JVS:經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)PK動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)——單中心分析提示，與經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)（TCAR）相比，動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）可改善遠(yuǎn)期結(jié)局vs.TIPS:?最后附TCAR?圖文介紹一項(xiàng)大型單中心分析發(fā)現(xiàn)，盡管兩種手術(shù)在圍手術(shù)期臨床結(jié)局方面相當(dāng)，但與經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建(TCAR)相比，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)與晚期卒中/死亡發(fā)生率降低相關(guān)。在《血管外科雜志》(JournalofVascularSurgery,JVS)上，AliAbuRahma(查爾斯頓地區(qū)醫(yī)學(xué)中心/西弗吉尼亞大學(xué)，查爾斯頓，米國(guó))和他的同事也得出結(jié)論，兩年后CEA產(chǎn)生的再狹窄率(≥80%)略低——盡管這種差異沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。作者最初指出，多項(xiàng)注冊(cè)研究(主要是在血管外科學(xué)會(huì)[SocietyforVascularSurgery,SVS]血管質(zhì)量倡議[VascularQualityInitiative,VQI]內(nèi)進(jìn)行的研究)比較了TCAR、CEA和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(carotidarterystenting,CAS)的早期結(jié)局和1年結(jié)局。然而，沒有大型單中心研究報(bào)告這些手術(shù)之間的晚期臨床結(jié)局，因此，他們進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析，比較了TCAR和CEA的中期結(jié)局。他們的研究分析了從查爾斯頓地區(qū)醫(yī)療中心(CharlestonAreaMedicalCenter)的TCAR監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(TCARSurveillanceProject)收集的患者數(shù)據(jù)，并對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行了比較，隨后與接受CEA的患者進(jìn)行了傾向性匹配。查爾斯頓地區(qū)醫(yī)學(xué)中心/西弗吉尼亞大學(xué)，查爾斯頓，米國(guó)作者指出，兩組患者在同一時(shí)間段接受了相同醫(yī)師的治療。分析的主要結(jié)局是：圍手術(shù)期卒中/死亡和晚期卒中/死亡率的組合，次要結(jié)局包括卒中/死亡/心肌梗死(MI)、顱神經(jīng)損傷(CNI)和出血的組合。采用Kaplan-Meier分析評(píng)估患者的無卒中、卒中/死亡以及≥50%和≥80%的再狹窄率。在637例患者中，共分析了646次手術(shù)(404次CEAs和242次TCAR)，AbuRahma及其同事發(fā)現(xiàn)：盡管TCAR患者有更多的高危標(biāo)準(zhǔn)，包括高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、充血性心力衰竭和腎衰竭，但兩組之間的頸動(dòng)脈介入適應(yīng)證無顯著差異。AliAbuRahma作者報(bào)告：在30日圍手術(shù)期卒中(分別為1%vs.2%)、卒中/死亡(1%vs.3%)或嚴(yán)重血腫(2%vs.2%)發(fā)生率方面，CEA和TCAR無顯著差異。然而，CEA組的早期CNI發(fā)生率(5%)顯著高于TCAR組(1%;p=0.0138)。此外，2年時(shí)的后期隨訪分析顯示，CEA的結(jié)果優(yōu)于TCAR，因?yàn)榍罢叩淖渲邪l(fā)生率較低(分別為1%vs.4%;P=0.0273)、卒中/死亡(8%vs.15%;P=0.008)和再狹窄≥80%(0.5%vs.3%;p=0.0139)。