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朱武生主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 正值畢業(yè)季的深夜，小劉還在加班加點(diǎn)地趕工畢業(yè)論文，忽然一陣不適感襲來，他發(fā)現(xiàn)自己怎么也說不出話來，左邊手腳不能活動(dòng)，然后向一側(cè)倒去。還在熬夜的舍友聽到異響迅速起身，在發(fā)現(xiàn)小劉的異常后將他送到醫(yī)院急診室，經(jīng)過檢查明確小劉發(fā)生了急性腦梗死，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞了。這讓小劉的舍友和家人十分疑惑，小劉平常沒有抽煙喝酒，也沒有“三高”之類的疾病，怎么年紀(jì)輕輕就腦梗了？反復(fù)詢問情況，舍友提供了一條線索，因?yàn)樽罱鼘懻撐膲毫Ρ容^大，常常需要長時(shí)間的伏案工作，所以小劉和舍友多次去按摩店進(jìn)行了肩頸部的按摩以舒緩緊張感。結(jié)合影像檢查，醫(yī)生判斷小劉腦梗死是頸動(dòng)脈夾層引起的。一、什么是頸動(dòng)脈夾層？頸動(dòng)脈夾層是指頸部動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液流入其管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫（假腔），繼而引起動(dòng)脈（真腔）狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤樣改變。頸動(dòng)脈夾層的發(fā)病率為2.6-3.0/10萬人，頸動(dòng)脈夾層僅占所有缺血性卒中的2%，但對于中青年卒中患者（＜50歲）中，高達(dá)25%的缺血性卒中是由頸動(dòng)脈夾層引起。頸動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制是多因素的，涉及遺傳或先天因素、環(huán)境誘因等多種因素的相互作用，40%的患者在發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)有頭頸部外傷或按摩史。除了缺血性卒中外，頸動(dòng)脈夾層還可導(dǎo)致頭痛、頸痛、頭暈、搏動(dòng)性耳鳴等癥狀。二、診斷頸動(dòng)脈夾層需要做什么檢查？1、影像學(xué)檢查：CTA、MRA、DSA等影像學(xué)血管成像是診斷頸動(dòng)脈夾層的重要手段，醫(yī)生根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、個(gè)體情況、后續(xù)治療手段需要以及檢查的特點(diǎn)選擇不同類型的影像學(xué)方法。2、確診后的診斷性檢測：對于確診頸動(dòng)脈夾層的患者，需進(jìn)一步完善腦動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈根部擴(kuò)張的篩查；對于有高血壓或有纖維肌發(fā)育不良證據(jù)的患者，進(jìn)行腎血管多普勒篩查評估是否存在腎動(dòng)脈狹窄。3、結(jié)締組織病篩查：結(jié)締組織是動(dòng)脈壁的主要組成部分，其異常是頸動(dòng)脈夾層的重要易感因素。頸動(dòng)脈夾層與明確的單基因結(jié)締組織疾病有關(guān)，比如血管性Ehler-Danlos綜合征、馬凡綜合征等。對于頸動(dòng)脈夾層的病人，特別是反復(fù)發(fā)生夾層的，結(jié)締組織病基因的篩查具有重要的意義。4、遺傳篩查除以上結(jié)締組織疾病相關(guān)基因外，C677T基因多態(tài)性及PHACTR1基因突變也可能增加頸動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)。三、頸動(dòng)脈夾層引起的缺血性卒中要怎么治療？怎么預(yù)防復(fù)發(fā)？1、急性期治療：對于頸動(dòng)脈夾層所致缺血性卒中，如符合靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)，可考慮進(jìn)行靜脈溶栓；對于合并大血管閉塞的患者，可積極進(jìn)行機(jī)械取栓；而是否需要行急診支架植入術(shù)目前尚存爭議，需要視患者病情決定。2、二級預(yù)防：（1）抗栓治療：對于高?；颊撸▏?yán)重狹窄或閉塞、血管腔內(nèi)存在血栓）且出血風(fēng)險(xiǎn)小的患者需要進(jìn)行抗凝治療；非高?；虺鲅L(fēng)險(xiǎn)高（大面積腦梗死、出血轉(zhuǎn)化或夾層延伸至顱內(nèi)）抗血小板治療可能更優(yōu)，抗血小板方案可從安全性角度出發(fā)，考慮短程雙聯(lián)或單用抗血小板藥物后長期服用單抗血小板藥物。（2）血管內(nèi)治療：對于頸動(dòng)脈夾層伴有明顯狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端灌注不足，藥物治療后仍復(fù)發(fā)卒中且能承受手術(shù)治療的患者，可考慮進(jìn)行支架植入術(shù)。3、預(yù)防頸動(dòng)脈夾層復(fù)發(fā)：夾層復(fù)發(fā)或惡化的風(fēng)險(xiǎn)在初次夾層發(fā)生后的最初幾個(gè)月最高，因此在確診后6個(gè)月內(nèi)均應(yīng)避免從事增加頭頸部損傷風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)直至夾層痊愈；對于復(fù)發(fā)性頸動(dòng)脈夾層高風(fēng)險(xiǎn)的頸動(dòng)脈夾層患者（如夾層反復(fù)發(fā)作、明確結(jié)締組織?。┍M量終生避免此類活動(dòng)。這些活動(dòng)包括：頸部操作（如按摩、正脊、瑜伽）、極端的頭頸部運(yùn)動(dòng)或姿勢（如過度伸展或彎曲）、提重物、高爾夫、接觸性運(yùn)動(dòng)和滑雪等體育活動(dòng)。頸動(dòng)脈夾層是在多種因素共同作用下發(fā)生的血管疾病，一旦發(fā)生缺血性卒中對于后續(xù)的工作生活都有巨大的影響，因此，日常生活的預(yù)防至關(guān)重要，避免對頸動(dòng)脈的過度傷害。一旦發(fā)生頸動(dòng)脈夾層，應(yīng)該迅速至醫(yī)院就診，由專業(yè)的醫(yī)生對疾病進(jìn)行評估，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行積極的治療。2024年06月10日
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 近期，不少單位展開一年一度的體檢工作。40歲以上的朋友體檢時(shí)，一般需要進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，拿到體檢報(bào)告后，發(fā)現(xiàn)超聲報(bào)告上有頸動(dòng)脈斑塊的診斷，十分擔(dān)心，不知道該怎么辦。斑塊是什么？一、頸動(dòng)脈斑塊是什么怪獸？頸動(dòng)脈斑塊不是外星來的怪獸，它其實(shí)是血管壁上的“水垢”。想象一下，你的頸動(dòng)脈就像家里的水管，長時(shí)間水流攜帶的礦物質(zhì)在管道壁上沉積下來，形成了垢。不過，血管的水垢是由脂肪、鈣和一些炎癥細(xì)胞組成的，時(shí)間長了，就可能形成斑塊，讓血管變窄，流動(dòng)的空間就小了，影響血液流動(dòng)。二、斑塊和年紀(jì)的關(guān)系：老了就得有？隨著年齡的增長，頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率直線上升。40歲以上的人頸動(dòng)脈斑塊檢出率是40%，到了60歲以上，這一數(shù)字跳到了驚人的90%。看來，斑塊就像是對年齡的一種生物積累，跟皺紋一樣，幾乎避無可避！斑塊可能是歲月在你頸部留下的時(shí)間印記，是一個(gè)自然的過程。斑塊是血管上的時(shí)間印記三、為何斑塊瞄準(zhǔn)了你的頸動(dòng)脈？頸動(dòng)脈斑塊的形成，和血管內(nèi)皮的損傷有關(guān)。不良的生活方式，比如抽煙、吃得太油、運(yùn)動(dòng)不足、熬夜成癮等，都是推波助瀾的幫兇。此外，頸動(dòng)脈的一些特殊結(jié)構(gòu)，比如血管的分叉處，流速變化大，內(nèi)膜容易受到損傷，斑塊就趁虛而入。當(dāng)然頸動(dòng)脈也成為我們了解全身血管斑塊的一個(gè)窗口。四、斑塊會導(dǎo)致腦梗塞嗎？不一定。雖然頸動(dòng)脈斑塊與腦梗塞有一定關(guān)系，但并不是說有斑塊就一定會中風(fēng)。大多數(shù)斑塊是安全的，除非它們生長到嚴(yán)重狹窄或表面潰瘍、出現(xiàn)損傷（不穩(wěn)定），才有可能引發(fā)腦梗塞。事實(shí)上，超過60％的腦梗塞是頸動(dòng)脈狹窄造成的。所以，全面了解斑塊的具體情質(zhì)非常重要。因果中的斑塊與卒中五、頸動(dòng)脈斑塊的檢查與評估如何做？想知道你的頸動(dòng)脈里的“沉積物”怎么樣了嗎？首先，用超聲波做快速偵察，看看有無堵車，有無大礙。如果超聲發(fā)現(xiàn)異常，CTA、MRA和DSA三劍客將深入揭秘，精確地定位和評估斑塊及血管狹窄程度。還有頸動(dòng)脈斑塊MR分析專家，專門分析斑塊穩(wěn)定性。這就是我們?nèi)绾螌Ω额i動(dòng)脈斑塊的檢查全過程——從初步探索到深入勘察，再到持續(xù)監(jiān)控，保證你的頸動(dòng)脈通暢無阻，讓血液暢快淋漓地流動(dòng)！