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雙劍博副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 今天去會診一個甲狀腺結(jié)節(jié)患者，小伙子新婚一年，長的賊帥，卻無精打采，耷拉著頭，面無表情。結(jié)節(jié)倒是沒多大問題，但是化驗結(jié)果提示橋本甲狀腺炎并出現(xiàn)甲減。多關(guān)心的聊的幾句，小伙子說今年各種運氣差，喝水嗆到、吃飯噎到、放屁砸腳后跟的樣子，最近媳婦還鬧離婚。我說剛結(jié)婚為啥，小伙說他晚上那個不行。甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減），是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。甲減常見的臨床表現(xiàn)甲減常隱匿發(fā)病，進展緩慢，早期癥狀缺乏特異性。典型癥狀經(jīng)常在幾個月甚至幾年后才顯現(xiàn)出來，主要為代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降的表現(xiàn)。1.低代謝癥候群因血循環(huán)差和產(chǎn)熱減少，體溫可低于正常，表現(xiàn)為畏寒、少汗、乏力、懶言少動、體重增加。最近一段時間，整個朋友圈都在曬秋天的第一杯奶茶。秋天來了，天氣開始轉(zhuǎn)涼，甚至北方一些地區(qū)都穿上了秋褲。但關(guān)于怕冷這個問題，除了外界環(huán)境影響，以及個人體質(zhì)、性別、所穿衣服等因素，還特別怕冷，就要小心甲狀腺是否出現(xiàn)問題了。季節(jié)更替、氣候變化，“怕冷”是很正常的機體自我保護本能。人類有著一套很完善的感受系統(tǒng)，當(dāng)身體遇到“寒冷”刺激時，身體的溫度感受器就會將這一信息傳導(dǎo)到大腦，同時大腦會對“冷”刺激做出處理，釋放神經(jīng)遞質(zhì)引起皮膚內(nèi)毛細(xì)血管收縮，減少皮膚散熱量。每個人的體質(zhì)都不一樣，男性比女性更抗凍，胖的人比瘦子抗凍，還有有的人天生就是體質(zhì)好，比身邊親戚朋友都抗凍。體質(zhì)這個東西目前解釋不清楚的。2.心血管系統(tǒng)在臨床上，甲減性心臟病并不少見，甲狀腺激素缺乏引起代謝障礙可波及心臟，長期原發(fā)性甲減患者常伴有心臟增大，心音減弱，與心肌中水腫性黏液和心包積液相關(guān)。由于心肌耗氧量減少，很少發(fā)生心絞痛和心力衰竭。在應(yīng)用甲狀腺激素治療期間會誘發(fā)或者加重心絞痛。原發(fā)性甲減出現(xiàn)心臟擴大，心包積液，稱之為甲減性心臟病。3.精神、神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡，反應(yīng)遲鈍，記憶力以及智力下降，注意力、理解力和計算力減退。重者可表現(xiàn)為癡呆、幻想、木僵、可出現(xiàn)黏液性水腫昏迷。4.消化系統(tǒng)食欲減退，腹脹、便秘，嚴(yán)重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。5.皮膚和毛發(fā)的改變甲減面容，稱為"面具臉"，顏面虛腫、表情呆板、淡漠。毛發(fā)干燥稀疏，眉毛稀疏脫落，男性胡須稀疏。皮膚干燥粗糙，皮溫降低，由于高胡蘿卜素血癥，手腳掌皮膚可呈姜黃色。6.內(nèi)分泌系統(tǒng)女性月經(jīng)過多，久病閉經(jīng)，不孕；男性陽痿，性欲減退（如文章開頭那個小伙子，比較少見，但是也有）。少數(shù)病人出現(xiàn)泌乳，繼發(fā)性垂體增大。根據(jù)病變發(fā)生的部位可以分為三類原發(fā)性甲減：最常見，占全部甲減的95%以上。由于甲狀腺腺體本身病變?nèi)缱陨砻庖摺⒓谞钕偈中g(shù)和甲狀腺功能亢進癥（甲亢）碘131治療所致的甲減。中樞性甲減：由下丘腦、垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素或促甲狀腺激素產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減。下丘腦和垂體腫瘤、手術(shù)、放療和產(chǎn)后垂體出血壞死是較常見的原因。甲狀腺激素抵抗綜合征：由于外周組織對甲狀腺激素不敏感，甲狀腺激素不能發(fā)揮其正常的生物效應(yīng)所引起的綜合征。