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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 30年前，她年僅22歲時(shí)就失去了甲狀腺右葉。10年后，甲狀腺左葉再出新病灶，逐漸增大至六公分。雖然現(xiàn)在有了熱消融治療技術(shù)，但是面對六公分的大結(jié)節(jié)，幾乎所有接診過她的人都說除了開刀切除，沒有其它可行的方法。當(dāng)她聽說有熱消融技術(shù)后，很是不甘心開刀，但又擔(dān)心沒人能治得了她這個(gè)大結(jié)節(jié)。日前，她抱著試試看的心態(tài)從福建來到我們團(tuán)隊(duì)，沒想到夢想竟然實(shí)現(xiàn)了，而且還大超預(yù)期：她的六公分大結(jié)節(jié)，一次性完全消融了。無論何時(shí)，無論對誰，只要有一分可能，我們都會(huì)百分百努力。#章建全#2024年08月13日
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馬維昌副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺(tái)附院 甲狀腺乳腺外科 隨著超聲檢查的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率顯著增加。許多患者在體檢中意外發(fā)現(xiàn)自己的甲狀腺出現(xiàn)了結(jié)節(jié)，尤其是當(dāng)被診斷為4A類結(jié)節(jié)時(shí)，心中不免充滿疑惑和擔(dān)憂。發(fā)現(xiàn)4A類結(jié)節(jié)怎么辦？惡性幾率大嗎？要做穿刺嗎？是繼續(xù)觀察還是手術(shù)呢？甲狀腺結(jié)節(jié)的分類主要依據(jù)其惡性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。目前，國際上廣泛采用TI-RADS（甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）進(jìn)行分類，該系統(tǒng)將甲狀腺結(jié)節(jié)分為6類，其中4類進(jìn)一步細(xì)分為4A、4B、4C三個(gè)亞類。1-3類：這些結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)較低，多為良性病變。4A類：表示結(jié)節(jié)有一定的惡性風(fēng)險(xiǎn)，但相對較低，大約在2%-10%之間。4B、4C類：隨著級(jí)別的上升，惡性風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，分別達(dá)到30%-50%和70%以上。5類：高度懷疑為惡性結(jié)節(jié)。6類：已確診為惡性結(jié)節(jié)。細(xì)針穿刺活檢是目前評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)之一。對于4A類結(jié)節(jié)，醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行FNA以獲取更準(zhǔn)確的診斷，通過細(xì)針穿刺結(jié)節(jié)并抽取少量細(xì)胞進(jìn)行病理學(xué)檢查，具有較高的準(zhǔn)確性和安全性。如果FNA結(jié)果顯示為良性，可以選擇性繼續(xù)觀察；如果為惡性或疑似惡性，則需考慮進(jìn)行手術(shù)治療。1、結(jié)節(jié)較大或產(chǎn)生壓迫癥狀：即使結(jié)節(jié)為良性，但如果其體積較大，對周圍組織產(chǎn)生壓迫癥狀，如呼吸、吞咽困難、喉嚨有明顯異物感等，也需要考慮手術(shù)治療。2、動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)增大：對于初次發(fā)現(xiàn)的4A類結(jié)節(jié)，如果醫(yī)生認(rèn)為其惡性風(fēng)險(xiǎn)不高，可以選擇動(dòng)態(tài)觀察。在觀察期間，如果結(jié)節(jié)出現(xiàn)增大、形態(tài)改變等異常情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步檢查或手術(shù)治療。3、惡性風(fēng)險(xiǎn)高：如果4A類結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)較高，如伴有邊緣不規(guī)則、微小鈣化、低回聲等惡性征象，或者通過穿刺活檢明確為惡性，那么手術(shù)通常是必要的，防止病情進(jìn)一步惡化。甲狀腺結(jié)節(jié)4A類并不一定意味著嚴(yán)重或需要立即手術(shù)。每個(gè)患者的情況都是獨(dú)特的，因此治療決策應(yīng)該是個(gè)體化的。與醫(yī)生進(jìn)行充分的溝通和討論，了解所有可能的治療選擇及其風(fēng)險(xiǎn)，將有助于您做出最適合自己的決策。同時(shí)，保持良好的心態(tài)和生活習(xí)慣，也有助于維護(hù)甲狀腺的健康。2024年07月23日1123
