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2024年03月30日78
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 腦膠質(zhì)瘤——放射外科(Radiosurgery)治療武漢市第六醫(yī)院腫瘤科簡(jiǎn)介-20240319自適應(yīng)放療(adaptiveradiationtherapy,ART)-Ethos顱內(nèi)良性腫瘤——放射外科(Radiosurgery)治療放射外科治療在原發(fā)顱內(nèi)惡性腫瘤的治療上應(yīng)用較為有限。一方面由于原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)巴瘤、髓母細(xì)胞瘤等均為放療敏感性腫瘤，常規(guī)放療具有較好的療效：另一方面如惡性膠質(zhì)瘤，其勝瘤呈浸潤(rùn)式生長(zhǎng)，與周圍正常組織無明確界限，與致放射外科治療難以確定靶區(qū)范圍或靶區(qū)范圍過大無法實(shí)施。目前在原發(fā)顱內(nèi)惡性腫瘤中，放射外科治療最常用于惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)病灶的治療中。腦膠質(zhì)瘤是主要的神經(jīng)上皮腫瘤，也是最常見的成人顱內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤，約占顱內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤的70%。WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將膠質(zhì)瘤分為1~W級(jí)。1~日級(jí)為低級(jí)別膠質(zhì)瘤，Ⅲ~W級(jí)為高級(jí)別膠質(zhì)瘤，也稱為惡性膠質(zhì)瘤。新診斷膠質(zhì)瘤患者中約70%為高級(jí)別膠質(zhì)癯，其中WHOW級(jí)膠質(zhì)瘤即多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(glioblastomamultiforme，GBM)約占50%。惡性膠質(zhì)瘤的預(yù)后較差，成人惡性膠質(zhì)瘤的1年及5年生存率分別約為30%和13%，間變性膠質(zhì)細(xì)胞瘤及GBM的中位生存時(shí)間分別為2~3年和1年主要原因在于其高復(fù)發(fā)率及化療抗性。一、腦膠質(zhì)瘤診斷要點(diǎn)間變性膠質(zhì)瘤及GBM的發(fā)病中位年齡分別為45歲和64歲。其臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓高及神經(jīng)功能缺失的癥狀及體征。膠質(zhì)瘤通常呈膨脹浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，但局部易受腦溝、腦回的限制，多沿白質(zhì)纖維束走向擴(kuò)展。目前，惡性膠質(zhì)瘤十要依靠CT或MRI檢查取得影像學(xué)診斷，通過腫切除術(shù)或活檢術(shù)明確病理學(xué)診斷，分子、基因水平的病理學(xué)診斷。膠質(zhì)瘤最主要的影像診斷是增強(qiáng)MRI，其是像表現(xiàn)多為平掃時(shí)，通常為混雜信號(hào)病灶.T1WI等、低信號(hào)，T2WI不均勻高信號(hào)，伴有出血、壞死囊變，瘤周水腫及占位效應(yīng)明顯。腫瘤常沿白質(zhì)纖維束擴(kuò)散。增強(qiáng)時(shí)，呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化。一些新的檢查手段對(duì)于診斷惡性膠質(zhì)瘤或評(píng)估療效亦發(fā)揮重要作用。如磁共振波譜，通過評(píng)估腫瘤與正常腦組織內(nèi)代謝差異，用以協(xié)助判惡性膠質(zhì)瘤范圍或用以診斷放射性腦壞死和腫瘤復(fù)發(fā)。PET掃描，應(yīng)用放射標(biāo)記的示蹤劑評(píng)價(jià)腫瘤和正常腦組織代謝活性，用以鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死。二、手段選擇原則(一)外科手術(shù)治療對(duì)于初診惡性膠質(zhì)瘤的首選治療仍為手術(shù)切除，手術(shù)的原則以在最大限度保存正常神經(jīng)功能的前提下，最大范圍手術(shù)切除腫瘤病灶為主。對(duì)于以下幾種情況:優(yōu)勢(shì)半球彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng);病灶侵及雙側(cè)半球:老年患者(＞65歲):術(shù)前神經(jīng)功能狀況較差(KPS＜70):腦內(nèi)深部或腦干部位的惡性腦膠質(zhì)瘤;腦膠質(zhì)瘤病等情況，可酌情采用腫瘤部分切除術(shù)、開顱活檢術(shù)或立體定向(或?qū)Ш较?