一、典型病例 1. 門診初診 周一下午，九院南院新門診大樓11樓2號專家診室 一位老爺爺和他的家屬走了進來。 患者家屬：宋醫(yī)生，我爺爺眼皮這里長了一個疙瘩。 宋欣醫(yī)生：我看看，長了多久了？ 患者：好幾年了，開始很小，沒當(dāng)回事。這幾個月一直流血，就來看看（圖1）。 宋欣醫(yī)生：（戴手套摸了摸腫物）你這個雖然外面看著不大，但是里面長的很深，已經(jīng)到骨頭了?？隙ㄒ中g(shù)，做病理檢查。 2. 住院手術(shù) 入院后做了全身檢查，未見局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 患者入院后，通過冰凍切緣控制手術(shù)完整切除腫物，術(shù)中冰凍病理檢查，報告顯示：基底細(xì)胞癌，周圍切緣陰性（表示切干凈了）。 腫瘤完整切除后，缺損大約18mm*18mm大?。▓D2）。 接著修復(fù)腫瘤切除后形成的缺損（圖3）。 術(shù)后一周拆線，之后需要定期復(fù)診（一個月、三個月、半年、一年、之后每半年） 期待恢復(fù)后的反饋。 二、什么是基底細(xì)胞癌？ 基底細(xì)胞癌是最常見的眼瞼惡性腫瘤，多見于老年人，上下眼皮和內(nèi)外眼角都會長。有的像黑痣，有的像一個疙瘩、潰瘍（比如本文中的患者），或者像疤痕。時間久了中間會爛，表面有痂，碰到的話容易出血。 晚期可破壞眼瞼、鼻背，面部、眼眶及眼球等組織而喪失視力。 三、為什么會得基底細(xì)胞癌？ 基底細(xì)胞癌危險因素包括淺膚色、年齡、紫外線照射、局部慢性炎癥、潰瘍、燒傷、瘢痕、放療、免疫缺陷等。 四、得了基底細(xì)胞癌怎么辦？ 1. 手術(shù)：早期者可手術(shù)徹底切除 2. 放療：基底細(xì)胞癌對放射治療敏感，對于侵犯較深，病理報告未切除干凈或腫瘤范圍較大難以完全切除者，可作為手術(shù)治療的輔助療法。 3. 靶向藥物：維莫德吉可以用于無法手術(shù)或放療的晚期基底細(xì)胞癌、腫瘤已轉(zhuǎn)移、腫瘤最大直徑大于20mm且合并兩項預(yù)后不良危險因素的患者。 重要提示 如果眼皮上有越長越大的“黑痣”、疙瘩、潰瘍，一定不能掉以輕心，腫瘤都是被“養(yǎng)大”的，要及時來看門診呀！

這是一名老年患者，十幾年前鼻背部皮膚上長了一個黑痣樣的病變，沒有明顯癥狀，生長緩慢，近期在我院燒傷整形科給予局麻切除，術(shù)中快速病例提示為：基底細(xì)胞癌，給予即刻擴大切除，雙葉皮瓣修復(fù)。 基底細(xì)胞癌是最常見的皮膚癌，其約占皮膚癌的70%-80%，需引起足夠重視?；准?xì)胞癌是一種發(fā)生在皮膚基底細(xì)胞層的低度惡性腫瘤。其發(fā)病與高齡、日光、放射線、砷劑及遺傳相關(guān)。特別是，基底細(xì)胞癌的發(fā)生和日光密切相關(guān)，并且隨著年齡的增長，紫外線照射量的累積，發(fā)病率會越來越高。因此，防曬對預(yù)防皮膚癌很重要。 基底細(xì)胞癌好發(fā)于面部，尤其是前額、眼周、面頰、鼻旁，也可發(fā)生于身體其他部位。常單發(fā)，偶有多發(fā)。最初皮損為圓頂狀結(jié)節(jié)，表面半透明狀，毛細(xì)血管擴張。當(dāng)擴展時，中心可出現(xiàn)壞死，潰瘍。皮損顏色多樣化，可從正常膚色珍珠樣到暗褐色至黑色。 基底細(xì)胞癌一般生長緩慢，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，但可向深部浸潤，發(fā)生在面部的腫瘤，晚期容易往下侵犯至骨骼甚至腦內(nèi)。所以基底細(xì)胞癌和所有的惡性腫瘤一樣，早發(fā)現(xiàn)、早治療尤為重要。 因此，無論是老年人還是青壯年，如果發(fā)現(xiàn)面部黑痣樣皮疹表面有潰瘍，一月以上未愈合；如果發(fā)現(xiàn)皮膚上的“斑”或“痣”短期之內(nèi)迅速變大，表面不光滑，無故瘙癢，請及時就醫(yī)。 濱州市人民醫(yī)院燒傷整形科開設(shè)了“皮膚軟組織腫瘤”亞專業(yè)，對全身各部位的大部分皮膚及軟組織良惡性腫瘤能做到專業(yè)化治療。