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鐘林堃副主任醫(yī)師 中山市人民醫(yī)院 普外二科 甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后注意事項(xiàng)對于患者的恢復(fù)至關(guān)重要。以下是一些主要的注意事項(xiàng)：一、休息與活動(dòng)1、注意休息：手術(shù)后需要適當(dāng)?shù)男菹⒑突謴?fù)時(shí)間?；颊邞?yīng)保證良好的作息時(shí)間，避免熬夜和通宵，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和勞累。生活要有規(guī)律，有助于身體的恢復(fù)。2、限制頸部活動(dòng)：術(shù)后一周內(nèi)尤其要注意切口，避免頸部劇烈活動(dòng)，以免影響傷口的恢復(fù)或愈合。二、傷口護(hù)理1、保持傷口干燥：洗澡時(shí)要避免水碰到傷口，防止傷口感染，一般傷口拆線后傷口恢復(fù)正常后可以正常洗澡。2、清潔與換藥：根據(jù)醫(yī)生囑咐，正確地進(jìn)行傷口護(hù)理，注意清潔和換藥。定期復(fù)查可以確保傷口的愈合和恢復(fù)。三、飲食管理1、流質(zhì)與半流質(zhì)飲食：術(shù)后第二天可以進(jìn)流食，如白開水，防止嗆咳吸入肺。術(shù)后2-3天可進(jìn)半流食或者軟飯，若出現(xiàn)嗆咳則暫停進(jìn)食?；謴?fù)期間，飲食應(yīng)以健康、均衡為基礎(chǔ)，建議食用易于消化的食物。2、飲食禁忌：·避免辛辣食物：辛辣食物以及可能導(dǎo)致胃酸分泌增加的食物應(yīng)避免食用。·控制碘攝入：剛剛手術(shù)后少吃含碘量高的食物，如海帶、紫菜、發(fā)菜、淡菜、干貝、蟶、海蜇、海參、龍蝦、帶魚、鮐魚、魚肚、蚶、蛤、甲魚等?！ぴ黾拥鞍踪|(zhì)攝入：甲狀腺術(shù)后的患者蛋白質(zhì)的消耗加快，因此要注意多攝入蛋白質(zhì)，如魚、雞蛋等富含蛋白質(zhì)的食物（但是要避免一些異常蛋白，或者既往未吃的食物警惕過敏）。·多吃富含維生素的食物：應(yīng)多吃富含維生素的食物，如新鮮的水果和蔬菜，如梨子、葡萄、白菜、菠菜等，對病情的恢復(fù)有益?！け苊鈭?jiān)硬食物：避免食用堅(jiān)硬的食物，以免出現(xiàn)喉嚨疼痛、吞咽不適等癥狀。四、藥物使用1、甲狀腺素片：對于雙側(cè)甲狀腺次全或全切術(shù)后的患者，需要長期服用甲狀腺素片，并根據(jù)甲狀腺功能（T3、T4水平）的復(fù)查結(jié)果決定是否需要調(diào)整劑量。五、定期復(fù)查1、甲狀腺功能復(fù)查：尤其在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)，要注意復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)T3、T4水平?jīng)Q定是否需要口服甲狀腺素或調(diào)整劑量。2、B超復(fù)查：對于良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，一般建議術(shù)后三月進(jìn)行首次彩超復(fù)查，根據(jù)結(jié)果決定下一場復(fù)查。六、心理與情緒1、保持愉悅的心情：良好的情緒能夠?qū)谞钕倩謴?fù)起到很好的治療作用。患者應(yīng)盡量保持心情愉悅，避免經(jīng)常動(dòng)怒?？傊?，甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后患者應(yīng)注意休息與活動(dòng)、傷口護(hù)理、飲食管理、藥物使用、定期復(fù)查以及心理與情緒調(diào)節(jié)等方面，以促進(jìn)身體的恢復(fù)和康復(fù)。同時(shí)，患者應(yīng)遵從主管醫(yī)生和護(hù)士的出院指導(dǎo)，定期到醫(yī)院隨訪、隨診。2024年07月19日127