臨床表現(xiàn)差異很大，可有甲減或甲亢表現(xiàn)。甲減發(fā)病機制因病因不同而異。臨床上出現(xiàn)甲狀腺功能減退的病因，主要與自身免疫損傷、甲狀腺破壞、碘過量、服用抗甲狀腺藥物有關(guān)。原發(fā)性甲減原發(fā)性甲減中自身免疫損傷是最常見的原因。包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等。其次為甲狀腺破壞，包括手術(shù)（甲狀腺全切或次全切術(shù)后）、碘131治療。碘過量可引起甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽性的患者發(fā)生甲減，含碘藥物如胺碘酮誘發(fā)甲減的發(fā)生率是5%~22%。其他藥物：如抗甲狀腺藥物阻斷甲狀腺激素的合成、鋰鹽阻斷激素的合成和釋放也可導(dǎo)致甲減。繼發(fā)性甲減或中樞性甲減中樞性甲減或繼發(fā)性甲減少見，是由于下丘腦和/或垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）或者TSH合成和分泌減少所致。少見病因甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH)、消耗性甲減等。當(dāng)懷疑存在甲狀腺功能異常時，建議到醫(yī)院去做相關(guān)檢查，血清TSH及FT4是診斷原發(fā)性甲減的首選指標(biāo)，抽血查甲狀腺功能以及其他檢查項目。個人介紹：雙劍博 醫(yī)學(xué)博士，外科醫(yī)生，普外科副主任。擅長甲狀腺結(jié)節(jié)消融，下肢靜脈曲張微創(chuàng)消融手術(shù)，乳腺微創(chuàng)，高危部位肝臟腫瘤消融，腹部疾病，腹腔鏡疝修補，腹腔鏡胃腸道手術(shù)。感謝大家一直以來對我的關(guān)注@微創(chuàng)外科雙5槍，歡迎大家把關(guān)心的話題寫在評論區(qū)，我會作為后續(xù)選題，希望創(chuàng)作出更多大家喜歡的內(nèi)容。如果您或身邊親友有健康疾病困擾，我會為您提供具體、專業(yè)的指導(dǎo)意見。2020年09月26日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、甲狀腺功能報告，用來判斷甲亢和甲減，主要針對以下三個數(shù)值進行的評估：促甲狀腺激素TSH，三碘甲狀腺原氨酸T3，四碘甲狀腺原氨酸T4。 二、甲亢是我們普遍知道的一個病癥，不過它應(yīng)該叫做甲狀腺毒癥 指的是血液循環(huán)中的甲狀腺激素水平過高，引起了神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的癥狀。發(fā)病率大概是1%~2%，男女比例是1：（4-6），高發(fā)的年齡是在20~50歲之間。 三、甲亢的表現(xiàn) 1.靜息心率過速 2.心悸 3.足部水腫 4.體重下降 5.腸道蠕動增加，排便次數(shù)增多 6.月經(jīng)過少或者閉經(jīng) 7.焦躁不安，皮膚潮紅 8.多汗怕熱，有時候容易失眠 四、甲亢的診斷 主要根據(jù)TSH降低和甲狀腺激素升高，結(jié)合癥狀就可以判斷甲亢，臨床上經(jīng)常會表現(xiàn)為高代謝癥狀、甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié) 五、甲減是任何原因?qū)е碌募谞钕偌に胤置诓蛔?，或者激素的生理效?yīng)不足的一種低代謝綜合征 發(fā)病率大約是6.5%， 男性和女性的比例是1:6 六、甲減在臨床上的診斷是比較簡單的 一般通過臨床癥狀結(jié)合激素水平來評估 關(guān)鍵看TSH和T4水平 剛剛進入甲減的時候，T3一般是正常的，T4降低一般先于T3； 當(dāng)T3出現(xiàn)降低，意味著甲減是比較嚴(yán)重了； 如果進行了甲狀腺攝碘實驗，攝碘率是比較低的 七、甲減的典型癥狀 1.表情比較淡漠，面容比較蒼白 2.皮膚角質(zhì)增厚粗糙，沒有光澤 3.頭發(fā)干燥脆弱，特別容易斷，容易脫落。 4.眉毛、腋毛、私密地方毛發(fā)脫落 5.指甲雖然比較厚，但是比較脆弱，生長也比較慢 6.說話的語言比較慢，聲音還有一些低啞。2020年09月25日2356
