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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.聽診器聽診。有經(jīng)驗的醫(yī)生可用聽診器對每條頸動脈進(jìn)行聽診。其目的是檢查是否有動脈部分堵塞時會出現(xiàn)的颼颼聲。然而，即使是最有經(jīng)驗的專家也很難根據(jù)聽診來準(zhǔn)確的判斷狹窄的程度，更加無法判斷斑塊的具體狀況。 2.磁共振血管成像( MRA)。該檢查利用磁共振進(jìn)行血管的掃描，可以在不注射造影劑的前提下進(jìn)行血管成像，但為了最終形成圖像的效果，大多數(shù)病人需注射造影劑，以使動脈顯影更清晰。 3.CT血管造影(CTA)。該檢查使用的是叫做CT掃描的特殊X線。在進(jìn)行掃描前，患者需注射造影劑。這個檢查類似于CT增強(qiáng)檢查，但是他們的成像目的不同。 4.DSA腦血管造影。醫(yī)生有時會使用另外一種叫做“腦血管造影”的檢查，利用數(shù)字減影血管造影機(jī)器（DSA）進(jìn)行的動態(tài)的血管成像檢查，因為這個檢查需要在介入手術(shù)室完成，并需要通過病人的動脈血管穿刺，將導(dǎo)管植入體內(nèi)進(jìn)行，即使有創(chuàng)且費(fèi)用高昂，所以不會作為常規(guī)檢查的手段。不過，由于其因動態(tài)的血管顯影優(yōu)勢可以評估整個頸動脈系統(tǒng)，能最為清晰、直觀、完整的反應(yīng)血管信息，是血管檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它一般應(yīng)用于一般檢查方法難以判斷的復(fù)雜情況，或是在血管支架植入手術(shù)前進(jìn)行全面性評估。對于大多數(shù)人的健康體檢，顯然是“殺雞無需用牛刀”。 5.查動脈粥樣硬化，醫(yī)生為什么喜歡通過“彩超”？ 對于普通的健康體檢或者心腦血管病高危人群的篩查，一般情況下，還是使用頸動脈雙功能超聲(CDUS)。即采用B型超聲成像及多普勒超聲聯(lián)合檢查（目前醫(yī)院使用的“彩超”多是這種設(shè)備），以檢測提示頸動脈高度狹窄的血流速度局部增加。這是一種無創(chuàng)、安全且相對價廉的方法。與“金標(biāo)準(zhǔn)”DSA腦血管造影相比，對于檢測頸內(nèi)動脈顯著狹窄（＞70%），CDUS的敏感性和特異性分別為81%-98%和82%-89%。 相對于較高程度的狹窄檢測，CDUS在確定小于50%狹窄方面準(zhǔn)確性相對較低。然而，這很少影響其臨床實用性，因為所有頸動脈分叉處狹窄程度小于50%的病例都不需要干預(yù)。與確定大于等于70%顯著狹窄相比，CDUS在確定50%-69%狹窄方面的準(zhǔn)確性也可能稍差。但這也步態(tài)影響其臨床實用，因大多數(shù)考慮進(jìn)行手術(shù)治療的無癥狀頸動脈狹窄病人的狹窄程度要≥70%才算有手術(shù)指征。且大多數(shù)有癥狀的ICA狹窄患者的狹窄程度大于等于70%。而這個階段的動脈硬化性血管狹窄，CDUS的準(zhǔn)確性是很高的。除常規(guī)CDUS外，還有再次基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升功能的對比增強(qiáng)超聲、三維超聲和復(fù)合超聲在研發(fā)或已開始應(yīng)用于臨床。所以說，對于動脈粥樣硬化性斑塊的篩查，頸動脈雙功能超聲(CDUS)即無創(chuàng)，又準(zhǔn)確。既便宜，又方便。醫(yī)生何樂不為呢？ 不過，超聲檢查也有它的缺點。如頸動脈鈣化病變、頸動脈迂曲或扭結(jié)以及受檢者體型都可能會對檢查產(chǎn)生干擾。此外，CDUS對于檢查醫(yī)生的要求較高，對于經(jīng)驗不足的檢查者來說，誤判血管狹窄程度也是相對較為容易出現(xiàn)的問題。2020年08月12日
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趙克強(qiáng)副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 血管外科 請讀者注意，文末有掛號方法隨著中國人膳食結(jié)構(gòu)及老齡化的進(jìn)程，腦卒中已經(jīng)成為中國老年人群前三位的死亡原因，并且正以每年8%的速率遞增，其病死率達(dá)到30%，致殘率30%；而導(dǎo)致缺血性腦卒中的栓子來源，顱外段頸動脈硬化狹窄占其中30-50%的比例。自從血管外科周二、周五上午趙克強(qiáng)主任開展了頸動脈斑塊專科門診以來，咨詢頸動脈斑塊以及因頸動脈狹窄就診的人群就絡(luò)繹不絕；大多數(shù)就診患者咨詢的問題是：頸動脈斑塊是如何形成的？我的斑塊容易脫落、發(fā)生腦梗么？需要手術(shù)么？如果保守治療，服用哪些藥物？斑塊能不能完全消除？今后我應(yīng)該注意哪些方面，如何隨訪觀察？就上述問題來自北京大學(xué)醫(yī)學(xué)博士趙克強(qiáng)為您一一解答。 什么是頸動脈斑塊？頸動脈壁分為內(nèi)膜、中膜和外膜三層，超聲下內(nèi)中膜厚度（IMT）一般小于1mm，超過1.3mm就判斷為頸動脈斑塊，形成頸動脈斑塊最主要的病理機(jī)制是動脈粥樣硬化。據(jù)統(tǒng)計，美國40歲以上人群超聲篩查62%存在頸動脈斑塊，我國的超聲篩查結(jié)果也顯示中老年人頸動脈斑塊的檢出率達(dá)到60.3%。因此發(fā)現(xiàn)頸動脈內(nèi)中膜增厚或斑塊，管腔未狹窄時不用過分擔(dān)心。但是，頸動脈內(nèi)中膜增厚或斑塊往往提示人體全身動脈硬化的狀況，需要加以重視，定期復(fù)查。