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 大的甲狀腺良性結(jié)節(jié)，必須要開刀嗎？在甲狀腺結(jié)節(jié)中，除了少數(shù)惡性病變外，其實(shí)大多數(shù)甚至絕大多數(shù)還是良性的，只不過這些良性結(jié)節(jié)有大有小，小結(jié)節(jié)由于看不見摸不著，大家往往不會(huì)介意，可是一旦大結(jié)節(jié)超過了2厘米或者3厘米，脖子上就會(huì)鼓出一個(gè)包，患者自己也能摸得到，去醫(yī)院一看，不少醫(yī)生就會(huì)建議：這么大了，開掉吧！于是，不少病人千里迢迢（也有萬里迢迢從國外回來）地來找費(fèi)醫(yī)生，其實(shí)就問一句話：費(fèi)醫(yī)生，你說要不要開刀？費(fèi)醫(yī)生回答地也很干脆，就兩句話，第一句：如果結(jié)節(jié)比較大，特別是持續(xù)增大嗎，的確要引起重視，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)太大，要么影響頸部功能，要么可能惡變。第二句：雖然結(jié)節(jié)比較大，但是如果穿刺確認(rèn)是良性的，通常不用開刀，做個(gè)微創(chuàng)消融治療就可以。對于甲狀腺手術(shù)來說，結(jié)節(jié)越大，挑戰(zhàn)越大，風(fēng)險(xiǎn)越大。首先，刀口就會(huì)比較大，出血也會(huì)多一些，象巨大甲狀腺伴甲亢的手術(shù)，有時(shí)候我們還要輸血。結(jié)節(jié)太大，有時(shí)候會(huì)包繞喉返神經(jīng)或把它推移到非常規(guī)區(qū)域，這樣就容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞。較大的結(jié)節(jié)同樣也會(huì)增加術(shù)后甲狀旁腺功能減低發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。所以無論是為自己還是為醫(yī)生考慮，都不建議把結(jié)節(jié)養(yǎng)的太大才下定決心進(jìn)行治療。近年來，微創(chuàng)消融手術(shù)已經(jīng)被越來越多地應(yīng)用，長期隨訪下來的效果也是非常的理想。大家想想，不用開刀，脖子上沒有刀疤。消融消的是結(jié)節(jié)，保留了甲狀腺，那就不用終身吃藥。根據(jù)費(fèi)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，直徑2-5cm的良性結(jié)節(jié)都可以優(yōu)先考慮消融治療，如果結(jié)節(jié)實(shí)在太大，我們可以選擇分次消融。跟開刀后的立竿見影不同，消融治療后結(jié)節(jié)有個(gè)緩慢吸收、變小的過程。通常消融后一年，結(jié)節(jié)的體積會(huì)縮小80%左右，有些病人甚至消融后2～3年，結(jié)節(jié)還在持續(xù)變小。下面介紹一個(gè)費(fèi)醫(yī)生的經(jīng)典案例。年輕女性，甲狀腺結(jié)節(jié)多年，不停地長大，由于害怕留疤一直不敢治療，但是由于結(jié)節(jié)太明顯，嚴(yán)重影響頸部的美觀，2023年初來找費(fèi)醫(yī)生消融，去年7月復(fù)查，結(jié)節(jié)明顯縮小，年底費(fèi)醫(yī)生又幫她做了第二次消融，最近復(fù)查下來費(fèi)醫(yī)生和她都感覺很滿意。大家看看圖片，是不是判若兩人？如果您覺得也不錯(cuò)的話，請給費(fèi)醫(yī)生點(diǎn)個(gè)贊吧！2024年07月15日498
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岳紅洲主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-甘肅 全科 （我國指南建議采用C-TIRADS評分，通過計(jì)算可疑超聲特征（包括實(shí)性、微鈣化、極低回聲、邊緣模糊、邊緣不規(guī)則、甲狀腺外侵犯等）的數(shù)量進(jìn)行評分，如果存在彗星尾偽像（良性特征），則將總分值減1，最后根據(jù)總分得到結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)分層）甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變率一旦確診甲狀腺結(jié)節(jié)，我們普通人最擔(dān)心的問題就是這個(gè)結(jié)節(jié)是不是癌。事實(shí)上，盡管臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率很高，但是只有5%的甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺癌。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生因素甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生主要與生活方式、情緒、環(huán)境因素有一定關(guān)系。