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王子高副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 前面的科普文章中提到，腦梗死的原因很多，包括大動脈粥樣硬化、心源性疾病、小血管病變等。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示頸動脈狹窄是導(dǎo)致腦梗死的重要原因之一，約20%-30%的腦梗死與頸動脈狹窄有關(guān)。那么，如果發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄，我們應(yīng)該怎么辦呢？可以像心梗那樣也放個支架呢？1.為什么會發(fā)生頸動脈狹窄？頸動脈狹窄是一種影像學(xué)的描述，事實上頸動脈狹窄并不是單一的疾病。導(dǎo)致頸動脈狹窄的原因很多，其中動脈粥樣硬化是導(dǎo)致頸動脈狹窄的最常見病因，約占90%以上。除此之外，大動脈炎、纖維肌發(fā)育不良、動脈夾層、放射性損傷也可導(dǎo)致頸動脈狹窄。2.頸動脈狹窄程度的分級目前根據(jù)頸動脈狹窄的嚴(yán)重程度，可將頸動脈狹窄分為輕度、中度及重度狹窄。臨床上一般是根據(jù)狹窄最嚴(yán)重處的管徑與臨近的正常管徑來計算狹窄程度，狹窄率=（正常管徑-狹窄最嚴(yán)重處管徑）/正常管徑*100%。狹窄率≤49%為輕度狹窄，狹窄率在50-69%之間為中度狹窄，狹窄率在70%-99%之間為重度狹窄。3.頸動脈狹窄的危害由于頸動脈是供應(yīng)腦部血液的重要血管之一，因此頸動脈狹窄的主要危害是導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)的減少，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作，表現(xiàn)為突發(fā)的黑蒙、單側(cè)肢體無力、麻木、言語不清、表達障礙等。當(dāng)然，臨床上有部分患者雖然存在頸動脈狹窄，但他卻沒有卒中發(fā)生，稱之為無癥狀性頸動脈狹窄。4.如何發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄？目前可通過多種檢測方法來早期發(fā)現(xiàn)我們的頸動脈是否存在狹窄。首先是頸動脈超聲，頸部血管超聲已成為臨床上篩查頸動脈狹窄的首選檢查，該檢查無創(chuàng)、便捷，基本上在二級以上的醫(yī)院均可完成。其次是CTA，該檢查是在利用CT借助靜脈注射對比劑來顯示頸動脈?？珊芎玫仫@示整條頸動脈管腔及管壁情況。但由于需要注射含碘的對比劑，故腎功能不全者慎用。再次是MRA，注射對比劑利用MRI對頸動脈進行顯影，可清晰的顯示管壁與管腔。最后是DSA，也就是數(shù)字減影血管造影。DSA是診斷頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可精確地顯示頸動脈的管腔形態(tài)與頸動脈血液流動狀態(tài)，同時可以了解有無側(cè)枝代償。5.發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄，我們該怎么辦？如果我們發(fā)現(xiàn)頸動脈的確存在狹窄，那么我們應(yīng)該怎樣做才好呢？首先，應(yīng)該明確頸動脈狹窄的病因。正如前文所述，頸動脈狹窄的原因很多，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)了頸動脈存在狹窄，我們首先需要弄明白是導(dǎo)致頸動脈狹窄的病因是什么。因為不同病因引起的頸動脈狹窄的治療方案是不一樣的。其次，應(yīng)對頸動脈狹窄的程度進行評估，評估的手段包括上述提到的頸動脈B超、頸部CTA、頸部MRA，最終需要進行DSA檢查來確診。最后根據(jù)狹窄的病因與程度對頸動脈狹窄進行精準(zhǔn)治療。5.1動脈粥樣硬化引起的頸動脈狹窄輕度狹窄：采取內(nèi)科治療，包括控制危險因素、（戒煙、減重、適當(dāng)體育鍛煉、清淡因素、降血壓、降血糖）、他汀類藥物的使用（目標(biāo)是將低密度脂蛋白控制在1.8 mmol/L以下）以及抗血小板聚集。中度狹窄：針對這部分人群，除了需采取上述提及的控制危險因素、他汀類藥物以及抗血小板聚集藥物的使用，部分經(jīng)高度選擇的病例，特別是那些經(jīng)過積極的內(nèi)科保守治療仍有同側(cè)腦梗死或TIA發(fā)作的患者，還可進行頸動脈支架置入術(shù)（CAS），也就是在頸動脈狹窄的地方放個支架，將壓癟的血管腔撐開，以恢復(fù)血流。該手術(shù)可在局麻下進行。