AbuRahma及其同事進(jìn)行了傾向匹配分析，納入了242例CEA和242例TCAR，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在卒中發(fā)生率(CEA,1%vs.TCAR,2%)、卒中/死亡率(CEA,2%vs.TCAR,3%)和CNI發(fā)生率(CEA,3%vs.TCAR,1%)方面，圍手術(shù)期結(jié)局大致相似。然而，他們后來的隨訪分析再次顯示，CEA組的卒中發(fā)生率為1%，而TCAR組為4%(p=0.0615)；CEA組卒中/死亡率為8%，而TCAR組為15%(p=0.0345)。最后，作者還注意到，與常規(guī)分析相比，傾向匹配后再狹窄≥80%的發(fā)生率略有差異，CEA組的發(fā)生率為0.9%，TCAR組為3%(p=0.099)。他們補(bǔ)充說，這種差異被認(rèn)為沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種手術(shù)之間≥50%的再狹窄率也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。研究者指出：在傾向匹配分析中，CEA和TCAR具有相似的圍手術(shù)期臨床結(jié)果。然而，CEA在晚期卒中/死亡率方面優(yōu)于TCAR，并且兩年時(shí)≥80%的再狹窄率略低。干預(yù)的類型，CEA和TCAR，應(yīng)該取決于危險(xiǎn)分層-解剖和/或生理。附1：原研究概要經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建(TCAR)已被實(shí)踐作為頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)和經(jīng)股動(dòng)脈支架置入術(shù)的替代方案，特別是在高危患者中。經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建(TCAR)最近，米國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CentersforMedicareandMedicaidServices)在血管外科學(xué)會(huì)血管質(zhì)量倡議(SocietyforVascularQualityInitiative)TCAR監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中擴(kuò)大了TCAR在標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者中的覆蓋范圍。一些注冊(cè)研究(主要來自米國(guó)血管外科學(xué)會(huì)血管質(zhì)量倡議[SocietyforVascularSurgeryVascularQualityInitiative])比較了TCAR與CEA或經(jīng)股動(dòng)脈支架置入術(shù)的早期和1年結(jié)局。目前尚無大型單中心研究報(bào)告晚期臨床結(jié)局。該研究比較了TCAR和CEA的中期臨床結(jié)局。方法該研究回顧性分析了在米國(guó)查爾斯頓地區(qū)醫(yī)學(xué)中心/西弗吉尼亞大學(xué)納入的TCAR監(jiān)測(cè)項(xiàng)目患者的數(shù)據(jù)，并與同一時(shí)期由同一醫(yī)師進(jìn)行的CEA患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了比較。主要結(jié)局指標(biāo)為：圍手術(shù)期卒中/死亡和晚期卒中/死亡。次要結(jié)局包括卒中、死亡、心肌梗死、顱神經(jīng)損傷(CNI)和出血的復(fù)合結(jié)局。采用傾向性匹配法進(jìn)行結(jié)局分析。采用Kaplan-Meier分析評(píng)估無卒中、卒中/死亡以及≥50%和≥80%的再狹窄。共納入646例(637例患者)，其中CEA404例，TCAR242例。兩組頸動(dòng)脈介入治療指征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，TCAR患者的高危標(biāo)準(zhǔn)更多，包括高血壓、冠心病、充血性心力衰竭和腎衰竭。CEA組與TCAR組相比，在30d圍手術(shù)期卒中(1%vs2%)、卒中/死亡率(1%vs3%;P=0.0849)或嚴(yán)重血腫(2%vs.2%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組CNI發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(CEA組為5%，TCAR組為1%;P=.0138)。