治療可以作為復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的治療選擇。?處于試驗(yàn)階段的療法鼓勵復(fù)發(fā)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，積極參與新療法的臨床試驗(yàn)。免疫療法在復(fù)發(fā)的高級別神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者中，使用檢查點(diǎn)抑制劑，例如派姆單抗（pembrolizumab）和納武單抗（nivolumab）的早期經(jīng)驗(yàn)表明，這些藥物僅具有適度的活性。因此，在臨床試驗(yàn)之外，不建議在未經(jīng)選擇的復(fù)發(fā)性高級別神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者中使用檢查點(diǎn)抑制劑；程序性死亡配體1(PD-L1)的表達(dá)水平，無助于識別對治療有反應(yīng)的患者。最大的、關(guān)于單藥納武單抗研究，是開放標(biāo)簽的CheckMate143試驗(yàn)，其中包含369名首次復(fù)發(fā)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，被隨機(jī)分配接受每兩周一次的納武單抗?(3mg/kg)或貝伐單抗(10mg/kg)平均的隨訪時(shí)間為9.5個(gè)月，納武單抗組和貝伐單抗組的總生存期相似(9.8個(gè)月對10.0個(gè)月)，貝伐單抗組的客觀緩解率較高(25%對8%)。在接受切除術(shù)的、復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)試點(diǎn)試驗(yàn)表明，與術(shù)后開始治療相比，術(shù)前開始使用派姆單抗可能會改善預(yù)后，但需要進(jìn)一步的研究。也有嘗試聯(lián)合療法的：在包含40名的、復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中進(jìn)行的一項(xiàng)包含或不含伊匹木單抗（ipilimumab）的納武單抗的I期試驗(yàn)中，納武單抗的耐受性好于聯(lián)合治療，在3名患者中觀察到部分的反應(yīng)(其中的1名接受了單一治療，2名接受聯(lián)合治療)。另外8例患者病情穩(wěn)定≥12周(2例接受納武單抗單藥治療)。在68%的腫瘤標(biāo)本中，PD-L1的表達(dá)≥1%，但與臨床反應(yīng)無關(guān)。另一項(xiàng)的I期試驗(yàn)，證明了聯(lián)合使用派姆單抗和貝伐單抗以及分次立體定向再放射治療的可行性。至少有一篇個(gè)案報(bào)道，描述的是2個(gè)罹患與結(jié)構(gòu)性錯(cuò)配修復(fù)缺陷綜合征相關(guān)的復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的兒童，他們對納武單抗都產(chǎn)生了良好反應(yīng)。相比之下，復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中的高突變表型，似乎對檢查點(diǎn)抑制劑的沒有反應(yīng)，至少在試驗(yàn)性和回顧性患者隊(duì)列研究中就是如此。其它?抗體-藥物偶聯(lián)物與洛莫司汀、或替莫唑胺相比，抗體-藥物偶聯(lián)物瑪汀-迪妥昔珠單抗（depatuxizumabmafodotin，由微管蛋白抑制劑和表皮生長因子受體[EGFR]單克隆抗體組成）?+替莫唑胺，與復(fù)發(fā)的、伴隨EGFR擴(kuò)增的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的生存率改善趨勢相關(guān)。然而，這些發(fā)現(xiàn)并沒有得到獨(dú)立試驗(yàn)結(jié)果的支持，在該試驗(yàn)中，替莫唑胺和放射治療、聯(lián)合瑪汀-迪妥昔珠單抗，并沒有改善中期分析的結(jié)果，從而導(dǎo)致了無效的早期停藥。?溶瘤病毒在早期研究中，一些接受過基因改裝的局部病毒療法，如重組脊髓灰質(zhì)炎病毒、TOCA511?(vocimagene?amiretrorepvec，是一種編碼胞嘧啶脫氨酶的、逆轉(zhuǎn)錄病毒載體)和1型單純皰疹病毒(HSV-1)G207，被發(fā)現(xiàn)與令人鼓舞的大量持久反應(yīng)相關(guān)。然而，在超過403名復(fù)發(fā)性高級別神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者中進(jìn)行的TOCA511的II/III期試驗(yàn)結(jié)果，未能證實(shí)其優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的單藥治療。?支持治療不管是否進(jìn)行后續(xù)治療，最大程度的支持治療，包括姑息療法和必要時(shí)的臨終關(guān)懷都是需要的。?2022年11月15日452
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