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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 隨著我們生活水平的提高，生活方式的改變。近年來，腎動脈狹窄。 這種疾病越來越多，特別是動脈粥樣硬化性的腎動脈狹窄越來越多，這些患者絕大多數(shù)有高血壓。那么腎血管性高血壓我們用藥的時候應(yīng)該如何進(jìn)行選擇我們可以使用的藥物第一類。 是CCB，就是地平類藥物，這個地平，那個地平，硝苯地平，氨氯地平，拉西地平，貝尼地平等的這些藥物是我們目前使用最多的藥物。 是腎血管性高血壓患者當(dāng)中安全有效的藥物。第二類藥物是普利類和沙坦類，實際上就是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素二受體拮抗劑這兩類藥物。 啊，這個普利，那個沙坦是我們目前高血壓治療當(dāng)中非常一重的兩類藥物。 這兩類藥物在腎血管性高血壓患者當(dāng)中是非具有針對性的，是我們經(jīng)常選擇的藥物，推薦在大部分患者使用。 但是這兩類藥物也有缺陷，如果這位患者是一個雙側(cè)的腎動脈狹窄，不要使用，如果是單側(cè)的腎動脈狹窄，但是這個患者只有這一個腎有功能了。 也不要使用，在使用這兩類藥物過程當(dāng)中，我們要密切的觀察患者的尿量和腎功能，一旦出現(xiàn)尿量的明顯減少，或者是肌酐水平的快速上升，比如說幾天或者一兩周我們的腎功能指標(biāo)。 出現(xiàn)了0.5毫克每分升2023年11月28日
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呂思奇主治醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心血管內(nèi)科 哎，首先第一個患者問，就是今天老人去醫(yī)院確診繼發(fā)性高血壓，開的這個維拉帕米和這個多沙唑嗪，還有這個貝尼地平啊，這個情況呢，就是我不知道是是說怎么確診了繼發(fā)性高血壓，因為我根據(jù)你說的開的這幾種藥啊，這幾種藥為什么開這幾種藥啊，這幾種藥就是為了我們要做這個繼發(fā)性高血壓篩查，所以給你換成，呃，給您的這個老人換成了這幾個藥啊，為什么要換藥呢？我們平常吃的這些藥啊。 比如說這個常常吃的這些什么，呃，ACAB這類的藥物，比如說就各種普利啊，沙坦類的這種藥物，它對我們做這個繼發(fā)性高血壓篩查的這些檢查都是有影響的啊，因為它會影響咱們體內(nèi)那些激素的這個分泌的水平啊，你吃的這些藥去測這些激素都是不準(zhǔn)的啊，這個就沒有辦法篩查，呃，測你真正的這個激素的水水平，所以我們都是要把這些藥給停一段時間的啊，有些藥是停兩個星期，有些藥甚至要停一個月啊，才能去做這個繼發(fā)性高血壓篩查啊，所以呢，這個門診大夫給你把這個把這藥換成了這些藥啊，然后讓你吃一兩個星期，然后再去住院查查有沒有這個繼發(fā)性高血壓啊，所以他這個換這個藥的目的是這個。 所以呢，就是呃，還是要好好的查一查啊。2023年05月12日63
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 腎血管性高血壓，主要指的是腎動脈狹窄導(dǎo)致的高血壓。這種特殊類型的高血壓，該如何選用降壓藥物呢？藥物降壓是腎血管性高血壓的基礎(chǔ)治療，首先應(yīng)遵循《2010年中國高血壓防治指南》的基本原則?？蛇x用的藥物有ACEI/ARB、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等。一、鈣拮抗劑。也就是地平類藥物。已往的研究表明，鈣拮抗劑是治療腎血管性高血壓的安全有效藥物。是目前我們使用的主要藥物。二、ACEI及ARB，也就是普利類及沙坦類降壓藥物，是最有針對性的降壓藥物，對大部分患者推薦使用。但這類藥物有可能使單功能腎或雙側(cè)腎動脈狹窄患者的腎功能惡化，因此ACEI/ARB可用于單側(cè)腎動脈狹窄，而單功能腎或雙側(cè)腎動脈狹窄慎用，開始使用時需要密切監(jiān)測尿量和腎功能，如服藥后尿量銳減或血清肌酐快速上升超過0.5mg/dl，表明已發(fā)生急性腎功能不全，應(yīng)立刻減量或停藥，一般腎功能均能恢復(fù)。實際上我們在臨床上使用這兩類藥物的時候，發(fā)生腎功能不全幾率不算太高。真正發(fā)生后，絕大多數(shù)患者停藥后腎功能能夠恢復(fù)。最主要的是要注意監(jiān)測。三、β受體阻滯劑，也就是洛爾類藥物，能抑制腎素釋放，有一定的降壓作用，可以選用。四、利尿劑。包括氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等，激活腎素釋放，一般不主張用于腎血管性高血壓。但患者如合并原發(fā)性高血壓、肺水腫或心力衰竭，仍可選用。引自《腎動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識》2023年02月22日155
