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閆忠鑫主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 婦產(chǎn)科 好多人在體檢時發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，就著急了，就覺得這個是病，必須得吃藥。其實頸動脈斑塊很常見，在我國成年人，大概每3個就有1個人有頸動脈斑塊。一般45歲以下檢出率極低，45-55之間檢出率23%，年齡每增加10歲，風(fēng)險更高。在70歲以上的這些老年人里面，65%的人都會被檢出斑塊兒。男性因為抽煙喝酒等習(xí)慣，患病率普遍高于女性。頸動脈是動脈粥樣硬化早期好發(fā)部位之一。頸動脈顱外段位置表淺、易于探察，因此頸動脈斑塊可作為反映全身動脈粥樣硬化的“窗口”。就是這個地方有動脈斑塊了，身體的其他血管也會有斑塊。這個數(shù)量嘛，就說不好了。其實從出生開始，人們的頸動脈里就有黃色的脂質(zhì)小點，隨著年齡的增長，越來越多的脂質(zhì)隨著血液成分的沉積形成了斑塊。動脈粥樣硬化斑塊是動脈粥樣硬化的標(biāo)志性損傷。用不用吃藥呢？我問你自來水管里長水垢了，影響我們正常的生活用水嗎？是不是要看水垢的大?。窟@和頸動脈斑塊也是一樣的道理，是不？要看斑塊的大小，頸動脈的狹窄程度，如果管腔沒有狹窄的很嚴(yán)重，不超過50%，血液可以正常的流動通過，就要評估你的心腦血管疾病的風(fēng)險程度了，就要看看有沒有合并以下的問題:1.患有冠心病或是腦梗塞。2.患有冠心病，同時還患有高血壓的。3.患有糖尿病的，并且低密度脂蛋白大于2.6mmol/L。4.管有慢性腎臟病，就是肌酐比較高，并且低密度脂蛋白大于2.6mmol/L。5.患有高血壓，還有吸煙的習(xí)慣?；蚴怯懈哐獕旱募易暹z傳病史，然后低密度脂蛋白大于3.4mmol/L。6.就是沒有任何基礎(chǔ)病，但是低密度脂蛋白大于4.9mmol/L。就是這6種情況，如果說頸動脈斑塊合并其中任何的1條，那你就需要吃他汀類的藥物了。如果上面的6條哪一條都沒有，那就不需要吃他汀了。如果頸動脈狹窄超過了50%，不管有沒有癥狀，不管血脂高不高，不管有沒有合并其他疾病，都應(yīng)該吃他汀類藥物。把低密度脂蛋白，控制在1.8mmol/L以下。還需要評估這些具體的情況，有一部分人，還需要和阿司匹林同時服用。如果有癥狀的話，還有可能需要外科的手術(shù)治療剝脫斑塊。那不需要吃他汀藥，是不是就說頸動脈斑塊兒不用不管它了呢？也不是啊，雖然目前還沒有達到用他汀的使用指針，但是斑塊已經(jīng)形成了，血管內(nèi)皮已經(jīng)損傷了，這時候，還是需要低脂飲食，適量運動，健康的生活方式，否則，動脈硬化還會進一步加重，斑塊也可能越來越多。這個斑塊其實就是在給我們提醒，該注意身體了，改善生活方式了。你明白了嗎？關(guān)注我，每天跟你分享健康知識。2022年07月26日
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2022年07月20日118
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尹曉亮主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 神經(jīng)外科 大家好，我是腦血管李醫(yī)生。上期視頻介紹了什么是頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，也就是CA手術(shù)，網(wǎng)友們提出了一些非常有意義的問題，比如什么樣的斑塊需要手術(shù)？老化的血管能否手術(shù)？還有網(wǎng)友問如果已經(jīng)發(fā)生了腦梗死，是否可以手術(shù)等等。那么把上述問題匯總一下，本期視頻談一談頸毒半年膜切除術(shù)的手術(shù)指征。本期視頻依然是原創(chuàng)作品，歡迎大家收藏轉(zhuǎn)發(fā)。 在討論CA手術(shù)指征之前呢，我們先了解以下內(nèi)容，首先，頸動脈狹窄會引起哪些癥狀？其次，頸動脈狹窄如何分布？最后，說一說什么是不穩(wěn)定斑塊。 頸動脈狹窄的典型癥狀是指頸動脈同側(cè)供血區(qū)發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)缺血性癥狀?？沙霈F(xiàn)單眼黑蒙是一只眼睛發(fā)生的短暫失明，眼前發(fā)黑，看不清物體，這是因為眼動脈有頸內(nèi)動脈供血，當(dāng)頸內(nèi)動脈狹窄，眼動脈會發(fā)生缺血，導(dǎo)致單眼視力短暫喪失。還可以出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，又稱為ta，指的是一過性的出現(xiàn)肢體無力、手腳發(fā)麻、口腳歪斜，不能說話或聽不懂別人說的話，短時間又能恢復(fù)正常。頭顱核磁沒有明確梗死病灶，且可以反復(fù)發(fā)生。 特別是頻繁發(fā)生的ta，往往是腦梗死的先兆，所以一定格外提高警惕。最嚴(yán)重的表現(xiàn)則是腦梗死，因為腦組織已經(jīng)發(fā)生壞死，癥狀在短時間內(nèi)不會消失，而2022年07月10日318
