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朱敏主治醫(yī)師 荊州市中心醫(yī)院 甲狀腺血管外科 甲狀腺結(jié)節(jié)是一種臨床常見(jiàn)疾病其中惡性結(jié)節(jié)占5%～15%對(duì)于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)應(yīng)當(dāng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療目前高頻超聲檢查可以診斷出直徑2mm以上的甲狀腺結(jié)節(jié)，對(duì)結(jié)節(jié)良惡性的判斷也有較高的參考價(jià)值。但是甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最終判斷還是要看病理結(jié)果，穿刺活檢病理學(xué)檢查才是術(shù)前診斷結(jié)節(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)。那么，讓我們一起了解下甲狀腺細(xì)針穿刺活檢術(shù)超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺活檢術(shù)（US-FNA）是指在超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)與監(jiān)視下，通過(guò)細(xì)針穿刺抽吸適量甲狀腺組織標(biāo)本，做細(xì)胞病理學(xué)檢查的診斷方法，是目前區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最有效的診斷方法。什么時(shí)候需要做？1、直徑＞1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲提示有惡性征象者；2、直徑＜1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，若存在以下情況，也建議行甲狀腺穿刺活檢：（1）超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性征象（如低回聲、鈣化、縱橫比＞1、形態(tài)不規(guī)則等）（2）超聲可見(jiàn)頸部淋巴結(jié)異常（3）童年時(shí)期有頸部放射線(xiàn)照射史或輻射污染接觸史（4）有甲狀腺癌家族史（5）伴有血清降鈣素異常升高穿刺怎么做？穿刺，感覺(jué)聽(tīng)起來(lái)很?chē)樔?，但其?shí)是非常安全、精準(zhǔn)、方便的！首先，整個(gè)操作都是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行！超聲就像是擁有“透視功能”的眼睛一樣，可以看到細(xì)針進(jìn)入的位置方向是否準(zhǔn)確，實(shí)時(shí)引導(dǎo)細(xì)針到腫塊表面。然后就是，會(huì)痛嗎？穿刺使用的穿刺針特別細(xì)，比平時(shí)打針的針頭還要細(xì)得多，所以穿刺過(guò)程的痛感甚至不如平日肌注藥物強(qiáng)，一般情況下無(wú)需麻醉（畢竟局部麻醉也要打一針?。┳詈?，整個(gè)過(guò)程大概耗時(shí)5至10分鐘，穿刺結(jié)束后，皮膚表面也只是留下一個(gè)小小的、不容易被看見(jiàn)的“針眼”。?穿刺注意事項(xiàng)（1）穿刺前，根據(jù)醫(yī)生建議完善凝血功能、甲狀腺功能等相關(guān)檢查；（2）穿刺時(shí)，請(qǐng)勿過(guò)度緊張，過(guò)程中配合醫(yī)生，不要吞咽口水、咳嗽、講話(huà)；（3）穿刺后，按壓穿刺部位30分鐘，無(wú)不適即可離開(kāi)等待結(jié)果（1-2天），注意保持穿刺部位干潔。2023年05月27日
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張正軍副主任醫(yī)師 臨夏州人民醫(yī)院 耳鼻喉頭頸外科 1、結(jié)節(jié)鈣化：?微鈣化：描述后方帶或不帶聲影的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，40%-60%的甲狀腺癌有此表現(xiàn)。?粗鈣化：描述單個(gè)粗大鈣化灶，鈣化區(qū)域超聲未顯示甲狀腺結(jié)節(jié)，多為良性病變，多出現(xiàn)在甲狀腺腫、甲亢等甲狀腺?gòu)浡圆∽冎小?邊緣鈣化：位于甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣部位的鈣化，光滑的邊緣鈣化出現(xiàn)在甲狀腺腫、良性結(jié)節(jié)中；不光滑的邊緣鈣化則多為惡性結(jié)節(jié)。2、結(jié)節(jié)邊界：?清晰：多良性。?模糊：多惡性。3、結(jié)節(jié)縱橫比：?縱徑：是指結(jié)節(jié)與皮膚垂直的最大前后徑；橫徑：是指結(jié)節(jié)與皮膚平行的最大徑。?縱橫比<1：多為良性。反之多為惡性；4、結(jié)節(jié)邊緣：?光整：多良性。?不光整：多惡性。5、結(jié)節(jié)回聲：?極低：絕大多數(shù)為惡性，還有可能有亞急性甲狀腺炎icon。?低回聲：大多為惡性。?等回聲：大多為良性。?高回聲：幾乎為良性。6、結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)（囊實(shí)性）：?良性結(jié)節(jié)：囊性、以囊性為主混合性結(jié)節(jié)、海綿狀結(jié)節(jié)，以及大部分實(shí)性結(jié)節(jié)。?惡性結(jié)節(jié)：實(shí)性結(jié)節(jié)、以實(shí)性為主的混合結(jié)節(jié)，還有13-26%的惡性結(jié)節(jié)也是含有囊性成分的，切記不可大意。7、回聲均勻性：?回聲均勻：一旦B超顯示回聲均勻，幾乎100%為良性，注：有2/3的良性結(jié)節(jié)的回聲不均。?回聲不均勻：>90%的惡性回聲都不均勻。8、結(jié)節(jié)包膜：?良性：包膜完整。表現(xiàn)為膨脹性生長(zhǎng)．包膜可局部隆起，連續(xù)性好。?惡性：包膜不完整。表現(xiàn)為靠近包膜浸潤(rùn)性生長(zhǎng)者，包膜受到侵犯，連續(xù)性有中斷。9、結(jié)節(jié)內(nèi)血流表現(xiàn)（彩色多普勒血流信號(hào)）：?良性：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可見(jiàn)血流在結(jié)節(jié)間穿行、繞行；而腺瘤的內(nèi)部血流信號(hào)呈點(diǎn)狀或條束狀分布；腺瘤周邊血流信號(hào)較豐富時(shí)，一般為囊腺瘤。結(jié)節(jié)無(wú)血流多為良性（出血囊變、膠質(zhì)儲(chǔ)留）。?惡性：結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富且紊亂，中央存在血流信號(hào)，但邊緣無(wú)或少許血流信號(hào)。#教你如何來(lái)看病##憶果緣1971##醫(yī)學(xué)科普#2023年05月27日2277
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甲狀腺左側(cè)葉中部實(shí)性結(jié)節(jié)3.5*4*5.5，形態(tài)尚規(guī)則，邊界尚清晰，邊緣尚光整未見(jiàn)強(qiáng)回聲。有問(wèn)題嗎
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2023年05月22日47
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朱晨芳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 普外科 甲結(jié)節(jié)穿刺、手術(shù)，隨訪，選擇多，規(guī)范診療不用糾結(jié)甲狀腺在人的頸前方中上段，形似蝴蝶，猶如盾甲，甲狀腺雖小，卻是人體最大的內(nèi)分泌腺體，在人體的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中發(fā)揮著不可替代的作用，具有調(diào)節(jié)身體的生長(zhǎng)發(fā)育、新陳代謝的作用。近年來(lái)，“甲狀腺結(jié)節(jié)”問(wèn)題成了普遍問(wèn)題。根據(jù)調(diào)查，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率高達(dá)18.6%，這意味著我國(guó)每5個(gè)人中就有近1人患有甲狀腺結(jié)節(jié)。其中有5%~15%的甲狀腺結(jié)節(jié)存在惡變的可能。近二十年來(lái)，全球絕大多數(shù)國(guó)家及地區(qū)的甲狀腺癌發(fā)病率均呈現(xiàn)出爆發(fā)式增長(zhǎng)。根據(jù)2022年中國(guó)癌癥中心發(fā)布報(bào)告，我國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率從1990年的1.4/10萬(wàn)人年上升至2016年的14.65/10萬(wàn)人年，其死亡率也在逐年緩慢上升，5年生存率為84.3%。女性甲狀腺癌發(fā)病率為男性的近3倍。在2022年全國(guó)數(shù)據(jù)中，甲狀腺癌已在我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤中排名第三。當(dāng)甲狀腺出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常時(shí)即稱(chēng)為甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)有良性、惡性之分。少部分病理診斷為惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，如體檢查出有結(jié)節(jié)或存在明確家族史的人，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行甲狀腺功能合甲狀腺專(zhuān)科超聲檢查。甲狀腺功能測(cè)定。通常而言，涵蓋了FT3,FT4,TSH,HTG,TGAb,TPOAb,CT，PTH及CEA。目的是評(píng)估患者是否存在甲狀腺功能的異常，PTH可用于甲狀旁腺功能的判斷，而CT和CEA則對(duì)甲狀腺髓樣癌有提示功能。目前常用的甲狀腺影像學(xué)檢查是頸部超聲及頸部增強(qiáng)CT。超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查，具有靈敏度高，便捷以及價(jià)格便宜的特點(diǎn)。超聲可以初步明確甲狀腺內(nèi)有無(wú)占位，并根據(jù)占位內(nèi)回聲，血流，是否合并鈣化以及周邊包膜情況對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行判斷，給出超聲分級(jí)，也就是TI-RADS分級(jí)。除了判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)之外，超聲還可以發(fā)現(xiàn)是否存在異常腫大的頸部淋巴結(jié)。為進(jìn)一步明確甲狀腺結(jié)節(jié)或是頸部淋巴結(jié)的性質(zhì)，可在術(shù)前進(jìn)行病理學(xué)檢查。細(xì)針穿刺是術(shù)前對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)判斷最為靈敏的檢查。甲狀腺細(xì)針穿刺的結(jié)果目前根據(jù)Bethesda分級(jí)系統(tǒng)給出報(bào)告，其對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷準(zhǔn)確率可達(dá)到90%以上。術(shù)前穿刺還可結(jié)合基因檢測(cè)一起進(jìn)行，有助于鑒別結(jié)節(jié)/淋巴結(jié)性質(zhì)并為治療方案提供依據(jù)。對(duì)于多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者而言，大多數(shù)以良性為主，一般不需要進(jìn)行藥物干預(yù)或手術(shù)治療，但需要定期每6-12個(gè)月進(jìn)行專(zhuān)科隨訪。而當(dāng)出現(xiàn)進(jìn)行性增長(zhǎng)導(dǎo)致壓迫癥狀、胸骨后甲狀腺腫、影響外觀等情況時(shí)，可考慮手術(shù)或消融治療。原發(fā)性甲狀腺癌主要包括了乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌，其中乳頭狀癌及濾泡狀癌統(tǒng)稱(chēng)為分化型甲狀腺癌（DTC），占甲狀腺癌90%以上，部分低危的DTC經(jīng)過(guò)規(guī)范治療可以長(zhǎng)期生存。