一、頸動脈斑塊概念頸動脈斑塊是頸動脈壁內(nèi)發(fā)生脂肪聚集，聚集的脂肪逐漸增多，同時合并有含鈣類物質(zhì)的沉積，導致頸動脈血管局部增厚、變硬，最終導致血管內(nèi)產(chǎn)生了外觀呈現(xiàn)黃色，內(nèi)部像粥一樣的斑塊，這一過程在醫(yī)學上又稱作動脈粥樣硬化。二、頸動脈的位置頸動脈，顧名思義，就是位于頸部位置的動脈。在脖子的側(cè)面，左右各有一支頸動脈的主干（頸總動脈），再繼續(xù)從頸部上行至頭部，分為頸內(nèi)動脈和頸外動脈。頸動脈將血液由心臟輸送到頭、面、頸部，是大腦主要供血的血管之一。它的主要功能是為大腦提供新鮮的血液和氧氣，維持大腦正常運轉(zhuǎn)。說起頸動脈搏動，大家并不陌生，是急救時重要的判斷依據(jù)。頸動脈的解剖結(jié)構(gòu)上有一處“Y”型的分支，在此分支處血流沖刷力量大，很容易造成動脈內(nèi)膜的機械損傷，導致膽固醇從損傷處進入血管內(nèi)膜，形成斑塊。其次，因為頸動脈是距離體表較淺的大型動脈，易于進行超聲檢查。如果出現(xiàn)了斑塊，很容易被發(fā)現(xiàn)。三、動脈解剖結(jié)構(gòu)動脈，由三層結(jié)構(gòu)構(gòu)成，血管壁有外膜、中膜、內(nèi)膜，三層膜緊貼在一起，頸部彩超可以通過測量來判斷頸動脈的厚度。●?內(nèi)中膜厚度不超過0.9毫米，屬于正常范疇；●?內(nèi)中膜厚度達到1~1.4毫米，屬于內(nèi)中膜增厚；●?內(nèi)中膜厚度大于1.4毫米，屬于頸動脈斑塊形成。四、動脈斑塊的形成因素絕大部分的頸動脈斑塊是由動脈粥樣硬化引起，而導致動脈粥樣硬化的原因大體分為兩種，一種是無法改變的，比如說遺傳因素，年齡因素，性別因素，地域因素，環(huán)境因素等等。另一種就是可以改變的，比如不健康的飲食，抽煙酗酒，久坐不運動、肥胖、熬夜、壓力大、高血壓、高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥等等，這些都是可以加速血管內(nèi)皮損傷。五、頸動脈斑塊的形成動脈硬化是一個慢性發(fā)展的過程，有以下4個階段：1、脂紋期，顧名思義也就是血管壁上可以看到脂質(zhì)的紋路；2、纖維斑塊期，這時的斑塊內(nèi)的脂質(zhì)成分較少，以纖維樣的物質(zhì)為主；3、粥樣斑塊期，這個名字聽起來就不太爽，斑塊內(nèi)已經(jīng)有了軟乎乎的脂類物質(zhì)，斑塊看起來也是灰黃色的，但由于粥樣斑塊表面還覆蓋一層纖維樣的物質(zhì)作為保護，因此還不會對身體造成什么影響；?4、斑塊的繼發(fā)病變期，斑塊表面的纖維樣物質(zhì)會有破損，斑塊的局部可能會誘發(fā)血栓形成，脂質(zhì)物質(zhì)也可能會脫落到血管遠端，這個時期才是斑塊會造成危害的階段。當血管內(nèi)膜拱起的程度越來越大，就促使內(nèi)膜管腔變窄，甚至完全堵塞。血流的速度受到擠壓阻滯，變得緩慢，甚至消失。另外，有的不穩(wěn)定斑塊脫落或破損，堵塞腦血管，容易發(fā)生缺血性腦血管疾病，如腦卒中等。六、如何區(qū)分斑塊分類斑塊分三種類型：軟斑、硬斑、混合斑。1、軟斑：也叫“不穩(wěn)定斑塊”，危險系數(shù)較高，它就像剛剛落地的雪花，風吹過的時候，雪花就容易被吹走，飄到其他地方。2、硬斑：也叫“穩(wěn)定斑塊”，危險系數(shù)相對較低，它就像雪花堆積后結(jié)成的冰塊，和地面牢牢貼合，不容易被風吹散。3、混合斑：“軟斑”和“硬斑”的混合體，危險系數(shù)高。斑塊主要含脂質(zhì)，較軟，像“小米粥”一樣呈黃色，這種動脈硬化斑塊又稱“粥樣”硬化斑塊。七、斑塊的分級2020ASE提出的共識中提出斑塊定義的推薦建議：凸起型斑塊：在頸動脈任何部位動脈粥樣硬化所致的局限性增厚；彌漫型斑塊：在頸動脈任何部位出現(xiàn)頸動脈內(nèi)中膜增厚(IMT)≥1.5mm彌漫型血管壁粥樣硬化過程。八、頸動脈斑塊有哪些癥狀大部分頸動脈斑塊沒有任何明顯癥狀，很多人都是在常規(guī)體檢的時候，通過頸部超聲發(fā)現(xiàn)的。當頸動脈血管狹窄進一步加重，可能會導致頭暈、頭昏、記憶力下降等等表現(xiàn)。典型的表現(xiàn)：1、腦部缺血癥狀：頭暈、頭昏、耳鳴、記憶力減退、視物模糊、失眠多夢。2、眼部缺血癥狀：視力下降、偏盲、黑曚。3、短暫腦缺血發(fā)作：一過性失語、偏癱、偏盲等等，一般持續(xù)幾分鐘，大多數(shù)患者1-2小時內(nèi)恢復，少數(shù)24小時內(nèi)恢復，不遺留后遺癥。九、輔助檢查方法頸動脈斑塊篩查方法包括血管造影、經(jīng)顱多普勒、磁共振、CTA等，雖然血管造影是診斷的金標準，但頸動脈超聲檢查為無創(chuàng)性檢查，經(jīng)濟、便捷、可重復性好，可作為首選的篩查方法。1、超聲檢查：目前在臨床上作為篩查的首選檢查方法，可準確診斷顱外段頸動脈的病變部位及程度、術(shù)中及術(shù)后評估手術(shù)的療效、血管通暢情況以及作長期隨訪的檢查方法。2、計算機斷層血管造影（CTA）或磁共振成像血管造影（MRA）檢查：也是常用的無創(chuàng)性檢查診斷方法，可顯示頸動脈狹窄的解剖部位和狹窄程度。3、數(shù)字減影血管造影（DSA）：診斷頸動脈狹窄的“金標準”，DSA作為一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，比如穿刺并發(fā)癥、造影劑腎病等。