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萬興忠副主任醫(yī)師 嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 頸動脈狹窄是一種缺血性腦血管疾病，主要是血管動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚，形成動脈粥樣硬化斑塊造成血管狹窄，是引起缺血性腦卒中的主要原因。好發(fā)人群：有高血壓、糖尿病病史的人群、吸煙人群、血脂控制不佳的人群。疾病分型：????????①無癥狀性頸動脈狹窄：近6個月內(nèi)無頸動脈狹窄所致的短暫性腦缺血性發(fā)作（TIA）、卒中或其他神經(jīng)相關(guān)癥狀，僅有輕微的頭暈頭昏。????????②癥狀性頸動脈狹窄：6個月內(nèi)發(fā)生TIA或一過性黑矇、或患側(cè)導(dǎo)致的輕度卒中。治療有兩種：?介入治療：頸動脈支架成形術(shù)（CAS）??????CAS是相對來說創(chuàng)傷較少的治療方法，在局麻條件下完成治療。??????目前比較CAS和頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)優(yōu)劣的臨床證據(jù)未得到明顯差異。癥狀性頸動脈狹窄度≥50%或無癥狀性頸動脈狹窄≥70%時可以考慮進行CAS治療。介入治療創(chuàng)傷小，在局麻下就可以操作，對于病變部位較高或較低，手術(shù)不可及的患者，合并顱內(nèi)動脈狹窄的患者、合并嚴(yán)重心肺疾病無法耐受全麻的患者，CAS也更有優(yōu)勢。為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，CAS術(shù)后需口服雙抗1-3個?手術(shù)治療：頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）????????CEA是頸動脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療，顧名思義就是通過外科手術(shù)的方法切開頸內(nèi)動脈，然后將狹窄部位的斑塊切除掉。包括外翻式內(nèi)膜切除術(shù)和傳統(tǒng)縱切式內(nèi)膜切除術(shù)。術(shù)后再狹窄率較CAS?。?/a>2022年07月05日79
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 ?斑塊是動脈硬化最典型的標(biāo)志，尤其不穩(wěn)定的斑塊更危險，它纖維帽薄、脂質(zhì)核心大，就像皮薄餡大的餃子，更易破裂，導(dǎo)致動脈阻塞，引發(fā)腦梗、心梗等疾病，因此早期發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊，規(guī)范治療，對于防治心腦血管病非常重要。但怎么判斷斑塊是否穩(wěn)定呢？靠以下5種檢查。1.超聲?頸動脈超聲、下肢動脈血管超聲等無創(chuàng)超聲可發(fā)現(xiàn)斑塊，根據(jù)斑塊內(nèi)部的回聲特點，將斑塊分為均勻低回聲、中回聲、高回聲和不均質(zhì)回聲4種類型，均勻低回聲為主的斑塊就是不穩(wěn)定斑塊。另外一種超聲是直接將探頭伸入血管內(nèi)部去檢查，叫血管內(nèi)超聲(IVUS)，這是需要在導(dǎo)管室做的有創(chuàng)檢查，多在冠脈造影術(shù)后做該檢查進一步評估斑塊性質(zhì)及血管狹窄程度。???????????????????????????????????2.CT?多層螺旋CT血管造影不僅可以明確動脈狹窄程度，還可通過CT值來分辨斑塊成分，如纖維、脂質(zhì)、鈣化等。雙源CT目前僅能夠區(qū)分斑塊是否鈣化，能譜CT可早期提示不穩(wěn)定斑塊。3.核磁（MRI）?MRI可以識別動脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核、纖維帽、出血以及鈣化成分等，進而判斷斑塊是否穩(wěn)定。4.近紅外光譜（NIRS）?可用來探測冠狀動脈脂質(zhì)核心斑塊，如下圖中黃色代表是脂質(zhì)核心，缺點在于無法顯示管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，與血管內(nèi)超聲聯(lián)合應(yīng)用可以解決這一問題。5.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）?OCT具有高達10um的高分辨率，可以準(zhǔn)確評估斑塊的穩(wěn)定性及斑塊是否破裂。下圖中兩個相對的箭頭所示為纖維帽，纖維帽較薄的斑塊為不穩(wěn)定斑塊，容易破裂。?????以上5種檢查都可以評估斑塊是否穩(wěn)定，最常用的還是便宜又無創(chuàng)的頸動脈超聲。若體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈有不穩(wěn)定斑塊，且頸動脈管腔狹窄超過50%，同時合并冠心病、腦卒中，或合并高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖等3個以上危險因素，就應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下及時治療了！2022年07月05日788
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趙東鋒主治醫(yī)師 慶陽市第二人民醫(yī)院 普外科 醫(yī)脈通臨床指南?2015年5月8日，在國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會和中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會主辦的2015中國腦卒中大會上，由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的“腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范”揭開了面紗。以下為《中國頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》。