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郭曉鵬主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 大家好，我是北京協(xié)和醫(yī)院的郭小鵬醫(yī)生，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)了，能否做手術(shù)跟患者的年齡，身體的狀況，腫瘤的狀態(tài)，之前的治療方案等等許多的因素都有關(guān)系。視頻有點(diǎn)長，請先點(diǎn)贊收藏膠質(zhì)母細(xì)胞瘤呢，在腦膠質(zhì)瘤中是一種惡性程度最高的腫瘤，由于這種腫瘤浸潤性生長，那么它和正常的腦組織啊它沒有明顯的邊界，因此為了最大化的保證患者的生活質(zhì)量呢，腫瘤很難做到在病理顯微鏡下的完全切除，因此術(shù)后的治療呢，例如放化療，腫瘤的電場治療就非常重要了。如果患者的病情復(fù)發(fā)了，也不要過于恐慌，你依然可以有治療的機(jī)會，主診醫(yī)生會根據(jù)你的病情呢，評估是否還能夠進(jìn)行二次的手術(shù)。 繼續(xù)接受放療、化療、腫瘤電場治療、靶向治療、免疫治療等等其他的很多的治療方案。因此患者朋友們復(fù)發(fā)了也不要失去信心。由于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，相較于過去，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的預(yù)后生存已經(jīng)得到了大幅的改善，最前沿的醫(yī)學(xué)信息都在這里。2023年02月19日
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郭曉鵬主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 大家好，我是北京協(xié)和醫(yī)院的郭曉鵬醫(yī)生，高級別膠質(zhì)瘤全切之后呢，可以配合使用腫瘤電場治療，首先呢，腫瘤全之后并不意味著治療的結(jié)束，目前呢，手術(shù)加上同步放化療加上輔助化療以及腫瘤電場治療呢，已經(jīng)成為了膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的規(guī)范化治療方案，并且在國內(nèi)外的指南中啊予以了推薦。在腦膠質(zhì)瘤診療指南2022版中呢，提到對于高級別膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是手術(shù)為基礎(chǔ)的治療，包括放化療等是不可或缺的重要的治療手段。在此基礎(chǔ)上呢，腫瘤電場治療作為一級證據(jù)，已經(jīng)被推薦為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療方案，在最新發(fā)布的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的腫瘤電場治療專家共識中呢，同時指出了對于復(fù)發(fā)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，同時也要盡量的使用。 治療，因此呢，患者在手術(shù)完成后，一定要遵醫(yī)囑完成后續(xù)的治療，一定不可放松，最前的醫(yī)學(xué)信息都在這里。2023年02月19日97
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陳磊主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤惡性程度高，療效差??膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，英文簡稱GBM，占所有原發(fā)性腦腫瘤的17%，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤中最高，相比其他原發(fā)性腦腫瘤，1年生存率和5年生存率最低（35.7%vs.5.1%）。目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，以外科手術(shù)、放療和化療為主的綜合治療，以Stupp方案最為常用，但GBM復(fù)發(fā)率仍接近100%，平均中位生存期也只有14.6個月。數(shù)十年來，多種手術(shù)方式、放療方式、化療藥物的搭配都無法真正為GBM患者帶來切實的益處，所以新療法的出現(xiàn)備受期待。什么是腫瘤電場治療？???腫瘤電場治療（TTFields），是一種新型非侵入性、使用低強(qiáng)度電場治療癌癥的電磁場療法，通過皮膚傳感器陣列，將低強(qiáng)度、中頻（100-250kHz）交變電場局部作用于腫瘤部位，因此有時也叫交替電場療法。通過干擾有絲分裂過程，以達(dá)到抑制腫瘤增殖的目的，最終腫瘤細(xì)胞死亡。???近年來，有新的發(fā)現(xiàn)表明，TTFields除了對抗細(xì)胞的有絲分裂過程，還可影響DNA修復(fù)、細(xì)胞通透性、免疫應(yīng)答、血腦屏障（BBB）滲透性等一系列生物過程以引發(fā)治療效果，因而具有廣泛的作用機(jī)制和治療潛力。電場治療會對正常腦細(xì)胞有影響么？???該療法對腫瘤細(xì)胞具有高度的選擇性，因為大多數(shù)正常腦細(xì)胞在發(fā)育完成后便不再增殖。