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張國(guó)建主治醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一、頸動(dòng)脈斑塊是什么？頸動(dòng)脈是向大腦供血的主要血管，當(dāng)血液中的膽固醇（尤其是“壞膽固醇”LDL-C）沉積在血管壁，會(huì)形成像“粥”一樣的斑塊。斑塊逐漸增大會(huì)導(dǎo)致血管狹窄，還可能破裂引發(fā)血栓，增加腦梗風(fēng)險(xiǎn)。二、降脂藥的核心作用降脂藥（如他汀類藥物）主要目標(biāo)是降低LDL-C水平。研究證實(shí)，LDL-C每降低1mmol/L，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)減少約20%。此外，他汀還能穩(wěn)定斑塊、延緩其生長(zhǎng)，甚至可能逆轉(zhuǎn)早期斑塊。三、哪些情況需要用藥？是否需要服藥，需綜合評(píng)估：?1.斑塊性質(zhì)：若超聲顯示斑塊“不穩(wěn)定”（表面不規(guī)則、低回聲），破裂風(fēng)險(xiǎn)高，通常建議用藥。?2.狹窄程度：狹窄≥50%或伴有腦缺血癥狀（如頭暈、視力模糊），需積極治療。?3.合并危險(xiǎn)因素：若同時(shí)有高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病等，即使狹窄不嚴(yán)重，也建議用藥。?4.LDL-C水平：若LDL-C＞3.4mmol/L（無其他風(fēng)險(xiǎn)）或＞2.6mmol/L（有糖尿病等），需藥物干預(yù)。四、不愿吃藥，能靠飲食運(yùn)動(dòng)改善嗎？健康生活方式是基礎(chǔ)，但僅靠此可能不夠：?-飲食運(yùn)動(dòng)最多可降低LDL-C約20%-30%，若基線值較高（如＞4.1mmol/L），仍需藥物輔助。?-已有明確斑塊者，LDL-C需控制在＜2.6mmol/L（高危人群）甚至＜1.8mmol/L（極高危人群），單靠生活方式難以達(dá)標(biāo)。五、用藥安全與注意事項(xiàng)-副作用：他汀可能引起肌肉酸痛（發(fā)生率約5%-10%）、肝功能異常（約1%-2%），但定期復(fù)查可防控風(fēng)險(xiǎn)。?-長(zhǎng)期性：斑塊治療是持久戰(zhàn)，擅自停藥可能導(dǎo)致LDL-C反彈，斑塊進(jìn)展。?-替代方案：若不能耐受他汀，可選擇依折麥布、PCSK9抑制劑等新型藥物。總結(jié)：頸動(dòng)脈斑塊是否需要服藥，需結(jié)合斑塊特點(diǎn)、全身狀況和血脂水平綜合判斷。藥物并非“洪水猛獸”，在醫(yī)生指導(dǎo)下合理使用，配合低脂飲食、戒煙限酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，才能最大程度守護(hù)血管健康。下圖為全腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈狹窄03月03日
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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 頸動(dòng)脈比較表淺，它除了外面有一層皮膚外，沒有其他遮擋，所以可以直接通過頸動(dòng)脈超聲檢查來檢測(cè)頸動(dòng)脈有沒有動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化是全身性疾病，大腦因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化可形成腦卒中，心臟因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化可形成心肌梗死。那么，我們能不能提前知道動(dòng)脈粥樣硬化呢？美國(guó)弗洛明翰的一項(xiàng)研究顯示，頸總動(dòng)脈的斑塊和心血管疾病的發(fā)生率關(guān)系十分密切，頸內(nèi)動(dòng)脈的斑塊和腦卒中的發(fā)生率也有關(guān)系。簡(jiǎn)單來說，頸動(dòng)脈如果查出斑塊了，心腦血管可能也有斑塊了。斑塊形成的過程和進(jìn)展如下第一步，由于高血壓、高血脂、高血糖、吸煙、肥胖、家族史、年齡等因素的影響，慢慢地血管壁上有一些條紋的脂質(zhì)沉著，即脂紋。