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2022年07月14日
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郭烈美副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 神經(jīng)外科 什么是膠質(zhì)瘤？有什么癥狀？原因是什么？它有多普遍？如何診斷？有哪些治療選擇？預(yù)后如何？概述神經(jīng)膠質(zhì)瘤是一種起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞是圍繞和支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的細(xì)胞。神經(jīng)膠質(zhì)瘤可能會(huì)導(dǎo)致頭痛、癲癇發(fā)作以及人格或認(rèn)知的改變。治療選擇包括手術(shù)、放療和/或化療。根據(jù)腫瘤的類型、等級(jí)、大小和位置，每位患者的預(yù)后各不相同。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等高級(jí)別膠質(zhì)瘤是最難治療的，被認(rèn)為是一種腦癌，而毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤相對(duì)良性，預(yù)后最好。什么是膠質(zhì)瘤？神經(jīng)膠質(zhì)瘤是一種起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞是圍繞和支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的細(xì)胞。這些腫瘤始于大腦或脊髓（原發(fā)性腦腫瘤），雖然能夠在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)擴(kuò)散，但它們通常局限于大腦。膠質(zhì)瘤是如何分類的？膠質(zhì)瘤可以是靜態(tài)/緩慢生長(zhǎng)（相對(duì)良性）或快速生長(zhǎng)（惡性）。世界衛(wèi)生組織根據(jù)惡性腫瘤的侵襲性（快速生長(zhǎng)、癌變）的程度，采用4分制對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行分類；I級(jí)腫瘤惡性程度最低，通常與長(zhǎng)期生存相關(guān)，而IV級(jí)腫瘤由快速繁殖和侵襲性細(xì)胞組成，生存期顯著縮短。腫瘤等級(jí)說(shuō)明：I級(jí)——由生長(zhǎng)緩慢的細(xì)胞組成，這些腫瘤惡性程度最低，存活率最高II級(jí)——由生長(zhǎng)相對(duì)緩慢的細(xì)胞組成，這些腫瘤仍然能夠侵入正常組織；隨著時(shí)間的推移，它們會(huì)變成惡性的。III級(jí)——包含活躍的再生細(xì)胞，這些細(xì)胞滲入正常腦組織并趨向于轉(zhuǎn)化為更高級(jí)別，即使在切除后也是如此。IV級(jí)——由快速繁殖和結(jié)構(gòu)異常的細(xì)胞形成，這是最惡性的腫瘤類別（腦癌）；它們可能形成新的血管以維持生長(zhǎng)并侵入周圍的神經(jīng)組織。給足夠長(zhǎng)時(shí)間，低級(jí)別腫瘤（尤其是II級(jí)）可以惡變到更高、更危險(xiǎn)的級(jí)別。除了確定腫瘤惡性程度（侵襲性）外，神經(jīng)膠質(zhì)瘤還根據(jù)它們起源的細(xì)胞類型進(jìn)行分類。星形膠質(zhì)細(xì)胞——在滋養(yǎng)神經(jīng)元和調(diào)節(jié)大腦生化平衡方面發(fā)揮重要作用的星形細(xì)胞；星形膠質(zhì)細(xì)胞可產(chǎn)生兩種類型的腫瘤：o星形細(xì)胞瘤——最常見(jiàn)的神經(jīng)膠質(zhì)瘤形式，主要發(fā)生在大腦內(nèi)，但偶爾會(huì)在脊髓中發(fā)現(xiàn)。o膠質(zhì)母細(xì)胞瘤——最惡性和最具侵襲性的星形細(xì)胞瘤（IV級(jí)星形細(xì)胞瘤），也是成人中最常見(jiàn)的原發(fā)性腦腫瘤；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤也稱為多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，即腦癌。o室管膜細(xì)胞——排列在大腦和脊髓腔內(nèi)并產(chǎn)生腦脊液(CSF)以緩沖CNS并運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和廢物的細(xì)胞o室管膜瘤——在兒童中更常見(jiàn)的一種罕見(jiàn)的膠質(zhì)瘤；在成年人好發(fā)于脊髓內(nèi)，而在兒童往往好發(fā)于后顱窩，這些腫瘤細(xì)胞可以通過(guò)腦脊液傳播到大腦或脊髓的其他部位。o少突膠質(zhì)細(xì)胞——大腦中產(chǎn)生髓磷脂的細(xì)胞，髓磷脂是一種包裹神經(jīng)元過(guò)程（將腦細(xì)胞連接在一起的導(dǎo)線）以提高傳輸速度的物質(zhì)。o少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤——一種罕見(jiàn)的膠質(zhì)瘤，約占所有原發(fā)性腦腫瘤的10%；成年人更容易患上這種形式的腫瘤，男性比女性更好發(fā)?；旌闲阅z質(zhì)瘤是由多種膠質(zhì)細(xì)胞類型組成的腫瘤，包括星形膠質(zhì)細(xì)胞和/或少突膠質(zhì)細(xì)胞。其他形式的神經(jīng)膠質(zhì)瘤可以包含一種以上的細(xì)胞類型，但一般來(lái)說(shuō)，這些腫瘤由一類神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞主導(dǎo)。有什么癥狀？像許多其他腦腫瘤一樣，神經(jīng)膠質(zhì)瘤的癥狀通常是由周圍正常大腦的壓力增加或刺激引起的。在年幼的孩子中，頭部增大并不少見(jiàn)。一般癥狀可能包括：頭痛惡心和嘔吐精神狀態(tài)變化癲癇發(fā)作嗜睡語(yǔ)言障礙身體部位虛弱疲勞精神和/或人格缺陷每個(gè)患者癥狀的類型和嚴(yán)重程度因腫瘤大小和受腫瘤影響的大腦區(qū)域而異。原因是什么？膠質(zhì)瘤是某些基因突變累積的結(jié)果，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞異常和不受控制的生長(zhǎng)。然而，其根本原因尚不清楚。研究報(bào)告顯示暴露于電離輻射的人群其膠質(zhì)瘤風(fēng)險(xiǎn)增加，而有過(guò)敏史或特應(yīng)性疾病（例如濕疹、過(guò)敏性哮喘）的風(fēng)險(xiǎn)降低。它有多常見(jiàn)？膠質(zhì)瘤約占所有原發(fā)性腦瘤和其他CNS腫瘤的25%，占所有CNS惡性腫瘤的81%。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是最常見(jiàn)的亞型（58%）。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤在惡性腦腫瘤中的發(fā)病率最高，每100,000人中有3.23人發(fā)生，盡管神經(jīng)膠質(zhì)瘤通常傾向于影響老年人，但一些神經(jīng)膠質(zhì)瘤亞型，如毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，更常見(jiàn)于兒童。如何診斷？膠質(zhì)瘤是通過(guò)磁共振成像(MRI)診斷的，MRI有助于確定腫瘤的范圍和多個(gè)病變的存在?？蛇M(jìn)行活檢以確定腫瘤的類型，活檢樣本可以在外科手術(shù)中獲得，也可以單獨(dú)鉆孔行針刺活檢獲得。有哪些治療方案？膠質(zhì)瘤的治療取決于腫瘤的類型、大小、位置和等級(jí)。手術(shù)通常是治療的第一步，手術(shù)后需要放射治療和化學(xué)療法，尤其是是高級(jí)別膠質(zhì)瘤。觀察對(duì)于腫瘤相對(duì)良性、較小和/或位于手術(shù)可能導(dǎo)致功能喪失的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的病例，可以考慮觀察。手術(shù)手術(shù)通常是治療的第一選擇，外科醫(yī)生盡可能多地切除腫瘤，同時(shí)試圖避免對(duì)鄰近的正常腦組織造成損傷。對(duì)于低級(jí)別膠質(zhì)瘤，手術(shù)可能是唯一必要的治療方案，因?yàn)檫@些腫瘤通常侵入性較小。