穿刺活檢，以明確腫瘤的組織病理學(xué)診斷。對(duì)于手術(shù)切除患者，推薦于手術(shù)后早期(＜72小時(shí))查MR1，通過TWI增強(qiáng)掃描評(píng)估膠質(zhì)瘤切除程度。（二）常規(guī)放療基于Kristiansen和Walker等的兩個(gè)多中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)于手術(shù)切除患者，推薦于術(shù)后4周行常規(guī)分割放療。這兩項(xiàng)Ⅲ期試驗(yàn)顯示，輔助放療對(duì)比支持治療生存時(shí)間有明顯延長(zhǎng)(9個(gè)Vs.3.5個(gè)月；10.5個(gè)月Vs.5.2個(gè)月)。目前輔助放療模式仍以常規(guī)分割的外照射為主，推薦采用維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)以更好地保護(hù)周圍正常腦組織。推薦劑量方案為CTV145~50Gy/25~28次，CTV260Gy/30~33次，推薦靶區(qū)勾畫原則CTVI為T2或FLAIR像上的異常顯示外放2~3cm，CTV2通常為術(shù)后殘腔或殘存腫瘤外放2cm。但對(duì)于靶區(qū)外擴(kuò)范圍一直存在爭(zhēng)議，近期的研究結(jié)果提示，根據(jù)腫瘤分子分型不同采用不同的外擴(kuò)范圍，可避免盲目擴(kuò)大照射范圍，造成不必要的正常組織損傷。（三）放射外科治療目前對(duì)于初治惡性腦膠質(zhì)瘤，并不推薦采用放射外科治療。其最主要的證據(jù)來源于RTOG93-05的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，研究中將203例病例證實(shí)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，隨機(jī)分為放射外科治療推量組和常規(guī)放療組，放射外科治療推量方案為常規(guī)60Gy外照射后，給予病灶15~24Gy放射外科治療，結(jié)果顯示，與常規(guī)放療組相比，推量組患者并未顯示出明顯生存獲益(13.5個(gè)月Vs.13.6個(gè)月)，且推量治療患者組放射性腦壞死發(fā)生率為25%，較常規(guī)放療組明顯上升。但也有一些研究顯示，對(duì)于手術(shù)后腫瘤仍有殘留的患者，給予常規(guī)放療同時(shí)針對(duì)殘留病灶給予放射外科治療治療，仍有助于增加腫瘤控制及延長(zhǎng)生存，但多為小樣本的研究，證據(jù)等級(jí)仍不充分。目前放射外科治療多作為殘留病灶或復(fù)發(fā)病灶治療的選擇方式之一。目前臨床數(shù)據(jù)顯示，約90%的患者首次復(fù)發(fā)部在原發(fā)病灶周圍2cm以內(nèi)，受既往放療的影響，再程放療容易引起嚴(yán)重腦水腫或腦壞死，尤其是復(fù)發(fā)病灶毗鄰腦于等重要腦組織結(jié)構(gòu)時(shí)，治療風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步增加，而選用放射外科治療針對(duì)復(fù)發(fā)病灶局部放療成為合理的選擇。三、放射外科臨床實(shí)踐(一)臨床操作路徑1.靶區(qū)勾畫與計(jì)劃要求對(duì)于復(fù)發(fā)或殘留性腦膠質(zhì)瘤的放療，其放射外科治療靶區(qū)范圍一般僅包括腫瘤病灶，以避免周圍腦組織或器官出現(xiàn)嚴(yán)重的放射損傷。但一些研究也顯示，適度外擴(kuò)可能有助于提高復(fù)發(fā)腫瘤的控制。例如，Koga等研究采用SRS治療18例復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者，9例患者采用擴(kuò)大靶區(qū)(傳統(tǒng)的臨床腫瘤區(qū)外擴(kuò)0.5~1cm)，傳統(tǒng)靶區(qū)照射的局控率為47%，擴(kuò)大靶區(qū)照射的局控率為93%(P-0.0035)，放射性壞死兩組分別為2例和4例，但兩組患者中位生存時(shí)間無顯著區(qū)別。雖然有上述研究的結(jié)果提示擴(kuò)大靶區(qū)司能帶來潛在的好處，但目前仍對(duì)于外擴(kuò)范圍沒有統(tǒng)一其識(shí)。隨著近年來PET及MR功能影像的進(jìn)展，采用新的影像診斷技術(shù)輔助靶區(qū)勾畫成為重要方向，尤其是對(duì)于復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤。由于既往治療的影響，腫瘤復(fù)發(fā)可能同時(shí)伴隨著腦壞死的發(fā)生，常規(guī)增強(qiáng)磁共振影像難以鑒別，而應(yīng)用這些新的功能影像，對(duì)于更好的界定腫瘤復(fù)發(fā)邊界，協(xié)助勾畫靶區(qū)范圍，達(dá)到更準(zhǔn)確治療腫瘤的目的。2.劑量模式復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的放射外科治療沒有統(tǒng)一的規(guī)范。目前臨床上報(bào)道的劑量分割模式多樣，包括15~16Gy/1次或20Gy/1次及30Gy/5次等。由于受復(fù)發(fā)病灶體積、范圍及毗鄰重要組織等多種因素影響，臨床上也難以達(dá)成統(tǒng)一的劑量分割模式。但原則上應(yīng)該綜合考慮既往放療劑量、正常組織受量、復(fù)發(fā)病灶體積及位置等多項(xiàng)素，盡可能在避免嚴(yán)重神經(jīng)不良反應(yīng)發(fā)生的情況下，盡可能提高照射劑量。(二)臨床治療結(jié)果1.局控率和生存率目前對(duì)于腦膠質(zhì)瘤放射外科治療療效的報(bào)道結(jié)果差異較大，通常復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤患者自復(fù)發(fā)后再治療時(shí)中位生存時(shí)間為9~18個(gè)月，而殘留病灶局部補(bǔ)量治療患者生存時(shí)問更長(zhǎng)一些。Yoshikawa發(fā)表的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤手術(shù)后射波刀治療的隨訪結(jié)果，患者的中位生存期為20.7個(gè)月，而射波力治療術(shù)后、放化療后復(fù)發(fā)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的中位生存期為8個(gè)月。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院隨訪了射波刀治療或射波刀與放療聯(lián)合治療20例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，這些患者包括術(shù)后患者、腫瘤復(fù)發(fā)后再次射波刀治療患者，總的生存時(shí)間為18-84個(gè)月，平均生存期為32個(gè)月。復(fù)日大學(xué)附屬華山醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，膠質(zhì)瘤手術(shù)后，先行常規(guī)放療40Gy，然后用射波刀給腫瘤局部增量治療，25Gy/5次，這種治療模式嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低，亦能提供較好的腫瘤控制。雖然復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后較差，但積極采取局部放療仍能使患者獲益。Larson分析γ刀治療發(fā)膠質(zhì)瘤的結(jié)果顯示.通常患者自復(fù)發(fā)后再治療后生存期為9~17.9個(gè)月。Miniti等報(bào)道采用再放療劑量模式(30Gy/5次)聯(lián)合化療治療復(fù)發(fā)惡性膠瘤，大分割放療同時(shí)及隨后給予替莫唑胺治療?；颊呒韧邮苓^60Gy/30次的常規(guī)放療和輔助替莫唑胺治療，兩次放療間隔中位時(shí)間為15.5個(gè)月。研究結(jié)果顯示，大分割治療后患者中位PFS為6個(gè)月，1年P(guān)FS率為24%，中位生存12.4個(gè)月，1年及2年的生存率分別為53%及16%。臨床上具體采用γ刀或大分割治療，目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般需參考腫瘤復(fù)發(fā)或殘留病灶的大小，目前也缺少對(duì)照性研究?jī)煞N治療模式的療效上是否存在差異。以放射外科治療為基礎(chǔ)的綜合治療，是復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤的方向，除聯(lián)合傳統(tǒng)化療藥物外，新的靶向藥物的出現(xiàn)為聯(lián)合治療提供了更多的可能。近些年研究發(fā)現(xiàn)，貝伐珠單抗對(duì)于改善放療后服壞死引起的水腫具有明顯的作用，因此放射外科治療聯(lián)合貝伐珠單抗治療，患者有可能得到更好的生存獲益。Gutin的研究顯示，放療前給予伐單抗10mg/kg，每2周1次，28天為一個(gè)周期，用至腫瘤進(jìn)展，并在第1周期的貝伐單抗后接受30Gy/5次的放療，貝伐珠單抗中位應(yīng)用7個(gè)周期惠者中位總生存為12.5個(gè)月，1年生存率為54%，3例患者因瘤內(nèi)出血、傷口裂開及腸穿孔停止治療，所有患者未出現(xiàn)放射性壞死。