皮膚基底細(xì)胞癌診療專家共識（2021）一、流行病學(xué) 美國人群BCC的發(fā)病率為1 019/10萬～1 480/10萬，我國缺乏大規(guī)模BCC流行病學(xué)數(shù)據(jù)，小規(guī)模人群中BCC患病率為440/10萬。BCC發(fā)病中位年齡58～65.39歲，男女比例相當(dāng)。二、罹患危險因素及發(fā)病機制紫外線暴露是最重要的環(huán)境危險因素，淺色皮膚、多次曬傷、年齡較大人群易發(fā)生BCC。其他危險因素包括：皮膚癌家族史、免疫抑制、電離輻射和化學(xué)致癌物等。某些遺傳病患者發(fā)生BCC的風(fēng)險升高，包括著色性干皮病、皮膚白化病等。此外，一些抑癌基因和原癌基因的突變驅(qū)動了BCC的發(fā)生，如Hedgehog（HH）蛋白家族的過度活化，抑癌基因TP53突變等。三、臨床表現(xiàn)從風(fēng)險評估角度，臨床主要分為5型：結(jié)節(jié)型、淺表型、硬斑病樣型/浸潤型、色素型和纖維上皮瘤型。此外，還有2種以多發(fā)BCC為主要表現(xiàn)的綜合征：痣樣BCC綜合征和Bazex綜合征。其中，結(jié)節(jié)型BCC為最常見的類型，約占所有BCC的80%，表現(xiàn)為凸起的、伴毛細(xì)血管擴張的淡紅色或膚色光滑丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)，多可見到珍珠樣隆起的邊緣，好發(fā)于面部，囊腫型BCC為其亞型；淺表型BCC好發(fā)于軀干，表現(xiàn)為淡紅色斑疹或斑片，邊界清楚，常呈線狀隆起；硬斑病樣型/浸潤型BCC表現(xiàn)為扁平、輕度萎縮或境界不清的斑塊，質(zhì)地硬，淡紅色或膚色，可有毛細(xì)血管擴張；色素型BCC表現(xiàn)與結(jié)節(jié)型BCC相似，但通常含有明顯色素，為黑色丘疹、斑塊或結(jié)節(jié)，表面可有糜爛、潰瘍、結(jié)痂；纖維上皮瘤型BCC為少見類型，典型皮損為光滑的、淡紅色的結(jié)節(jié)或斑塊。四、輔助檢查 對臨床懷疑BCC的患者，可借助影像學(xué)檢查如皮膚鏡等進行初篩，具體判斷標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)皮膚鏡診斷共識。組織病理檢查是診斷BCC的金標(biāo)準(zhǔn)。五、病理活檢及報告內(nèi)容規(guī)范皮膚組織病理申請單、皮損取材、組織病理報告單參見相關(guān)文獻。病理報告可采用表格式報告，見表1。六、組織病理判定BCC的基本病理特點為嗜堿性基底樣腫瘤細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤團塊，團塊周邊腫瘤細(xì)胞呈柵欄狀排列，伴數(shù)量不等的纖維黏液樣基質(zhì)，腫瘤細(xì)胞團塊與周圍的纖維基質(zhì)間?？梢娛湛s間隙。從輔助臨床角度，BCC組織病理可分為高危型和低危型。各病理類型之間存在一定重疊，分型以占50%以上的主要病理類型為準(zhǔn)。大部分BCC根據(jù)蘇木精-伊紅（HE）染色特征就可以確定診斷，部分BCC需要免疫組化染色輔助診斷。常用的BCC腫瘤細(xì)胞陽性的免疫組化標(biāo)記有p63、BerEP4、BCL2，標(biāo)記BCC腫瘤細(xì)胞陰性的有CK7、CK20、PHLDA1、EMA及親脂素。七、治療前評估評估病變風(fēng)險等級是BCC治療方式選擇最重要的一步，應(yīng)避免過度治療或治療不充分產(chǎn)生的嚴(yán)重后果。因BCC常局限于局部，不常使用TNM分期。參照NCCN指南的復(fù)發(fā)風(fēng)險分層，結(jié)合我國臨床實踐，根據(jù)皮損部位及病變大小、邊界、原發(fā)或復(fù)發(fā)、有無免疫抑制、是否為先前放療部位、病理類型、有無神經(jīng)周圍浸潤等因素將BCC分為高危型和低危型（表2）。有任何一項高危因素的患者都將歸類為高危型，患者包含的高危因素越多，提示危險級別越高，預(yù)后越差。八、治療 臨床懷疑BCC的患者均建議活檢，不建議在活檢報告前給予有創(chuàng)性治療。治療應(yīng)綜合考慮腫瘤風(fēng)險、患者耐受性、治療成本以及患者具體情況。治療方法主要包括手術(shù)切除、Mohs顯微描記手術(shù)、電干燥和刮除術(shù)、外用藥物、光動力療法、冷凍療法和放療等。多種手術(shù)治療聯(lián)合非手術(shù)手段可提高腫瘤組織清除率，降低治療不良反應(yīng)以及獲得良好的美容效果。 1. 手術(shù)治療：標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除適合低危型BCC，對于直徑 < 20 mm的皮損，推薦4 mm的外科切緣，標(biāo)準(zhǔn)切除后復(fù)發(fā)風(fēng)險低。