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宋浩明主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一位老爺爺70歲，患有高血壓和糖尿病，平時控制可。但是體檢時發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，占據(jù)血管直徑的70%左右，老爺子平日也沒有特殊不適。針對老爺爺?shù)牟∏?，我們首先來認(rèn)識一下頸動脈。頸動脈位于氣管和喉的外側(cè)，雙手觸摸頸部氣管后外側(cè)，有明顯搏動感的那兩根血管就是頸動脈，它是血液由心臟通向腦和頭部其他部位的主要血管，對大腦氧氣及其他營養(yǎng)的供給至關(guān)重要。那么，什么是頸動脈斑塊呢，它又是如何出現(xiàn)的呢？斑塊的形成是一個緩慢的過程，受年齡、血壓、血糖等多種因素影響。首先是動脈彈性變差，隨后出現(xiàn)動脈內(nèi)膜增厚，逐漸形成動脈粥樣硬化，簡言之就是動脈管壁沉積了一層臘樣的脂質(zhì)，當(dāng)這些臘樣的沉積物在管壁某部位積累到一定程度時，就形成了動脈斑塊。在我們周圍人群中，出現(xiàn)頸動脈斑塊的概率大嗎？我國一項人群研究發(fā)現(xiàn)，中國約有1/3成年人存在頸動脈粥樣硬化斑塊。另有研究報道，我國中老年人頸動脈斑塊檢出率高達60%左右。頸動脈斑塊的出現(xiàn)會給患者帶來一些不適的反應(yīng)。在斑塊形成初期，頸動脈狹窄程度較輕，一般不會影響到大腦氧氣的供應(yīng)，可以沒有任何癥狀。但隨著斑塊增厚、頸動脈狹窄的程度逐漸加重，大腦供血就會明顯減少，逐漸出現(xiàn)頭暈、頭痛等，嚴(yán)重時出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，可表現(xiàn)為一過性單側(cè)肢體感覺、運動障礙、單眼失明或失語等。一旦斑塊破裂出血、形成血栓，并出現(xiàn)血栓脫落，引起顱內(nèi)動脈栓塞，導(dǎo)致大腦缺血缺氧后，可造成腦組織不可逆性的損傷，即“腦梗死”。目前頸動脈血管超聲為首選的無創(chuàng)性檢查手段，通過檢測頸動脈內(nèi)膜中層厚度進行診斷。若超聲檢查提示頸動脈斑塊，可進一步完善頸部CT頸部血管造影、核磁頸部血管造影（MRA）檢查，或直接行頸動脈血管造影，以便明確狹窄的程度、范圍，還可以對斑塊的性質(zhì)進行判別，早期發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定的斑塊，及時干預(yù)，預(yù)防嚴(yán)重血管事件或腦卒中的發(fā)生。如果體檢發(fā)現(xiàn)了頸動脈斑塊該怎么辦呢？若斑塊未造成頸動脈明顯狹窄，主要考慮生活方式干預(yù)及內(nèi)科保守治療。首先，養(yǎng)成健康生活方式（低脂飲食、每天適當(dāng)運動半小時、戒煙限酒；控制血壓、血糖、血脂；減輕體重等）；其次，應(yīng)用藥物治療，包括抗血小板治療（阿司匹林等）和強化調(diào)脂治療（他汀類藥物）。藥物選擇要綜合考慮個人年齡及其他基礎(chǔ)疾病。若頸動脈斑塊造成嚴(yán)重血管狹窄，除以上保守治療外，還需考慮手術(shù)或介入治療。比如無癥狀的頸動脈狹窄70%以上，以及雖然頸動脈狹窄只有50%以上，但出現(xiàn)了嚴(yán)重頭暈、頭痛、肢體麻木等不適，均需考慮手術(shù)（如頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)）或介入支架植入治療。經(jīng)過以上干預(yù)、治療措施，斑塊會消失嗎？有研究報道，長期嚴(yán)格地控制以上各種危險因素，部分患者的斑塊可以縮小，但是完全消退基本無法實現(xiàn)。我們干預(yù)的目標(biāo)是斑塊不隨著年齡進展或減緩其進展。上醫(yī)治未病，生活中我們該怎么預(yù)防斑塊形成呢？首先，對于高危人群，如中老年男性、絕經(jīng)后女性、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、吸煙、肥胖等人群，建議每年檢查一次頸動脈血管超聲。其次，養(yǎng)成健康的生活方式，如清淡飲食，少食用油炸、腌制食物及紅肉；堅持鍛煉；戒煙、控糖、限酒，足量飲水等。最后，高血壓、糖尿病、高血脂及高尿酸者應(yīng)該堅持藥物控制血壓、血糖、血脂及尿酸?？傊瑹o論有沒有頸動脈斑塊，都需注意控制以上危險因素。同時，無需因為發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊而惶惶不安，過度焦慮，保持心情舒暢亦是預(yù)防動脈粥樣硬化斑塊形成的方式之一。2019年10月22日
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陳厚斌主治醫(yī)師 武漢市中心醫(yī)院 體檢中心 體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊一般是在兩側(cè)的頸動脈的分差曲，它可分為遠斑塊或嗯斑塊，它的形成的原因多半是與高脂血癥肥胖，糖尿病吸煙等等年齡因素相關(guān)，他的癥狀可以造成中風(fēng)，絕大多數(shù)人是沒有什么癥狀的，有些人也會出現(xiàn)一過性的腦缺血發(fā)作就是暈厥啊，頭暈?zāi)摹? 治療上面我們主要是抗凝抗血小板，嗯，這就是降血脂治療為主，主要是以阿托伐他丁或者瑞舒法，他丁。 嗯，少數(shù)人頸動脈狹窄比較厲害，可以通過手術(shù)治療，比如說放之頸動脈支架呀，或者是頸動脈內(nèi)膜的剝離手術(shù)。2019年08月21日7318