頸動脈斑塊形成的原因有哪些？頸動脈斑塊的形成與動脈粥樣硬化相同，受多種因素影響。其中年齡>60歲、男性、長期吸煙史、高血壓病史、糖尿病史及高脂血癥等是頸動脈斑塊形成的危險因素。在動脈硬化初期往往沒有任何癥狀，斑塊逐漸增大，可能發(fā)生眼前發(fā)黑、肢體一過性麻木、無力等小中風(fēng)表現(xiàn)；如果不及時治療，斑塊狹窄到一定程度，嚴(yán)重影響顱內(nèi)血流，突發(fā)斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，往往會導(dǎo)致大面積腦梗塞，永久性偏癱、失語、失明，甚至植物狀態(tài)、危及生命。頸動脈斑塊引起腦卒中有哪些表現(xiàn)？頸動脈斑塊厚度超過管腔直徑50%后，會逐步影響血流速度，隨之斑塊脫落風(fēng)險逐漸增大，常見的臨床癥狀包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），即“小卒中”：突然發(fā)生頭昏目眩，一側(cè)眼晴暫時性發(fā)黑，胳膊、腿發(fā)麻無力，言語不清，一側(cè)肢體無力，持物不穩(wěn)，口角歪斜等，常于24小時內(nèi)恢復(fù)。這些表現(xiàn)是由于頸動脈粥樣硬化斑塊脫落，導(dǎo)致顱內(nèi)小動脈栓塞所造成的，也是重要的“預(yù)警”信號，如果繼續(xù)發(fā)生較大斑塊脫落，造成相對粗大的顱內(nèi)動脈栓塞，可導(dǎo)致急性腦梗塞，便會引起永久性的偏癱、偏身感覺、偏盲及語言功能的障礙等。另外，還可能因為頸動脈狹窄而導(dǎo)致的腦供血不足，而造成慢性腦損害癥狀，可引起智力和認(rèn)知能力等高級智能活動的受損。發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄的影像檢查手段有哪些？頸動脈彩超檢查能夠做出初步判斷，但其受檢查技師操作經(jīng)驗及主觀判斷影響大。為了進(jìn)一步指導(dǎo)手術(shù)治療，還需要明確頸動脈狹窄部位、長度以及程度、斑塊成分等詳細(xì)信息。頸動脈血管造影（DSA）能準(zhǔn)確檢查出動脈狹窄的程度和范圍，而且能動態(tài)了解全腦動脈血流狀況，是診斷頭頸部動脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，應(yīng)用超聲造影、CT血管增強(qiáng)（CTA）以及磁共振斑塊分析（MRI）等技術(shù)，同樣可以得到全面的斑塊信息，通過三維建模從不同的角度顯示血管結(jié)構(gòu)，良好地識別不穩(wěn)定斑塊。如何評估斑塊穩(wěn)定性及脫落風(fēng)險？如果斑塊增大到一定程度，就要及時行斑塊穩(wěn)定性評估，如果超聲造影提示：斑塊內(nèi)有大量新生血管形成，斑塊纖維帽不完整；斑塊高分辨核磁分析提示：斑塊內(nèi)出血及存在大的脂類核心、纖維帽破裂等情況，說明斑塊極不穩(wěn)定，脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦梗塞風(fēng)險較大。 超聲造影：斑塊內(nèi)可見微泡強(qiáng)化，提示新生血管斑塊MRI分析 提示斑塊內(nèi)出血頸動脈斑塊的規(guī)范化治療如果斑塊厚度在2mm以內(nèi)，無明顯頭部缺血癥狀，首要治療措施是穩(wěn)定斑塊、延緩斑塊生長。控制誘發(fā)頸動脈斑塊的危險因素，控制血壓、血糖和血脂；避免高鹽高脂飲食，吸煙的人要戒煙，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證睡眠質(zhì)量，加強(qiáng)運(yùn)動，每年復(fù)查頸動脈超聲，監(jiān)測斑塊的變化。斑塊厚度在2-3mm之間，超聲提示血流速度沒有變化，部分患者合并危險因素較多，需服用抗血小板藥物。如果調(diào)整生活方式后血脂仍高，建議使用他丁類降脂藥物，要求低密度脂蛋白控制于2.5mmol/L以內(nèi)。如果斑塊厚度超過3mm以上，超聲提示血流速度增快，尤其合并TIA等腦缺血癥狀患者，建議全面評估斑塊性質(zhì)。目前還沒有一種藥物能夠確切消除頸動脈斑塊，但調(diào)整生活方式，控制危險因素，可以延緩斑塊的生長。很多保健品鼓吹能夠消除斑塊，清理血管，請大家莫要相信。哪些情況下需要手術(shù)治療？可供選擇的手術(shù)方式有哪些？當(dāng)斑塊增大一定程度，引起重度頸動脈狹窄（狹窄程度＞70%）或有“TIA”反復(fù)發(fā)作的有癥狀頸動脈狹窄（狹窄程度＞50%）就需要進(jìn)行手術(shù)治療。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。大量的臨床研究已經(jīng)充分證明了頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)剝除斑塊預(yù)防腦卒中的安全性、和有效性。目前有轉(zhuǎn)流+補(bǔ)片式及外翻式頸動脈內(nèi)膜剝脫兩種術(shù)式。近年來，隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)步，尤其是腦保護(hù)裝置的應(yīng)用，頸動脈球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)在頸動脈狹窄治療上的應(yīng)用日益增多。而且，該技術(shù)的優(yōu)勢明顯：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間大為縮短，特別是伴有心肺血管疾病的高齡患者可以優(yōu)先考慮該治療措施，可以降低圍手術(shù)期心肌梗死等風(fēng)險。