Mohs顯微描記手術(shù)可以最大限度保存正常組織，滿足功能和美觀需求，但花費較大，不適用于低危型BCC。整體切除加環(huán)周切緣評估，又稱慢Mohs顯微描記手術(shù)，適合高危型BCC。 2. 電干燥和刮除術(shù)：適合低危型BCC，尤其是不方便就醫(yī)或?qū)︸：塾忻黠@顧慮的低危型患者。 3. 局部外用藥物治療：外用咪喹莫特乳膏適用于治療淺表型BCC。氟尿嘧啶僅限于非高危區(qū)的淺表型BCC治療，可選擇5%氟尿嘧啶乳膏或溶液。 4. 皮損內(nèi)注射：常用藥物包括氟尿嘧啶、干擾素、白細(xì)胞介素2、博來霉素，但長期療效的證據(jù)有限。通常僅用于不能進行手術(shù)治療的患者，特別是存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險的情況下。 5. 冷凍療法：用于低危型BCC的治療。 6. 光動力療法：可用于低危型BCC的治療。 7. 激光治療：一些研究發(fā)現(xiàn)，剝脫性激光治療小的淺表型BCC效果確切，但尚無隨機對照試驗證明該方法的有效性。 8. 放射治療：對于不適合手術(shù)的侵襲性或高危型BCC，尤其是有神經(jīng)周圍浸潤者，放射治療可作為輔助治療。 9. 靶向治療：FDA批準(zhǔn)hedgehog通路抑制劑Vismodegib、Sonidegib、Patidegib用于晚期BCC的治療，但我國尚未批準(zhǔn)。九、治療流程對于低危型BCC，一線治療選擇標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除（切緣為4 mm），如切緣陽性或考慮外觀及功能保存目的可選擇Mohs顯微描記手術(shù)。對于不適合或不愿意手術(shù)的患者，或位于面部非H區(qū)的病灶，可選二線治療。對于高危型BCC，一線治療建議選擇Mohs顯微描記手術(shù)，不推薦非手術(shù)治療。如無條件開展Mohs顯微描記手術(shù)，或患者對花費、耐受性不能接受，可選擇傳統(tǒng)手術(shù)切除并對切除的組織樣本進行全面切緣評估。放療適用于不能耐受門診手術(shù)的患者，以及腫瘤較大、預(yù)期壽命有限的老年患者。光動力療法和外用咪喹莫特僅作為二線治療。晚期BCC的治療可考慮應(yīng)用靶向治療。治療方法、循證醫(yī)學(xué)等級及BCC實際處理流程可參考圖2。十、預(yù)后BCC病灶通常生長緩慢，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，但部分可局部破壞皮膚、軟骨甚至骨骼而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)估計，BCC的轉(zhuǎn)移率為0.0029%～0.55%，通常與病灶浸潤較深或面積較大（面積大于10 cm2）有關(guān)。BCC初始治療后，大約50%的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在2年內(nèi)，2/3的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在3年內(nèi)，80%在5年內(nèi)，大概20%在5～10年間。十一、隨訪和宣教在治療后的前5年每6個月隨訪1次，此后每年1次，終生隨訪。隨訪內(nèi)容包括仔細(xì)的皮膚檢查及患者教育。尤其對膚色較淺者，應(yīng)避免強烈日曬，做好防曬，并每月例行自我皮膚檢查。該規(guī)范化診療共識結(jié)合了文獻報道和隨機對照臨床試驗成果，實用性和操作性較強。但因國內(nèi)隨機對照臨床試驗較少，本文參考的國內(nèi)研究數(shù)據(jù)較少。期待本文能提高我國BCC診療規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化水平，惠及患者和社會，促進我國BCC基礎(chǔ)和臨床研究的發(fā)展。