六、斑塊的自我修復(fù)能力如何？好消息是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，不是所有斑塊都會繼續(xù)惡化。有的斑塊在一定的生長后會進(jìn)入一種纖維斑塊期，穩(wěn)定下來，不再對健康構(gòu)成直接威脅。只有極少數(shù)斑塊在變得不穩(wěn)定后，出現(xiàn)脫落，導(dǎo)致血栓形成，血管閉塞，可能會導(dǎo)致腦梗塞或其他嚴(yán)重問題。有的不穩(wěn)定斑塊經(jīng)有效管理甚至可以實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，血管逆生長。CAS頸動(dòng)脈支架成形術(shù)七、如何管理你的頸動(dòng)脈斑塊？如果體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)了頸動(dòng)脈斑塊，首先不要驚慌。你需要按照醫(yī)生的建議，控制血壓、血糖和血脂，戒煙戒酒，保持健康的生活方式，必要時(shí)行他汀藥物治療，或手術(shù)治療。定期的復(fù)查和監(jiān)測斑塊的大小及其穩(wěn)定性，是非常必要的。八、特別情況下的治療選項(xiàng)對于斑塊嚴(yán)重的情況，可能需要考慮藥物治療，比如使用他汀類藥物來降低血脂，穩(wěn)定斑塊，預(yù)防斑塊進(jìn)一步惡化。在特定情況下，還可能需要通過手術(shù)（比如頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)）來解決問題。斑塊的AB面九、復(fù)查是關(guān)鍵對于頸動(dòng)脈斑塊，每年至少復(fù)查一次頸動(dòng)脈斑塊，監(jiān)測其是否有增長，頸動(dòng)脈中膜厚度，斑塊的易損性變化。通常，頸動(dòng)脈斑塊每年的增長不會超過1毫米，所以不必過于頻繁的檢查，但定期檢查是必不可少的。就像定期檢查車一樣，確保一切正常運(yùn)行，保持血路暢通。十、頸動(dòng)脈斑塊，恐怖如斯嗎？盡管聽起來頸動(dòng)脈斑塊似乎是個(gè)大威脅，實(shí)際上，它更像是一種提醒，一聲警鐘：我們需要更加注意自己的生活方式和健康狀況。頸動(dòng)脈斑塊不是死刑判決，而是一個(gè)可以管理和控制的狀況。發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊后，我們?nèi)绾蝿?dòng)脈斑塊和平共處？就像處理生活中的任何挑戰(zhàn)一樣，與頸動(dòng)脈斑塊的共處需要理智和科學(xué)的態(tài)度。健康的生活習(xí)慣、定期的醫(yī)學(xué)檢查，加上積極的預(yù)防措施，能讓你和你的頸動(dòng)脈斑塊和平相處，迎接每一個(gè)美好的日子！2024年04月24日606
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張建忠副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 56歲的王先生因?yàn)槠綍r(shí)工作緊張，經(jīng)常有頭痛癥狀，勞碌一天之后喜歡做頭頸部按摩，以緩解頭痛。并未想到自已身體有什么問題。但是一次偶然體檢，竟然查出頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤！王先生非常緊張，趕緊來門診就診，想知道頸動(dòng)脈夾層是否與頭頸部按摩有關(guān)。先來了解一下什么是頸動(dòng)脈夾層？頸部動(dòng)脈夾層（cervicalarterydissection，CAD）是指頸部動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液流入其管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫，繼而引起動(dòng)脈狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤樣改變，主要分為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層（internalcarotidarterydissection，ICAD）和椎動(dòng)脈夾層（vertebralarterydis?section，VAD）。那么頸部按摩會不會導(dǎo)致頸動(dòng)脈夾層呢？答案是肯定的！研究發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層和椎動(dòng)脈夾層均與頸部手法按摩之間存在明顯的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。在按摩過程中，頸部發(fā)生快速旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈、前屈、后伸等動(dòng)作，導(dǎo)致頸部動(dòng)脈在外力作用下血管內(nèi)膜發(fā)生撕裂從而形成夾層。?夾層可引起相關(guān)的動(dòng)脈狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤樣改變，從而導(dǎo)致缺血性腦卒中，嚴(yán)重可危及生命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，頸動(dòng)脈夾層是中青年卒中的重要原因，占45歲以下卒中患者的5％～25％%。頸動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)各異，有些患者可無任何臨床癥狀，體檢或無意中檢查出來；有些則表現(xiàn)為一側(cè)的頭、面或頸部疼痛，后慢慢出現(xiàn)癥狀加重甚至腦梗死的表現(xiàn)；也有部分患者則因血管內(nèi)膜剝離程度嚴(yán)重，發(fā)現(xiàn)血管嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致急性腦梗死。既然頸部按摩會導(dǎo)致頸動(dòng)脈夾層，做頸部按摩還有這些風(fēng)險(xiǎn)，該怎么辦呢？當(dāng)按摩過程中出現(xiàn)頸部、枕部疼痛時(shí)，尤其是疼痛性質(zhì)發(fā)生改變時(shí)需警惕發(fā)生頸動(dòng)脈夾層，及時(shí)終止按摩。如何知道我們是否得了頸動(dòng)脈夾層呢？有幾個(gè)檢查方法可用：頸部彩色多普勒超聲、頸部MRA或頭頸CTA對頸動(dòng)脈夾層進(jìn)行篩查。DSA是診斷頸動(dòng)脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”，表現(xiàn)通常是血管串珠樣狹窄或血管閉塞(火焰征)、血管平滑或不規(guī)則變細(xì)(鼠尾征、線樣征)、假性動(dòng)脈瘤、內(nèi)膜從動(dòng)脈壁上撕裂(雙腔征)。頸動(dòng)脈夾層怎么治療呢？目前推薦在急性期，使用抗血小板或抗凝治療;可預(yù)防癥狀性頸動(dòng)脈夾層患者卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)。通常維持抗血小板治療3～6個(gè)月。療程結(jié)束時(shí)，如夾層仍然存在或復(fù)發(fā)，推薦長期抗血小板藥物治療。如在積極藥物治療基礎(chǔ)上仍有缺血性事件發(fā)生，可考慮血管內(nèi)介入治療或手術(shù)治療。2024年01月16日211
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于莎莎副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 心血管內(nèi)科 問題1.什么是頸動(dòng)脈斑塊？怎么來的？回答：頸動(dòng)脈斑塊是一種動(dòng)脈內(nèi)膜下局灶性病變結(jié)構(gòu)。通常是動(dòng)脈粥樣硬化的特征性表現(xiàn)。它的危險(xiǎn)因素分為可控制和不可控制兩類。后者主要指的是年齡、性別、種族、遺傳因素等；而傳統(tǒng)的可控制危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、穩(wěn)定性心絞痛和慢性腎病。問題2.頸動(dòng)脈斑塊分類？頸動(dòng)脈斑塊主要分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。易損斑塊，指所有形成血栓傾向較大及容易快速進(jìn)展的斑塊，其病理特點(diǎn)主要包括薄和（或）破裂的纖維帽、大脂質(zhì)壞死核、斑塊表面潰瘍及血栓形成、斑塊內(nèi)出血、炎癥細(xì)胞浸潤、新生血管形成等；與此相反，穩(wěn)定的頸動(dòng)脈斑塊的特征是厚的纖維帽，不含豐富的脂質(zhì)核。問題3.頸動(dòng)脈斑塊都需要治療嗎？1.對于頸動(dòng)脈斑塊患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素。2.對于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊狹窄?50%以上者，無缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使LDL-C控制在?1.8mmol/L以下。3.對于頸動(dòng)脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍內(nèi)，可根據(jù)斑塊穩(wěn)定性和用藥風(fēng)險(xiǎn)效益比個(gè)體化考慮是否選用他汀類藥物治療。