北京清華長庚醫(yī)院血管外科是國內(nèi)為數(shù)不多能夠同時開展頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動脈球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)的單位之一，依托清華大學(xué)雄厚實力，所有患者術(shù)前進(jìn)行全面的斑塊穩(wěn)定性評估，可以根據(jù)患者病變特點、斑塊性質(zhì)以及伴隨疾病等多方面因素，針對性選擇最合適的手術(shù)方案。頸動脈狹窄術(shù)后應(yīng)該注意什么以及如何復(fù)查？頸動脈狹窄術(shù)后管理也非常重要，應(yīng)該控制血壓在合理區(qū)間，避免過高過度灌注或過低灌注不足，需要有經(jīng)驗的血管外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊密切照護(hù)。為預(yù)防頸動脈術(shù)后再狹窄，需服用抗血小板藥物及降脂藥物維持血管遠(yuǎn)期通暢。頸動脈狹窄術(shù)后1、3、6月、1年，此后每年前往門診復(fù)診，復(fù)查頸動脈超聲、顱腦CTA等相關(guān)檢查。北京清華長庚醫(yī)院血管外科正式組建于2014年，血管外科是清華長庚醫(yī)院的重點科室?？剖覔碛邢冗M(jìn)的西門子Artis Zee數(shù)字化平板血管造影機(jī)2臺，美國通用Innova4100數(shù)字化平板血管造影機(jī)1臺，裝備現(xiàn)代化復(fù)合手術(shù)室1間，裝備現(xiàn)代化的血管超聲，滿足術(shù)前檢查和術(shù)中監(jiān)測的需求；配備了最新型號的無創(chuàng)數(shù)字化血管檢查工作站，可以快速準(zhǔn)確的進(jìn)行周圍血管疾病的檢查，了解血管健康狀況。血管外科由原北京協(xié)和醫(yī)院血管外科吳巍巍教授領(lǐng)銜，擅長處理各種疑難血管疾病?？剖椰F(xiàn)有醫(yī)師分別來自北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院血管外科、血管疾病診治經(jīng)驗豐富；同時擅長現(xiàn)代微創(chuàng)介入手術(shù)和經(jīng)典傳統(tǒng)開放手術(shù)，為患者選擇最適合病情的治療方案是血管外科的一大特色。血管外科目前開展主動脈、頭頸部血管、內(nèi)臟血管、四肢血管等多部位血管疾病的開放手術(shù)和微創(chuàng)介入治療，頭頸部血管中心，重點關(guān)注頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈狹窄閉塞疾病等，預(yù)防腦梗塞。頭頸部血管中心主要負(fù)責(zé)人為趙克強(qiáng)博士，副主任醫(yī)師。2008年獲得北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部血管外科專業(yè)博士學(xué)位。同年就職于陸軍總醫(yī)院血管外科，2009年獲得主治醫(yī)師資格，任血管外科醫(yī)療組長。2014年調(diào)入清華長庚醫(yī)院血管外科擔(dān)任Attending醫(yī)師和科室教學(xué)負(fù)責(zé)人，獲得2017年度優(yōu)秀帶教老師稱號，同時兼任北京醫(yī)學(xué)會血管外科分會青年委員、國際血管聯(lián)盟中國分會弓上動脈專委會委員，中國醫(yī)師協(xié)會血管外科分會委員。趙克強(qiáng)主任從事頸動脈狹窄治療臨床與科研工作多年，積累了豐富的頸動脈狹窄內(nèi)膜剝脫和微創(chuàng)支架治療的經(jīng)驗。開業(yè)五年來，北京清華長庚醫(yī)院血管外科頭頸部血管中心連續(xù)開展五百余例弓上動脈手術(shù)，為不同的患者選擇了最適于病變的方案；圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于2%，獲得患者好評。清華長庚醫(yī)院開展圍繞疾病為中心的治療模式，由血管外科聯(lián)合兄弟科室共同開展頸動脈狹窄多學(xué)科治療模式，如術(shù)前放射科、超聲科精準(zhǔn)斑塊評估，術(shù)中神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)顱多普勒監(jiān)測，麻醉科保駕護(hù)航，術(shù)后心臟內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)科保障康復(fù)，頸動脈狹窄治療的安全性超過專業(yè)指南要求，積累了充分的治療經(jīng)驗，將更好地為頸動脈狹窄患者提供專業(yè)服務(wù)。預(yù)約掛號方法：手機(jī)掃描下面圖片，進(jìn)入識別的公眾號，就醫(yī)服務(wù)→預(yù)約掛號→搜北京清華長庚醫(yī)院→外科→血管外科→周二、周五上午→趙克強(qiáng)副主任2020年07月23日4062