制定者：國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會腦卒中防治系列規(guī)范指導(dǎo)編審委員會主任委員：王隴德院士頸動脈狹窄是導(dǎo)致腦卒中的常見病因之一，早在上世紀(jì)50年代開始，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy，CEA）已被視作治療頸動脈狹窄、預(yù)防卒中的有效方法，但在我國開展較晚，因此，組織制定中國頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)指導(dǎo)規(guī)范，其目的在于規(guī)范、科學(xué)的開展手術(shù)，并幫助更多的醫(yī)生穩(wěn)妥地開展CEA。一、頸動脈狹窄的基礎(chǔ)與臨床為了安全有效地治療頸動泳狹窄，有必要對頸動脈狹窄相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識有所掌握，作簡要概括?！舨∫颍褐饕∫蚴莿用}粥樣硬化，也有小部分是由于大動脈炎、纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良、放療后纖維化等，這些少見原因所致頸動脈狹窄不適合作CEA?！舨±恚侯i動脈粥樣硬化主要累及頸內(nèi)動脈起始部及頸內(nèi)、外動脈分叉處，可具有斑塊內(nèi)出血、纖維化、鈣化等原因引起各種動脈粥樣硬化的病理特點?！?發(fā)病機制：可能多種機制，包括1）動脈栓塞：局部血栓、膽固醇結(jié)晶或其它碎屑落導(dǎo)致的栓塞；2）急性閉塞：斑塊破裂導(dǎo)致急性血栓形成；3）低灌注缺血：重度狹窄或閉塞造成血流動力學(xué)障礙?！?臨床表現(xiàn)：定位表現(xiàn)包括對側(cè)肢體肌力弱、感覺異?；騿适?，同側(cè)單眼盲或視覺-空間能力異常，以及同側(cè)同向偏盲等。具有這些定位癥狀的患者可以稱之為癥狀性頸動脈狹窄，其他臨床表現(xiàn)包括頭暈、頭昏，或反應(yīng)遲鈍、記憶力降低，甚至認(rèn)知功能障礙等，僅有這些非定位體征的患者被視作無癥狀性頸動脈狹窄。◆?輔助檢查：確定診斷有賴于有效的輔助檢査。全腦血管造影仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)和CEA評估的方法：CT血管成像（CTA）也具備相似的優(yōu)勢；頸動脈超聲在有經(jīng)驗的醫(yī)院可以獲得很好的結(jié)果，但需要嚴(yán)格的質(zhì)控評價；磁共振血管成像（MRA）雖然也可以獲得較好的圖像質(zhì)量，但非強化的MRA特異性相對較差。無論何種檢査方法，特別強調(diào)不應(yīng)只進行頸動脈檢查，其他腦供血動脈和顱內(nèi)血管也必須檢査予以評價。◆?診斷：建議采用“側(cè)別/癥狀與否/狹窄度”的組合方式做出規(guī)范診斷，例如左側(cè)癥狀性頸動脈重度狹窄；其中，狹窄度推薦按照NASCET方法測量?！?頸動泳狹窄的治療◢藥物治療：包括抗血小板聚集、控制危險因素等，詳細(xì)內(nèi)容參見國家衛(wèi)生計生委其他相關(guān)指導(dǎo)規(guī)范。◢?頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)（CEA）：仍然被視作治療頸動脈狹窄首要選擇，技術(shù)細(xì)節(jié)詳見后面內(nèi)容。◢?頸動脈支架血管成形術(shù)（carotidarterystmting，CAS）：?一般被認(rèn)為是CEA的有效替代方法，雖然與CEA的對比仍存在爭議，但在中國確實得到廣泛開展，詳細(xì)內(nèi)容見國家衛(wèi)生計生委CAS指導(dǎo)規(guī)范。二、CEA的理論基礎(chǔ)◆?手術(shù)時機：在短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或卒中的2周內(nèi)進行干預(yù)，可降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險，但也有增加再灌注損傷的可能，推薦術(shù)前使用磁共振彌散技術(shù)排除新生腦梗死的可能，這樣對減少再灌注損傷的機會有幫助?！?CEA的臨床證據(jù)：臨床試驗證實，對于癥狀性患者，CEA使重度狹窄患者2年卒中率降低17%，使中度狹窄患者5年卒中率降低6.3%，均具有預(yù)防意義，對于無癥狀患者，CEA使重度狹窄患者卒中率降低10%，同樣具有預(yù)防意義?！?手術(shù)適應(yīng)征：由于我國沒有相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此大部分采用國外相關(guān)指南。◢?癥狀性患者：6個月內(nèi)有過非致殘性缺血性卒中或一過性大腦缺血癥狀（包括大腦半球事件或一過性黑），具有低中危外科手?jǐn)?shù)風(fēng)險；無創(chuàng)性成像證實頸動脈狹窄超過70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于6%。◢?無癥狀患者：頸動脈狹窄程度大于70%的無癥狀患者，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于3%。◢?慢性完全性閉塞患者：鑒于該類患者的卒中發(fā)生率可能并不高，指南并不推薦對該類患者行CEA治療，但近年來部分中心的閉塞再通嘗試似乎有所幫助，因此，建議僅在下述情況下嘗試閉塞再通治療：癥狀性患者；腦灌注影像證實閉塞側(cè)大腦半球呈現(xiàn)血流動力學(xué)障礙；僅在有經(jīng)驗的中心或醫(yī)生實施；建議在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶耘R床試驗中實施?！?在現(xiàn)在藥物治療效果越來越好的情況下，應(yīng)該更加嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，其他因素不建議作為手術(shù)指證。