目前尚無由于正常分裂組織中的基因改變或其他有絲分裂效應(yīng)而導(dǎo)致與TTFields相關(guān)的不良事件。電場治療為何被青睞？①?生存獲益大：在2017年，TTFields聯(lián)合替莫唑胺治療GBM的臨床研究結(jié)果令人備受鼓舞，結(jié)果顯示：TTFields聯(lián)合替莫唑胺治療組兩年生存率達(dá)到了43%，五年生存率達(dá)到了13%，是單獨(dú)服用替莫唑胺組的2倍。②?副作用?。焊匾氖牵琓TFields療法不會引起全身性副作用，觀察到的不良反應(yīng)僅為長期接觸傳感器陣列而引起的局部皮膚反應(yīng)。③?多項指南推薦：目前包括美國FDA、NCCN、中國膠質(zhì)瘤治療指南、中國CACA指南等都推薦將TTFields用于新發(fā)GBM（1級證據(jù)）和/或復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤（2級證據(jù)）的治療。哪些人適合使用電場治療？簡單來說，TTF適用于經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)診斷的新發(fā)或復(fù)發(fā)性GBM。①新診斷的GBM患者，只要患者的Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS）≥60分，經(jīng)手術(shù)和放療后可應(yīng)用電場治療+替莫唑胺聯(lián)合治療。②復(fù)發(fā)GBM患者可以選擇單獨(dú)使用電場治療；注意：體內(nèi)安裝有心臟起搏器的患者不適合做腫瘤電場治療。電場治療佩戴方便么？???電場治療設(shè)備穿戴友好，不限制患者的活動，可進(jìn)行大部分日常活動（洗澡時需要摘下），而且貼心的設(shè)有專門的包包用于安置機(jī)器；同時配有多個充電電池，以備不時之需；最重要的是，有專門的團(tuán)隊，持續(xù)服務(wù)，為患者解除后顧之憂。電場治療需要佩戴多久？???依從性對于電場治療尤為重要，每天佩戴時間越長越能獲益，但至少在18小時以上。同時，使用電場治療的最少時間應(yīng)為28天；當(dāng)患者的預(yù)期生存時間＞3個月時使用，可給予電場治療充分發(fā)揮治療作用的時間。電場治療可否搭配其它療法？電場治療是無創(chuàng)治療，可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合其它療法，包括靶向、放療、化療等。電場治療的副作用最常見不良反應(yīng)：頭皮接觸性皮炎，經(jīng)過仔細(xì)的護(hù)理，這一不良反應(yīng)是可以預(yù)防的。電場治療是否可報銷？???目前至少有25個省級或市級政府指導(dǎo)的區(qū)域定制商業(yè)健康保險計劃（或補(bǔ)充保險計劃）；同時部分商業(yè)保險中，也有涵蓋，具體可咨詢保險公司工作人員。如何獲取電場治療相關(guān)的信息？①可至復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科門診或腦脊柱腫瘤專病門診線下咨詢；②也可線上多途徑咨詢，如：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院線上門診及其它線上平臺。2023年02月17日916
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 研究背景低級別膠質(zhì)瘤（LGG）占小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的大多數(shù)，包括世界衛(wèi)生組織(WHO)的I級和II級膠質(zhì)瘤。據(jù)報道，診斷為LGG的兒科患者長期無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）高達(dá)90%。近全切除是首選的治療方法。對于位于小腦或大腦半球以外部位的腫瘤，手術(shù)通常無法做到全切，而僅限于次全切除或活檢。兒童進(jìn)行輔助放療的時機(jī)存在爭議，其在很大程度上取決于年齡。盡管放療有利于腫瘤的局部控制，但年輕患兒放療后引起的遠(yuǎn)期并發(fā)癥越來越引起人們關(guān)注。因此，放療已經(jīng)不再是首選的一線輔助治療方式，尤其是6歲以下的兒童。盡管人們認(rèn)為放療后發(fā)生內(nèi)分泌、神經(jīng)認(rèn)知、神經(jīng)系統(tǒng)和血管后遺癥的風(fēng)險增加，但很少有發(fā)表的報告系統(tǒng)地記錄治療結(jié)束后10年幸存者的結(jié)果。本研究描述了在同一機(jī)構(gòu)接受治療的一大組兒科LGG患者放療后的長期疾病控制和遠(yuǎn)期影響。研究方法本研究是一項單中心回顧性研究，分析了1970年至2004年間接受光子放射治療的LGG患兒的臨床資料。研究共納入分析29例患者。男性14例（48%），女性15例（52%）。診斷時的中位年齡為9.8歲。4例患者診斷年齡在0~4歲之間，10例患者診斷年齡在5~9歲之間，15例患者診斷年齡在10~20歲之間。1例為1型神經(jīng)纖維瘤病。腫瘤部位包括視交叉/下丘腦（n=13）、小腦（n=9）、大腦半球（n=4）、丘腦（n=2）和松果體區(qū)（n=1）。26例患者在放療前經(jīng)組織學(xué)證實為LGG（25例為次全切或活檢，1例為大體全切）。