頸動脈狹窄手術的目的在于擴大血管腔，改善腦供血，降低腦卒中發(fā)生率。目前手術方法主要有兩種：一是頸動脈內(nèi)膜剝脫術，另一種是頸動脈支架植入術。?內(nèi)膜剝脫術是一個外科手術，在手術室完成，在頸部沿頸動脈走行切口，分離肌肉暴露頸動脈，然后切開頸動脈，切除頸動脈斑塊，然后再縫合頸動脈。打個比喻，這個手術就像一個管道疏通師傅，把血管內(nèi)垃圾清理掉。?支架植入術是一種介入手術，在導管室或介入中心完成，術中穿刺股動脈，利用導絲將支架置于頸動脈狹窄部位，然后釋放支架，支架將斑塊壓扁擠碎在支架下面。這個手術，雖然斑塊雖然仍在血管腔，但是已經(jīng)被擠碎。

答案是頸動脈斑塊是可以減小的。部分頸動脈斑塊患者通過長期生活方式大轉變，藥物治療是斑塊是可以減小的。動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展與低密度脂蛋白膽固醇的水平及暴露時間成正相關。REVERSAL研究是首個通過血管內(nèi)超聲評價他汀藥物對斑塊逆轉的研究，結果顯示，低密度脂蛋白膽固醇必須下降至80mg/dl以下才可以減小斑塊。此后多項研究驗證了該研究結果。薈萃分析進一步明確低密度脂蛋白膽固醇降低的水平越低，粥樣斑塊減小的百分越大。只要低密度脂蛋白膽固醇<1.8mmol/L，斑塊就有可能逆轉，且低密度脂蛋白膽固醇降低得越多，斑塊逆轉的幅度越大。同時，臨床研究和實踐也發(fā)現(xiàn)當?shù)兔芏戎鞍啄懝檀己螅话阈枰?8個月以上才能實現(xiàn)斑塊的逆轉。最新的研究利用多種腔內(nèi)影像學手段顯示，將低密度脂蛋白膽固醇降低至1.4mmol/L以下，還可以增加斑塊的穩(wěn)定性?？傆谢颊邌枺侯i動脈斑塊患者當?shù)兔芏戎鞍啄懝檀妓揭堰_到了1.8mmol/L或1.4mmol/L以下，能不能不吃藥了。答案是不可以。對于頸動脈斑塊的患者，當?shù)兔芏戎鞍啄懝檀妓揭堰_到了1.8mmol/L或1.4mmol/L以下，不能隨意減量，應該繼續(xù)長期用藥，只有長期將低密度脂蛋白膽固醇水平保持在低水平才可能實現(xiàn)斑塊的穩(wěn)定與逆轉，進而改善患者長期預后，這是萬里長征。生活方式大轉變也是關鍵因素：管住嘴，邁開腿，減重（需要大家控制好飲食，改善飲食結構，增加運動，減輕體重），戒煙酒，控制血壓，血糖，血脂，避免熬夜，保證充足睡眠，去除精神壓力，避免緊張焦。長期慢性病門診復查管理也很重要，初期診斷后需要每月到門診查血脂，肝腎功能，肌酸激酶檢查調整用藥，調整血脂穩(wěn)定后每3月到6月門診復查，頸動脈超聲每6月到12月門診復查。要想頸動脈斑塊減小，趕緊行動起來吧。

頸動脈在我們脖子兩側，用手就可以摸到它在“跳動”，全身的血液都會流經(jīng)這里。相較于其他大動脈，頸動脈較窄，靠近頭頸部會有一個“Y型”的分叉，分叉處會承受更多壓力，頸動脈更容易產(chǎn)生斑塊。所以，頸動脈也被很多醫(yī)生稱為“反映全身動脈血管情況的‘窗口’”。一項發(fā)表在《柳葉刀》子刊上由北京大學、帝國理工學院及哈佛大學學者共同參與的研究，對全球21個國家和地區(qū)人群的頸動脈粥樣硬化患病率、患病人數(shù)和危險因素進行了評估。估算2020年全球有近20億人有頸動脈粥樣硬化，估算我國有2.7億人有頸動脈粥樣硬化，2億人有頸動脈斑塊！[1]調查顯示我國年齡40歲以上的人群中，頸動脈斑塊的檢出率超過40%；45歲以上的中老年人群中確診為卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的病例，頸動脈斑塊的檢出率接近80%；60歲以上的人群中無斑塊的幾乎沒有。頸動脈斑塊就像廚房下水道中的油污，時間久了會導致下水道狹窄堵塞。所以當頸動脈狹窄堵塞時，不僅會影響供血，也可能誘發(fā)缺血性腦卒中。當斑塊脫落后形成了血栓，隨血流到達大腦還會導致栓塞?！吨袊X卒中防治報告》顯示，50%~75%的缺血性腦卒中由頸動脈病變所致，嚴重時可危及生命。[2]雖然說隨著年齡的增長，血管功能逐漸減弱，大部分人的頸動脈都會出現(xiàn)斑塊，但是生活中的一些不良習慣，都可能催化斑塊的生成。