對(duì)于侵襲性神經(jīng)膠質(zhì)瘤類型，如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，癌癥的擴(kuò)散性質(zhì)及其浸潤(rùn)周圍腦組織的能力使手術(shù)效果降低，并且不太可能完全切除。在這種情況下，可以在手術(shù)之前和/或之后使用放射和化學(xué)療法。仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者有助于確保在腫瘤復(fù)發(fā)或生長(zhǎng)的情況下迅速采取行動(dòng)。手術(shù)并發(fā)癥包括新的神經(jīng)功能缺損，尤其是當(dāng)腫瘤位于大腦關(guān)鍵區(qū)域附近時(shí)，還有腦腫脹（水腫）、腦脊液漏、出血和感染。放射治療放療通常在手術(shù)后進(jìn)行，特別是對(duì)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤。有多種方法可以提供這種治療；分割放療是最常見(jiàn)的選擇，還有更現(xiàn)代的技術(shù)，如調(diào)強(qiáng)放射治療。接受分段放射治療的患者在多次就診中每次接受較小劑量的輻射。每次就診僅需5到15分鐘。在調(diào)強(qiáng)放射治療中，腫瘤以3D形式勾勒出來(lái)，并且多束輻射瞄準(zhǔn)腫瘤。輻射束被分成網(wǎng)格狀圖案，使得單個(gè)大光束被分成更小的“小束”。然后，特殊軟件會(huì)計(jì)算正確的輻射量，以輸送到腫瘤，同時(shí)不損傷正常組織。重要的是要注意放射治療不會(huì)去除腫瘤。在某些情況下，它會(huì)導(dǎo)致腫瘤縮小。輻射的主要目標(biāo)是阻止腫瘤生長(zhǎng)。因此，患者必須定期返回進(jìn)行MRI掃描，以檢查是否有新的生長(zhǎng)。放射治療的并發(fā)癥包括頭痛、癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能障礙。輻射引起的健康組織永久性損傷（輻射壞死）是放療的另一種可能但延遲的并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致頭痛、記憶力減退、性格改變和癲癇發(fā)作。這種并發(fā)癥很少見(jiàn)，但可能在治療后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生。化療化療使用藥物殺死腫瘤，除了放射和手術(shù)外，還經(jīng)常用于高級(jí)別膠質(zhì)瘤?；熕幬锶缣婺虬?Temodar)和貝伐單抗(Avastin)在降低膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的進(jìn)展速度方面顯示出良好的前景。Temodar作為藥丸服用，可以使腫瘤對(duì)輻射敏感。阿瓦斯丁可用于復(fù)發(fā)性腫瘤，并通過(guò)阻止滋養(yǎng)腫瘤的新血管的形成起作用。正在臨床試驗(yàn)的其他治療方法包括：免疫療法，其中特異性針對(duì)腫瘤細(xì)胞的抗體用能夠破壞腫瘤細(xì)胞的毒素、藥物或放射性化合物標(biāo)記抗體含有腫瘤細(xì)胞的疫苗可增強(qiáng)患者自身免疫系統(tǒng)破壞腫瘤細(xì)胞的能力基因療法，其中病毒載體將基因直接傳遞給癌細(xì)胞。這種治療模式可能會(huì)阻止腫瘤細(xì)胞復(fù)制、促進(jìn)藥物敏感性或直接裂解（殺死）癌細(xì)胞上述這些治療方法仍處于試驗(yàn)階段，并未廣泛使用。預(yù)后如何？神經(jīng)膠質(zhì)瘤的前景是高度可變的，取決于腫瘤的等級(jí)、大小和位置，諸如患者年齡和整體精神和功能狀態(tài)以及手術(shù)切除腫瘤的程度等因素通常是預(yù)后好壞的重要指標(biāo)。腫瘤分級(jí)展望：I級(jí)（毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤）——這些腫瘤通常預(yù)后良好；一些研究報(bào)告了95%的5年生存率。II級(jí)（星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、混合性少突星形細(xì)胞瘤）——這些腫瘤更難以預(yù)測(cè)，即使經(jīng)過(guò)治療也可能進(jìn)展為III或IV級(jí)腫瘤；II級(jí)以及III級(jí)和IV級(jí)腫瘤的浸潤(rùn)性使復(fù)發(fā)的可能性更大。III級(jí)（間變性星形細(xì)胞瘤、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、間變性混合少突星形細(xì)胞瘤）——這些腫瘤更具侵襲性并且有合理的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；一些患者在積極的手術(shù)切除和輔助（補(bǔ)充）治療（如放療和化療）后可能活得更久。IV級(jí)（多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）——這些腫瘤是最具侵襲性的腫瘤類型；最長(zhǎng)生存時(shí)間為1至2年。2022年07月04日1052
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曾高主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 兒童腦腫瘤在所有兒童腫瘤疾病發(fā)病率中僅次于白血病，由于白血病不是實(shí)體腫瘤，所以兒童腦腫瘤是兒童最常見(jiàn)的實(shí)體腫瘤。我國(guó)18歲以下兒童每年約新增5萬(wàn)例兒童腦腫瘤，且近年來(lái)仍有繼續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。兒童腦腫瘤中最常見(jiàn)的就是兒童膠質(zhì)瘤，其次是髓母細(xì)胞瘤，位于3-5位的總體發(fā)病率相近，包括室管膜瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、顱咽管瘤。膠質(zhì)瘤按照病理分級(jí)來(lái)講總體分為低級(jí)別和高級(jí)別。根據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO的國(guó)際分級(jí)，低級(jí)別包括I級(jí)和II級(jí)的，可以視為是良性的。而III級(jí)和IV級(jí)的為高級(jí)別，屬于是惡性的。一、低級(jí)別膠質(zhì)瘤低級(jí)別的兒童膠質(zhì)瘤大概占兒童腦腫瘤的30%，可以認(rèn)為是良性，包括各種低級(jí)別的星形細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤GG、胚胎發(fā)育不良神經(jīng)上皮腫瘤DNET等。手術(shù)是主要治療方式，全切的兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤可以認(rèn)為是治愈，多不需要放化療。不能全切的低級(jí)別膠質(zhì)瘤，比如起源于視路、丘腦、腦干的低級(jí)別膠質(zhì)瘤，后續(xù)需要化療/放療為主的輔助治療，多種化療藥物都有效，常用的包括長(zhǎng)春新堿、卡鉑、順鉑、甲基芐肼、洛莫司汀、依托泊苷和伊立替康等。對(duì)于合并BRAF基因突變的兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤，達(dá)拉非尼、曲美替尼和司美替尼等靶向藥物正在研究中。兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤總體預(yù)后良好，5年生存率超過(guò)90%，而且很少轉(zhuǎn)化為高級(jí)別，這一點(diǎn)與成人低級(jí)別膠質(zhì)瘤不同。二、高級(jí)別膠質(zhì)瘤高級(jí)別兒童膠質(zhì)瘤大概占兒童腦腫瘤的10%，為惡性，預(yù)后不好。即使經(jīng)過(guò)手術(shù)和輔助治療，70%～90%患兒仍然在確診后2年內(nèi)死亡。1、累及中線的高級(jí)別膠質(zhì)瘤：以彌漫中線膠質(zhì)瘤最常見(jiàn)：多有H3K27基因改變，多見(jiàn)于橋腦和丘腦以及脊髓，位于橋腦內(nèi)的彌漫中線膠質(zhì)瘤就是DIPG（彌漫內(nèi)生橋腦膠質(zhì)瘤）。對(duì)于彌漫性中線膠質(zhì)瘤，手術(shù)切除無(wú)效，放療可以起到一定的作用。其他治療方式都還在探索中。2、累及大腦半球的高級(jí)別膠質(zhì)瘤，包括彌漫性兒童型高級(jí)別膠質(zhì)瘤、彌漫性半球膠質(zhì)瘤：嬰兒型半球膠質(zhì)瘤。彌漫性兒童型高級(jí)別膠質(zhì)瘤多為H3野生型和IDH野生型，彌漫性半球膠質(zhì)瘤多有H3G34突變，嬰兒型半球膠質(zhì)瘤多見(jiàn)于嬰兒。這些腫瘤常常在大腦半球廣泛生長(zhǎng)，手術(shù)難以全切，少數(shù)能夠影像學(xué)全切的以后也有較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，放化療效果也欠滿意，靶向治療等、電場(chǎng)治療等方式也沒(méi)有明顯改善本病的總體預(yù)后。2022年05月24日1778
