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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 隨著我們生活水平的提高，生活方式的改變。近年來，腎動脈狹窄。 這種疾病越來越多，特別是動脈粥樣硬化性的腎動脈狹窄越來越多，這些患者絕大多數(shù)有高血壓。那么腎血管性高血壓我們用藥的時候應該如何進行選擇我們可以使用的藥物第一類。 是CCB，就是地平類藥物，這個地平，那個地平，硝苯地平，氨氯地平，拉西地平，貝尼地平等的這些藥物是我們目前使用最多的藥物。 是腎血管性高血壓患者當中安全有效的藥物。第二類藥物是普利類和沙坦類，實際上就是血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素二受體拮抗劑這兩類藥物。 啊，這個普利，那個沙坦是我們目前高血壓治療當中非常一重的兩類藥物。 這兩類藥物在腎血管性高血壓患者當中是非具有針對性的，是我們經(jīng)常選擇的藥物，推薦在大部分患者使用。 但是這兩類藥物也有缺陷，如果這位患者是一個雙側的腎動脈狹窄，不要使用，如果是單側的腎動脈狹窄，但是這個患者只有這一個腎有功能了。 也不要使用，在使用這兩類藥物過程當中，我們要密切的觀察患者的尿量和腎功能，一旦出現(xiàn)尿量的明顯減少，或者是肌酐水平的快速上升，比如說幾天或者一兩周我們的腎功能指標。 出現(xiàn)了0.5毫克每分升2023年11月28日
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呂思奇主治醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心血管內(nèi)科 哎，首先第一個患者問，就是今天老人去醫(yī)院確診繼發(fā)性高血壓，開的這個維拉帕米和這個多沙唑嗪，還有這個貝尼地平啊，這個情況呢，就是我不知道是是說怎么確診了繼發(fā)性高血壓，因為我根據(jù)你說的開的這幾種藥啊，這幾種藥為什么開這幾種藥啊，這幾種藥就是為了我們要做這個繼發(fā)性高血壓篩查，所以給你換成，呃，給您的這個老人換成了這幾個藥啊，為什么要換藥呢？我們平常吃的這些藥啊。 比如說這個常常吃的這些什么，呃，ACAB這類的藥物，比如說就各種普利啊，沙坦類的這種藥物，它對我們做這個繼發(fā)性高血壓篩查的這些檢查都是有影響的啊，因為它會影響咱們體內(nèi)那些激素的這個分泌的水平啊，你吃的這些藥去測這些激素都是不準的啊，這個就沒有辦法篩查，呃，測你真正的這個激素的水水平，所以我們都是要把這些藥給停一段時間的啊，有些藥是停兩個星期，有些藥甚至要停一個月啊，才能去做這個繼發(fā)性高血壓篩查啊，所以呢，這個門診大夫給你把這個把這藥換成了這些藥啊，然后讓你吃一兩個星期，然后再去住院查查有沒有這個繼發(fā)性高血壓啊，所以他這個換這個藥的目的是這個。 所以呢，就是呃，還是要好好的查一查啊。2023年05月12日62
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 腎血管性高血壓，主要指的是腎動脈狹窄導致的高血壓。這種特殊類型的高血壓，該如何選用降壓藥物呢？藥物降壓是腎血管性高血壓的基礎治療，首先應遵循《2010年中國高血壓防治指南》的基本原則?？蛇x用的藥物有ACEI/ARB、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等。一、鈣拮抗劑。也就是地平類藥物。已往的研究表明，鈣拮抗劑是治療腎血管性高血壓的安全有效藥物。是目前我們使用的主要藥物。二、ACEI及ARB，也就是普利類及沙坦類降壓藥物，是最有針對性的降壓藥物，對大部分患者推薦使用。但這類藥物有可能使單功能腎或雙側腎動脈狹窄患者的腎功能惡化，因此ACEI/ARB可用于單側腎動脈狹窄，而單功能腎或雙側腎動脈狹窄慎用，開始使用時需要密切監(jiān)測尿量和腎功能，如服藥后尿量銳減或血清肌酐快速上升超過0.5mg/dl，表明已發(fā)生急性腎功能不全，應立刻減量或停藥，一般腎功能均能恢復。實際上我們在臨床上使用這兩類藥物的時候，發(fā)生腎功能不全幾率不算太高。真正發(fā)生后，絕大多數(shù)患者停藥后腎功能能夠恢復。最主要的是要注意監(jiān)測。三、β受體阻滯劑，也就是洛爾類藥物，能抑制腎素釋放，有一定的降壓作用，可以選用。四、利尿劑。包括氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等，激活腎素釋放，一般不主張用于腎血管性高血壓。但患者如合并原發(fā)性高血壓、肺水腫或心力衰竭，仍可選用。引自《腎動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識》2023年02月22日147