第二步是形成一些纖維的斑塊。第三步稱為粥樣斑塊，也就是里面的血脂越來越多，逐漸隆起，從內(nèi)膜突入管腔，慢慢地血管就狹窄了。第四步就是斑塊可能會(huì)破裂或出血，從而把血管堵住。從整個(gè)過程來看，剛開始的時(shí)候僅僅是血管內(nèi)膜有點(diǎn)厚，后來凸出來了才叫斑塊，所以超聲檢查首先要看內(nèi)膜厚度怎么樣。正常頸動(dòng)脈的平均內(nèi)膜厚度是0.68mm，如果超過0.8mm，可能有點(diǎn)厚；超過1.0mm，那就是內(nèi)膜增厚；而超過了1.5mm，就有可能是斑塊了。有時(shí)候體檢報(bào)告上提示內(nèi)膜厚度為1.4mm，但還是打上了“斑塊”的診斷，說明突出的部分比旁邊至少高了0.5mm，或大于周圍正常值的50%以上，它非常突兀地凸出來了。研究顯示，內(nèi)膜厚度和斑塊的檢出率與年齡相關(guān)，一般50歲以下的人檢出率在6%～7%；但如果超過了50歲，可能有30%～40%的檢出率；如果是70歲以上的人，可能有70%～80%的檢出率。檢出斑塊并不代表血管馬上就會(huì)被堵塞，因?yàn)榘邏K還有穩(wěn)定和不穩(wěn)定兩種情況。穩(wěn)定斑塊雖然是斑塊，但它不會(huì)出現(xiàn)問題，也就是它不容易堵住血管；而不穩(wěn)定斑塊很容易出現(xiàn)上面提到的斑塊內(nèi)出血、潰瘍破裂，從而引起血管堵塞。所以在做超聲檢查的時(shí)候，要看一看斑塊是不是穩(wěn)定的。不穩(wěn)定斑塊的主要特點(diǎn)有以下兩個(gè)方面：1.回聲簡(jiǎn)單來說，就是超聲波觸及斑塊后反彈回來的聲波，有低回聲、等回聲、高回聲，還有抑制回聲幾種情況。高回聲說明這個(gè)斑塊已經(jīng)硬了、鈣化了，所以超聲波打上去全彈回來了。高回聲的斑塊基本不會(huì)破，因?yàn)樗呀?jīng)硬得像塊石頭，只要不太大，可以不必在意，這是衰老的一種表現(xiàn)。低回聲則說明這個(gè)斑塊里有很多血脂，很軟、容易破，所以低回聲是一種相對(duì)高危的表現(xiàn)。抑制回聲就是整個(gè)斑塊有點(diǎn)“糊里糊涂的”，好像不止一種東西，可能里面已經(jīng)出血了，所以也是不穩(wěn)定的。不穩(wěn)定的是低回聲和抑制回聲，最穩(wěn)定的是高回聲。2.連續(xù)性整個(gè)纖維帽很連續(xù)的斑塊可能是穩(wěn)定的，但如果當(dāng)中有個(gè)潰瘍，那也是不穩(wěn)定的。單從超聲檢查一方面看還不能確診，可以做超聲造影、磁共振成像等檢查，來檢出不穩(wěn)定斑塊，這也是預(yù)防腦卒中非常重要的一個(gè)方面。經(jīng)常聽到醫(yī)學(xué)名詞硬斑還是軟斑，兩者怎樣區(qū)分？頸動(dòng)脈斑塊中的硬斑和軟斑存在多方面區(qū)別，以下是具體分析：1.形成原因硬斑：主要是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，膽固醇、脂質(zhì)等物質(zhì)在血管壁內(nèi)沉積，逐漸形成纖維組織增生的硬化斑塊。軟斑：多由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，血小板聚集形成的血栓，以及局部脂質(zhì)沉積、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等形成的較松散的斑塊。2.成分構(gòu)成硬斑：成分主要包括膽固醇結(jié)晶、鈣鹽沉積、纖維組織等，使得斑塊質(zhì)地較硬。軟斑：成分則以血小板、脂質(zhì)、炎癥細(xì)胞等為主，使得斑塊質(zhì)地較軟。3.穩(wěn)定性硬斑：相對(duì)穩(wěn)定，不易破裂，但可能導(dǎo)致血管狹窄，影響腦部供血。軟斑：穩(wěn)定性較差，容易破裂，導(dǎo)致血栓形成，引發(fā)腦梗死等嚴(yán)重后果。4.形態(tài)學(xué)特征硬斑：通常呈不規(guī)則形狀，表面較光滑，邊緣清晰。軟斑：多呈圓形或橢圓形，表面粗糙，邊緣模糊5.形成時(shí)間硬斑：形成時(shí)間較長(zhǎng)。軟斑：形成時(shí)間較短。那么，怎么預(yù)防和治療頸動(dòng)脈斑塊呢？以下是預(yù)防和治療頸動(dòng)脈斑塊的方法：1.預(yù)防健康飲食：多食低鹽低脂、高纖維的食物，減少高熱量、高膽固醇、高鹽、高糖的食物，減少飽和脂肪和反式脂肪的攝入，多吃水果、蔬菜和全谷物等。