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王亮副主任醫(yī)師 天津市第五中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 頸動脈狹窄是由于頸動脈部位長期的脂質(zhì)沉積導(dǎo)致動脈粥樣硬化，進而形成板塊導(dǎo)致狹窄。隨著人們生活水平的提高，及健康體檢的普及。頸動脈狹窄的診斷率及發(fā)現(xiàn)率較高。引起頸動脈狹窄的危險因素有高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙飲酒等。當(dāng)頸動脈狹窄低于50%，主要以控制飲食，運動，藥物治療為主。當(dāng)其狹窄高于50%，則可綜合考慮是藥物保守治療，還是需要進一步上升治療。當(dāng)狹窄率大于70%時，則需要手術(shù)治療，否則引起腦梗塞等嚴(yán)重臨床癥狀的發(fā)生率較高。其主要的治療方法包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）、頸動脈支架植入術(shù)或藥物治療。影像學(xué)檢查：1.B超:公認(rèn)的篩選檢查手段，能夠反應(yīng)斑塊大小、質(zhì)地、管腔狹窄程度及血流速度。術(shù)前定位狹窄位置，和術(shù)中術(shù)后檢查血流通暢。B超作為常規(guī)查體項目，對中老年病例來說是簡便、易行、經(jīng)濟的初級檢查手段。還可以對輕度狹窄和無癥狀者跟蹤隨訪。B超還是術(shù)后隨訪重要的、常用的手段。CTA（CT血管造影）：做CT檢查時需要注射造影劑。具有無創(chuàng)的優(yōu)點；具有立體感；對術(shù)前定位斑塊位置重要；輔助診斷意義；術(shù)后復(fù)查和隨訪手段。DSA（全腦血管造影術(shù)），需在局麻下進行股動脈穿刺，是有創(chuàng)性的，有一定的風(fēng)險和并發(fā)癥可能，比如穿刺部分血腫，假性動脈瘤等。優(yōu)點是與實際的血管狹窄程度間準(zhǔn)確無偏差，但并不提供斑塊厚度的信息治療方法包括CEA和CAS。頸動脈內(nèi)膜剝脫是通過外科的方法將堵塞在頸動脈中的斑塊取出，恢復(fù)缺血部分腦組織的供血，從而使患者的癥狀得到改善并預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)。自1990年后，美國心臟學(xué)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）將CEA定位于1級推薦，A級證據(jù)。指出：對于癥狀性頸動脈狹窄患者，優(yōu)先推薦內(nèi)膜剝脫。斑塊在手術(shù)達不到的區(qū)域，或者手術(shù)危險很大時，則考慮支架植入。CEA是唯一去除斑塊，重建正常管腔和血流的方法，在歐美國家，多中心研究奠定了CEA治療頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)地位。下面是一例我的頸動脈狹窄患者，行頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)：患者55歲男性，主因頭痛3天加重伴頭暈、雙下肢乏力半天入院；既往高血壓病史20余年。糖尿病史10余年，冠心病5年余，并行冠脈支架置入術(shù)。查體：BP：149/90mmHg,神志清楚，言語流利，應(yīng)答切題，四肢肌力5級。左側(cè)頸動脈重度狹窄，約80%。術(shù)前CTA顯示：重度狹窄術(shù)前彩超提示：左側(cè)頸內(nèi)動脈血流速度明顯增快。行頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。半年復(fù)查造影顯示：手術(shù)側(cè)血管通暢，無狹窄2019年08月04日2410
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李賓副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 頸動脈斑塊是頸動脈粥樣硬化的表現(xiàn)，好發(fā)于頸總動脈分叉處，與缺血性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。就是由于高血壓、高血脂、高血糖、吸煙等多種因素，引起脂肪和血小板在頸動脈聚集形成動脈粥樣硬化斑塊。通俗地講，就好比水管內(nèi)水垢和垃圾沉積。多數(shù)頸動脈斑塊并沒有任何臨床癥狀，當(dāng)斑塊增大時，可導(dǎo)致頸動脈管徑狹窄，或者斑塊脫落時，可形成栓子，導(dǎo)致顱內(nèi)動脈栓塞。早期可引起短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或腔隙性腦梗塞，嚴(yán)重者引起腦中風(fēng)，造成嚴(yán)重的后果。頸動脈斑塊如何發(fā)現(xiàn)斑塊？有高血壓、糖尿病的病人，通常建議查體時應(yīng)進行頸動脈B超的篩查，既簡單無創(chuàng)又相當(dāng)快速準(zhǔn)確。頸動脈B超如果發(fā)現(xiàn)斑塊較大，可能有外科治療價值，便需要進一步行腦血管增強CT（CTA）或者腦血管造影（DSA）檢查以明確斑塊的具體情況。一般來講，頸動脈斑塊導(dǎo)致頸動脈狹窄程度小于50%且沒有任何臨床癥狀，只需要改善不良生活習(xí)慣，包括減肥、控制血糖、血壓、戒煙酒、加強運動，注意飲食等處理便可以了。如果血脂高或者合并有血糖、血壓控制不佳等情況，可以口服阿司匹林和他汀類藥物，減低血小板和脂肪在頸動脈的聚集就可以了。由于多數(shù)斑塊并不會引起任何臨床癥狀，也不會造成嚴(yán)重的危害，因此發(fā)現(xiàn)斑塊，不必太過緊張。但當(dāng)斑塊增大或者脫落時，可能會造成不可挽回的嚴(yán)重后高，但發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊時，便需要重視并采取一定的措施，以防造成各種不良后果。