3例患者腫瘤沒有進(jìn)行活檢，但由于位置和影像學(xué)特征被診斷為LGG，其中2例最終在復(fù)發(fā)時進(jìn)行了活檢，組織學(xué)證實為LGG。組織病理學(xué)分級包括14例（48%）WHOI級和14例（48%）WHOII級，1例無組織學(xué)診斷?；颊呋€特征見表1。表1.29例入組低級別膠質(zhì)瘤患者的基線特征中位放療劑量54Gy，劑量范圍為40~55Gy,15例患者放療劑量≥54Gy,4例為50.4~54Gy,10例為40~50.4Gy。中位放療持續(xù)時間為43天。從診斷到開始放療的中位時間間隔為46天。患者接受訪談的內(nèi)容包括：（1）描述目前健康狀況，包括診斷、服用藥物、是否進(jìn)行了基本的治療隨訪。（2）是否需要激素替代治療。（3）視力情況，包括白內(nèi)障、青光眼和失明等，以及需要助聽器的聽覺并發(fā)癥。（4）通過評估患者對特殊教育課程的需求和目前的職業(yè)來評估患者的認(rèn)知功能。（5）記憶力、運(yùn)動和感覺缺陷。（6）需要分流的腦積水、癲癇發(fā)作、第二腫瘤、腫瘤復(fù)發(fā)或腦血管意外。2例患者在放療結(jié)束后2年內(nèi)失訪，4例在放療結(jié)束后5年內(nèi)死亡，因此，這6例患者未納入遠(yuǎn)期效應(yīng)分析。研究結(jié)果（一）放療療效所有患者的中位隨訪時間為17.8年（范圍1.6~36.8年），所有存活患者的中位隨訪時間為19.9年（范圍1.6~36.8年）。每一個復(fù)發(fā)的患者都是局部進(jìn)展，腫瘤局部控制率與PFS率相當(dāng)。5年、10年和20年的局部控制率/PFS率分別為82%、74%和63%（圖示）。10例在放療后發(fā)生局部復(fù)發(fā)的中位時間間隔為5.3年（范圍0.5~10.3年），無邊緣或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。5年、10年和20年的OS率分別為89%、85%和58%（圖1）。圖1.總生存和局部控制率的Kaplan-Meier曲線單因素分析顯示，腫瘤級別、放療年份、放療持續(xù)時間、放療劑量、腫瘤部位等均與腫瘤局部控制率和OS無關(guān)。只有治療時年齡與療效和預(yù)后相關(guān)。WHOI級和WHOII級腫瘤患者在腫瘤控制方面無差異。WHOI級和II級腫瘤的20年局部控制率分別為54%和68%(P=0.47)，WHOI級和II級腫瘤的20年P(guān)FS/OS率分別為48%和66%(P=0.56)。1970年~1990年治療的患者與1991年~2004年治療的患者在疾病控制方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異（20年局部控制率分別為53%和89%，P=0.15）。在20年內(nèi)，PFS率與OS率相等，1970年~1990年的20年P(guān)FS/OS率為53%，1991年~2004年的PFS/OS率為88%(P=0.35)。治療持續(xù)時間(≤45dvs.>45d)對局部控制率或生存率也無顯著影響。治療≤45d和>45d的患者20年局部控制率分別為66%和51%(P=0.55)，20年P(guān)FS/OS率分別為60%和50%(P=0.31)。放療劑量≥54Gy(n=15)和<54Gy(n=14)在腫瘤控制率和總生存方面也無差異。接受≥54Gy治療的患者5年、10年和20年局部控制率分別為93%、78%和78%，而接受<54Gy治療的患者為71%、71%和48%(P=0.141)。放療劑量≥54Gy的5年、10年和20年的OS率分別為92%、92%和73%，劑量<54Gy分別為86%、79%和41%(P=0.132)。不同部位腫瘤的局部控制率和OS無統(tǒng)計學(xué)差異。小腦部位的的5年、10年和20年局部控制率分別為89%、78%和78%，而視路膠質(zhì)瘤分別為77%、69%和52%，其他部位（丘腦、大腦半球和松果體區(qū)）分別為86%、86%和64%(P=0.52)。5年、10年和20年OS率：小腦部位為89%、89%和89%，視路為92%、85%和30%，其他部位為86%、80%和53%(P=0.073)?；颊吒鶕?jù)治療時年齡分組：0~4歲(n=4)，5~9歲(n=10)，10~20歲(n=15)。4歲以下患兒的局部控制率(P=0.0067)和OS(P=0.0021)顯著劣于其他年齡組。5年、10年和20年的局部控制率分別為：0~4歲50%、50%和0%，5~9歲80%、69%和57%，10~20歲93%、86%和86%(P=0.0067)（如圖2）。5年、10年和20年OS率為：0~4歲75%、50%和0%，而5~9歲90%、90%和63%，10~20歲92%、92%和73%(P=0.0021)。值得注意的是，最年輕的患者也是接受最低放射劑量的患者（范圍為40~50Gy）。但考慮到研究的規(guī)模，無法進(jìn)行多變量分析來確定更重要的預(yù)測因素（年齡vs.RT劑量）。圖2.不同年齡組的腫瘤局部控制率的Kaplan-Meier曲線（二）毒性在23例可進(jìn)行遠(yuǎn)期毒性分析的幸存者中，15例患者（65%）在治療結(jié)束后出現(xiàn)3級+毒性（表2）。最常見的3級毒性是嚴(yán)重的認(rèn)知障礙（30%），限制了獨(dú)立生活。表2.23例長期生存患者的遠(yuǎn)期毒性1例小腦星形細(xì)胞瘤患者在放療后8年出現(xiàn)單側(cè)聽力喪失，需要佩戴助聽器。許多患者在治療后需要內(nèi)分泌補(bǔ)充，但這些患者中大多數(shù)腫瘤位于垂體和下丘腦，在神經(jīng)外科干預(yù)后立即需要激素替代治療。