十、哪類人群應該進行常規(guī)篩查？①年齡＞65歲；②吸煙人群；③冠狀動脈左主干病變；④嚴重外周動脈疾病；⑤短暫性腦缺血發(fā)作／腦卒中；⑥頸動脈雜音；⑦心血管疾病患者。十一、頸動脈斑塊如何防治？1.健康的生活方式：主要包括合理膳食，身體鍛煉，控制體重，戒煙和限制飲酒等，減少高血壓、高脂血癥等心血管危險因素。（1）合理膳食：主要包括增加新鮮蔬菜、全谷物、粗雜糧等纖維攝入，減少飽和脂肪酸、食鹽（＜5g），控制膽固醇、碳水化合物以及避免反式脂肪攝入等。一般人群膳食建議如下：全谷物250~400g/天，蔬菜水果≥500g/天，魚類≥300g/周，肉類40~75g/天，蛋類3~6個/周，大豆25g/天，堅果50~70g/周，液態(tài)奶150~300g/天，不喝或少喝含糖飲料。（2）身體鍛煉：成人可采用快走、慢跑、游泳、騎自行車等形式，每周應進行至少150分鐘中等強度或75分鐘高強度身體活動。老年人可選擇太極拳、廣場舞等形式進行活動。（3）控制體重：肥胖及超重人群頸動脈斑塊、心腦血管風險增加，應通過限制熱量攝入、增加身體活動等方式控制體重。2.藥物治療：所有頸動脈狹窄患者，無論有癥狀還是無癥狀，均應進行藥物治療，其中抗血小板治療、降壓治療和他汀類藥物治療為斑塊防治的“三大基石”。（1）抗血小板治療：所有頸動脈狹窄患者均應行抗血小板治療，常用藥物為阿司匹林，需要長期口服阿司匹林等抗血小板聚集的藥物，血小板聚集后容易發(fā)生血栓，阿司匹林通過抗血小板聚集來預防血栓形成。阿司匹林不耐受者，可選用氯吡格雷等其他藥物。（2）降壓治療：如果有高血壓，可能還需降壓治療，比如：地平、普利、沙坦、洛爾、利尿劑等等降壓藥。如果合并糖尿病還需降糖藥或胰島素控制血糖。目標只有一個血壓平穩(wěn)，血糖達標。普通高血壓患者控制目標為＜140/90mmHg，合并糖尿病者應將血壓進一步降低至＜130/80mmHg。（3）他汀類藥物治療：最基礎(chǔ)的藥物就是他汀藥物，目前常用的比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等等，至于具體選擇哪一種他汀，要根據(jù)降脂結(jié)果定，也就是我們使用他汀等調(diào)脂藥物把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下。一般來說阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等第三代降脂藥物降脂力量最強。他汀不僅是降脂藥物，還能抗炎癥反應，控制動脈粥樣硬化加重，同時還能穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂，預防血栓形成。對于極個別人甚至還能縮小斑塊。他汀類藥物對頸動脈狹窄的治療至關(guān)重要，應長期堅持規(guī)律用藥。他汀類藥物單藥治療不能達標時，可聯(lián)用依折麥布等其他降脂藥。3、手術(shù)治療對于絕大部分頸動脈狹窄都不需要手術(shù)治療，當狹窄嚴重到一定程度影響大腦正常血液供應，才需要評估后決定是否手術(shù)。常用的手術(shù)方法有兩種：頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)：即采用傳統(tǒng)手術(shù)的方法，從頸部皮膚進刀，剝離出頸動脈，然后將血管剖開，將內(nèi)壁的斑塊剝離然后切除，后再將血管縫起來。適應于有癥狀的頸動脈狹窄，無創(chuàng)檢查狹窄≥70%或血管造影狹窄≥50%；或沒有癥狀但血管造影狹窄≥70%。頸動脈支架成形術(shù)(CAS)：即在頸部血管放支架，利用支架把狹窄的血管管腔給撐起來，與心臟冠狀動脈放支架是一個道理。其實不管是控制血壓、血糖、血脂，以及服用阿司匹林和他汀都是藥物治療，還是手術(shù)治療，都屬于醫(yī)療干預。但對于任何動脈粥樣硬化性疾病，比如頸動脈斑塊、冠心病、腦梗死等等疾病，最基礎(chǔ)最基礎(chǔ)的治療就是健康生活方式。因為不健康的生活方式會導致動脈粥樣硬化加重，而健康的生活方式不但是控制動脈粥樣硬化加重的基礎(chǔ)，還是預防頸動脈斑塊的最有效的方法。

血管外科醫(yī)生頸動脈血運重建的“三板斧”——以患者為中心采用頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或剝脫術(shù)(CEA)、經(jīng)股頸動脈動脈支架置入術(shù)(TFCAS)和經(jīng)頸動脈血運重建(TCAR)進行頸動脈血運重建的技術(shù)和考慮因素。近期米國血管外科界有關(guān)專家對頸動脈血運重建進行了討論分析。頸動脈血運重建適用于頸內(nèi)動脈或頸動脈分叉部閉塞性疾病患者，以預防卒中。CEA于1953年由MichaelDeBakey博士首次提出，至今仍是頸動脈閉塞性疾病的主要治療方法。第一次成功的頸動脈重建(carotidarteryreconstruction)治療閉塞性疾病發(fā)生在1951年的布宜諾斯艾利斯，這是毫無爭議的。神經(jīng)外科醫(yī)生勞爾·卡雷亞(RaulCarrea)和他的同事們將一名患有失語和右側(cè)偏癱的41歲男性送入了實驗醫(yī)學研究所。兩周后進行了兩次血管造影檢查，Carrea和他的團隊部分切除了頸內(nèi)動脈的病變部分，并通過頸外動脈與頸內(nèi)動脈遠端吻合重建了血流?