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杜麗坤主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 1. 甲減面容：稱為 " 面具臉 "，顏面虛腫、表情呆板、淡漠。面色蒼白、眼瞼水腫、唇厚舌大、舌體邊緣可見齒痕。眉毛外 1/3 稀疏脫落，男性胡須稀疏。 2. 皮膚：干燥粗糙，皮溫降低，可有高胡蘿卜素血癥，手腳掌皮膚可呈姜黃色。毛發(fā)干燥稀疏，雙下肢脛骨前方黏液性水腫，壓之無凹陷。 3. 神經(jīng)系統(tǒng)：跟腱反射時間延長，膝反射多正常。 4. 心血管系統(tǒng)：心動過緩、心音減弱、低鈍，心界擴大、血壓下降；心包積液的表現(xiàn)：心界向雙側(cè)增大，隨體位而變化，坐位心濁音界呈燒瓶樣，臥位心底部濁音界增大。 5. 消化系統(tǒng)：腸鳴音減弱，部分患者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。2020年08月31日2880
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杜麗坤主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 一.甲減為何會導(dǎo)致心臟損害？ 由于甲狀腺激素分泌不足，因而對心臟的興奮作用減弱，同時，甲狀腺激素水平降低使心肌酶的活性受到抑制，心肌對兒茶酚胺的敏感性下降，再加上心肌粘液性水腫、心包積液、高血脂的影響，導(dǎo)致心跳減慢、心臟舒縮功能下降、心排血量減少、心臟擴大等一系列心血管問題。 其中，「心肌病變」和「心包積液」是甲減性心臟病最典型的病理改變，這也是導(dǎo)致甲減患者心臟擴大的主要原因。心包積液可與心肌病并存，也可單獨存在。 二.「甲減性心臟病」有哪些臨床特點？ 「甲減性心臟病」在臨床上并不少見，女性居多。據(jù)統(tǒng)計，大約 3/4 的甲減患者存在心血管問題?；颊叱３１憩F(xiàn)為胸悶氣短、頭昏頭暈、渾身無力、活動耐力下降，這些癥狀皆與心臟、大腦、四肢供血不足有關(guān)。 三.如何診斷「甲減性心臟病」？ 1、甲功化驗符合甲狀腺功能減低的診斷標(biāo)準(zhǔn) 。 2、有心臟病癥狀表現(xiàn)，心電圖及影像學(xué)檢查有心動過緩、QRS 低電壓、心包積液、心臟擴大、心力衰竭等異常改變。 3、排除其他原因引起的心臟病。 4、經(jīng)甲狀腺激素替代治療后，心臟病明顯改善或完全恢復(fù)。 四. 如何治療甲減性心臟??？ 甲狀腺激素替代治療 目的是糾正甲狀腺功能減退，改善心肌代謝障礙，使心臟病變逆轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)。甲狀腺激素的起始劑量要小，增加劑量宜慢。如果甲狀腺激素用量過大，會增加心肌耗氧量，有可能誘發(fā)心力衰竭、心絞痛甚至心肌梗死。 一般 L - T? 從 25 μg/d 開始，每 2 周增加 25 μg/d，直到 100 ～ 150 μg/d，一般約需 2 個月達到完全替代治療劑量。 如果患者在治療過程中出現(xiàn)心絞痛或心律失常應(yīng)減少 L - T4 劑量，并同時使用 β - 受體阻滯劑以抑制甲狀腺素對心臟交感神經(jīng)的興奮作用。2020年08月24日1724
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杜麗坤主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲減 10 大常見癥狀 1. 食欲降低、體重增加 2. 無精打采、疲憊嗜睡 3. 情緒低落、寡言少語 4. 頭腦迷糊、反應(yīng)遲鈍 5. 手腳冰涼、總是怕冷 6. 消化變慢、大便秘結(jié) 7. 四肢無力，肌痛肌僵 8. 皮膚干燥、毛發(fā)脫落 9. 月經(jīng)不調(diào)、不孕不育 10. 聲音嘶啞、睡眠打鼾 甲減 5 大體征 1. 甲減面容：稱為 " 面具臉 "，顏面虛腫、表情呆板、淡漠。面色蒼白、眼瞼水腫、唇厚舌大、舌體邊緣可見齒痕。眉毛外 1/3 稀疏脫落，男性胡須稀疏。 2. 皮膚：干燥粗糙，皮溫降低，可有高胡蘿卜素血癥，手腳掌皮膚可呈姜黃色。毛發(fā)干燥稀疏，雙下肢脛骨前方黏液性水腫，壓之無凹陷。 3. 神經(jīng)系統(tǒng)：跟腱反射時間延長，膝反射多正常。 4. 心血管系統(tǒng)：心動過緩、心音減弱、低鈍，心界擴大、血壓下降；心包積液的表現(xiàn)：心界向雙側(cè)增大，隨體位而變化，坐位心濁音界呈燒瓶樣，臥位心底部濁音界增大。 5. 消化系統(tǒng)：腸鳴音減弱，部分患者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。2020年07月17日7535