很多患者關(guān)于基底細(xì)胞癌都是一知半解，看了我的科普文章也不了解如何就診我科室，該做些什么準(zhǔn)備，術(shù)后隨訪應(yīng)該做些什么？針對于我門診一些常見問題，為大家簡單解答一下。問題1：這個疾病危害生命嗎？一般基底細(xì)胞癌（BCC）臨床上轉(zhuǎn)移率較低，不容易擴散，所以基本威脅不到生命，及時做好切除，并保證切緣凈，定期隨訪即可。問題2：我在外院手術(shù)沒切干凈，如何轉(zhuǎn)診到您醫(yī)院？首先有很多病人是攜帶這樣一張病理報告找到我就診，這樣的就診稍微有一些無效，正確的步驟來了：1、原手術(shù)醫(yī)院病理科借閱含有腫瘤部分的蠟塊1-2個或者含有腫瘤成分的涂白切片20張（附切片對應(yīng)的取材明細(xì)）2、攜帶完整的病史資料和病理切片，前往我院病理科會診，病理會診結(jié)果出來以后在聯(lián)系我，進行相應(yīng)的流程。很多人會問既然其他醫(yī)院診斷結(jié)果出來了為什么還要在做一次，是不是想掙money？那么問題3來了：為什么要做這些準(zhǔn)備？首先，明確到底是不是這一種疾病，切緣是否干凈？它的分型是什么，決定了后期診治和隨訪采用的方法。問題4：醫(yī)生建議后期隨訪是放療還是化療？都不。目前光動力治療在臨床上效果明顯，副作用低，小伙伴們可以查看一下我的科普。問題5：陳醫(yī)生，你用什么手術(shù)方法？我都會，目前有傳統(tǒng)擴大切除與Mohs手術(shù)這2種手術(shù)方法，Mohs手術(shù)能盡量保證的切口與功能美觀的同時將腫瘤的復(fù)發(fā)率降到最低。目前我整理了幾個常見的問題，如果還有更多問題的小伙伴請踴躍提問，我繼續(xù)整理出來，保證每個小伙伴都看診不迷路。關(guān)于我門診的看診時間：每周二上午專病門診：皮膚腫瘤專?。显海?。

基底細(xì)胞癌多見于老年人，好發(fā)于頭、面、頸及手背等處，尤其是面部較突出的部位。開始是一個皮膚色到暗褐色浸潤的小結(jié)節(jié)，較典型者為蠟樣、半透明狀結(jié)節(jié)，有高起卷曲的邊緣。中央開始破潰，結(jié)黑色壞死性痂，中心壞死向深部組織擴展蔓延，呈大片狀侵襲性壞死，可以深達軟組織和骨組織，此乃侵襲性潰瘍?；准?xì)胞癌的基底及邊緣常有黑色色素沉著，本病呈慢性進行性發(fā)展。面部基底細(xì)胞癌擴大切除 術(shù)后2月隨訪

咪喹莫特，化學(xué)名為:1-異丁基-4-氨基-1H-咪唑并[4.5-c]喹啉。是一個小分子（分子量240.31）免疫調(diào)節(jié)劑。體外實驗研究有誘導(dǎo)體內(nèi)包括INF-α在內(nèi)的細(xì)胞因子而產(chǎn)生抗病毒活性的作用。于2000年列入我國衛(wèi)生部制訂的性傳播疾病治療方案，在超說明書適應(yīng)癥中，目前也應(yīng)用到基底細(xì)胞癌、日光性角化癥、跖疣等治療。 在市場上我們可以買到咪喹莫特的原研進口藥（商品名艾達樂）和其他幾種國產(chǎn)仿制藥。原研進口藥對比國產(chǎn)仿制藥，不僅價格差異很大，其制藥工藝和臨床療效上都優(yōu)于國產(chǎn)仿制藥。接下來我們詳細(xì)介紹一下，它們之間的差異。 首先我們要知道原研藥和仿制藥的概念?！霸兴帯敝傅木褪窃瓌?chuàng)性的、自主開發(fā)的、新的藥品。由擁有藥品專利權(quán)的企業(yè)進行生產(chǎn)。經(jīng)過對成千上萬種化合物層層篩選和嚴(yán)格的臨床試驗才得以獲準(zhǔn)上市。一般原研藥從研發(fā)到最后注冊上市的時間大約長達15年之久，耗資更是數(shù)億美元。這類藥在專利過期之前不可被仿制，并且享受單獨定價等政策的保護?？梢钥闯稣嬲脑兴幨莻€周期長、投資金額巨大的復(fù)雜工程。由于其試驗檢驗和臨床檢驗時間較長，更能保證其療效及安全性。而“仿制藥”是指那些非原創(chuàng)性的、只是對原研藥的主要成分進行復(fù)制。一般當(dāng)原研藥過了專利保護期之后就可以被其他企業(yè)仿制，這些仿制原研藥的藥品就被稱為仿制藥。生產(chǎn)仿制藥的企業(yè)對藥品是沒有專利權(quán)的，由于研發(fā)周期短，研發(fā)成本較原研藥低，售價一般大大低于原研藥，并且效果和安全性也不如原研藥。 接下來我們了解一下咪喹莫特。咪喹莫特由美國Riker Labs在1987年開發(fā)，申請了美國和歐洲化合物專利，后轉(zhuǎn)讓給美國3M公司和日本第一制藥公司。1997年3M公司提出新藥申請，5% 250mg的咪喹莫特霜劑，商品名為艾達樂，用于治療成人尖銳濕疣，同年在美國上市。后又陸續(xù)在全球32個國家和地區(qū)上市，2000年在我國上市。專利期保護到期后，我國市場出現(xiàn)多種仿制藥品。 首先我們介紹一下，原研藥（艾達樂）和仿制藥的一些基本概念和制藥工藝差異。