隨著生活節(jié)奏的加快，大家精神壓力比較大，工作壓力大，情緒比較緊張，容易煩躁、易怒，長期熬夜，這些不良因素的長期影響跟甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病關(guān)系比較大。還有飲食因素也很重要。經(jīng)常攝入過多含碘的或者一些刺激性食物，尤其有些病人經(jīng)常熬夜又喝咖啡，在雙重因素的影響下，結(jié)節(jié)發(fā)生率就會(huì)比較高。甲狀腺結(jié)節(jié)需不需要處理1類結(jié)節(jié)，惡變率為0，不需要處理，可每年復(fù)查甲狀腺彩超；2類結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)，惡變率為0，不需要處理，可6月—1年復(fù)查甲狀腺彩超；3類結(jié)節(jié)，良性可能結(jié)節(jié)（有可能進(jìn)展為惡性），惡變率＜2％，不需要處理，可3月—6月復(fù)查甲狀腺彩超；4a類結(jié)節(jié)，低度惡性可能結(jié)節(jié)，惡變率2—10％；結(jié)節(jié)＜10mm，不貼近甲狀腺被膜，氣管及喉返神經(jīng)，可2—3月復(fù)查甲狀腺彩超單個(gè)結(jié)節(jié)＞15mm，多個(gè)結(jié)節(jié)/貼近被膜，氣管及喉返神經(jīng)，且＞10mm，需超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽取活檢（FNAB）明確良惡性。5.4b類結(jié)節(jié)，中度惡性可能結(jié)節(jié)，惡變率10-50％；結(jié)節(jié)＜10mm，不貼近甲狀腺被膜，氣管及喉返神經(jīng)，可1—2月復(fù)查甲狀腺彩超單個(gè)結(jié)節(jié)＞10mm，多個(gè)結(jié)節(jié)/貼近被膜，氣管及喉返神經(jīng)，且＞5mm，需超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽取活檢（FNAB）明確良惡性。6.5類結(jié)節(jié)，高度惡性可能結(jié)節(jié)，惡變率＞90%；處理同4b類，若出現(xiàn)頸部典型的甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)（微鈣化、囊性變、團(tuán)塊狀高回聲、周圍型及紊亂血流同時(shí)出現(xiàn)），選同側(cè)最可疑甲狀腺取活檢。甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)一步檢查甲狀腺結(jié)節(jié)常用的檢查包括：血清學(xué)檢查（甲狀腺激素及其抗體，腫瘤標(biāo)志物）、甲狀腺核素掃描檢查、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、CT及MRI（后兩者術(shù)前推薦，不能鑒別良惡性）等。甲狀腺結(jié)節(jié)的治療1.多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、放射性碘（RAI）即131I治療，或者其他治療手段如熱消融、乙醇消融。2.惡性結(jié)節(jié)推薦手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)不同情況，決定是否采取放射性131I治療以及甲狀腺素抑制治療。對多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每隔6~12個(gè)月進(jìn)行隨訪。對暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔縮短。什么甲狀腺結(jié)節(jié)需要手術(shù)治療？惡性結(jié)節(jié)一定需要手術(shù)治療，良性甲狀腺結(jié)節(jié)伴有以下征象也可以手術(shù)：出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的壓迫癥狀。合并甲狀腺功能亢進(jìn)且內(nèi)科治療無效者。腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)。結(jié)節(jié)進(jìn)行性增長且考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素者?；颊咚枷腩檻]過重要求手術(shù)者（包括影像外觀或者自主強(qiáng)烈要求手術(shù)）。2024年07月13日665