重度狹窄：與中度狹窄相似，這部分人群除了需采取上述內(nèi)科藥物治療的基礎(chǔ)上，也可進行頸動脈支架置入術(shù)（CAS）。除此之外，在部分經(jīng)選擇的病例，特別是高齡、血管迂曲嚴(yán)重的患者，可進行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA），也就是通過手術(shù)的方式將頸動脈狹窄處的斑塊切除，從而恢復(fù)頸動脈正常的血流。該手術(shù)需采用全麻，且需要在有經(jīng)驗的醫(yī)院進行。5.2頸動脈夾層所致頸動脈狹窄目前認(rèn)為，頸動脈夾層首選藥物治療，可以選擇抗血小板聚集或抗凝治治療。如果在積極的內(nèi)科治療后仍有同側(cè)腦梗死或TIA的發(fā)作，那么可以考慮進行病變處支架植入術(shù)（CAS）。5.3大動脈炎所致頸動脈狹窄對于大動脈炎導(dǎo)致的頸動脈狹窄，主要是內(nèi)科藥物治療，包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，以及抗血小板聚集藥。不考慮支架置入術(shù)。5.4纖維肌發(fā)育不良纖維肌發(fā)育不良不常見，但也是導(dǎo)致頸動脈狹窄的原因之一，往往雙側(cè)發(fā)病，可同時合并腎動脈狹窄及高血壓。對此類疾病引起的勁動脈狹窄，藥物治療往往有限，可考慮不放置支架的血管成形術(shù)?？傊?，頸動脈狹窄是一個臨床表象，對應(yīng)著有不同的病因，需要綜合狹窄的病因、狹窄的程度，才能最終做出精準(zhǔn)的治療方案。只有部分經(jīng)過嚴(yán)格評估和篩選的病例，頸動脈狹窄方可在有條件和相當(dāng)經(jīng)驗的醫(yī)院進行支架植入術(shù)。歡迎大家掃碼關(guān)注我的好大夫網(wǎng)上工作站，登陸后可瀏覽科普文章、網(wǎng)上咨詢、門診預(yù)約、遠程會診等。本文系王子高醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年11月27日
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胡遠兵副主任醫(yī)師 成都市武警醫(yī)院 內(nèi)一科 頸動脈彩超檢查已是臨床常規(guī)檢查，例行體檢都包含這個項目。哪么它到底有什么意義呢？我們知道動脈硬化是個終生的過展過程，最終導(dǎo)致各種慢性病發(fā)生，如冠心病，腦動脈硬化供血不足，腎功能不全，四肢動脈硬化和冷痛。診斷動脈硬化以往依靠金標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)傷活檢。 現(xiàn)在有代替的方法有微創(chuàng)的血管內(nèi)超聲，但是設(shè)備費用昂貴，極少數(shù)大醫(yī)院才有。磁共振血管橫向掃描價格也貴。大多數(shù)社會病人還是靠頸部血管彩超檢查，因為價格便宜，現(xiàn)實中操作方便，基層醫(yī)院醫(yī)生經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)也能開展。檢查結(jié)果也是客觀可靠，為計么選頸動脈而不是其他的，因為此處皮下組織少，超聲探頭距離最近，相對最準(zhǔn)確。 同時很多臨床和病理研究證明了頸動脈硬化與心腦血管病的關(guān)糸，與腦血管造影吻合率也高。其中最重要指標(biāo)是頸動脈內(nèi)膜中層厚度，六十歲人標(biāo)準(zhǔn)為0.8mm，高于這個數(shù)值為硬化明顯，它與腦動脈冠狀動脈硬化同步發(fā)展，間接代表了腦動脈和冠狀動脈硬化程度。 另一個重要指標(biāo)是頸動脈斑塊，是血管內(nèi)皮下膽固醇脂質(zhì)沉積標(biāo)志，分軟斑和硬斑。硬斑形成時間長，相對穩(wěn)定；軟斑形成時間短，不穩(wěn)定，易脫落，一旦脫落就形成頸一腦動脈栓塞，引起中風(fēng)。實踐中常見不準(zhǔn)確報告，比如內(nèi)膜中層厚度0.0幾毫米，肉眼可能都分不清1毫米，更何況超聲。這只是大致厚度和趨勢，相對來說斑塊大小更準(zhǔn)確可靠，可以給臨床動脈硬化防治提供依據(jù)和隨訪指標(biāo)。2018年06月04日1690