雖然國產(chǎn)仿制藥和原研藥（艾達樂）生物等效性一致（所謂生物等效性是指藥學(xué)等效制劑或可替換藥物在相同試驗條件下，給予相同的劑量，其活性成份吸收速度和程度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義），但是影響藥物療效的因素很多，生物等效只能說明血液中藥物濃度是基本等效的，但不能保證療效等效,其次生物等效性研究樣本量小，研究人數(shù)一般為18-24例，易受個體差異和其它因素干擾，產(chǎn)生偏差，并且生物等效性研究受試人群局限，研究人群為18-40歲健康男性，其生理特征和老年、兒童、孕婦、疾病患者等特殊人群是存在區(qū)別的，因此即使生物等效，原研藥（艾達樂）和仿制藥不等同于臨床實際療效一致。同時由于制劑處方工藝的差異，艾達樂臨床等效性（實際療效）要優(yōu)于仿制藥。 原研藥（艾達樂）從藥物化工原料（包括原料化合物的手性優(yōu)、原料化學(xué)純度高、雜志種類和含量低），輔料（質(zhì)量高、穩(wěn)定性強、輔料間或輔料與藥物間的相容性好、輔料對藥物活性的影響?。?，藥物制備（崩解度和溶出度好、制劑穩(wěn)定性高、制備工藝優(yōu)良、制劑劑型合理），等多方面均優(yōu)于國產(chǎn)仿制藥。 同時由于仿制藥上市時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于原研藥艾達樂，因此也相對缺乏大樣本的臨床證據(jù)支持其真正的療效和安全性。 接下來，我們介紹一下原研藥（艾達樂）和仿制藥藥學(xué)研究差異。 第一，藥物標(biāo)注濃度為5%，艾達樂實際咪喹莫特含量5.1%。部分國產(chǎn)仿制藥，藥物濃度低于5%； 第二，由于咪喹莫特在乳液油相中不穩(wěn)定，隨著時間的推移，咪喹莫特會趨于沉淀，所以一次性袋裝是優(yōu)選劑型，而部分國產(chǎn)仿制劑型為鋁管，長時間使用會影響藥物穩(wěn)定性； 第三，部分國產(chǎn)仿制藥，顯微鏡下顯示有晶體出現(xiàn)，影響藥物的滲透率，而原研藥（艾達樂）由于使用異硬脂酸為賦形劑，其滲透率最高，且無晶體形成； 第四，原研藥（艾達樂）均勻溶解于乳液，液滴直徑通常小于5μm（而國產(chǎn)仿制藥直徑大于或等于30μm），藥物更容易進入皮膚，藥物保留作用時間更久； 第五，艾達樂的釋放率顯著高于國產(chǎn)仿制品（見下圖），而藥物釋放率的變化有可能改變臨床應(yīng)答，顯著降低的釋放率可能會對臨床療效產(chǎn)生不利影響； 第六，大量的流變學(xué)實驗驗證處方工藝的合理性后，艾達樂的穩(wěn)定性顯著高于國產(chǎn)仿制品。而藥物穩(wěn)定性可能會影響到藥物的釋放效果和臨床療效。（見以下兩圖：圖a表明，在低剪切速率下（約25 s-1)，不同咪喹莫特制劑的粘度大約有10倍的差異。其中，艾達樂與M仿制藥的粘度最小，說明這兩個產(chǎn)品的咪喹莫特擴散率較高，產(chǎn)品較穩(wěn)定。圖b可見，艾達樂的觸變環(huán)更小，所以艾達樂的穩(wěn)定性更高） 第七，艾達樂免疫效應(yīng)參數(shù)（如特異性T細(xì)胞數(shù)量、產(chǎn)生IFN-γ的 CD8+ T細(xì)胞數(shù)量、靶細(xì)胞毒性）高于國產(chǎn)仿制藥。 最后我們總結(jié)一下原研藥（艾達樂）的優(yōu)勢。艾達樂在劑型、咪喹莫特含量、晶體狀態(tài)、溶解度、保留度、滲透率、釋放率、流變學(xué)性質(zhì)、免疫效應(yīng)參數(shù)方面均優(yōu)于國產(chǎn)仿制藥。同時，艾達樂在我國獲批用于治療尖銳濕疣，受到國際國內(nèi)治療指南推薦，表現(xiàn)出了卓越的療效與安全性。

基底細(xì)胞癌。好發(fā)在面部三角區(qū)，鼻翼更是好發(fā)部位，往往被誤診為：色素痣。手術(shù)切除是最好的治療方法。 為防止復(fù)發(fā)，手術(shù)后做了4次光動力治療。手術(shù)切除結(jié)合光動力治療，既能切除病灶，又防止復(fù)發(fā)，又能最大限度保留面部正常皮膚減少瘢痕，一舉三得。 手術(shù)后2年無復(fù)發(fā)。