如果頸動脈狹窄在50%以上，且有癥狀或者發(fā)生了一過性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦梗等情況，則需要藥物加手術(shù)治療。如果頸動脈狹窄超過70%，無論有無癥狀，都應(yīng)該積極藥物及手術(shù)治療，包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或頸動脈支架成形術(shù)（CAS）。截止到目前為止，國內(nèi)外指南仍推薦頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)作為頸動脈狹窄的首選治療方法。當(dāng)然，仍需要根據(jù)患者具體的病情來個性化制定治療方案。2019年06月20日4161
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張義森副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科-腦血管病外科 頸動脈斑塊在人群中出現(xiàn)的比例非常的高。在可以查詢到的數(shù)據(jù)中，以北京市為例，在50歲的人群中，15%的人有頸動脈斑塊，80歲的人群中，有45%會出現(xiàn)頸動脈斑塊。今天咱們聊聊“頸動脈斑塊”是怎么回事。 1.什么是頸動脈斑塊？斑塊，指由人體血液中的一些有形成分，如脂肪粒顆粒聚集而成的、類似于餅干碎屑的物質(zhì)；頸動脈斑塊，就是這些餅干碎屑樣的物質(zhì)附著在了頸動脈血管內(nèi)壁上，常見“于頸動脈分叉處"。 2.頸動脈斑塊是如何形成的？動脈斑塊的形成是一個復(fù)雜漫長的過程，是綜合因素的結(jié)果，已知的危險因素有：高齡、遺傳、肥胖、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病等。 3.頸動脈斑塊有哪些危害？打個比方，頸動脈斑塊相當(dāng)于下水道里的污垢，當(dāng)斑塊嚴(yán)重時會產(chǎn)生血管狹窄，狹窄嚴(yán)重時會影響腦組織的血供。 而且，如果斑塊脫落了，會被血液沖到下游，引起顱內(nèi)動脈堵塞，產(chǎn)生腦梗塞，俗稱“腦中風(fēng)”。如果栓塞面積小，可出現(xiàn)頭暈、突然眼前發(fā)黑、視物模糊、運動障礙和失明；栓塞面積大，就會造成偏癱、言語不利、昏迷甚至死亡。 4.發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊怎么辦？對頸動脈斑塊不能輕視，也不能畏之如虎，要“戰(zhàn)略上蔑視它，戰(zhàn)術(shù)上重視它”。頸動脈斑塊很常見，可以說隨著年齡的增長不可避免，但不是有斑塊就一定會發(fā)生腦梗。所以在頸動脈發(fā)現(xiàn)斑塊之后，只要找到其形成的原因，通過健康管理和藥物治療，就可以控制它的進展，并不會發(fā)生大問題。大家一定不要給自己過多的思想負(fù)擔(dān)。 發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊后首先需要做的就是找醫(yī)生來確診病因，查找自身是否存在高危因素，對血壓、血脂、血糖等造成血管內(nèi)皮損傷的危險因素進行控制。當(dāng)這些因素被控制了，動脈粥樣硬化斑塊的進展就會變緩或者中止。但是對于不穩(wěn)定斑塊以及動脈狹窄嚴(yán)重的病變，由醫(yī)生評估后可能需要手術(shù)治療。 如果是硬斑塊，且狹窄程度2019年04月25日10543
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高言國主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 當(dāng)頸動脈斑塊破裂、破裂出血形成血栓脫落時會導(dǎo)致急性腦梗死發(fā)生。1、斑塊內(nèi)出血：導(dǎo)致血管斑塊突然增大、阻塞血管血管，從而造成相應(yīng)組織器官急性缺血改變;2、斑塊破裂：血管斑塊在血流沖擊、體位忽然變動等情況下，忽然破裂，形成潰瘍和脫落栓子，脫落的栓子可隨著移動，造成其他部位的組織器官血管堵塞，從而引起急性缺血癥狀甚至引發(fā)猝死;3、血栓形成附壁系數(shù)較低的血管斑塊，如早期的軟質(zhì)血管斑塊，可忽然脫落，形成血栓, 造成相應(yīng)部位的組織器官血管堵塞，從而引起急性缺血癥狀甚至引發(fā)猝死;2018年08月05日1844
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徐欣主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 頸動脈狹窄是由什么原因引起的？一般認(rèn)為，頸動脈斑塊主要通過以下兩種途徑引起腦缺血：一條途徑是嚴(yán)重狹窄的頸動脈造成血流動力學(xué)的改變，導(dǎo)致大腦相應(yīng)部位的低灌注;另一條途徑是斑塊中微栓子或斑塊表面的微血栓脫落引起腦栓塞。上述二者機制何者更占優(yōu)勢，目前觀點尚不一致，但多數(shù)認(rèn)為斑塊狹窄度、斑塊形態(tài)學(xué)特征均與腦缺血癥狀之間密切相關(guān)，二者共同作用誘發(fā)神經(jīng)癥狀，而狹窄度與癥狀間關(guān)系可更為密切。頸動脈狹窄早期癥狀有哪些？ 臨床上依據(jù)頸動脈狹窄是否產(chǎn)生腦缺血癥狀，分為有癥狀性和無癥狀性兩大類。 1.有癥狀性頸動脈狹窄 (1)腦部缺血癥狀：可有耳鳴、眩暈、黑矇、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢等癥狀。眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復(fù)視等。 (2)TIA 局部的神經(jīng)功能一過性喪失，臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺或運動功能短暫障礙，一過性單眼失明或失語等，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)病后24h內(nèi)完全恢復(fù)。影像學(xué)檢查無局灶性病變。 (3)缺血性腦卒中：常見臨床癥狀有一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)的體征和影像學(xué)特征。 2.無癥狀性頸動脈狹窄 許多頸動脈狹窄患者臨床上無任何神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。有時僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動減弱或消失，頸根部或頸動脈行經(jīng)處聞及血管雜音。無癥狀性頸動脈狹窄，尤其是重度狹窄或斑塊潰瘍被公認(rèn)為“高危病變”，越來越受到重視。 1.年齡大于60歲以上的男性，有長期吸煙史、肥胖、高血壓、糖尿病和高血脂等多種心腦血管疾病的危險因素人群。 2.體檢時發(fā)現(xiàn)頸動脈血管雜音。 3.通過無創(chuàng)性輔助檢查的結(jié)果綜合分析多可做出診斷。頸動脈狹窄應(yīng)該如何預(yù)防？1.因為本病最主要病因為動脈粥樣硬化、大動脈炎，外傷和放射性損傷等，所以積極治療和預(yù)防原發(fā)病是預(yù)防本病的關(guān)鍵。2.發(fā)現(xiàn)有明顯的頸動脈狹窄可以做頸動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)或頸動脈支架成形植入術(shù)，以消除潛在的栓子來源，防止腦卒中的發(fā)生。頸動脈狹窄應(yīng)該如何治療？ (一)治療 頸動脈狹窄的治療目的在于改善腦供血，糾正或緩解腦缺血的癥狀;預(yù)防TIA和缺血性卒中的發(fā)生。依據(jù)頸動脈狹窄的程度和患者的癥狀進行治療，包括內(nèi)科治療、外科治療和介入治療。 1.內(nèi)科治療 內(nèi)科保守治療的目的是減輕腦缺血的癥狀，降低腦卒中的危險，很好地控制現(xiàn)患的疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病等。內(nèi)科保守治療包括以下幾個方面： (1)降低體重。 (2)戒煙。 (3)限制酒精消耗。 (4)抗血小板聚集治療：許多隨機的、前瞻性多中心的大型臨床試驗已證實，抗血小板聚集的藥物可以顯著降低腦缺血性疾病的發(fā)生率，臨床上常用的藥物為阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。 (5)改善腦缺血的癥狀。 (6)定期的超聲檢查，動態(tài)監(jiān)測病情的變化。 2.外科手術(shù)治療 頸動脈狹窄外科治療目的是預(yù)防腦卒中的發(fā)生，其次是預(yù)防和減緩TIA的發(fā)作。標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式為頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CE)。 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)于1954年開始實施，最初的一些嘗試顯示效果不佳，隨著技術(shù)的不斷改進，其并發(fā)癥越來越少，到20世紀(jì)80年代中期美國每年約有10萬人接受CE手術(shù)。20世紀(jì)90年代初，幾項大規(guī)模、多中心的臨床試驗相繼報道，對CE的有效性和安全性進行了客觀評價，其中的3個最具影響力的試驗分別為ECST、NASCET和無癥狀頸動脈粥樣硬化研究(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS)。ECST和NASCET的研究對象均為癥狀性重度頸動脈狹窄患者，兩個試驗的結(jié)論一致：①CE治療對有癥狀的頸動脈狹窄療效優(yōu)于內(nèi)科藥物療法，頸動脈狹窄度為70%～99%的行CE，患者明顯獲益;②狹窄度為0%～29%的患者3年內(nèi)發(fā)生卒中的可能性很小，CE的危險性遠遠超過獲益，不宜行CE;③狹窄度為30%～69%的患者初步認(rèn)為不宜行CE，但有待進一步驗證。ACAS對無癥狀頸動脈粥樣硬化患者隨機分組行CE和藥物治療，結(jié)果表明，頸動脈狹窄程度≥60%的患者，兩組的累計卒中和死亡率分別為5.1%和11.0%，CE的效果遠優(yōu)于藥物治療。一般認(rèn)為無癥狀性頸動脈狹窄≥60%者可行CE，有的學(xué)者認(rèn)為由于無癥狀患者腦血管事件發(fā)生率低，可待狹窄≥80%時再行手術(shù)。 CE的并發(fā)癥包括圍術(shù)期的腦卒中和死亡;還有腦神經(jīng)損傷、傷口血腫感染、術(shù)后高血壓、術(shù)后高灌注綜合征等;心肌梗死、低血壓的發(fā)生率很低。 3.介入治療 (1)頸動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是一種比較成熟的血管再通技術(shù)，它主要通過充盈球囊對狹窄段血管由內(nèi)向外擠壓，使血管壁發(fā)生斷裂損傷而達到擴張目的。該技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于全身各處血管疾病，如腎動脈、髂動脈、冠狀動脈等。