三、CEA的相關(guān)治療◆?圍手術(shù)期治療◢?抗栓治療：推薦圍手術(shù)期單一抗血小板治療，降低血栓形成機會；術(shù)中在動脈阻斷前給予肝素抗凝，并無固定劑量推薦，術(shù)中監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）或根據(jù)體重確定劑量均可，不推薦肝素的中和治療；◢?控制危險因素：高血壓、髙脂血癥、糖尿病等必須得到嚴(yán)格控制，尤其是他汀的使用，據(jù)信可以獲得長期獲益；◢?其他治療：有的臨床報告表明，術(shù)后第一天使用部分激素或周圍神經(jīng)營養(yǎng)藥物，有利于保護顱神經(jīng)的功能，但沒有確切的證據(jù)證實。◆?麻醉國內(nèi)大部分中心采用全麻手術(shù)，對于患者自身的感覺體驗、術(shù)中生命體征的穩(wěn)定等，更為適合，與全麻相比較，局麻能實時觀察患者血流阻斷后的神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，所以會降低轉(zhuǎn)流的使用率，但是局麻對于術(shù)者和麻醉醫(yī)師的技術(shù)要求較高，對患者會帶來額外的風(fēng)險和痛苦，因此，麻醉的選擇在于不同中心的習(xí)慣，對于無專門培訓(xùn)的醫(yī)院，建議常規(guī)采用全麻方式?！?術(shù)中監(jiān)測與轉(zhuǎn)流技術(shù)CEA術(shù)中推薦進行相應(yīng)的監(jiān)測，目的是明確腦血流在阻斷和開放頸動脈時的變化，從而降低手術(shù)風(fēng)險。目前主要的監(jiān)測手段有經(jīng)序多普勒超聲（transcranialDoppler，TCD）、腦飽和度、殘端扭、腦電圖（EEG)、誘發(fā)電位、頸靜脈飽和度以及頸靜脈乳酸水平等，尚無法確定哪一項特異性和準(zhǔn)確性最好，參考國外Meta分析結(jié)果，推薦殘端壓與TCD或EEG聯(lián)合使用能獲得最好的監(jiān)測結(jié)果。四、頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)方法◆?標(biāo)準(zhǔn)頸動妹內(nèi)膜切除手術(shù)（standardCEA，sCEA）：患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，取胸鎖乳突肌前直切口，如果病變位置較高，切口上緣應(yīng)沿下頜緣向后上轉(zhuǎn)折，以避免損傷面神經(jīng)下頜緣支，依次切開皮膚、皮下及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分離，顯露頸動脈鞘后，游離暴露出頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈，分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈和頸總動脈?？v行切開頸總動脈及頸內(nèi)動脈血管壁，剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊，阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈和頸總動脈后，沿頸內(nèi)動脈起始端橫行切斷頸內(nèi)動脈，沿頸內(nèi)動脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁，提起頸內(nèi)動脈血管壁，并用剝離子剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊，像套袖一般將頸內(nèi)動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然后將頸內(nèi)動脈端側(cè)吻合到原切口處。依次縫合切口，手術(shù)結(jié)束。sCEA是CEA的基礎(chǔ)和標(biāo)準(zhǔn)，適用范圍更加廣泛，雖然后期有補片成型技術(shù)和翻轉(zhuǎn)式CEA的誕生，但sCEA仍是國內(nèi)外最主要的手術(shù)方式之一?！?翻轉(zhuǎn)式頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)（eCEA）：在分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈和頸總動脈后，沿頸內(nèi)動脈起始端橫行切斷頸內(nèi)動脈，沿頸內(nèi)動脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁，提起頸內(nèi)動脈血管壁，并用剝離子剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊，像套袖一般將頸內(nèi)動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然后將頸內(nèi)動脈端側(cè)吻合到原切口處。依次縫合切口，手術(shù)結(jié)束。eCEA的優(yōu)點是，避免頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端的切開和縫合，從而可能降低因縫合導(dǎo)致的再狹窄率。◆?補片成形修補技術(shù)：在sCEA中，外科醫(yī)生很擔(dān)心由于連續(xù)縫合的技術(shù)原因，而導(dǎo)致術(shù)后管徑丟失或遠(yuǎn)期再狹窄，因此，補片成形修補技術(shù)得以使用。采用的補片包括靜脈補片和合成材料等，方法是在sCEA清除斑塊后，先將補片一端固定在切口上緣，然后分別做連續(xù)縫合?！?