晚期隨訪(2年)，CEA組和TCAR組的卒中發(fā)生率分別為1%和4%(P=.0273)，卒中/死亡發(fā)生率分別為8%和15%(P=.008)，≥80%再狹窄發(fā)生率分別為0.5%和3%(P=.0139)。匹配242個(gè)CEA和242個(gè)TCAR后，圍手術(shù)期卒中率為1%vs2%(P=.5037)，卒中/死亡率為2%vs3%(P=.2423)，CNI率為3%vs1%(P=.127)。晚期隨訪時(shí)，CEA組的卒中發(fā)生率為1%，TCAR組為4%(P=0.0615)，CEA組卒中/死亡發(fā)生率為8%，TCAR組為15%(P=0.0345)?！?0%的再狹窄率CEA組為0.9%，TCAR組為3%(P=0.099)。CEA組與TCAR組6、12、18和24個(gè)月無卒中率分別為99%、99%、99%和99%vs.97%、95%、93%和93%(P=0.0806)；卒中/死亡分別為94%、90%、87%和86%vs.93%、87%、76%和75%(P=.0529)；≥80%的再狹窄率分別為100%、99%、98%、98%和97%、95%、93%、93%(P=0.1132)。在一項(xiàng)傾向匹配分析中，CEA和TCAR具有相似的圍手術(shù)期臨床結(jié)局。然而，在晚期卒中/死亡的發(fā)生率方面，CEA優(yōu)于TCAR，并且2年時(shí)≥80%的再狹窄發(fā)生率略低，但這一差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。附2：TCAR附：經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建(TCAR)經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建（Transcarotidarteryrevascularization,TCAR），是一種新的頸動(dòng)脈介入治療方法，將頸動(dòng)脈切開術(shù)與血流逆轉(zhuǎn)相結(jié)合（導(dǎo)管技術(shù)+血流重建技術(shù)），以最大程度地減少栓塞（中風(fēng)）的可能性，進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄病變的治療。該術(shù)式由米國(guó)血管外科專家EnriqueCriado教授（MidMichiganHealth）和DavidChang教授（O'ConnorHospital）共同發(fā)明并推廣。術(shù)中醫(yī)生從病人的頸部做小切口介入，之后用途中神經(jīng)保護(hù)系統(tǒng)產(chǎn)品接通動(dòng)脈的血液流動(dòng)，這實(shí)際上是逆轉(zhuǎn)血液從大腦經(jīng)頸動(dòng)脈流出，用導(dǎo)管將血液引出身體。接著通過可以收集松散脫落斑塊的篩網(wǎng)過濾血液。最后，血液通過病人腿根部的股靜脈重新返回病人的身體。由于在術(shù)中，頸動(dòng)脈內(nèi)血流方向是反向的，也就是由大腦經(jīng)頸動(dòng)脈和導(dǎo)管引出身體，經(jīng)過濾后再由腿部的靜脈返回身體，因此術(shù)中不會(huì)發(fā)生頸部動(dòng)脈斑塊破裂脫落的微小栓子隨正常情況下的正向血流流入大腦內(nèi)導(dǎo)致中風(fēng)的情況。直到支架放置完畢，然后將恢復(fù)頸動(dòng)脈內(nèi)正向血流，向大腦供血。附3：最新資訊GenesisMedTech將在中國(guó)銷售SilkRoadTCAR裝置近日，SilkRoadMedical（絲路醫(yī)療，公司名）與Genesis醫(yī)療科技集團(tuán)宣布簽署獨(dú)家分銷協(xié)議，將絲路醫(yī)療的經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建(TCAR)核心產(chǎn)品引入中國(guó)，Genesis為中國(guó)提供商業(yè)團(tuán)隊(duì)和分銷網(wǎng)絡(luò)。TCAR裝置包括Enroute經(jīng)頸動(dòng)脈神經(jīng)保護(hù)系統(tǒng)和Enroute經(jīng)頸動(dòng)脈支架系統(tǒng)。