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谷君副主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 ???高血壓按發(fā)病機(jī)制不同分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性高血壓是指由于某些確定的疾病或原因引起的血壓升高，此種高血壓存在明確的病因。由于許多繼發(fā)性高血壓可以通過去除誘因或手術(shù)治療而阻止病情的發(fā)展，避免對靶器官造成更加嚴(yán)重的損害。因此，查找高血壓病因尤為重要。Part1繼發(fā)性高血壓常具有以下共同特點1.年輕患者血壓中、重度升高；2.老年患者原來血壓正常，突然出現(xiàn)了高血壓；3.癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查具有繼發(fā)性高血壓的線索，如肌無力、周期性四肢麻痹；明顯怕熱、多汗、消瘦；陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、多汗；肢體脈搏不對稱或腹部聞及粗糙的血管雜音；血尿、蛋白尿嚴(yán)重低血鉀等；4.?規(guī)律地聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)降壓藥物療效較差；5.急進(jìn)性和惡性高血壓，病程進(jìn)展迅速，靶器官損害嚴(yán)重。Part2繼發(fā)性高血壓原因很多主要有幾類1.腎臟的實質(zhì)性病變，如各類型腎炎、慢性萎縮性腎孟腎炎、多囊腎、巨大腎積水、腎臟腫瘤、腎結(jié)石、腎結(jié)核等；2.腎血管性疾病，如大動脈炎、腎動脈纖維性結(jié)構(gòu)不良、腎動脈粥樣硬化、外傷導(dǎo)致的腎動脈血栓等；3.全身性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等風(fēng)濕病;糖尿病、痛風(fēng)等代謝性疾?。?.內(nèi)分泌疾病，如腎上腺疾病，常見為庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤及原發(fā)性醛固酮增多癥；甲亢、腎素分泌瘤等；心血管疾病如主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈縮窄；神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱壓增高、間腦綜合征等。02繼發(fā)性高血壓的篩查思路繼發(fā)性高血壓的病因和機(jī)制非常復(fù)雜，涉及多個器官、多個系統(tǒng)甚至多個學(xué)科，要求專業(yè)技術(shù)人員具有非常廣泛和深入的醫(yī)學(xué)知識。同時高血壓患者又是一個龐大的患病群體，如果盲目地對所有高血壓患者進(jìn)行全方位的繼發(fā)性高血壓的排查，勢必對患者個人和社會帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。為此，對繼發(fā)性高血壓的排查，建議由淺入深，分初步篩查和?？凭?xì)檢查兩步進(jìn)行03臨床表現(xiàn)臨床上凡遇到以下情況時，要進(jìn)行全面詳盡的篩選檢查。1.中、重度血壓升高的年輕患者。2.癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動不對稱性減弱或缺失，腹部聽到粗糙的血管雜音，近期明顯怕熱、多汗、消瘦，血尿或明顯蛋白尿等。3.降壓藥聯(lián)合治療效果很差，或者治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)又明顯升高。4.?急進(jìn)性高血壓和惡性高血壓患者。04治療原則Part1腎實質(zhì)性高血壓嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，每天<3g；使用降壓藥物聯(lián)合治療，通常需要3種或3種以上，將血壓控制在130/80mmHg以下。Part2腎血管性高血壓根據(jù)病情和條件選擇經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)，手術(shù)和藥物治療。