改良翻轉(zhuǎn)式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)：Kumar等人對翻轉(zhuǎn)式CEA進行了改良，首先從頸總斑塊近段縱切動脈，剪到頸內(nèi)球部分叉處，不橫行切斷頸內(nèi)動脈，直接翻轉(zhuǎn)剝離斑塊，該方法也取得了較好療效，但在實際手術(shù)中，操作并不簡便?！?CEA術(shù)中需要的轉(zhuǎn)流技術(shù)，目的是為了在阻斷頸動脈后保持一定的腦血流，從而避免阻斷導(dǎo)致的腦梗塞。◢?轉(zhuǎn)流與否的選擇：CEA術(shù)中是否需要轉(zhuǎn)流存在一定爭議，建議通過有效的術(shù)中監(jiān)測手段來判斷是否需要轉(zhuǎn)流，例如，在動脈阻斷后，如果TCD監(jiān)測顯示同側(cè)大腦中動脈血流降低至50%以下，推薦使用轉(zhuǎn)流技術(shù)。有一些學(xué)者對所有病例均采用轉(zhuǎn)流，但存在轉(zhuǎn)流管損傷動脈內(nèi)膜等風(fēng)險；也有的學(xué)者對所有病例均不進行轉(zhuǎn)流，代之以大幅度提升血壓，但有證據(jù)表明，術(shù)中血壓的大幅度變化可能造成患者心臟功能的損害，存在潛在的風(fēng)險。◢?轉(zhuǎn)流技術(shù)：放置轉(zhuǎn)流是在動脈阻斷并切開后般先放置頸總動脈端，在轉(zhuǎn)流管排氣后，再放置頸內(nèi)動脈端。而在動脈結(jié)束縫合前，取出轉(zhuǎn)流管，再進行動脈管腔的排氣，最后縫合剩余的幾針。◆?關(guān)于幾種術(shù)式的選擇：雖然有幾種手術(shù)方式，但總體而言，各種方法各有所長，手術(shù)技術(shù)本身并沒有先進與否之分，關(guān)鍵是針對患者的具體情況，個體化選擇。◢?sCEA與eCEA：Shah等人1993年-1998年間的數(shù)據(jù)表明，eCEA術(shù)后并沒有出現(xiàn)sCEA術(shù)后的遠(yuǎn)端管徑變小的情況，eCEA的并發(fā)癥率低于sCEA，包括死亡率和神經(jīng)功能缺損率，更重要的是，隨訪發(fā)現(xiàn)eCEA再狹窄率為0.3%，而sCEA為1.1%。這一研究與KoskasU和Entz等人的前瞻性研究，共同肯定了eCEA的優(yōu)勢。但在此之后，Cao等人的文獻回顧分析顯示，雖然eCEA可能對降低再狹窄率有所幫助，但對患者卒中或死亡的改善作用并不顯著，而且由于病例數(shù)尚少，仍無法證明其優(yōu)越于sCEA。另一方面，eCEA也存在一些技術(shù)局限性，如縫合操作時間較長，端側(cè)吻合時外翻縫合較為困難等，另外，對于頸總動脈受累廣泛的患者，eCEA難以很好的去除所有斑塊。同時，由于eCEA是橫切頸內(nèi)動脈分叉處，且由于外翻的需要，頸內(nèi)動脈需要沿整個周徑被分離，所以頸動脈竇神經(jīng)很可能會被切斷，從而損傷壓力感受器，喪失壓力感受反射，導(dǎo)致術(shù)后髙血壓或難以控制的血壓波動，有研究發(fā)現(xiàn)，eCEA患者術(shù)后易出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致高血壓、脈壓和心率增加，甚至在平均9.5個月的中期隨訪后，部分eCEA患者仍需要較大劑量的降壓藥物治療。◢?sCEA與補片成形術(shù)：目前，關(guān)于sCEA中補片成形術(shù)的研究較多，大部分文獻支持術(shù)中使用補片?！阏J(rèn)為，使用補片修補后動脈閉塞明顯減少且能防止再狹窄，有一項薈萃分析顯示，使用補片修補可以降低圍手術(shù)期的卒中率、閉塞率和術(shù)后再狹窄率，因此，在最近eSVS和ASVS的指南中一致推薦使用補片進行血管重建。但補片成形術(shù)仍存在一定的缺點，首先，手術(shù)時間和難度的增加可能會無形中增加患者的風(fēng)險；其次理想的補片材料并不存在，靜脈補片過薄可能會破裂，合成材料則存在感染的風(fēng)險。因此，對于補片成形術(shù)，應(yīng)該客觀的看待，畢竟相關(guān)的研究時間均較早，目前的指南建議也均建立在這些研究的基礎(chǔ)之上，但當(dāng)時的手術(shù)細(xì)節(jié)、圍手術(shù)期治療并不非常滿意，而近20年的發(fā)展，藥物可以對CEA后的急性閉塞和再狹窄起到積極預(yù)防作用。◆?顯微頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（Micro-GEA）：顯微CEA手術(shù)是現(xiàn)代顯微鏡與外科技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，與肉眼下或手術(shù)放大鏡下的CEA相比，Micro-CEA具有很多優(yōu)勢，首先，可以提供更為理想的手術(shù)光源和照明，尤其對于很高位病變手術(shù)的深部照明；其次，顯微鏡下可以清晰地分辨出動脈壁各層與斑塊的關(guān)系，使分離變得非常清晰和簡便。第三，頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜的處理更為精細(xì)，在顯微鏡下，可以清楚地分辨斑塊與正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷并修剪遠(yuǎn)端內(nèi)膜，無需額外的釘縫，降低了術(shù)后血栓或夾層的可能；第四，在縫合過程中，針距更小，縫合更細(xì)致，且可以避免將外膜組織帶入吻合緣，從而降低術(shù)后血栓或遠(yuǎn)期再狹窄的可能。雖然有部分臨床研究顯示Micro-CEA的優(yōu)勢，但由于需要額外的培訓(xùn)和設(shè)備條件，目前Micro-CEA仍限于神經(jīng)外科醫(yī)生，顯微鏡下與肉眼下或手術(shù)放大鏡下的手術(shù)仍有差異。◆?手術(shù)入路相關(guān)的討論：對于CEA而言，解剖標(biāo)志清楚，層次簡單，從單純技術(shù)角度評價并不復(fù)雜，但由于各種變異或其他因素的影響，在手術(shù)入路方面，仍有一些值得商榷的問題。