3例（13%）患者術(shù)后即出現(xiàn)全垂體功能減退，需要補(bǔ)充甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素和促性腺激素釋放激素。另外3例患者（13%）最初不需要藥物治療，但在結(jié)療后數(shù)年出現(xiàn)內(nèi)分泌并發(fā)癥。4例（17%）患者因腫瘤和/或手術(shù)而出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙。其中，2例在放療過程中癥狀有所改善，2例無變化。2例患者出現(xiàn)腦積水相關(guān)并發(fā)癥，需要行腦室-腹腔分流術(shù)。1例患者有癥狀性放射性壞死，需要手術(shù)治療。盡管有13例患者腫瘤位于視路或下丘腦，但沒有患者在放療后出現(xiàn)視力下降。3例患者（13%）（均無神經(jīng)纖維瘤?。┏霈F(xiàn)了放射性血管病變，包括腦出血、腦梗死。4例患者共發(fā)生5例次繼發(fā)第二腫瘤（22%）。其中3例在治療后10年、21年、33年死于繼發(fā)性惡性腫瘤，2個良性腦膜瘤在放療后21年和34年診斷，并通過手術(shù)切除治愈。第1例患者（小腦星形細(xì)胞瘤NOS，WHOII級）在結(jié)束放療（50Gy）后24年出現(xiàn)巖斜腦膜瘤，該患者接受了50.4Gy的再放療，3年后被診斷為小腦膠質(zhì)肉瘤，并在次全切和替莫唑胺治療1年后死亡，死亡時間距離原LGG放療后33年，腦膜瘤放療后4年。第2例患者（右頂葉星形細(xì)胞瘤NOS，WHOII級）在接受55Gy放療后21年，發(fā)生了組織學(xué)未知的致命第二種實性惡性腫瘤。第3例患者（視路膠質(zhì)瘤）在7歲時接受了50Gy放療，10年后，在視神經(jīng)通路中發(fā)生了多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，1年后死亡。第4例患者（小腦星形細(xì)胞瘤，WHOII級）在55Gy放療后34年出現(xiàn)腦膜瘤?？偟膩碚f，3例死于繼發(fā)惡性腫瘤，4例死于放療并發(fā)癥。由于后期治療的患者數(shù)量較少（自1991年以來，n=9），因此不能比較不同治療年代的遠(yuǎn)期毒性發(fā)生率。討論隨著LGG患兒存活率的提高，人們開始關(guān)注治療后的遠(yuǎn)期影響。本研究通過回顧性分析大部分僅接受放射治療的LGG兒童患者，描述了5年之后的遠(yuǎn)期影響。發(fā)現(xiàn)大約2/3接受放療的長期幸存者表現(xiàn)出嚴(yán)重的內(nèi)分泌、神經(jīng)認(rèn)知、神經(jīng)或血管后遺癥。29名幸存者中有5例繼發(fā)腫瘤尤其值得注意。所有嚴(yán)重毒性都發(fā)生在治療后10年，這說明了持續(xù)長期監(jiān)測的重要性，以及需要更多以幾十年而不是幾年來描述幸存者結(jié)局的報告。圣裘德研究小組（回顧分析了361名兒童）發(fā)現(xiàn)的最顯著的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)包括：15年的累積發(fā)病率：肥胖53%；甲狀腺激素缺乏33%；失明的18%；聽力損失22%；生長激素缺乏29%；促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏26%。在多變量模型中，放療是甲狀腺功能障礙、聽力損失、生長激素缺乏和促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的顯著獨(dú)立預(yù)測因子。與本研究結(jié)果一致，圣裘德的研究表明，放療和化療的遠(yuǎn)期效應(yīng)不止5年。因此，評估治療后5年的遠(yuǎn)期影響的研究很可能低估了對長期生活質(zhì)量的真正影響。事實上，高達(dá)1/3的不良反應(yīng)可能發(fā)生在5年之后。結(jié)論雖然半數(shù)以上被診斷為LGG的兒童在接受放射治療后存活時間超過20年，但多達(dá)2/3的兒童可能會經(jīng)歷嚴(yán)重的治療遠(yuǎn)期影響。參考文獻(xiàn)：WilliamsNL,etal.LateEffectsAfterRadiotherapyforChildhoodLow-gradeGlioma.AmJClinOncol.2018;41(3):307-312敬請注意：本文僅供相關(guān)專業(yè)人員學(xué)習(xí)參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請及時就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請參閱原文。撰稿：祁少培，蓋菁菁審校：張俊平排版：郜志孟溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp出診時間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-628567882023年02月13日113