01抽煙喝酒吸煙的人，頸動脈更容易長斑塊。據(jù)這項研究，吸煙者的斑塊患病率為36%，明顯高于不吸煙者的28%。吸煙和大量飲酒是催化斑塊生成的危險因素之一。香煙中的尼古丁可促進動脈粥樣硬化發(fā)生的低密度脂蛋白增高，使保護動脈免于發(fā)生粥樣硬化的高密度脂蛋白降低，同時使血壓升高，并導致動脈粥樣硬化發(fā)生。而大量飲酒不但可導致腦血流量減少，還可損害肝臟影響脂質代謝。[3]02“三高”飲食高鹽、高糖、高油的“三高”飲食，不僅會引起肥胖，還會增加患高血壓的風險，同時，可能引起血糖和胰島素水平增高，導致更多油脂沉積在血管壁上，這些都會增加動脈硬化的風險。03久坐運動少運動可以促進血液循環(huán)，幫助身體排出廢物，增加血管彈性。而長期的久坐不動自然會影響液循環(huán)，導致血管內(nèi)垃圾堆積，易形成粥樣硬化斑塊。北京地壇醫(yī)院骨科主任醫(yī)師張強指出，久坐少動者，血液循環(huán)減緩，血流動力學狀態(tài)變差，心肌收縮乏力，久而久之，動脈硬化、冠心病等都會伴隨而來。[4]04經(jīng)常熬夜2019年2月，美國麻省總醫(yī)院的研究人員發(fā)表在《自然》雜志上的一篇文章指出，睡眠不足會增加炎癥細胞，這是導致動脈粥樣硬化的主要原因。研究人員表示，大腦激素可以控制骨髓中炎癥細胞的產(chǎn)生，從而有助于保護血管免受損傷。而這種抗炎機制受到睡眠的調節(jié)。如果經(jīng)常睡眠不足或者睡眠質量不佳的話，這種機制就會失效，增加動脈粥樣硬化的風險。[5]05肥胖2019年，一項發(fā)表在《柳葉刀》子刊《兒童與青少年健康》上的研究顯示，肥胖青少年的動脈血管，在十多歲時就已經(jīng)開始變得僵硬。該研究長期追蹤3423名兒童的肥胖趨勢，在受試者17歲時，研究人員評估了他們動脈血管的僵硬程度。在調整性別、血壓、血脂、體重等變量后，發(fā)現(xiàn)體脂總量與動脈僵硬度呈正相關；進一步分析肥胖趨勢變化。研究人員還發(fā)現(xiàn)，持續(xù)體脂過高的人群動脈更為僵硬。而動脈僵硬度高是動脈粥樣硬化一個明顯的信號，會增加心梗、卒中發(fā)生率和心血管疾病死亡率。[6]那如果形成頸動脈斑塊，可以縮小或者消除嗎？改善頸動脈斑塊，一定要注意五點。[7]第一要改善生活方式?？刂骑嬍?、改善飲食結構、增加運動、減輕體重、戒煙限酒，這些措施有助于降低血液中膽固醇水平，防止斑塊進一步增長或增多。第二若患有高血壓或糖尿病，還要積極合理的控制血壓血糖。高血壓和糖尿病都是導致動脈粥樣硬化斑塊形成的重要因素。第三積極合理的應用他汀類藥物治療。通過他汀治療實現(xiàn)斑塊逆轉的報道并不少見，并且已有多項臨床研究證實他汀類藥物治療有助于逆轉斑塊。第四低密度脂蛋白膽固醇達標是實現(xiàn)斑塊逆轉的關鍵。根據(jù)患者具體情況、特別是整體心血管危險水平，確定相應的低密度脂蛋白膽固醇目標值，并通過改善生活方式以及他汀治療使其達到目標值以下。只有如此，才有可能實現(xiàn)斑塊的逆轉。如果僅僅是象征性的服用他汀，則難以達到理想效果。第五對于多數(shù)患者而言，應該長期乃至終身服用他汀。長期服用藥物是抑制斑塊增長的有效措施，間斷用藥的做法非常不可取。最后提醒大家：如果頸動脈斑塊導致了≥50%的血管狹窄（特別是伴有腦缺血癥狀者），是使用他汀治療的明確指征，無論膽固醇高不高，都應該予以他汀治療！不要發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊就使用他汀。在我國成年人中約1/3的人存在頸動脈斑塊，如果將發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊作為應用他汀治療的依據(jù)，勢必會造成他汀的過度使用甚至濫用。他汀是好藥，但不是神藥！與其他藥物一樣，他汀也有副作用！