◢?縱行切口還是橫行切口：CEA—般選擇胸鎖乳突肌前緣的縱行切口，優(yōu)點在于很容易暴露下頜角和胸骨角，對于髙位和低位的手術(shù)均可以適用，但術(shù)后疤痕很不美觀；而橫切口則是沿頸部皮膚的紋理切開，能夠保持美觀但是在病變范圍較廣或術(shù)中需要使用轉(zhuǎn)流時，則暴露范圍受限。兩種切口一般依據(jù)患者情況和醫(yī)生的經(jīng)驗，進行個體化選擇。◢?頸靜脈內(nèi)側(cè)還是外側(cè)入路：在頸闊肌切開后，—般選擇經(jīng)過頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)暴露頸動脈分叉處，沿途結(jié)扎從頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈發(fā)出的橫行分支，而且要暴露舌下神經(jīng)以防將其損傷，暴露頸袢，必要時也可將頸袢切斷，暴露胸鎖乳突肌動脈，迷走神經(jīng)等。也可以選擇頸靜脈外側(cè)入路，同樣是從胸鎖乳突肌前緣進入術(shù)中需要向內(nèi)側(cè)牽拉頸內(nèi)靜脈，來自胸鎖乳突肌的1-2支小分支血管可能從頸內(nèi)靜脈側(cè)方匯入，該入路需要將頸袢發(fā)出的一些神經(jīng)纖維進行離斷，一定要將迷走神經(jīng)和頸內(nèi)動脈后壁分離開，以防止?fàn)坷瓡r損傷迷走神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后聲嘶。兩種入路比較，頸內(nèi)靜脈外側(cè)入路對頸內(nèi)動脈前面和遠(yuǎn)端暴露更好，同時，由于無需處理頸靜脈的橫行分支，操作簡便快速，一般無需暴露舌下神經(jīng)，從而減少其損傷機會，但有可能因為牽拉迷走神經(jīng)而增加聲音嘶啞的可能。◢?頸后三角入路：主要是針對高位CEA的顯露，能將頸內(nèi)動脈暴露到第一頸椎水平。選取胸鎖乳突肌后緣直切口，進行皮下分離時注意勿損傷表淺的耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)；術(shù)中需要仔細(xì)分離副神經(jīng)，將頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌一同向前牽拉以暴露頸動脈分叉；為防止?fàn)坷瓝p傷迷走神經(jīng)，可將其保留在頸動脈后方，必要時可將其游離移向前內(nèi)側(cè)以防損傷喉上神經(jīng)?？v觀所有的手術(shù)方法，不同的技術(shù)方法和改進部是為了更好的解決問題，因此，會存在基于醫(yī)生習(xí)慣和患者病情的個體化差異，雖然有的方法顯示出較好的趨勢，伹單就技術(shù)本身而言，沒有先進與落后之分，現(xiàn)在，尚沒有哪一種手術(shù)方法可以完全取代其他方法。五、手術(shù)并發(fā)癥與處理CEA的可能并發(fā)癥主要包括死亡、卒中，心血管意外和局部并發(fā)癥、與它處并發(fā)癥。◆?卒中和死亡：在最初的北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)研究中，癥狀性重度狹窄患者術(shù)后30天內(nèi)的卒中和死亡率為5.8%，而ACAS中，無癥狀性重度狹窄患者圍手術(shù)期卒中和死亡率為2.1%，因此，美國卒中學(xué)會對于癥狀性患者要求圍手術(shù)期死亡和卒中在6%以下，而無癥狀患者在3%以下。其中，CEA后死亡發(fā)生率較低，大多數(shù)報道在?1%左右，其中，心肌梗死占一半。因此，術(shù)前、術(shù)后認(rèn)真評價心臟和冠狀動脈的功能非常重要，并應(yīng)給予積極的內(nèi)科處理。其他相關(guān)因素還可能包括急診CEA、同側(cè)卒中、對側(cè)頸動脈閉塞、年齡大于70歲等。而對于術(shù)后卒中，有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)格的個體化血壓管理，術(shù)中密切監(jiān)測以降低血流動力學(xué)障礙的梗死，術(shù)中輕柔操作減少栓塞風(fēng)險，圍手術(shù)期加強抗血小板治療等?！?心血管并發(fā)癥：CEA中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等，在歐美國家相對較多，但國內(nèi)多個中心的發(fā)生率都在1%以內(nèi)，可能與國人心肌梗死發(fā)生率較白種人低有關(guān)。但嚴(yán)重并發(fā)癥多伴隨心血管意外，因此，術(shù)前還是要嚴(yán)格評價患者的心血管狀況，并給予相應(yīng)治療?！?局部并發(fā)癥：包括局部血腫、顱神經(jīng)損傷、皮神經(jīng)損傷等，其中，局部血腫大多與局部止血不徹底、動脈縫合不嚴(yán)密有關(guān)；因此，應(yīng)強化縫合技術(shù)、術(shù)中仔細(xì)止血，尤其是大范圍的靜脈和淋巴結(jié)在分離中損傷，應(yīng)嚴(yán)密止血；CEA后顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率在各中心變異較大，從1.7%到17.6%不等，一般而言，發(fā)生率在5%左右，最常見子舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等，多為暫時性癥狀，可能與手術(shù)牽拉水腫有關(guān)，一般會在術(shù)后1-2周好轉(zhuǎn)，個別病人可能延續(xù)到術(shù)后6個月好轉(zhuǎn)，在分層次解剖、細(xì)致手術(shù)的情況下，永久性損傷相對少見。皮神經(jīng)損傷對于CEA而言，—般很難避免，因此，術(shù)后患者會出現(xiàn)下頜周圍或耳后麻木，但不會造成其他影響，一般在術(shù)后6個月左右會有不同程度改善?！?其他并發(fā)癥：包括肺部感染、傷口不愈合等，一般與合并癥相關(guān)，應(yīng)在術(shù)前評價時予以關(guān)注?！?CEA后再狹窄：CEA后再狹窄的發(fā)生率一般較低，在1%-3%之間，相關(guān)的原因包括術(shù)中處理不當(dāng)、術(shù)后藥物治療不充分、平滑肌和內(nèi)膜過度增生等，對于CEA后再狹窄的患者，優(yōu)先推薦CAS治療，避免二次手術(shù)的困難。2022年06月30日173