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張兆國主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 心臟內(nèi)科 近年來頸動脈超聲檢查普遍開展，很多患者或健康查體者被發(fā)現(xiàn)有頸動脈斑塊。流調(diào)發(fā)現(xiàn)，大于40歲的人群中頸動脈粥樣硬化的發(fā)生率為36.2%，隨著年齡的增大，頸動脈斑塊的發(fā)生率越高。 有的患者發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)了頸動脈斑塊，就非?；炭?，去醫(yī)院要求做手術(shù)取掉斑塊，相反，有的患者卻不重視，認(rèn)為頸動脈斑塊不會影響健康，小編整理了頸動脈斑塊的相關(guān)內(nèi)容，供大家參考。 一、頸動脈斑塊的形成 絕大部分頸動脈斑塊由AS引起，其他原因包括血管炎、夾層、肌纖維發(fā)育不良等，本文主要講解動脈粥樣硬化的引起的頸動脈斑塊。 正常動脈分三層： 外膜：結(jié)締組織，起保護(hù)、滋養(yǎng)作用； 中層：肌肉層，具有彈性，有收縮/舒張功能，動脈越大，肌肉層越厚，血管彈性越好； 內(nèi)膜：單層上皮細(xì)胞，又稱“血管內(nèi)皮”。 正常的血管內(nèi)皮細(xì)胞之間連接緊密，形成光滑的血管內(nèi)膜。當(dāng)高血糖、高血壓、吸煙、肥胖等因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損后，細(xì)胞間隙變大，血液中的脂質(zhì)物質(zhì)，尤其是低密度脂蛋白膽固醇等成分入侵并沉積在內(nèi)皮下，而血液中的巨噬細(xì)胞則將這部分異常成分進(jìn)行清理，巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)后變大形成“泡沫細(xì)胞”，此過程不斷重復(fù)，泡沫細(xì)胞堆積而形成斑塊。 二、頸動脈斑塊檢查的臨床意義 頸動脈超聲：最常用，簡便實用、重復(fù)性好，無創(chuàng)?？梢杂^察有無斑塊，并測量內(nèi)中膜厚度。 臨床意義：由于動脈硬化是全身性的，由于頸動脈屬于中等動脈，且較為表淺，所以可以作為評價全身中大動脈的窗口，因此，通過檢測頸動脈斑塊，除評價頸動脈動脈粥樣硬化的程度，還可輔助判斷冠狀動脈、顱內(nèi)動脈、腎動脈等血管狹窄可能，以及腦缺血可能。 三、頸動脈斑塊的治療？ 這是臨床上常被問到的問題，也是很多人的困惑。是否治療，應(yīng)結(jié)合患者的頸動脈狹窄程度、是否存在心血管病或心血管病危險因素以及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平綜合考慮。目前可以按照以下方法做出初步?jīng)Q定： （1）最佳治療為生活方式調(diào)節(jié)，必要時佐以藥物。生活方式調(diào)節(jié)包括：合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動鍛煉，戒煙、限酒、規(guī)律的睡眠等。對于糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。 （2）若頸動脈斑塊導(dǎo)致了頸動脈明顯狹窄（狹窄≥50%），其處理原則與確診冠心病或缺血性卒中相同，應(yīng)該立即接受他汀治療，并且多數(shù)患者還應(yīng)考慮接受阿司匹林抗血小板治療。其中，ASCVD患者根據(jù)不同的危險分層，LDL-C目標(biāo)值不同。 （3）若頸動脈斑塊未導(dǎo)致明顯狹窄（狹窄程度＜50%），則需要評估患者年齡、性別、肥胖指數(shù)、是否吸煙、是否存在心血管病或其他心血管病危險因素（糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、家族史等）。如果合并太多的心血管危險因素，建議服藥。 （4）對于單純的頸動脈斑塊，分析是否存在誘因，去除誘因后定期體檢，是否用藥仍需要個體化評估，分析支出與收益比，避免過度治療。 四、特殊情況治療 患者如果存在以下幾種情況下，即使頸動脈狹窄未超過50%，也建議進(jìn)行他汀治療。 1、已確診冠心病或缺血性卒中，無論頸動脈有無明顯狹窄均應(yīng)立即接受他汀治療，將LDL-C控制在1.8mmol/L（降低50%）以下，極高?；颊?.4mmol/L； 2、無冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血壓，也應(yīng)服用他汀將LDL-C控制在2.0mmol/L（最好1.8mmol/L）以下； 3、患有糖尿病，且LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治療； 4、慢性腎?。↖II期或IV期）且LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治療； 5、存在高血壓或其他危險因素、且LDL-C＞3.4 mmol/L，建議應(yīng)用他汀治療將LDL-C降至＜3.4 mmol/L。 時間：周一上午康復(fù)科專家門診，可在114掛號平臺預(yù)約 地址：北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診4層名醫(yī)堂11診室2020年06月10日2221
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姚要兵主治醫(yī)師 鄭大一附院 神經(jīng)內(nèi)科 腦卒中的病人，約2/3的腦梗塞與頸部動脈狹窄有關(guān)。頸部動脈粥樣硬化伴狹窄引起大家的重視，于是人們通過頸部超聲來作早期的篩查。這樣就產(chǎn)生一個誤區(qū)，一旦查出頸動脈有斑塊，便開始覺得危險，擔(dān)心哪天會突然發(fā)生腦卒中，之后往往會輾轉(zhuǎn)多個醫(yī)院檢查，天天提心吊膽。這樣就提出一個問題，如何辨別斑塊穩(wěn)定性？頸部動脈狹窄的危險性在哪里？ 血管狹窄這一經(jīng)典的風(fēng)險因素只是一種表象，斑塊破裂才是造成下游栓塞而發(fā)病的主要根源。如何篩查出易損斑塊，并采用干預(yù)性治療才是預(yù)防卒中的關(guān)鍵。其實這里有臨床癥狀、超聲及頸部斑塊的高分辨MR分析。