而未分化癌惡性程度極高，確診即為IV期，多數(shù)患者診斷到死亡時(shí)間不超過(guò)半年，目前無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，為治療的難點(diǎn)。根治性手術(shù)是絕大多數(shù)甲狀腺癌最核心的治療手段，對(duì)絕大多數(shù)患者也是唯一根治手段。規(guī)范化手術(shù)治療與治療效果密切相關(guān)。在保證療效的前提下，還可根據(jù)疾病理性質(zhì)、病期、性別、年齡、既往疾病、個(gè)人需求等綜合評(píng)判下對(duì)患者制定實(shí)施個(gè)體化的治療方案（如腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)）。分化型甲狀腺癌（DTC）具有吸碘的功能。放射性碘131可以濃聚于腫瘤組織中以殺死腫瘤細(xì)胞，因而是分化型甲狀腺癌的重要術(shù)后輔助治療，具體應(yīng)綜合患者具體情況進(jìn)行判斷。內(nèi)分泌治療是重要的術(shù)后輔助治療手段之一。其治療目的一是通過(guò)反饋抑制和降低促甲狀腺素水平，抑制復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；二是補(bǔ)充由于甲狀腺切除可能造成甲狀腺功能低下。盡管早期分化型甲狀腺癌的5年相對(duì)生存率高，但仍有5-10%的局部晚期甲狀腺癌患者，包括各種病理類(lèi)型，面臨無(wú)法手術(shù)、局部復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題，成為甲狀腺癌死亡率呈現(xiàn)上升的主要原因。為此，朱晨芳主任團(tuán)隊(duì)廣泛開(kāi)展各類(lèi)晚期甲狀腺癌的臨床研究，積極為病患提供更好的治療方案。甲狀腺結(jié)節(jié)來(lái)了不要慌，聽(tīng)從治療、效果好。2023年05月19日152
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李丹醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 乳甲外科 甲狀腺結(jié)節(jié)。 周位患周位啊，關(guān)眾提來(lái)的是一個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺容易造成轉(zhuǎn)移嘛，啊這個(gè)的話(huà)，嗯，怎么講呢？啊，其實(shí)細(xì)針穿刺啊，大家都知道啊，怕出現(xiàn)這種啊中子轉(zhuǎn)移，但是啊，我們的甲狀腺細(xì)針穿刺的話(huà)，首先它的針道很小，針很小啊，我們?cè)诖┐踢^(guò)程中啊。 造成轉(zhuǎn)移的可能性就比較小，另外的話(huà)，如果穿刺出來(lái)它就是惡性的啊，我們也會(huì)建議啊，及早的手術(shù)啊，那么這種的話(huà)，你盡道手術(shù)的話(huà)啊，也進(jìn)也進(jìn)行切除，那么不存在一個(gè)移的可能性啊，所以這種的話(huà)，細(xì)體而啊造成移的非。2023年05月17日19
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廖烈強(qiáng)主治醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 咽喉頭頸外科 甲狀腺結(jié)節(jié)?什么是甲狀腺結(jié)節(jié)？甲狀腺位于喉結(jié)下方，外形似蝴蝶，分左右兩個(gè)側(cè)葉，中間以峽部相連，是人體最大的內(nèi)分泌腺體，它所分泌的甲狀腺激素，對(duì)調(diào)節(jié)身體生長(zhǎng)發(fā)育、促進(jìn)機(jī)體新陳代謝、維持全身各個(gè)臟器的功能具有重要作用。???甲狀腺結(jié)節(jié)是對(duì)甲狀腺內(nèi)腫塊的一個(gè)統(tǒng)稱(chēng)，可以單發(fā)或多發(fā)，臨床分為囊性結(jié)節(jié)、增生性結(jié)節(jié)、炎癥性結(jié)節(jié)以及腫瘤性結(jié)節(jié)，而腫瘤性結(jié)節(jié)又分為良性腺瘤及惡性腫瘤（即甲狀腺癌，包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌等）。臨床上絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性的，惡性結(jié)節(jié)只占很小一部分（5%），并且大多數(shù)屬于惡性程度較低的分化型甲狀腺癌（DTC），其侵襲性大多比其它惡性腫瘤小得多，患者存活率很高，總體預(yù)后良好。所以，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)我們固然要重視，但也不必草木皆兵、談「結(jié)」色變。?歡迎在好大夫網(wǎng)上就醫(yī)問(wèn)診程序與本人進(jìn)行醫(yī)學(xué)交流^_^?為什么會(huì)長(zhǎng)甲狀腺結(jié)節(jié)？?甲狀腺結(jié)節(jié)的病因尚不十分清楚，一般認(rèn)為與以下多種因素有關(guān)：（1）接觸放射線(xiàn)（尤其是兒童期頭頸部接受過(guò)輻射）；（2）碘攝入不足或過(guò)量；（3）自身免疫功能紊亂（如橋本甲狀腺炎等）；（4）家族遺傳（如甲狀腺髓樣癌等）；（5）病毒或細(xì)菌感染引起的炎性病變（如亞急性甲狀腺炎等）；（6）焦慮、抑郁或精神壓力過(guò)大。以上這些因素均可能影響甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與發(fā)展。?彩超檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)分級(jí)是什么？?甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級(jí)，是甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級(jí)的簡(jiǎn)稱(chēng)，是指在彩超檢查中，通過(guò)甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖不同特點(diǎn)評(píng)分總和進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)惡性程度分為1-5類(lèi)，并對(duì)不同分級(jí)的處置建議進(jìn)一步細(xì)化，為避免過(guò)度診斷和治療提供了依據(jù)。?甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療建議ACRTI-RADS分類(lèi)（1-3類(lèi)）：?首先，不是所有的甲狀腺結(jié)節(jié)均需要進(jìn)行治療。醫(yī)生需要結(jié)合超聲檢查來(lái)明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，超聲檢查分辨甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性的準(zhǔn)確率達(dá)到80%以上。醫(yī)生會(huì)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行ACRTI-RADS分類(lèi)（1-5類(lèi)）。1-3類(lèi)的甲狀腺結(jié)節(jié)，一般考慮為良性結(jié)節(jié)，治療建議有：如結(jié)節(jié)最大直徑小于2cm：建議每6-12月行B超檢查，如增大或可疑癌變，再治療。如果結(jié)節(jié)最大直徑2cm-3cm：大部分病人仍建議每6-12月行B超檢查，如增大或可疑癌變，再治療。如果是囊性結(jié)節(jié)或囊實(shí)性結(jié)節(jié)，也可考慮行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢，明確良惡性。如為良性，B超引導(dǎo)下甲狀腺射頻消融治療，利用射頻針產(chǎn)生局部高溫（約60°）造成病變組織不可逆性壞死，需3~6月時(shí)間逐漸吸收縮小，且僅處理大結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)不處理。頸部無(wú)明顯切口，需門(mén)診定期行B超檢查。如果是單一實(shí)性結(jié)節(jié)，建議行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢，明確結(jié)節(jié)良惡性。如為良性，建議繼續(xù)觀察；如可疑惡性，建議手術(shù)。亦可觀察，不穿刺。如果結(jié)節(jié)最大直徑3-5cm，有3種選擇：（1）手術(shù)治療，甲狀腺次全切除，將結(jié)節(jié)送病理，明確良惡性。一般住院4天，術(shù)前必要時(shí)行CT檢查。根據(jù)情況可考慮行腹腔鏡下甲狀腺美容手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：徹底清除甲狀腺結(jié)節(jié)。缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)、術(shù)后出血、瘢痕增生、長(zhǎng)期服用甲狀腺素可能。（2）先行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢，明確結(jié)節(jié)良惡性。如為良性，行B超引導(dǎo)下甲狀腺射頻消融治療。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)較手術(shù)小。缺點(diǎn)：消融的結(jié)節(jié)可能無(wú)法完全縮小大結(jié)節(jié)，需行多次射頻消融，且不能處理其他小結(jié)節(jié)。（3）每6-12月行B超檢查，如增大或可疑癌變，再治療。優(yōu)點(diǎn)：避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)：結(jié)節(jié)可能進(jìn)一步增大，壓迫氣管、喉返神經(jīng)，且屆時(shí)手術(shù)難度增大。如果結(jié)節(jié)最大直徑大于5cm，有2種選擇：（1）手術(shù)治療，甲狀腺次全切除，將結(jié)節(jié)送病理，明確良惡性。一般考慮頸部開(kāi)刀甲狀腺手術(shù)，術(shù)前建議行CT檢查。（2）每6-12月行B超檢查，如增大或可疑癌變，再治療。優(yōu)點(diǎn)：避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)：結(jié)節(jié)可能進(jìn)一步增大，壓迫氣管、喉返神經(jīng)，且屆時(shí)手術(shù)難度增大。?甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)治療建議ACRTI-RADS分類(lèi)（4-5類(lèi)）：首先，不是所有的甲狀腺結(jié)節(jié)均需要進(jìn)行治療。醫(yī)生需要結(jié)合超聲檢查來(lái)明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，超聲檢查分辨甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性的準(zhǔn)確率達(dá)到80%以上。醫(yī)生會(huì)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行ACRTI-RADS分類(lèi)（1-5類(lèi)）。4-5類(lèi)的甲狀腺結(jié)節(jié)，考慮有甲狀腺癌可能，治療建議有：如果結(jié)節(jié)最大直徑小于5mm：因結(jié)節(jié)過(guò)小，可能無(wú)法成功穿刺活檢。建議每3-6月行B超檢查，如增大或可疑癌變，再行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢，如為惡性，行手術(shù)切除。可選擇直接手術(shù)切除該結(jié)節(jié)所在甲狀腺腺葉，根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)及病理協(xié)助明確診斷，但不建議。如果結(jié)節(jié)最大直徑5mm-1cm：4類(lèi)結(jié)節(jié)建議行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢，明確結(jié)節(jié)良惡性。如為惡性，行手術(shù)切除。亦可繼續(xù)觀察，建議每3-6月行B超檢查，如增大或可疑癌變，再行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢，明確結(jié)節(jié)良惡性。5類(lèi)結(jié)節(jié)建議行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢，如為惡性，行手術(shù)切除。不太建議繼續(xù)觀察，如要保守觀察則每1-3月行B超檢查，如增大或可疑癌變，再行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢，明確結(jié)節(jié)良惡性。如果結(jié)節(jié)最大直徑大于1cm：建議行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢，如為惡性，行手術(shù)切除。如彩超檢查過(guò)程中同時(shí)發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)異常，同時(shí)行穿刺活檢。??歡迎在好大夫網(wǎng)上就醫(yī)問(wèn)診程序與本人進(jìn)行醫(yī)學(xué)交流???2023年05月13日333