4.對于頸動(dòng)脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療。問題4.頸動(dòng)脈斑塊如何治療？治療方式主要包括調(diào)整生活方式、控制危險(xiǎn)因素、適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀脱\(yùn)重建術(shù)。1）生活方式干預(yù)有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，每周至少150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，或每周至少75分鐘高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，或等量兩種強(qiáng)度活動(dòng)的組合；健康飲食，結(jié)構(gòu)多樣化，限制游離糖攝入，包括含糖飲料；減少鹽分?jǐn)z入；保持健康體重；戒煙限酒；保持心理健康。2）控制危險(xiǎn)因素若患者同時(shí)存在高血壓、糖尿病等易導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊形成的疾病，更應(yīng)該積極控制血壓、穩(wěn)定血糖，管控卒中危險(xiǎn)因素。3）藥物治療主要的藥物治療包括他汀，抗血小板藥物等，具體需要醫(yī)生面診調(diào)整。問題5.頸動(dòng)脈斑塊可以縮小或消失嗎？隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及對疾病認(rèn)識的深入，人們發(fā)現(xiàn)通過生活方式的改變，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活方式，接受恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煟糠诸i動(dòng)脈斑塊是可以逆轉(zhuǎn)，縮小甚至消失的。通過比較高強(qiáng)度他汀和低強(qiáng)度他汀藥物治療后斑塊體積大小的變化，發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度他汀可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，甚至逆轉(zhuǎn)斑塊。國外有研究顯示，在使用大劑量他汀的基礎(chǔ)上，加用PCSK9抑制劑能進(jìn)一步降低LDL-C水平達(dá)60%左右，且能更明顯的減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積，進(jìn)一步減少主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。問題6.如何預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊頸動(dòng)脈斑塊的形成是在諸多危險(xiǎn)因素協(xié)同作用下導(dǎo)致的。隨著年齡的增長，機(jī)體逐漸出現(xiàn)自我更新能力的降低及功能的紊亂，血管內(nèi)皮細(xì)胞的更新及修復(fù)能力降低，同時(shí)吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等其他危險(xiǎn)因素協(xié)同損傷血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。2024年01月04日124
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史孟杰主治醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 血管外科 頸動(dòng)脈斑塊是一種動(dòng)脈內(nèi)膜下局灶性病變結(jié)構(gòu)，定義為局部浸潤動(dòng)脈管腔0.5mm以上，或局灶性內(nèi)膜內(nèi)側(cè)增厚大于周圍區(qū)域的50%，或頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜層（IMT）大于1.5mm。頸動(dòng)脈斑塊的形成：頸動(dòng)脈斑塊通常是動(dòng)脈粥樣硬化的特征性表現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有多種學(xué)說，目前主流學(xué)說是「內(nèi)皮損傷-炎癥反應(yīng)」學(xué)說。動(dòng)脈硬化早期，在各類危險(xiǎn)因素包括內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)代謝異常、血流動(dòng)力學(xué)改變的刺激下，大量低密度脂蛋白被氧化為氧化低密度脂蛋白，單核細(xì)胞分化為巨噬細(xì)胞不斷攝取oxLDL并轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞。在動(dòng)脈粥樣硬化晚期，大量巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞因子浸潤血管壁，分泌基質(zhì)金屬蛋白酶，降解斑塊細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原纖維，導(dǎo)致斑塊破裂、出血、血栓形成，導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生。根據(jù)斑塊穩(wěn)定性主要分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。1.易損斑塊容易損傷，不穩(wěn)定，容易脫落，這類斑塊破裂后形成血栓就會導(dǎo)致急性腦梗死。形成原因：各種原因?qū)е聝?nèi)皮細(xì)胞脫落伴有表層血小板聚集、炎性細(xì)胞浸潤、細(xì)胞因子左右、纖維膜破裂、大脂質(zhì)核心等等，都能引起易損斑塊形成，從而誘發(fā)急性腦梗死。所以易損斑塊的篩查、診斷、治療對于預(yù)防急性腦梗死意義重大。易損斑塊的特點(diǎn)就是表面不光滑、不規(guī)則形狀；超聲檢查提示低回聲或沒有回聲。2.非易損斑塊穩(wěn)定的斑塊，不易脫落，表面光滑，外形規(guī)則。超聲檢查示強(qiáng)回聲。根據(jù)《中國頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識2017》，并非所有頸動(dòng)脈斑塊都需要治療。具體如下：1）對于頸動(dòng)脈斑塊患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素。2）對于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊狹窄50%以上者，無缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下。3）對于頸動(dòng)脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍內(nèi)，可根據(jù)斑塊穩(wěn)定性和用藥風(fēng)險(xiǎn)效益比個(gè)體化考慮是否選用他汀類藥物治療。4）對于頸動(dòng)脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療。治療方式主要包括調(diào)整生活方式、控制危險(xiǎn)因素、適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀脱\(yùn)重建術(shù)。1）生活方式干預(yù)不管頸動(dòng)脈斑塊的狹窄程度有沒有超過50%，都需要堅(jiān)持長期的健康生活，才能有效的控制和延緩頸動(dòng)脈斑塊的加重。甚至可以說沒有頸動(dòng)脈斑塊也要健康生活，這樣才能真正起到預(yù)防的作用，對于發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的人，更應(yīng)該健康生活。合理飲食多吃新鮮的蔬菜和水果，多吃粗糧，多喝水，低鹽、低脂、低糖。戒煙、限酒抽煙會促使冠狀動(dòng)脈硬化，抽煙者的斑塊率明顯高于不抽煙者。少飲烈性酒。適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，睡眠要規(guī)律可以進(jìn)行快走、慢跑等溫和的有氧運(yùn)動(dòng)，但要循序漸進(jìn)，因人制宜，不要超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，少熬夜。對基礎(chǔ)疾病積極進(jìn)行治療糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。定期檢查特別是超過50歲的男性、絕經(jīng)后的女性以及「三高」人士，建議每年最好查一次頸動(dòng)脈超聲。2）控制危險(xiǎn)因素若患者同時(shí)存在高血壓、糖尿病等易導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊形成的疾病，更應(yīng)該積極控制血壓、穩(wěn)定血糖，管控卒中危險(xiǎn)因素。3）藥物治療他汀類藥物：他汀是治療頸動(dòng)脈斑塊的基石，主要用于專門減少膽固醇合成，同時(shí)可以有效降低炎性生物標(biāo)志物如CRP的水平，而不依賴于降低膽固醇水平。