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呂立權(quán)副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 神經(jīng)外科 在臨床上眾多疾病中，腫瘤是各個(gè)患者最害怕的疾病，而在腫瘤中，又以腦腫瘤最讓人“談之色變”。 腦膠質(zhì)瘤作為最常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高病死率的特征，5年病死率在全身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌，給患者及其家庭乃至社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。 盡管國(guó)內(nèi)國(guó)際對(duì)腦科學(xué)的重視程度日益提升，但絕大多數(shù)人對(duì)腦膠質(zhì)瘤缺乏基本的認(rèn)識(shí)和了解，有些人一聽(tīng)到腦腫瘤就被嚇得不輕，有些人則覺(jué)得膠質(zhì)瘤是良性的瘤而不是惡性的癌就毫不在意，給腦膠質(zhì)瘤的診斷治療帶來(lái)了許多困難。 接下來(lái)，我們就為大家好好說(shuō)道說(shuō)道腦膠質(zhì)瘤究竟是啥。 什么是腦膠質(zhì)瘤？ 首先需要知道的是，腦組織由神經(jīng)元（神經(jīng)細(xì)胞）和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成。膠質(zhì)細(xì)胞包括星形膠質(zhì)細(xì)胞，少突膠質(zhì)細(xì)胞、室管膜細(xì)胞等。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)神經(jīng)元起支持、營(yíng)養(yǎng)、絕緣和保護(hù)等作用。與神經(jīng)元不同，膠質(zhì)細(xì)胞終身保持細(xì)胞分裂的能力，起到修復(fù)和再生作用。由于膠質(zhì)細(xì)胞終身保持細(xì)胞分裂的能力，也就具備了轉(zhuǎn)化為腫瘤的可能。 腦膠質(zhì)瘤就是起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的顱內(nèi)腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的50%-60%，成人發(fā)病率為每年8/10萬(wàn)。在各類膠質(zhì)瘤中，星形細(xì)胞瘤最多見(jiàn)（75%），其次為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（8.8%）和室管膜瘤（7.3%）。 腦膠質(zhì)瘤包括哪些？ 根據(jù)膠質(zhì)瘤起源的不同，可分為星型細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜瘤、混合性膠質(zhì)瘤等多種類型。 按照膠質(zhì)瘤發(fā)生的位置，可分為幕上膠質(zhì)瘤和幕下膠質(zhì)瘤（小腦上方有一層膜叫小腦幕，將腦組織分為幕上和幕下兩部分），發(fā)生在腦干的膠質(zhì)瘤又叫腦干膠質(zhì)瘤。 這么分類的原因其實(shí)是因?yàn)榇竽X不同部位的功能、重要程度是不同的，因此不同位置的膠質(zhì)瘤就會(huì)有不同的治療方法和預(yù)后。比如說(shuō)腦干是控制人體呼吸、循環(huán)、體溫的重要中樞，發(fā)生在腦干的膠質(zhì)瘤自然就更加的危險(xiǎn)。 有人認(rèn)為膠質(zhì)瘤被稱作瘤肯定是良性的，但目前臨床上一般認(rèn)為膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)惡性腫瘤，但其實(shí)這種說(shuō)法也不完全正確。一般膠質(zhì)瘤根據(jù)它們本身的特性，可根據(jù)WHO的分型分為I-IV級(jí)。 一般認(rèn)為I級(jí)膠質(zhì)瘤如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤就是良性的，II級(jí)膠質(zhì)瘤如少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤就是低度惡性的，而III級(jí)、IV級(jí)如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤就是高度惡性的腫瘤。 也因此，從I級(jí)到IV級(jí)，腫瘤的惡性程度越來(lái)越高，患者的預(yù)后也越來(lái)越差。需要注意的是，低級(jí)別的膠質(zhì)瘤是可以向高級(jí)別的膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)化的，所以早診斷早治療就顯得非常重要。 腦膠質(zhì)瘤據(jù)說(shuō)跟玩手機(jī)有關(guān)，是真的嗎？ 目前膠質(zhì)瘤的病因未明，潛在的危險(xiǎn)因子包括遺傳或特定基因多態(tài)性（基因出現(xiàn)問(wèn)題）、電離輻射、神經(jīng)系統(tǒng)致癌物、病毒感染等等。乍一看玩手機(jī)會(huì)增加輻射，好像確實(shí)會(huì)導(dǎo)致腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生，但這里的電離輻射主要指的是大劑量的射線暴露。 目前其實(shí)并沒(méi)有研究明確證實(shí)兩者之間存在關(guān)聯(lián)，而且在過(guò)去手機(jī)沒(méi)有普及的年代，腦膠質(zhì)瘤的發(fā)病率同樣不低。 腦膠質(zhì)瘤有哪些臨床表現(xiàn)？ 腦膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)主要依賴于腫瘤的大小、位置和生長(zhǎng)速率而定，分為一般癥狀和局部癥狀。一般癥狀的產(chǎn)生主要是由于腫塊的擴(kuò)大和顱內(nèi)壓增高所致，局灶性的癥狀的產(chǎn)生主要是由于局部的腦組織破壞所致，使得局部腦組織無(wú)法發(fā)揮功能。 ①頭痛：頭痛常是早期癥狀之一，初期常為間歇性、搏動(dòng)性鈍痛及脹痛，以后隨著腫瘤增大，頭痛加劇，時(shí)間延長(zhǎng)，可以變成持續(xù)性。頭痛可以是局限性或全頭痛，常發(fā)生于清晨或起床后空腹時(shí)，白天逐漸緩解，嚴(yán)重時(shí)可伴有惡心、嘔吐，嘔吐后頭痛可減輕。 ②嘔吐：由于顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的嘔吐常為噴射性的嘔吐。 ③視乳頭水腫：視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征，可通過(guò)檢查眼底發(fā)現(xiàn)。視乳頭水腫可在較長(zhǎng)時(shí)間不影響視力，隨著視乳頭水腫的加重，出現(xiàn)生理盲點(diǎn)擴(kuò)大和視野向心性縮小及視乳頭繼發(fā)性萎縮。一旦出現(xiàn)陣發(fā)性黑蒙，視力將迅速下降，要警惕失明的危險(xiǎn)，需及早處理。 ④癲癇：癲癇發(fā)作多由于腫瘤的直接刺激或壓迫引起，發(fā)生率約30%。一般生長(zhǎng)緩慢的低級(jí)別膠質(zhì)瘤如星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)瘤以癲癇為首發(fā)或主要癥狀，生長(zhǎng)快的惡性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤癲癇發(fā)生率低。 ⑤局部癥狀：由于腫瘤刺激、壓迫或破壞周圍腦組織或顱神經(jīng)引起的神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀，如額葉膠質(zhì)瘤可引起運(yùn)動(dòng)區(qū)損害、書(shū)寫(xiě)及運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言中樞損害等，頂葉膠質(zhì)瘤引起皮質(zhì)感覺(jué)障礙、失用癥、失讀癥和計(jì)算力障礙等。