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趙佳琦主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 臨床上所采用的頸動脈超聲項目，常規(guī)包括頸總動脈及其分支即頸內(nèi)動脈與頸外動脈、頸內(nèi)靜脈以及椎動脈的檢查，其中尤以頸總動脈及頸內(nèi)動脈為重，因為它們維持大腦的主要血供。人的大腦中主要由以下生命動脈供血，分別是頸動脈和椎動脈，左右各一。其中，左右兩條頸動脈供給了大腦約85%的血液。任一支發(fā)生病變，都有導(dǎo)致腦缺血，引起中風(fēng)的危險，其中，由頸動脈硬化、斑塊狹窄引起的約占了80%。隨著我國國民經(jīng)濟的發(fā)展，居民的生活水平也在直線上升，三高人群的比例越來越大，老齡化社會的趨勢，心腦血管疾病逐漸成為危及居民健康的頭號殺手，腦梗、中風(fēng)等醫(yī)學(xué)術(shù)語，被更多的普通民眾熟知，頸動脈超聲檢查也逐漸成為常規(guī)體檢項目。但是，如何獲知什么情況下應(yīng)該進行頸動脈超聲檢查呢？如果中老年朋友近期出現(xiàn)眩暈、黑朦、耳鳴、視物模糊、頭暈頭痛等癥狀，那么這時候就需要在醫(yī)生指導(dǎo)下首選頸動脈超聲進行檢查，它能夠全面觀察記錄頸動脈管腔內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度（IMT）、回聲連續(xù)性。（如下圖所示，正常的頸動脈內(nèi)中膜連續(xù)性好，呈纖細(xì)線狀高回聲，厚度小于1.0mm。）更重要的是，頸動脈超聲還可以直觀記錄管腔內(nèi)有無斑塊、斑塊的數(shù)量、大小、性質(zhì)，有無造成動脈狹窄、狹窄程度，其特有的彩色多普勒血流顯像技術(shù)（CDFI）能夠精確測量動脈內(nèi)的血流動力學(xué)參數(shù)，包括血流的方向、最大血流速度（PSV）、阻力指數(shù)（RI）等。可為臨床提供全面、詳細(xì)的診斷信息。動脈硬化是動脈粥樣硬化的簡稱，是指早期動脈內(nèi)膜損傷后，血液中的脂質(zhì)在內(nèi)膜上沉積，進而內(nèi)膜纖維結(jié)締組織增生，引起內(nèi)膜局部增厚或隆起，動脈內(nèi)膜表面看上去就像鋪上了一層“米粥”，故稱為動脈粥樣硬化。超聲醫(yī)生主要通過觀察頸動脈內(nèi)中膜的厚度、回聲以及延續(xù)性作出綜合判斷，一般表現(xiàn)為內(nèi)中膜回聲增強，連續(xù)性差，內(nèi)中膜增厚（IMT）＞1.0mm。為了有別于一般的頸動脈內(nèi)中膜輕度增厚，特將以下三種情況稱為斑塊。即局部隆起的內(nèi)中膜厚度IMT≧1.5mm；IMT局部向管腔內(nèi)突出至少0.5mm；某處IMT與周圍的IMT增厚度超過50%。在超聲圖像上如下所見。根據(jù)回聲，動脈硬化斑塊可以分為低回聲型、等回聲型、強回聲型及混合回聲型，一般經(jīng)驗來說，低回聲及等回聲型斑塊被視作軟斑，強回聲型斑塊被視作硬斑，軟斑脫落風(fēng)險大于硬斑。不過隨著新技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上多采用穩(wěn)定性斑塊及易損性斑塊來評估斑塊脫落破裂的風(fēng)險，后者的危險性大于前者，需要密切關(guān)注或者及時采取措施干預(yù)。而對穩(wěn)定性斑塊和易損性斑塊的認(rèn)知多聚焦于斑塊內(nèi)的新生血管分布情況，我們可以通過行“超聲造影”或“微血流超聲成像”進一步檢查，觀察分析斑塊內(nèi)有無新生血管、有無潰瘍來作出判斷。體積小、性質(zhì)穩(wěn)定的斑塊對人體暫時影響不大，不過也需要定期復(fù)查隨訪。體積大的斑塊容易造成頸動脈狹窄，甚至閉塞，就會影響大腦的血管供應(yīng)，會造成頭暈、頭痛；體積不大但性質(zhì)不穩(wěn)定的小斑塊，則容易受血流沖擊脫落，造成大腦內(nèi)的動脈閉塞，會造成大腦缺血，腦梗死，嚴(yán)重的會導(dǎo)致中風(fēng)、偏癱。我有頸動脈斑塊，怎么辦？首先，要在近期做一下頸動脈的超聲檢查，超聲醫(yī)生會出具詳細(xì)的報告，會注明頸動脈內(nèi)膜的厚度，斑塊的數(shù)量、大小、性質(zhì)，以及斑塊部位的血管有無狹窄，然后將這份專業(yè)報告交給首診的內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科或者血管外科的醫(yī)生，他們會根據(jù)這份報告，以及您的血脂、血壓、血糖等相關(guān)的驗血指標(biāo)，作出綜合的診治方案醫(yī)生，我目前沒有頸動脈斑塊，只有頸動脈硬化，我平常要注意什么來預(yù)防？一些不健康的生活方式，比如吸煙、酗酒、久坐不運動、過多油脂攝入等都與頸動脈硬化的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，或者本身罹患一些基礎(chǔ)疾病，例如高血壓、高血脂、高血糖等，都是頸動脈硬化疾病的高危因素，所以呀，生活中要避免這些不健康的生活方式，定期體檢并關(guān)注自己的血壓、血脂、血糖水平，重要的是要聽取專業(yè)醫(yī)生的醫(yī)囑，就可以了。（本文首次原創(chuàng)發(fā)表于2018-2-12長征人公眾號）2018年03月14日7643