他汀類藥物的抗炎作用可能部分是通過其降脂作用實(shí)現(xiàn)的，但有大量證據(jù)表明他汀類藥物對參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展和破裂的細(xì)胞具有直接的抗炎作用。他汀類藥物可降低巨噬細(xì)胞的生長及其MMP活性，從而穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊。他汀類藥物是3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，通過競爭性抑制內(nèi)源性膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，使細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成減少，減少斑塊內(nèi)的脂質(zhì)核、增厚纖維帽達(dá)到穩(wěn)定斑塊的作用。臨床常用的降脂藥物主要還包括膽固醇吸收抑制劑及PCSK9抑制劑等。其中PCSK9抑制劑具有強(qiáng)大的降膽固醇作用，可降低LDL-C50%~70%，為近年來研究的熱點(diǎn)?？寡“逅幬铮喊⑺酒チ志哂锌寡?、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制平滑肌及細(xì)胞生長、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集作用。具體根據(jù)患者個(gè)體化情況按需應(yīng)用。①若患者存在明顯的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄≥50%），一般均應(yīng)服用阿司匹林（每日75~150mg）；②若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導(dǎo)致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度＜50%，則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險(xiǎn)因素確定是否需要服用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。此類患者若具有以下≥3種危險(xiǎn)因素，則建議用阿司匹林（每日75~150mg）：?男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后；?得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓＜150/90mmHg）；?糖尿?。?高膽固醇血癥；?肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥28）；?早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性＜55歲，女性＜65歲發(fā)?。?；?吸煙。此外，高血壓合并慢性腎病者也是應(yīng)用阿司匹林的適應(yīng)證。4）血運(yùn)重建術(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和支架血管成形術(shù)（CSA）能降低癥狀性（狹窄＞50%）和非癥狀性（狹窄＞70%）頸動(dòng)脈狹窄患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）在缺血性卒中和短暫腦缺血發(fā)作指南中指出：對于臨床表現(xiàn)為一過性腦缺血、黑矇或腦梗死等其他腦缺血癥狀的患者，無創(chuàng)性成像證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄超過70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于6%，以及頸動(dòng)脈狹窄程度大于70%的無癥狀患者，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于3%均應(yīng)給予積極的血運(yùn)重建治療。對于選擇CEA還是CAS進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄病變的治療，臨床醫(yī)生不僅應(yīng)該考慮到對于兩種治療手段自身操作的熟練程度，而且應(yīng)該依據(jù)兩種治療手段各自對應(yīng)的適應(yīng)證。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及對疾病認(rèn)識的深入，人們發(fā)現(xiàn)通過生活方式的改變，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活方式，接受恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煟糠诸i動(dòng)脈斑塊是可以逆轉(zhuǎn)，縮小甚至消失的。通過比較高強(qiáng)度他汀和低強(qiáng)度他汀藥物治療后斑塊體積大小的變化，發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度他汀可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，甚至逆轉(zhuǎn)斑塊。頸動(dòng)脈斑塊的形成是在諸多危險(xiǎn)因素協(xié)同作用下導(dǎo)致的。隨著年齡的增長，機(jī)體逐漸出現(xiàn)自我更新能力的降低及功能的紊亂，血管內(nèi)皮細(xì)胞的更新及修復(fù)能力降低，同時(shí)吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等其他危險(xiǎn)因素協(xié)同損傷血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。若要做到預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊，需避免形成頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素，堅(jiān)持健康的生活方式，合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理健康；控制血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸水平；定期體檢喲~2023年12月16日444
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.體檢發(fā)現(xiàn)了頸動(dòng)脈斑塊，和腦梗有什么關(guān)系？如何判斷自己的“斑塊”風(fēng)險(xiǎn)是高還是低呢？2020年Lancet子刊上發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，我國罹患頸動(dòng)脈斑塊的患者近2億人次，患病人數(shù)從2010年的1.5億激增了0.5億。2.頸動(dòng)脈斑塊是產(chǎn)生在頸部的動(dòng)脈粥樣硬化，在中老年人身上相對多見。人在年輕時(shí)，動(dòng)脈的血管彈性相對良好，但隨著年齡的增加、吸煙飲酒、三高等因素的影響，動(dòng)脈內(nèi)膜會開始發(fā)生病變，大量脂質(zhì)在血管內(nèi)沉積，容易誘發(fā)血栓生成，繼而會讓動(dòng)脈中層蛻變鈣化，導(dǎo)致動(dòng)脈壁出現(xiàn)不同程度的慢性炎癥、變厚變硬，形成斑塊。3.一旦出現(xiàn)動(dòng)脈硬化斑塊，會給健康帶來極大的威脅，其是誘發(fā)腦梗死、冠心病等心腦血管疾病的主要誘因。當(dāng)斑塊發(fā)生破裂、脫落后，會導(dǎo)致腦中風(fēng)發(fā)生，容易誘發(fā)癱瘓甚至是患者死亡。動(dòng)脈硬化斑塊往往會與肥胖、高血壓、糖尿病等因素共同存在，這些因素又會進(jìn)一步促進(jìn)斑塊發(fā)展，形成惡性循環(huán)。4.當(dāng)頸動(dòng)脈斑塊發(fā)展到什么程度時(shí)，可能會發(fā)生腦梗嗎？其實(shí)體檢查出了動(dòng)脈斑塊≠腦梗?；颊卟槌鰟?dòng)脈硬化斑塊后，要及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步檢查，明確斑塊的穩(wěn)定性以及是否因斑塊而出現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄。5.如果斑塊較為穩(wěn)定的話，說明發(fā)生腦梗的風(fēng)險(xiǎn)較小。但如果因?yàn)榘邏K而導(dǎo)致了動(dòng)脈狹窄，則要根據(jù)狹窄程度判斷危險(xiǎn)性：狹窄程度<50%的話，一般不會影響正常腦供血。一旦發(fā)現(xiàn)狹窄程度>50%，危險(xiǎn)性則會大大增加，就需要積極進(jìn)行干預(yù)。最好是中西醫(yī)結(jié)合治療。2023年06月10日389
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2022年09月27日328