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 近日，《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》于《中華內(nèi)分泌代謝雜志》發(fā)布，下面匯總了甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)診治建議，以饗各位患者。甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估與篩查?推薦1：評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的最主要目的是鑒別其良惡性。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）?推薦2：不建議在非高危的普通人群中進(jìn)行超聲篩查甲狀腺結(jié)節(jié)。推薦在下述情況需要篩查甲狀腺癌：童年時(shí)期頭頸部放射線(xiàn)暴露、全身放射治療史、一級(jí)親屬甲狀腺癌家族史以及有甲狀腺癌相關(guān)的遺傳綜合征家族史或個(gè)人史。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)驗(yàn)室檢查?推薦3：甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)檢測(cè)血清促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和游離甲狀腺素（FT4）。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）?推薦4：術(shù)前血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）?推薦5：懷疑甲狀腺髓樣癌（MTC）時(shí)測(cè)定血清降鈣素。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查?推薦6：對(duì)所有已知或懷疑的甲狀腺結(jié)節(jié)患者均首選超聲檢查。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）?推薦7：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，并預(yù)測(cè)其惡性風(fēng)險(xiǎn)。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）?推薦8：甲狀腺惡性或可疑惡性腫瘤患者均應(yīng)行頸部淋巴結(jié)超聲檢查。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）?推薦9：彈性超聲和超聲造影可作為傳統(tǒng)超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的補(bǔ)充手段。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）?推薦10：超聲造影可用于甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療前后的評(píng)估。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）超聲引導(dǎo)下的FNAB和粗針活檢（CNB）?推薦11：細(xì)針抽吸活檢（FNAB）是甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前首選的病理診斷方法。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）?推薦12：采用甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)（TBSRTC）作為甲狀腺FNAB細(xì)胞病理學(xué)診斷分類(lèi)依據(jù)。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）?推薦13：超聲影像可疑淋巴結(jié)，在進(jìn)行FNAB細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)，可同時(shí)行FNAB針芯洗脫液Tg測(cè)定（FNAB-Tg）。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）?推薦14：細(xì)胞學(xué)TBSRTCⅢ或Ⅳ類(lèi)結(jié)節(jié)，若患者血清降鈣素水平升高，有MTC家族史或胚系RET基因激活突變陽(yáng)性者，可檢測(cè)穿刺洗脫液的降鈣素。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）?推薦15：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，或需要危險(xiǎn)分層的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，可以對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行分子標(biāo)志物檢測(cè)。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）其他影像學(xué)檢查?推薦16：甲狀腺結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時(shí)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。核素顯像"熱結(jié)節(jié)"，提示為甲狀腺自主功能結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)低。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）?推薦17：必要時(shí)將電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、核磁共振成像（MRI）和18氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（18F-FDGPET）作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助手段。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪?推薦18：超聲表現(xiàn)不符合FNAB標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，每隔6~12個(gè)月隨訪；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）?推薦19：細(xì)胞學(xué)良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果超聲表現(xiàn)高度懷疑惡性，建議在12個(gè)月內(nèi)再次行FNAB。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）?推薦20：隨訪期間出現(xiàn)新的可疑惡性超聲征象或體積增大超過(guò)50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法?推薦21：多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無(wú)須特殊治療。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）?推薦22：符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）?推薦23：依據(jù)良性結(jié)節(jié)的病種及分布部位，手術(shù)方式可選擇患側(cè)腺葉切除術(shù)或峽部切除術(shù)、甲狀腺雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)、一側(cè)腺葉切除+對(duì)側(cè)次全切除術(shù)、雙側(cè)甲狀腺近全/全切除術(shù)。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）?推薦24：良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)中需注意保護(hù)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）?推薦25：內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)因其良好的術(shù)后外觀效果，可作為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療手段之一。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）?推薦26：手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲狀腺功能減退（甲減），應(yīng)及時(shí)給予左甲狀腺素（LT4）替代治療。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）?推薦27：不推薦對(duì)甲狀腺功能正常的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者行TSH抑制治療。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）?推薦28：甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)保證適量碘攝入。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）?推薦29：具有自主攝取功能的良性甲狀腺結(jié)節(jié)可行131I治療，特別是伴有甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）的結(jié)節(jié)。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）?推薦30：如131I治療4~6個(gè)月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無(wú)明顯縮小，可考慮再次給予131I治療或采取其他治療方法。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）?推薦31：131I治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予LT4替代治療。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）?推薦32：對(duì)于進(jìn)行性增大、有壓迫癥狀、影響外觀或思想顧慮過(guò)重影響正常生活，且不愿意接受手術(shù)的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，消融治療是一種可選擇的治療方法。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）?推薦33：消融治療前必須進(jìn)行FNAB或粗針活檢（CNB），且明確結(jié)節(jié)為良性。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）性質(zhì)未確定結(jié)節(jié)的處理?推薦34：細(xì)胞學(xué)性質(zhì)未確定的結(jié)節(jié)，重復(fù)FNAB、CNB或分子檢測(cè)進(jìn)一步評(píng)估結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)臨床危險(xiǎn)因素、超聲特征以及患者意愿進(jìn)行隨訪或診斷性外科手術(shù)切除。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理?推薦35：妊娠期對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、完善體格檢查、測(cè)定血清TSH和進(jìn)行頸部超聲。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）?推薦36：妊娠期間可以進(jìn)行FNAB，應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)的超聲特征決定是否進(jìn)行FNAB。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）?推薦37：對(duì)于細(xì)胞學(xué)性質(zhì)未確定的結(jié)節(jié)，建議妊娠期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，產(chǎn)后再評(píng)估。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）參考資料：中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì),等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2023,39(3):181-226.DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20221023-00589.2023年05月02日1538