Cuneo等采放射外科+貝伐珠單抗治療63例復(fù)發(fā)的惡性膠瘤，既往均進(jìn)行了術(shù)后放療+TMZ，其中49例是Ⅳ級(jí)。自放射外科治療后中位隨訪7個(gè)月，放射外利治療后中位生存10個(gè)月，1年總生存率聯(lián)合貝珠單抗者與未用者分別為50%及22%(P-0.005)，兩組PFS分別為5.2個(gè)月及2.1個(gè)月(P-0.014)，兩組不良反應(yīng)相似(P-0.58)。Park等報(bào)道11例復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，既往均進(jìn)行了術(shù)后外照射+TMZ，7例首次復(fù)發(fā)，4例多次復(fù)發(fā)。再次放療中位時(shí)間17個(gè)月(5~34.5個(gè)月)，腫瘤體積13.6cm3(1.2~45.1cm3)。γ刀中位劑量16Gy(13~18Gy)。其中9例γ刀治療后用貝伐單抗+伊立替康，1例γ后用貝伐單抗+TMZ，1例γ刀后單用貝伐單抗，γ刀治療后7例出現(xiàn)病情進(jìn)展，中位進(jìn)展時(shí)間為13.7個(gè)月(4.6~28.3個(gè)月)，中位PFS為15個(gè)月，半年、1年P(guān)FS為73%、55%，γ刀后中位總生存期為18個(gè)月，1年生存率為73%，1例出現(xiàn)3級(jí)毒性，僅1例出現(xiàn)較重的放射反應(yīng)，與既往未用貝伐單抗的44例患者對(duì)比，本組PFS和總生存期顯著延長(zhǎng)，放療反應(yīng)明顯減輕。復(fù)日大學(xué)附屬華山醫(yī)院采用射波刀聯(lián)合化療和貝伐珠單抗治療，貝伐珠單抗的應(yīng)用減輕了射波刀治療后的腦水腫，提高了患者的生活質(zhì)量?？傮w來看，對(duì)于復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤患者采用放射外科治療聯(lián)合貝伐珠單抗治療，具有較好的安全性。2.正常組織限量參考書籍：[1]夏廷毅,張玉蛟,王綠化.腫瘤放射外科治療學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2022.2024年03月29日150
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2024年03月14日62
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王亞雄醫(yī)士 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 中醫(yī)科 腦膠質(zhì)瘤是最常見的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤，種類多樣，惡性程度也區(qū)別很大，所以在治療上有很大的區(qū)別。1、腦膠質(zhì)瘤分級(jí)世界衛(wèi)生組織將腦膠質(zhì)瘤分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)，級(jí)別越高，提示惡性程度越高。Ⅰ、Ⅱ級(jí)為低級(jí)別膠質(zhì)瘤，主要有彌漫性星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和少突星形細(xì)胞瘤三種；Ⅲ、Ⅳ級(jí)為高級(jí)別膠質(zhì)瘤，主要有間變性星形細(xì)胞瘤、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤以及彌漫性中線膠質(zhì)瘤等。低級(jí)別膠質(zhì)瘤惡性程度低，一般預(yù)后比較好，但是有向高級(jí)別轉(zhuǎn)化的可能，其中Ⅰ級(jí)膠質(zhì)瘤偏向于良性。高級(jí)別膠質(zhì)瘤惡性程度高，一般進(jìn)展比較快，尤其是Ⅳ膠質(zhì)瘤，預(yù)后差。2、腦膠質(zhì)瘤病理分型?3、腦膠質(zhì)瘤的治療目前腦膠質(zhì)瘤的治療方法包括手術(shù)、放療、化療以及中醫(yī)治療等，免疫和靶向治療也逐漸應(yīng)用到腦膠質(zhì)瘤的治療當(dāng)中。（1）手術(shù)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)原則是最大范圍安全切除，尤其是高級(jí)別膠質(zhì)瘤，強(qiáng)烈推薦最大范圍安全切除，但是由于高級(jí)別膠質(zhì)瘤存在浸潤(rùn)，在實(shí)際臨床上完全切除比較困難。低級(jí)別膠質(zhì)瘤原則上推薦最大范圍安全切除，但是由于腫瘤?？