參考資料：[1]PeigeSong,PhD,ZheFang,MD,HanyuWang,BA,etal.Globalandregionalprevalence,burden,andriskfactorsforcarotidatherosclerosis:asystematicreview,meta-analysis,andmodellingstudy.THELANCETGlobalHealth,2020.[2]《中國腦卒中防治報告（2018）》[3]2015-09-09大河報《動脈粥樣硬化偏愛這些人》[4]2018-07-12健康時報《久坐會以14種方式殺死一個人！每天坐超過這個時間要當心了》[5]Sleepmodulateshaematopoiesisandprotectsagainstatherosclerosis,Nature,2019.來源丨健康時報

一、什么是頸動脈斑塊？如何形成的？《Lancet》子刊上的一項研究對全球?21?個國家和地區(qū)人群的頸動脈粥樣硬化患病率、患病人數(shù)和危險因素進行了評估，顯示?2020?年全球有近?20?億人頸動脈粥樣硬化。我國?40?歲以上的人群中，頸動脈斑塊的檢出率超過?40%。頸動脈粥樣硬化、頸動脈斑塊的破裂和脫落、頸動脈狹窄和閉塞均可導致缺血性腦血管事件的發(fā)生。通過各種手段早期發(fā)現(xiàn)并對頸動脈粥樣硬化斑塊進行評估，可有效降低心腦血管疾病風險。圖?1.?正常內(nèi)膜?→?內(nèi)膜增厚?→?斑塊形成圖源：站酷海洛頸動脈斑塊是一種動脈內(nèi)膜下局灶性病變結構，定義為局部浸潤動脈管腔?0.5mm?以上，或局灶性內(nèi)膜內(nèi)側增厚大于周圍區(qū)域的?50%，或頸動脈內(nèi)-中膜層（IMT）大于1.5mm[1]。因頸動脈內(nèi)-中膜層（IMT）在頸動脈粥樣硬化的過程中最易被累及，臨床上常通過測量IMT?厚度作為診斷頸動脈硬化的主要標準：IMT?＜?1.0mm?為正常；IMT?在?1.0～1.5mm?為內(nèi)-中膜增厚/動脈粥樣硬化；IMT?＞?1.5mm?為斑塊形成[2]。頸動脈斑塊的形成：頸動脈斑塊通常是動脈粥樣硬化的特征性表現(xiàn)，動脈粥樣硬化的發(fā)生有多種學說，目前主流學說是「內(nèi)皮損傷-炎癥反應」學說。動脈硬化早期，在各類危險因素包括內(nèi)皮損傷、脂質代謝異常、血流動力學改變的刺激下，大量低密度脂蛋白（LDL）被氧化為氧化低密度脂蛋白（oxLDL），單核細胞分化為巨噬細胞不斷攝取?oxLDL?并轉化為泡沫細胞。大量泡沫細胞在動脈內(nèi)膜聚集形成脂紋，隨著病程進展，脂紋逐漸增大形成斑塊，并在斑塊表面出現(xiàn)膠原纖維的沉積，同時平滑肌細胞分泌大量的細胞外基質，從而形成厚薄不均的纖維帽。纖維帽下的泡沫細胞、膽固醇、細胞外脂質等成分，構成了頸動脈粥樣硬化斑塊脂質核。在動脈粥樣硬化晚期，大量巨噬細胞等炎性細胞因子浸潤血管壁，分泌基質金屬蛋白酶（matrixmetalloproteinases，MMPs），降解斑塊細胞外基質中的膠原纖維，導致斑塊破裂、出血、血栓形成，導致心腦血管事件的發(fā)生。二、頸動脈斑塊的危險因素頸動脈斑塊的危險因素分為可控制和不可控制兩類。后者主要指的是年齡、性別、種族、遺傳因素等；而傳統(tǒng)的可控制危險因素包括高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、穩(wěn)定性心絞痛和慢性腎病。還有一些危險因素包括剪應力、頸動脈粥樣硬化斑塊形態(tài)學危險因素、頸動脈粥樣硬化斑塊和血液中的生化危險因素、感染危險因素（如肺炎衣原體）[4]。三、頸動脈斑塊的分類頸動脈斑塊主要分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。2000?年，美國心臟病協(xié)會（AHA）更新斑塊分型為?I～VIII?型，其中富脂質核（IV、V?型）和斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂和（或）突入管腔的鈣化結節(jié)（VI?型）的復雜斑塊為易損斑塊[5]。