相對于其他血管疾病，PTA在頸動脈狹窄應(yīng)用進展較慢，一是因為技術(shù)原因如PTA的操作途徑較復(fù)雜，另一方面擔(dān)心并發(fā)癥如血管破裂、栓子脫落造成腦梗死等。自20世紀(jì)八十年代后期頸動脈PTA開始應(yīng)用于臨床中，PTA正逐漸地成為CE的替代療法。 PTA的主要并發(fā)癥為術(shù)后的再狹窄，尚無大宗的文獻報道，綜合文獻分析，再狹窄發(fā)生率為5.0%～16.0%，這種再狹窄的病理改變是光滑的纖維性內(nèi)膜增生，不易產(chǎn)生栓子，再狹窄后可重復(fù)進行PTA。PTA另外的并發(fā)癥還有栓子脫落造成的TIA和腦卒中、血管痙攣、血管內(nèi)膜撕裂、動脈夾層及血腫形成等。 (2)頸動脈支架成形植入術(shù) PTA治療血管狹窄雖然取得了一定的效果，但仍存在術(shù)中內(nèi)膜撕裂、術(shù)后血管彈性回縮及再狹窄等問題，其原因為：①對于偏心性斑塊，球囊支撐作用只是在偏心性斑塊對側(cè)動脈壁，因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑塊，結(jié)果去除充盈球囊后受擴張段血管會發(fā)生彈性回縮;②單純球囊擴張的再狹窄率高，早期是彈性回縮所致，后期則是粥樣硬化進一步發(fā)展的結(jié)果;③對于嚴(yán)重環(huán)狀鈣化性斑塊，擴張需要較高的壓力，易形成動脈夾層。而頸動脈支架的植入可以覆蓋并緊貼受治療段血管壁，封閉球囊擴張引起的夾層，限制動脈與循環(huán)血液內(nèi)引起內(nèi)膜增生的物質(zhì)接觸，因而提高療效，降低再狹窄的發(fā)生率。 頸動脈支架成形術(shù)的適應(yīng)證1998年美國心臟病學(xué)會提出了如下的頸動脈狹窄處理原則，可供頸動脈支架植入術(shù)參考：①頸動脈狹窄(70%～99%)伴狹窄同側(cè)癥狀者，有CE適應(yīng)證;②頸動脈狹窄(30%～69%)伴狹窄同側(cè)腦缺血癥狀者，可考慮CE治療，但尚未證明有益;③頸動脈狹窄(0%～29%)伴狹窄同側(cè)癥狀者，CE治療無益;④對于無癥狀性頸動脈狹窄(60%～99%)，CE有益。 目前，頸動脈支架植入術(shù)技術(shù)成功率大于98%，并發(fā)癥發(fā)生率為2%～6%，死亡率<1%，說明頸動脈支架植入術(shù)治療頸動脈狹窄可能是安全、有效的。但頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)的臨床療效不僅要看即刻療效、并發(fā)癥發(fā)生率，還要看遠期療效，才能確定支架植入術(shù)在治療頸動脈疾病中的價值。目前幾個頸動脈支架植入術(shù)與CE治療頸動脈狹窄的多中心、隨機、前瞻性的臨床對照試驗正在進行中，可望不久即可得到更加明確的結(jié)論。 頸動脈支架植入術(shù)的并發(fā)癥：①術(shù)后再狹窄率<5%;②支架變形、塌陷、移位的發(fā)生率較低;③其他并發(fā)癥如血管痙攣、腦卒中、血腫形成等和PTA相似。 另外，近年來為了降低頸動脈支架植入術(shù)中的栓子脫落造成的TIA、腦栓塞的發(fā)生率，提高手術(shù)安全性，術(shù)中的腦保護裝置已開始應(yīng)用于臨床。該裝置可以防止操作過程中血管壁上脫落的碎屑隨血流進入顱內(nèi)，降低術(shù)中腦栓塞的發(fā)生率，其遠期療效尚需進一步證實。 (3)PTA、頸動脈支架植入術(shù)和CE的比較 CE的有效性已被幾個大的臨床試驗證明，但它也有一定的局限性：①有些患者需全身麻醉，很多病人不能耐受手術(shù);②手術(shù)僅適用于局限于顱外段頸動脈的病變;③手術(shù)有一定的并發(fā)癥。 PTA和頸動脈支架植入術(shù)相對CE有下列優(yōu)勢：①不需全麻，部分有嚴(yán)重并發(fā)病的患者亦可耐受;②病變可不局限于顱外段頸動脈;③創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短;④可同時對頸動脈、椎動脈、冠狀動脈進行治療。 PTA和頸動脈支架植入術(shù)也存在一些問題：①盡管改善了狹窄，但未消除潛在的栓子來源;②多數(shù)頸動脈PTA和支架成形植入術(shù)的報道規(guī)模較小，隨訪時間較短，長期效果有待于隨機、大規(guī)模的臨床試驗進一步驗證。 總之，三種治療方法各有優(yōu)缺點，應(yīng)當(dāng)進一步研究以豐富頸動脈狹窄疾病的治療手段。 (二)預(yù)后 根據(jù)國外研究報道，無癥狀的嚴(yán)重頸動脈狹窄(>70%)者1年內(nèi)腦卒中的危險達2%～5%，伴有潰瘍斑塊者每年卒中率達7.5%。伴有腦卒中發(fā)作的頸動脈狹窄者，1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率達59%，在歐美約35%的缺血性腦血管病是由頸動脈狹窄引起的。頸動脈狹窄應(yīng)該做哪些檢查？1.多普勒-超聲檢查 多普勒-超聲檢查是將多普勒血流測定和B超的實時成像有機地結(jié)合起來，為目前首選的無創(chuàng)性頸動脈檢查手段，具有簡便、安全和費用低廉的特點。它不僅可顯示頸動脈的解剖圖像，進行斑塊形態(tài)學(xué)檢查，如區(qū)分斑塊內(nèi)出血和斑塊潰瘍，而且還可顯示動脈血流量、流速、血流方向及動脈內(nèi)血栓。診斷頸動脈狹窄程度的準(zhǔn)確性在95%以上，多普勒-超聲檢查已被廣泛地應(yīng)用于頸動脈狹窄病變的篩選和隨訪中。 超聲檢查的不足之處包括：①不能檢查顱內(nèi)頸內(nèi)動脈的病變;②檢查結(jié)果易受操作人員技術(shù)水平的影響。 2.磁共振血管造影 磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)是一種無創(chuàng)性的血管成像技術(shù)，能清晰地顯示頸動脈及其分支的三維形態(tài)和結(jié)構(gòu)，并且能夠重建顱內(nèi)動脈影像。