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減），是由于甲狀腺激素合成及分泌減少，或其生理效應(yīng)不足所致機體代謝降低的一種疾病。甲減對身體的危害性是很大的，它會嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量，給患者帶來身心痛苦。但本病常隱匿發(fā)病，進展緩慢，早期癥狀缺乏特異性。典型癥狀經(jīng)常在幾個月甚至幾年后才顯現(xiàn)出來，所以甲減也是甲狀腺疾病中最容易被誤診的。盡管如此，人體作為一個有機的整體，當(dāng)身體某一部分出現(xiàn)問題時總會暴露出一些特殊的表現(xiàn)，本文總結(jié)甲減高危人群臨床上可能出現(xiàn)的癥狀和體征，教你識別甲減。甲減的高危人群有自身免疫病者或一級親屬有自身免疫性甲狀腺疾病者。有頸部及甲狀腺的放射史，包括甲亢的放射性碘治療及頭頸部惡性腫瘤的外放射治療者。既往有甲狀腺手術(shù)或甲狀腺功能異常史者?；加芯裥约膊≌?。有服用胺碘酮、鋰制劑、酪氨酸激酶抑制劑等藥物史者有惡性貧血或高催乳素血癥者。有心包積液或血脂異常、肥胖癥 (BMI>40 kg/m2) 者計劃妊娠及妊娠早期 (<8 周) 的婦女、不孕婦女甲減 10 大常見癥狀1. 食欲降低、體重增加甲狀腺激素有助于調(diào)節(jié)體重、攝食以及脂肪和糖的代謝，甲減會導(dǎo)致食欲降低，代謝緩慢熱量消耗少，再加上甲減本身可以引起水腫，故患者雖然吃得不多，但體重卻蹭蹭地長。臨床上即使輕度甲減也會升高體重。2. 無精打采、疲憊嗜睡疲勞是甲減最常見的癥狀之一。許多患有這種疾病的人表示感到非常疲憊，無法像往常一樣生活?？傁胨X，無論睡多久或白天小睡多少次，都會感到睡不夠，這是血液和細(xì)胞中的甲狀腺激素降低，大腦興奮性降低，肌肉也無法持續(xù)獲得刺激信號引起的。3. 情緒低落、寡言少語大腦需要甲狀腺激素才能正常工作。研究表明，低水平的甲狀腺激素會導(dǎo)致大腦結(jié)構(gòu)和功能的改變，影響大腦的興奮性，主要表現(xiàn)為心情低落、對什么都提不起興致，寡言少語、甚至出現(xiàn)抑郁的癥狀。4. 頭腦迷糊、反應(yīng)遲鈍甲減會影響人的認(rèn)知能力，讓人迷糊和健忘，反應(yīng)遲鈍，行動遲緩、言語緩慢，如果是老年人，切莫誤診為老年癡呆。5. 手腳冰涼、總是怕冷甲減會減緩人體代謝，導(dǎo)致中心體溫下降。因此，一些甲狀腺激素水平較低的人可能會一直感到寒冷，或?qū)涞哪褪苄暂^低。即使在溫暖的房間或夏季，這種寒冷感覺也會持續(xù)存在。甲減患者主訴多有手腳冰涼，覺得全身都很冷。6. 消化變慢、大便秘結(jié)通常將便秘定義為每周排便少于 3 次。甲減時缺乏甲狀腺激素導(dǎo)致胃腸動力不足，導(dǎo)致腸蠕動緩慢，可引起便秘，特別是對于老年甲減患者來說，由于活動量小，或長期臥床、攝入纖維性食物減少更容易引起頑固性便秘。7. 四肢無力，肌痛肌僵成年甲減患者可存在肌肉損害，主要累及肩帶肌、骨盆肌、大腿肌為主的近端肌肉，出現(xiàn)明顯肌無力、肌痛或肌肉強直僵硬的臨床癥狀, 腱反射延遲，尤其以運動和寒冷環(huán)境中明顯。8. 皮膚干燥、毛發(fā)脫落甲狀腺激素減少會降低新陳代謝的速度，使得皮膚組織發(fā)生變化，水分和汗液都會減少，讓皮膚快速干燥脫皮。甲狀腺激素過少會破壞頭發(fā)生長周期，讓許多毛囊進入「休止期」，而導(dǎo)致脫發(fā)，甚至胡須、眉毛也會脫落。9. 月經(jīng)不調(diào)、不孕不育甲狀腺激素減少會導(dǎo)致男女性欲減退，男性睪丸萎縮，女性排卵障礙，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期延長、經(jīng)量加大，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕不育，懷孕后導(dǎo)致流產(chǎn)率增高。10. 聲音嘶啞、睡眠打鼾甲減患者出現(xiàn)唇肥舌大，舌根后墜，可以導(dǎo)致聲音嘶啞、說話不清楚，睡眠打鼾，莫誤認(rèn)為是喉部疾病或阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征而就診于呼吸科。甲減 5 大體征1. 