Part3原發(fā)性醛固酮增多癥如果本癥是腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌腫所致，手術(shù)切除是最好的治療方法。如果是腎上腺皮質(zhì)增生，一般仍需使用降壓藥物治療。Part4嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)切除，若無法切除者，選擇α和β受體阻滯藥聯(lián)合降壓治療。Part5皮質(zhì)醇增多癥治療主要采用手術(shù)、放射和藥物方法根治病變本身，降壓治療可采用利尿藥或與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。Part6主動脈縮窄治療主要采用介入擴(kuò)張支架植入或血管手術(shù)方法。2022年08月26日413
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陳明坤副主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 泌尿外科 高血壓可以手術(shù)治療？是的，我沒有和你開玩笑！不過，我說的是因為腎上腺疾病引起的高血壓也稱為腎上腺相關(guān)繼發(fā)性高血壓能引起高血壓的腎上腺疾病包括：原發(fā)性醛固酮增多癥：表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓，年輕者多，血壓難以控制，常需服用3種及以上降壓藥嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤：多表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓，最高血壓可超過200/110mmHg，嚴(yán)重時有心腦血管事件發(fā)生庫欣綜合征：常合并皮質(zhì)醇分泌異常相關(guān)表現(xiàn)，如血糖異常，向心性肥胖（滿月年、水牛背）等那么手術(shù)效果如何？原發(fā)性醛固酮增多癥手術(shù)效果：臨床癥狀緩解率：大約40%的患者手術(shù)后血壓恢復(fù)正常，無需服用降壓藥；另有約45-50%的病人部分有效，既手術(shù)后仍需服用降壓藥，但是藥物劑量和種類均減少；血生化緩解率：90%的患者可以達(dá)到生化緩解，既術(shù)后醛固酮/腎素活性比值恢復(fù)正常，血清醛固酮水平恢復(fù)正常；庫欣綜合征的手術(shù)效果：85%患者術(shù)后血激素水平恢復(fù)正常血壓也能恢復(fù)正常血糖恢復(fù)正常嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)后效果：95%以上嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后血壓都會有很好的控制；嗜鉻細(xì)胞瘤現(xiàn)定義為具有轉(zhuǎn)移潛能的交界性腫瘤，因此手術(shù)后少部分人會復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；給你講幾個實例吧?。?！實例1：H阿姨因高血壓繼發(fā)腦出血就診，67歲合并低血鉀經(jīng)常全身乏力檢查提示右側(cè)腎上腺腫瘤診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛瘤,如下圖）精心準(zhǔn)備后行腹腔鏡下右側(cè)腎上腺切除術(shù)（經(jīng)后腹腔）術(shù)后1個月復(fù)查：血鉀正常，體力恢復(fù)；血壓正常，未服用降壓藥；各項檢查均恢復(fù)正常。實例2：L靚女因高血壓伴乏力入院，33歲最高血壓185/110mmHg合并骨質(zhì)疏松，病理性骨折滿月臉?biāo)１彻琴|(zhì)疏松，股骨頭壞死（皮質(zhì)醇過多引起）低血鉀、乏力月經(jīng)不調(diào)性情暴躁CT提示右側(cè)腎上腺腫瘤（庫欣合并原醛，如下圖）精心準(zhǔn)備后行腹腔鏡下右側(cè)腎上腺切除術(shù)（經(jīng)腹腔）術(shù)后1個月及3個月復(fù)查：血壓正常（未服藥），血電解質(zhì)正常，血清各個激素水平逐步恢復(fù)，體力恢復(fù)；癥狀全面緩解。實例3：T大姐因高血壓合并乏力就診，46歲血壓最高190/105mmHg陣發(fā)性頭暈頭痛心悸血鉀低，乏力胸背部存在新生廣泛色素斑檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺巨大腫瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤，如下圖）精心準(zhǔn)備后行經(jīng)臍單孔腹腔鏡左側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)（單孔：一個小切口）術(shù)后1、3個月復(fù)查：血壓正常，未服用降壓藥；血鉀正常，體力恢復(fù)；胸背部色素斑基本消退；各項生化指標(biāo)正常。2020年11月10日2815