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郭連瑞主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 頸動(dòng)脈狹窄是比較常見的血管類疾病之一，不但會給患者身體帶來很大傷害，還會給生活帶來諸多不便。本期則為大家介紹一下病因動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致中、老年患者頸動(dòng)脈狹窄最常見的病因。脂肪、膽固醇、鈣、纖維組織在血管壁上沉積形成斑塊，斑塊逐漸增大使管腔逐漸狹窄。斑塊沉積的常見原因包括：自然衰老、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病斑塊沉積可使一側(cè)或兩側(cè)頸動(dòng)脈變窄，通往腦部的“血液通路”變窄，導(dǎo)致腦部血流減少，即使動(dòng)脈沒有被斑塊完全堵塞，其表面可能會形成血栓，影響腦部血流（圖3）；不穩(wěn)定的斑塊還會發(fā)生破裂，斑塊中的粥樣物質(zhì)被血流沖入大腦導(dǎo)致栓塞。2022年09月18日57
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，如何改善？頸動(dòng)脈斑塊，可防可控！頸動(dòng)脈在我們脖子兩側(cè)，用手就可以摸到它在“跳動(dòng)”，全身的血液都會流經(jīng)這里。相較于其他大動(dòng)脈，頸動(dòng)脈較窄，靠近頭頸部會有一個(gè)“Y型”的分叉，分叉處會承受更多壓力，頸動(dòng)脈更容易產(chǎn)生斑塊。所以，頸動(dòng)脈也被很多醫(yī)生稱為“反映全身動(dòng)脈血管情況的‘窗口’”。一項(xiàng)發(fā)表在《柳葉刀》子刊上由北京大學(xué)、帝國理工學(xué)院及哈佛大學(xué)學(xué)者共同參與的研究，對全球21個(gè)國家和地區(qū)人群的頸動(dòng)脈粥樣硬化患病率、患病人數(shù)和危險(xiǎn)因素進(jìn)行了評估。估算2020年全球有近20億人有頸動(dòng)脈粥樣硬化，估算我國有2.7億人有頸動(dòng)脈粥樣硬化，2億人有頸動(dòng)脈斑塊！調(diào)查顯示我國年齡40歲以上的人群中，頸動(dòng)脈斑塊的檢出率超過40%；45歲以上的中老年人群中確診為卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的病例，頸動(dòng)脈斑塊的檢出率接近80%；60歲以上的人群中無斑塊的幾乎沒有。頸動(dòng)脈斑塊就像廚房下水道中的油污，時(shí)間久了會導(dǎo)致下水道狹窄堵塞。所以當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄堵塞時(shí)，不僅會影響供血，也可能誘發(fā)缺血性腦卒中。當(dāng)斑塊脫落后形成了血栓，隨血流到達(dá)大腦還會導(dǎo)致栓塞?！吨袊X卒中防治報(bào)告》顯示，50%~75%的缺血性腦卒中由頸動(dòng)脈病變所致，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。生活中的5件事，加速斑塊生成雖然說隨著年齡的增長，血管功能逐漸減弱，大部分人的頸動(dòng)脈都會出現(xiàn)斑塊，但是生活中的一些不良習(xí)慣，都可能催化斑塊的生成。01、抽煙喝酒吸煙的人，頸動(dòng)脈更容易長斑塊。據(jù)這項(xiàng)研究，吸煙者的斑塊患病率為36%，明顯高于不吸煙者的28%。吸煙和大量飲酒是催化斑塊生成的危險(xiǎn)因素之一。心血管內(nèi)科專家表示，香煙中的尼古丁可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的低密度脂蛋白增高，使保護(hù)動(dòng)脈免于發(fā)生粥樣硬化的高密度脂蛋白降低，同時(shí)使血壓升高，并導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。而大量飲酒不但可導(dǎo)致腦血流量減少，還可損害肝臟影響脂質(zhì)代謝。02、“三高”飲食高鹽、高糖、高油的“三高”飲食，不僅會引起肥胖，還會增加患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，可能引起血糖和胰島素水平增高，導(dǎo)致更多油脂沉積在血管壁上，這些都會增加動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)。03、久坐運(yùn)動(dòng)少運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)血液循環(huán)，幫助身體排出廢物，增加血管彈性。而長期的久坐不動(dòng)自然會影響液循環(huán)，導(dǎo)致血管內(nèi)垃圾堆積，易形成粥樣硬化斑塊。骨科醫(yī)師指出，久坐少動(dòng)者，血液循環(huán)減緩，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)變差，心肌收縮乏力，久而久之，動(dòng)脈硬化、冠心病等都會伴隨而來。04、經(jīng)常熬夜2019年2月，美國麻省總醫(yī)院的研究人員發(fā)表在《自然》雜志上的一篇文章指出，睡眠不足會增加炎癥細(xì)胞，這是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因。研究人員表示，大腦激素可以控制骨髓中炎癥細(xì)胞的產(chǎn)生，從而有助于保護(hù)血管免受損傷。而這種抗炎機(jī)制受到睡眠的調(diào)節(jié)。如果經(jīng)常睡眠不足或者睡眠質(zhì)量不佳的話，這種機(jī)制就會失效，增加動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。05、肥胖2019年，一項(xiàng)發(fā)表在《柳葉刀》子刊《兒童與青少年健康》上的研究顯示，肥胖青少年的動(dòng)脈血管，在十多歲時(shí)就已經(jīng)開始變得僵硬。該研究長期追蹤3423名兒童的肥胖趨勢，在受試者17歲時(shí)，研究人員評估了他們動(dòng)脈血管的僵硬程度。在調(diào)整性別、血壓、血脂、體重等變量后，發(fā)現(xiàn)體脂總量與動(dòng)脈僵硬度呈正相關(guān)；進(jìn)一步分析肥胖趨勢變化。研究人員還發(fā)現(xiàn)，持續(xù)體脂過高的人群動(dòng)脈更為僵硬。而動(dòng)脈僵硬度高是動(dòng)脈粥樣硬化一個(gè)明顯的信號，會增加心梗、卒中發(fā)生率和心血管疾病死亡率。改善頸動(dòng)脈斑塊，記住5點(diǎn)那如果形成頸動(dòng)脈斑塊，可以縮小或者消除嗎？研究表明，只要在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持合理治療，部分患者發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊后，是可以縮小甚至完全消退的。改善頸動(dòng)脈斑塊，一定要注意五點(diǎn)。如何改善頸動(dòng)脈斑塊？第一、要改善生活方式。控制飲食、改善飲食結(jié)構(gòu)、增加運(yùn)動(dòng)、減輕體重、戒煙限酒，這些措施有助于降低血液中膽固醇水平，防止斑塊進(jìn)一步增長或增多。第二、若患有高血壓或糖尿病，還要積極合理的控制血壓血糖。高血壓和糖尿病都是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的重要因素。第三、積極合理的應(yīng)用他汀類藥物治療。通過他汀治療實(shí)現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)的報(bào)道并不少見，并且已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)他汀類藥物治療有助于逆轉(zhuǎn)斑塊。第四、低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)是實(shí)現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。根據(jù)患者具體情況、特別是整體心血管危險(xiǎn)水平，確定相應(yīng)的低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)值，并通過改善生活方式以及他汀治療使其達(dá)到目標(biāo)值以下。只有如此，才有可能實(shí)現(xiàn)斑塊的逆轉(zhuǎn)。如果僅僅是象征性的服用他汀，則難以達(dá)到理想效果。第五、對于多數(shù)患者而言，應(yīng)該長期乃至終身服用他汀。長期服用藥物是抑制斑塊增長的有效措施，間斷用藥的做法非常不可取。最后提醒大家：如果頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致了≥50%的血管狹窄（特別是伴有腦缺血癥狀者），是使用他汀治療的明確指征，無論膽固醇高不高，都應(yīng)該予以他汀治療！不要發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊就使用他汀。在我國成年人中約1/3的人存在頸動(dòng)脈斑塊，如果將發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊作為應(yīng)用他汀治療的依據(jù)，勢必會造成他汀的過度使用甚至濫用。他汀是好藥，但不是神藥！與其他藥物一樣，他汀也有副作用！2022年07月04日764