；颊咝g(shù)后恢復良好，39個月后的神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果正常。阿根廷神經(jīng)外科醫(yī)生?RaulCarrea由于兩位心臟和血管外科先驅(qū)DentonA.Cooley和MichaelE.DeBakey之間長達數(shù)十年的競爭，首次頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy,CEA）的作者一直不太清楚。DeBakey聲稱他在1953年8月進行了第一次頸動脈內(nèi)膜切除術(shù);然而，他直到1975年才報告這個病例。在JAMA上一篇題為“成功的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療腦血管功能不全:19年隨訪”的文章中，DeBakey描述了一名有2年以上短暫性腦缺血發(fā)作史的53歲男性公交司機的病例。因為DeBakey在身體其他部位的動脈內(nèi)膜切除術(shù)中有過良好的經(jīng)驗，他相信頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的風險會很小。DeBakey在一期縫合的情況下實施了該手術(shù)，他的患者存活了19年，未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)事件。DentonA.?CooleyMichaelE.?DeBakey1956年3月，Cooley讓一名71歲的男子住進衛(wèi)理公會醫(yī)院，因為他抱怨左耳“嗖嗖”的聲音長達4個月?；颊叻裾J神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血管造影顯示頸動脈分叉狹窄。手術(shù)時，將患者的頭部浸入碎冰中，使用兩端帶針頭的聚乙烯分流器繞過頸動脈分叉。通過分叉處的橫切口行動脈內(nèi)膜切除術(shù)，并進行初步修復。術(shù)后，患者說聲音消失了，但他失語并有右側(cè)偏癱。1個月后癥狀好轉(zhuǎn)。在講座和至少一篇后續(xù)出版物中，Cooley稱這是第一次成功的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。頸動脈血管成形術(shù)在20世紀70年代首次被描述用于治療頸部解剖不良或醫(yī)療風險高的頸動脈粥樣硬化患者。從那時起，后一種技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到包括通過不同途徑(經(jīng)股動脈和經(jīng)頸動脈)在栓塞保護下的頸動脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)。有三種最常用的頸動脈血運重建手術(shù)的考慮因素和工具：頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)、經(jīng)股頸動脈支架置入術(shù)(TFCAS)和經(jīng)頸動脈血運重建(TCAR)。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)經(jīng)股頸動脈支架置入術(shù)(TFCAS):?支架系統(tǒng)進入腹股溝處的動脈;導絲穿過人體內(nèi)的大動脈到達頸動脈;經(jīng)導絲送入防中風裝置;球囊擴張狹窄的頸動脈段并植入支架保持該處頸動脈的通暢。經(jīng)頸動脈血運重建（TCAR），是一種新的頸動脈介入治療方法，將頸動脈切開術(shù)與血流逆轉(zhuǎn)相結(jié)合（導管技術(shù)+血流重建技術(shù)），以最大程度地減少栓塞（中風）的可能性，進行頸動脈狹窄病變的治療。該術(shù)式由米國血管外科專家EnriqueCriado教授（MidMichiganHealth）和DavidChang教授（O'ConnorHospital）共同發(fā)明并推廣。術(shù)中醫(yī)生從病人的頸部做小切口介入，之后用途中神經(jīng)保護系統(tǒng)產(chǎn)品接通動脈的血液流動，這實際上是逆轉(zhuǎn)血液從大腦經(jīng)頸動脈流出，用導管將血液引出身體。接著通過可以收集松散脫落斑塊的篩網(wǎng)過濾血液。最后，血液通過病人腿根部的股靜脈重新返回病人的身體。隨著頸動脈血運重建不同技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，考慮患者的內(nèi)科、外科和解剖學因素，采用以患者為中心的方法進行頸動脈血運重建非常重要?，F(xiàn)代血管中心配備了所有的工具和足夠熟練的專家，可以為每個患者選擇最佳的治療方案，無論是藥物治療、微創(chuàng)血管內(nèi)手術(shù)、開放手術(shù)血運重建，還是這些選項的混合（雜交方式）。術(shù)前影像學主要包括CTA(CT動脈成像)、MRA(核磁動脈成像)和DUS(多普勒超聲)。CTA顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄99%在決定在進行血運重建之前進行一次影像學檢查是否足夠時，關(guān)鍵是了解擬議的治療方法、適應證以及醫(yī)患雙方關(guān)于治療的討論。有許多研究報告了單獨應用DUS指導治療頸動脈狹窄的有效性，其中許多研究發(fā)表于2000年之前。