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 一下吧。 嗯，這個問題是兩個哈，中醫(yī)首先對斑塊是可以治療的，第一個問題回答，第二個問題治療到什么程度與你斑塊的大小。 一斑塊呢，就是性質(zhì)有密切相關(guān)，一般來說，那么我們比如說你是有軟斑、硬斑，斑塊呢，又包括我們講，比如說斑塊的動脈一般都發(fā)生在大中動脈，我們以頸動脈斑塊為例，那么頸動脈呢分三層結(jié)構(gòu)。 那么內(nèi)膜中層和外膜，那么內(nèi)膜呢，就是血管內(nèi)腔，那么就是血管里面支質(zhì)啊，血查窄，這沉積在內(nèi)膜就內(nèi)膜下就形成斑塊，斑塊的早期呢，它就是內(nèi)膜和中層，這個厚度我們通常情況下，正常人是小于一毫米的，在1.2到1.4毫米，我們叫斑塊形成超點一超過1.4毫米的時候，那么管腔就會受到影響，那么就是引起了管腔輕度的開始狹窄，那么管腔狹窄呢，我們又分。 輕，中，重。 如果說在輕度管腔狹窄不到40%以上，我們叫輕度狹窄，40到70叫中度狹窄，管腔只剩不到30%，也就是說狹窄70以上，那么叫重度狹窄。 所以這個斑塊呢，越大，狹窄程度越高。那么我們通常講的斑塊呢，就是說沒有管腔，沒有明顯狹窄，而僅僅是局部有斑塊，這種情況下，我們的早期治療，而且是軟斑的時候，剛剛形成的時候，治療效果也比較好，甚至2022年06月29日292
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尹曉亮主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 神經(jīng)外科 大家好，我是尹醫(yī)生，上條視頻發(fā)布了一個頸動脈斑塊切除的手術(shù)病例，得到了好多網(wǎng)友的關(guān)注，私信呢我很多問題，那本期視頻呢，就詳細(xì)介紹一下什么是頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)，本期視頻比較長，希望大家能夠耐心的看完，也或許因為您的觀看，能夠挽救更多的腦血管病患者。頸動脈狹窄呢，是導(dǎo)致缺血性卒中的一個重要病因，研究顯示，20%-30%的腦梗塞直接或間接與頸動脈狹窄相關(guān)。 我們首先了解一下什么是頸動脈。 心臟蹦出血液通過動脈輸送到全身各器官，左右兩側(cè)的頸動脈負(fù)責(zé)將血液輸送到頭頸部。 每一次，頸動脈又分為三部分，頸總動脈將血液輸送至頸部。 然后再分為供應(yīng)頭面部組織的頸外動脈和更為重要的供應(yīng)大腦半球的頸內(nèi)動脈。 頸內(nèi)動脈的起始部膨大，稱為頸動脈球部。頸動脈球部是頸動脈斑塊最好發(fā)布位。 這是因為在頸動脈球部受到較大的血流剪切力以及形成的局部渦流導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷。 特別是當(dāng)有高血壓、吸煙、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病在血管內(nèi)皮損傷的基礎(chǔ)上。 這只成分沉積在血管壁，形成頸動脈斑塊，隨著斑塊不斷長大，斑塊突入管腔，導(dǎo)致血管狹窄。 頸動脈斑塊或者頸動脈狹窄又是如何導(dǎo)致腦梗死的呢？第一種2022年06月20日245
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賀麗霞主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心血管內(nèi)科 近年來，隨著健康查體的普遍開展，很多沒有任何臨床癥狀的人被檢查出頸動脈斑塊。頸動脈斑塊有什么意義呢？實際上，無論冠狀動脈、顱內(nèi)動脈、還是四肢動脈，實際上都屬于一套管路系統(tǒng)。如果頸動脈發(fā)生了明顯的動脈粥樣硬化，往往提示全身其他部位的動脈也存在粥樣斑塊的可能。頸動脈位置表淺、檢查方便，被視為反映全身動脈粥樣硬化病變程度的一個“窗口”。發(fā)生頸動脈斑塊后能夠縮小嗎？回答是肯定的：只要在醫(yī)生指導(dǎo)下堅持合理治療，部分斑塊可以縮小甚至完全消退。那么，如何使頸動脈斑塊縮小甚至消退呢？首先一點，也是最重要的一點，就是要降低膽固醇水平。我多次強調(diào)，膽固醇是形成動脈斑塊的主要原料，沒有膽固醇就沒有動脈斑塊，也就難以發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾?。ɡ缧募」Ｋ篮湍X梗死）。有效降低膽固醇水平，可以預(yù)防或延緩斑塊的發(fā)生發(fā)展。如果膽固醇降低幅度足夠大、水平足夠低，已經(jīng)形成的斑塊完全可能縮小甚至消失。前些年國外進行了一項名為ASTEROID的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，把低密度脂蛋白膽固醇降低53%，有78%的患者斑塊實現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)。另一項名為SATURN的研究也發(fā)現(xiàn)，將低密度脂蛋白膽固醇降到1.6mmol/L，冠狀動脈斑塊出現(xiàn)明顯縮小。類似的研究還有很多。要想實現(xiàn)斑塊縮小或逆轉(zhuǎn)，首先要改變不良生活習(xí)慣，即控制飲食、改善飲食結(jié)構(gòu)、增加運動、減輕體重、戒煙限酒，這些措施是防止斑塊進一步增長或增多的有效方法；第二，若患有高血壓或糖尿病，還要積極合理的控制血壓血糖。