拷踔帘旧砦挥谥匾δ軈^(qū)，在保證手術(shù)切除范圍的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)減低術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率。復(fù)發(fā)的腦膠質(zhì)瘤手術(shù)原則上仍然以最大范圍安全切除為主，但是需要考慮第一次手術(shù)、腫瘤的組織學(xué)變化、患者年齡等多種因素的影響，尤其是之前治療的影響和體質(zhì)的變化，使得手術(shù)常常不能最大范圍進(jìn)行，臨床上常以減小腫瘤負(fù)荷、緩解癥狀為主，術(shù)后輔以其他治療。（2）放療放療通常是在明確腫瘤病理之后進(jìn)行，采用6～10MV直線加速器，常規(guī)分次，擇機(jī)進(jìn)行。放療是高級(jí)別膠質(zhì)瘤最重要的治療方式之一，強(qiáng)烈推薦術(shù)后盡早開始放療，一般在術(shù)后2-6周開始。術(shù)后早期放療能有效延長(zhǎng)患者生存期。低級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療存在爭(zhēng)議，目前通常是根據(jù)患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的高低來判斷是否進(jìn)行放療。低級(jí)別膠質(zhì)瘤的危險(xiǎn)因素包括年齡≥40歲、腫瘤未全切除、腫瘤體積大、術(shù)前神經(jīng)功能缺損、IDH野生型等。低級(jí)別膠質(zhì)瘤應(yīng)綜合考慮患者病情和分子病理后慎重決定是否放療。復(fù)發(fā)的腦膠質(zhì)瘤放療時(shí)，應(yīng)充分考慮腫瘤位置及大小。由于復(fù)發(fā)前大多接受過放療，再次進(jìn)行放療時(shí)可能會(huì)造成腦組織的嚴(yán)重?fù)p傷，所以應(yīng)充分考慮再次放療的風(fēng)險(xiǎn)。（3）化療化療可以有效延長(zhǎng)腦膠質(zhì)瘤患者的生存期，推薦在最大范圍安全切除腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)行化療。高級(jí)別膠質(zhì)瘤生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)迅速，需進(jìn)行積極有效的個(gè)體化化療，推薦術(shù)后應(yīng)盡早開始足量化療。低級(jí)別膠質(zhì)瘤化療爭(zhēng)議較大，對(duì)于高危低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者，應(yīng)積極考慮放療聯(lián)合化療。復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤多采用聯(lián)合治療方案，如放療聯(lián)合化療。高級(jí)別復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤，建議優(yōu)先選擇臨床試驗(yàn)。（4）電場(chǎng)治療電場(chǎng)治療是指通過中頻低場(chǎng)強(qiáng)的交變電場(chǎng)持續(xù)影響腫瘤細(xì)胞內(nèi)極性分子的排列，從而干擾腫瘤細(xì)胞有絲分裂，發(fā)揮抗腫瘤作用的治療方式。電場(chǎng)治療是一種無創(chuàng)治療，通過貼敷于頭皮的電場(chǎng)貼片發(fā)揮作用，推薦用于新診斷的腦膠質(zhì)瘤和復(fù)發(fā)的高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的治療。（5）其他治療其他治療如分子靶向和生物免疫治療等，目前均尚在臨床試驗(yàn)階段。目前有針對(duì)BRAFV600E激活突變或NTRK融合者的靶向治療藥物，如維莫非尼、達(dá)拉菲尼、康奈非尼、拉羅替尼以及恩曲替尼等，但多處于試驗(yàn)階段，臨床上大多尚未應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤。4、預(yù)后腦膠質(zhì)瘤的預(yù)后與患者年齡、病理類型、腫瘤大小、治療是否規(guī)范等都有關(guān)系。低級(jí)別膠質(zhì)瘤的中位生存期超過10年，其中Ⅰ級(jí)膠質(zhì)瘤經(jīng)完全切除可達(dá)到完全治愈效果。高級(jí)別膠質(zhì)瘤預(yù)后與低級(jí)別差距很大，具有高致病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，例如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者大多術(shù)后1年內(nèi)就會(huì)復(fù)發(fā)。成人高級(jí)別膠質(zhì)瘤的5年生存率僅為13%。?2024年03月13日158