兩家公司表示，TCAR已被證明可以降低中風(fēng)、死亡、心肌梗死和顱神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)血管外科專家指出：有相當(dāng)多的證據(jù)表明，TCAR為有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者或有解剖或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者提供了優(yōu)勢(shì)。絲路醫(yī)療首席執(zhí)行官ChasMcKhann表示：這項(xiàng)協(xié)議代表著我們?yōu)槿虬ㄖ袊?guó)在內(nèi)的更多患者提供Enroute神經(jīng)保護(hù)系統(tǒng)和支架輸送系統(tǒng)，朝著擴(kuò)大TCAR治療的覆蓋范圍邁出了有希望的第一步。我們很高興能與GenesisMedTech合作，GenesisMedTech是醫(yī)學(xué)技術(shù)領(lǐng)域受人尊敬的領(lǐng)導(dǎo)者，他與我們分享了TCAR在預(yù)防中風(fēng)方面的潛在影響。Genesis醫(yī)療科技集團(tuán)董事長(zhǎng)兼首席執(zhí)行官WarrenWang補(bǔ)充指出：TCAR在中國(guó)的普及無疑標(biāo)志著我們?yōu)榛颊邘韯?chuàng)新治療的又一個(gè)里程碑。我們將與絲路醫(yī)療一起，致力于讓更好的醫(yī)療服務(wù)更容易獲得，改善患者的護(hù)理和結(jié)局。

01什么是頸動(dòng)脈斑塊？頸動(dòng)脈斑塊是指動(dòng)脈內(nèi)層的膽固醇、鈣鹽、纖維蛋白等物質(zhì)在血管壁內(nèi)逐漸沉積形成的一種病變，會(huì)導(dǎo)致血管狹窄或阻塞，進(jìn)而影響血液供應(yīng)。最常見的斑塊形成部位是頸動(dòng)脈，也可以出現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、顱內(nèi)血管和下肢動(dòng)脈?？梢院?jiǎn)單地將頸動(dòng)脈斑塊類比為水管中的垃圾，就像水管里面的淤泥和樹葉堆積一樣，或水管里的油脂，導(dǎo)致水流減緩，影響水的正常流通，形象地稱為“血管阻塞王”。02頸動(dòng)脈斑塊的危害有多大？頸動(dòng)脈斑塊的危害因患者的病情而異，對(duì)于一些較輕的病例，患者可能完全沒有任何癥狀，而一些嚴(yán)重的病例可能很快就會(huì)引起中風(fēng)等嚴(yán)重后果。頸動(dòng)脈斑塊可以直接造成頸動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈閉塞，斑塊破裂或脫落后會(huì)引起血栓形成，從而阻塞血管，使血液無法到達(dá)大腦，導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死。腦部急性與慢性供血不足，可能導(dǎo)致癱瘓、失語、認(rèn)知障礙，甚至危及生命。03我患頸動(dòng)脈斑塊的幾率有多大？根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，2019年中國(guó)成年人頸動(dòng)脈斑塊患病率為13.5%，60歲以上的中國(guó)人頸動(dòng)脈斑塊的患病率約為20％，這一比率相比于世界其他地區(qū)是較高的。如果加上顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，這個(gè)比例會(huì)翻倍。頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率受到許多因素的影響，一般來說，隨著年齡增加，發(fā)病率會(huì)增加；不健康的生活方式、合并高血壓、糖尿病和高血脂（三高），頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率會(huì)增加。04看頸動(dòng)脈斑塊的火眼金睛是什么？診斷頸動(dòng)脈斑塊可以通過超聲檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、磁共振血管壁及斑塊成像等影像學(xué)檢查。頸部超聲波檢查是最常用的方法，它可以在不侵入性的情況下，對(duì)頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行大致的觀察和評(píng)估。CTA與MRA可以提供血管管腔信息，是否頸動(dòng)脈斑塊是否全并有狹窄；對(duì)斑塊的具體性質(zhì)及是否穩(wěn)定，磁共振檢查具有獨(dú)特的價(jià)值。05我為何就有了斑塊？頸動(dòng)脈斑塊是由于脂肪、膽固醇和其他物質(zhì)在血管壁內(nèi)堆積形成。