規(guī)律運(yùn)動(dòng)、控制體重：堅(jiān)持日常身體活動(dòng)，每周至少進(jìn)行5天中等強(qiáng)度身體活動(dòng)，累計(jì)150分鐘以上；每天活動(dòng)最好不低于6000步。鼓勵(lì)適當(dāng)進(jìn)行高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周2-3天，減少久坐時(shí)間，每小時(shí)都要起來活動(dòng)。戒煙：吸煙會(huì)損害動(dòng)脈內(nèi)壁，促使斑塊形成?？刂坡约膊。汗芾砗酶哐獕骸⑻悄虿『透哐嚷约膊?。2.藥物治療他汀類藥物治療：他汀類藥物可以降低低密度脂蛋白，抑制斑塊生長(zhǎng)，并且讓斑塊變得更穩(wěn)定。無癥狀性頸動(dòng)脈斑塊若斑塊穩(wěn)定，僅造成血管輕度狹窄，血脂正常，則可不服用他??；若血脂異常，則建議服用他汀。若頸動(dòng)脈無狹窄或輕度狹窄，但有糖尿病、高血壓、慢性腎病等危險(xiǎn)因素，且低密度脂蛋白＞2.6mmol/L，建議服用他汀。若斑塊不穩(wěn)定，或血管狹窄超過50%，無論是否有缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，均需服用他汀，將低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下。癥狀性頸動(dòng)脈斑塊建議強(qiáng)化降脂治療?？寡“逯委煟簾o癥狀性頸動(dòng)脈斑塊患者，若斑塊較小，僅造成血管輕度狹窄，且不合并冠心病或下肢動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄等情況，可暫不予抗血小板治療。若合并高血壓或糖尿病或下肢動(dòng)脈狹窄等情況，需醫(yī)生綜合判斷患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化考慮是否使用抗血小板藥物。若斑塊不穩(wěn)定，引起中度以上血管狹窄者，推薦抗血小板治療。癥狀性頸動(dòng)脈斑塊患者，建議常規(guī)抗血小板治療。3.手術(shù)治療：當(dāng)頸動(dòng)脈斑塊引起一定的血管狹窄時(shí)，除了藥物治療，還可以進(jìn)行頸動(dòng)脈血管重建，包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)。無癥狀性頸動(dòng)脈斑塊引起血管輕度或中度狹窄的患者，可不需要進(jìn)行手術(shù)治療；當(dāng)血管狹窄程度≥70%時(shí)，需醫(yī)生充分評(píng)估手術(shù)獲益和風(fēng)險(xiǎn)之后再考慮是否手術(shù)治療。4.定期檢查：建議40歲以上人群，有明顯高危因素如高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、肥胖、吸煙、冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化疾病如股動(dòng)脈斑塊的患者，建議每半年到一年查一次頸動(dòng)脈超聲，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊。03月02日464
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 你說要給我們醫(yī)院付多少錢嗎？你那天那個(gè)斑塊很硬啊，你那一個(gè)斑塊那個(gè)我們切開以后剪不動(dòng)，給我們剪壞好幾把剪刀，你說要給我們醫(yī)院付多少錢的，那一把剪刀都是上萬塊錢的血管的剪刀剪起來就是嘎啦嘎啦響，就跟剪石頭差不多，斑塊有這么長(zhǎng)，而且比較碎，有的我們剪開以后可以整個(gè)斑塊拿出來，你這個(gè)一剪就碎，就像碎的那巖石一樣，我這個(gè)里面給你搞得很干凈，你原來狹窄應(yīng)該是九十幾，現(xiàn)在狹窄的0%了，完全給你做平了，你自己感覺跟手術(shù)前也是不一樣，還不花了，頭不暈，眼不發(fā)，頭不暈，那那很好，以前發(fā)過腦腫嗎？沒有感，媽家在醫(yī)院?jiǎn)栂铝藛?？這會(huì)難受，前兩天脖子難受，現(xiàn)在不難受了，不難受，眼液輕楚了所你看。 這個(gè)脖子難受，頸動(dòng)脈狹窄的病人，他也給以脖子難受，就在一般上臨床上我們就覺得他這個(gè)時(shí)候是不是頸椎病，有們這種肌肉韌帶的一些牽拉，年老了以后脖子痛的很痛，那塌現(xiàn)在證明跟頸動(dòng)脈狹窄也是有關(guān)系的，對(duì)對(duì)吧，狹窄沒了以后，你脖子也不痛痛，因?yàn)槲覀冄苣睦锒率裁吹?，不?huì)放在局部里，它是導(dǎo)致遠(yuǎn)端的，它供應(yīng)的放氣出位，脖子的各種不舒服，我們先在證明也是和頸部脈血再休整一兩天可以回家了啊好吧，后面認(rèn)真吃好藥，關(guān)注我，關(guān)注血管健康。02月27日23