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沈文俊副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 神經(jīng)外科 手術(shù)是兒童低度膠質(zhì)瘤的主要治療方法。在不引起神經(jīng)功能缺損增加的情況下，盡可能手術(shù)完全切除后。小于10的低級(jí)別膠質(zhì)瘤的患兒，在手術(shù)切除后仍有腫瘤進(jìn)展或者經(jīng)過不完全切除(<95%或>1.5cm2殘留腫瘤)后存在神經(jīng)功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，則適合開始A9952治療。神經(jīng)纖維瘤病患兒有視神經(jīng)通路腫瘤的患者是可以直接參與的，但必須有明確的腫瘤進(jìn)展的影像學(xué)證據(jù)。兒童必須在之前除了手術(shù)沒有接受過其他腫瘤治療，并有足夠的神經(jīng)功能。2024年03月13日147
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邢毅主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)瘤是一種最常見的、發(fā)生在大腦中的惡性腫瘤，治療手段包括手術(shù)、放療、化療，其治療難度較大，效果也不盡如人意。本文將詳細(xì)介紹膠質(zhì)瘤的病因、病理、診斷、治療等方面的內(nèi)容，幫助讀者更好地了解這種疾病，分析一下膠質(zhì)瘤為什么這么難治？一、病因膠質(zhì)瘤的病因尚不完全清楚，但與遺傳、環(huán)境、生活習(xí)慣等多種因素有關(guān)。例如，家族遺傳、長(zhǎng)期接觸有害物質(zhì)、感染病毒等都可能增加患膠質(zhì)瘤的風(fēng)險(xiǎn)。二、病理膠質(zhì)瘤根據(jù)病理學(xué)特點(diǎn)可分為星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等多種類型。其中，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是惡性程度最高的一種，生長(zhǎng)迅速，容易發(fā)生腦內(nèi)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。三、診斷膠質(zhì)瘤的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查。臨床表現(xiàn)包括頭痛、惡心、嘔吐、癲癇、肢體活動(dòng)障礙、感覺障礙等等，影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)腫瘤的位置、大小、與周圍組織的關(guān)系等情況，病理學(xué)檢查則可以確定腫瘤的性質(zhì)及惡性程度。四、治療膠質(zhì)瘤的治療以手術(shù)切除為主，但手術(shù)難度較大，因?yàn)槟[瘤往往與周圍的腦組織分界不清，容易復(fù)發(fā)。此外，放療和化療也是常用的治療方法，但效果并不理想。五、預(yù)后膠質(zhì)瘤的預(yù)后較差，患者的生存期較短。這是因?yàn)槟[瘤容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，而且治療過程中也容易出現(xiàn)耐藥性和副作用。因此，對(duì)于膠質(zhì)瘤患者來說，及早發(fā)現(xiàn)、診斷和治療是非常重要的。那么，為什么膠質(zhì)瘤這么難治呢？分析其原因主要有以下幾點(diǎn)：1、高級(jí)別膠質(zhì)瘤細(xì)胞長(zhǎng)得快。單個(gè)膠質(zhì)瘤細(xì)胞擴(kuò)增1倍的時(shí)間只需要3，大約在1.5個(gè)月內(nèi)體積翻倍。2、腫瘤沒有邊際，不像良性腫瘤有明確的邊界，范圍廣，界限不清，給手術(shù)切除及放療帶來了極大的困難。3、大腦存在血腦屏障，在阻礙有害物質(zhì)進(jìn)入大腦的同時(shí)，也阻礙化療藥物通過。大腦的免疫功能較其他器官弱，故而，清除腫瘤細(xì)胞的能力也要差一些?？傊z質(zhì)瘤是一種治療難度較大的惡性腫瘤，但通過合理的治療和護(hù)理，可以延長(zhǎng)患者的生存期和提高生活質(zhì)量。2024年03月01日126