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楊衛(wèi)東主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊后，常常提到的4個方面問題 1、頸動脈斑塊到底是什么？ 2、斑塊會不會導(dǎo)致腦梗塞？ 3、是否需要吃藥治療？ 4、如何復(fù)查頸動脈斑塊？ 一.頸動脈斑塊到底是什么 通俗的講，血液常年在血管里不斷的流動，血液里的脂質(zhì)成分就會緩慢的沉積在血管壁上，逐漸形成了斑塊。經(jīng)典的斑塊發(fā)展大致可以分成四個時期： 1、脂紋期，顧名思義也就是血管壁上可以看到脂質(zhì)的紋路； 2、纖維斑塊期，這時的斑塊內(nèi)的脂質(zhì)成分較少，以纖維樣的物質(zhì)為主； 3、粥樣斑塊期，這個名字聽起來就不太爽，斑塊內(nèi)已經(jīng)有了軟乎乎的脂類物質(zhì)，斑塊看起來也是灰黃色的，但由于粥樣斑塊表面還覆蓋一層纖維樣的物質(zhì)作為保護，因此還不會對身體造成什么影響； 4、斑塊的繼發(fā)病變期，斑塊表面的纖維樣物質(zhì)會有破損，斑塊的局部可能會誘發(fā)血栓形成，脂質(zhì)物質(zhì)也可能會脫落到血管遠端，這個時期才是斑塊會造成危害的階段。 有研究發(fā)現(xiàn)嬰兒的血管壁就會有微小脂紋形成，更何況很多油膩的中年人了，斑塊其實就是我們每個人的終生伴侶??！但幸運的是，我們在進行頸動脈超聲檢查的斑塊，主要會在纖維斑塊期，少部分會在粥樣斑塊期，因此不用盲目的緊張。美國統(tǒng)計大于40歲接受超聲檢查的人群中，62%的人有頸動脈斑塊。日本對46-74歲的健康人群進行頸動脈超聲檢查顯示，75.1%的人有頸動脈斑塊。我國對2681名中老年人進行頸動脈超聲檢查，頸動脈斑塊的檢出率為60.3%。 解放軍總醫(yī)院對海南地區(qū)1002名百歲老人進行超聲調(diào)研顯示，100%的百歲老人有頸動脈粥樣硬化斑塊，部分伴有頸動脈狹窄。世界各國如果要評比頸動脈斑塊這個指標(biāo)，我國已經(jīng)妥妥的追趕上發(fā)達國家了！通過以上的幾個統(tǒng)計資料可以看出，不論是哪個國家的頸動脈斑塊的人群檢出率都超過的50%，也是就頸動脈斑塊是一個大多數(shù)人都會罹患的疾病，既然是大多數(shù)人都會有的問題，我們甚至都不能稱其為疾病，只不過是人在衰老過程中的一種表現(xiàn)罷了。 二. 頸動脈斑塊會不會導(dǎo)致腦梗塞 門診上還是會有很多思維縝密的患者會問：我已經(jīng)有頸動脈斑塊了，血管是不是已經(jīng)狹窄了？是否斑塊會脫落到腦子里呢？由于這兩個問題都是細(xì)思極恐型，每次我都會詳細(xì)的向患者解釋清楚，以防讓他們生活在焦慮中。毫無疑問頸動脈斑塊發(fā)生與心腦血管事件具有明顯的相關(guān)性，然而只有那些不穩(wěn)定斑塊，也叫高風(fēng)險斑塊才與腦卒中相關(guān)，絕大多數(shù)人的頸動脈斑塊都屬于穩(wěn)定安全型的。 正如前面提到60-70%的人在體檢時會發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，而我國腦卒中的發(fā)病率為345.1/10萬，也就是0.345%。由此可見頸動脈斑塊的發(fā)生率與腦卒中的發(fā)生率根部就不是一個數(shù)量級的概念，因此發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊并不等同與腦梗塞。頸動脈斑塊導(dǎo)致腦梗塞可以通過兩種方式，第一是頸動脈斑塊生長的足夠大，導(dǎo)致頸內(nèi)動脈出現(xiàn)嚴(yán)重的狹窄，引起遠端腦組織的供血不足。我們在看超聲報告時會看到一個頸動脈斑塊厚度的指標(biāo)，由于頸內(nèi)動脈的直徑就有5-6mm，因此斑塊厚度只要小于4mm，是不會對腦組織供血造成明顯影響的。 還有一個更簡單的方法是看超聲報告中的流速，正常的頸動脈流速多小于100cm/秒，如果流速超過200cm/秒了，就說明頸動脈出現(xiàn)狹窄了，需要請?？频尼t(yī)生協(xié)助治療。至于狹窄導(dǎo)致流速增快的原理，就如同我們用手指去堵自來水龍頭會導(dǎo)致水流速度明顯增快一樣。頸動脈斑塊導(dǎo)致梗塞的第二種方式是不穩(wěn)定斑塊表面的纖維樣物質(zhì)不完整了，脂質(zhì)類物質(zhì)直接和血液接觸，一方面脂類物質(zhì)會誘發(fā)血栓形成，另一方面脂類物質(zhì)本身也會脫落，造成遠端腦血管的堵塞。因此只要頸動脈超聲結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)血流速度的增快，也不存在不穩(wěn)定斑塊，不論這個斑塊回聲是強的，弱的還是不均質(zhì)的，都是安全的，無需杞人憂天般的擔(dān)心會出現(xiàn)腦梗塞。