頸內(nèi)動脈彩色多普勒超聲顯示狹窄然而，最近更多的作者報告了在有癥狀頸動脈狹窄的情況下，單獨應用DUS進行TCAR的安全性，并證實了單獨應用頸動脈DUS進行CEA的安全性。使用單一影像學策略的這種方法更常用，建議用于有癥狀的患者和有CTA影像學禁忌證的患者。雖然軸位成像并非總是必要的，但除單純使用頸動脈DUS外，大多數(shù)頸動脈血運重建都是通過某種形式的術(shù)前軸位成像進行的。DUS診斷頸內(nèi)動脈狹窄的米國放射學共識CEACEA仍然是無癥狀和有癥狀頸動脈閉塞性疾病的主要治療方法，多年來的大量臨床試驗證實了這一點。重要的術(shù)前考慮因素(可改變手術(shù)入路和并發(fā)癥發(fā)生率)包括既往頸部手術(shù)、放療、既往顱頸損傷、頸部活動受限、高頸動脈分叉病變(≥C2椎體)和高危內(nèi)科合并癥。補片材料通常，縱向動脈切開術(shù)后最常行動脈內(nèi)膜切除術(shù)和補片血管成形術(shù)。多項研究已經(jīng)對頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后直接縫合和補片縫合進行了評估，不推薦直接縫合，因為它與再狹窄增加以及圍手術(shù)期和長期卒中發(fā)生率增加相關(guān)。各種補片材料(如牛心包、人工材料[滌綸或聚四氟乙烯]和自體靜脈)之間的結(jié)局無差異。一小部分外科醫(yī)師實施外翻式CEA(ECEA)，包括ICA橫斷、外翻式ICA內(nèi)膜切除術(shù)和再植術(shù)。ECEA可用于局灶性分叉病變和頸動脈迂曲/冗余，被認為可減少鉗夾次數(shù)，減少縫線出血，并避免使用人工補片。研究表明，標準CEA和ECEA的圍手術(shù)期和遠期結(jié)局相似。雖然沿頸部折痕的橫切口可以用于美容，但這種方法沒有真正的暴露優(yōu)勢，必須注意避免損傷耳大神經(jīng)。CEA術(shù)中的神經(jīng)監(jiān)測在神經(jīng)監(jiān)測方面，有許多不同的模式被使用：局部/區(qū)域麻醉、ICA殘端壓、腦電圖、體感誘發(fā)電位監(jiān)測、腦氧飽和度測定和經(jīng)顱多普勒。這些方法用于評估頸動脈夾閉期間的腦缺血是否顯著到需要進行分流。另一種替代方法是在手術(shù)時常規(guī)進行分流。研究未能顯示選擇性分流和常規(guī)分流在圍手術(shù)期卒中發(fā)生率方面有任何顯著差異。沒有一種監(jiān)測技術(shù)被證明比另一種更有效，一個具有常規(guī)監(jiān)測和分流的團隊是成功的重要因素。難以觸及的斑塊和向TCAR的轉(zhuǎn)化通過將切口延伸至腮腺后方的下頜角后方，游離舌下神經(jīng)，切斷二腹肌后腹和切斷枕動脈的標準手術(shù)入路可以達到大部分高位斑塊。在極少數(shù)情況下，如果頸動脈病變高度足夠高，遠端頸內(nèi)動脈鉗無法固定，則應考慮頸動脈支架置入術(shù)。通過向腳側(cè)延伸切口并在頸根部解剖頸總動脈(CCA)，可以將這部分血管作為TCAR的接點，從而轉(zhuǎn)換為TCAR。在無法轉(zhuǎn)換為TCAR的罕見情況下，可以使用4mm或4.5mm擴張器、球囊導管或Fogarty導管(EdwardsLifesciences)實現(xiàn)遠端控制。逆行頸動脈支架置入術(shù)雖然不常見，但部分患者除頸動脈分叉病變外，還表現(xiàn)為串聯(lián)的無名或頸總動脈病變。在DUS上可能有近端串聯(lián)病變的間接證據(jù)(如微小遲發(fā)波)，但橫斷面成像可提供流入血流解剖的最佳描述。對于必須在CEA之前或同時處理近端病變的病例，有專家傾向于在CEA的同時對這些病變進行逆行支架置入。通過標準的CEA切口，支架置入可在動脈內(nèi)膜切除術(shù)之前或之后進行。這兩種方法各有優(yōu)缺點，但在開始時必須注意避免對支架的損傷。在整個手術(shù)過程中，必須保持足夠的抗凝，以確保支架無血栓形成。當在內(nèi)膜切除術(shù)完成后進行支架置入術(shù)時，應避免在內(nèi)膜切除術(shù)的近端抬高斑塊。A，術(shù)前CT血管造影重建顯示左頸總動脈(LCCA)和左頸內(nèi)動脈(LICA)狹窄復雜、嚴重、偏心和鈣化。B，左頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)后逆行頸動脈造影，頸動脈夾閉標記重度近端狹窄。C，放置LCCA狹窄處的支架。D，放置7mm×22mm裸金屬球囊擴張支架后完成逆行動脈造影。A，在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)后，血管內(nèi)介入治療中初始預擴張近端高度狹窄后的左頸總動脈(CCA)夾層。B，在起始部放置6mm×58mm的裸金屬球囊擴張支架，在CCA放置8mm×40mm的自膨式支架，充分處理夾層后完成逆行動脈造影。TFCASTFCAS最初作為一種用于醫(yī)學或解剖學高?；颊叩念i動脈血運重建的微創(chuàng)技術(shù)出現(xiàn)，通常在局部麻醉下進行，鎮(zhèn)靜很少或無鎮(zhèn)靜。在進行TFCAS之前，橫斷面成像是必要的，以評估主動脈弓的解剖及其潛在的動脈粥樣硬化疾病，以及CCA和頸內(nèi)動脈(ICA)的鈣化負荷和迂曲。對于復雜的主動脈弓、廣泛的主動脈弓動脈粥樣硬化病變、支架錨定區(qū)明顯迂曲以及可能妨礙支架充分擴張的環(huán)周或廣泛偏心鈣化，應避免經(jīng)股動脈支架置入。