頸部血管有著直線型的輪廓，是特別適合于MRA檢查的部位。MRA可以準(zhǔn)確地顯示血栓斑塊，有無夾層動脈瘤及顱內(nèi)動脈的情況，對診斷和確定方案極有幫助。 MRA突出缺點是緩慢的血流或復(fù)雜的血流常會造成信號缺失，夸大狹窄度。在顯示硬化斑塊方面亦有一定局限性。對體內(nèi)有金屬潴留物(如金屬支架、起搏器或金屬假體等)的患者屬MRA禁忌。 3.CT血管造影 CT血管造影(CT angiography，CTA)是在螺旋CT基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種非損傷性血管造影技術(shù)。方法是經(jīng)血管注射對比劑，當(dāng)循環(huán)血中或靶血管內(nèi)對比劑濃度達到最高峰期間進行容積掃描，然后再行處理，獲得數(shù)字化的立體影像。顱外段頸動脈適宜CTA檢查，主要原因是頸部動脈走向垂直于CT斷面，從而避免螺旋CT掃描時對于水平走向的血管分辨力相對不足的缺點。CTA的優(yōu)點能直接顯示鈣化斑塊。目前三維血管重建一般采用表面遮蓋顯示法(surface shaded display，SSD)，最大密度投影法(maximum intensity projection MIP)。MIP重建圖像可獲得類似血管造影的圖像，并能顯示鈣化和附壁血栓，但三維空間關(guān)系顯示不及SDD。但SDD不能直接顯示密度差異。 CTA技術(shù)已在診斷頸動脈狹窄得到較多應(yīng)用，但該技術(shù)尚不夠成熟，需要進一步積累經(jīng)驗加以完善。 4.數(shù)字減影血管造影 目前雖然非創(chuàng)傷性影像學(xué)手段已越來越廣泛地應(yīng)用頸部動脈病變的診斷，但每種方法都有肯定的優(yōu)缺點。高分辨率的MRA、CTA、多普勒-超聲成像對初診、隨訪等具有重要的價值。雖然血管造影不再是普查、初診和隨訪的方法，但在精確評價病變和確定治療方案上，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)仍是診斷頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。頸動脈狹窄的DSA檢查應(yīng)包括主動脈弓造影、雙側(cè)頸總動脈選擇性造影、顱內(nèi)段頸動脈選擇性造影、雙側(cè)的椎動脈選擇性造影及基底動脈選擇性造影。DSA可以詳細(xì)地了解病變的部位、范圍和程度以及側(cè)支形成情況;幫助確定病變的性質(zhì)如潰瘍、鈣化病變和血栓形成等;了解并存血管病變?nèi)鐒用}瘤、血管畸形等。動脈造影能為手術(shù)和介入治療提供最有價值的影像學(xué)依據(jù)。 動脈造影為創(chuàng)傷性檢查手段，且費用昂貴，文獻報道有0.3%～7%并發(fā)癥的發(fā)生率。主要的并發(fā)癥有腦血管痙攣、斑塊的脫落造成腦卒中、腦栓塞和造影劑過敏。腎功能損害、血管損傷及穿刺部位血腫、假性動脈瘤等。 5.頸動脈狹窄度的測定方法 盡管超聲、計算機X射線斷層成像(computerized tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等無創(chuàng)性檢查在頸動脈狹窄診斷中的作用日益提高，但目前動脈造影仍是診斷頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。頸動脈狹窄程度的判定依據(jù)動脈造影結(jié)果。不同研究部門采用了不同的測量方法，國際上常用的測定方法有2種，即北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗協(xié)作組(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators ，NASCET)標(biāo)準(zhǔn)和歐洲頸動脈外科試驗協(xié)作組(European Carotid Surgery Trial collaborators Group，ECST)標(biāo)準(zhǔn)(圖1)。 NASCET狹窄度= (1-頸內(nèi)動脈最窄處血流寬度/狹窄病變遠端正常頸內(nèi)動脈內(nèi)徑)×100% ECST狹窄度=(1-頸內(nèi)動脈最窄處血流寬度/頸內(nèi)動脈膨大處模擬內(nèi)徑)×100% 上述兩種方法都將頸內(nèi)動脈狹窄程度分為4級：①輕度狹窄，動脈內(nèi)徑縮小<30%;②中度狹窄，動脈內(nèi)徑縮小30%～69%;③重度狹窄，動脈內(nèi)徑縮小70%～99%;④完全閉塞。2011年01月09日16498
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李擁軍主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 血管外科 頸動脈是血液由心臟通向腦和頭其他部位的主要血管。頸動脈狹窄多是由于頸動脈的粥樣斑塊導(dǎo)致的頸動脈管腔的狹窄，有些狹窄性病變甚至可能逐漸發(fā)展至完全閉塞性病變。頸動脈狹窄性病變和腦缺血性卒中的關(guān)系非常密切。頸動脈狹窄造成的腦卒中包括以下幾個方面：一是，嚴(yán)重的狹窄造成的直接腦灌注減少；二是，頸動脈粥樣斑塊脫落或斑塊破裂形成的微血栓脫落。臨床上主要表現(xiàn)為三種類型，前文我們已經(jīng)進行了描述：1、亞臨床卒中；2、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；3、癥狀性卒中。研究表明，近1/3卒中的發(fā)生與顱外頸動脈的阻塞性病變，尤其是各種原因所致的頸動脈狹窄有關(guān)。