甲減面容：稱為 " 面具臉 "，顏面虛腫、表情呆板、淡漠。面色蒼白、眼瞼水腫、唇厚舌大、舌體邊緣可見齒痕。眉毛外 1/3 稀疏脫落，男性胡須稀疏。2. 皮膚：干燥粗糙，皮溫降低，可有高胡蘿卜素血癥，手腳掌皮膚可呈姜黃色。毛發(fā)干燥稀疏，雙下肢脛骨前方黏液性水腫，壓之無凹陷。3. 神經(jīng)系統(tǒng)：跟腱反射時間延長，膝反射多正常。4. 心血管系統(tǒng)：心動過緩、心音減弱、低鈍，心界擴大、血壓下降；心包積液的表現(xiàn)：心界向雙側(cè)增大，隨體位而變化，坐位心濁音界呈燒瓶樣，臥位心底部濁音界增大。5. 消化系統(tǒng)：腸鳴音減弱，部分患者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。日常生活中如果我們遇到患者，特別是甲亢的高危人群，出現(xiàn)上述癥狀和體征，我們一定要毫不猶豫的做讓患者進一步檢查，盡早確定是否患上了甲減。2020年07月08日1553
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徐寶榮副主任醫(yī)師 北京首大眼耳鼻喉醫(yī)院 頭頸外科 見呢，這個組織是咱們身體內(nèi)分泌系統(tǒng)中最大的一個內(nèi)分泌腺體它如果分泌甲狀腺素多了以后呢，使得神經(jīng)系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)發(fā)生一些改變，出現(xiàn)了一系列的表現(xiàn)，比如說心慌心跳啊，出汗啊乏力啊，飲食亢進啊，大便次數(shù)增加啊，體重下降啊等等一些表現(xiàn)，那么甲減呢，正和甲亢呢，表現(xiàn)相反，它主要是顯示腺激素呢，分泌過少引發(fā)的一些臨床的一些表現(xiàn)，比如說乏力啊，那差呀，胸悶啊，心跳慢啊，體重有些增加啊，怕冷啊這些表現(xiàn)正好和甲亢的這個顏色表現(xiàn)正好相反，會有很大的不同。 啊啊啊。2020年06月08日1244
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杜麗坤主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 隨著我國老齡化人口的增長，慢性疾病也逐年增多。老年人甲狀腺性功能減退癥在臨床上屢見不鮮，但仍有漏診、誤診的情況，今天大藝大夫與您分享「老年甲減的特殊臨床表現(xiàn)」。 老年甲狀腺功能減退癥 是指年齡大于 60 歲的老年患者，由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致全身代謝減低綜合征。 血清 TSH 和游離 T4（FT4）、總 T4（TT4）是診斷原發(fā)性甲減的第一線指標(biāo)。其實驗室檢查的特征是：FT4 ↓、TT4 ↓ , TSH ↑。 臨床表現(xiàn)：以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主，病情輕的早期患者可以沒有特異癥狀。 典型患者可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙, 面色蒼白、顏面和 (或) 眼瞼水腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、水腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時間延長，脈率緩慢。少數(shù)病例出現(xiàn)脛前黏液性水腫。 本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭。重癥患者可以發(fā)生黏液性水腫昏迷。2020年06月04日1053
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）簡稱甲減，是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。臨床上可根據(jù)病變發(fā)生的部位分為原發(fā)性甲減、中樞性甲減、甲狀腺激素抵抗綜合征，其中以原發(fā)性甲減最為常見。甲減的臨床診斷目前已經(jīng)有相對完善的流程，但由于甲減發(fā)病隱匿，病程較長，不少患者缺乏特異癥狀和體征，因此在鑒別診斷方面相對復(fù)雜，本文將就此問題進行簡單整理。