當(dāng)然如果能拿給專業(yè)醫(yī)生判讀報告會更為靠譜，比如找我看看啦。 三. 發(fā)現(xiàn)斑塊是否需要吃藥 傳統(tǒng)意義上引起斑塊的危險因素有高血壓、高血糖、吸煙及飲酒，這些因素都會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，使脂類物質(zhì)更容易沉積在血管壁上，從而誘發(fā)斑塊體積增加。因此發(fā)現(xiàn)斑塊后血壓、血糖都要通過藥物控制在正常范圍。吸煙飲酒等不良習(xí)慣，該戒除就戒除吧。比較糾結(jié)的是降血脂藥物什么時候開始應(yīng)用，由于斑塊的主要成分就是脂類物質(zhì)，降低血液中的脂質(zhì)成分，就是控制斑塊成分的來源，理論上對于防止斑塊體積增大是有意義的，但是考慮到降脂藥副作用的因素，并不是發(fā)現(xiàn)斑塊就要吃降脂藥物。目前國內(nèi)外較為統(tǒng)一的意見是如果頸動脈斑塊造成狹窄程度小于50%，血脂在正常范圍內(nèi)，可以不吃降脂藥，血脂異常就吃藥。如果頸動脈斑塊造成的狹窄程度大于50%，無論血脂是否異常都要吃藥。因此對于那些體檢發(fā)現(xiàn)無如何癥狀，進一步評估為穩(wěn)定的低風(fēng)險頸動脈斑塊，如果沒有高血脂，可以先不吃降脂藥，通過改變飲食習(xí)慣和增加運動控制頸動脈斑塊更為適宜。 四. 如何復(fù)查頸動脈斑塊 很多門診的患者，一旦發(fā)現(xiàn)了頸動脈斑塊就非常緊張，每2-3個月就來醫(yī)院復(fù)查超聲，看斑塊是否有變化。有時由于超聲檢查者、儀器的誤差，輕微斑塊厚度的變化，就會給患者造成很大的心理壓力。實際上很多研究表明，頸動脈斑塊每年的增長厚度一般不會大于1mm。因此復(fù)查頸動脈斑塊，每年體檢時查一次就足夠了，沒必要短時間內(nèi)反復(fù)檢查頸動脈超聲。省下來的精力應(yīng)該更多的去控制好血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，降低斑塊繼續(xù)生長的危險因素才是最需要做的。當(dāng)然這指的是斑塊厚度小于4mm，沒有造成明顯狹窄的斑塊，以及穩(wěn)定的低風(fēng)險斑塊。否則具體復(fù)查方式還是請專業(yè)醫(yī)生協(xié)助評估更好。 總之，頸動脈斑塊其實是反應(yīng)人體動脈硬化程度的窗口，我們需要關(guān)注斑塊變化，但也不要特別恐懼斑塊的形成，對頸動脈斑塊穩(wěn)定性評估后，絕大多數(shù)人可以消除顧慮。正如年齡的增長會在臉上留下皺紋一樣，頸動脈斑塊也只是歲月留在血管上的痕跡，他的出現(xiàn)就是要督促我們改變以往不良的生活習(xí)慣，這樣才能擁有更加健康完美的人生。 楊衛(wèi)東 神經(jīng)外科教授 博士生導(dǎo)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2018年02月25日5805
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余鉆標(biāo)主治醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 血管外科 對于腦卒中，臨床上常規(guī)分為出血性腦卒中（多為高血壓引起的腦出血）和缺血性腦卒中（腦梗塞）兩種。今天，我們要聊聊的就是缺血性腦卒中，俗稱腦梗塞。 對于腦梗塞，多為血液中出現(xiàn)脫落的栓子（微血塊，內(nèi)膜鈣化斑塊，附壁血栓，氣體等等栓子）隨血流至腦部微血管后，引起腦微血管堵塞造成局部腦缺血進而引起相關(guān)神經(jīng)功能障礙，同時伴有對側(cè)肢體偏癱，口角歪斜等癥狀，對后期的日常生活造成嚴(yán)重的影響。 那么此處的栓子是什么呢？它從哪里來呢？ 首先腦卒中引起的栓子大部分為繼發(fā)性引起的：心源性（如老年人房顫病人，瓣膜的附壁血栓及贅生物脫落，栓子隨著心臟泵血功能抵達腦部致腦卒中）。還有一部分為原因不明的原發(fā)性引起的栓子致腦卒中，在此不再敘述。那么除了這些，還有一部分患者經(jīng)常容易忽視的病變，那就是位于頸動脈處的垃圾，臨床所說的即頸動脈粥樣硬化斑塊形成。2018年01月21日3065