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張國(guó)建主治醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 近期，我科收治一名70歲男性患者，反復(fù)出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，嚴(yán)重時(shí)存在意識(shí)障礙，持續(xù)幾分鐘后癥狀逐漸緩解。入院后完善相關(guān)檢查提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈局部管腔重度狹窄，給予相關(guān)藥物治療效果不佳，仍存在肢體無力癥狀發(fā)作。在完善相關(guān)術(shù)前檢查，充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，詳細(xì)制定手術(shù)方案后，我科介入團(tuán)隊(duì)給予患者行右側(cè)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后患者未在出現(xiàn)肢體無力癥狀，療效顯著。一、什么是頸動(dòng)脈狹窄？頸動(dòng)脈是向大腦供血的主要血管，若因動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄（＞50%），可能引發(fā)腦缺血甚至中風(fēng)。支架植入術(shù)是一種微創(chuàng)介入手術(shù)，通過植入金屬支架撐開狹窄處，恢復(fù)血流，預(yù)防腦梗死。二、哪些人需要做這個(gè)手術(shù)？1.癥狀性狹窄：已出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或腦梗死，如言語不利、視物模糊、口角歪斜、肢體無力或麻木、頭暈伴行走不穩(wěn)等癥狀，且狹窄程度＞50%。?2.無癥狀但高危：狹窄＞70%，且斑塊不穩(wěn)定（易脫落導(dǎo)致中風(fēng)）。?3.無法耐受血管內(nèi)膜剝脫手術(shù)：高齡、心肺功能差的患者更適合微創(chuàng)支架。?三、手術(shù)如何操作？1.穿刺入路：大腿根部股動(dòng)脈或手腕橈動(dòng)脈插入細(xì)導(dǎo)管。?2.放置保護(hù)傘：在狹窄處遠(yuǎn)端張開“保護(hù)網(wǎng)”，防止斑塊脫落進(jìn)入腦部。?3.球囊擴(kuò)張+支架植入：用球囊撐開血管后，植入網(wǎng)狀金屬支架保持通暢。?4.特點(diǎn)：微創(chuàng)、局麻，手術(shù)時(shí)間1-2小時(shí)四、術(shù)后注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格用藥：????-抗血小板藥（如阿司匹林+氯吡格雷）服用至少3-6個(gè)月，預(yù)防支架內(nèi)血栓。?????-控制“三高”：他汀類藥物終身服用，保持低密度脂蛋白＜1.8mmol/L。?2.定期復(fù)查：????-術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月頸動(dòng)脈超聲檢查支架通暢性。????-每年一次CT血管成像（CTA）評(píng)估術(shù)后血管狀態(tài)。?3.生活方式干預(yù)：戒煙、低鹽低脂低糖飲食、適度運(yùn)動(dòng)。?頸動(dòng)脈支架植入術(shù)以“微創(chuàng)、精準(zhǔn)、恢復(fù)快”的優(yōu)勢(shì)，成為預(yù)防中風(fēng)的重要選擇。但術(shù)后需堅(jiān)持藥物治療和健康管理，才能最大程度保護(hù)血管健康。若體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，建議盡早到神經(jīng)內(nèi)科評(píng)估干預(yù)方案。02月23日115