-1-甲減的診斷流程和診斷標(biāo)準(zhǔn)：在介紹甲減的鑒別診斷之前，我們需要先熟悉甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：圖1甲狀腺功能減退癥的診斷流程注：↑表示升高；↓表示降低。TSH：促甲狀腺激素；FT4：游離甲狀腺素；TPOAb：甲狀腺過氧化物酶抗體；TgAb：甲狀腺球蛋白抗體；TRH：促甲狀腺激素釋放激素（下同）甲減患者主要以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要臨床表現(xiàn)，但早期患者或病情輕微者常沒有明顯體征。較為典型的臨床表現(xiàn)主要有：畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂或者月經(jīng)過多、不孕。同時，與甲狀腺功能亢進相似，甲減也有較易分辨的面部特征可以輔助臨床醫(yī)生進行診斷，典型的甲減面容包括：表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙、面色蒼白、顏面和（或）眼瞼水腫、唇厚舌大、常有齒痕。也常伴有皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、水腫等皮膚改變。臨床診斷甲減需要結(jié)合患者的體征及實驗室檢查進行判斷（圖2）。圖2 甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)（點擊可查看大圖）-2-4類疾病易混淆，如何鑒別？2019年發(fā)布的《甲狀腺功能減退癥基層診療指南》提出了4類疾病和甲減之間的鑒別[1]。1. 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（ESS）：ESS不是由甲狀腺疾病引起的，而是在嚴(yán)重的慢性消耗性、全身性疾?。I養(yǎng)不良、饑餓、精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等）的情況下，機體對疾病的適應(yīng)性反應(yīng)。由于超過一半的ESS患者可以表現(xiàn)出血清T3濃度降低[2]，臨床上可與甲減混淆。ESS的嚴(yán)重程度一般與T3降低的程度相關(guān)，嚴(yán)重病例也可出現(xiàn)T4水平降低。由于ESS患者的血清T3下降主要出現(xiàn)在慢性消耗性疾病發(fā)作后24小時，因此可從病史切入，并結(jié)合實驗室指標(biāo)進行鑒別。2. 垂體催乳素瘤：原發(fā)性甲減時由于T3、T4分泌減少，對下丘腦TRH和垂體TSH反饋抑制作用減弱，導(dǎo)致 TRH分泌增加，刺激垂體，導(dǎo)致垂體反應(yīng)性增生、高催乳素血癥、溢乳，酷似垂體催乳素瘤。為鑒別這兩種疾病，可行垂體MRI檢查，必要時予試驗性甲狀腺激素替代治療相鑒別。3. 水腫：慢性腎炎和腎病綜合征患者可有水腫、血TT3、TT4下降（甲狀腺素結(jié)合球蛋白減少所致）和血膽固醇增高等表現(xiàn)，腎功能有明顯異常。測定TSH和FT4、FT3水平可幫助鑒別。4.其它疾病所致心包積液：甲減一旦累及心臟，可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭。此時需與其他原因?qū)е碌男陌e液鑒別，避免延誤治療時機。心臟擴大、血液動力學(xué)、心電圖的改變以及血清酶的變化有助于鑒別。甲減所致的上述改變經(jīng)甲狀腺激素治療后，如沒有并存的器質(zhì)性心臟病，可恢復(fù)正常?？偨Y(jié)根據(jù)2010年我國十城市甲狀腺疾病患病率調(diào)查,以 TSH>4.2mIU/L為診斷切點，甲減的患病率為17.8%，其中亞臨床甲減患病率為16.7%，臨床甲減患病率為1.1%。女性患病率高于男性，隨年齡增長患病率升高。單純TSH水平升高就可以導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、心力衰竭、動脈粥樣硬化、全因死亡發(fā)生的危險性增加，可以導(dǎo)致妊娠婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，甚至可以影響后代的智力發(fā)育。因此，甲減的診斷與鑒別診斷應(yīng)被內(nèi)分泌醫(yī)生熟知?！凹诇p”是由于甲狀腺激素分泌不足或作用缺陷所導(dǎo)致的一種全身低代謝綜合征，是目前最常見的甲狀腺疾病，以女性多見，男女發(fā)病率之比為1:4～6。