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王翔主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 神經(jīng)外科 2022年度王翔手術(shù)量及門診量官方數(shù)據(jù)來自華西醫(yī)院院方統(tǒng)計報告以及衛(wèi)建委膠質(zhì)瘤臨床路徑及單病種數(shù)據(jù).2022年度手術(shù)總量：317臺次（擇期手術(shù)，不包括二線急診手術(shù)）；2022年度門診量：4187人次（每周五上午華西上錦分院；每周五下午華西本部）手術(shù)疾病分類：腫瘤（類腫瘤）手術(shù)：297臺（惡性腫瘤261臺（主要包括膠質(zhì)瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤及WHO2-3級腦膜瘤），占腫瘤手術(shù)比例91.26%，良性腫瘤25臺，炎性假瘤11臺）膠質(zhì)瘤手術(shù)222臺（手術(shù)占比71%；腫瘤手術(shù)占比77.6%；惡性腫瘤占比85.06%）其他包括：腦膜瘤25臺（1級15例，2級9例，3級1例）、原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤15臺、炎性假瘤11臺、轉(zhuǎn)移瘤10臺、其他腫瘤14臺（海綿狀血管瘤、顱骨腫瘤、血管外皮瘤，黑色素瘤，膽脂瘤等）；非腫瘤手術(shù)主要為腦膿腫，腦室腹腔分流術(shù)/腦室外引流術(shù)，等。手術(shù)患者來源分布：有來源地（戶口所在地）統(tǒng)計的人數(shù)：294人，包括省外60人，省內(nèi)230人。省外患者比例20.41%。四川省以外地區(qū)包括（按照人數(shù)多少為序）：貴州，云南，重慶，新疆，西藏，安徽，廣東，甘肅，湖北，內(nèi)蒙古，寧夏，青海，陜西，山西，山東，上海，江蘇，天津，黑龍江。2023年02月12日827
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牛建星主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 患者男性60歲，3個月前無誘因出現(xiàn)右側(cè)頭痛，時而頭痛明顯，難以忍受，偶伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，偶伴有頭暈，2023年1月15日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱核磁提示：右側(cè)額顳占位性病變，考慮惡性膠質(zhì)瘤，未手術(shù)治療；近20天雙下肢略有乏力，為求進(jìn)一步診治來我科。根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)等檢查，患者現(xiàn)頭痛、雙下肢癥狀明顯，周圍腦組織明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)移位，病情重，手術(shù)能改善癥狀解除腫瘤對周圍腦組織壓迫，防止進(jìn)一步惡化。完善術(shù)前檢查后行右側(cè)額顳開顱顱內(nèi)占位性病變切除術(shù)。術(shù)中顯微鏡下沿腫瘤與腦組織邊界分離切除病變，手術(shù)順利，術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，恢復(fù)好。2023年02月08日198
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邢毅主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 ????膠質(zhì)瘤是最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，幾乎占顱內(nèi)腫瘤的一半。膠質(zhì)瘤之所以是惡性腫瘤，是因為其呈浸潤性生長，生長速度快，與瘤周組織分界不清，可破壞周圍的神經(jīng)組織，并可在顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，是導(dǎo)致青壯年死亡的重要原因。膠質(zhì)瘤手術(shù)后非常容易復(fù)發(fā)，所以臨床上治療效果一直不是太好，那么既然這樣，為什么還要對膠質(zhì)瘤患者實施手術(shù)治療呢？手術(shù)的意義在哪里呢？????目前來說，膠質(zhì)瘤的的治療就是手術(shù)、放療、化療、電場治療這幾種方式的組合。目前國內(nèi)外對膠質(zhì)瘤的治療已經(jīng)達(dá)成共識：首選手術(shù)治療，然后再根據(jù)病理結(jié)果及病人的術(shù)后狀況采取相應(yīng)的輔助治療。通俗的說，手術(shù)是膠質(zhì)瘤治療的基礎(chǔ)，恰到好處的手術(shù)切除了，配合上后續(xù)的綜合治療，才可能有更好的生活質(zhì)量和更長的生存時間。????下面我們來看一下手術(shù)的作用和意義：1、切除腫瘤，降低顱內(nèi)壓，緩解腫瘤引起的頭痛、惡心、嘔吐、肢體無力、感覺障礙及癲癇等相關(guān)臨床癥狀，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。2、獲取腫瘤標(biāo)本，為病理診斷及分子診斷提供依據(jù)，而精準(zhǔn)的病理、分子診斷，是進(jìn)行正確后續(xù)綜合治療的前提。3、盡可能的切除腫瘤，減少腫瘤體積，降低腫瘤細(xì)胞數(shù)量，后續(xù)的放化療、電場治療才能有更好的效果。腫瘤細(xì)胞在理想狀態(tài)下是呈指數(shù)增殖的，在其增長速度一定的情況下，瘤細(xì)胞越多，增長的就越快。所以，手術(shù)切除腫瘤可延緩腫瘤的增殖，切除的越多，腫瘤增殖的就越慢，越能延長患者的生命，并為隨后的綜合治療創(chuàng)造機(jī)會。從另一方面來說，如果術(shù)后殘余腫瘤較多，在放化療劑量一定的情況下，放化療的效果自然是大打折扣。????綜上所述，膠質(zhì)瘤手術(shù)的意義不僅僅局限于切除腫瘤，對于膠質(zhì)瘤患者，我們推薦先行手術(shù)，在盡可能保留患者功能的前提下，盡可能多的切除腫瘤，緩解患者癥狀的同時，明確病理，為后續(xù)治療提供時間上和技術(shù)上的保障。也希望廣大膠質(zhì)瘤患者能夠得到及時、合理的個體化治療。2023年02月03日173