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谷君副主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 ???高血壓按發(fā)病機制不同分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性高血壓是指由于某些確定的疾病或原因引起的血壓升高，此種高血壓存在明確的病因。由于許多繼發(fā)性高血壓可以通過去除誘因或手術治療而阻止病情的發(fā)展，避免對靶器官造成更加嚴重的損害。因此，查找高血壓病因尤為重要。Part1繼發(fā)性高血壓常具有以下共同特點1.年輕患者血壓中、重度升高；2.老年患者原來血壓正常，突然出現(xiàn)了高血壓；3.癥狀、體征或實驗室檢查具有繼發(fā)性高血壓的線索，如肌無力、周期性四肢麻痹；明顯怕熱、多汗、消瘦；陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、多汗；肢體脈搏不對稱或腹部聞及粗糙的血管雜音；血尿、蛋白尿嚴重低血鉀等；4.?規(guī)律地聯(lián)合應用常規(guī)降壓藥物療效較差；5.急進性和惡性高血壓，病程進展迅速，靶器官損害嚴重。Part2繼發(fā)性高血壓原因很多主要有幾類1.腎臟的實質性病變，如各類型腎炎、慢性萎縮性腎孟腎炎、多囊腎、巨大腎積水、腎臟腫瘤、腎結石、腎結核等；2.腎血管性疾病，如大動脈炎、腎動脈纖維性結構不良、腎動脈粥樣硬化、外傷導致的腎動脈血栓等；3.全身性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等風濕病;糖尿病、痛風等代謝性疾病；4.內(nèi)分泌疾病，如腎上腺疾病，常見為庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤及原發(fā)性醛固酮增多癥；甲亢、腎素分泌瘤等；心血管疾病如主動脈瓣關閉不全、主動脈縮窄；神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱壓增高、間腦綜合征等。02繼發(fā)性高血壓的篩查思路繼發(fā)性高血壓的病因和機制非常復雜，涉及多個器官、多個系統(tǒng)甚至多個學科，要求專業(yè)技術人員具有非常廣泛和深入的醫(yī)學知識。同時高血壓患者又是一個龐大的患病群體，如果盲目地對所有高血壓患者進行全方位的繼發(fā)性高血壓的排查，勢必對患者個人和社會帶來沉重的醫(yī)療負擔。為此，對繼發(fā)性高血壓的排查，建議由淺入深，分初步篩查和?？凭殭z查兩步進行03臨床表現(xiàn)臨床上凡遇到以下情況時，要進行全面詳盡的篩選檢查。1.中、重度血壓升高的年輕患者。2.癥狀、體征或實驗室檢查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動不對稱性減弱或缺失，腹部聽到粗糙的血管雜音，近期明顯怕熱、多汗、消瘦，血尿或明顯蛋白尿等。3.降壓藥聯(lián)合治療效果很差，或者治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)又明顯升高。4.?急進性高血壓和惡性高血壓患者。04治療原則Part1腎實質性高血壓嚴格限制鈉鹽攝入，每天<3g；使用降壓藥物聯(lián)合治療，通常需要3種或3種以上，將血壓控制在130/80mmHg以下。Part2腎血管性高血壓根據(jù)病情和條件選擇經(jīng)皮腎動脈成形術，手術和藥物治療。Part3原發(fā)性醛固酮增多癥如果本癥是腎上腺皮質腺瘤或癌腫所致，手術切除是最好的治療方法。如果是腎上腺皮質增生，一般仍需使用降壓藥物治療。Part4嗜鉻細胞瘤手術切除，若無法切除者，選擇α和β受體阻滯藥聯(lián)合降壓治療。Part5皮質醇增多癥治療主要采用手術、放射和藥物方法根治病變本身，降壓治療可采用利尿藥或與其他降壓藥物聯(lián)合應用。Part6主動脈縮窄治療主要采用介入擴張支架植入或血管手術方法。2022年08月26日408
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陳明坤副主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 泌尿外科 高血壓可以手術治療？是的，我沒有和你開玩笑！不過，我說的是因為腎上腺疾病引起的高血壓也稱為腎上腺相關繼發(fā)性高血壓能引起高血壓的腎上腺疾病包括：原發(fā)性醛固酮增多癥：表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓，年輕者多，血壓難以控制，常需服用3種及以上降壓藥嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤：多表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓，最高血壓可超過200/110mmHg，嚴重時有心腦血管事件發(fā)生庫欣綜合征：常合并皮質醇分泌異常相關表現(xiàn)，如血糖異常，向心性肥胖（滿月年、水牛背）等那么手術效果如何？