本病對嬰幼兒及孕婦影響最大，可影響兒童的智力發(fā)育和骨骼生長，顯著增加女性不孕、流產(chǎn)、死產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險。臨床上絕大多數(shù)甲減患者需要終身治療，這些病人平時應(yīng)怎樣用藥？如何監(jiān)測？飲食起居應(yīng)當(dāng)注意那些問題呢？藥物治療篇甲減的治療說起來非常簡單，就是按照“缺多少、補多少”的原則，給患者補充適量的甲狀腺激素（如優(yōu)甲樂），使患者甲功恢復(fù)并維持正常。在治療過程中，有許多細(xì)節(jié)問題需要注意：1、優(yōu)甲樂宜在早餐前1小時服用優(yōu)甲樂最好固定在每天同一時間吃，這樣有助于保持血藥濃度穩(wěn)定。一般選擇在早餐前1小時服用，注意避免與鐵劑、鈣劑、復(fù)合維生素、豆制品同服，間隔應(yīng)在4小時以上，因為上述藥物會影響甲狀腺素的吸收。一般不建議晚上服用，因為它是興奮性激素，晚上服用有可能會導(dǎo)致失眠等情況的發(fā)生。2、起始劑量須因人而異老年人以及心功能不全的甲減患者，補充優(yōu)甲樂一定要從小劑量開始（12.5～50μg/天），緩慢增加劑量，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心律失常、心絞痛、心力衰竭，甚至心肌梗死；而無心血管病的年輕甲減患者（尤其是孕婦），可以一步到位，從一開始即給予足量的優(yōu)甲樂替代治療。3、藥量應(yīng)隨季節(jié)變化而適當(dāng)增減甲狀腺激素用量多少，除了要看年齡、病情輕重，還要考慮季節(jié)的變化。冬天氣候寒冷，機體需要更多的熱量來抵御嚴(yán)寒。甲減患者由于代謝減低，熱量產(chǎn)生不足，因此，冬季需要適當(dāng)增加甲狀腺激素的用量。許多甲減患者恰恰忽略了這一點，導(dǎo)致冬季病情反復(fù)或加重，甚至出現(xiàn)黏液性水腫昏迷。同樣道理，夏天由于天氣炎熱，機體對熱量的需求減少，故應(yīng)適當(dāng)下調(diào)甲狀腺激素的用量。4、漏服優(yōu)甲樂該咋辦？優(yōu)甲樂應(yīng)堅持每日服用，如果早餐前漏服優(yōu)甲樂，可以在晚上睡前補服。如果漏服不止1天，應(yīng)該堅持多天服用雙倍劑量，直到補夠漏服的所有劑量為止。5、不要擅自減藥或停藥甲減患者能否停藥主要取決于甲減的病因，橋本氏甲狀腺炎、放射性碘131治療后、甲亢手術(shù)后、先天性甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全等引起的甲減都是永久性的，需要終身服藥；而藥源性甲亢、亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等引起的甲減大多是一過性性（少數(shù)患者例外），多數(shù)情況下可以停藥。具體到每一個患者，是否可以停藥，一定要聽從醫(yī)生的建議，切忌自作主張。6、服用優(yōu)甲樂的甲減媽媽可以正常哺乳優(yōu)甲樂（左旋甲狀腺素片，L-T4）對孕婦及胎兒均非常安全，對嬰兒同樣也是安全的，因此，妊娠期及哺乳期的甲減患者均可放心服用。飲食保健篇1、是否所有甲減病人都要多吃海產(chǎn)品？碘是合成甲狀腺激素的重要原料，缺碘可以導(dǎo)致甲狀腺功能減退，那么，是不是所有甲減病人都需要補碘呢？答案是：否。因為不是所有“甲減”都與缺碘有關(guān)，患者是否需要補碘取決于甲減的病因，切忌盲目補碘。如果甲減是由于單純?nèi)钡庖鸬?，如地方性甲狀腺腫引起的甲減，患者需要適當(dāng)增加碘攝入，但隨著上世紀(jì)九十年代加碘鹽在全國的普及，這種病人如今已不多見，目前臨床上大多數(shù)“甲減”是由慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（即“橋本氏病”）引起的，其病因與自身免疫紊亂有關(guān)，這類患者非但不宜額外補碘，反而應(yīng)適當(dāng)限制碘的攝入（注意：不是完全禁碘），盡量少吃海產(chǎn)品，因為高碘飲食會激活甲狀腺的自身免疫機制，誘發(fā)并加重自身免疫性甲狀腺炎。2、少吃十字花科類蔬菜卷心菜、西蘭花、花椰菜、蘿卜、白菜等十字花科蔬菜里含有硫氰酸鹽，后者可與甲狀腺細(xì)胞的碘泵結(jié)合，抑制甲狀腺聚集碘，干擾甲狀腺激素的合成而導(dǎo)致甲狀腺腫大。因此，甲減患者應(yīng)盡量少吃這類蔬菜，尤其不要生吃。