經(jīng)股動脈支架置入術(shù)包括主動脈弓導航、使用引導鞘對CCA插管、穿過病變、展開遠端栓塞保護裝置或使用ECA球囊閉塞CCA近端(近端保護)。隨后是病變穿過、血管成形術(shù)、置入支架(可能應用支架后血管成形術(shù)治療殘余狹窄)，最后是濾器回收或近端保護釋放。TFCAS在腹股溝不良、髂動脈嚴重迂曲或閉塞以及弓解剖不良的患者中，經(jīng)橈動脈和經(jīng)肱動脈上肢入路已成為TFCAS的潛在替代方案。對于左側(cè)頸內(nèi)動脈病變且牛弓解剖的患者，右上肢入路更有優(yōu)勢。TIPS:牛弓是最常見的主動脈弓變異，其特征是無名動脈和左頸總動脈的共同起源。初步研究表明，腦血栓栓塞和入路部位并發(fā)癥的發(fā)生率低得可以接受。術(shù)前軸位影像學檢查可識別可能從手術(shù)入路獲益的患者，并且應根據(jù)術(shù)前影像學檢查提前制定實施該方法的決策。特別是對于使用頸動脈遠端濾器的患者，應采取某種形式的碎片吸入，因為有時顯著的碎片會阻塞濾器，回收很復雜。能夠抽吸濾器內(nèi)的一些碎片應該可以降低栓塞的可能性。TCARTCAR于2015年獲得米國FDA批準，是用于頸動脈血運重建的一種相對新穎的雜交方法，通過以下幾方面提供了腦栓塞的三重保護：避免主動脈弓內(nèi)的導絲操作，在近端CCA夾閉時啟動血流逆轉(zhuǎn)，以及在采用栓塞保護之前消除病變穿過。研究表明，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率與CEA相似，但手術(shù)時間和顱神經(jīng)損傷較低。然而，這些數(shù)據(jù)僅來自觀察性研究，尚未進行直接的頭對頭比較。因此，迫切需要更多的隨機試驗數(shù)據(jù)。與TFCAS相似，TCAR最初用于有高內(nèi)科、外科或解剖學風險的患者。然而，在2022年，TCAR的應用范圍擴大到包括有標準手術(shù)風險的患者。一般而言，如果患者的解剖結(jié)構(gòu)不符合解剖標準、有環(huán)周鈣化病變或血栓性斑塊，且通過支架尖進行栓塞的風險高，則應避免TCAR。對于TCAR解剖不良的患者，特別是鎖骨-頸動脈分叉距離較短(<5cm)的患者，可以將6mm的人工血管(通常為滌綸)端側(cè)縫合到CCA，以延長到頸動脈分叉的工作距離。輸送支架后，導管結(jié)扎。在有其他可行的頸動脈血運重建方案的情況下，這很少是必要的，但如果CEA和TFCAS不是理想方案，這可能是一種有價值的工具。此外，一些外科醫(yī)生使用TCAR(即經(jīng)頸動脈或頸動脈途徑置入支架)，但使用遠端濾器來保護栓塞，而不是使用動態(tài)血流逆轉(zhuǎn)系統(tǒng)(Enroute經(jīng)頸動脈神經(jīng)保護系統(tǒng)，SilkRoadMedical)。在經(jīng)頸動脈支架置入術(shù)中，將動態(tài)血流逆轉(zhuǎn)與遠端濾器保護相結(jié)合的新裝置正在出現(xiàn)，但這些仍是臨床試驗的一部分。與TFCAS類似，TCAR應提供多種單軌設計的球囊直徑和0.014英寸導絲兼容性。還應提供各種長度和直徑的自膨頸動脈支架。藥物對于接受上述任何操作的患者，血管活性藥物和快速實施這些藥物的能力應該是現(xiàn)成的。心搏停止和嚴重心動過緩伴低血壓以及某些情況下的高血壓會造成極大的壓力，在這些情況下，立即采取行動和給藥的準備工作至關(guān)重要。肝素也應該可以隨時使用，而且監(jiān)測抗凝療效的能力是成功的關(guān)鍵。特別是對于支架置入術(shù)，患者應使用雙聯(lián)抗血小板藥物，如果對這些藥物有過敏反應，則應考慮糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。

1.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。需要減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入,增加不飽和脂肪酸的比例。要少吃動物脂肪,多吃魚、堅果、橄欖油等食物。同時,增加膳食纖維的攝入也很重要，少吃的紅燒肉、炸雞等高脂肪食物。2.加強運動。適度的有氧運動可以幫助改善血液循環(huán),降低血壓和膽固醇水平。一般每周至少進行150分鐘中等強度的有氧運動,比如快走、游泳或騎自行車。3.控制危險因素。需要控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病,同時戒煙限酒。因為這些都是頸動脈斑塊形成的危險因素。

頸動脈狹窄是頸動脈閉塞、腦梗死等的前奏，一旦發(fā)現(xiàn)需要進行干預，超過70％狹窄率要盡早進行CEA（內(nèi)膜切除手術(shù)）或者CAS（頸動脈支架）。而對于頻發(fā)缺血癥狀頸動脈斑塊更要盡早積極聯(lián)系專家進行處置切不可諱疾忌醫(yī)耽誤病情！