原發(fā)性醛固酮增多癥手術效果：臨床癥狀緩解率：大約40%的患者手術后血壓恢復正常，無需服用降壓藥；另有約45-50%的病人部分有效，既手術后仍需服用降壓藥，但是藥物劑量和種類均減少；血生化緩解率：90%的患者可以達到生化緩解，既術后醛固酮/腎素活性比值恢復正常，血清醛固酮水平恢復正常；庫欣綜合征的手術效果：85%患者術后血激素水平恢復正常血壓也能恢復正常血糖恢復正常嗜鉻細胞瘤手術后效果：95%以上嗜鉻細胞瘤術后血壓都會有很好的控制；嗜鉻細胞瘤現(xiàn)定義為具有轉移潛能的交界性腫瘤，因此手術后少部分人會復發(fā)或遠處轉移；給你講幾個實例吧?。?！實例1：H阿姨因高血壓繼發(fā)腦出血就診，67歲合并低血鉀經(jīng)常全身乏力檢查提示右側腎上腺腫瘤診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛瘤,如下圖）精心準備后行腹腔鏡下右側腎上腺切除術（經(jīng)后腹腔）術后1個月復查：血鉀正常，體力恢復；血壓正常，未服用降壓藥；各項檢查均恢復正常。實例2：L靚女因高血壓伴乏力入院，33歲最高血壓185/110mmHg合并骨質疏松，病理性骨折滿月臉水牛背骨質疏松，股骨頭壞死（皮質醇過多引起）低血鉀、乏力月經(jīng)不調性情暴躁CT提示右側腎上腺腫瘤（庫欣合并原醛，如下圖）精心準備后行腹腔鏡下右側腎上腺切除術（經(jīng)腹腔）術后1個月及3個月復查：血壓正常（未服藥），血電解質正常，血清各個激素水平逐步恢復，體力恢復；癥狀全面緩解。實例3：T大姐因高血壓合并乏力就診，46歲血壓最高190/105mmHg陣發(fā)性頭暈頭痛心悸血鉀低，乏力胸背部存在新生廣泛色素斑檢查發(fā)現(xiàn)左側腎上腺巨大腫瘤（嗜鉻細胞瘤，如下圖）精心準備后行經(jīng)臍單孔腹腔鏡左側腎上腺腫瘤切除術（單孔：一個小切口）術后1、3個月復查：血壓正常，未服用降壓藥；血鉀正常，體力恢復；胸背部色素斑基本消退；各項生化指標正常。2020年11月10日2809
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沃奇軍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 高血壓只能通過吃藥解決？手術可以治愈高血壓？至少部分高血壓病人可以。如圖所示的病例…腎上腺的腫瘤（嗜鉻細胞瘤、醛固酮瘤）、腎上腺增生的病人手術后的血壓都降到了正?！幑拮涌梢匀拥倪h遠的… 有一些高血壓，是能找到”病根”并可以通過手術根治 ，避免長期吃降壓藥。常見的病根來自于”腎上腺”（嗜鉻細胞瘤、醛固酮瘤、腎上腺皮質增生等） ，尤其是偏年輕的高血壓、一般降壓藥物效果欠佳的高血壓、血壓特別高、合并低血鉀（病人有時會出現(xiàn)走路無力 踩”棉花”感）、經(jīng)常血壓劇烈升高（病人可以出現(xiàn)頭痛、心悸、多汗）的情況 。 可以選擇的檢查包括 1.定位診斷：泌尿系ct(最好選擇腎上腺增強CT、因為很多腎上腺腫瘤體積并不大、增強CT看的更清楚)；2.定性診斷：腎素-血管緊張素-醛固酮、血鉀、多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、ACTH …2020年08月30日14234
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2020年07月15日826
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黃德佳副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 介入治療科 腎性高血壓 一、什么是腎性高血壓？ 1、腎性高血壓的定義 腎血管性高血壓（renal vascular hypertension）是單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄而引起的高血壓。該病是一種常見的繼發(fā)性高血壓，早期解除狹窄，血壓可能恢復正常。如長期腎動脈狹窄未及時治療，解除狹窄后血壓一般也不能完全恢復。持久而嚴重的腎動脈狹窄除會引起高血壓外，還會導致腎功能的損害。 2、當出現(xiàn)以下情況應及時就診： （1）、頭痛、頭暈、視物模糊、惡心嘔吐等高血壓常見的表現(xiàn)或體檢發(fā)現(xiàn)有腎功能受損征象； （2）、暈厥、心絞痛、偏癱、視力障礙等高血壓急癥的表現(xiàn)應立即至急診科就診； （3）、自行監(jiān)測血壓時發(fā)現(xiàn)突發(fā)迅速進展的高血壓，或有效控制的高血壓突然加重難以控制時，需高度懷疑腎血管性高血壓的可能。 3、腎性高血壓的診斷方法 A.病史與體格檢查 F. 腎靜脈腎素測定 B.排泄尿路造影（靜脈尿路造影） G.核磁共振血管成像 C.多普勒超聲 H.腎動脈斷層成像（CTA） D.外周腎素性（PRA）測定 I. 腎動脈造影 E.甲流丙脯酸試驗 J.甲流丙脯酸腎圖 二、腎性高血壓的防治？ 1、腎性高血壓的預防 健康的生活方式: 合理膳食；控制體重；適量運動； 健康睡眠；心理平衡；戒除不良嗜好； 2、腎性高血壓的治療 腎血管性高血壓治療以藥物治療、介入手術、外科手術為主。