臨床上就是仍舊有TIA發(fā)作或腦梗塞，有癥狀就表明斑塊不穩(wěn)定，它作為一種事后判斷，有明顯不足；而超聲和高分辨MR分析則是一種預(yù)先判斷，臨床意義突出。 1 易損斑塊有哪些不同類型？ 易損斑塊（Vulnerable Plaque）是指那些不穩(wěn)定和有血栓形成傾向的斑塊，主要包括破裂斑塊、侵蝕性斑塊和部分鈣化結(jié)節(jié)性病變。斑塊破裂并不是易損斑塊的惟一內(nèi)容，那些有血栓形成傾向、可能快速進(jìn)展成為罪犯斑塊的粥樣病變都屬于易損斑塊的范疇。主要的標(biāo)準(zhǔn)包括活動性炎癥、薄的纖維帽和大的脂質(zhì)核心、內(nèi)皮剝脫伴表面血小板聚集、斑塊有裂隙或損傷以及嚴(yán)重的狹窄。次要的標(biāo)準(zhǔn)包括表面鈣化斑、黃色有光澤的斑塊、斑塊內(nèi)出血和正性重構(gòu)。易損斑塊成分主要包括：富脂質(zhì)壞死核，出血，鈣化，纖維帽。 血管動脈硬化斑塊有不同的類型，這取決于斑塊的組成成分及結(jié)構(gòu)特征。不同類型的斑塊有不同的危險程度，不同類型的斑塊應(yīng)該選擇不同的治療方法。 2 頸部超聲，如何辨別斑塊穩(wěn)定性？ 斑塊的B超易損性評估應(yīng)首先根據(jù)超聲結(jié)果綜合分析：斑塊的形態(tài)學(xué)（規(guī)則相對穩(wěn)定，不規(guī)則相對不穩(wěn)定）；斑塊的聲波特征（均質(zhì)等回聲相對穩(wěn)定，均質(zhì)低回聲不穩(wěn)定，強(qiáng)回聲不一定是硬斑；不規(guī)則形、多發(fā)點片狀鈣化斑塊，多數(shù)為壞死與指質(zhì)，陳舊性出血混雜的斑塊更易損）；血管狹窄程度（血流沖擊，易致斑塊破裂形成血栓）。斑塊軟硬只是其中一個影響因素，并非是判定的唯一標(biāo)準(zhǔn)。 首先，看形態(tài)。 表面光滑、外形規(guī)則的斑塊一般不容易破裂；而外表不光滑，形狀不規(guī)則的斑塊，即使結(jié)構(gòu)較硬，也容易在血流的沖擊下破裂。舉例來說，表層纖維帽厚薄不均的斑塊，在遭遇血壓起伏時，很容易破裂，破裂后斑塊內(nèi)粥樣物質(zhì)釋出，容易形成血栓，血栓脫落造成腦動脈主干的栓塞，有可能引起大面積腦梗死，患者病情嚴(yán)重。 其次，看構(gòu)成。 鈣化斑塊較硬，常理來說應(yīng)該較為穩(wěn)定，但如果斑塊形態(tài)不規(guī)則，也容易破裂。破裂后，細(xì)小斑塊被沖到顱內(nèi)血管，形成腦梗死，這種梗死比血栓造成的腦缺血很難通過溶栓等質(zhì)量手段清除。超聲檢查斑塊內(nèi)部回聲特征是評估斑塊易損性（穩(wěn)定性）的重要證據(jù)。通常超聲檢查對斑塊內(nèi)部回聲分為以下類型： 低回聲 —— 主要成分為脂質(zhì)（膽固醇）、陳舊性出血，炎性細(xì)胞等。對于檢查出此類斑塊的患者，特別是血脂異常者（高于正常者）建議降脂治療。陳舊性出血者重點是控制血壓的穩(wěn)定性。 低至無回聲 —— 通常為斑塊內(nèi)新鮮出血。此類患者多數(shù)以飲酒、情緒激動、血壓升高或不穩(wěn)定導(dǎo)致斑塊內(nèi)新生血管的破裂或表面纖維帽的斷裂有關(guān)。 等回聲 —— 主要成分為纖維組織增生；此類斑塊相對穩(wěn)定。 強(qiáng)回聲 —— 主要成分為鈣化。 混合回聲 —— 上述各種類型的斑塊特征可出現(xiàn)在同一患者、同一或不同斑塊內(nèi)。 另外，斑塊所處的位置也很重要。如果斑塊處在血管的分支部位，受到的血流沖擊力不同，影響其穩(wěn)定性，也會造成斑塊的破裂與血栓的發(fā)生。因此，絕不能檢查出是軟斑塊后心情緊張、思想負(fù)擔(dān)重；也決不能發(fā)現(xiàn)是硬斑塊后就高枕無憂，疏于防范。 3 頸部高分辨MR，如何辨別斑塊易損性？ 對于動脈管壁成像來說，MR 是首選技術(shù)。MRI能評價易損斑塊絕大多數(shù)特征，如纖維帽破裂潰瘍，鈣化，斑塊內(nèi)出血，疏松基質(zhì)，脂質(zhì)核。技術(shù)的成功取決于以下幾點： --頸動脈斑塊磁共振成像專用線圈可以顯著提高頸動脈斑塊成像的信噪比和對比度，從而有利于病變的精確顯示和診斷分析。 MRI和超聲評價易損斑塊的優(yōu)劣比較 易損斑塊分析可以通過MRI和超聲來完成，二者均為無創(chuàng)、非介入檢查，個性化精準(zhǔn)定量評估卒中風(fēng)險，各有優(yōu)劣，其中MRI特點明顯。MRI-PlaqueView提供自動、優(yōu)化的操作流程，引導(dǎo)幫助用戶進(jìn)行斑塊分析。斑塊成分，斑塊負(fù)荷，斑塊內(nèi)出血分析，是分析的主要內(nèi)容。 幾分鐘內(nèi)，即可以完成血管腔、血管壁及內(nèi)部形態(tài)及成分（如軟斑塊，鈣化斑塊，斑塊內(nèi)出血）的分析，分析包括面積，厚度，距離以及血管狹窄程度，有利于血管外科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生、介入治療醫(yī)生、以及心腦血管醫(yī)生對病人的干預(yù)防治。超聲是通過回聲來間接判斷斑塊的性質(zhì)，受檢測者的經(jīng)驗影響較大，其優(yōu)勢是簡便，快捷！MRI評價更客觀些，費(fèi)用略高，需要應(yīng)用專門的軟件VPD。 4 對于頸動脈狹窄，臨床上的常見問題 對于頸動脈狹窄，臨床上常見問題，我們卻難以回答。 狹窄率只有40%，是否應(yīng)行支架？ 狹窄只有30%，就絕對不選擇CEA或CAS？狹窄率90%，必需支架嗎？一定需要治療嗎？這個患者適合他汀治療嗎？治療期間是否會突發(fā)意外？ 一個階段的他汀治療后，斑塊的情況確實好轉(zhuǎn)了嗎？ 這個患者適合放支架嗎？術(shù)中的風(fēng)險有多大？ 