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺結(jié)節(jié)是常見疾病，根據(jù)2023年1600多萬人的體檢數(shù)據(jù)，成人中通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率高達(dá)46%?，僅次于肺結(jié)節(jié)和肥胖。甲狀腺結(jié)節(jié)中8~16%是甲狀腺癌，甲狀腺癌中超過90%的病理類型是甲狀腺乳頭狀癌，而每年新發(fā)甲狀腺乳頭狀癌的一半左右，就是俗稱“懶癌”或“幸福癌”?的甲狀腺微小乳頭狀癌，這種類型通常預(yù)后非常良好的?。那么，體檢發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，很多人會(huì)很焦慮，因?yàn)橥牭接袃删湓挘阂痪涫悄愕慕Y(jié)節(jié)形態(tài)不好，肯定是癌！還有一句是現(xiàn)在可能不是癌，以后還是要變癌！總而言之，好像早晚逃不過一刀，但是手術(shù)后需要服藥又讓大家糾結(jié)不已。于是，甲友們在網(wǎng)上問費(fèi)醫(yī)生最多的一個(gè)問題是：甲狀腺結(jié)節(jié)，可以不開刀嗎？今天，費(fèi)健就介紹一篇中華內(nèi)科雜志?2024年6月剛剛發(fā)表的文章——《甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療》。首先，費(fèi)醫(yī)生肯定地說一句，甲狀腺結(jié)節(jié)，可以不開刀，但有個(gè)前提：你的結(jié)節(jié)，必須是良性的，或者是低危的微小乳頭狀癌。我們先來談?wù)劶谞钕倭夹越Y(jié)節(jié)的非手術(shù)治療。費(fèi)醫(yī)生來回答最常見的5個(gè)問題。1、?什么是甲狀腺良性結(jié)節(jié)？世界衛(wèi)生組織（WHO）第五版甲狀腺腫瘤病理分類建議良性結(jié)節(jié)包括增生性結(jié)節(jié)、濾泡性腺瘤、具有乳頭狀結(jié)構(gòu)的濾泡性腺瘤、嗜酸細(xì)胞腺瘤和濾泡性結(jié)節(jié)病，?“良性結(jié)節(jié)”的診斷需要通過細(xì)針或粗針穿刺證實(shí)細(xì)胞學(xué)良性。2、?甲狀腺良性結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)隨訪要注意看什么？首先看臨床癥狀：大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的患者通常沒有什么不舒服，但如果出現(xiàn)頸部不適或疼痛，或因結(jié)節(jié)對周邊組織的壓迫而產(chǎn)生吞咽異物感或困難、聲音嘶啞、憋氣甚至呼吸困難等，建議及時(shí)看醫(yī)生。其次，看超聲報(bào)告，以下信號(hào)值得重視：結(jié)節(jié)明顯增大（比如直徑增加超過20%），出現(xiàn)新發(fā)惡性征象如回聲偏低、縱橫比大于1、形態(tài)不規(guī)則、微鈣化和被膜外侵犯等?；同時(shí)，還需注意淋巴結(jié)的異常超聲特征，如微鈣化、囊性變、強(qiáng)回聲、淋巴結(jié)變圓及周邊血流等。第三，看甲狀腺功能，因?yàn)檠宕偌谞钕偌に兀═SH）比較高與結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的增加及癌腫分期的晚期相關(guān)，千萬不要忘了驗(yàn)血。3、?甲狀腺良性結(jié)節(jié)隔多久復(fù)查？中國指南建議，應(yīng)結(jié)合超聲學(xué)特征及細(xì)胞學(xué)結(jié)果來確定隨訪頻率，一般建議每隔6~12個(gè)月隨訪；對于細(xì)胞學(xué)良性而超聲表現(xiàn)高度可疑的結(jié)節(jié)，建議在12個(gè)月內(nèi)再次進(jìn)行細(xì)針穿刺檢查。4、什么樣的甲狀腺良性結(jié)節(jié)需要消融治療中國指南明確指出消融治療為結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大、有壓迫癥狀、影響外觀或思想顧慮過重影響正常生活，且不愿意接受手術(shù)的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者可選擇的治療方法。歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)（ETA）的指南推薦對有局部壓迫癥狀或美觀問題，且直徑達(dá)到或超過3cm的良性結(jié)節(jié)可考慮治療。在這里，費(fèi)醫(yī)生重點(diǎn)要提醒大家，國內(nèi)外的指南或共識(shí)均強(qiáng)調(diào)消融治療前必須經(jīng)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確認(rèn)為良性結(jié)節(jié)。5、甲狀腺良性結(jié)節(jié)可以吃藥控制嗎？令大家失望的是，目前甲狀腺良性結(jié)節(jié)還沒有特效藥。