基底細(xì)胞癌是臨床常見的低度惡性腫瘤，由于目前常見而療效清楚的治療方法以手術(shù)和放療為主，因此早期難以發(fā)現(xiàn)、局部生長范圍大的基底細(xì)胞癌常常因手術(shù)切除導(dǎo)致軟組織破壞程度高，明確影響外觀。其中常常令臨床醫(yī)生頭疼的是發(fā)病于頭頸部的基底細(xì)胞癌，頭頸部可謂是“寸土寸金”，看似不大的腫瘤切除后會導(dǎo)致口斜眼歪等問題，極度影響患者朋友的外觀，有些人甚至難以回歸社會。因此，當(dāng)患者患頭頸部基底細(xì)胞癌后常常因面部外觀問題“胸悶”，容易出現(xiàn)病急亂投醫(yī)的問題，導(dǎo)致切除不到位，腫瘤復(fù)發(fā)率高，以及影響外觀等問題，所以我們今天淺談一下基地細(xì)胞癌治療之ABC。 A. 基地細(xì)胞癌是低度惡性腫瘤，必然治療的后果是皮膚軟組織切除和繼發(fā)畸形，比如鼻翼腫瘤，切除后人沒有生命危險了，但是鼻子缺了一塊，沒法見客戶，感情出現(xiàn)問題，孫子孫女不愿意親近。因此早發(fā)現(xiàn)早治療非常重要，建議患者一定要在發(fā)現(xiàn)面部有異常長大的新生物、潰瘍后及時就診。尤其是兩類朋友，1類是老年朋友，常常認(rèn)為長老年斑很正常，或者面頸部損傷好的慢，忽視了存在的疾病問題；第2類是年輕朋友，常常認(rèn)為身體好，愈合能力強，臉上破潰了一塊堅持去換藥，發(fā)現(xiàn)越來越大，耽誤了最佳時機。我們在臨床上經(jīng)常遇見此兩類患者，因為自身不注意和誤診耽誤了最佳治療時機，讓人痛心疾首。 B. 基地細(xì)胞癌目前有手術(shù)、放療和藥物三種治療選擇，從臨床治療效果來看手術(shù)是最確切的，然而需要在基底細(xì)胞癌原有大小的基礎(chǔ)上擴大一定的范圍進行切除，所以會導(dǎo)致大面積軟組織破壞。我們在臨床上會采取墨式切除等方法來減少切除范圍，減輕外觀的損傷，同時利用整形外科皮膚軟組織設(shè)計、修復(fù)理念重建外觀。但必須強調(diào)的是，面積較大的基底細(xì)胞癌一定要擴大切除，不要幻想墨式切除減輕損傷延誤手術(shù)時機，導(dǎo)致切除不干凈復(fù)發(fā)后需要破壞更多的軟組織！ 墨式切除適用于小面積局限的腫瘤，而大面積的腫瘤不僅面積較大，而且往往會長到如肌肉、骨膜表面，這種情況下墨式切除便失去了其意義，需要忍痛割肉、及時折損，果斷切除腫瘤組織。我們經(jīng)常在日常遇見患者的困惑，拍完片子后明明看到腫瘤浸潤范圍很大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過表面看到的范圍，然而患者說有些醫(yī)生認(rèn)為可以用墨式切除減小切除范圍，不用擴切；甚至有患者放棄我們提供的診療意見，選擇他/她認(rèn)為對外觀有幫助的方法，然而一段時間后便回來找我們，單純墨式切除無法解決大面積大范圍腫瘤切除，常常因切除范圍不夠?qū)е履[瘤很快復(fù)發(fā)。這里重要的事情說三遍，大面積基底細(xì)胞癌一定要擴大切除+重建！擴大切除+重建！擴大切除+重建！ 除了手術(shù)本身當(dāng)然可以選擇放療和藥物，但從目前的臨床數(shù)據(jù)來看，單純運用這兩種方法復(fù)發(fā)率仍然較高，無法與手術(shù)相比。而根據(jù)患者的年齡、腫瘤位置、腫瘤病理類型等可選擇輔助放療，進一步降低復(fù)發(fā)率。 C. 既然我反復(fù)強調(diào)大面積基底細(xì)胞癌需要擴大切除+重建，那么如何重建，外觀又如何呢？這是一個好問題，一般會根據(jù)病理結(jié)果和病人復(fù)發(fā)風(fēng)險程度選擇曠置、植皮和皮瓣覆蓋。曠置便是不覆蓋皮膚，等待病理結(jié)果再決定治療方案；植皮是一個中規(guī)中矩的方法，也是治療指南最常推薦的方法，不用做第二次手術(shù)，同時若出現(xiàn)復(fù)發(fā)很容易發(fā)現(xiàn)。您可能會問，植皮不好看怎么辦。那我們還是以主次矛盾來說，你的問題是不復(fù)發(fā)第一，如果做個皮瓣當(dāng)然很好看，但是復(fù)發(fā)后不能及時發(fā)現(xiàn)，常常導(dǎo)致再次就診時腫瘤范圍過大，需要破壞更大的范圍。這時可以選擇折中方案，在植皮后觀察一定的時間，在復(fù)發(fā)率下降到一定程度后再做整形修復(fù)手術(shù)。既然皮瓣存在問題，那么是不是皮瓣一定不能做呢？OH NO，千萬不要這么認(rèn)為。當(dāng)基底細(xì)胞癌范圍太大，浸潤的組織很深時，比如從皮膚到了骨膜，手術(shù)為了切干凈腫瘤，可能連骨膜都不剩下，對于這種情況我很遺憾但必須告訴你，必須做皮瓣覆蓋，因為植皮活不了！植皮活不了！