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 根據(jù)2021年世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（第5版），局限性星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)神經(jīng)元和神經(jīng)元腫瘤構(gòu)成了一組罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（表1）。這些腫瘤主要發(fā)生在兒童、青少年和年輕成人，但其中一些在老年人偶爾也會發(fā)生。大多數(shù)腫瘤病程緩慢，很少發(fā)生侵襲性。2022年8月，《Neuro-Oncology》雜志發(fā)表了由歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)協(xié)會（EANO）、神經(jīng)腫瘤學(xué)會（SNO）和歐洲罕見癌癥協(xié)作組（EURACAN）制定的關(guān)于“局限性星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)神經(jīng)元和神經(jīng)元腫瘤”的診治指南。01?流行病學(xué)和臨床特征癲癇發(fā)作是低級別神經(jīng)元或膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤的主要癥狀，發(fā)生在80%-100%的患者中，可能是發(fā)病時的獨(dú)特癥狀，但在罕見的惡性腫瘤中也會在終末期出現(xiàn)。許多腫瘤可引起醫(yī)學(xué)上難治性癲癇發(fā)作，成為“長期癲癇相關(guān)腫瘤”。其他腫瘤起病時可能表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損、與腫塊效應(yīng)或腦脊液阻塞相關(guān)的顱內(nèi)壓升高癥狀，或者是腦部影像學(xué)檢查的偶然發(fā)現(xiàn)。一些兒童低級別膠質(zhì)瘤的一個特別的罕見的特征是播散傾向。播散在年幼兒童和間腦腫瘤患者中更為常見。盡管播散代表腫瘤更具侵襲性，但這并不是惡性轉(zhuǎn)化的表現(xiàn)。與成人不同，兒童低級別膠質(zhì)瘤很少惡性轉(zhuǎn)化。表2總結(jié)了不同腫瘤的臨床特征。02?病理學(xué)和分子標(biāo)志物這些腫瘤的診斷仍可能主要基于H&E染色和一些輔助技術(shù)，包括顯示網(wǎng)狀纖維的銀染色和顯示粘液樣改變的阿爾新藍(lán)染色。許多腫瘤具有混合的膠質(zhì)和神經(jīng)元分化，可通過免疫組化顯示表達(dá)的膠質(zhì)標(biāo)記物（如GFAP）和神經(jīng)元標(biāo)記物（如突觸素）。表3總結(jié)了本指南涉及腫瘤的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于HGAP、星形母細(xì)胞瘤、DGONC、PGNT和DLGNT，在2021年WHO分類中，檢測特定分子改變已成為診斷的必要條件。對于許多其他類型腫瘤，也可以考慮檢測特定的分子改變，特別是因為出現(xiàn)了新的治療方案，但在組織學(xué)特點(diǎn)典型的腫瘤中，可僅通過組織學(xué)做出診斷。03?外科手術(shù)手術(shù)是兒童和成人腫瘤治療的基石，用于緩解癥狀和控制腫瘤。手術(shù)適應(yīng)癥包括癲癇發(fā)作、腦積水、顱內(nèi)壓升高和/或神經(jīng)和神經(jīng)認(rèn)知障礙。影像學(xué)上顯示的腫瘤生長，即使沒有癥狀，也被認(rèn)為是手術(shù)的指征。表4總結(jié)了手術(shù)對各種罕見CNS腫瘤的影響。（1）新診斷顱內(nèi)腫瘤的外科治療手術(shù)被認(rèn)為是大多數(shù)罕見中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤標(biāo)準(zhǔn)治療的第一步，也是至關(guān)重要的一步。大多數(shù)觀察性研究表明，更大程度的切除與腫瘤控制時間和生存期的延長有關(guān)。在許多情況下，完全切除是可以實現(xiàn)的，盡管一些重要部位的術(shù)后神經(jīng)功能缺損風(fēng)險可能是一個問題，特別是在中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤、小腦發(fā)育不良性節(jié)細(xì)胞瘤和DIG/DIA。對界限清楚的WHO1級腫瘤進(jìn)行徹底全切除可以實現(xiàn)長期腫瘤控制甚至治愈。由于這些腫瘤的惰性，在次全切的腫瘤中甚至在出現(xiàn)腦脊液播散的情況下，也可以觀察到長期腫瘤控制。