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趙東鋒主治醫(yī)師 慶陽市第二人民醫(yī)院 普外科 醫(yī)脈通臨床指南?2015年5月8日，在國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會和中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會主辦的2015中國腦卒中大會上，由國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會編訂的“腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范”揭開了面紗。以下為《中國頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》。制定者：國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會腦卒中防治系列規(guī)范指導(dǎo)編審委員會主任委員：王隴德院士頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致腦卒中的常見病因之一，早在上世紀(jì)50年代開始，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy，CEA）已被視作治療頸動(dòng)脈狹窄、預(yù)防卒中的有效方法，但在我國開展較晚，因此，組織制定中國頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)指導(dǎo)規(guī)范，其目的在于規(guī)范、科學(xué)的開展手術(shù)，并幫助更多的醫(yī)生穩(wěn)妥地開展CEA。一、頸動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)與臨床為了安全有效地治療頸動(dòng)泳狹窄，有必要對頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識有所掌握，作簡要概括。◆病因：主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，也有小部分是由于大動(dòng)脈炎、纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良、放療后纖維化等，這些少見原因所致頸動(dòng)脈狹窄不適合作CEA?！舨±恚侯i動(dòng)脈粥樣硬化主要累及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處，可具有斑塊內(nèi)出血、纖維化、鈣化等原因引起各種動(dòng)脈粥樣硬化的病理特點(diǎn)?！?發(fā)病機(jī)制：可能多種機(jī)制，包括1）動(dòng)脈栓塞：局部血栓、膽固醇結(jié)晶或其它碎屑落導(dǎo)致的栓塞；2）急性閉塞：斑塊破裂導(dǎo)致急性血栓形成；3）低灌注缺血：重度狹窄或閉塞造成血流動(dòng)力學(xué)障礙?！?臨床表現(xiàn)：定位表現(xiàn)包括對側(cè)肢體肌力弱、感覺異常或喪失，同側(cè)單眼盲或視覺-空間能力異常，以及同側(cè)同向偏盲等。具有這些定位癥狀的患者可以稱之為癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，其他臨床表現(xiàn)包括頭暈、頭昏，或反應(yīng)遲鈍、記憶力降低，甚至認(rèn)知功能障礙等，僅有這些非定位體征的患者被視作無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄?！?輔助檢查：確定診斷有賴于有效的輔助檢査。全腦血管造影仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)和CEA評估的方法：CT血管成像（CTA）也具備相似的優(yōu)勢；頸動(dòng)脈超聲在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院可以獲得很好的結(jié)果，但需要嚴(yán)格的質(zhì)控評價(jià)；磁共振血管成像（MRA）雖然也可以獲得較好的圖像質(zhì)量，但非強(qiáng)化的MRA特異性相對較差。無論何種檢査方法，特別強(qiáng)調(diào)不應(yīng)只進(jìn)行頸動(dòng)脈檢查，其他腦供血?jiǎng)用}和顱內(nèi)血管也必須檢査予以評價(jià)?！?診斷：建議采用“側(cè)別/癥狀與否/狹窄度”的組合方式做出規(guī)范診斷，例如左側(cè)癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄；其中，狹窄度推薦按照NASCET方法測量?！?頸動(dòng)泳狹窄的治療◢藥物治療：包括抗血小板聚集、控制危險(xiǎn)因素等，詳細(xì)內(nèi)容參見國家衛(wèi)生計(jì)生委其他相關(guān)指導(dǎo)規(guī)范。◢?頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)（CEA）：仍然被視作治療頸動(dòng)脈狹窄首要選擇，技術(shù)細(xì)節(jié)詳見后面內(nèi)容。◢?頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)（carotidarterystmting，CAS）：?一般被認(rèn)為是CEA的有效替代方法，雖然與CEA的對比仍存在爭議，但在中國確實(shí)得到廣泛開展，詳細(xì)內(nèi)容見國家衛(wèi)生計(jì)生委CAS指導(dǎo)規(guī)范。二、CEA的理論基礎(chǔ)◆?手術(shù)時(shí)機(jī)：在短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或卒中的2周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)，可降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但也有增加再灌注損傷的可能，推薦術(shù)前使用磁共振彌散技術(shù)排除新生腦梗死的可能，這樣對減少再灌注損傷的機(jī)會有幫助。◆?CEA的臨床證據(jù)：臨床試驗(yàn)證實(shí)，對于癥狀性患者，CEA使重度狹窄患者2年卒中率降低17%，使中度狹窄患者5年卒中率降低6.3%，均具有預(yù)防意義，對于無癥狀患者，CEA使重度狹窄患者卒中率降低10%，同樣具有預(yù)防意義?！?手術(shù)適應(yīng)征：由于我國沒有相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此大部分采用國外相關(guān)指南。◢?癥狀性患者：6個(gè)月內(nèi)有過非致殘性缺血性卒中或一過性大腦缺血癥狀（包括大腦半球事件或一過性黑），具有低中危外科手?jǐn)?shù)風(fēng)險(xiǎn)；無創(chuàng)性成像證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄超過70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于6%。◢?無癥狀患者：頸動(dòng)脈狹窄程度大于70%的無癥狀患者，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于3%。◢?慢性完全性閉塞患者：鑒于該類患者的卒中發(fā)生率可能并不高，指南并不推薦對該類患者行CEA治療，但近年來部分中心的閉塞再通嘗試似乎有所幫助，因此，建議僅在下述情況下嘗試閉塞再通治療：癥狀性患者；腦灌注影像證實(shí)閉塞側(cè)大腦半球呈現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙；僅在有經(jīng)驗(yàn)的中心或醫(yī)生實(shí)施；建議在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶耘R床試驗(yàn)中實(shí)施?！?在現(xiàn)在藥物治療效果越來越好的情況下，應(yīng)該更加嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，其他因素不建議作為手術(shù)指證。三、CEA的相關(guān)治療◆?圍手術(shù)期治療◢?抗栓治療：推薦圍手術(shù)期單一抗血小板治療，降低血栓形成機(jī)會；術(shù)中在動(dòng)脈阻斷前給予肝素抗凝，并無固定劑量推薦，術(shù)中監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）或根據(jù)體重確定劑量均可，不推薦肝素的中和治療；◢?控制危險(xiǎn)因素：高血壓、髙脂血癥、糖尿病等必須得到嚴(yán)格控制，尤其是他汀的使用，據(jù)信可以獲得長期獲益；◢?其他治療：有的臨床報(bào)告表明，術(shù)后第一天使用部分激素或周圍神經(jīng)營養(yǎng)藥物，有利于保護(hù)顱神經(jīng)的功能，但沒有確切的證據(jù)證實(shí)?！?麻醉國內(nèi)大部分中心采用全麻手術(shù)，對于患者自身的感覺體驗(yàn)、術(shù)中生命體征的穩(wěn)定等，更為適合，與全麻相比較，局麻能實(shí)時(shí)觀察患者血流阻斷后的神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，所以會降低轉(zhuǎn)流的使用率，但是局麻對于術(shù)者和麻醉醫(yī)師的技術(shù)要求較高，對患者會帶來額外的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦，因此，麻醉的選擇在于不同中心的習(xí)慣，對于無專門培訓(xùn)的醫(yī)院，建議常規(guī)采用全麻方式。