患者雙側(cè)頸動脈均有問題，應(yīng)該先處理哪邊？兩側(cè)的方案一樣嗎？ 高危未必狹窄 頸動脈狹窄的患者仍會發(fā)生缺血性卒中； 管腔無任何狹窄的癥狀性腦血管病患者中，仍有6-8%的幾率發(fā)生AS易損斑塊； 頸動脈管腔狹窄的癥狀性腦血管病患者中，超過20%的動脈血管存在易損斑塊（斑塊內(nèi)出血和或纖維帽破裂） 頸動脈超聲和MRI-PlaqueView VPD 是目前二種有效的檢測斑塊性狀的工具。不同類型的斑塊，發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險不同，選擇的治療方案也不同。 5 發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊后，如何處理？ 如果狹窄在50％以下且沒有臨床癥狀，可以用降脂、抗氧化、鈣拮抗劑、抗血小板等藥物治療；如果狹窄在50％以上且有癥狀，或狹窄超過60-70％，不管有無臨床癥狀，都應(yīng)考慮采用手術(shù)方法，包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動脈支架成形術(shù)等。這是2015年對于顱外頸動脈硬化的治療指南里的規(guī)定，但這其中缺少斑塊風(fēng)險個性化評估內(nèi)容。 不能僅考慮管腔的狹窄率，斑塊的性質(zhì)更重要。當(dāng)我們診斷為頸動脈斑塊時，不要慌張，這并不一定意味著腦梗塞的發(fā)作，而需要行進(jìn)一步判斷。頸動脈粥樣硬化的危害主要取決于頸動脈的狹窄程度和斑塊穩(wěn)定性，是否需要治療取決于危害大小，當(dāng)然我們依然需要重視這個問題。 控制卒中的各項危險因素是最重要的治療措施。如增加運(yùn)動、合理飲食、減輕體重、戒煙、不酗酒、控制血壓、血糖、血脂等。治療手段包括有健康管理、藥物治療、手術(shù)治療（頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動脈支架成形術(shù)）。 健康管理是一種自律! 知行合一！自我認(rèn)知，自我管理最重要！2020年05月13日2446
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李魯濱副主任醫(yī)師 煙臺毓璜頂醫(yī)院 血管外科 隨著老齡化和生活方式的改變，越來越多的人在體檢的時候會做頸動脈超聲檢查，很多人會得到檢查報告，寫著，頸動脈硬化，斑塊形成。很多人看到“斑塊”兩個字就很緊張。 那么，頸動脈發(fā)現(xiàn)斑塊應(yīng)該怎么辦？來聽黃醫(yī)生給大家簡單說一說。 什么是斑塊？ 動脈壁各層之間脂質(zhì)和纖維性物質(zhì)的積聚，最終形成“斑塊”。 為什么要關(guān)注頸動脈斑塊？ 頸動脈是將血液運(yùn)送到腦部的2根主要的動脈血管，一左一右，當(dāng)這些動脈內(nèi)形成斑塊時，可導(dǎo)致頸動脈管腔狹窄。 頸動脈狹窄會明顯增加患者腦卒中風(fēng)險，而頸動脈狹窄通常并不引起癥狀，容易被忽視。 頸動脈狹窄主要有什么癥狀？ 頸動脈狹窄可能會導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腦卒中，也就是俗稱中風(fēng)。 腦卒中：腦卒中是指因供血的血管堵塞而導(dǎo)致部分大腦受損。 頸動脈狹窄會導(dǎo)致腦卒中，主要是因為： 增生的斑塊導(dǎo)致頸動脈管腔狹窄，狹窄的動脈內(nèi)可形成小血栓，小血栓脫落； 另一種情況是增生的斑塊破裂，斑塊內(nèi)物質(zhì)往遠(yuǎn)端脫落。也就是說小血栓或者破裂的斑塊往大腦里脫落，堵塞更小的動脈，從而導(dǎo)致部分大腦因缺血而出現(xiàn)損傷。如下圖。 雖然有少部分患者腦卒中恢復(fù)后不遺留或僅遺留輕微的問題，但是，許多患者在腦卒中后會存在嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)問題，主要表現(xiàn)在以下方面： 語言障礙，包括口齒不清，甚至不能說話，不能理解語言； 一側(cè)身體偏癱； 不能進(jìn)食、穿衣等生活自理。 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：短暫性腦缺血發(fā)作，也就是TIA，在本質(zhì)上是僅持續(xù)較短時間的腦卒中，不會導(dǎo)致腦損傷。發(fā)生TIA時，腦部血管被短暫堵塞，隨后恢復(fù)通暢。 這些患者可出現(xiàn)腦卒中的癥狀，但這些癥狀會在短時間內(nèi)消退。 主要癥狀包括：持續(xù)幾分鐘至幾小時的某一區(qū)域腦功能的障礙，可在24小時內(nèi)完全恢復(fù)正常，比如一側(cè)肢體偏癱、無力，輕度感覺減退或異常，失語，一側(cè)視力障礙等。需要注意的是，TIA患者發(fā)生嚴(yán)重腦卒中的風(fēng)險非常高，一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀，千萬不要忽視，務(wù)必盡快就診。 有針對這個的檢查嗎 有。 首先是查體，醫(yī)生會用聽診器放在你脖子兩邊頸動脈的位置，檢查是否有吹風(fēng)樣的雜音，這是發(fā)現(xiàn)動脈狹窄的一個信號。 根據(jù)您的癥狀和查體，醫(yī)生可能會選擇以下一項或者多項檢查： 血管超聲，也就是頸動脈多普勒超聲檢查，具體了解點這里。 動脈血管CT檢查（CTA），就是做頸動脈的增強(qiáng)CT檢查，檢查時需要注射特殊的造影劑來顯示動脈的具體情況，具體了解點這里。 頸動脈核磁共振（MRA），就是頸動脈的核磁檢查，也需要注射特殊的造影劑來更清楚的顯示頸動脈的詳細(xì)情況。 