這些物質(zhì)在血管內(nèi)膜下部和中膜層積聚，形成稱為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)。在脂代謝紊亂大環(huán)境下，血管炎癥與血管損傷處，斑塊首先出現(xiàn)，之后會(huì)逐漸增大。造成頸動(dòng)脈斑塊的因素包括高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖以及遺傳因素等。對(duì)于某些人來說，年齡也是頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)因素。不良的生活方式也可能導(dǎo)致斑塊的發(fā)生，如高脂飲食、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、睡眠較少和壓力過大等。06拿什么來拯救你，我的斑塊？發(fā)現(xiàn)了頸動(dòng)脈斑塊如何管理？1、首先，要對(duì)斑塊進(jìn)行評(píng)估，是否存在影響血供的嚴(yán)重狹窄（狹窄程度），以及斑塊是否穩(wěn)定（斑塊的易損性），如果斑塊造成中重度狹窄，同時(shí)斑塊不穩(wěn)定，就應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。如果狹窄程度為輕度，同時(shí)斑塊穩(wěn)定，就不需手術(shù)治療，只需加強(qiáng)斑塊的管理。2、尋找斑塊形成危險(xiǎn)因素并注意管理，是最重要環(huán)節(jié)。其次，保持健康的生活方式，如戒煙限酒、健康飲食、控制體重和定期運(yùn)動(dòng)等，這樣才能有效地減緩斑塊的進(jìn)展，預(yù)防卒中發(fā)病。3、最后根據(jù)醫(yī)生建議進(jìn)行積極干預(yù)（他汀藥物治療、手術(shù)治療）。

治療前左側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈開口部重度狹窄，左鎖骨下動(dòng)脈閉塞。術(shù)前CT灌注左側(cè)前循環(huán)大片低灌注區(qū)（綠色區(qū)域）治療中復(fù)合手術(shù)的方式，頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫，結(jié)合頸總動(dòng)脈開口段支架成型，小創(chuàng)傷，完成完全的血運(yùn)重建。術(shù)中同期完成鎖骨下動(dòng)脈閉塞開通。治療后治療后3天恢復(fù)良好，復(fù)查血管通暢，CT灌注評(píng)估可見術(shù)前的低灌注區(qū)完全消失。

小張最近體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈長(zhǎng)斑塊了，憂心忡忡，生怕自己稍微用力轉(zhuǎn)頭就讓斑塊掉下來了，所以都不敢轉(zhuǎn)脖子了。但頸動(dòng)脈斑塊真的這么可怕嗎？什么是頸動(dòng)脈斑塊？當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊后我們又該注意什么呢？斑塊全稱為動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊，斑塊的形成與很多因素有關(guān)，高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖、不健康生活方式等，眾多危險(xiǎn)因素使得動(dòng)脈內(nèi)膜受損、脂質(zhì)沉積、平滑肌細(xì)胞增生等，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化病變的形成。頸動(dòng)脈超聲檢查是目前臨床中篩查頸動(dòng)脈斑塊的一種檢查方法，一方面可以判斷頸動(dòng)是否有動(dòng)脈硬化斑塊、斑塊的大小，是否造成了頸動(dòng)脈狹窄，同時(shí)也可以判斷斑塊的穩(wěn)定性。頸動(dòng)脈超聲檢查可顯示頸動(dòng)脈血管壁三層結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜層、中膜層以及外膜層，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊多發(fā)生在內(nèi)膜與中膜之間。正常頸動(dòng)脈血管壁光滑，內(nèi)中膜分界清晰。當(dāng)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)中膜層融合增厚（≥1.0mm），當(dāng)其厚度≥1.5mm就可以稱為斑塊了。