應(yīng)用左甲狀腺素進(jìn)行TSH抑制治療來縮小或穩(wěn)定結(jié)節(jié)的療效存在爭議，研究顯示TSH抑制治療僅在缺碘地區(qū)有效，而非缺碘地區(qū)不確切，所以中國指南不推薦對甲狀腺功能正常的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者實(shí)施TSH抑制治療。上面費(fèi)醫(yī)生給大家講了甲狀腺良性結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療。下面來談?wù)劦臀＜谞钕傥⑿∪轭^狀癌的非手術(shù)治療?；卮鸫蠹易铌P(guān)心的4個(gè)問題，最后一個(gè)問題往往被大家忽視，一定要了解清楚。1、什么樣的惡性病灶適合主動(dòng)監(jiān)測？美國甲狀腺協(xié)會(huì)建議：對于低危甲狀腺微小乳頭狀癌（臨床無局部侵襲及影像學(xué)檢查轉(zhuǎn)移者）、手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高及預(yù)期壽命內(nèi)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于獲益者可考慮主動(dòng)監(jiān)測。中國指南的規(guī)定更為細(xì)致：腫瘤直徑<1.0cm，無局部侵襲，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，穿刺未見惡性度高的亞型；并建議在年齡大于60歲、依從性好的患者人群中進(jìn)行。國內(nèi)外指南及共識(shí)均建議主動(dòng)監(jiān)測前應(yīng)該通過穿刺進(jìn)行細(xì)胞病理診斷甚至基因檢測，以減少誤診、降低良性結(jié)節(jié)的隨訪頻率，排除惡性程度高的亞型。2、低危甲狀腺微小乳頭狀癌主動(dòng)監(jiān)測的關(guān)鍵指標(biāo)有哪些？病灶增大是腫瘤進(jìn)展最常見的征象，比如結(jié)節(jié)體積增加，或者直徑增加≥3mm，都需要引起重視，所以超聲定期隨訪觀察必不可少。另外目前尚缺乏足夠的證據(jù)支持在主動(dòng)監(jiān)測過程中進(jìn)行TSH抑制治療，也就是說，如果你的甲狀腺功能正常，服用左甲狀腺素就沒有必要。3、什么樣的病灶適合消融？手術(shù)是治療甲狀腺微小乳頭狀癌的首選方式，近年來超聲引導(dǎo)的熱消融也越開越多地被應(yīng)用。中國指南建議適應(yīng)證有九條：（1）腫瘤直徑≤0.5cm（對腫瘤四周均未接近包膜者可放寬至直徑≤1cm），且病灶距離內(nèi)側(cè)后包膜>0.2cm；（2）非病理學(xué)高危亞型；（3）非緊鄰甲狀腺被膜；（4）非峽部結(jié)節(jié)；（5）無多灶性甲狀腺癌；（6）無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（7）無甲狀腺癌家族史；（8）無青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；（9）醫(yī)護(hù)人員充分告知手術(shù)切除是治療PTMC的首選治療手段后，患者仍拒絕外科手術(shù)和主動(dòng)監(jiān)測。4、?消融治療后千萬不要忘了隨訪評估。跟手術(shù)切除一樣，熱消融治療后也要長期隨訪，隨訪內(nèi)容包括：癥狀改善情況，相關(guān)并發(fā)癥及其治療、恢復(fù)情況，甲狀腺功能等。建議首次隨訪在治療后1個(gè)月進(jìn)行，其后在3、6、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行超聲隨訪，觀察治療病灶壞死情況、病灶大小，并計(jì)算減容率等來評價(jià)療效?。如果超聲懷疑存在局部復(fù)發(fā)、新發(fā)惡性病灶或者出現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，建議找外科醫(yī)生看看要不要開刀?？傊谞钕俳Y(jié)節(jié)是臨床中常見的問題，大多數(shù)良性結(jié)節(jié)及部分低危甲狀腺微小乳頭狀癌患者，可以采取定期隨訪、主動(dòng)監(jiān)測、消融等非手術(shù)治療。超聲檢查是最簡便、效價(jià)比最高且可及性最佳的監(jiān)測手段，而消融治療具有良好的安全性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益。在選擇甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療方案時(shí)，應(yīng)權(quán)衡治療的利弊，尤其是要嚴(yán)格把控適應(yīng)證，避免過度醫(yī)療。2024年06月25日934