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任配友主治醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 甲狀腺外科 【指南與共識(shí)】甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)（上）原創(chuàng)編輯部中華內(nèi)分泌代謝雜志2023-03-2912:01發(fā)表于北京點(diǎn)擊標(biāo)題下「藍(lán)色微信名」可快速關(guān)注文章來(lái)源：中華內(nèi)分泌代謝雜志,2023,39(3):181-226作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)摘要中國(guó)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》(第二版)是在第一版(2012年版)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的修訂。參與第二版指南修訂的國(guó)家級(jí)學(xué)會(huì)由4個(gè)增加為7個(gè)，內(nèi)分泌科、甲狀腺外科、腫瘤科、核醫(yī)學(xué)科、超聲醫(yī)學(xué)科和病理科專(zhuān)家都參與了本指南的編撰，增加了指南的權(quán)威性。指南采用最佳的臨床證據(jù)并綜合專(zhuān)家意見(jiàn)給出了117條推薦，內(nèi)容全面而系統(tǒng)。明確了甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查人群，增加了超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，提出了超聲引導(dǎo)下的細(xì)針抽吸活檢和粗針活檢的適應(yīng)證，對(duì)分化型甲狀腺癌術(shù)前評(píng)估、術(shù)式、術(shù)后分期、隨訪、131I治療、促甲狀腺激素抑制治療、靶向藥物治療以及新興的治療方法給予了比較全面和客觀的修訂。第二版指南將為進(jìn)一步指導(dǎo)和規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診斷治療發(fā)揮積極的推動(dòng)作用。圖片圖片圖片圖片圖片前 言甲狀腺結(jié)節(jié)是常見(jiàn)病，在中國(guó)成人中通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率達(dá)到20.43%，其中8%~16%為惡性腫瘤[1]。分化型甲狀腺癌(DTC)包括甲狀腺乳頭狀癌(PTC)與濾泡性癌，是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤。近年，我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率顯著增加，盡管DTC惡性程度較低，但是仍然威脅患者的生命健康及生活質(zhì)量，且由于其死亡率低、生存期長(zhǎng)的特點(diǎn)，更需要進(jìn)行規(guī)范化診治和隨訪。中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)4個(gè)學(xué)會(huì)聯(lián)合編撰的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[2]的第一版于2012年出版，至2023年已逾10年。該指南是我國(guó)首部甲狀腺結(jié)節(jié)和DTC指南。該指南緊密跟蹤國(guó)際學(xué)術(shù)和臨床前沿，密切結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際，為我國(guó)國(guó)民的甲狀腺健康事業(yè)作出了重要貢獻(xiàn)。為順應(yīng)本領(lǐng)域的學(xué)術(shù)進(jìn)展和相關(guān)臨床需求，經(jīng)相關(guān)學(xué)會(huì)和專(zhuān)家醞釀，決定對(duì)原2012版指南進(jìn)行修訂，并將修訂單位由原來(lái)的4個(gè)擴(kuò)增為7個(gè)。本指南修訂單位包括中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)。編輯委員會(huì)由7名主編、7名副主編、32名編委組成。審閱委員會(huì)由44名專(zhuān)家組成。修訂工作歷時(shí)1年，先后召開(kāi)4次編委會(huì)會(huì)議并完成指南審閱稿。審閱稿經(jīng)來(lái)自7個(gè)學(xué)術(shù)組織的審閱專(zhuān)家函審后，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)修改后定稿。第二版指南在原版指南基礎(chǔ)上借鑒了《2015年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]的撰寫(xiě)模式，按臨床診治路徑列出臨床問(wèn)題，并進(jìn)行解釋?zhuān)詈笞鞒鐾扑]。推薦條款按照推薦、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)的分級(jí)(GRADE)標(biāo)準(zhǔn)給出推薦強(qiáng)度等級(jí)和證據(jù)質(zhì)量分級(jí)(表1)。第二版指南仍分為甲狀腺結(jié)節(jié)和DTC兩部分，推薦條款增加至117條。共引用參考文獻(xiàn)254篇，其中近1/3來(lái)自我國(guó)。希望本指南能夠進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診治現(xiàn)狀，為提高我國(guó)甲狀腺疾病診療水平作出貢獻(xiàn)。圖片第一部分 甲狀腺結(jié)節(jié)一、概論問(wèn)題１-１:甲狀腺結(jié)節(jié)的定義甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)，由甲狀腺細(xì)胞的異常、局灶性生長(zhǎng)引起的離散病變。影像學(xué)定義是指在甲狀腺內(nèi)能被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的與周?chē)谞钕俳M織區(qū)分開(kāi)的占位性病變。一些可觸及的"結(jié)節(jié)"可能與影像學(xué)的檢查不對(duì)應(yīng)，應(yīng)以影像學(xué)檢查為準(zhǔn)[4]。問(wèn)題１-２:甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率甲狀腺結(jié)節(jié)很常見(jiàn)，女性多于男性，一般人群通過(guò)觸診的檢出率為3%~7%。借助高分辨率超聲的檢出率可高達(dá)20%~76%[5]。我國(guó)甲狀腺疾病、碘營(yíng)養(yǎng)和糖尿病全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查(TIDE)項(xiàng)目調(diào)查了31個(gè)省市自治區(qū)的78470名18歲以上成人，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率是20.43%(結(jié)節(jié)直徑>0.5cm)[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率隨著年齡和體重指數(shù)(BMI)增加而增加。問(wèn)題１-３:甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的最主要目的是鑒別其良惡性。8%~16%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌。Durante等[6]報(bào)告1597個(gè)由細(xì)針抽吸活檢(FNAB)細(xì)胞學(xué)診斷確診的良性甲狀腺結(jié)節(jié)，隨訪5年，15%的患者結(jié)節(jié)最大徑平均增加0.49cm，19%結(jié)節(jié)直徑減小。隨訪期間僅有5個(gè)結(jié)節(jié)的診斷轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒?占0.3%)。我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，良性甲狀腺結(jié)節(jié)具有區(qū)別于PTC的獨(dú)特分子特征，兩者遺傳分化路徑迥異，提示傳統(tǒng)的PTC和良性結(jié)節(jié)都具有獨(dú)立起源[7]。推薦１:評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的最主要目的是鑒別其良惡性(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。問(wèn)題１-４:甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查惡性腫瘤篩查的三項(xiàng)原則：(1)明確證實(shí)患者處于癌癥危險(xiǎn)。(2)證實(shí)通過(guò)篩查可以發(fā)現(xiàn)早期癌癥。(3)早期診斷可以改善癌癥的預(yù)后，即減少?gòu)?fù)發(fā)率和提高生存率。雖然高分辨率超聲和FNAB比較容易發(fā)現(xiàn)和診斷甲狀腺癌，但是無(wú)直接證據(jù)表明在沒(méi)有癥狀和體征的普通成人中篩查甲狀腺癌有明確獲益。2015年ATA指南提出：找出所有直徑<1.0cm甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估及處理弊大于利[3]。2017年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)不推薦在無(wú)癥狀和體征的成人中篩查甲狀腺癌[8]。本指南建議對(duì)于有甲狀腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查，包括童年時(shí)期頭頸部放射線(xiàn)暴露史、全身放射治療史、一級(jí)親屬患甲狀腺癌家族史以及有甲狀腺癌相關(guān)的遺傳綜合征家族史或個(gè)人史[如Cowden病、家族性腺瘤性息肉病、Carney綜合征、多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病(MEN)2型、Werner綜合征]等[3,8,9,10]。對(duì)于超聲檢查發(fā)現(xiàn)的直徑<1.0cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格把握FNAB適應(yīng)證(見(jiàn)問(wèn)題5-1)。推薦２:不建議在非高危的普通人群中進(jìn)行超聲篩查甲狀腺結(jié)節(jié)。推薦在下述情況需要篩查甲狀腺癌:童年時(shí)期頭頸部放射線(xiàn)暴露、全身放射治療史、一級(jí)親屬甲狀腺癌家族史以及有甲狀腺癌相關(guān)的遺傳綜合征家族史或個(gè)人史(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。