隨著斑塊的逐漸增厚，會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)管腔逐漸變細(xì)，也就是我們常說的頸動(dòng)脈狹窄。超聲上根據(jù)管腔內(nèi)殘余原始內(nèi)徑比、血流充盈情況、血流動(dòng)力學(xué)變化等綜合分析后界定頸動(dòng)脈狹窄程度：輕度狹窄（小于50%）、中度狹窄（50-69%）、重度狹窄（70-99%）以及閉塞（100%）。當(dāng)頸動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄并引起腦供血不足時(shí)，就可能會(huì)出現(xiàn)肢體發(fā)麻無力，走路不穩(wěn)、言語不利等腦卒中的癥狀。一般情況下，在出現(xiàn)重度狹窄（70-99%）才會(huì)引起腦供血不足。那么為什么有的人沒有達(dá)到重度狹窄也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀呢？這個(gè)時(shí)候就不得不說一下斑塊的穩(wěn)定性了。以前的觀點(diǎn)通常把斑塊分成了兩種：“軟斑塊”和“硬斑塊”來評(píng)估斑塊穩(wěn)定性。既往認(rèn)為有鈣化的斑塊就是“硬斑塊”也就是穩(wěn)定斑塊，而低回聲的斑塊多認(rèn)為是“軟斑塊”也代表不穩(wěn)定斑塊。但隨著超聲醫(yī)生對(duì)斑塊的認(rèn)知水平提升，目前已經(jīng)不單純通過將斑塊分為軟硬兩種情況來代表斑塊的穩(wěn)定性了。隨著對(duì)斑塊形態(tài)學(xué)的了解不斷加深，我們發(fā)現(xiàn)很多存在鈣化的斑塊如果合并大的脂質(zhì)核心也可能不穩(wěn)定，而對(duì)于沒有鈣化的斑塊如果纖維帽比較厚那也可能是個(gè)穩(wěn)定斑塊。所以我們現(xiàn)在評(píng)估斑塊會(huì)根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)、回聲特性等分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。真正的易損斑塊才會(huì)更容易引起斑塊破裂甚至脫落，最終導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。因此即使頸動(dòng)脈沒有達(dá)到重度狹窄的程度，如果存在易損斑塊，那也可能會(huì)引起臨床癥狀。穩(wěn)定的頸動(dòng)脈斑塊是和血管壁緊密相連的，日常生活或者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)不會(huì)輕易導(dǎo)致斑塊的脫落，相反，適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)會(huì)改善動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，有益于健康。但當(dāng)存在重度狹窄或易損斑塊時(shí)，應(yīng)注意避免劇烈活動(dòng)等行為，因?yàn)閯×一顒?dòng)會(huì)導(dǎo)致血壓升高，引起的血流動(dòng)力學(xué)的驟然變化，因而有可能導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生。所以，即使是患有不穩(wěn)定斑塊，我們的日常生活及動(dòng)作也不會(huì)輕易造成斑塊的脫落，像小張那樣只要發(fā)現(xiàn)斑塊就不敢轉(zhuǎn)頭的情況是不可取的。我們只要有針對(duì)性地預(yù)防，那么頸動(dòng)脈斑塊也沒有想象中那么可怕。對(duì)于輕度狹窄的患者或者斑塊比較穩(wěn)定的患者，可一到兩年進(jìn)行一次頸動(dòng)脈超聲檢查；而對(duì)于患有易損斑塊的患者或者存在頸動(dòng)脈中-重度狹窄的患者而言，還是需要提高警惕，盡量半年到一年復(fù)查一次頸動(dòng)脈超聲檢查，并嚴(yán)格遵從醫(yī)囑服藥，控制動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，做到對(duì)腦卒中的有效預(yù)防及治療。