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2024年06月18日146
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺微小癌，消融隔離液打不開間隙？是高危信號(hào)!大家知道，甲狀腺周圍有很多重要的解剖結(jié)構(gòu)，象氣管、血管、神經(jīng)、肌肉等等。為了保護(hù)這些器官組織，液體隔離法是甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融手術(shù)中不可缺少的步驟和重要手段。在消融之前，超聲引導(dǎo)下向甲狀腺包膜外周圍潛在的間隙內(nèi)注入液體，使甲狀腺周圍間隙被充盈形成液體隔離帶，增加甲狀腺被膜與周圍肌肉、氣管、食管、喉返神經(jīng)區(qū)域、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈之間的距離。并根據(jù)結(jié)節(jié)具體位置著重在相應(yīng)位置隔離，保護(hù)周圍重要組織免受熱損傷。在以往的消融病案中，一些特殊部位的結(jié)節(jié)，一定要充分注射隔離液，甚至在消融過程中，隔離帶變窄或消失而影響安全操作時(shí)，需要及時(shí)補(bǔ)充。近期接收的一位年輕女性患者，右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑小于5mm，細(xì)胞學(xué)穿刺提示“甲狀腺乳頭狀癌”，患者保甲意愿強(qiáng)烈，堅(jiān)持要求消融治療。根據(jù)超聲圖像分析結(jié)節(jié)位置貼近氣管，需要在氣管側(cè)和結(jié)節(jié)之間注射隔離液，正常情況下我們找到正確的間隙，注射隔離液可順利形成隔離帶，這樣才能更安全、有效的進(jìn)行熱消融。上圖是該患者的超聲圖像，術(shù)前也充分告知患者如果隔離帶建立失敗，則無法形成安全的消融范圍，同時(shí)考慮隔離液打不開間隙說明結(jié)節(jié)與氣管有黏連，局部有侵犯可能，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率增大，仍需要轉(zhuǎn)為開放手術(shù)切除。患者表示理解并接受。術(shù)中我們常規(guī)行氣管側(cè)注入隔離液，嘗試多次注射，但結(jié)節(jié)與氣管接觸面始終無法隔開，向家屬說明情況后轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開放手術(shù)。術(shù)中肉眼直視下見此結(jié)節(jié)與氣管周圍有隔離液，但未能打開的地方發(fā)現(xiàn)癌灶跟氣管黏連致密。其實(shí)在以往的病例中也有幾例術(shù)中隔離液打不開間隙轉(zhuǎn)為開發(fā)手術(shù)的病人，均在術(shù)中證實(shí)存在著黏連，所以液體隔離法是消融治療成功的關(guān)鍵。最后該患者做了右側(cè)甲狀腺葉切除+右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)，手術(shù)順利完成，術(shù)后病人恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理證實(shí)：右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤最大徑0.5cm，被膜見癌累及，右中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)6枚，見3枚癌轉(zhuǎn)移?；颊卟粌H癌結(jié)節(jié)侵犯被膜黏連氣管，還有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由此可見該患者從消融轉(zhuǎn)為開放手術(shù)是非常正確的選擇。?術(shù)業(yè)有專攻，?？漆t(yī)師有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，每位病患都為醫(yī)生積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。我們會(huì)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況制定合適的診療方案。哪怕是手術(shù)當(dāng)中，我們也會(huì)根據(jù)病情的變化和不同，及時(shí)調(diào)整治療方案，給到病人最佳的選擇。2024年06月13日222
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2024年05月21日221
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