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 好，我們看有朋友問說中醫(yī)怎么治療動(dòng)脈斑塊兒啊好，那動(dòng)脈里長(zhǎng)了斑塊兒呢，在中醫(yī)認(rèn)為呢，主要是和痰濕血瘀啊是有密切的關(guān)系的啊，所以說我們?cè)谥委煱邏K兒的時(shí)候呢，離不開活血化痰的這樣一個(gè)基本的職責(zé)啊，當(dāng)然呢，不同的患者啊，那么他的呃，就是情況也不太一樣啊，比如說有的人老年人他的動(dòng)脈硬化斑塊兒啊，治療上呢，多多和啊，多半呢，還有這種腎虛的情況啊，是要去補(bǔ)腎補(bǔ)氣的啊這樣的一個(gè)治療啊，那么有的人呢啊，他是比如說經(jīng)常容易生氣啊，睡眠不好，那么它就存在一個(gè)氣滯的情況啊，這個(gè)時(shí)候就要去疏肝理氣等等啊，所以其實(shí)我們中醫(yī)在治療某一個(gè)病的時(shí)候，他其實(shí)還是要辨證論治的啊，根據(jù)每個(gè)人不同的情況來去選擇不同的這樣的一個(gè)藥物啊，所以中醫(yī)特別強(qiáng)調(diào)個(gè)性化，每個(gè)人都不一樣，所以我們重視。 每個(gè)人的這種差異化的這個(gè)情況啊，那么通過中醫(yī)個(gè)性化的辯證的處方來整體調(diào)節(jié)來達(dá)到啊治療疾病的目的。 嗯。2024年12月12日35
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建(TCAR)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建適用于頸內(nèi)動(dòng)脈或頸動(dòng)脈分叉部閉塞性疾病患者，以預(yù)防卒中。有三種最常用的頸動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)的考慮因素和工具：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)、經(jīng)股頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(TFCAS)和經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建(TCAR)。經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建（TCAR），是一種新的頸動(dòng)脈介入治療方法，將頸動(dòng)脈切開術(shù)與血流逆轉(zhuǎn)相結(jié)合（導(dǎo)管技術(shù)+血流重建技術(shù)），以最大程度地減少栓塞（中風(fēng)）的可能性，進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄病變的治療。該術(shù)式由米國(guó)血管外科專家EnriqueCriado教授（MidMichiganHealth）和DavidChang教授（O'ConnorHospital）共同發(fā)明并推廣。EnriqueCriadoDavidChang?(大衛(wèi)·張，音譯)術(shù)中醫(yī)生從病人的頸部做小切口介入，之后用途中神經(jīng)保護(hù)系統(tǒng)產(chǎn)品接通動(dòng)脈的血液流動(dòng)，這實(shí)際上是逆轉(zhuǎn)血液從大腦經(jīng)頸動(dòng)脈流出，用導(dǎo)管將血液引出身體。接著通過可以收集松散脫落斑塊的篩網(wǎng)過濾血液。最后，血液通過病人腿根部的股靜脈重新返回病人的身體。TCARTCAR于2015年獲得米國(guó)FDA批準(zhǔn)，是用于頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的一種相對(duì)新穎的雜交方法，通過以下幾方面提供了腦栓塞的三重保護(hù)：避免主動(dòng)脈弓內(nèi)的導(dǎo)絲操作，在近端CCA夾閉時(shí)啟動(dòng)血流逆轉(zhuǎn)，以及在采用栓塞保護(hù)之前消除病變穿過。研究表明，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率與CEA相似，但手術(shù)時(shí)間和顱神經(jīng)損傷較低。然而，這些數(shù)據(jù)僅來自觀察性研究，尚未進(jìn)行直接的頭對(duì)頭比較。