CEA和TCAR應成為周末頸動脈血運重建的“一線”干預措施與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)相比，周末接受頸動脈血運重建的患者并發(fā)癥和死亡率增加，其中經(jīng)股頸動脈支架置入術(shù)(TFCAS)的風險最高，經(jīng)頸動脈血運重建(TCAR)的風險最低。這是一項新的觀察性研究的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)，該研究先于印刷版在線發(fā)表在米國《血管外科雜志》(JVS)的官網(wǎng)上。該研究第一作者MokhshanRamachandran醫(yī)學博士、高級作者MahmoudMalas醫(yī)學博士以及來自米國加州大學圣地亞哥分校的同事在他們的研究文章中指出：與工作日干預相比，周末手術(shù)干預的結(jié)果與更高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率相關(guān)。他們研究的目的是評估三種可用的頸動脈血運重建方法的“周末效應”——CEA、TCAR和TCAR，并注意到目前關(guān)于這一主題的研究只針對CEA。為此，研究人員在2016年至2022年的6年期間，對接受CEA、TCAR和TFCAS的患者進行了血管質(zhì)量倡議(VascularQualityInitiative,VQI)調(diào)查。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)經(jīng)頸動脈血運重建(TCAR)TIPS:經(jīng)頸動脈血運重建（Transcarotidarteryrevascularization,TCAR），是一種新的頸動脈介入治療方法，將頸動脈切開術(shù)與血流逆轉(zhuǎn)相結(jié)合（導管技術(shù)+血流重建技術(shù)），以最大程度地減少栓塞（中風）的可能性，進行頸動脈狹窄病變的治療。該術(shù)式由米國血管外科專家EnriqueCriado教授（MidMichiganHealth）和DavidChang教授（O'ConnorHospital）共同發(fā)明并推廣。術(shù)中醫(yī)生從病人的頸部做小切口介入，之后用途中神經(jīng)保護系統(tǒng)產(chǎn)品接通動脈的血液流動，這實際上是逆轉(zhuǎn)血液從大腦經(jīng)頸動脈流出，用導管將血液引出身體。接著通過可以收集松散脫落斑塊的篩網(wǎng)過濾血液。最后，血液通過病人腿根部的股靜脈重新返回病人的身體。由于在術(shù)中，頸動脈內(nèi)血流方向是反向的，也就是由大腦經(jīng)頸動脈和導管引出身體，經(jīng)過濾后再由腿部的靜脈返回身體，因此術(shù)中不會發(fā)生頸部動脈斑塊破裂脫落的微小栓子隨正常情況下的正向血流流入大腦內(nèi)導致中風的情況。直到支架放置完畢，然后將恢復頸動脈內(nèi)正向血流，向大腦供血。經(jīng)股頸動脈支架置入術(shù)(TFCAS)經(jīng)股頸動脈支架植入術(shù)(TFCAS)：支架系統(tǒng)進入腹股溝處的動脈;?導絲穿過人體內(nèi)的大動脈到達頸動脈;經(jīng)導絲送入防中風裝置;球囊擴張狹窄的頸動脈段并植入支架保持該處頸動脈的通暢。他們采用卡方和Logistic回歸模型分析結(jié)局，包括住院卒中、死亡、心肌梗死(MI)，以及周末和工作日干預的30天死亡率。Ramachandran等提供了關(guān)于他們研究方法的更多細節(jié)，他們寫道，他們使用向后逐步回歸（backwardstepwiseregression）來識別顯著的混雜變量，并且結(jié)局的Logistic回歸根據(jù)癥狀狀態(tài)進行分層。此外，他們利用次要多變量分析比較了三種血運重建方法在周末和工作日干預時的結(jié)局?？傮w而言，Ramachandran及其同事分析了他們研究中的155,962例手術(shù)，包括103,790例CEA、31,666例TCAR和20,506例TFCAS。作者指出，其中1,988例CEA、246例TCAR和820例TFCAS接受了周末干預。在JVS中，作者報告，他們觀察到TCAR無顯著差異，而在周末實施CEA和TFCAS的患者中，院內(nèi)卒中、死亡和MI的概率增加。此外，Ramachandran等人分享，無癥狀TCAR患者的30天死亡率概率接近3倍，無癥狀CEA和無癥狀TFCAS患者的院內(nèi)死亡率概率幾乎是3倍。最后，他們揭示CEA和TCAR在所有結(jié)局方面沒有顯著差異，而與CEA和TCAR相比，TFCAS與卒中和死亡的幾率增加相關(guān)。在他們研究結(jié)果的結(jié)論中，Ramachandran及其同事總結(jié)說，周末頸動脈血運重建與并發(fā)癥和死亡率增加相關(guān)，并補充說，無癥狀周末患者在CEA和TFCAS組中表現(xiàn)更差。加州圣地亞哥作者寫道：在三種血運重建方法中，TFCAS與圍手術(shù)期卒中和死亡率的最高概率相關(guān)。因此，我們的研究結(jié)果提示，應該在周末避免TFCAS，而不是CEA或TCAR。他們繼續(xù)指出，在不適合CEA的患者中，TCAR周末手術(shù)的發(fā)病率和死亡率最低。Ramachandran等人分享了他們研究的啟示，他們假設CEA和TCAR手術(shù)應該是周末頸動脈血運重建的“一線”干預措施。