咱們體檢經(jīng)常查出“頸動(dòng)脈斑塊”。因?yàn)轭i動(dòng)脈很表淺，它是全身血管的“窗口”，它的硬化斑塊的程度往往反映全身血管的情況。“頸動(dòng)脈斑塊”該怎么看？哪些是嚴(yán)重的信號(hào)？有了斑塊該怎么辦？根據(jù)《動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的篩查與臨床管理專家共識(shí)》的核心提示，帶您一起看血管超聲報(bào)告。一看頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）。如果IMT沒超過1.5毫米厚，這只能說明內(nèi)膜增厚，還不能說是斑塊，這種風(fēng)險(xiǎn)就很低。如果IMT在2.5毫米以上，這個(gè)斑塊就屬于“高危”的級(jí)別。在1.5-2.5之間，屬于中危。二看頸動(dòng)脈狹窄的程度。只要頸動(dòng)脈斑塊引起了狹窄在50%以上，就屬于“極高?！薄Ｈ窗邏K的性質(zhì)。斑塊是否有潰瘍，是否是低回聲或者無回聲斑塊等，這些也是危險(xiǎn)層次較高的表現(xiàn)。只有等回聲或者強(qiáng)回聲為主的斑塊，才屬于比較穩(wěn)定的斑塊，低回聲或者無回聲，以及混合回聲的斑塊，說明斑塊不穩(wěn)定，隨時(shí)會(huì)有破裂的可能性，所以這些斑塊都屬于相對(duì)不穩(wěn)定的類型。報(bào)告中提示的高危險(xiǎn)斑塊除了上述的特征以外，還有其它高危的表現(xiàn)，比如低回聲暗區(qū)面積較大，大于10平方毫米，斑塊內(nèi)有明顯的新生血管，斑塊內(nèi)出血，斑塊表面有“微栓子“等，這些也都說明是高危的斑塊。指南也明確指出，斑塊的高危特征越多，說明風(fēng)險(xiǎn)越高，越容發(fā)生斑塊破裂形成血栓，堵塞血管。針對(duì)斑塊的危險(xiǎn)程度，咱們治療時(shí)也有所區(qū)別：對(duì)于“極高?！暗陌邏K，血管管腔狹窄50%以上的斑塊，至少需要同時(shí)服用他汀類抗動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定斑塊，聯(lián)合阿司匹林抗栓治療，預(yù)防血栓的形成。對(duì)于危險(xiǎn)程度較低的斑塊，血管堵塞50%以下，如果心血管危險(xiǎn)因素較少，可以口服他汀類抗動(dòng)脈粥樣硬化，而不需要阿司匹林抗栓治療，具體情況需要有?？漆t(yī)生評(píng)估后決定治療方案。對(duì)于高危斑塊至少把低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以下，而對(duì)于極高?；颊撸芸刂圃?.8mmol/L以下最好。還有一點(diǎn)很重要，到底哪些人可以不吃他汀類降脂藥？需要具備3個(gè)條件：一是沒有心血管病史，也就是沒有冠心病、腦卒中、外周血管狹窄、糖尿病等，同時(shí)您的低密度脂蛋白膽固醇在3.4mmol/L以下.二是頸動(dòng)脈斑塊并沒有引起頸部血管的明顯狹窄。三是斑塊的性質(zhì)穩(wěn)定，沒有咱們前面描述的“高危特征”，比如低回聲、無回聲、混合回聲、潰瘍、出血、新生血管等。#關(guān)于頸動(dòng)脈斑塊#

頸動(dòng)脈，顧名思義，就是位于頸部位置的動(dòng)脈。在我們脖子兩側(cè)，用手就可以摸到它在“跳動(dòng)”，全身的血液都會(huì)流經(jīng)這里。頸動(dòng)脈相較于其他大動(dòng)脈較窄，靠近頭頸部會(huì)有一個(gè)“Y型”的分叉，分叉處會(huì)承受更多壓力，如果血液有雜質(zhì)頸動(dòng)脈更容易產(chǎn)生斑塊。所以，頸動(dòng)脈也被很多醫(yī)生稱為“反映全身動(dòng)脈血管情況的‘窗口’”。60歲以上，幾乎人人都有頸動(dòng)脈斑塊！跟很多人想象的不一樣，頸動(dòng)脈斑塊是一種“老年性疾病”，受年齡影響非常大。2017年一項(xiàng)發(fā)表在《中國(guó)循環(huán)雜志》的中國(guó)慢病前瞻性研究分析顯示，中國(guó)有1/3成人存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。據(jù)2020年Lancet子刊上發(fā)表的一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，2020年全球有近20億人頸動(dòng)脈粥樣硬化，估算我國(guó)有2.7億人有頸動(dòng)脈粥樣硬化，2億人有頸動(dòng)脈斑塊。相關(guān)調(diào)查顯示，我國(guó)40歲以上的人群中，頸動(dòng)脈斑塊的檢出率超過40%；45歲以上的中老年人群中確診為腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的病例，頸動(dòng)脈斑塊的檢出率接近80%；而60歲以上的人群中無一斑塊的幾乎沒有。