3、提倡低脂肪、高蛋白、高纖維素、低鹽飲食甲減患者往往同時伴有高脂血癥，故患者應(yīng)低脂飲食，少吃肥肉、奶油、油炸食品、動物內(nèi)臟、堅果等高脂肪食物。甲減患者由于胃腸蠕動減慢，常會出現(xiàn)腹脹、便秘，故應(yīng)多吃富含膳食纖維的食物（如雜糧、韭菜、山藥等），以促進胃腸蠕動、防止便秘。甲減病人由于胃腸功能下降導(dǎo)致蛋白質(zhì)消化吸收不良，患者可以多吃點富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物（如瘦肉、雞蛋、魚肉、牛奶、大豆制品等），以維持人體蛋白質(zhì)的平衡。許多甲減患者會發(fā)生“粘液性水腫”，如果鹽攝入過多會加重水腫，因此，甲減患者清淡飲食，不要吃的太咸。此外，很多甲減病人合并貧血，故要適當(dāng)補充富含鐵質(zhì)和維生素 B12 的食物，如豬肝、鴨血、瘦肉、黑木耳、綠葉蔬菜等。4、注意防寒保暖、預(yù)防感染甲減患者由于代謝低、產(chǎn)熱少，畏寒、乏力明顯，再加上機體免疫力下降，因此，很容易著涼感冒，如果治療不及時，還可能誘發(fā)粘液性水腫昏迷，因此，甲減患者不要吃生冷食物，尤其在冬季，要格外注意御寒保暖、預(yù)防感冒。病情監(jiān)測篇1、如何安排甲功檢測頻率？普通成年人甲減，甲功控制達標(biāo)后，所需藥量基本是穩(wěn)定的，所以，每6～12個月復(fù)查一次甲功即可，沒必要頻繁復(fù)查。少年兒童甲減因為受生長發(fā)育、體重變化等影響，甲功復(fù)查要勤一些。至于孕婦甲減，最好是每月復(fù)查一次甲功，以便有問題及時調(diào)整藥量，確保孕期甲功能夠維持正常。2、復(fù)查甲功當(dāng)天，要不要停優(yōu)甲樂？是否需要空腹？復(fù)查甲功當(dāng)天，不必停服優(yōu)甲樂（尤其對于甲減孕婦和甲狀腺癌術(shù)后患者更不能停），不會影響檢查結(jié)果。至于是否需要空腹抽血，要視不同情況而定：單純復(fù)查甲功，不必空腹；如果同時檢查的其他項目（如肝功、血脂等）需要空腹，那就空腹抽血。2020年05月28日5043
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杜麗坤主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲減為何會導(dǎo)致肝功能異常？ （1）甲狀腺功能減退時甲狀腺激素分泌減少，引起肝臟細(xì)胞間液中積聚大量透明質(zhì)酸、黏多糖、硫酸軟骨素和水分，產(chǎn)生肝臟黏液性水腫，引起肝細(xì)胞損傷，導(dǎo)致肝功能異常。 （2）甲狀腺激素對維持體內(nèi)ATP的正常水平起著一定的作用，而體內(nèi)ATP水平明顯影響酶從細(xì)胞內(nèi)逸出。甲減患者ATP生成減少，酶從細(xì)胞內(nèi)逸出增多。 （3）甲減作為自身免疫性疾病，產(chǎn)生自身抗體并激活細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞對肝細(xì)胞進行攻擊，使肝細(xì)胞凋亡和壞死。 甲減可能引起的其他異常癥狀 （1）腎損傷 除了導(dǎo)致肝功能受損之外，臨床上曾有一過性腎功能受損病例。甲減導(dǎo)致腎損害的原因為：甲減可引起血流動力學(xué)改變、水電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致腎臟的排泄功能受到影響；另一方面，機體的免疫異?？蓪?dǎo)致腎臟病變。 （2）心肌酶升高和血脂異常升高 甲狀腺功能減退時可減低脂肪酸氧化，降低兒茶酚胺與胰高血糖素對脂肪的分解作用，導(dǎo)致血脂升高，同時可能導(dǎo)致心肌纖維黏液性腫脹至變性壞死，而導(dǎo)致心肌酶升高。 （3）低血糖和精神障礙 有報道指出，甲減患者胰島素的降解速度低于正常人，長期甲減的患者對胰島素的敏感性將顯著增加，患者容易發(fā)生低血糖，腦細(xì)胞對糖的依賴性極強，而腦細(xì)胞并無糖原儲存功能，因此，當(dāng)甲減低血糖時極易導(dǎo)致精神、意識障礙。 目前在臨床上尚少見因甲狀腺功能減退導(dǎo)致肝功能異常的報道，而肝功異常在臨床上常先考慮病毒性肝炎，若出現(xiàn)顏面、眼臉和四肢水腫及貧血，應(yīng)考慮到甲狀腺功能減退的可能，實驗室加做血清甲狀腺素和TSH檢查，以免延誤治療。2020年05月17日5383
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