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沃奇軍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 高血壓只能通過吃藥解決？手術(shù)可以治愈高血壓？至少部分高血壓病人可以。如圖所示的病例…腎上腺的腫瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤、醛固酮瘤）、腎上腺增生的病人手術(shù)后的血壓都降到了正?！幑拮涌梢匀拥倪h(yuǎn)遠(yuǎn)的… 有一些高血壓，是能找到”病根”并可以通過手術(shù)根治 ，避免長期吃降壓藥。常見的病根來自于”腎上腺”（嗜鉻細(xì)胞瘤、醛固酮瘤、腎上腺皮質(zhì)增生等） ，尤其是偏年輕的高血壓、一般降壓藥物效果欠佳的高血壓、血壓特別高、合并低血鉀（病人有時會出現(xiàn)走路無力 踩”棉花”感）、經(jīng)常血壓劇烈升高（病人可以出現(xiàn)頭痛、心悸、多汗）的情況 。 可以選擇的檢查包括 1.定位診斷：泌尿系ct(最好選擇腎上腺增強(qiáng)CT、因為很多腎上腺腫瘤體積并不大、增強(qiáng)CT看的更清楚)；2.定性診斷：腎素-血管緊張素-醛固酮、血鉀、多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、ACTH …2020年08月30日14243
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黃德佳副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入治療科 腎性高血壓 一、什么是腎性高血壓？ 1、腎性高血壓的定義 腎血管性高血壓（renal vascular hypertension）是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄而引起的高血壓。該病是一種常見的繼發(fā)性高血壓，早期解除狹窄，血壓可能恢復(fù)正常。如長期腎動脈狹窄未及時治療，解除狹窄后血壓一般也不能完全恢復(fù)。持久而嚴(yán)重的腎動脈狹窄除會引起高血壓外，還會導(dǎo)致腎功能的損害。 2、當(dāng)出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時就診： （1）、頭痛、頭暈、視物模糊、惡心嘔吐等高血壓常見的表現(xiàn)或體檢發(fā)現(xiàn)有腎功能受損征象； （2）、暈厥、心絞痛、偏癱、視力障礙等高血壓急癥的表現(xiàn)應(yīng)立即至急診科就診； （3）、自行監(jiān)測血壓時發(fā)現(xiàn)突發(fā)迅速進(jìn)展的高血壓，或有效控制的高血壓突然加重難以控制時，需高度懷疑腎血管性高血壓的可能。 3、腎性高血壓的診斷方法 A.病史與體格檢查 F. 腎靜脈腎素測定 B.排泄尿路造影（靜脈尿路造影） G.核磁共振血管成像 C.多普勒超聲 H.腎動脈斷層成像（CTA） D.外周腎素性（PRA）測定 I. 腎動脈造影 E.甲流丙脯酸試驗 J.甲流丙脯酸腎圖 二、腎性高血壓的防治？ 1、腎性高血壓的預(yù)防 健康的生活方式: 合理膳食；控制體重；適量運動； 健康睡眠；心理平衡；戒除不良嗜好； 2、腎性高血壓的治療 腎血管性高血壓治療以藥物治療、介入手術(shù)、外科手術(shù)為主。藥物治療用于術(shù)前、術(shù)后的血壓控制及不適合手術(shù)治療的患者。介入手術(shù)為目前主要治療方法，主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)（PTRA）、經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)。 （1）、藥物治療:合理使用降壓藥是降壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵 降壓藥物主要用于手術(shù)前后的血壓控制，以及不接受、不耐受手術(shù)和術(shù)后治療血壓控制不理想的患者。治療目標(biāo)在于有效降低血壓和穩(wěn)定腎功能上，一般血壓控制的目標(biāo)為140/90mmHg，而出現(xiàn)腎功能損害的患者，血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHg。 【1】常用降壓藥: A.