二、臨床表現(xiàn)大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)沒(méi)有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫甲狀腺周?chē)M織，出現(xiàn)聲音嘶啞、壓迫感、呼吸困難和吞咽困難。提示可能惡性的相關(guān)體征包括結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速、排除聲帶病變而持續(xù)性聲音嘶啞或發(fā)音困難、結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周?chē)M織粘連固定、頸部淋巴結(jié)病理性腫大[11]。甲狀腺結(jié)節(jié)也可能為單純性(結(jié)節(jié)性)甲狀腺腫、甲狀腺炎(亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎)、轉(zhuǎn)移性癌、甲狀旁腺腫瘤、脂肪瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤等的表現(xiàn)之一[11]。三、實(shí)驗(yàn)室檢查問(wèn)題３-１:促甲狀腺激素(TSH)和甲狀腺激素所有的甲狀腺結(jié)節(jié)均應(yīng)檢測(cè)血清TSH、游離甲狀腺素(FT4)和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)，明確是否甲狀腺功能異常。TSH增高者需要測(cè)定甲狀腺自身抗體。TSH降低者需鑒別是否為具有功能性的結(jié)節(jié)。推薦３:甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)檢測(cè)血清TSH、FT3和FT4(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。問(wèn)題３-２:甲狀腺球蛋白(Tg)Tg是甲狀腺濾泡細(xì)胞產(chǎn)生的特異性蛋白。血清Tg水平升高可見(jiàn)于多種甲狀腺疾病，如甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)等，因此，血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性[12]。血清Tg是DTC甲狀腺全切術(shù)后和131I治療后監(jiān)測(cè)殘留、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，對(duì)未行131I治療的患者也有一定提示作用。推薦４:術(shù)前血清Tg水平不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。問(wèn)題３-３:降鈣素降鈣素主要由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)產(chǎn)生和分泌。甲狀腺髓樣癌(MTC)患者血清水平增高，典型病例降鈣素>100pg/mL。懷疑MTC時(shí)測(cè)定血清降鈣素[13]。推薦５:懷疑MTC時(shí)測(cè)定血清降鈣素(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。四、超聲檢查問(wèn)題４-１:超聲結(jié)果的描述高分辨率超聲是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)最重要的影像學(xué)檢查手段，對(duì)所有已知或懷疑的甲狀腺結(jié)節(jié)均首選行超聲檢查[14]。甲狀腺超聲檢查有助于明確以下問(wèn)題：結(jié)節(jié)是否真正存在；結(jié)節(jié)的聲像圖特征，包括大小、數(shù)目、位置、質(zhì)地(實(shí)性或囊性)、方位、回聲水平、鈣化、邊緣、包膜完整性、血供、有無(wú)合并甲狀腺?gòu)浡圆∽兒团c周?chē)M織的關(guān)系等情況。同時(shí)評(píng)估頸部區(qū)域有無(wú)異常淋巴結(jié)，淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、位置、質(zhì)地、形態(tài)及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等[3,15,16]。推薦６:對(duì)所有已知或懷疑的甲狀腺結(jié)節(jié)患者均首選超聲檢查(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù))。問(wèn)題４-２:超聲的危險(xiǎn)性分類(lèi)超聲的某些征象有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，并預(yù)測(cè)其惡性風(fēng)險(xiǎn)。目前，國(guó)內(nèi)外甲狀腺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)性分類(lèi)方法眾多，韓國(guó)、歐洲、美國(guó)和中國(guó)都有各自的甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TIRADS)。盡管各國(guó)指南中分類(lèi)方法不同，但采用的超聲評(píng)估指標(biāo)差異不大，基本包括實(shí)性、低回聲、邊緣不規(guī)則、垂直位生長(zhǎng)及微鈣化等可疑惡性指標(biāo)[16,17,18,19]。其中，中國(guó)版甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(C-TIRADS)簡(jiǎn)單易行，較適用于中國(guó)人群，本指南在2020版C-TIRADS基礎(chǔ)上稍作更新[17]。結(jié)節(jié)良性特征包括純囊性、海綿樣和伴有"彗星尾征"偽像的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(－1分)。結(jié)節(jié)可疑惡性特征包括垂直位(+1分)、實(shí)性(低回聲或低回聲為主時(shí)；+1分)、極低回聲(+1分)、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(可疑微鈣化時(shí)；+1分)、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯(+1分)。根據(jù)以上結(jié)節(jié)的超聲特征，計(jì)分后的結(jié)節(jié)危險(xiǎn)性分類(lèi)見(jiàn)表2。另外，有一些特殊情況無(wú)須通過(guò)C-TIRADS計(jì)分評(píng)估，如囊性吸收后改變的結(jié)節(jié)或亞急性甲狀腺炎，這些病變可追溯病史給予C-TIRADS3類(lèi)的診斷；典型的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，也可直接診斷為C-TIRADS3類(lèi)(圖1)。圖片圖片圖1C-TIRADS圖解推薦７:超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，并預(yù)測(cè)其惡性風(fēng)險(xiǎn)(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù))。問(wèn)題４-３:頸部淋巴結(jié)超聲檢查超聲是頸部淋巴結(jié)的主要檢查手段，用于術(shù)前淋巴結(jié)的評(píng)估和術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)。所有甲狀腺惡性或可疑惡性腫瘤患者，均應(yīng)行頸部淋巴結(jié)超聲檢查[14]。頸部淋巴結(jié)的分區(qū)方法以美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)頸部淋巴結(jié)七分區(qū)法較為常用(圖2)[20]。淋巴結(jié)的超聲評(píng)估內(nèi)容包括區(qū)域、大小、多少、形狀、邊緣、淋巴門(mén)、內(nèi)部回聲和血流特征等[21]。異常淋巴結(jié)超聲征象主要包括淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、囊性變、高回聲、異常血流、淋巴結(jié)形態(tài)趨圓，此外還有邊緣不規(guī)則或邊界模糊、內(nèi)部回聲不均和淋巴門(mén)消失等，其中微鈣化和囊性變特異性較高，但沒(méi)有單一指標(biāo)能鑒別出甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，需綜合判斷(圖3)[22,23]。圖片圖2美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)頸部淋巴結(jié)分區(qū)示意圖(2017年，第8版)[20])圖片圖3正常及轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)超聲圖像推薦８:甲狀腺惡性或可疑惡性腫瘤患者均應(yīng)行頸部淋巴結(jié)超聲檢查(強(qiáng)推薦,中等質(zhì)量證據(jù))。問(wèn)題４-４:彈性超聲近年來(lái)，彈性超聲在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)中應(yīng)用日益增多。彈性成像分為應(yīng)變力彈性成像和剪切波彈性成像，主要用于評(píng)估組織的硬度，惡性結(jié)節(jié)傾向于質(zhì)硬，良性結(jié)節(jié)傾向于質(zhì)軟，是甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的補(bǔ)充手段[24,25]。問(wèn)題４-５:超聲造影超聲造影通過(guò)觀察微泡超聲造影劑在血管中的運(yùn)動(dòng)和分布，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的血管構(gòu)筑形態(tài)及微循環(huán)灌注情況，在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面有一定價(jià)值，尤其是對(duì)評(píng)估甲狀腺囊性結(jié)節(jié)吸收后改變有較高診斷價(jià)值[26]。在甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療前后，使用超聲造影能準(zhǔn)確評(píng)估消融范圍和療效，結(jié)節(jié)完全消融呈無(wú)回聲增強(qiáng)，如有殘留，殘留組織表現(xiàn)為高或等回聲增強(qiáng)[27]。推薦９:彈性超聲和超聲造影可作為傳統(tǒng)超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的補(bǔ)充手段(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。推薦１０:超聲造影可用于甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療前后的評(píng)估(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。問(wèn)題４-６:人工智能超聲影像組學(xué)通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)等人工智能算法，可對(duì)超聲影像數(shù)據(jù)進(jìn)行高通量分析，用于輔助診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出、結(jié)節(jié)輪廓勾畫(huà)、大小測(cè)量、良惡性鑒別診斷、判斷PTC的侵襲性、評(píng)估預(yù)后以及預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查中，人工智能對(duì)低年資醫(yī)師或基層醫(yī)師可能會(huì)提供幫助，但目前僅能作為輔助診斷技術(shù)使用[28,29,30]。五、超聲引導(dǎo)下的FNAB和粗針活檢(CNB)非手術(shù)條件下明確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的方法主要有FNAB和組織學(xué)CNB。FNAB是通過(guò)細(xì)針抽吸獲取甲狀腺結(jié)節(jié)的病變細(xì)胞進(jìn)行病理學(xué)診斷，是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)而有效的方法。FNAB分無(wú)負(fù)壓切削和負(fù)壓抽吸兩種方式，兩種方式在獲取涂片質(zhì)量和診斷準(zhǔn)確性方面無(wú)明顯差異，臨床工作中可酌情選擇或聯(lián)合使用[31]。