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張海奇主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一旦發(fā)現(xiàn)中老年人出現(xiàn)頭暈，一側(cè)肢體麻木，無力，言語不清，視物模糊等癥狀應(yīng)立即到醫(yī)院就診斷，切勿盲目當(dāng)成頸椎病隨意按摩，造成不穩(wěn)定斑塊脫落，導(dǎo)致腦梗。尤其是高血壓，冠心病，糖尿病，動脈硬化，肥胖，吸煙等，都應(yīng)至少1年做一次頸動脈檢查。 方法有，頸動脈超聲可以測量頸動脈直徑，內(nèi)膜厚度，判斷有無狹窄及狹窄程度，有無斑塊及潰瘍，測定血流量！ CT或磁共振血管成像，又叫CTA或 MRA準(zhǔn)確，直觀，可靠。 腦血管造影（DSA）是診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)！ 本文系張海奇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月11日1756
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孫葳主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 近期，有越來越多的人會主動就診神經(jīng)內(nèi)科門診，主動要求進行頸動脈超聲的篩查。這反應(yīng)了百姓對健康的重視，從這個角度來講是一件好事。但是作為一名工作在一線的醫(yī)生，也越來越體會到很多人其實并沒有真正理解頸動脈超聲檢查的意義所在，反倒帶來了不必要的焦慮和恐慌，造成了過度要求檢查和治療。本文主要教您如何理解頸動脈超聲檢查的意義，希望幫助您更好地進行醫(yī)療保健。1.頸部血管超聲可以檢查哪些頸部血管？可以檢查哪些疾??？超聲可以檢查頸部的多支血管，包括頸動脈系統(tǒng)和椎動脈。通?！邦i動脈超聲”說的是頸動脈系統(tǒng)。頸動脈系統(tǒng)根據(jù)部位不同又分為頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈，在這些血管中，頸內(nèi)動脈是最重要的，頸內(nèi)動脈分為左右兩側(cè)，分別供應(yīng)左右大腦半球大部分（前部2/3）。頸部血管超聲可以同時檢查椎動脈，椎動脈分為左右兩側(cè)，供應(yīng)大腦半球后部的后1/3、腦干和小腦。由于椎動脈起源于鎖骨下動脈（多數(shù)情況下），兩者關(guān)系密切，有時也會檢查鎖骨下動脈。頸部血管超聲可以檢查的疾病有：最常見的疾病是頸部血管的動脈粥樣硬化，包括斑塊形成，嚴(yán)重時造成的血管狹窄甚至閉塞。其次還可以檢查：某些類型的血管炎（如大動脈炎）、血管夾層（如頸動脈夾層、椎動脈夾層）、放療后頸部血管狹窄、纖維肌發(fā)育不良、動脈瘤、頸靜脈疾病等。2.如何看頸動脈超聲報告？報告一般會描述頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT），一般超過0.10cm診斷內(nèi)中膜增厚。還會描述血管壁有無動脈粥樣硬化斑塊（以下簡稱“斑塊”），斑塊的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、回聲特性，斑塊大小常常用“長度cm X厚度cm”表示。如果斑塊嚴(yán)重到一定程度，就會導(dǎo)致血管狹窄，這時報告中會描述狹窄的部位、程度等，狹窄程度一般以百分率（%）表示。還有一些其他更為專業(yè)的參數(shù)如管徑、血流速度、其他血流動力學(xué)參數(shù)等，沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景者就很難自己看懂了。3.什么是內(nèi)中膜增厚？什么是動脈粥樣硬化斑塊？什么是血管狹窄？內(nèi)中膜增厚、斑塊、血管狹窄的關(guān)系？血管壁包括內(nèi)膜、中膜和外膜三層，內(nèi)中膜厚度（IMT）指的是血管壁內(nèi)膜和中膜的厚度，隨著年齡增加IMT逐漸增加。IMT反應(yīng)了血管的年齡，打個比方說，就像皮膚會隨年齡增長皺紋一樣，IMT增厚反應(yīng)了血管壁的老化。平均年齡每增長10歲，IMT增加0.01cm。超過0.10cm診斷內(nèi)中膜增厚。動脈粥樣硬化是一個復(fù)雜的過程，簡單講就是脂質(zhì)在血管壁沉積造成斑塊，也是血管壁的一種病理性老化過程。打個比方說，就像水管內(nèi)壁生銹、管壁增厚一樣。各種病因可以導(dǎo)致血管腔狹窄，最常見原因是動脈粥樣硬化。打個比方說，就像水管壁生銹、管壁增厚、水管內(nèi)徑會變細(xì)狹窄一樣。三者關(guān)系：內(nèi)中膜增厚經(jīng)常是動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，增厚到一定程度就是動脈粥樣硬化斑塊了（但是內(nèi)中膜增厚并非都是動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，并不一定會發(fā)展成斑塊。內(nèi)中膜增厚還見于高血壓病、老齡等）。