高血壓和糖尿病都是導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成的重要因素。高血壓患者應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下，如果耐受良好的話還可以降到130/80mmHg以下。糖尿病患者要在醫(yī)生指導(dǎo)下將血糖控制好。第三，應(yīng)用他汀類藥物治療。他汀可以抑制膽固醇合成，降低血液中膽固醇水平，從而防止斑塊的增長。血液中膽固醇水平越低，斑塊就越不容易增長。當(dāng)膽固醇低到一定程度時，部分患者的斑塊可以縮小。不過，并不是所有發(fā)生頸動脈斑塊的人都需要應(yīng)用他汀。如果斑塊很大，使得頸動脈出現(xiàn)明顯狹窄（堵塞血管超過50%），應(yīng)該及時接受他汀治療。如果頸動脈沒有明顯狹窄、或者僅出現(xiàn)輕度狹窄，則需要在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)每個人的具體情況、特別是膽固醇水平確定是否需要他汀治療。不經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)、自行服藥的做法也是不對的。近年來，我們有了更多種類的降膽固醇藥物，比如依折麥布、依洛尤單抗、阿利西尤單抗等。后兩種藥具有更為強大的降膽固醇作用，可以大幅度降低膽固醇水平，有助于實現(xiàn)斑塊的縮小?？偟膩碇v，降膽固醇是硬道理，無論頸動脈斑塊還是冠狀動脈斑塊，只要把膽固醇降到足夠低的水平就可以有效防止斑塊進一步增大，部分斑塊還可以逐漸縮小。2022年06月18日791
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呂柏楠主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 普通外科 “頸動脈斑塊”越來越多擺在我們面前。許多人經(jīng)常在體檢報告中看到“頸動脈斑塊”或“頸動脈內(nèi)膜增厚”等描述，可是平時在生活中并無任何不適。因此，很多人表示疑惑，常常會問;到底什么是“頸動脈斑塊”？如何正確面對“頸動脈斑塊”？怎樣處理、需要治療嗎？借此機會我們聊聊“頸動脈斑塊”。什么是動脈斑塊：絕大部分頸動脈斑塊由動脈硬化引起，由于動脈粥樣硬化，在動脈管壁有脂質(zhì)沉積及鈣化導(dǎo)致動脈斑塊形成。動脈斑塊進一步發(fā)展可以堵塞血管引起嚴(yán)重后果。近年來頸動脈超聲檢查普遍開展，很多患者或健康查體者被發(fā)現(xiàn)有頸動脈斑塊。流調(diào)發(fā)現(xiàn)，大于40歲的人群中頸動脈粥樣硬化的發(fā)生率為36.2%，隨著年齡的增大，頸動脈斑塊的發(fā)生率越高。有的人發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)了頸動脈斑塊，就非?；炭?，去醫(yī)院要求做手術(shù)取掉斑塊，相反，有的患者卻不重視，認(rèn)為頸動脈斑塊不會影響健康。那么頸動脈斑塊到底有無危害，我們怎樣面對頸動脈斑塊呢。到醫(yī)院檢查才能發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，有些頸動脈斑塊可引起腦缺血、腦供血不足甚至腦梗塞。所以應(yīng)定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，積極干預(yù)，防止出現(xiàn)不良后果。??常用的檢查方法：頸動脈超聲，最常用，簡便實用、重復(fù)性好，無創(chuàng)?？梢杂^察有無斑塊，是否引起頸動脈狹窄及堵塞。??頸動脈超聲的臨床意義：動脈硬化是全身性的，由于頸動脈屬于中等動脈，且較為表淺，所以可以作為評價全身動脈硬化的窗口。因此，通過檢測頸動脈斑塊，除評價頸動脈動脈粥樣硬化的程度，還可輔助判斷冠狀動脈、顱內(nèi)動脈、腎動脈等血管狹窄可能，以及腦缺血可能。???頸動脈斑塊的危害：由于動脈硬化可導(dǎo)致斑塊持續(xù)進展，從而引起頸動脈狹窄甚至閉塞。動脈硬化斑塊可能脫落、在動脈狹窄處可能形成血栓、因動脈狹窄可導(dǎo)致大腦灌注不足以及狹窄處突發(fā)堵塞都可能導(dǎo)致腦梗塞，其致殘致死率很高。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示腦梗塞是我國第一位致死致殘原因?？刂祁i動脈斑塊解除頸動脈狹窄是預(yù)防腦梗塞重要措施。???頸動脈斑塊及狹窄的治療措施：1、最佳治療為生活方式調(diào)節(jié)，必要時佐以藥物。生活方式調(diào)節(jié)包括：合理飲食，適當(dāng)運動鍛煉，戒煙、限酒、規(guī)律的睡眠等。對于糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。2、若頸動脈斑塊導(dǎo)致了頸動脈明顯狹窄（狹窄≥50%），其處理原則與確診冠心病或缺血性卒中相同，應(yīng)該立即接受他汀治療，他汀藥物不但可以降脂使動脈斑塊進展緩慢并可穩(wěn)定斑塊。并且多數(shù)患者還應(yīng)考慮接受阿司匹林抗血小板治療，預(yù)防血栓形成。并根據(jù)病人有無癥狀可考慮手術(shù)切除斑塊或支架植入，解除動脈狹窄恢復(fù)腦血流可預(yù)防腦梗塞發(fā)生。3、若頸動脈斑塊未導(dǎo)致明顯狹窄（狹窄程度＜50%），則需要控制體重、血脂、血糖、血壓，絕對戒煙并堅持藥物治療?？傊畱?yīng)高度警惕頸動脈斑塊，積極治療頸動脈狹窄才能提高生活治療。頸動脈是頭顱供血最重要血管，保護好頸動脈就是保護大腦！???河北省人民醫(yī)院血管外科呂柏楠2022年06月16日276
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