植皮活不了！如果有醫(yī)生說可以植皮，emmm...也可以吧，那你需要換藥、大小手術(shù)非常多次才能長出肉芽，再植皮。而且這時候植皮引起的問題可能會很大，不僅會導(dǎo)致外觀不佳，可能會由于缺大量軟組織出現(xiàn)如眼睛閉不上導(dǎo)致結(jié)膜炎、嘴巴閉不上持續(xù)流口水的問題。 基底細(xì)胞癌的診療非常復(fù)雜，在這里簡單的談一談，希望對就診朋友有用。如果您想問這么多醫(yī)生說法不一樣，如何判斷誰說的對，我想說我們有一說一！以上論述10年后不一定對，但符合現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)的臨床診療指南；我們做的也可能復(fù)發(fā)，但能夠兼顧復(fù)發(fā)率和外觀問題。

整形外科門診時，經(jīng)常會碰到一些患者：“皮醫(yī)生啊，我臉上的這個痣從小就有，最近幾個月突然長大了，會不會不好啊？”“我有時候經(jīng)常摳破，反復(fù)出血，最近突然長大了，變黑了”“平時不痛不癢的，就是邊緣不清楚，表面不光滑”…….皮醫(yī)生提醒各位：跟普通痣不一樣的皮膚腫物，當(dāng)短期內(nèi)突然增大、邊界不清楚或不規(guī)則、表面不均質(zhì)、流血或反復(fù)破潰等，您應(yīng)該盡早到醫(yī)院讓醫(yī)生確診一下啦。一、認(rèn)識基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌：頭面部惡性腫瘤常見的主要有：基底細(xì)胞癌，鱗狀細(xì)胞癌。發(fā)病率比較低的還有惡性黑色素瘤，鮑恩病，Paget’s病，疣狀癌，毛母質(zhì)癌，皮脂腺癌，纖維肉瘤，以及比較少見的其他部位轉(zhuǎn)移瘤。由于頭面部更容易與外界環(huán)境暴露，比如過度日曬、輻射、化學(xué)物等，頭面部惡性皮膚腫瘤的發(fā)生率明顯高于非暴露位置。（一）基底細(xì)胞癌：基底細(xì)胞癌是最常見的皮膚惡性腫瘤。據(jù)美國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，占全美皮膚癌癥的3/4，每年近80萬人患病。常見于老年人，50歲以上多見，好發(fā)于暴露部位，特別是頭面部：眼眥、鼻部、頰部、頭皮、耳、頸部等。長期日曬是基底細(xì)胞癌的主要誘因。另外：紫外線輻射、化學(xué)致癌物（無機砷等）、電離輻射、吸煙、慢性皮膚刺激、慢性潰瘍。典型癥狀是：早期為表面光亮的珍珠樣隆起圓形斑片，表皮薄，可見擴張毛細(xì)血管，表面可見雀斑樣小黑點。表面可有角化，或伴有糜爛、結(jié)痂、潰瘍。可進展為結(jié)節(jié)潰瘍型、色素型（易誤診為惡性黑色素瘤）、硬斑病樣等。（二）鱗狀細(xì)胞癌：鱗狀細(xì)胞癌占美國皮膚癌20%，每年大約20萬人患病。與基底細(xì)胞癌類似，暴露于陽光是最重要的誘發(fā)因素。好發(fā)于老年人，50-60歲為發(fā)病高峰，40歲下少見，男性多于女性。常見誘發(fā)因素：1、紫外線：日光中紫外線持續(xù)照射的程度和不同膚色人種間皮膚鱗癌的患病率有明顯差異，有色人種鱗癌發(fā)病率比白人高。2、化學(xué)因素：砷類，多環(huán)碳?xì)浠衔铮ń褂停?、瀝青等。3、癌前病變：日光性角化病、砷劑角化病、放射性皮炎、黏膜白斑等。4、瘢痕、外傷及其他慢性皮膚病：瘢痕和外傷處容易發(fā)生鱗癌，尤其是燒傷瘢痕。另外，慢性皮膚病如尋常狼瘡、紅斑狼瘡、慢性潰瘍、扁平苔蘚等可癌變。5、免疫抑制劑：腎移植術(shù)后免疫抑制劑使用后，皮膚鱗癌發(fā)病率比普通人群高18倍。主要表現(xiàn)：早期為浸潤性硬斑，以后可為斑塊、結(jié)節(jié)或疣狀損害，質(zhì)地堅實，可呈菜花狀增生或中央潰瘍?；捉?，邊界不清，易出血。二、治療：1、手術(shù)切除：對于早期、局限、未轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤，首選手術(shù)切除。手術(shù)切除基底細(xì)胞癌治愈率超過95%。切除邊界3~5mm。直徑小于2cm鱗狀細(xì)胞癌病灶，手術(shù)切除切緣5mm以上，直徑超過2cm或厚度超過4mm，切緣至少1cm。Mohs顯微手術(shù)可以精準(zhǔn)切緣。2、放療：相對于鱗癌，基底細(xì)胞癌對于放療較為敏感有效。3、化療：局部化療（5-FU）可以適用于比較局限的病灶。