斑塊嚴(yán)重到一定程度，或者斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，就會導(dǎo)致血管腔狹窄。比較小的斑塊不會導(dǎo)致狹窄，此時不需計算狹窄率。4.血管狹窄70%是什么意思？為何要計算血管狹窄率？如何計算？ 簡單講，血管狹窄70%就是指“堵了70%，還通30%”。血管狹窄率有很多種計算方法，比如管徑法（殘余管徑和原始管徑比較）、面積法（橫斷面上殘余管腔面積和原始管腔面積比較）。管徑法和面積法雖然直觀，容易理解，但是也有自己的局限性。目前國際上公認(rèn)的超聲判斷狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn)是——綜合各種參數(shù)做出狹窄程度判斷，更多的被使用是，將狹窄程度分為<50%、50%-69%、70%-99%、100%（完全閉塞）。< p="">計算血管狹窄率的主要目的在于指導(dǎo)下一步治療、選擇治療方案。比如無癥狀頸動脈狹窄70%以上，需要考慮手術(shù)或介入支架治療；癥狀性頸動脈狹窄50%以上，需要考慮手術(shù)或介入支架治療；閉塞者一般不能再做手術(shù)或支架治療，除少數(shù)例外情況；不管手術(shù)或介入支架治療，一般都需要同時進行內(nèi)科藥物治療。5.為什么超聲檢查和其他檢查手段報告的狹窄率不完全一致？常用的腦血管檢查手段超聲、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、數(shù)字剪影腦血管成像（DSA），這些檢查方法原理不同、狹窄率計算方法不同，最后報告的狹窄率也不會完全一樣。不同的檢查方法和計算方法各有優(yōu)勢和不足，他們之間有一定的轉(zhuǎn)換規(guī)律，臨床醫(yī)生會根據(jù)不同影像表現(xiàn)做出綜合判斷。6.頸動脈超聲正常是否就不會得腦卒中？頸動脈超聲正常也只是說明頸部這一部位超聲所查到的血管是正常的，還有其他部位的血管沒有查到，比如心臟的冠狀動脈、除頸部之外的腦血管等等。那些沒有查到的部位不一定也是完全正常的，可能也有或多或少的問題。而且腦卒中的原因有很多種，動脈粥樣硬化只是其中常見的一種原因。所以頸動脈超聲正常和是否發(fā)生腦卒中并沒有百分之百的對應(yīng)關(guān)系。7.頸動脈斑塊是否會脫落導(dǎo)致腦卒中？ 很多人都會問這個問題，為此過度焦慮擔(dān)憂，實際上絕大多數(shù)較小的頸動脈斑塊都不太可能脫落。比較嚴(yán)重的斑塊有發(fā)生破裂、繼發(fā)血栓形成、血栓脫落導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險。8.頸動脈粥樣硬化斑塊如何內(nèi)科治療？（1）針對生活方式危險因素：飲食控制、適當(dāng)運動、戒煙、限酒、超重或肥胖者減體重。（2）針對疾病危險因素：血壓、血糖、血脂、高同型半胱氨酸血癥等。在高膽固醇血癥方面主要是他汀類降脂藥。（3）要進行心腦血管病風(fēng)險評估，風(fēng)險相對較高的患者要服用抗血小板藥物，最常用的是腸溶阿司匹林。選擇何種藥物還要綜合考慮患者的其他基礎(chǔ)疾病，年齡也很重要。9.斑塊治療能消退嗎？根據(jù)研究報告，長期嚴(yán)格地控制各種危險因素，經(jīng)過超聲監(jiān)測隨診觀察，發(fā)現(xiàn)有些患者的斑塊可以縮?。ㄒ卜Q為“逆轉(zhuǎn)”）。但是這是很難的，完全消退基本是不太可能的。一般爭取達到的治療目標(biāo)是——不隨著年齡進展或者進展較慢。10.頸動脈超聲的臨床意義？動脈粥樣硬化是全身血管的疾病，頸動脈超聲只是一個窗口，在一定程度上反應(yīng)了動脈硬化的程度。我們篩查血管超聲的目的在于針對腦卒中高危人群，發(fā)現(xiàn)血管狹窄，選擇進一步更加積極的治療方法。比如發(fā)現(xiàn)頸動脈重度狹窄者進行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或支架術(shù)治療，以預(yù)防可能發(fā)生的比較嚴(yán)重的卒中。但是血管重度狹窄者畢竟占極少數(shù)，更多數(shù)情況是發(fā)現(xiàn)有動脈粥樣硬化斑塊，此時提醒我們要干預(yù)那些不健康的生活方式、治療相應(yīng)的疾病危險因素。可以用疾病鏈來比喻腦卒中的發(fā)病，生活方式危險因素（吸煙、肥胖、酗酒、久坐缺乏運動、飲食不均衡等）→疾病危險因素（高血壓、高血糖、高血脂等）→血管硬化、斑塊、狹窄→心腦血管病（腦卒中、冠心?。?。上醫(yī)醫(yī)未病，不管有沒有狹窄，有沒有斑塊，都要注意控制危險因素，包括生活方式危險因素和疾病危險因素。頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)斑塊就惶惶不安過度焦慮，是完全不必要的；而頸動脈超聲沒有問題的就萬事大吉，繼續(xù)不健康的生活方式（比如繼續(xù)抽煙、繼續(xù)不運動）更是錯誤的。本文系孫葳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2014年01月27日52655