血管緊張素受體拮抗劑（ARB、“沙坦”類） B.β受體阻滯劑 C.利尿劑 D.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（利普類） E. 鈣拮抗劑（地平類藥物） 【2】降壓藥用藥原則: 降壓與保護(hù):優(yōu)先使用具有降壓療效及心腦保護(hù)的藥物 優(yōu)先應(yīng)用長效機(jī)制:盡量使用一天一次全天平穩(wěn)降壓藥物 聯(lián)合用藥:大約有70％的患者需要聯(lián)合用藥才能達(dá)到降壓目標(biāo) 個體化:應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況制定降壓方案 （2）、手術(shù)治療 A.腎切除術(shù) D.靶器官針對性治療 B.腎血管重建術(shù) E.皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù) C.動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù) F.經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)（PTRA） 【1】經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)（PTRA） 對于纖維肌性發(fā)育不良、大動脈炎所致的腎血管性高血壓，腎動脈狹窄超過70%~80%時，一般建議盡早積極介入治療。動脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓，建議除經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)外，加做經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)，同時積極控制血脂、抗血小板治療，防止動脈粥樣硬化繼續(xù)發(fā)展而造成腎動脈的再狹窄。 【2】經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù) 動脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓可行經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)。纖維肌性發(fā)育不良、大動脈炎等所致的腎血管性高血壓，一般不必置入支架。 （3）、腎血管性高血壓若行介入或外科手術(shù)治療，預(yù)后較好。 采用降壓藥物治療的患者，血壓若控制良好，則可以長期生存。藥物無法控制的患者，盡可能進(jìn)行介入或外科手術(shù)治療，否則長期高血壓將引起各種不良影響。 并發(fā)癥 1、腦血管病 長期高血壓使腦血管發(fā)生缺血、變性、粥樣硬化等，導(dǎo)致腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管病的發(fā)生。 2、腎衰竭 長期高血壓使腎動脈硬化，引起腎實質(zhì)缺血和腎單位的不斷減少，最終可導(dǎo)致慢性腎衰竭。腎動脈的狹窄則可能引起腎臟的急性缺血而導(dǎo)致急性腎衰竭。 3、心力衰竭和冠心病 心臟長期壓力負(fù)荷過高，引起左心室肥厚、冠狀動脈血流儲備下降等，導(dǎo)致冠心病以及心力衰竭的發(fā)生。 左腎動脈重度狹窄病例造影提示 左腎動脈起始部重度狹窄，頑固性高血壓 支架植入術(shù)后，原狹窄部位血管梗阻解除2020年03月23日2417
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魏學(xué)婷主治醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 血液凈化科 關(guān)注我的腎友們，大家好！在疫情當(dāng)?shù)赖娜兆樱T診限制開放，為廣大腎友們帶來就診不便，借助好大夫在線平臺，積極投身到抗“疫”戰(zhàn)斗中，盡獻(xiàn)我的綿薄之力，免費為廣大腎友們答疑解惑，謝謝你們的支持和肯定?。?！腎臟病和高血壓是一對“難兄難弟”，高血壓可導(dǎo)致腎損傷，腎臟病還可以引起或進(jìn)一步加重高血壓。因此，患者一直受腎性高血壓的困擾。根據(jù)不同患者情況，有不同的降壓靶目標(biāo)。 慢性腎臟病合并高血壓心血管危險分層多為高危，所以積極控制血壓對于慢性腎臟病患者極為重要。 控制血壓的方法有：健康的生活方式，合理的降壓藥物，定期自測血壓，長期治療，定期隨訪等。2020年02月10日1495
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