顳葉膠質(zhì)瘤可引起耳鳴和幻聽(tīng)、感覺(jué)性或命名性失語(yǔ)、眩暈等。 懷疑腦膠質(zhì)瘤要做哪些檢查？ 根據(jù)《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018年版）》，強(qiáng)烈推薦膠質(zhì)瘤的影像學(xué)篩查以磁共振（MRI）檢查為主，CT檢查為輔。 MRI檢查不僅可鑒別膠質(zhì)瘤與部分非腫瘤病變，避免不必要的手術(shù)，而且有助于膠質(zhì)瘤分級(jí)，明確膠質(zhì)瘤侵犯范圍，幫助腫瘤立體定向活檢區(qū)域選擇，有利于膠質(zhì)瘤的切除程度判斷和預(yù)后評(píng)估。 CT可作為輔助檢查手段，在判斷是否有腫瘤出血、腫瘤鈣化方面比磁共振更好。另外，PET和SPECT掃描可觀察腫瘤的生長(zhǎng)代謝情況，在判斷腫瘤是否有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、脊椎轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有重要價(jià)值。 對(duì)于用影像學(xué)難以判斷的患者，活檢是最后一道保障，是腦膠質(zhì)瘤最權(quán)威的檢查。我們?nèi)∫徊糠纸M織進(jìn)行病理檢查，觀察到膠質(zhì)瘤細(xì)胞就可以進(jìn)行診斷。 腦膠質(zhì)瘤如何治療？ 目前膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是手術(shù)治療加術(shù)后的放化療等綜合治療。 膠質(zhì)瘤的治療以手術(shù)治療最為有效。手術(shù)可以直接切除腫瘤組織、降低顱內(nèi)壓力，迅速有效的改善癥狀。手術(shù)切除腫瘤后，患者生命得以延長(zhǎng)，可為隨后的其他綜合治療創(chuàng)造時(shí)機(jī)。手術(shù)治療的原則是在保存神經(jīng)功能的前提下，盡可能切除腫瘤。目前最常用的手術(shù)方法即為開(kāi)顱膠質(zhì)瘤切除手術(shù)。 目前膠質(zhì)瘤的手術(shù)已經(jīng)逐步步入微創(chuàng)時(shí)代，顯微鏡、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中核磁、熒光顯影等技術(shù)的應(yīng)用使得切口越來(lái)越小，腫瘤與腦組織的邊界越來(lái)越清晰，對(duì)正常腦組織的損傷越來(lái)越小，從而在安全的前提下最大程度地切除膠質(zhì)瘤。手術(shù)切除下來(lái)的標(biāo)本就可以進(jìn)行進(jìn)一步的病理診斷和分子分型，明確具體是哪一種的膠質(zhì)瘤，從而指導(dǎo)下一步的放化療。 對(duì)于I級(jí)的膠質(zhì)瘤，一般全切后可能治愈，無(wú)需放化療。而對(duì)于II級(jí)及以上的膠質(zhì)瘤，術(shù)后一般需要進(jìn)一步放化療，從而盡可能清除病灶，延緩復(fù)發(fā)。 膠質(zhì)瘤有新型的治療方法嗎？ 膠質(zhì)瘤因?yàn)殡y以治愈，目前是研究熱點(diǎn)，研究顯示電場(chǎng)治療安全有效，推薦用于新發(fā)GBM和復(fù)發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療。其他有進(jìn)展的還包括分子靶向治療、免疫治療、基因治療等，大多還處于臨床前或臨床研究階段，可以在有條件的研究單位作為試驗(yàn)性治療。 膠質(zhì)瘤的預(yù)后怎么樣，會(huì)復(fù)發(fā)嗎？ 腦膠質(zhì)瘤的預(yù)后取決于許多因素，包括年齡、腫瘤的類型、級(jí)別、位置、患者目前的自理程度，以及手術(shù)時(shí)病變切除程度等。 經(jīng)過(guò)綜合治療后，低級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO1～2級(jí)）患者的中位生存期在8～10年之間；間變膠質(zhì)瘤（WHO3級(jí)）患者的中位生存期在3～4年之間；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO4級(jí)）患者的中位生存期在14.6～17個(gè)月之間。 而在復(fù)發(fā)方面，除了少數(shù)I級(jí)的膠質(zhì)瘤能夠達(dá)到真正的臨床治愈，大部分的膠質(zhì)瘤都存在的復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并且復(fù)發(fā)后許多膠質(zhì)瘤都會(huì)“升級(jí)”。 膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)了怎么辦？ 明確膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后，如果手術(shù)可切除，首選再次手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)病人具體情況及術(shù)后病理給予相應(yīng)的放化療、靶向治療或電場(chǎng)治療等綜合治療措施，盡可能殺滅腫瘤細(xì)胞。如果手術(shù)不能切除，低級(jí)別膠質(zhì)瘤建議先活檢然后進(jìn)一步放化療等綜合治療，而高級(jí)別膠質(zhì)瘤則直接給予輔助治療。 符合下述條件可以首先考慮手術(shù)：①患者能耐受手術(shù)，且復(fù)發(fā)表現(xiàn)為局灶性，能手術(shù)切除者；②即使病灶不能做到完全切除，但腫瘤占位效應(yīng)明顯，手術(shù)能達(dá)到良好顱內(nèi)減壓者。 如果腫瘤體積較大，侵犯到重要功能區(qū)，已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了手術(shù)機(jī)會(huì)，但患者一般情況尚好，仍應(yīng)考慮采用化療進(jìn)行挽救，對(duì)于部分患者還可以采用靶向藥物治療、免疫治療、基因治療等手段，可能會(huì)有一定的療效。 如何預(yù)防膠質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)？ 首先，對(duì)于膠質(zhì)瘤手術(shù)后的病人，需要定期復(fù)查。 對(duì)于腫瘤全切的患者，術(shù)后1年內(nèi)每2-3個(gè)月復(fù)查一次MRI，術(shù)后2-3年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查一次MRI，術(shù)后超過(guò)3年，每年都需要復(fù)查增強(qiáng)MRI。對(duì)于有腫瘤殘留或者腫瘤復(fù)發(fā)的患者建議不超過(guò)3個(gè)月復(fù)查一次增強(qiáng)MRI，如果癥狀有變化，隨時(shí)復(fù)查增強(qiáng)MRI。 在日常生活方面，目前因?yàn)閷?duì)膠質(zhì)瘤的發(fā)病原因并不清楚，因此并沒(méi)有什么特別的方法去預(yù)防膠質(zhì)瘤的發(fā)生。但平日定期鍛煉，保持健康的生活方式，飲食健康，對(duì)于維持身體健康，預(yù)防腫瘤的發(fā)生都是有好處的。另外，焦灼、煩躁、抑郁等不良情緒長(zhǎng)期積壓，得不到很好的釋放，也會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生負(fù)面影響，可能也會(huì)誘發(fā)腫瘤滋生，因此注意情緒健康同樣非常重要！2022年01月05日671