做完頸動脈彩超，看著報告上密密麻麻的文字，常常會感到困惑。哪些需要重點關(guān)注？代表著什么意思？頸動脈內(nèi)膜厚度，正常值是小于1mm的。如果大于1mm，就會提示內(nèi)膜增厚，代表動脈硬化了。我們要特別注意IMT的數(shù)值，IMT越大風險越高。如果IMT≥2.5mm，那就屬于高危斑塊。IMT在1.5-2.5mm之間屬于中危斑塊。IMT≤1.5mm屬于低危斑塊。內(nèi)中膜的厚度增加，可能與年齡、高脂血癥、高血壓等疾病有關(guān)。發(fā)現(xiàn)內(nèi)中膜增厚，或者已經(jīng)產(chǎn)生了斑塊，要查明原因，盡早控制內(nèi)中膜增厚的“危險因素”。根據(jù)嚴重程度，總共分為三級。分別為狹窄＜50%，提示輕度狹窄，可能沒有明顯癥狀。狹窄50%-70%，提示中度狹窄?？赡軙霈F(xiàn)頭暈、頭疼、記憶力減退、肢體麻木、疲倦乏力、眼前突然發(fā)黑的癥狀。狹窄70%-99%，提示重度狹窄，一定要及時干預。如果狹窄99%，血管里只剩下能過一根頭發(fā)絲的空間，隨時有發(fā)生腦梗的風險。一般認為頸總動脈、頸內(nèi)動脈血液流速＜100cm/s是正常的。如果血管發(fā)生了狹窄，管腔會變小、變細，導致血流的速度增快。我們生活中都可以嘗試一下，將流動的水龍頭，堵住一部分，水流會出現(xiàn)加快的現(xiàn)象。斑塊形成的情況下，血流速度越快，提示我們頸動脈狹窄的程度越高。但是當狹窄達到99%時，可能局部就沒有血流了。我們一般將動脈斑塊分為：低回聲斑塊、強回聲斑塊和混合回聲斑塊。低回聲斑塊也叫軟斑，斑塊里的脂質(zhì)含量多，質(zhì)地比較軟，相對來說危險性較大，是不穩(wěn)定的斑塊。在血流的沖擊下容易破裂形成血栓，脫落后會流動到腦血管，發(fā)生堵塞造成腦梗。強回聲斑塊也叫硬斑，斑塊里的鈣化成分較多，質(zhì)地比較硬，不容易破裂，是穩(wěn)定的斑塊，危險性較小?；旌匣芈暟邏K是介于兩者之間的狀態(tài)。

確診頸動脈狹窄后的治療方法主要有藥物治療、頸動脈斑塊剝脫手術(shù)和頸動脈血管內(nèi)支架成形術(shù)。采取那種治療方法主要依據(jù)患者的年齡、對手術(shù)和麻醉的耐受能力、狹窄的程度以及斑塊的性質(zhì)而定。其中斑塊的性質(zhì)和血管情況是決定剝脫和介入支架治療的關(guān)鍵因素。1、藥物治療適用于狹窄程度不超過50%的無癥狀患者，主要以口服抗血小板藥如拜阿斯匹林腸溶片和波立維/替格瑞洛以及降脂藥為主，但在長期口服之前需抽血查阿司匹林和波立維耐藥基因無抵抗才能長期口服，否則無效。同時要控制血壓、血糖和降血脂，科學飲食。2、頸動脈斑塊剝脫術(shù)（CarotidEndarterectomy，CEA）（1）適用于中重度狹窄，硬化斑塊以及潰瘍型斑塊，或弓上血管異常扭曲，難以行介入治療的患者?；驹硎峭ㄟ^手術(shù)，切除頸動脈內(nèi)壁增生的斑塊，使血管內(nèi)腔擴大，解除狹窄，恢復大腦血供，消除腦梗塞栓子來源。（2）缺點是需要全身麻醉，屬于創(chuàng)傷性手術(shù)，頸部切口恢復慢，不適用于分叉部過高的患者。優(yōu)點是能完全切除增生內(nèi)膜和硬化斑塊，再發(fā)生狹窄的機會較小，不需要終身服用抗血小板及抗凝藥物。圖一左側(cè)頸動脈潰瘍型斑塊剝脫術(shù)前及術(shù)后造影和斑塊3、頸動脈血管內(nèi)支架成形術(shù)（CarotidStenting，CAS）（1）是通過微創(chuàng)血管內(nèi)介入的方法在狹窄的頸動脈段用球囊擴張斑塊然后再植入支架的方法，該方法具有創(chuàng)傷小、操作簡單、起效快、恢復快等優(yōu)點。（2）其缺點是支架釋放過程中可能會誘發(fā)不穩(wěn)定斑塊的微小栓子脫落引起小的腦梗塞，以及血管痙攣、血管內(nèi)膜破損以及術(shù)后再狹窄的可能。而且對于斑塊鈣化嚴重及超硬斑塊的患者，球囊難以擴張，強行擴張有引起心跳反射性停止的可能。圖2頸動脈狹窄支架植入前后造影關(guān)于到底應該選擇斑塊剝脫術(shù)還是支架植入術(shù)以往有不少爭議，但無論選擇哪種手術(shù)方式，都應該在術(shù)前由手術(shù)團隊和介入團隊討論，使患者能獲得最好的治療效果。鑒于兩種手術(shù)方式各有利弊和不同的適應癥，不能所有患者均使用一種方式，因此對于醫(yī)生來說，既能掌握介入支架植入技術(shù)又能熟練完成剝脫手術(shù)，才能對兩種手術(shù)的利弊做出的判斷最為客觀，因此建議從事頸動脈狹窄治療的醫(yī)生最好能同時掌握這兩種治療技巧，從而能客觀地給患者提供最佳的治療方案。本團隊作為既能熟練開展剝脫手術(shù)又有從事神經(jīng)介入支架植入手術(shù)近20年經(jīng)驗的醫(yī)生團隊，對于每一例患者手術(shù)方式的選擇均從客觀實際出發(fā)，給病人最合適的治療方案（這樣的團隊不多見）。患者如果存在雙側(cè)頸動脈的混合型狹窄，就更需要這樣既能完成介入手術(shù)有能剝脫的團隊了。舉一個例子：患者因急性動脈瘤破裂出血經(jīng)介入治療后3月恢復。既往造影顯示雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄?；颊哂虚g斷性行走不穩(wěn)、肢體乏力的癥狀。如愿后復查造影顯示動脈瘤栓塞良好，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部中度狹窄伴潰瘍型斑塊形成，右側(cè)頸動脈起始部重度狹窄。行左側(cè)頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)及右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部球囊擴張術(shù)。圖3雙側(cè)頸動脈起始部狹窄，左側(cè)支架植入，右側(cè)球囊擴張困難圖4雙側(cè)頸動脈起始部狹窄術(shù)后3月復查，左側(cè)支架植入術(shù)后恢復良好，右側(cè)狹窄加重，斑塊性質(zhì)為纖維型硬斑，球囊擴張困難，支架植入會加重狹窄程度，遂行斑塊剝脫術(shù)。術(shù)后狹窄段血管恢復正常。行斑塊剝脫術(shù)后狹窄解除。