◆?術(shù)中監(jiān)測與轉(zhuǎn)流技術(shù)CEA術(shù)中推薦進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)測，目的是明確腦血流在阻斷和開放頸動(dòng)脈時(shí)的變化，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前主要的監(jiān)測手段有經(jīng)序多普勒超聲（transcranialDoppler，TCD）、腦飽和度、殘端扭、腦電圖（EEG)、誘發(fā)電位、頸靜脈飽和度以及頸靜脈乳酸水平等，尚無法確定哪一項(xiàng)特異性和準(zhǔn)確性最好，參考國外Meta分析結(jié)果，推薦殘端壓與TCD或EEG聯(lián)合使用能獲得最好的監(jiān)測結(jié)果。四、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)方法◆?標(biāo)準(zhǔn)頸動(dòng)妹內(nèi)膜切除手術(shù)（standardCEA，sCEA）：患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，取胸鎖乳突肌前直切口，如果病變位置較高，切口上緣應(yīng)沿下頜緣向后上轉(zhuǎn)折，以避免損傷面神經(jīng)下頜緣支，依次切開皮膚、皮下及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分離，顯露頸動(dòng)脈鞘后，游離暴露出頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，分別阻斷甲狀腺上動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈?？v行切開頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁，剝除頸動(dòng)脈內(nèi)膜及斑塊，阻斷甲狀腺上動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈后，沿頸內(nèi)動(dòng)脈起始端橫行切斷頸內(nèi)動(dòng)脈，沿頸內(nèi)動(dòng)脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁，提起頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁，并用剝離子剝除頸動(dòng)脈內(nèi)膜及斑塊，像套袖一般將頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然后將頸內(nèi)動(dòng)脈端側(cè)吻合到原切口處。依次縫合切口，手術(shù)結(jié)束。sCEA是CEA的基礎(chǔ)和標(biāo)準(zhǔn)，適用范圍更加廣泛，雖然后期有補(bǔ)片成型技術(shù)和翻轉(zhuǎn)式CEA的誕生，但sCEA仍是國內(nèi)外最主要的手術(shù)方式之一?！?翻轉(zhuǎn)式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)（eCEA）：在分別阻斷甲狀腺上動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈后，沿頸內(nèi)動(dòng)脈起始端橫行切斷頸內(nèi)動(dòng)脈，沿頸內(nèi)動(dòng)脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁，提起頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁，并用剝離子剝除頸動(dòng)脈內(nèi)膜及斑塊，像套袖一般將頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然后將頸內(nèi)動(dòng)脈端側(cè)吻合到原切口處。依次縫合切口，手術(shù)結(jié)束。eCEA的優(yōu)點(diǎn)是，避免頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端的切開和縫合，從而可能降低因縫合導(dǎo)致的再狹窄率?！?補(bǔ)片成形修補(bǔ)技術(shù)：在sCEA中，外科醫(yī)生很擔(dān)心由于連續(xù)縫合的技術(shù)原因，而導(dǎo)致術(shù)后管徑丟失或遠(yuǎn)期再狹窄，因此，補(bǔ)片成形修補(bǔ)技術(shù)得以使用。采用的補(bǔ)片包括靜脈補(bǔ)片和合成材料等，方法是在sCEA清除斑塊后，先將補(bǔ)片一端固定在切口上緣，然后分別做連續(xù)縫合?！?改良翻轉(zhuǎn)式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：Kumar等人對翻轉(zhuǎn)式CEA進(jìn)行了改良，首先從頸總斑塊近段縱切動(dòng)脈，剪到頸內(nèi)球部分叉處，不橫行切斷頸內(nèi)動(dòng)脈，直接翻轉(zhuǎn)剝離斑塊，該方法也取得了較好療效，但在實(shí)際手術(shù)中，操作并不簡便。◆?CEA術(shù)中需要的轉(zhuǎn)流技術(shù)，目的是為了在阻斷頸動(dòng)脈后保持一定的腦血流，從而避免阻斷導(dǎo)致的腦梗塞。◢?轉(zhuǎn)流與否的選擇：CEA術(shù)中是否需要轉(zhuǎn)流存在一定爭議，建議通過有效的術(shù)中監(jiān)測手段來判斷是否需要轉(zhuǎn)流，例如，在動(dòng)脈阻斷后，如果TCD監(jiān)測顯示同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流降低至50%以下，推薦使用轉(zhuǎn)流技術(shù)。有一些學(xué)者對所有病例均采用轉(zhuǎn)流，但存在轉(zhuǎn)流管損傷動(dòng)脈內(nèi)膜等風(fēng)險(xiǎn)；也有的學(xué)者對所有病例均不進(jìn)行轉(zhuǎn)流，代之以大幅度提升血壓，但有證據(jù)表明，術(shù)中血壓的大幅度變化可能造成患者心臟功能的損害，存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)。◢?轉(zhuǎn)流技術(shù)：放置轉(zhuǎn)流是在動(dòng)脈阻斷并切開后般先放置頸總動(dòng)脈端，在轉(zhuǎn)流管排氣后，再放置頸內(nèi)動(dòng)脈端。而在動(dòng)脈結(jié)束縫合前，取出轉(zhuǎn)流管，再進(jìn)行動(dòng)脈管腔的排氣，最后縫合剩余的幾針?！?關(guān)于幾種術(shù)式的選擇：雖然有幾種手術(shù)方式，但總體而言，各種方法各有所長，手術(shù)技術(shù)本身并沒有先進(jìn)與否之分，關(guān)鍵是針對患者的具體情況，個(gè)體化選擇。◢?sCEA與eCEA：Shah等人1993年-1998年間的數(shù)據(jù)表明，eCEA術(shù)后并沒有出現(xiàn)sCEA術(shù)后的遠(yuǎn)端管徑變小的情況，eCEA的并發(fā)癥率低于sCEA，包括死亡率和神經(jīng)功能缺損率，更重要的是，隨訪發(fā)現(xiàn)eCEA再狹窄率為0.3%，而sCEA為1.1%。這一研究與KoskasU和Entz等人的前瞻性研究，共同肯定了eCEA的優(yōu)勢。但在此之后，Cao等人的文獻(xiàn)回顧分析顯示，雖然eCEA可能對降低再狹窄率有所幫助，但對患者卒中或死亡的改善作用并不顯著，而且由于病例數(shù)尚少，仍無法證明其優(yōu)越于sCEA。另一方面，eCEA也存在一些技術(shù)局限性，如縫合操作時(shí)間較長，端側(cè)吻合時(shí)外翻縫合較為困難等，另外，對于頸總動(dòng)脈受累廣泛的患者，eCEA難以很好的去除所有斑塊。同時(shí)，由于eCEA是橫切頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處，且由于外翻的需要，頸內(nèi)動(dòng)脈需要沿整個(gè)周徑被分離，所以頸動(dòng)脈竇神經(jīng)很可能會被切斷，從而損傷壓力感受器，喪失壓力感受反射，導(dǎo)致術(shù)后髙血壓或難以控制的血壓波動(dòng)，有研究發(fā)現(xiàn)，eCEA患者術(shù)后易出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致高血壓、脈壓和心率增加，甚至在平均9.5個(gè)月的中期隨訪后，部分eCEA患者仍需要較大劑量的降壓藥物治療。◢?sCEA與補(bǔ)片成形術(shù)：目前，關(guān)于sCEA中補(bǔ)片成形術(shù)的研究較多，大部分文獻(xiàn)支持術(shù)中使用補(bǔ)片?！阏J(rèn)為，使用補(bǔ)片修補(bǔ)后動(dòng)脈閉塞明顯減少且能防止再狹窄，有一項(xiàng)薈萃分析顯示，使用補(bǔ)片修補(bǔ)可以降低圍手術(shù)期的卒中率、閉塞率和術(shù)后再狹窄率，因此，在最近eSVS和ASVS的指南中一致推薦使用補(bǔ)片進(jìn)行血管重建。