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2010年12月18日3347
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羅永春副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 頸動脈狹窄多是由于頸動脈管腔的狹窄而導(dǎo)致腦供血不足，其發(fā)病率較高，在60歲以上人群中患頸動脈狹窄者約占9%，多發(fā)生于頸總動脈分叉和頸內(nèi)動脈起始段。有些狹窄性病變甚至可能逐漸發(fā)展至完全閉塞性病變。頸動脈狹窄的病因主要是動脈粥樣硬化、大動脈炎及纖維肌性發(fā)育不良等。臨床癥狀：頸動脈狹窄癥本身沒有典型的臨床表現(xiàn)，常不易發(fā)現(xiàn)，在早期的臨床表現(xiàn)有突然發(fā)作的麻木、感覺減退或感覺異常、上肢或下肢無力、面肌麻痹和單眼突然發(fā)黑等，如發(fā)生在大腦優(yōu)勢半球，可引起語言障礙。這種癥狀出現(xiàn)僅數(shù)分鐘，也可數(shù)小時，但在24小時內(nèi)完全消失，這就是人們常說的“小中風(fēng)”，或稱為一過性腦缺血癥（TIA）。嚴(yán)重者將出現(xiàn)腦梗塞的癥狀，可引起死亡或遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，如偏癱、失語、偏盲、感覺障礙等。反復(fù)腔隙性腦梗塞除偏癱、失語外，還可發(fā)生血管性癡呆。輔助檢查1.多普勒超聲：為目前首選的無創(chuàng)性頸動脈檢查手段，具有簡便、安全和費用低廉的特點。它不僅可顯示頸動脈的解剖圖像，進行斑塊形態(tài)學(xué)檢查，如區(qū)分斑塊內(nèi)出血和斑塊潰瘍，而且還可顯示動脈血流量、流速、血流方向及動脈內(nèi)血栓。2.CTA或MRA：能清晰地顯示頸動脈及其分支的三維形態(tài)和結(jié)構(gòu)，并且能夠重建顱內(nèi)動脈影像。MRA 可以準(zhǔn)確地顯示血栓斑塊，有無夾層動脈瘤及顱內(nèi)動脈的情況，CTA能發(fā)現(xiàn)動脈鈣化斑塊，對診斷和確定方案有幫助。3.數(shù)字減影血管造影（DSA) ：仍是診斷頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DSA 可以詳細(xì)地了解病變的部位、范圍和程度以及側(cè)支形成情況；幫助確定病變的性質(zhì)如潰瘍、鈣化病變和血栓形成等；了解并存血管病變?nèi)鐒用}瘤、血管畸形等。頸內(nèi)動脈狹窄程度分為4 級：①輕度狹窄，動脈內(nèi)徑縮?。?0%；②中度狹窄，動脈內(nèi)徑縮小30%～69%；③重度狹窄，動脈內(nèi)徑縮小70%～99%；④完全閉塞。 治療方法：頸動脈狹窄的治療目的在于改善腦供血，糾正或緩解腦缺血的癥狀；預(yù)防TIA 和缺血性卒中的發(fā)生。依據(jù)頸動脈狹窄的程度和患者的癥狀進行治療，包括內(nèi)科治療、外科治療和介入治療。內(nèi)科治療：包括以下幾個方面：降低體重、戒煙、限制酒精消耗、抗血小板聚集治療、改善腦缺血的癥狀、定期的超聲檢查，動態(tài)監(jiān)測病情的變化。手術(shù)治療：標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式為頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CE)。有癥狀的頸動脈狹窄療效優(yōu)于內(nèi)科藥物療法，頸動脈狹窄度為70%～99%的行手術(shù)患者明顯獲益；狹窄度為30%～69%的患者初步認(rèn)為不宜行CE，如有明確癥狀可行手術(shù)。介入治療：分為頸動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA)和頸動脈支架成形植入術(shù)，頸動脈狹窄(70%～99%)伴狹窄同側(cè)癥狀者適于支架治療。目前，頸動脈支架植入術(shù)技術(shù)成功率大于98%，并發(fā)癥發(fā)生率為2%～6%，死亡率＜1%，說明頸動脈支架植入術(shù)治療頸動脈狹窄可能是安全、有效的。2010年10月20日33819
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