文獻表明，頸動脈狹窄程度>75%的患者中，1年內(nèi)發(fā)生卒中的可能性為10.5%，5年內(nèi)為30%～75%；頸動脈狹窄程度在70%～90%且合并腦缺血的患者中，1年內(nèi)將有26%～28%發(fā)生卒中。由此可見，頸動脈狹窄性病變和腦缺血性卒中密切相關(guān)。在人們逐漸認(rèn)識到導(dǎo)致缺血性腦卒中重要原因之一是---頸動脈斑塊、頸動脈狹窄后，開始注重對這一疾病的篩查和早期干預(yù)治療。目前，美國已建成了腦卒中移動篩查網(wǎng)絡(luò)，每年開展頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)（CEA）約20萬例，中風(fēng)的死亡率大幅度下降，而我國目前僅有極少數(shù)醫(yī)院能開展此類手術(shù)，北京協(xié)和醫(yī)院就是其中之一，年手術(shù)例數(shù)超過百臺。但仍然需要更大規(guī)模的宣傳和普及，讓患者、家屬、醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)人員都充分認(rèn)識到頸動脈系統(tǒng)疾病和卒中間的關(guān)系，充分認(rèn)識到早期干預(yù)治療的重要性。近幾年，我國專家在腦中風(fēng)篩查及干預(yù)試點中發(fā)現(xiàn)，許多病人由于頸動脈狹窄引致的中風(fēng)體征，如肢體活動障礙、失語、聽力減退甚至喪失、視網(wǎng)膜或黃斑病變以及視力明顯下降等，在頸動脈狹窄解除后，均得到了明顯改善或恢復(fù)。核磁共振腦灌注顯像上更是可以清晰的反應(yīng)出缺血灌注區(qū)域在解除頸動脈狹窄后，重新恢復(fù)灌注的影像。通過對頸動脈狀況的篩查，既可對狹窄不甚嚴(yán)重的患者及早給以行為指導(dǎo)或藥物干預(yù)，延緩其狹窄進展，又可對狹窄嚴(yán)重的患者采取介入或手術(shù)治療，去除其發(fā)生中風(fēng)的病源，減少中風(fēng)的發(fā)生。頸動脈篩查的方法比較簡便，是一種非創(chuàng)傷性且費用不高的檢查。狹窄嚴(yán)重的患者通過頸部聽診就可發(fā)現(xiàn)；使用頸部B超檢查，可發(fā)現(xiàn)絕大部分狹窄患者并判定其狹窄程度。進一步的檢查可以進行CT血管造影，核磁共振檢查，或直接進行血管造影，以便明確狹窄的程度、范圍，還可以對斑塊的性質(zhì)進行判別，早期發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定的斑塊，及時處理，預(yù)防更嚴(yán)重的血管事件或卒中的發(fā)生。頸動脈狹窄的主要危險因素有：高血壓、高血脂、高血糖、長期吸煙史、長期大量飲酒等等。過去嚴(yán)重頸動脈狹窄幾乎都在60歲以上，但近來40多歲乃至年紀(jì)更輕的病人越來越多。一般認(rèn)為，頸動脈狹窄的年輕化與高血壓、糖尿病、動脈硬化年輕化有關(guān)，與情緒、生活和工作壓力有密切關(guān)系。因此，45歲以上，具有以上兩項危險因素者應(yīng)接受頸動脈篩查。從上述頸動脈狹窄的危險因素看，和卒中分享著相同的危險因素，反過來更說明頸動脈狹窄性病變和卒中間的密切關(guān)系。這些危險因素包括：高血壓??；糖尿病；血脂異常，或是說高脂血癥；這三條又被稱為代謝綜合癥。危險因素還包括：吸煙、酗酒；肥胖；年齡。對于存在頸動脈硬化或狹窄甚至閉塞，有卒中危險的患者降糖、降脂、降壓是重要的預(yù)防措施；同時，要治療原發(fā)病，控制肥胖、酗酒、抽煙等危險因素，同時稀釋血液，預(yù)防血栓形成---進行抗血小板治療。2010年10月09日5104
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朱云峰主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 血管外科 今年70多歲的張女士，平時有高血壓以及冠心病。近兩個月她常感頭暈，未予重視，以為注意休息就會好。但漸漸地頭暈越來越厲害，注意力也不能集中。半個月前，趙先生早上起床后突然眼前發(fā)黑，摔倒在地，不省人事。醫(yī)生給他做了B超和CT等檢查后，發(fā)現(xiàn)張女士左側(cè)頸動脈重度狹窄，右側(cè)輕度狹窄，病情已十分嚴(yán)重，醫(yī)生立即為他行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。目前張女士已康復(fù)出院。在全球范圍內(nèi)，腦卒中緊隨缺血性心臟病之后，是人類死亡的第二大原因。同時中風(fēng)后的高致殘率不僅嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，而且給社會和家庭帶來很大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防腦卒中是一個迫切棘手的問題。據(jù)文獻報告，85%的卒中為缺血性，而在缺血性卒中者中，大約50%存在顱外頸動脈硬化性狹窄。近半個世紀(jì)的實踐證明，頸動脈內(nèi)膜切除防治嚴(yán)重頸動脈狹窄引起的同側(cè)缺血性卒中效果肯定。因此，判定缺血性卒中病人是否有頸動脈疾病具有重要的臨床意義。1.發(fā)病機制頸動脈是血液由心臟通向腦和頭其他部位的主要血管。頸動脈狹窄多是由于頸動脈的粥樣斑塊導(dǎo)致的頸動脈管腔的狹窄，有些狹窄性病變甚至可能逐漸發(fā)展至完全閉塞性病變。動脈硬化好發(fā)部位是主動脈的分支起始部和動脈分叉處。頸總動脈分叉處，尤其是頸內(nèi)動脈膨大處是動脈硬化性狹窄的好發(fā)部位。一般認(rèn)為，頸動脈斑塊引發(fā)腦缺血主要通過兩種途徑：一是嚴(yán)重狹窄引起血液動力學(xué)改變而導(dǎo)致大腦低灌注；二是斑塊產(chǎn)生的微栓子或斑塊表面的栓子脫落引起腦栓塞。