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林松主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 ?膠質(zhì)母細(xì)胞瘤新治療??????膠質(zhì)母細(xì)胞瘤化療耐藥是該腫瘤治療當(dāng)中的一個(gè)難題。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中50%?－70%MGMT啟動(dòng)子甲基化陰性，意味著對(duì)化療藥物不敏感，這部分病人預(yù)后較差。另外，MGMT啟動(dòng)子甲基化陽性的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間使用替莫唑胺化療后，很大一部分也會(huì)出現(xiàn)化療藥耐藥。此時(shí)病人病情惡化，甚至急轉(zhuǎn)直下，又缺乏有效的藥物，處在一個(gè)非常困難的境地。最近的好消息是在研究膠質(zhì)母細(xì)胞瘤脂類代謝過程中有了一些重要的發(fā)現(xiàn)，而這些發(fā)現(xiàn)對(duì)逆轉(zhuǎn)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤化療耐藥難題帶來了曙光。??????脂質(zhì)，包括脂肪和膽固醇是細(xì)胞的重要組成部分，它既構(gòu)成細(xì)胞的各種結(jié)構(gòu)，也負(fù)責(zé)傳遞信號(hào)和儲(chǔ)存能量?？茖W(xué)家們發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)瘤的脂質(zhì)代謝與正常細(xì)胞不同，尤其是那些MGMT啟動(dòng)子未甲基化的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，需要大量消耗脂質(zhì)以支持其惡性生長(zhǎng)。在實(shí)驗(yàn)室的研究中發(fā)現(xiàn)他汀類藥物，特別是一種叫做阿托伐他汀的藥物，它不僅能單獨(dú)抑制腫瘤，還能與放療和化療聯(lián)合使用，增強(qiáng)治療效果。在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的臨床試驗(yàn)中，應(yīng)用阿托伐他汀口服治療的安全性也得到了驗(yàn)證，雖然有效性還有待進(jìn)一步優(yōu)化，但患者血漿中低密度脂蛋白濃度的降低是對(duì)預(yù)后有益的。因此，對(duì)于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，尤其是那些沒有MGMT啟動(dòng)子甲基化的、對(duì)替莫唑胺治療反應(yīng)性相對(duì)較差的患者，術(shù)后血脂的控制十分重要。一方面是要平衡飲食，減少飽和脂肪和精制碳水化合物的攝入，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，并進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(dòng)；另一方面是規(guī)律監(jiān)測(cè)血脂，適當(dāng)應(yīng)用他汀類藥物調(diào)控。???特別提醒：病人如果要使用這個(gè)方法，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，請(qǐng)勿擅自用藥。2024年02月27日1121
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林松主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 對(duì)可能是惡性膠質(zhì)瘤已經(jīng)進(jìn)行了放化療，下一步怎么治療？惡性膠質(zhì)瘤標(biāo)準(zhǔn)治療程序是手術(shù)切除后進(jìn)行放療化療，部分不適合手術(shù)的病人進(jìn)行活檢，隨后放療和化療。但是的確有一些病人，因?yàn)椴煌脑驔]有進(jìn)行活檢也沒有進(jìn)行手術(shù)，也就是說沒有病理結(jié)果，沒有最后確診，也就沒有分子分型就進(jìn)行了放化療。在臨床工作中，這一部分病人數(shù)量還不少，他們往往對(duì)后續(xù)的治療很迷茫，不知道下一步該怎么辦？找正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生，醫(yī)生常常說沒有病理情況，下一步治療沒有依據(jù)拒絕治療。出現(xiàn)這種情況，病人和病人家屬以及不少醫(yī)生都不知道下一步該怎么繼續(xù)治療？病人又不能不繼續(xù)治療?？梢苑殖蓛煞N情況，①如果治療效果很好，放療已經(jīng)結(jié)束，休息一個(gè)月后開始按膠質(zhì)母細(xì)胞瘤繼續(xù)化療六個(gè)月。②另一種情況經(jīng)過放化療腫瘤繼續(xù)增大，如果身體狀態(tài)病人情況，家人均愿意繼續(xù)治療可以進(jìn)行手術(shù)切除，然后根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行下一步的針對(duì)性治療。需要了解的是：進(jìn)行手術(shù)切除前剛進(jìn)行了整療程的放療，足量的放射劑量可能造成腦水腫，甚至放射性壞死，手術(shù)不能阻止放射性腦水腫和壞死繼續(xù)發(fā)展。這樣的情況發(fā)生手術(shù)后病人經(jīng)常繼續(xù)加重，有的甚至很難解決。這類病人經(jīng)過放療化療血白細(xì)胞常常低下，有比較嚴(yán)重的骨髓抑制。所以強(qiáng)調(diào)膠質(zhì)瘤的正規(guī)治療應(yīng)該按指南的要求的程序先進(jìn)行活檢或手術(shù)切除再進(jìn)行放療化療。以免后續(xù)治療非常被動(dòng)和困難，甚至無法進(jìn)行。2024年02月22日486