易損斑塊，指所有形成血栓傾向較大及容易快速進展的斑塊，其病理特點主要包括薄和（或）破裂的纖維帽、大脂質壞死核、斑塊表面潰瘍及血栓形成、斑塊內(nèi)出血、炎癥細胞浸潤、?新生血管形成等；與此相反，穩(wěn)定的頸動脈斑塊的特征是厚的纖維帽，不含豐富的脂質核。表?1.?斑塊的分類四、頸動脈斑塊都需要治療嗎？根據(jù)《中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識?2017》，并非所有頸動脈斑塊都需要治療，通常要考慮整體心血管風險再決定是否應用降脂等藥物治療，但均需要進行生活方式的調整，盡量減少不良生活習慣，控制腦血管病危險因素，預防心腦血管事件的發(fā)生。具體如下：1）對于頸動脈斑塊患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關危險因素。2）對于頸動脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊狹窄?50%?以上者，無缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使?LDL-C?控制在?1.8mmol/L以下。3）對于頸動脈斑塊伴狹窄?50%?以下的患者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍內(nèi)，可根據(jù)斑塊穩(wěn)定性和用藥風險效益比個體化考慮是否選用他汀類藥物治療。4）對于頸動脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療，參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南?2014》。五、頸動脈斑塊如何治療？治療方式主要包括調整生活方式、控制危險因素、適當?shù)乃幬镏委熀脱\重建術[6]。1）生活方式干預有氧運動和抗阻運動相結合，每周至少?150?分鐘中等強度運動，或每周至少?75?分鐘高強度有氧運動，或等量兩種強度活動的組合；健康飲食，結構多樣化，限制游離糖攝入，包括含糖飲料；減少鹽分攝入；保持健康體重；戒煙限酒；保持心理健康。2）控制危險因素若患者同時存在高血壓、糖尿病等易導致動脈斑塊形成的疾病，更應該積極控制血壓、穩(wěn)定血糖，管控卒中危險因素。·?一般高血壓患者血壓降至?140/90mmHg?以下；能耐受者和部分高危患者可進一步降至130/80mmHg?以下；80?歲以上患者，血壓應控制在?150/80mmHg?以下。·?大多數(shù)?1?型或?2?型糖尿病患者的?HbA1c?目標為?＜?7.0%；老年人和體弱者的血糖標準應該適當放寬?！?對于動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）預防，主要包括主要包括缺血性心臟病和缺血性腦卒中，控制血脂水平非常重要，根據(jù)人群個體化為危險分層，目標值不同。3）藥物治療他汀類藥物：他汀是治療頸動脈斑塊的基石，主要用于專門減少膽固醇合成，同時可以有效降低炎性生物標志物如?CRP?的水平，而不依賴于降低膽固醇水平。他汀類藥物的抗炎作用可能部分是通過其降脂作用實現(xiàn)的，但有大量證據(jù)表明他汀類藥物對參與動脈粥樣硬化斑塊發(fā)展和破裂的細胞具有直接的抗炎作用。他汀類藥物可降低巨噬細胞的生長及其?MMP?活性，從而穩(wěn)定動脈粥樣硬化易損斑塊。他汀類藥物是?3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶?A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，通過競爭性抑制內(nèi)源性膽固醇合成限速酶?HMG-CoA?還原酶，使細胞內(nèi)膽固醇合成減少，減少斑塊內(nèi)的脂質核、增厚纖維帽達到穩(wěn)定斑塊的作用。臨床常用的降脂藥物主要還包括膽固醇吸收抑制劑及?PCSK9?抑制劑等。其中?PCSK9?