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 研究背景 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（Glioblastoma，GBM）是最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性腦腫瘤，預(yù)后極差，只有不到5%的患者在確診后存活超過(guò)5年。目前的治療策略是手術(shù)最大切除腫瘤，術(shù)后行替莫唑胺同步放射治療和替莫唑胺維持治療。GBM的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，約占成人惡性腦腫瘤的一半，但只占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10 ~15%。盡管兒童和成人GBM具有相似的組織病理學(xué)表現(xiàn)和相似的臨床預(yù)后，但目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，兒童與成人GBM具有不同的基因組和表觀基因組結(jié)構(gòu)。 雖然已經(jīng)提出了許多針對(duì)成人GBM的分子預(yù)后標(biāo)志物（如MGMG甲基化率等），但對(duì)于兒童GBM的預(yù)后因素目前還沒(méi)有得到精確闡述。但是，目前，由于相對(duì)較小的隊(duì)列規(guī)模和/或應(yīng)用治療方式的異質(zhì)性，關(guān)于兒童GBM的突變、基因表達(dá)模式和拷貝數(shù)變異的預(yù)后價(jià)值的研究結(jié)果往往不一致或相互矛盾。此外，鑒于這些腫瘤廣泛的生物異質(zhì)性，迫切需要具有代表性的大規(guī)模的研究。 本研究通過(guò)對(duì)202例經(jīng)手術(shù)和放化療后兒童GBM進(jìn)行綜合分子分析，研究了基因組和表觀遺傳學(xué)改變的預(yù)后意義，并確定了一組用于兒童GBM臨床預(yù)后分層的可靠的標(biāo)志物。 研究方法 1、患者人群 組織樣本來(lái)自202例年齡1~ 18歲、組織學(xué)診斷為“膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，WHO IV級(jí)”的兒童患者。組織學(xué)診斷基于當(dāng)時(shí)WHO關(guān)于GBM的標(biāo)準(zhǔn)（2007版）。 中位年齡為12歲，中位隨訪時(shí)間16個(gè)月。在開(kāi)始進(jìn)行這項(xiàng)分析時(shí)，133例患者（66%）已經(jīng)死亡。大多數(shù)患者在1998年至2013年期間在莫斯科Burdenko神經(jīng)外科研究所接受過(guò)治療。 根據(jù)影像學(xué)結(jié)果及術(shù)中資料顯示，超過(guò)一半的腫瘤位于大腦半球（112，55%），其中，83例（41%）腫瘤位于丘腦/基底節(jié)區(qū)，7例（3%）腫瘤位于腦橋/腦干（即DIPG）。年齡＞3歲的患者（n = 187）接受手術(shù)治療（腫瘤全切或次全切除），然后接受放療及替莫唑胺輔助化療。15例年齡＜3歲的患者，在手術(shù)治療后僅接受輔助化療。另外15例≤3歲患者術(shù)后僅接受化療。 2、分子分析 本試驗(yàn)中對(duì)組織樣本進(jìn)行的分子分析包括以下內(nèi)容：DNA甲基化水平，MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)，組蛋白突變[H3F3A (H3.3)、HIST1H3B、HIST1H3C (H3.1)]，以及其他相關(guān)基因突變或擴(kuò)增[IDH1、BRAF、EGFR、MYC、MYCN、PDGFRA、CDK4、MET、CDK6、CCND1和CCND2]。 研究結(jié)果 1、分子分型 對(duì)組織樣本進(jìn)行全基因組DNA甲基化檢測(cè)，分層聚類分析顯示，在整個(gè)患者隊(duì)列中有四個(gè)腫瘤亞群，其中3個(gè)分別具有H3.3 G34突變、H3.3/H3.1 K27突變和IDH1突變。然而，不具備上述3種突變的亞群，其甲基化圖譜顯示出更大程度的異質(zhì)性（圖1）。 圖1. 202例腫瘤的DNA甲基化聚類分析 鑒于此，作者重新分析了H3/IDH野生型（wt）腫瘤亞群，以確定潛在的其他亞組?？紤]到該隊(duì)列中一些患者獲得了長(zhǎng)期生存和廣泛的兒童膠質(zhì)瘤組織學(xué)譜，將該亞群的DNA甲基化結(jié)果與10例低級(jí)別膠質(zhì)瘤（LGG，即毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤）和10例多形性黃色星形細(xì)胞瘤（PXA）以及12例正常腦樣本進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，在組織學(xué)表現(xiàn)為GBM的腫瘤中，有相當(dāng)一部分的DNA甲基化模式與LGG（13，6%）或PXA（27，13%）更為相似。而一位經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)病理學(xué)家對(duì)其中18例腫瘤進(jìn)行了盲法檢查，確證15例患者組織學(xué)表現(xiàn)為GBM，僅3例腫瘤具有LGG或PXA特征。 DNA甲基化模式類似于低或中等級(jí)別的腫瘤通常發(fā)生在年輕患者（中位年齡為7歲vs. 12歲，p=0.0005），15例3歲以下患者中有10例屬于上述兩個(gè)低級(jí)別亞組。 與其他樣本相比，在這兩個(gè)低級(jí)別亞組中觀察到的其他基因組改變也很明顯。在LGG樣亞組中，4/13（31%）的腫瘤具有BRAF V600E突變，未檢測(cè)到局部癌基因擴(kuò)增，無(wú)染色體9p21上CDKN2A/B位點(diǎn)缺失；PXA樣亞組中，13/27（48%）腫瘤具有BRAF V600E突變，8/27（30%）腫瘤9p21純合缺失，3例同時(shí)存在上述兩種突變。而在其他亞組中，162例樣本中只有4例（2%）具有BRAF V600E突變。 重要的是，顯示分子級(jí)別較低特征的腫瘤比具有分子級(jí)別較高特征的腫瘤預(yù)后更佳，LGG樣亞組腫瘤的3年總生存率（OS）為91%，PXA樣亞組腫瘤的3年OS為70%，其他亞組的3年OS約為20%（圖2）。 圖2. LGG樣亞組和PXA樣亞組與其他亞組的生存情況 進(jìn)一步分析162例GBM亞組的樣本，分布如下：H3.3 G34突變（n = 24，15%）， H3.3/H3.1 K27突變（n = 69，43%），IDH1突變（n = 10，6%），以及H3/IDH 野生型（n = 59，36%）。通過(guò)對(duì)H3F3A、HIST1H3B/HIST1H3C和IDH1的直接測(cè)序，所有病例均證實(shí)了DNA甲基化亞組的預(yù)測(cè)突變，G34、K27 和IDH1突變腫瘤僅分布于相應(yīng)的甲基化亞群。 84例（52%）具有一個(gè)或多個(gè)癌基因擴(kuò)增，不同分子亞型中基因擴(kuò)增類型不同（表1）。最常見(jiàn)的擴(kuò)增基因是PDGFRA （30/162，19%），其次是EGFR（26/ 162，16%）和MYCN（17/ 162，10%）。除基因擴(kuò)增外，還檢測(cè)了CDKN2A/B位點(diǎn)和染色體10q的缺失。9p21純合缺失僅在25例（15%）腫瘤中發(fā)現(xiàn)，在IDH1突變亞組中更常見(jiàn)（6/10，60%），但在K27腫瘤中非常罕見(jiàn)（1/ 69，1%）。在42%的兒童GBM（68/162）中發(fā)現(xiàn)10q雜合子缺失，并且散在分布在所有分子亞型中。 表1. 最初診斷為GBM的202例兒童膠質(zhì)瘤的臨床分子分型 MGMT啟動(dòng)子甲基化在40/162（25%）的兒童GBM中被發(fā)現(xiàn)，在不同分子亞組中有顯著的差異性：在IDH1突變亞組（90%）和H3.3 G34突變亞組（75%）中最常見(jiàn)，偶爾在H3/IDH 野生型中發(fā)現(xiàn)（19%），在H3K27突變亞組中罕見(jiàn)（3%）。 兒童GBM不同亞組在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的部位不同。H3K27突變亞組腫瘤幾乎完全位于中線結(jié)構(gòu)（丘腦和腦干，只有一個(gè)例外），而其他亞組幾乎完全出現(xiàn)在大腦半球，除了在基底節(jié)區(qū)或腦橋檢測(cè)到的H3/IDH野生型的一小部分。超過(guò)一半的H3K27突變亞組在治療后發(fā)生播散，而其他亞組的顱內(nèi)-脊髓轉(zhuǎn)移率要低得多。 2、預(yù)后分析 兒童GBM亞組和其他臨床或分子病理改變與患者預(yù)后顯示出了一定的相關(guān)性（圖3）。與其他亞組相比，IDH1突變亞組生存期顯著長(zhǎng)久，而H3K27突變亞組預(yù)后最差，G34突變亞組較野生型生存期有延長(zhǎng)趨勢(shì)，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 圖3. 162例兒童GBM不同分子亞組的生存比較 對(duì)各種臨床和分子特征的單因素生存分析顯示：腫瘤位于中線位置、H3K27突變和致癌基因擴(kuò)增均提示預(yù)后較差，而男性、G34或IDH1突變、9p21缺失和MGMT啟動(dòng)子甲基化與更有利的臨床預(yù)后相關(guān)（表2）。