動脈粥樣硬化斑塊是導致頸動脈狹窄最為常見的原因。頸動脈狹窄病變位置多數(shù)情況位于頸動脈分叉處，累及頸內(nèi)動脈。頸動脈狹窄是腦卒中的主要原因，它的發(fā)生悄無聲息，帶來的后果極易致殘致死，所以也被稱為“沉默殺手”。據(jù)文獻報道，在缺血性腦卒中（也就是俗稱中風，腦梗塞）的患者中，1/3的發(fā)生與顱外頸動脈病變尤其頸動脈狹窄有關(guān)，而重度頸動脈狹窄患者，即便采用有效的藥物治療控制，1年內(nèi)發(fā)生腦卒中的可能性為10.5%，2年內(nèi)腦卒中的發(fā)生率約26%；5年發(fā)生率達到30%～37%，嚴重的腦卒中可導致患者殘疾甚至死亡。什么是頸動脈斑塊正常且健康的頸動脈是光滑、富有彈性的血管，為大腦血流輸送提供了一個良好通道。隨著年齡的增長，脂質(zhì)成分會在血管壁上沉積，即頸動脈斑塊，這個過程也稱為動脈粥樣硬化，就如家里的水管，使用時間長了往往會生銹或堵塞，病情進展會發(fā)生頸動脈狹窄或閉塞。癥狀大部分早期頸動脈狹窄的患者無臨床癥狀，嚴重時可出現(xiàn)一系列癥狀。頸動脈狹窄的癥狀主要有：1、頸動脈狹窄引起腦部缺血，可有耳鳴、眩暈、黑矇、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢等癥狀。2、眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復視等。3、局部的神經(jīng)功能一過性喪失，表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺或運動功能短暫障礙，一過性單眼失明或失語等，一般僅維持數(shù)分鐘，發(fā)病后24小時內(nèi)完全恢復。4、缺血性腦卒中，常見臨床癥狀有一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷，嚴重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應的神經(jīng)系統(tǒng)體征和影像特征。檢查首先可以選擇頸動脈超聲。可初步判斷有無頸動脈狹窄和狹窄程度。如果超聲發(fā)現(xiàn)斑塊比較危險，醫(yī)生可能建議患者行頸動脈CT血管成像（computedtomographyangiography，CTA）。優(yōu)點：能直接顯示斑塊，并能顯示鈣化、附壁血栓、展示血管變異及主動脈弓形態(tài)。對于手術(shù)方式選擇、手術(shù)難度評估有極高的參考價值。治療保守治療1.首先是戒煙、控制血壓、血糖、戒煙、適當運動、控制體重；2.其次是服用他汀類藥物降血脂；3.最后是服用阿司匹林等抗血小板藥物抑制血小板聚集，預防血栓形成。手術(shù)治療1.手術(shù)治療指征①重度狹窄，狹窄程度大于等于70%；②中度狹窄，狹窄50%～69%但有臨床癥狀，即所謂的癥狀性頸動脈狹窄。癥狀性頸動脈狹窄，是指既往6個月內(nèi)發(fā)生如下一種或幾種癥狀的情況：①短暫性腦缺血發(fā)作；②一過性黑矇：指突發(fā)性視力喪失，時間持續(xù)幾秒至數(shù)小時不等，這是頸動脈狹窄的特征性癥狀；③由患側(cè)顱內(nèi)血管導致的輕度卒中、非致殘性卒中。2.手術(shù)治療的方式及其選擇手術(shù)方式有頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotidendarterectomy，CEA)和頸動脈支架成形術(shù)(carotidarterystenting，CAS)。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)是開刀手術(shù)，是通過手術(shù)取出斑塊、直接解除狹窄以恢復血管通暢。頸動脈支架成形術(shù)是腔內(nèi)手術(shù)，是微創(chuàng)的辦法，通過頸動脈支架的植入，使斑塊貼壁從而解除狹窄。兩種手術(shù)方式均可獲得良好的治療效果，具體手術(shù)方式的選擇需要專科醫(yī)生綜合分析病情后決定。出院后注意事項1.出院后遵醫(yī)囑進行藥物治療；2.保持適度的運動，戒煙，保持情緒的穩(wěn)定；3.如無特殊情況，術(shù)后3個月、6個月、1年常規(guī)復查頸動脈彩超，必要時復查頸動脈CTA了解血流通暢程度，評估神經(jīng)功能，待病情穩(wěn)定后，建議每半年或一年復查一次。由于術(shù)后有一定的復發(fā)率，如醫(yī)生評估再狹窄率較高則可能縮短復查的間隔時間；4.頸動脈狹窄患者常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，建議低鹽、低脂飲食，口服降壓、降糖、降脂藥物。頸動脈術(shù)后患者短期內(nèi)存在血壓波動的風險，一定要嚴格監(jiān)測血壓，維持血壓在醫(yī)生推薦的范圍內(nèi)，必要時于心內(nèi)科或高血壓科調(diào)整降壓藥。文章僅供參考,具體診療方案應根據(jù)患者情況進行調(diào)整。