那么，對(duì)于這個(gè)“不痛不癢”的頸動(dòng)脈斑塊，我們究竟該怎么辦呢？頸動(dòng)脈篩查，按這三步走！由于無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確性高、可重復(fù)性好，超聲已經(jīng)成為頸動(dòng)脈斑塊篩查的首選檢查方法。第一步，根據(jù)厚度診斷為IMT增厚或斑塊形成動(dòng)脈管壁由內(nèi)向外分內(nèi)膜、中膜、外膜三層。其中內(nèi)膜和中膜疊加在一起的厚度能被超聲準(zhǔn)確地測(cè)量，稱為內(nèi)-中膜厚度（IMT）。IMT增厚被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，提示潛在斑塊的形成。依據(jù)現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)：IMT＜1.0mm為正常；IMT在1.0～1.5mm為內(nèi)-中膜增厚/動(dòng)脈粥樣硬化；IMT＞1.5mm為斑塊形成。如果體檢報(bào)告只提示頸動(dòng)脈IMT增厚，并不需要過分緊張，因?yàn)轭i動(dòng)脈本來就是一個(gè)自然老化的過程。年齡越大，發(fā)生的概率就越高，80歲以上人群，80%有IMT增厚。?第二步，評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性根據(jù)斑塊的形狀、表面是否光滑和內(nèi)部回聲進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，斑塊可以分為易損和穩(wěn)定斑塊兩種。穩(wěn)定斑塊：也稱為硬斑塊，已經(jīng)鈣化變硬，表面有一層比較厚的纖維帽，不容易破裂繼發(fā)血栓。這種斑塊一般通過不斷長(zhǎng)大的方式造成血管狹窄、堵塞，影響大腦供血。但成長(zhǎng)速度不快，誘發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。第三步，評(píng)估斑塊所致頸動(dòng)脈管腔狹窄程度斑塊越大，狹窄程度越嚴(yán)重，也就越危險(xiǎn)。如果頸動(dòng)脈斑塊較小，血管狹窄50%以下，無大腦缺血癥狀，血脂在正常范圍內(nèi)，一般不用擔(dān)心?？筛鶕?jù)個(gè)人情況考慮是否需要治療，具體請(qǐng)遵醫(yī)囑；如果頸動(dòng)脈斑塊較大，血管狹窄50%以上，可能出現(xiàn)斑塊破裂或大腦供血不足，需要藥物治療，并嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素；如果頸動(dòng)脈斑塊大，血管狹窄達(dá)到70%，一定會(huì)對(duì)腦供血產(chǎn)生明顯影響，此時(shí)即便沒有癥狀，也需積極治療，甚至需要考慮手術(shù)。

今天在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)接診一例頸動(dòng)脈重度狹窄患者咨詢，建議患者頸動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)。可是患者反反復(fù)復(fù)從不同角度詢問可否藥物治療，我也不止三次從不同角度解釋了藥物治療與手術(shù)治療適應(yīng)癥，以及手術(shù)治療的必要性。最終患者卻以“醫(yī)生說是先天性的，不用先做手術(shù)，讓吃藥觀察”結(jié)束問診。我真不知道這是哪位“醫(yī)生”說的，但是我肯定這不是張楠醫(yī)生說的！回顧患者病史，5年前初次發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄的時(shí)候，因?yàn)槌潭容p微，的確更適合藥物治療，但是患者卻一直“斷斷續(xù)續(xù)”吃藥?，F(xiàn)在頸動(dòng)脈狹窄程度加重了，吃藥已經(jīng)不能解決全部問題了，患者卻又寄希望于“堅(jiān)持吃一段時(shí)間”。對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄病變，如果是輕-中度的，可以通過規(guī)范的藥物治療和行為方式的改變控制病情不再進(jìn)展；如果已經(jīng)達(dá)到重度狹窄，就要通過血運(yùn)重建手術(shù)來改善腦灌注，降低腦梗死風(fēng)險(xiǎn)了。也許“有主見”的患者需要的并不是醫(yī)生的建議，而是醫(yī)生對(duì)其“主見”的肯定?？墒亲鳛獒t(yī)生，基于治病救人的情懷，最怕的就是“有主見”的患者！如此，只能為您祈福了……