但補(bǔ)片成形術(shù)仍存在一定的缺點(diǎn)，首先，手術(shù)時(shí)間和難度的增加可能會無形中增加患者的風(fēng)險(xiǎn)；其次理想的補(bǔ)片材料并不存在，靜脈補(bǔ)片過薄可能會破裂，合成材料則存在感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于補(bǔ)片成形術(shù)，應(yīng)該客觀的看待，畢竟相關(guān)的研究時(shí)間均較早，目前的指南建議也均建立在這些研究的基礎(chǔ)之上，但當(dāng)時(shí)的手術(shù)細(xì)節(jié)、圍手術(shù)期治療并不非常滿意，而近20年的發(fā)展，藥物可以對CEA后的急性閉塞和再狹窄起到積極預(yù)防作用?！?顯微頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（Micro-GEA）：顯微CEA手術(shù)是現(xiàn)代顯微鏡與外科技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，與肉眼下或手術(shù)放大鏡下的CEA相比，Micro-CEA具有很多優(yōu)勢，首先，可以提供更為理想的手術(shù)光源和照明，尤其對于很高位病變手術(shù)的深部照明；其次，顯微鏡下可以清晰地分辨出動(dòng)脈壁各層與斑塊的關(guān)系，使分離變得非常清晰和簡便。第三，頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜的處理更為精細(xì)，在顯微鏡下，可以清楚地分辨斑塊與正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷并修剪遠(yuǎn)端內(nèi)膜，無需額外的釘縫，降低了術(shù)后血栓或夾層的可能；第四，在縫合過程中，針距更小，縫合更細(xì)致，且可以避免將外膜組織帶入吻合緣，從而降低術(shù)后血栓或遠(yuǎn)期再狹窄的可能。雖然有部分臨床研究顯示Micro-CEA的優(yōu)勢，但由于需要額外的培訓(xùn)和設(shè)備條件，目前Micro-CEA仍限于神經(jīng)外科醫(yī)生，顯微鏡下與肉眼下或手術(shù)放大鏡下的手術(shù)仍有差異?！?手術(shù)入路相關(guān)的討論：對于CEA而言，解剖標(biāo)志清楚，層次簡單，從單純技術(shù)角度評價(jià)并不復(fù)雜，但由于各種變異或其他因素的影響，在手術(shù)入路方面，仍有一些值得商榷的問題。◢?縱行切口還是橫行切口：CEA—般選擇胸鎖乳突肌前緣的縱行切口，優(yōu)點(diǎn)在于很容易暴露下頜角和胸骨角，對于髙位和低位的手術(shù)均可以適用，但術(shù)后疤痕很不美觀；而橫切口則是沿頸部皮膚的紋理切開，能夠保持美觀但是在病變范圍較廣或術(shù)中需要使用轉(zhuǎn)流時(shí)，則暴露范圍受限。兩種切口一般依據(jù)患者情況和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行個(gè)體化選擇。◢?頸靜脈內(nèi)側(cè)還是外側(cè)入路：在頸闊肌切開后，—般選擇經(jīng)過頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)暴露頸動(dòng)脈分叉處，沿途結(jié)扎從頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈發(fā)出的橫行分支，而且要暴露舌下神經(jīng)以防將其損傷，暴露頸袢，必要時(shí)也可將頸袢切斷，暴露胸鎖乳突肌動(dòng)脈，迷走神經(jīng)等。也可以選擇頸靜脈外側(cè)入路，同樣是從胸鎖乳突肌前緣進(jìn)入術(shù)中需要向內(nèi)側(cè)牽拉頸內(nèi)靜脈，來自胸鎖乳突肌的1-2支小分支血管可能從頸內(nèi)靜脈側(cè)方匯入，該入路需要將頸袢發(fā)出的一些神經(jīng)纖維進(jìn)行離斷，一定要將迷走神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈后壁分離開，以防止?fàn)坷瓡r(shí)損傷迷走神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后聲嘶。兩種入路比較，頸內(nèi)靜脈外側(cè)入路對頸內(nèi)動(dòng)脈前面和遠(yuǎn)端暴露更好，同時(shí)，由于無需處理頸靜脈的橫行分支，操作簡便快速，一般無需暴露舌下神經(jīng)，從而減少其損傷機(jī)會，但有可能因?yàn)闋坷宰呱窠?jīng)而增加聲音嘶啞的可能。◢?頸后三角入路：主要是針對高位CEA的顯露，能將頸內(nèi)動(dòng)脈暴露到第一頸椎水平。選取胸鎖乳突肌后緣直切口，進(jìn)行皮下分離時(shí)注意勿損傷表淺的耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)；術(shù)中需要仔細(xì)分離副神經(jīng)，將頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌一同向前牽拉以暴露頸動(dòng)脈分叉；為防止?fàn)坷瓝p傷迷走神經(jīng)，可將其保留在頸動(dòng)脈后方，必要時(shí)可將其游離移向前內(nèi)側(cè)以防損傷喉上神經(jīng)?？v觀所有的手術(shù)方法，不同的技術(shù)方法和改進(jìn)部是為了更好的解決問題，因此，會存在基于醫(yī)生習(xí)慣和患者病情的個(gè)體化差異，雖然有的方法顯示出較好的趨勢，伹單就技術(shù)本身而言，沒有先進(jìn)與落后之分，現(xiàn)在，尚沒有哪一種手術(shù)方法可以完全取代其他方法。五、手術(shù)并發(fā)癥與處理CEA的可能并發(fā)癥主要包括死亡、卒中，心血管意外和局部并發(fā)癥、與它處并發(fā)癥?！?卒中和死亡：在最初的北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)研究中，癥狀性重度狹窄患者術(shù)后30天內(nèi)的卒中和死亡率為5.8%，而ACAS中，無癥狀性重度狹窄患者圍手術(shù)期卒中和死亡率為2.1%，因此，美國卒中學(xué)會對于癥狀性患者要求圍手術(shù)期死亡和卒中在6%以下，而無癥狀患者在3%以下。其中，CEA后死亡發(fā)生率較低，大多數(shù)報(bào)道在?1%左右，其中，心肌梗死占一半。因此，術(shù)前、術(shù)后認(rèn)真評價(jià)心臟和冠狀動(dòng)脈的功能非常重要，并應(yīng)給予積極的內(nèi)科處理。其他相關(guān)因素還可能包括急診CEA、同側(cè)卒中、對側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、年齡大于70歲等。而對于術(shù)后卒中，有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)格的個(gè)體化血壓管理，術(shù)中密切監(jiān)測以降低血流動(dòng)力學(xué)障礙的梗死，術(shù)中輕柔操作減少栓塞風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期加強(qiáng)抗血小板治療等?！?心血管并發(fā)癥：CEA中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等，在歐美國家相對較多，但國內(nèi)多個(gè)中心的發(fā)生率都在1%以內(nèi)，可能與國人心肌梗死發(fā)生率較白種人低有關(guān)。但嚴(yán)重并發(fā)癥多伴隨心血管意外，因此，術(shù)前還是要嚴(yán)格評價(jià)患者的心血管狀況，并給予相應(yīng)治療?！?局部并發(fā)癥：包括局部血腫、顱神經(jīng)損傷、皮神經(jīng)損傷等，其中，局部血腫大多與局部止血不徹底、動(dòng)脈縫合不嚴(yán)密有關(guān)；因此，應(yīng)強(qiáng)化縫合技術(shù)、術(shù)中仔細(xì)止血，尤其是大范圍的靜脈和淋巴結(jié)在分離中損傷，應(yīng)嚴(yán)密止血；CEA后顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率在各中心變異較大，從1.7%到17.6%不等，一般而言，發(fā)生率在5%左右，最常見子舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等，多為暫時(shí)性癥狀，可能與手術(shù)牽拉水腫有關(guān)，一般會在術(shù)后1-2周好轉(zhuǎn)，個(gè)別病人可能延續(xù)到術(shù)后6個(gè)月好轉(zhuǎn)，在分層次解剖、細(xì)致手術(shù)的情況下，永久性損傷相對少見。皮神經(jīng)損傷對于CEA而言，—般很難避免，因此，術(shù)后患者會出現(xiàn)下頜周圍或耳后麻木，但不會造成其他影響，一般在術(shù)后6個(gè)月左右會有不同程度改善。◆?其他并發(fā)癥：包括肺部感染、傷口不愈合等，一般與合并癥相關(guān)，應(yīng)在術(shù)前評價(jià)時(shí)予以關(guān)注?！?CEA后再狹窄：CEA后再狹窄的發(fā)生率一般較低，在1%-3%之間，相關(guān)的原因包括術(shù)中處理不當(dāng)、術(shù)后藥物治療不充分、平滑肌和內(nèi)膜過度增生等，對于CEA后再狹窄的患者，優(yōu)先推薦CAS治療，避免二次手術(shù)的困難。2022年06月30日173
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