多因素分析發(fā)現(xiàn)，在整個(gè)兒童GBM隊(duì)列中，癌基因擴(kuò)增和H3K27突變是重要的預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)后標(biāo)志物，而IDH1突變是生存期延長(zhǎng)的獨(dú)立的有利預(yù)后標(biāo)志物（表2）。 表2. 單因素及多因素分析各個(gè)變量與預(yù)后的相關(guān)性 在特定的GBM亞組中，一些變量也被發(fā)現(xiàn)與預(yù)后顯著相關(guān)。對(duì)于G34突變型腫瘤，男性預(yù)后明顯較好，而致癌基因擴(kuò)增與不良預(yù)后相關(guān)。在H3K27或IDH1亞組中，未檢測(cè)到任何臨床或分子因素與預(yù)后顯著相關(guān)。 上述分析促使作者提出了一個(gè)基于H3K27突變或癌基因擴(kuò)增的兒童GBM風(fēng)險(xiǎn)分層的模型：即具有癌基因擴(kuò)增的腫瘤，或具有H3K27突變的腫瘤將被視為高危組，而缺乏這些標(biāo)志物的腫瘤可能被視為中危組。高危組（n=124）和中危組（n=38）的3年總生存率分別為5%和72%，提示該風(fēng)險(xiǎn)分層具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值（圖4）。 圖4. 不同風(fēng)險(xiǎn)分層的生存情況 對(duì)兩種風(fēng)險(xiǎn)組患者特征進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，中危組患者通常具備的特征有：男性患者、病灶位于大腦半球、具備G34/IDH1突變和MGMT甲基化。在高危組，90%患者在腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)了播散（表3）。 表3. 兒童GBM不同風(fēng)險(xiǎn)分層的臨床和分子特征 研究結(jié)論 組織學(xué)證實(shí)為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的兒童患者中， 一部分（20%）在分子學(xué)上表現(xiàn)為低級(jí)別或多形性黃色星形細(xì)胞瘤，且預(yù)后良好。 2.根據(jù)H3 G34突變、H3K27突變、IDH1突變的情況，可以將兒童膠質(zhì)母細(xì)胞瘤劃分為4個(gè)亞組，這些亞組與特定的細(xì)胞遺傳學(xué)改變、MGMT甲基化模式和臨床預(yù)后相關(guān)。 3.根據(jù)癌基因擴(kuò)增和/或H3K27突變將兒童膠質(zhì)母細(xì)胞瘤劃分為高危組和中危組，這兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分層可以指導(dǎo)臨床治療選擇。 參考文獻(xiàn)：Korshunov A, Ryzhova M, Hovestadt V, et al. Integrated analysis of pediatric glioblastoma reveals a subset of biologically favorable tumors with associated molecular prognostic markers. Acta Neuropathol. 2015;129(5):669-678. 敬請(qǐng)注意：本文僅傳播科學(xué)知識(shí)，文中所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。 編譯：李寓安 審校：張俊平 溫馨提示： 了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識(shí)，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號(hào)：nzlhl-zjp 出診時(shí)間：周二上午、周四上午 門(mén)診預(yù)約電話：010-62856916 010-628567882021年10月18日924
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陳思暢主治醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)瘤四級(jí)從發(fā)現(xiàn)啊，如果不治療，如果不治療肯定在一年之內(nèi)，如果不治療，原來(lái)的數(shù)據(jù)呢，可能是只有六個(gè)月，然后嗯，因?yàn)楝F(xiàn)在你沒(méi)有所謂的不治療，你就什么都不管嗎？什么都不管。 如果你他病人到時(shí)候最后會(huì)昏迷的，如果你維持他生命的話，也能再維持一段時(shí)間，嗯嗯，不管怎么樣吧，膠質(zhì)瘤特別四級(jí)的長(zhǎng)得特別快，嗯，如果要是有條件的話，還是應(yīng)該盡量爭(zhēng)取做手術(shù)的啊。2021年08月30日826
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孟肖利副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者接受治療后一般能活一年到三年不等，少數(shù)病人治療效果好，可能存活更長(zhǎng)時(shí)間，具體看病情。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是惡性腦腫瘤中進(jìn)展最快的一型，常見(jiàn)于64歲以上老人，男性患者多于女性患者。在接受治療的情況下，患者平均生存期為14個(gè)月。但如果不接受治療的話，患者生存期只有3個(gè)月。有極少數(shù)患者可以存活幾年，五年生存率只有3-5%。手術(shù)、放療和化療的治療效果都不理想，免疫治療藥物貝伐單抗被批準(zhǔn)用于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療，但往往作為常規(guī)治療后復(fù)發(fā)的聯(lián)合用藥，并不能顯著增加存活率。免疫療法還在實(shí)驗(yàn)階段，此外還有電場(chǎng)治療，有一定療效，但并不能排除是安慰劑效應(yīng)，而且也只是有限地延長(zhǎng)了壽命。2021年08月30日1687
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趙清爽主治醫(yī)師 福建省兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 文章摘要背景：兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤（PLGG）的10年生存率很高。然而，PLGG成年幸存者的結(jié)局尚不清楚。我們通過(guò)監(jiān)測(cè)流行病學(xué)和最終結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫(kù)確定了1973年至2008年間確診為PLGG的患者，以評(píng)估PLGG成年幸存者的預(yù)后。方法：數(shù)據(jù)庫(kù)中確認(rèn)了4040名WHO I級(jí)或II級(jí)PLGG患者，并檢索了結(jié)果數(shù)據(jù)。進(jìn)行兩項(xiàng)分析以評(píng)估腫瘤的存活率和死亡風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)分析，得出疾病死亡的累積發(fā)生率曲線。進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，并對(duì)非疾病死亡進(jìn)行校正。還生成了總體生存率（OS）的Kaplan-Meier曲線。結(jié)果：20年生存率為87%±0.8%，20年膠質(zhì)瘤死亡的累積發(fā)生率為12%±0.8%。過(guò)渡到成年期（年齡大于22歲）后的死亡發(fā)生率略低，20年累積疾病死亡發(fā)生率為7%±1.8%。在單因素分析中，診斷年份、診斷年齡、組織學(xué)、WHO分級(jí)、原發(fā)部位、放療和手術(shù)切除程度是影響預(yù)后的因素，而在OS的多因素分析中，放療是最大的死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR為3.9）。結(jié)論：PLGGs有良好的長(zhǎng)期生存率，成年幸存者出現(xiàn)PLGG相關(guān)死亡的可能性較低。因此，兒童腫瘤的治療策略應(yīng)以兒童和青少年期疾病控制為目標(biāo)，重點(diǎn)是盡量減少治療造成的長(zhǎng)期毒性。文章主要結(jié)果總體生存情況A圖：所有病例的總體生存曲線——長(zhǎng)期生存率大約為90%。