頸動脈造影：在一些特殊的情況下，醫(yī)生會通過從一些特定的部位穿刺動脈，并放入一根小導(dǎo)管到頸動脈，注射造影劑，來詳細(xì)觀察頸動脈的具體情況。一般情況下并不需要這項檢查，只是在手術(shù)的時候才同時進(jìn)行。 頸動脈發(fā)現(xiàn)斑塊怎么辦？ 有很多人并沒有腦卒中的癥狀，只是檢查的時候發(fā)現(xiàn)了頸動脈斑塊，這種情況怎么辦？ 在體檢的時候，超聲報告如果提示有頸動脈斑塊，并沒有明顯的狹窄，并不需要恐慌。 首先，我們要全面檢查各個主要血管的情況，包括下肢動脈等，還需要進(jìn)一步查血脂、同型半胱氨酸等指標(biāo)，對自己的全身動脈血管情況有一個初步而全面的了解。 其次，我們可以通過良好的生活方式來降低發(fā)生腦卒中的風(fēng)險，主要包括以下這些方面： 適當(dāng)活動。 戒煙：許多研究表明，戒煙可以減少發(fā)生腦卒中的風(fēng)險。 如果肥胖或者超重，減輕體重。 健康的飲食，選擇脂肪和膽固醇較少的飲食，多吃水果、蔬菜及低脂乳制品的食物。 一些患者可能僅僅通過調(diào)整生活方式是不夠的，需要使用適當(dāng)?shù)乃幬镏委焷斫档桶l(fā)生腦卒中的風(fēng)險，主要包括： 使用適當(dāng)?shù)慕祲核幬飦砜刂蒲獕骸?控制血糖。 一些患者需要使用他汀類藥物來降低血脂。 抗血小板治療，也就是預(yù)防小血栓形成，比如拜阿司匹林、氯吡格雷等。 什么是血運(yùn)重建？ 當(dāng)斑塊進(jìn)一步增多，導(dǎo)致頸動脈管腔重度狹窄時（狹窄超過60%或者70%以上），需要進(jìn)行血運(yùn)重建。主要包括兩種手術(shù)方式： 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）：醫(yī)生通過開刀，切開頸動脈，取出堵塞在頸動脈管腔里的斑塊。詳細(xì)了解可以點擊這里。 頸動脈支架術(shù)（CAS）：醫(yī)生通過穿刺特定部位的動脈，送入一根導(dǎo)管，然后通過導(dǎo)管在頸動脈狹窄的部位植入一枚支架，從而達(dá)到治療的目的。詳細(xì)了解可以點擊這里。 哪種方法適合自己？ 首先很多人會問醫(yī)生，哪種手術(shù)方式更好？ 目前大量的研究顯示，頸動脈內(nèi)膜剝脫（CEA）和頸動脈支架術(shù)（CAS）這兩種手術(shù)方式都是安全可靠的。 因此，醫(yī)生會根據(jù)您的具體情況來決定選擇某一種手術(shù)方式。 如果醫(yī)生建議您需要進(jìn)行手術(shù)的時候，可以通過跟醫(yī)生的適當(dāng)溝通來減輕自己的擔(dān)憂和焦慮。 我們也建議醫(yī)生跟患者如實溝通一些問題，比如： 這名患者不做手術(shù)行不行？如果不做手術(shù)，他的病變狹窄程度在未來2～5年發(fā)生腦卒中的可能性有多大？ 這名患者接受手術(shù)治療的風(fēng)險是什么？根據(jù)病人的具體情況，有什么特殊的風(fēng)險？ 給患者進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)生是否有豐富的手術(shù)經(jīng)驗？開展手術(shù)的科室在圍術(shù)期的管理水平怎么樣？ 治療的費(fèi)用大概是多少？醫(yī)?；蛘弑ｋU是否都可覆蓋？2020年03月15日1918
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 頸動脈斑塊主要是因為脂質(zhì)在動脈內(nèi)沉積，進(jìn)入動脈內(nèi)膜，越積越多就會形成動脈粥樣斑塊。頸動脈斑塊的發(fā)生與年齡、高血壓，吸煙，肥胖，糖尿病，遺傳等有關(guān)?；剂诉@種疾病假如不醫(yī)治的話，會給人體帶來很嚴(yán)峻影響的，如發(fā)生腦供血不足、高血壓、腦梗死，甚至危及生命。因此需要早期診斷，及時治療。那么要做哪些檢查呢才能明確診斷？頸動脈彩色超聲多普勒檢查、頭頸CTA或頸部磁共振檢查，這些檢查能夠很好的判定患者頸動脈斑塊的大小、位置，這樣的話，可以很好的指導(dǎo)患者的治療。要重視頸動脈斑塊的檢查，對于預(yù)防腦血管意外具有很好的指向性作用，患者進(jìn)行頸動脈斑塊檢查的時候，只需要選擇這其中的一項，進(jìn)行檢查便可。臨床上最常采用的是彩色多普勒超聲診斷儀檢查頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）來確定是不是有動脈粥樣硬化斑塊形成。目前認(rèn)為正常IMT值應(yīng)小于1.0毫米，IMT在1.0至1.2毫米之間為內(nèi)膜增厚，1.2至1.4毫米之間為斑塊形成，IMT大于1.4毫米為頸動脈狹窄。如果體檢報告顯示頸動脈內(nèi)膜增厚或頸動脈斑塊形成，則提示全身動脈粥樣硬化形成。頸動脈斑塊的出現(xiàn)明顯增加心肌梗死、卒中以及周圍血管疾病如下肢動脈硬化癥的危險。研究表明，頸動脈內(nèi)膜中層厚度每增加0.1毫米，心肌梗死危險增加10-15%，卒中危險增加13-18%。尤其是超聲顯示低回聲的軟斑塊即不穩(wěn)定斑塊，更容易脫落導(dǎo)致腦卒中此外，還建議查血脂等生化指標(biāo)，對以解斑塊的形成及指導(dǎo)治療均具有重要參考作用。重要信息：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團(tuán)隊長期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、抑郁癥、腦白質(zhì)病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松、內(nèi)傷雜病及顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等病的中醫(yī)藥防治研究。門診掛號請參考本網(wǎng)站《黃世敬醫(yī)生就醫(yī)指導(dǎo)》。2020年01月05日4248