FNAB的靈敏度與CNB相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但FNAB更加安全微創(chuàng)，穿刺后出血的發(fā)生率明顯低于CNB[32,33]。CNB的優(yōu)勢(shì)在于取材量大于FNAB，可獲得組織病理診斷，但無(wú)論CNB還是FNAB的病理均無(wú)法區(qū)分甲狀腺濾泡性腺瘤(FA)和腺癌。綜上，目前推薦FNAB作為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前首選的病理診斷方法。問(wèn)題５-１:FNAB和CNB的適應(yīng)證1．超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB的適應(yīng)證(符合以下條件之一)：(1)C-TIRADS3類(lèi)的甲狀腺結(jié)節(jié)，最大徑≥2cm。(2)C-TIRADS4A類(lèi)的甲狀腺結(jié)節(jié)，最大徑≥1.5cm。(3)C-TIRADS4B~5類(lèi)的甲狀腺結(jié)節(jié)，最大徑≥1cm。(4)定期觀察的甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)性區(qū)域的體積增大50%以上或至少有2個(gè)徑線(xiàn)增加超過(guò)20%(且最大徑>0.2cm)的患者。(5)最大徑<1cm的C-TIRADS4B~5類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)若存在以下情況之一，需行FNAB：①擬行手術(shù)或消融治療前。②可疑結(jié)節(jié)呈多灶性或緊鄰被膜、氣管、喉返神經(jīng)等。③伴頸部淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移。④伴血清降鈣素水平異常升高。⑤有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史。2．超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)CNB的適應(yīng)證：細(xì)胞學(xué)診斷為BethesdaⅠ類(lèi)或Ⅲ類(lèi)、考慮淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌或不能明確分類(lèi)需要免疫組織化學(xué)方法輔助診斷的甲狀腺病變。3．FNAB和CNB注意事項(xiàng)：符合適應(yīng)證的C-TIRADS4A類(lèi)及以上甲狀腺結(jié)節(jié)，如FNAB或CNB病理結(jié)果為陰性或不確定，建議3個(gè)月后再次行穿刺活檢；如醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備分子檢測(cè)條件，可進(jìn)行BRAF等基因檢測(cè)提高診斷準(zhǔn)確率。穿刺活檢應(yīng)在同一結(jié)節(jié)的多部位取材，在可疑惡性征象部位或囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部位取材以及對(duì)囊液行涂片細(xì)胞學(xué)檢查。推薦１１:FNAB是甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前首選的病理診斷方法(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù))。問(wèn)題５-２:FNAB的細(xì)胞學(xué)診斷本指南采用2017年版甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)(TBSRTC)作為甲狀腺FNAB細(xì)胞病理學(xué)的診斷分類(lèi)[34,35]。具體分類(lèi)和惡性風(fēng)險(xiǎn)度如表3所示[35]。圖片推薦１２:采用TBSRTC作為甲狀腺FNAB細(xì)胞病理學(xué)診斷分類(lèi)依據(jù)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。問(wèn)題５-３:超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢的適應(yīng)證具有可疑轉(zhuǎn)移征象的淋巴結(jié)，可行穿刺活檢明確診斷。此外，F(xiàn)NAB針芯洗脫液Tg測(cè)定(FNAB-Tg)也可作為一種輔助診斷方法選擇性應(yīng)用，特別是當(dāng)淋巴結(jié)出現(xiàn)囊性變，細(xì)胞學(xué)評(píng)估較為困難時(shí)。問(wèn)題５-４:FNAB針芯洗脫液Tg和降鈣素測(cè)定甲狀腺濾泡細(xì)胞與DTC腫瘤細(xì)胞特異合成并分泌Tg，以囊性表現(xiàn)為主的超聲影像可疑淋巴結(jié)，或者超聲影像與FNAB細(xì)胞學(xué)相悖的可疑淋巴結(jié)，F(xiàn)NAB-Tg可增加DTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確率。一項(xiàng)納入24個(gè)研究共2865個(gè)淋巴結(jié)的meta分析提示，F(xiàn)NAB-Tg具有良好的診斷靈敏度(95.0%)和特異度(94.5%)[36]。甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞與MTC特異合成并分泌降鈣素。MTC因高度異質(zhì)性的細(xì)胞學(xué)形態(tài)，F(xiàn)NAB診斷靈敏度低，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率低于50%。在一項(xiàng)納入172個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)與淋巴結(jié)病灶的前瞻性研究中，F(xiàn)NAB洗脫液降鈣素測(cè)定可將MTC診斷準(zhǔn)確率從61%提升至接近99%，其中直徑<1.0cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，MTC診斷準(zhǔn)確率由58%提升至98%[37]。FNAB-Tg和FNAB針芯洗脫液降鈣素測(cè)定，可以作為一種補(bǔ)充檢測(cè)手段，彌補(bǔ)因取材問(wèn)題或細(xì)胞特征不典型造成的FNAB細(xì)胞學(xué)診斷假陰性結(jié)果。但目前尚缺少洗脫液Tg與降鈣素標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法與結(jié)果判定的高質(zhì)量數(shù)據(jù)。推薦１３:超聲影像可疑淋巴結(jié)，在進(jìn)行FNAB細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)，可同時(shí)行FNAB-Tg(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。推薦１４:細(xì)胞學(xué)TBSRTCⅢ或Ⅳ類(lèi)結(jié)節(jié)，若患者血清降鈣素水平升高，有MTC家族史或胚系RET基因激活突變陽(yáng)性者，可檢測(cè)穿刺洗脫液的降鈣素(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。問(wèn)題５-５:FNAB分子診斷目前，F(xiàn)NAB分子診斷的臨床證據(jù)主要來(lái)自Ⅲ類(lèi)和Ⅳ類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判定，尤其是良性判定，可避免不必要的手術(shù)。BRAFV600E突變與PTC高度相關(guān)，一項(xiàng)納入9924個(gè)FNAB樣本的meta分析證實(shí)，BRAFV600E突變?cè)\斷PTC的特異度為100%，靈敏度為69%[38]。多基因檢測(cè)有利于提高診斷靈敏度，早在2009年，研究提示對(duì)于FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，檢測(cè)穿刺標(biāo)本的BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排等，能夠提高確診率[39]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，僅包含BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排等分子標(biāo)志物的檢測(cè)，并不改變患者手術(shù)治療的比例(23.4%對(duì)23.2%)[40]。ThyroSeqV3和Afirma基因分類(lèi)器包含了更多的分子標(biāo)志物，后者主要基于穿刺樣本的RNA檢測(cè)。近期一項(xiàng)前瞻性研究比較了ThyroSeqV3和Afrima基因分類(lèi)器對(duì)于Ⅲ類(lèi)和Ⅳ類(lèi)結(jié)節(jié)的診斷效率，發(fā)現(xiàn)兩者的陰性預(yù)測(cè)率分別為61%和53%，均使近50%的患者避免了診斷性手術(shù)，作者對(duì)分子診斷良性的患者進(jìn)行了1年的超聲隨訪，證實(shí)結(jié)節(jié)性質(zhì)穩(wěn)定[41]。值得注意的是，BRAF突變合并端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(TERT)、PIK3CA、AKT1、TP53等基因突變提示預(yù)后不良?？傊肿釉\斷在協(xié)助細(xì)胞學(xué)提高甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判定，以及對(duì)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)分層方面，具有很好的前景，但需要更多的數(shù)據(jù)支持。推薦１５:經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，或需要危險(xiǎn)分層的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，可以對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行分子標(biāo)志物檢測(cè)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。六、其他影像學(xué)檢查問(wèn)題６-１:甲狀腺核素顯像當(dāng)患者有單個(gè)(或多個(gè))結(jié)節(jié)伴有血清TSH水平降低時(shí)，應(yīng)當(dāng)行131I或99mTc核素顯像，判斷該結(jié)節(jié)是否存在自主攝取功能(習(xí)慣稱(chēng)之為"熱結(jié)節(jié)")。"熱結(jié)節(jié)"核素?cái)z取高于周?chē)＜谞钕俳M織，絕大多數(shù)為良性，不需要再行FNAB[42]。推薦16：甲狀腺結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時(shí)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。核素顯像"熱結(jié)節(jié)"，提示為甲狀腺自主功能結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)低(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。問(wèn)題６-２:電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和核磁共振成像(MRI)檢查在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，增強(qiáng)CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。擬手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可選擇性行頸部CT或MRI檢查，顯示結(jié)節(jié)與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助術(shù)前臨床分期及制定手術(shù)方案。問(wèn)題６-３:１８氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描(１８Ｆ-ＦＤＧＰＥＴ)顯像18F-FDGPET顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)葡萄糖代謝水平。18F-FDG局灶性攝取的增加提示惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增大。