B圖：隨訪超過(guò)15年病例的總體生存曲線。D圖：從22歲生日以后開(kāi)始的生存曲線。E圖：從22歲生日以后開(kāi)始的累積死亡風(fēng)險(xiǎn)。這兩個(gè)圖片展示了長(zhǎng)期存活的LGG患者滿22歲后生存情況。可以看到，仍有相當(dāng)數(shù)量的患者出現(xiàn)死亡。從診斷時(shí)的累積死亡曲線A 年齡小于2歲死亡率顯著更高。B 早期病例（1970-1989）預(yù)后更差C 毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤預(yù)后更好。D小腦腫瘤預(yù)后極好E WHO 1級(jí)預(yù)后更好 F 不同切除程度，差別不顯著。根據(jù)放療和切除程度進(jìn)行了細(xì)分接受放療的病例，無(wú)論是否全切除預(yù)后都更差。而未接受放療的病例，無(wú)論切除程度，遠(yuǎn)期預(yù)后都更好。預(yù)后危險(xiǎn)因素的多因素分析危險(xiǎn)因素分為歸因于疾病的死亡，以及疾病不相關(guān)的死亡。腫瘤的病理類型、腫瘤的位置，主要影響腫瘤相關(guān)死亡。而放療、年齡、未能全切，對(duì)腫瘤相關(guān)死亡和非腫瘤相關(guān)的死亡，均有顯著意義。尤其放療最為顯著。個(gè)人感受 本研究是基于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性分析，為我們提供了PLGG的遠(yuǎn)期預(yù)后——尤其是成年后的預(yù)后情況。與多數(shù)研究一致，兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤總體預(yù)后良好。年齡、切除程度、病理類型、腫瘤部位是影響預(yù)后的重要因素。但需要注意，放療對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后影響非常顯著。放療患者預(yù)后不佳的主要原因，其一是需要放療的患者，一般情況下都是切除困難、惡性程度高的病例。其二是化療推廣之前，放療應(yīng)用較多。化療時(shí)代之后，放療僅用于難治性的腫瘤。早期治療水平不及后期、病例存在選擇均會(huì)拉低放療患者預(yù)后。但這兩個(gè)方面主要解釋了腫瘤相關(guān)死亡。疾病不相關(guān)的死亡，可能更多還是由于放療的副作用，包括垂體功能低下、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞等，均可能增加非腫瘤相關(guān)死亡的發(fā)生率。年齡已經(jīng)廣泛證實(shí)。一方面年齡較小，對(duì)手術(shù)、放療等耐受性較低，且容易合并間腦綜合征、腦積水等問(wèn)題，造成預(yù)后不佳。另一方面，兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤、尤其是毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，在兒童區(qū)更容易生長(zhǎng)、青春期后逐漸趨于穩(wěn)定，因此年齡越大疾病風(fēng)險(xiǎn)越低。切除程度也是被許多研究證實(shí)的一個(gè)重要因素。全切除后，一般不需要后續(xù)治療，疾病復(fù)發(fā)率低、。而且，能夠全切的腫瘤，多見(jiàn)于小腦半球、大腦半球等部位，不像丘腦、腦干、視路這些部位對(duì)功能損害較大。未能全切除一方面是腫瘤本身原因，包括部位深、腫瘤大或者存在轉(zhuǎn)移，這主要造成腫瘤相關(guān)死亡。另一方面未全切需要行放化療，并可出現(xiàn)腦積水、間腦綜合征等并發(fā)癥，這就會(huì)增加非腫瘤相關(guān)死亡率。 總體來(lái)說(shuō)，兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤是預(yù)后良好的腫瘤，大量病人可以長(zhǎng)期存活。其治療不應(yīng)僅僅著眼于控制腫瘤，而應(yīng)兼顧減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥、改善生存狀況。2021年06月20日1134
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趙清爽主治醫(yī)師 福建省兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 LGG經(jīng)典文獻(xiàn)選讀2： HIT-LGG-1996長(zhǎng)期隨訪結(jié)果HIT=Hirntumorstudien，在德語(yǔ)里面是“腦腫瘤研究”的意思（Hirn腦，Tumor腫瘤，Studien研究）。HIT-1996有一系列兒童腦腫瘤的研究，其中HIT-LGG-1996是針對(duì)兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤的研究。這是德語(yǔ)國(guó)家兒童血液腫瘤協(xié)會(huì)（German Speaking Society of Pediatric Oncology and Hematology ，GPOH）組織的德國(guó)全國(guó)范圍內(nèi)的多中心研究?；贖IT研究的方案，一般稱為HIT方案。HIT方案不僅是化療，還包括了一系列診斷、治療策略。這是今天兒童腦腫瘤診療中，最重要的參考方案之一。本文發(fā)表于2012年Neuro-Oncology，報(bào)道了HIT-LGG-1996研究的遠(yuǎn)期預(yù)后情況。 摘要Hirtumorstudien（HIT）-LGG-1996方案為兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤（LGG）患者提供了一種綜合治療策略，即觀察、手術(shù)、輔助放療和化療，以推遲兒童放療的開(kāi)始。在目前的研究中，我們?cè)噲D確定影響進(jìn)展和生存的臨床因素。在1996年10月1日至2004年3月31日期間，1031名患者被前瞻性地招募到觀察組（n=668）和非手術(shù)組（n=216），以年齡分層的方式分別接受長(zhǎng)春新堿+卡鉑化療（n=216）和常規(guī)放療/近距離放療（n=147）。患者年齡中位數(shù)為6.9歲；間腦綜合征28例，播散44例，神經(jīng)纖維瘤病1型108例。腫瘤主要位于幕上中線（40.4%），組織學(xué)主要為毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤（67.9%）。中位隨訪9.3年后，10年總生存率（OS）為0.94，10年無(wú)事件生存率（EFS）為0.47。放療后10年無(wú)進(jìn)展生存率為0.62，化療后10年無(wú)進(jìn)展生存率為0.44。216例化療患者中有61例在確診后0.3-8.7年接受放療。經(jīng)多因素分析，間腦綜合征和不完全切除是OS和EFS的不利因素，而年齡≥11年影響OS，幕上中線位置影響EFS。治療組的播散、年齡、單一機(jī)構(gòu)系列。四分之三幸存的化療病人尚未接受放射治療。有或沒(méi)有間腦綜合征的嬰兒、播散轉(zhuǎn)移死亡和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)最高。主要內(nèi)容摘錄HIT的總體治療策略如下本研究納入了1031例兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤，整個(gè)治療流程如下。按照治療策略，分為了觀察組、化療組、放療組。需要注意本研究并非隨機(jī)分組。但病例數(shù)巨大，對(duì)這類患兒的總體預(yù)后有很高的參考價(jià)值。總體設(shè)計(jì)初診的原發(fā)性腫瘤，推薦進(jìn)行最大限度安全切除。完全切除的患者予觀察。在不完全切除/活檢或影像診斷后，如果患兒沒(méi)有嚴(yán)重的癥狀，也采取觀察的策略。輔助放療或者化療（“非手術(shù)治療”）是在存在嚴(yán)重進(jìn)展性癥狀，或者影像上有進(jìn)展時(shí)啟動(dòng)。為了推遲甚至避免低齡患兒的放射治療，我們建立了一個(gè)化療組。這個(gè)研究組最初與英國(guó)和意大利的臨床研究共享，而持續(xù)至HIT-LGG-1996招聘期結(jié)束。在本研究早期，計(jì)劃只有兒童5歲以下兒童使用化療。但是，隨著研究的進(jìn)行，越來(lái)越多的大孩子也以化療作為首選治療方案。所有病例均定期進(jìn)行臨床和影像評(píng)估?；煼桨刚T導(dǎo)期：1-10周靜脈注射長(zhǎng)春新堿（1.5mg/m2，最大2毫克），第1、4、7、10周注射單劑量的卡鉑（550mg/m2）。