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宋浩明主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一位老爺爺70歲，患有高血壓和糖尿病，平時控制可。但是體檢時發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，占據(jù)血管直徑的70%左右，老爺子平日也沒有特殊不適。針對老爺爺?shù)牟∏?，我們首先來認(rèn)識一下頸動脈。頸動脈位于氣管和喉的外側(cè)，雙手觸摸頸部氣管后外側(cè)，有明顯搏動感的那兩根血管就是頸動脈，它是血液由心臟通向腦和頭部其他部位的主要血管，對大腦氧氣及其他營養(yǎng)的供給至關(guān)重要。那么，什么是頸動脈斑塊呢，它又是如何出現(xiàn)的呢？斑塊的形成是一個緩慢的過程，受年齡、血壓、血糖等多種因素影響。首先是動脈彈性變差，隨后出現(xiàn)動脈內(nèi)膜增厚，逐漸形成動脈粥樣硬化，簡言之就是動脈管壁沉積了一層臘樣的脂質(zhì)，當(dāng)這些臘樣的沉積物在管壁某部位積累到一定程度時，就形成了動脈斑塊。在我們周圍人群中，出現(xiàn)頸動脈斑塊的概率大嗎？我國一項人群研究發(fā)現(xiàn)，中國約有1/3成年人存在頸動脈粥樣硬化斑塊。另有研究報道，我國中老年人頸動脈斑塊檢出率高達(dá)60%左右。頸動脈斑塊的出現(xiàn)會給患者帶來一些不適的反應(yīng)。在斑塊形成初期，頸動脈狹窄程度較輕，一般不會影響到大腦氧氣的供應(yīng)，可以沒有任何癥狀。但隨著斑塊增厚、頸動脈狹窄的程度逐漸加重，大腦供血就會明顯減少，逐漸出現(xiàn)頭暈、頭痛等，嚴(yán)重時出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，可表現(xiàn)為一過性單側(cè)肢體感覺、運(yùn)動障礙、單眼失明或失語等。一旦斑塊破裂出血、形成血栓，并出現(xiàn)血栓脫落，引起顱內(nèi)動脈栓塞，導(dǎo)致大腦缺血缺氧后，可造成腦組織不可逆性的損傷，即“腦梗死”。目前頸動脈血管超聲為首選的無創(chuàng)性檢查手段，通過檢測頸動脈內(nèi)膜中層厚度進(jìn)行診斷。若超聲檢查提示頸動脈斑塊，可進(jìn)一步完善頸部CT頸部血管造影、核磁頸部血管造影（MRA）檢查，或直接行頸動脈血管造影，以便明確狹窄的程度、范圍，還可以對斑塊的性質(zhì)進(jìn)行判別，早期發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定的斑塊，及時干預(yù)，預(yù)防嚴(yán)重血管事件或腦卒中的發(fā)生。如果體檢發(fā)現(xiàn)了頸動脈斑塊該怎么辦呢？若斑塊未造成頸動脈明顯狹窄，主要考慮生活方式干預(yù)及內(nèi)科保守治療。首先，養(yǎng)成健康生活方式（低脂飲食、每天適當(dāng)運(yùn)動半小時、戒煙限酒；控制血壓、血糖、血脂；減輕體重等）；其次，應(yīng)用藥物治療，包括抗血小板治療（阿司匹林等）和強(qiáng)化調(diào)脂治療（他汀類藥物）。藥物選擇要綜合考慮個人年齡及其他基礎(chǔ)疾病。若頸動脈斑塊造成嚴(yán)重血管狹窄，除以上保守治療外，還需考慮手術(shù)或介入治療。比如無癥狀的頸動脈狹窄70%以上，以及雖然頸動脈狹窄只有50%以上，但出現(xiàn)了嚴(yán)重頭暈、頭痛、肢體麻木等不適，均需考慮手術(shù)（如頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)）或介入支架植入治療。經(jīng)過以上干預(yù)、治療措施，斑塊會消失嗎？有研究報道，長期嚴(yán)格地控制以上各種危險因素，部分患者的斑塊可以縮小，但是完全消退基本無法實現(xiàn)。我們干預(yù)的目標(biāo)是斑塊不隨著年齡進(jìn)展或減緩其進(jìn)展。上醫(yī)治未病，生活中我們該怎么預(yù)防斑塊形成呢？首先，對于高危人群，如中老年男性、絕經(jīng)后女性、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、吸煙、肥胖等人群，建議每年檢查一次頸動脈血管超聲。其次，養(yǎng)成健康的生活方式，如清淡飲食，少食用油炸、腌制食物及紅肉；堅持鍛煉；戒煙、控糖、限酒，足量飲水等。最后，高血壓、糖尿病、高血脂及高尿酸者應(yīng)該堅持藥物控制血壓、血糖、血脂及尿酸。總之，無論有沒有頸動脈斑塊，都需注意控制以上危險因素。同時，無需因為發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊而惶惶不安，過度焦慮，保持心情舒暢亦是預(yù)防動脈粥樣硬化斑塊形成的方式之一。2019年10月22日2227
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頸動脈狹窄相關(guān)科普號
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高鵬 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
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神經(jīng)外科
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