據(jù)報道，頸動脈狹窄程度>70%的患者中，1年內(nèi)發(fā)生中風(fēng)的可能性為10.5%，5年內(nèi)為30%～75%；頸動脈狹窄程度在70%～90%且合并腦缺血的患者中，1年內(nèi)將有26%～28%發(fā)生中風(fēng)。斑塊內(nèi)出血和斑塊潰瘍是頸動脈硬化性斑塊兩個重要的形態(tài)學(xué)特征。2.臨床表現(xiàn)重視頸動脈狹窄癥狀，對早期診治及降低缺血性腦卒中的發(fā)生率至關(guān)重要。由于頸動脈狹窄造成腦部供血不足，早期主要表現(xiàn)為嗜睡、記憶力下降，工作時注意力不能集中。嚴(yán)重時會發(fā)生短暫性腦缺血的癥狀（簡稱TIA），這是一種歷時短暫、經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血不足，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能喪失，患者可出現(xiàn)一過性的黑朦、頭暈，甚至意識喪失。它發(fā)病突然，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，可以在24小時之內(nèi)完全恢復(fù)而不留后遺癥。其發(fā)作次數(shù)多則一日數(shù)次，少則幾周、幾個月甚至一兩年才發(fā)作一次。這種短暫的、可逆性的、反復(fù)發(fā)作的病癥，被稱做TIA，俗稱小中風(fēng)。由于這些患者中有接近1/3的人會在5年內(nèi)發(fā)生腦中風(fēng)，因此它通常被人們稱做腦中風(fēng)的前奏。絕大部分TIA由頸動脈狹窄引起。3.頸動脈狹窄的高危人群和篩選年齡（＞60歲）、吸煙史、高血壓史、糖尿病史和高脂血癥等是頸動脈硬化閉塞性疾病的危險因素，頸動脈狹窄的高危人群包括缺血性卒中（尤其是TIA）病人、下肢動脈硬化性閉塞者、冠心病以及體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈血管雜音者。目前應(yīng)用于頸動脈硬化閉塞性疾病診斷的影象學(xué)檢查方法主要有彩色多普勒超聲、磁共振血管造影（MRA）、螺旋CT血管造影（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）。DSA目前仍然是診斷頸動脈狹窄“金標(biāo)準(zhǔn)”，但隨著診斷設(shè)備的進步和技術(shù)的完善，CTA和MRA無論是敏感性、特異性還是準(zhǔn)確性均可媲美于DSA，如果彩超和CTA或MRA檢查結(jié)果一致，術(shù)前可避免性有創(chuàng)傷性的DSA。4.治療目前治療頸動脈狹窄的方法大致有三種：藥物、血管支架、頸動脈內(nèi)斑塊剝離術(shù)。藥物通常適合癥狀較輕的患者，以口服腸溶阿斯匹林為主；頸動脈狹窄在70％以下且癥狀不明顯的患者，可以考慮做血管支架；而頸動脈狹窄達到70％以上，具有明顯癥狀的患者則首先應(yīng)選擇做頸動脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)。對因頸動脈狹窄而引起的TIA并有手術(shù)指征的患者，施行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)來預(yù)防中風(fēng)，這在西方國家早已成為常見的手術(shù)。在美國，每年有數(shù)以千計的TIA患者為了預(yù)防中風(fēng)而接受這種手術(shù)。流行病學(xué)調(diào)查也證明，在手術(shù)后的數(shù)年當(dāng)中，接受手術(shù)者的中風(fēng)發(fā)生率僅是沒有接受手術(shù)者的1/6。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)到底是怎么回事呢？是不是所有的TIA患者都需要進行這種手術(shù)呢？這實際上是涉及手術(shù)適應(yīng)證的問題。美國心臟協(xié)會（AHA）制定了詳細(xì)的手術(shù)指征：6個月內(nèi)1次或多次出現(xiàn)TIA且頸動脈狹窄≥70%，以及有癥狀或無癥狀頸動脈狹窄＜70%，但血管造影或其他檢查提示斑塊處于不穩(wěn)定狀態(tài)，如斑塊內(nèi)出血、潰瘍或有血栓形成。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是周圍血管外科的常見手術(shù)之一。手術(shù)方法是：切開頸動脈，將狹窄的動脈段的局限性斑塊切除、內(nèi)膜剝脫即可。由于解除了動脈的狹窄，去除了硬化的動脈斑塊，因此這種手術(shù)不但治療了TIA的癥狀，也預(yù)防了腦中風(fēng)的發(fā)生。當(dāng)然，有些因素在術(shù)前制定手術(shù)計劃時必須加以考慮，包括病人神經(jīng)功能恢復(fù)水平、病人全身情況、合并疾病的控制情況和預(yù)期壽命等。手術(shù)時機也是重要的考慮內(nèi)容。急性腦缺血性卒中應(yīng)于發(fā)病后6周實行手術(shù)，因為通常認(rèn)為，重建頸動脈有可能使缺血性卒中轉(zhuǎn)為腦出血，但這一點也有爭議。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)是人類向征服中風(fēng)邁出的一大步?，F(xiàn)在已經(jīng)有新的微創(chuàng)方法，這就是經(jīng)皮穿刺血管成形與內(nèi)支架的血管腔內(nèi)治療，能夠部分替代頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。2010年08月02日4810
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