在維持期（第13-53周），兩種藥物每4周同時(shí)用一次。體重小于10千克的兒童按每千克計(jì)算劑量。6個(gè)月大的兒童則進(jìn)一步減少三分之一的劑量。在血液學(xué)或器官中毒的情況下，會(huì)規(guī)定減少劑量。如果對(duì)卡鉑過(guò)敏，建議采取個(gè)性化的策略，取決于時(shí)間點(diǎn)和嚴(yán)重程度的表現(xiàn)和病人的情況。放射治療采取原發(fā)灶的局部放射治療，腫瘤區(qū)域包括1.0cm的安全邊緣（MRI）或2.0 cm（基于CT），以及腦腫瘤和脊柱腫瘤分別給予≤54 Gy和≤50.4Gy，分割為1.8Gy/組。如果年齡較?。?歲以下）的兒童應(yīng)用放療，總劑量40–45.2 Gy的劑量分配為1.6 Gy的分?jǐn)?shù)。任何年齡段的腫瘤適合近距離放射治療的患者均被納入放療組。 預(yù)后情況10年總體生存率很高，1031例中只有59例死亡。但是EFS率不高，1031例中531例出現(xiàn)臨床事件。全切除的預(yù)后顯著優(yōu)于次全切除，次全切除也高于部分切除或活檢。說(shuō)明手術(shù)在pLGG中還是最重要的治療手段。能夠全切除的情況下，應(yīng)該盡量予全切除。放療組的控制率整體優(yōu)于化療組。這與大多數(shù)研究一致。但是放療存在遠(yuǎn)期損傷，因此放療依然不作為首選，尤其是低齡兒童，應(yīng)該盡量推遲放療。HIT研究早期設(shè)計(jì)是5歲以下使用化療、5歲以上使用放療。但隨著研究進(jìn)行，5歲以上兒童也逐漸首選化療。本研究中，73%（141/193）存活的化療組患兒到隨訪截止時(shí)仍未接受放療?；熀蠼邮芊暖煹牟±g隔期為0.3-8.7年，可以有效的將放療推遲到較大年齡，讓放療損傷降低到最小。年齡在放療組和化療組中差異比較大。放療組中，1歲以內(nèi)預(yù)后較差，而其他年齡組差距不大。而化療組中，5-10歲預(yù)后最好，1-4歲顯著更差。而≥11歲以上和＜1歲的預(yù)后均不佳。年齡越小、預(yù)后越差這個(gè)比較容易理解，也與大多數(shù)研究一致。這篇文章是首次報(bào)道了化療組≥11歲的兒童預(yù)后不佳。可能的原因是11歲以上兒童II級(jí)彌漫性膠質(zhì)瘤比例較高（13.3%）?；熃M中，NF-1優(yōu)于非NF-1患兒。而非NF-1患兒中，預(yù)后最差的是合并間腦綜合征或者轉(zhuǎn)移的1歲以內(nèi)患兒，十年無(wú)進(jìn)展生存率不到10%。個(gè)人理解和感受1. HIT方案與COG方案的區(qū)別。HIT與COG雖然都推薦卡鉑+長(zhǎng)春新堿的CV方案，但兩者之間存在一定差異。兩個(gè)方案的誘導(dǎo)期均為10次，并且每次都使用長(zhǎng)春新堿。但是HIT的誘導(dǎo)期中卡鉑分4次使用（1、4、7、10周），單次劑量為550mg/m2。而COG方案則分為8次（1-4周，7-10周），單次劑量175mg/m2。而在維持期，COG方案每個(gè)周期6周、用4次卡鉑3次長(zhǎng)春新堿。而HIT方案則為4周一個(gè)周期，每個(gè)周期只用一次藥。兩個(gè)方案的卡鉑總劑量相當(dāng)，但HIT方案較為集中，而COG方案則比較分散。HIT方案較為方便，維持期一個(gè)月只用一次藥。但是卡鉑劑量集中副作用出現(xiàn)的可能性更大。 2.“膠質(zhì)瘤”概念很廣泛。最常見(jiàn)的膠質(zhì)瘤其實(shí)是多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM），占到全部膠質(zhì)瘤的40-50%，預(yù)后比較差。所以很多時(shí)候給普通患者和家屬造成了膠質(zhì)瘤預(yù)后不佳的印象。然而，兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤，是一組表現(xiàn)、預(yù)后完全不同的膠質(zhì)瘤。本文提供了pLGG的遠(yuǎn)期預(yù)后，樣本量大、隨訪時(shí)間長(zhǎng)，參考價(jià)值高。兒童PLGG十年總體生存率94%，但是無(wú)事件生存率僅有47%。手術(shù)后復(fù)發(fā)可以進(jìn)行化療、化療后進(jìn)展還可以補(bǔ)充放療或者再手術(shù)。雖然會(huì)有復(fù)發(fā)、進(jìn)展，但并不會(huì)惡性程度增高，多重手段序貫治療，這類兒童總體預(yù)后不錯(cuò)。預(yù)后不佳主要是兩種情況，一個(gè)是年齡很小的嬰兒，尤其伴有轉(zhuǎn)移和間腦綜合征。另外一個(gè)是11歲以上的兒童，其病理類型可能不是預(yù)后良好的毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，而是彌漫性膠質(zhì)瘤、節(jié)細(xì)胞瘤、多形性黃色星形細(xì)胞瘤或者其他類型預(yù)后相對(duì)較差的膠質(zhì)瘤。這需要仔細(xì)鑒別。這篇文章可以讓我們明確兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤的總體預(yù)后，堅(jiān)定在治療方面的信心。3. 需要特別指出，NCCN指南僅適用于18歲以上的成人，在18歲以下的兒童中應(yīng)用，屬于錯(cuò)誤應(yīng)用指南。我們?cè)谥委焹和X腫瘤主要參考COG（美國(guó)兒童腫瘤協(xié)作組）和歐洲的HIT/SIOP指南。國(guó)內(nèi)目前也已經(jīng)開(kāi)始制定各項(xiàng)兒童腦腫瘤的診療規(guī)范，將兒童腦腫瘤治療逐步規(guī)范化。2021年05月18日647
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張所軍副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)瘤啊，是我們中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率最高，也是最為常見(jiàn)的原發(fā)腦腫瘤，它的整體預(yù)后不是很好，主要原因是這個(gè)腫瘤它很容易復(fù)發(fā)，這就跟他的疾病的特點(diǎn)有關(guān)系，它的致病原因不是很確切，目前上臨床呢，主要以這個(gè)遺傳因素和這個(gè)外周環(huán)境占主導(dǎo)，尤其是電離輻射，但具體的原因不是非常的確切病人更多首發(fā)表現(xiàn)為這個(gè)頭痛惡心，嘔吐，癲癇等等這樣的癥狀，那我們從診斷上來(lái)講，主要以這個(gè)頭部的CT核磁共振檢查為主，病人檢查清楚以后那對(duì)于膠質(zhì)瘤大家有所了解，以后往往容易心灰意冷，為什么總覺(jué)得他是惡性腫瘤，實(shí)際上對(duì)于我們現(xiàn)在治療已經(jīng)有了很大的改善，根據(jù)who的分級(jí)一到二級(jí)低級(jí)別膠質(zhì)瘤。 經(jīng)過(guò)及早的發(fā)現(xiàn)及早的手術(shù)，它的整體預(yù)后是還是不錯(cuò)的，八年到十年的生存率也是比較高的，當(dāng)然三到四級(jí)高級(jí)別膠質(zhì)瘤，它的整體預(yù)后，目前確實(shí)不好中位生存時(shí)間有幾個(gè)對(duì)于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤大概平均14個(gè)月左右，但是隨著手術(shù)進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代那與之前相比，我們的切除更加的安全切除的程度更加的全面，再輔以現(xiàn)在不斷改善的放療和化療等綜合治療，所以我們的預(yù)后也進(jìn)一步得到了很大的提升，所以只要大家有信心有意愿配合醫(yī)生治療，我相信我們能夠得到一個(gè)好的生活質(zhì)量。2021年05月16日1189
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膠質(zhì)瘤相關(guān)科普號(hào)
蔣小兵醫(yī)生的科普號(hào)
蔣小兵 主任醫(yī)師
中山大學(xué)腫瘤防治中心
神經(jīng)外科
1698粉絲2.6萬(wàn)閱讀
孟國(guó)路醫(yī)生的科普號(hào)
孟國(guó)路 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
神經(jīng)外科
955粉絲7.7萬(wàn)閱讀
楊濤醫(yī)生的科普號(hào)
楊濤 副主任醫(yī)師
中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院
神經(jīng)外科
92粉絲983閱讀