但是，并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)都表現(xiàn)為高代謝。某些良性結(jié)節(jié)也會(huì)攝取18F-FDG，meta分析提示，18F-FDGPET顯像偶然發(fā)現(xiàn)的高攝取局限性病灶中，經(jīng)病理證實(shí)僅35%為惡性[43]。因此，單純依靠18F-FDGPET顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。推薦１７:必要時(shí)將CT、MRI和18F-FDGPET作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助手段(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。七、甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)，通常結(jié)合超聲特征和細(xì)胞學(xué)結(jié)果決定。對(duì)于超聲表現(xiàn)或大小不滿(mǎn)足FNAB標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，每隔6~12個(gè)月隨訪。對(duì)于超聲和細(xì)胞學(xué)均提示惡性風(fēng)險(xiǎn)低的結(jié)節(jié)可延長(zhǎng)隨訪間隔。對(duì)暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔。細(xì)胞學(xué)良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果超聲表現(xiàn)高度可疑，惡性率達(dá)20%，仍需要在12個(gè)月內(nèi)再次行FNAB[44]。每次隨訪必須進(jìn)行病史采集和體格檢查，并復(fù)查甲狀腺和頸部超聲。部分患者(初次評(píng)估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接受手術(shù)、TSH抑制治療或131I治療者)還需隨訪甲狀腺功能。隨訪中注意是否伴有提示惡性結(jié)節(jié)的癥狀、體征(如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等)和超聲征象。判斷結(jié)節(jié)是否明顯生長(zhǎng)：結(jié)節(jié)體積增大50%以上或至少2條徑線(xiàn)增加超過(guò)20%(并且超過(guò)0.2cm)。出現(xiàn)新的可疑惡性超聲征象較結(jié)節(jié)生長(zhǎng)更具有臨床意義，這些都是FNAB的適應(yīng)證[5,6,45]。推薦１８:超聲表現(xiàn)不符合FNAB標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，每隔6~12個(gè)月隨訪；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。推薦１９:細(xì)胞學(xué)良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果超聲表現(xiàn)高度懷疑惡性，建議在12個(gè)月內(nèi)再次行FNAB(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。推薦２０:隨訪期間出現(xiàn)新的可疑惡性超聲征象或體積增大超過(guò)50％的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。八、良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無(wú)癥狀且增長(zhǎng)不快的良性結(jié)節(jié)無(wú)須特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、內(nèi)科治療(TSH抑制治療)、131I治療等。推薦２１:多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無(wú)須特殊治療(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。問(wèn)題８-１:手術(shù)治療需要手術(shù)治療的良性甲狀腺結(jié)節(jié)的大小并無(wú)絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。通常認(rèn)為，BethesdaⅡ類(lèi)結(jié)節(jié)在直徑大于3~4cm時(shí)，惡性風(fēng)險(xiǎn)增加[46,47]。手術(shù)治療還適用于有氣管、食管、喉返神經(jīng)和上腔靜脈壓迫引起臨床癥狀的患者。應(yīng)注意，多數(shù)情況下，包括呼吸急促、吞咽困難和聲音改變等癥狀是非特異性的。此外，還有部分無(wú)癥狀的良性結(jié)節(jié)患者，因結(jié)節(jié)體積較大，影響外觀或思想顧慮過(guò)重影響正常生活和工作而強(qiáng)烈要求手術(shù)，也可作為手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證。手術(shù)治療同樣適用于無(wú)法對(duì)甲狀腺目標(biāo)病灶進(jìn)行活檢或病灶位于胸腔內(nèi)，以及結(jié)節(jié)數(shù)目眾多無(wú)法評(píng)估的情況。此外，胸骨后甲狀腺腫患者出現(xiàn)Pemberton征陽(yáng)性時(shí)(胸廓入口阻塞而引起的上腔靜脈綜合征)也需考慮手術(shù)。綜上所述，可以考慮手術(shù)治療的良性甲狀腺結(jié)節(jié)[2,46,47,48]：(1)出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫的臨床癥狀。(2)結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。(3)腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)。(4)合并甲亢，內(nèi)科治療無(wú)效，以及甲狀腺自主性高功能腺瘤(TA)和毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(TMNG)。推薦22:符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)原則為[2]：在安全切除良性甲狀腺結(jié)節(jié)目標(biāo)病灶的同時(shí)，視情況決定保留正常甲狀腺組織的多少。若結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，導(dǎo)致術(shù)中難以保留較多的正常甲狀腺組織時(shí)，可選擇全/近全甲狀腺切除術(shù)。TMNG常用的手術(shù)方式：甲狀腺雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)、一側(cè)腺葉切除+對(duì)側(cè)次全切除術(shù)、甲狀腺近全/全切除術(shù)[2]。TA因病變局限，手術(shù)以切除腫瘤為主，首選患側(cè)腺葉切除術(shù)或峽部切除術(shù)(結(jié)節(jié)位于峽部)，也可選擇腺葉次全切除術(shù)[49]。推薦23：依據(jù)良性結(jié)節(jié)的病種及分布部位，手術(shù)方式可選擇患側(cè)腺葉切除術(shù)或峽部切除術(shù)、甲狀腺雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)、一側(cè)腺葉切除+對(duì)側(cè)次全切除術(shù)、雙側(cè)甲狀腺近全/全切除術(shù)(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)中需注意保護(hù)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)(詳見(jiàn)DTC手術(shù)的并發(fā)癥)；當(dāng)甲狀旁腺無(wú)法原位保留時(shí)，應(yīng)考慮自體甲狀旁腺移植術(shù)[48]。由于TMNG手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性高、操作難度大，此類(lèi)患者的手術(shù)推薦由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師實(shí)施。內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)因其良好的術(shù)后外觀效果，可作為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療手段之一。手術(shù)徑路包括胸前入路、腋窩入路及口腔前庭入路等[50]。建議選擇內(nèi)鏡手術(shù)徑路時(shí)，應(yīng)綜合考慮結(jié)節(jié)因素、患者意愿和手術(shù)入路特點(diǎn)等。推薦24：良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)中需注意保護(hù)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù))。推薦25：內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)因其良好的術(shù)后外觀效果，可作為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療手段之一(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。由于切除了部分或全部甲狀腺組織，患者手術(shù)后有可能發(fā)生不同程度的甲狀腺功能減退(甲減)，伴有高滴度甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)和(或)甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)者更易發(fā)生甲減。接受甲狀腺全切術(shù)者，術(shù)后給予左甲狀腺素(LT4)替代治療，定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，保持TSH水平在正常范圍內(nèi)；保留部分甲狀腺者，術(shù)后也應(yīng)定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能(首次檢測(cè)時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月)，發(fā)現(xiàn)甲減則及時(shí)給予LT4替代治療[2,51]。良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議采用TSH抑制治療來(lái)預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)[52]。推薦26：手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予LT4替代治療(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù))。問(wèn)題8-2：內(nèi)科治療對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)通常沒(méi)有特殊的內(nèi)科治療方案，應(yīng)避免促進(jìn)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素，如避免甲減、碘缺乏、吸煙、頭頸部電離輻射、肥胖和代謝綜合征等危險(xiǎn)因素。TSH抑制治療的原理：對(duì)于甲狀腺功能正常的患者，通過(guò)服用甲狀腺激素將血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，達(dá)到縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的目的。研究表明，在碘缺乏地區(qū)，甲狀腺素可能有助于縮小結(jié)節(jié)、預(yù)防新結(jié)節(jié)出現(xiàn)、縮小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的體積；在非缺碘地區(qū)療效不確切[53]。多數(shù)研究表明，TSH抑制治療6~18個(gè)月只能使結(jié)節(jié)體積平均縮小5%~15%，停藥后可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)再生長(zhǎng)。