對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病灶，手術(shù)切除后需要根據(jù)病理分型選擇性輔助化療。4、其他方法：電灼燒、刮除術(shù)、冷凍等適用于病灶非常局限者，這類方法很容易清除不徹底。三、整形外科治療策略及常見案例分享：頭面部皮膚惡性腫瘤常見于老年人，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)切除。整形外科的診療原則是在切除病灶的前提下，設(shè)計避免影響外觀的手術(shù)方案，減少外觀及功能影響，力爭創(chuàng)傷、疤痕最小化。對于頭面部的皮膚惡性腫瘤根治，切除病灶后，根據(jù)創(chuàng)面缺損修復(fù)方法分為以下幾種：（一）擴大切除+直接縫合： 患者李某某，75歲男性，左外耳輪腫物數(shù)年增大2個月，表面破潰，邊界不清楚，偶有疼痛瘙癢。手術(shù)行外耳輪部分皮膚+耳軟骨切除，直接減張縫合，病理結(jié)果為基底細(xì)胞癌。術(shù)后半年創(chuàng)面恢復(fù)良好，無明顯疤痕，無腫瘤復(fù)發(fā)。（二）擴大切除+植皮：患者成某某，45歲男性，鼻翼黑色素腫物突然增大3個月，表面破潰，邊界不清。行腫物擴大切除+植皮術(shù)，病理提示基底細(xì)胞癌。術(shù)后2個月恢復(fù)良好，無腫瘤復(fù)發(fā)。（三）擴大切除+局部皮瓣修復(fù)：1.患者張某某，63歲男性，右頰部色素痣不均質(zhì)變化半年余，偶感瘙癢，無破潰，邊界不清楚。手術(shù)行腫物擴大切除+局部皮瓣修復(fù)，病理提示基底細(xì)胞癌。術(shù)后三個月恢復(fù)良好，無腫瘤復(fù)發(fā)。2.患者陳某某，64歲女性，鼻背腫物增大2個月，無破潰，術(shù)中行腫物擴大切除+局部皮瓣修復(fù)，病理提示鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)后三個月恢復(fù)良好，無腫瘤復(fù)發(fā)。四、總結(jié)以上三種創(chuàng)面修復(fù)方式是整形外科比較常用的技術(shù)手段。各種手術(shù)方式各有利弊：病灶局限者，可以直接切除縫合，不過可能造成局部凹陷或缺陷；面部植皮手術(shù)需要慎重，遠(yuǎn)期可能造成色素沉著，某些特殊部位或者萬不得已再考慮植皮手術(shù)；局部皮瓣（雙葉瓣、推進皮瓣、鄰位皮瓣等）早期創(chuàng)傷大，疤痕明顯，但是對于老年患者，創(chuàng)面愈合遠(yuǎn)期效果較好。臨床實際工作診療過程中，醫(yī)生需要根據(jù)患者的病灶實際情況，制定特異性手術(shù)方案。如有疑問，請聯(lián)系皮醫(yī)生深入交流。皮醫(yī)生門診時間：仁濟東院，周二全天；仁濟南院，周一上午和周四上午。（備注：文章中涉及圖片為皮醫(yī)生診治患者真實案例，未經(jīng)授權(quán)嚴(yán)禁轉(zhuǎn)載，如有侵犯請聯(lián)系皮醫(yī)生）

基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是常見的皮膚惡性腫瘤之一，但惡性程度較低，病灶局限且有破壞性，生長緩慢，極少轉(zhuǎn)移。病因：它與日曬有密切關(guān)系、放射線等有關(guān)表現(xiàn) ：多見于老年人，好發(fā)于頭、面、頸部、及手背等比較突出的暴露部位，也可發(fā)生于身體其他部位，產(chǎn)生于表皮中惡變的基底細(xì)胞與毛發(fā)根鞘細(xì)胞，它是顏色較淺的皮膚癌，多為結(jié)節(jié)潰瘍型皮損，早期往往呈淡紅色或膚色，中央凹陷，隨后表現(xiàn)為潰爛、結(jié)痂等，局部的慢性浸潤性生長，有珍珠樣隆起的邊緣。診斷方法 ：皮膚鏡組織病理檢查（診斷金標(biāo)準(zhǔn)） 治療方法 ：1、手術(shù)一般為首選（Mohs 顯微描記手術(shù)能夠取得良好的治療效果，可以在治愈疾病的同時最大限度地兼顧功能與美觀） 案例： Mohs術(shù)后即刻 Mohs術(shù)后1年 2、放療、光動力學(xué)治療、外用化學(xué)藥物治療等隨訪與預(yù)防措施：術(shù)后前5年（根據(jù)醫(yī)囑時間來院隨訪），可5年后至終生觀察；多數(shù)復(fù)發(fā)在治療后2年內(nèi)，所以應(yīng)嚴(yán)格隨訪。注意防曬、射線防護與自我排查。