抑制劑具有強大的降膽固醇作用，可降低?LDL-C50%～70%，為近年來研究的熱點?？寡“逅幬铮喊⑺酒チ志哂锌寡?、抗氧化、保護血管內(nèi)皮細胞、抑制平滑肌及細胞生長、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集作用。具體根據(jù)患者個體化情況按需應用。①?若患者存在明顯的頸動脈狹窄（狹窄?≥50%），一般均應服用阿司匹林（每日?75～150mg）；②?若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度?<50%，則需要結合患者所存在的其他心血管危險因素確定是否需要服用阿司匹林進行一級預防。此類患者若具有以下?≥3?種危險因素，則建議用阿司匹林（每日?75～150mg）：·?男性?≥50?歲或女性絕經(jīng)期后；·?得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓?<150/90mmHg）；·?糖尿??；·?高膽固醇血癥；·?肥胖（體質量指數(shù)?≥28）；·?早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性?<55?歲，女性?<65?歲發(fā)?。?；·?吸煙。此外，高血壓合并慢性腎病者也是應用阿司匹林的適應證。4）血運重建術頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術（CEA）和頸動脈球囊擴張和支架血管成形術（CSA）能降低癥狀性（狹窄?＞?50%）和非癥狀性（狹窄?＞?70%）頸動脈狹窄患者的卒中風險。>>?美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）在缺血性卒中和短暫腦缺血發(fā)作指南中指出：對于臨床表現(xiàn)為一過性腦缺血、黑矇或腦梗死等其他腦缺血癥狀的患者，無創(chuàng)性成像證實頸動脈狹窄超過?70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過?50%，且預期圍手術期卒中或死亡率應小于?6%，以及頸動脈狹窄程度大于?70%?的無癥狀患者，且預期圍手術期卒中或死亡率應小于?3%?均應給予積極的血運重建治療。對于選擇?CEA?還是?CAS?進行頸動脈狹窄病變的治療，臨床醫(yī)生不僅應該考慮到對于兩種治療手段自身操作的熟練程度，而且應該依據(jù)兩種治療手段各自對應的適應證。六、頸動脈斑塊可以縮小或消失嗎？隨著醫(yī)學的進步以及對疾病認識的深入，人們發(fā)現(xiàn)通過生活方式的改變，調整飲食結構和生活方式，接受恰當?shù)乃幬镏委?，部分頸動脈斑塊是可以逆轉，縮小甚至消失的[7]。通過比較高強度他汀和低強度他汀藥物治療后斑塊體積大小的變化，發(fā)現(xiàn)高強度他汀可以延緩動脈粥樣硬化進展，甚至逆轉斑塊[8]。FOURIER?和?ODYSSEYOUTCOMES?研究顯示，在使用大劑量他汀的基礎上，加用PCSK9?抑制劑能進一步降低?LDL-C?水平達?60%?左右，且能更明顯的減少動脈粥樣硬化斑塊總體積，進一步減少主要心血管不良事件風險。七、如何預防頸動脈斑塊頸動脈斑塊的形成是在諸多危險因素協(xié)同作用下導致的。隨著年齡的增長，機體逐漸出現(xiàn)自我更新能力的降低及功能的紊亂，血管內(nèi)皮細胞的更新及修復能力降低，同時吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等其他危險因素協(xié)同損傷血管內(nèi)皮功能，導致了動脈粥樣硬化斑塊的形成。若要做到預防頸動脈斑塊，需避免形成頸動脈斑塊的危險因素，堅持健康的生活方式，合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理健康；控制血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸水平；定期體檢。摘自：方琪?周赟?丁香園??