長(zhǎng)期醫(yī)源性過(guò)量甲狀腺激素抑制TSH可出現(xiàn)不適癥狀、心律失常等心臟不良反應(yīng)以及加重絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥(OP)。因此，不建議常規(guī)使用TSH抑制療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)。我國(guó)TIDE項(xiàng)目研究顯示，尿碘200~300μg/L和300~500μg/L是甲狀腺結(jié)節(jié)的保護(hù)因素(OR值分別為0.88和0.74)。但碘缺乏(<100μg/L)是甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素(OR值1.27)[1]。碘充足地區(qū)患者的前瞻隨機(jī)對(duì)照研究顯示，甲狀腺素聯(lián)合碘化鉀(150μg/d)可以進(jìn)一步縮小結(jié)節(jié)[54]。建議所有成人應(yīng)保證充足的碘攝入。對(duì)于年輕的甲狀腺結(jié)節(jié)患者伴有亞臨床甲減(如由自身免疫甲狀腺炎引起)時(shí)，建議進(jìn)行LT4治療。推薦27：不推薦對(duì)甲狀腺功能正常的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者行TSH抑制治療(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù))。推薦28：甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)保證適量碘攝入(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。問(wèn)題8-3：131I治療131I主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)，如TA和TMNG。131I治療后2~3個(gè)月，有自主功能的結(jié)節(jié)可逐漸縮小，甲狀腺體積平均減少40%；伴有甲亢者在結(jié)節(jié)縮小的同時(shí)，甲亢癥狀、體征和相關(guān)并發(fā)癥可逐漸改善，甲狀腺功能指標(biāo)可逐漸恢復(fù)正常[55]。如131I治療4~6個(gè)月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無(wú)明顯縮小，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和甲狀腺核素顯像復(fù)查結(jié)果，考慮再次131I治療或采取藥物、手術(shù)等治療方法[56]。TA患者如前期行抗甲狀腺藥物預(yù)處理，可增加131I治療后甲減發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)的患者131I治療后早期甲減發(fā)生率不高，隨時(shí)間延長(zhǎng)甲減發(fā)生率逐漸增加，約有半數(shù)患者20年后出現(xiàn)甲減，其中年齡>45歲、放射性碘(RAI)攝取率>50%、TPOAb陽(yáng)性和經(jīng)抗甲狀腺藥物預(yù)處理患者風(fēng)險(xiǎn)更高[57,58]。因此，建議131I治療后每年至少檢測(cè)1次甲狀腺功能，如發(fā)現(xiàn)甲減，應(yīng)及時(shí)給予LT4替代治療。推薦29：具有自主攝取功能的良性甲狀腺結(jié)節(jié)可行131I治療，特別是伴有甲亢的結(jié)節(jié)(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù))。推薦30：如131I治療4~6個(gè)月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無(wú)明顯縮小，可考慮再次給予131I治療或采取其他治療方法(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。推薦31：131I治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予LT4替代治療(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù))。問(wèn)題8-4：消融治療消融作為一種非手術(shù)治療方法，其原理是利用化學(xué)或物理方法對(duì)結(jié)節(jié)細(xì)胞進(jìn)行原位滅活，病灶發(fā)生凝固性壞死，壞死組織被機(jī)體吸收，從而達(dá)到原位根除或損毀結(jié)節(jié)的目的。目前，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融治療主要包括經(jīng)皮無(wú)水酒精/聚桂醇注射(PEI/PLI)化學(xué)消融和射頻消融(RFA)、微波消融(MWA)、激光消融(LA)及高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)等熱消融方法[3]。其中，PEI/PLI適用于甲狀腺囊腫和囊性成分>90%的甲狀腺結(jié)節(jié)，熱消融治療主要適用于實(shí)性或?qū)嵭猿煞帧?0%的甲狀腺結(jié)節(jié)[59]。消融治療具有精準(zhǔn)安全、療效確切、手術(shù)時(shí)間短、頸部無(wú)瘢痕、并發(fā)癥發(fā)生率低、保留甲狀腺功能等優(yōu)勢(shì)。消融治療是進(jìn)行性增大、有壓迫癥狀、影響外觀或思想顧慮過(guò)重影響正常生活，且不愿意接受手術(shù)的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者可選擇的治療方法。但需注意，消融治療前必須進(jìn)行FNAB或CNB，明確病理診斷為良性；消融治療后患者仍需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪[60]。推薦32：對(duì)于進(jìn)行性增大、有壓迫癥狀、影響外觀或思想顧慮過(guò)重影響正常生活，且不愿意接受手術(shù)的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，消融治療是一種可選擇的治療方法(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。推薦33：消融治療前必須進(jìn)行FNAB或CNB，且明確結(jié)節(jié)為良性(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù))。九、性質(zhì)未確定結(jié)節(jié)的處理性質(zhì)未確定的結(jié)節(jié)包括細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果報(bào)告為T(mén)BSRTCⅢ、Ⅳ和Ⅴ類(lèi)結(jié)節(jié)。其中Ⅴ類(lèi)雖不足以確診惡性腫瘤，但具有較高惡性風(fēng)險(xiǎn)，這些結(jié)節(jié)的最終手術(shù)結(jié)果中53%~87%為惡性腫瘤(平均75%)。由于罹患惡性腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)，有手術(shù)指征，手術(shù)方法參見(jiàn)DTC。TBSRTCⅢ、Ⅳ類(lèi)結(jié)節(jié)占FNAB報(bào)告的20%~30%，術(shù)后病理證實(shí)大多數(shù)為良性。因此，應(yīng)盡可能排除惡性，以避免不必要的手術(shù)。對(duì)于報(bào)告TBSRTCⅢ類(lèi)的結(jié)節(jié)，推薦重復(fù)FNAB或CNB，結(jié)合分子檢測(cè)明確診斷。如果檢測(cè)結(jié)果仍不確定，可以根據(jù)臨床危險(xiǎn)因素、超聲特征以及患者的意愿進(jìn)行隨訪觀察或診斷性外科手術(shù)切除。對(duì)于報(bào)告TBSRTCⅣ類(lèi)的結(jié)節(jié)，F(xiàn)NAB或CNB均無(wú)法準(zhǔn)確診斷良惡性，分子檢測(cè)有助于提高該類(lèi)結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)水平。當(dāng)這些結(jié)節(jié)具有實(shí)性、低回聲、邊緣不規(guī)則、垂直位生長(zhǎng)及微鈣化等一項(xiàng)或多項(xiàng)超聲可疑特征時(shí)，惡性風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。TBSRTCⅣ類(lèi)結(jié)節(jié)BRAF基因突變陽(yáng)性或聯(lián)合其他分子標(biāo)志物的改變、超聲為可疑惡性、結(jié)節(jié)大(直徑>4cm)、有甲狀腺癌家族史或有輻射暴露史的患者，鑒于罹患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議診斷性手術(shù)切除[61,62]。推薦34：細(xì)胞學(xué)性質(zhì)未確定的結(jié)節(jié)，重復(fù)FNAB、CNB或分子檢測(cè)進(jìn)一步評(píng)估結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)臨床危險(xiǎn)因素、超聲特征以及患者意愿進(jìn)行隨訪或診斷性外科手術(shù)切除(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。十、妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為3%~30%,且隨妊娠次數(shù)及年齡的增加而增加。妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)有增大及新發(fā)的可能性，但結(jié)節(jié)增大并不意味著發(fā)生惡變[63,64,65]。妊娠期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并完善體格檢查。所有甲狀腺結(jié)節(jié)的妊娠婦女均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平。如果血清TSH低于妊娠期特異性的參考范圍下限，要注意鑒別妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥、Graves病或由于結(jié)節(jié)的自主功能導(dǎo)致的甲亢。超聲也是妊娠期評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查。FNAB是妊娠期一項(xiàng)非常安全的診斷方法，根據(jù)超聲特征決定是否進(jìn)行，可以在妊娠期任何時(shí)期進(jìn)行。妊娠期間禁用甲狀腺核素顯像[65]。妊娠期良性甲狀腺結(jié)節(jié)通常無(wú)須治療。對(duì)于細(xì)胞學(xué)性質(zhì)未確定的結(jié)節(jié)，建議妊娠期監(jiān)測(cè)為主，產(chǎn)后再進(jìn)行評(píng)估。理論上，妊娠會(huì)改變基于RNA的基因表達(dá)譜結(jié)果，但是不會(huì)影響基于DNA的檢測(cè)結(jié)果，原則上不推薦妊娠期進(jìn)行分子標(biāo)志物檢測(cè)[66]。推薦35：妊娠期對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、完善體格檢查、測(cè)定血清TSH和進(jìn)行頸部超聲(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù))。推薦36：妊娠期間可以進(jìn)行FNAB，應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)的超聲特征決定是否進(jìn)行FNAB(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。推薦37：對(duì)于細(xì)胞學(xué)性質(zhì)未確定的結(jié)節(jié)，建議妊娠期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，產(chǎn)后再評(píng)估(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。十一、甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估和處理流程具體流程見(jiàn)圖4。圖片圖４甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估和處理流程參考文獻(xiàn)（略）掃碼下載雜志官方App圖片圖片圖片圖片圖片閱讀2.2萬(wàn)中華內(nèi)分泌代謝雜志690篇原創(chuàng)內(nèi)容20個(gè)朋友關(guān)注2023年04月29日402
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