藥物治療用于術前、術后的血壓控制及不適合手術治療的患者。介入手術為目前主要治療方法，主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術（PTRA）、經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術。 （1）、藥物治療:合理使用降壓藥是降壓達標的關鍵 降壓藥物主要用于手術前后的血壓控制，以及不接受、不耐受手術和術后治療血壓控制不理想的患者。治療目標在于有效降低血壓和穩(wěn)定腎功能上，一般血壓控制的目標為140/90mmHg，而出現(xiàn)腎功能損害的患者，血壓控制的目標為130/80mmHg。 【1】常用降壓藥: A.血管緊張素受體拮抗劑（ARB、“沙坦”類） B.β受體阻滯劑 C.利尿劑 D.血管緊張素轉化酶抑制劑（利普類） E. 鈣拮抗劑（地平類藥物） 【2】降壓藥用藥原則: 降壓與保護:優(yōu)先使用具有降壓療效及心腦保護的藥物 優(yōu)先應用長效機制:盡量使用一天一次全天平穩(wěn)降壓藥物 聯(lián)合用藥:大約有70％的患者需要聯(lián)合用藥才能達到降壓目標 個體化:應由醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況制定降壓方案 （2）、手術治療 A.腎切除術 D.靶器官針對性治療 B.腎血管重建術 E.皮腔內(nèi)腎動脈成形術 C.動脈血栓內(nèi)膜剝除術 F.經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術（PTRA） 【1】經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術（PTRA） 對于纖維肌性發(fā)育不良、大動脈炎所致的腎血管性高血壓，腎動脈狹窄超過70%~80%時，一般建議盡早積極介入治療。動脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓，建議除經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術外，加做經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術，同時積極控制血脂、抗血小板治療，防止動脈粥樣硬化繼續(xù)發(fā)展而造成腎動脈的再狹窄。 【2】經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術 動脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓可行經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術。纖維肌性發(fā)育不良、大動脈炎等所致的腎血管性高血壓，一般不必置入支架。 （3）、腎血管性高血壓若行介入或外科手術治療，預后較好。 采用降壓藥物治療的患者，血壓若控制良好，則可以長期生存。藥物無法控制的患者，盡可能進行介入或外科手術治療，否則長期高血壓將引起各種不良影響。 并發(fā)癥 1、腦血管病 長期高血壓使腦血管發(fā)生缺血、變性、粥樣硬化等，導致腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管病的發(fā)生。 2、腎衰竭 長期高血壓使腎動脈硬化，引起腎實質缺血和腎單位的不斷減少，最終可導致慢性腎衰竭。腎動脈的狹窄則可能引起腎臟的急性缺血而導致急性腎衰竭。 3、心力衰竭和冠心病 心臟長期壓力負荷過高，引起左心室肥厚、冠狀動脈血流儲備下降等，導致冠心病以及心力衰竭的發(fā)生。 左腎動脈重度狹窄病例造影提示 左腎動脈起始部重度狹窄，頑固性高血壓 支架植入術后，原狹窄部位血管梗阻解除2020年03月23日2403
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魏學婷主治醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 血液凈化科 關注我的腎友們，大家好！在疫情當?shù)赖娜兆?，門診限制開放，為廣大腎友們帶來就診不便，借助好大夫在線平臺，積極投身到抗“疫”戰(zhàn)斗中，盡獻我的綿薄之力，免費為廣大腎友們答疑解惑，謝謝你們的支持和肯定?。?！腎臟病和高血壓是一對“難兄難弟”，高血壓可導致腎損傷，腎臟病還可以引起或進一步加重高血壓。因此，患者一直受腎性高血壓的困擾。根據(jù)不同患者情況，有不同的降壓靶目標。 慢性腎臟病合并高血壓心血管危險分層多為高危，所以積極控制血壓對于慢性腎臟病患者極為重要。 控制血壓的方法有：健康的生活方式，合理的降壓藥物，定期自測血壓，長期治療，定期隨訪等。2020年02月10日1485
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