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林松主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 什么膠質(zhì)瘤不需要化療？多數(shù)膠質(zhì)瘤術(shù)后需要放化療，但仍有部分膠質(zhì)瘤手術(shù)治療效果較好，無需或暫時(shí)不需要行放化療，總結(jié)如下：①全切的局限性膠質(zhì)瘤：多為1級(jí)，如毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤，2級(jí)者主要為多形性黃色星形細(xì)胞瘤，這些膠質(zhì)瘤呈局限性生長(zhǎng)，對(duì)腦組織浸潤(rùn)程度小，全切者多能完全清除腫瘤細(xì)胞，對(duì)達(dá)到全切的患者，無需后續(xù)放化療，只需每3-6月復(fù)查頭部MRI，3-5年后每年復(fù)查一次即可。這部分患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍需規(guī)律復(fù)查。腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展后，應(yīng)評(píng)估病理學(xué)結(jié)果和手術(shù)切除程度，決定后續(xù)輔助治療方案。②低危的2級(jí)彌漫性膠質(zhì)瘤切除效果滿意者：既往將年齡≥40歲、星形細(xì)胞瘤、腫瘤最大徑≥6cm、腫瘤跨中線、除癲癇外術(shù)前還存在神經(jīng)功能缺損、不存在1p/19q聯(lián)合缺失及不存在IDH1/2基因突變認(rèn)為是2級(jí)膠質(zhì)瘤患者的危險(xiǎn)因素，包括3個(gè)（含3個(gè)）以上者認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)組，反之則為低風(fēng)險(xiǎn)組。在新版指南中，對(duì)于存在IDH1/2突變的2級(jí)膠質(zhì)瘤，將上述分類進(jìn)行了簡(jiǎn)化，患者＜40歲、腫瘤全切者，定義為低風(fēng)險(xiǎn)組。不滿足IDH1/2突變、患者＜40歲且腫瘤完全切除任意條件的，均為高風(fēng)險(xiǎn)組。低風(fēng)險(xiǎn)組患者可定期隨訪觀察，每3-6月復(fù)查頭部MRI，5年后改為每6月復(fù)查頭部MRI；而高風(fēng)險(xiǎn)組患者建議在醫(yī)生指導(dǎo)下行放化療，以盡可能延緩腫瘤進(jìn)展。3級(jí)以上膠質(zhì)瘤，在術(shù)后4-6周內(nèi)應(yīng)盡快開始放化療；4級(jí)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和星形細(xì)胞瘤推薦在放化療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用電場(chǎng)治療。2024年02月21日433
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膠質(zhì)瘤相關(guān)科普號(hào)
尹有寬醫(yī)生的科普號(hào)
尹有寬 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
感染病科
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牛朝詩醫(yī)生的科普號(hào)
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中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院
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郭烈美醫(yī)生的科普號(hào)
郭烈美 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
神經(jīng)外科
211粉絲2.5萬閱讀