例如，在中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤中，據(jù)研究報道，與次全切除相比，大體全切除與更好的腫瘤控制相關(guān)，但不一定能提高長期生存率。對于WHO2級或更高級別的腫瘤，無論是否輔助放療，大體全切也可能帶來益處。（2）腫瘤相關(guān)癲癇發(fā)作的外科治療術(shù)后，超過80%的患者癲癇發(fā)作得到改善，超過25%的成人和兒童難治性癲癇停用抗癲癇藥物治療。激光間質(zhì)熱療法可能在小的深部腫瘤（如下丘腦錯構(gòu)瘤和海綿體瘤）和非損傷性癲癇中發(fā)揮作用?？傮w而言，目前尚無長期數(shù)據(jù)指導(dǎo)局限性星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)神經(jīng)元或神經(jīng)元腫瘤的手術(shù)決策。（3）腦積水的外科治療在大多數(shù)患者中，腫瘤相關(guān)腦積水可以通過手術(shù)切除腫瘤得到緩解，而無需更具體地治療腦積水。如果腫瘤切除后仍有持續(xù)性腦積水或者腫瘤無法切除，分流會有所幫助。（4）腫瘤相關(guān)囊腫的外科治療在影像學(xué)隨訪中出現(xiàn)癥狀性腫瘤相關(guān)囊腫或進(jìn)展性囊腫且腫瘤其他成分未生長的患者，可通過手術(shù)、立體定向或開放式手術(shù)穿刺、囊腹腔分流等來治療。（5）復(fù)發(fā)性腫瘤的外科治療在局部復(fù)發(fā)或進(jìn)展的情況下，再次手術(shù)切除可以控制腫瘤和癥狀（如腦積水或難治性癲癇發(fā)作）。由于小規(guī)模的回顧性研究具有強(qiáng)烈的選擇偏差和顯著異質(zhì)性，再手術(shù)對生存率的影響尚不清楚。04?放射治療關(guān)于放射治療作用的大多數(shù)證據(jù)來自回顧性研究和小樣本病例系列。表5總結(jié)了各種罕見中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的放療適應(yīng)癥。（1）WHO1級腫瘤目前尚未發(fā)表隨機(jī)對照試驗，有關(guān)放療療效的證據(jù)主要基于回顧性系列。放射治療很少用于WHO1級腫瘤患者，無論是局限性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤還是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤。研究顯示，對1級神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤患者，在局部控制方面，次全切除加放療明顯優(yōu)于單純次全切除，但對總生存率沒有影響。相比之下，完全切除后的放療既沒有改善局部控制，也沒有改善總體生存率。同樣，其他1級腫瘤的數(shù)據(jù)也有限，包括PA、PGNT、RGNT和小腦發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。薈萃分析結(jié)果顯示，71例PGNT中只有不到15%的患者和85例RGNT中僅有不到5%的患者接受了術(shù)后放療，主要是在部分切除或活檢或腦脊液擴(kuò)散的情況下。（2）WHO2級腫瘤中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤大體全切除術(shù)后輔助放療未能改善總生存率和無進(jìn)展生存率；與次全切相比，次全切后輔助放療顯著改善了總生存率和無進(jìn)展生存率。輔助放療可以改善不完全切除腫瘤的總生存率和無進(jìn)展生存率。脂肪神經(jīng)細(xì)胞瘤，不完全切除后輔助放療有生存獲益，輔助放療對于全切腫瘤的作用有爭議。在局限性星形細(xì)胞瘤中，包括PXA和脊索樣膠質(zhì)瘤，放療治療通常用于術(shù)后進(jìn)展的腫瘤。（3）WHO3級腫瘤在局限性星形細(xì)胞瘤中，即使可用信息有限，也應(yīng)考慮對PXA和HGAP進(jìn)行輔助放療。在一些具有侵襲性行為的DLGNT病例中，尤其是化療失敗時，可以使用顱脊髓照射。05?藥物治療（1）成人的藥物治療成人患者中最常用的藥物是替莫唑胺，因為該藥物對彌漫性膠質(zhì)瘤有益處，并且具有良好的中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透性，此外還有其他化療藥物，如卡鉑、依托泊苷、環(huán)磷酰胺。貝伐珠單抗是一種靶向VEGF的單克隆抗體，可用于控制水腫和癥狀的挽救治療。在二代測序和基因特異性靶向治療的時代，出現(xiàn)了治療罕見腦腫瘤的最新療法。在PXA、PA和神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤中反復(fù)觀察到BRAF基因的體細(xì)胞改變（BRAFV600E突變和BRAF融合）。一部分腫瘤會發(fā)生NTRK基因突變，這些突變是致癌驅(qū)動因素，已有針對該突變的靶向藥物。在IDH野生型低級別星形細(xì)胞腫瘤中靶向FGFR融合是一種新的途徑。（2）兒童的藥物治療近十年來，無法完全切除的兒童低級別膠質(zhì)瘤的治療發(fā)生了很大的變化。盡管放療是常用治療方式，但對放療引起的長期后果的認(rèn)識不斷提高，導(dǎo)致了放療的逐步推遲或放棄，尤其是在年輕人群中。觀察和化療越來越多地用于避免或延遲放療。目前采用的化療方案多種多樣，包括卡鉑聯(lián)合長春新堿、長春堿、TPCV（硫鳥嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+長春新堿）。大多數(shù)兒童患有PA，其最常見的部位是間腦、視交叉、下丘腦區(qū)，其次是腦干。這些治療通常持續(xù)12-18個月。非NF1型患者的5年無進(jìn)展生存率為35%-45%，NF1型患者的5年無進(jìn)展生存率約為60%-70%。大多數(shù)低級別膠質(zhì)瘤患者需要多種治療才能實現(xiàn)疾病控制。大多數(shù)研究表明，年齡較小的兒童、患有播散性腫瘤的兒童和有間腦綜合征的兒童的進(jìn)展率較高。在過去十年中，對兒童低級別膠質(zhì)瘤分子特征的研究取得了很大的進(jìn)展。除了KIAA1549-BRAF融合和種系NF1突變外，還可能有BRAFV600E突變、FGFR1/2改變（重復(fù)、融合或突變）、MAP2K1、PDGFRA突變以及涉及NTRK、ROS1或ALK的融合。這絕大多數(shù)為RAS/MAPK通路的改變。因此，在兒童低級別膠質(zhì)瘤中引入靶向治療已成為一個主要的治療模式。MEK抑制劑（如司美替尼、曲美替尼）和BRAF抑制劑（如達(dá)拉非尼）已成功用于兒童低級別膠質(zhì)瘤患者?；趍TOR通路過度激活，已經(jīng)在SEGA中研究了mTOR抑制劑。依維莫司在臨床試驗中顯示出良好的藥代動力學(xué)特征和對腫瘤生長和癲癇發(fā)作的活性，已被批準(zhǔn)用于需要術(shù)后輔助治療的SEGA患者。盡管到目前為止取得了令人鼓舞的結(jié)果，但在未來的臨床試驗中，仍有一些重要方面有待進(jìn)一步研究，包括靶向治療的最佳持續(xù)時間問題、治療間歇期以及在一小部分患者停止治療后腫瘤生長迅速反彈的挑戰(zhàn)，特別是在BRAFV600E突變的患者。目前尚不清楚針對攜帶少見突變的兒童低級別膠質(zhì)瘤的靶向治療是否有作用，針對這些腫瘤類別的臨床試驗設(shè)計具有挑戰(zhàn)性。一般治療建議見表6。06?總結(jié)手術(shù)切除仍然是大多數(shù)局限性星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)神經(jīng)元和神經(jīng)元腫瘤最重要的治療選擇，而放射治療通常用于侵襲性或復(fù)發(fā)性腫瘤。新的籃子和傘式試驗，包括成人和兒童，旨在研究新的靶向藥物的影響。參考文獻(xiàn)：RudàR,etal.NeuroOncol.2022;24(12):2015-2034.敬請注意：本文僅供相關(guān)專業(yè)人員學(xué)習(xí)參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請及時就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請參閱原文。撰稿：蓋菁菁審校：張俊平溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp出診時間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-628567882023年01月05日119
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張繼主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 電場療法自從問世以來就備受關(guān)注，其曾被國際著名癌癥期刊《ClinicalCancerResearch》發(fā)表的一篇文章譽(yù)為腫瘤治療的第四種新方式。??2020年5月，電場療法順利被國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)批準(zhǔn)上市，用于治療復(fù)發(fā)性多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的成年患者(22歲或以上)，以及與替莫唑胺聯(lián)合治療新診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。?電場治療原理?細(xì)胞通過有絲分裂進(jìn)行增殖復(fù)制，癌細(xì)胞也是如此。?電場就是一種干擾有絲分裂的手段。而且由于正常細(xì)胞和癌細(xì)胞有絲分裂的電場頻率不一致,電場治療不會對正常細(xì)胞造成不良影響。??實施方式?電場治療就像戴帽子一樣，通過將電場貼片貼于頭皮上來產(chǎn)生電場。??治療效果?一項針對膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的Ⅲ期臨床試驗表明,與單純替莫唑胺化療相比,替莫唑胺聯(lián)合電場治療的患者總生存期（20.9個月對16個月）和無進(jìn)展生存期（6.7個月對4個月）明顯延長；?不良反應(yīng)僅表現(xiàn)為局部皮膚瘙癢,健康相關(guān)生活質(zhì)量沒有下降；而且,每天進(jìn)行腫瘤電場治療超過22小時的患者5年生存率可提高至29.3%。2023年01月04日238
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2022年12月28日67
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膠質(zhì)瘤相關(guān)科普號
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孟祥姣 主任醫(yī)師
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