因此，迫切需要更多的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)。與TFCAS相似，TCAR最初用于有高內(nèi)科、外科或解剖學(xué)風(fēng)險(xiǎn)的患者。然而，在2022年，TCAR的應(yīng)用范圍擴(kuò)大到包括有標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者。一般而言，如果患者的解剖結(jié)構(gòu)不符合解剖標(biāo)準(zhǔn)、有環(huán)周鈣化病變或血栓性斑塊，且通過支架尖進(jìn)行栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高，則應(yīng)避免TCAR。對(duì)于TCAR解剖不良的患者，特別是鎖骨-頸動(dòng)脈分叉距離較短(<5cm)的患者，可以將6mm的人工血管(通常為滌綸)端側(cè)縫合到CCA，以延長(zhǎng)到頸動(dòng)脈分叉的工作距離。輸送支架后，導(dǎo)管結(jié)扎。在有其他可行的頸動(dòng)脈血運(yùn)重建方案的情況下，這很少是必要的，但如果CEA和TFCAS不是理想方案，這可能是一種有價(jià)值的工具。此外，一些外科醫(yī)生使用TCAR(即經(jīng)頸動(dòng)脈或頸動(dòng)脈途徑置入支架)，但使用遠(yuǎn)端濾器來保護(hù)栓塞，而不是使用動(dòng)態(tài)血流逆轉(zhuǎn)系統(tǒng)(Enroute經(jīng)頸動(dòng)脈神經(jīng)保護(hù)系統(tǒng)，SilkRoadMedical)。在經(jīng)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)中，將動(dòng)態(tài)血流逆轉(zhuǎn)與遠(yuǎn)端濾器保護(hù)相結(jié)合的新裝置正在出現(xiàn)，但這些仍是臨床試驗(yàn)的一部分。與TFCAS類似，TCAR應(yīng)提供多種單軌設(shè)計(jì)的球囊直徑和0.014英寸導(dǎo)絲兼容性。還應(yīng)提供各種長(zhǎng)度和直徑的自膨頸動(dòng)脈支架。TCAR:1.經(jīng)頸動(dòng)脈通路；2.血管控制；3.鞘插入；4.實(shí)現(xiàn)血流逆轉(zhuǎn)；5.預(yù)擴(kuò)病變；6.支架置入；7.閉合傷口。2024年12月01日462
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 頸動(dòng)脈斑塊者何時(shí)需要吃他汀、阿司匹林？斑塊能否逆轉(zhuǎn)？近年來，中國(guó)人頸動(dòng)脈有異常的人數(shù)呈顯著上升趨勢(shì)，最新的中國(guó)慢性前瞻性研究[1]顯示，有1/3的中國(guó)成年人有不同程度頸動(dòng)脈粥樣斑塊，隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率越來越高，男性多于女性。頸動(dòng)脈粥樣硬化一般從青春期開始逐漸發(fā)生，40歲后變得明顯，到了60歲，幾乎人人都有不同程度的頸動(dòng)脈斑塊。讓我們一起看看頸動(dòng)脈硬化及斑塊究竟是怎么一回事呢？是否有好的方法進(jìn)行預(yù)防及干預(yù)？什么是頸動(dòng)脈斑塊、頸動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈硬化，其危害是什么？頸動(dòng)脈斑塊是頸部的動(dòng)脈血管動(dòng)脈硬化后，逐漸加重，進(jìn)而形成動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化逐漸加重就會(huì)形成斑塊。頸動(dòng)脈斑塊加重就會(huì)導(dǎo)致頸動(dòng)脈血管狹窄，血管狹窄就會(huì)導(dǎo)致缺血，引起腦供血不足，甚至缺血性腦梗死。也就是說頸動(dòng)脈斑塊只是頸動(dòng)脈粥樣硬化的一部分。頸動(dòng)脈斑塊通過超聲就能發(fā)現(xiàn)，正常情況下，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）約為0.8mm~1.0mm。頸動(dòng)脈IMT≥1.0mm或分叉處IMT≥1.2mm為內(nèi)中膜增厚；當(dāng)IMT局限性?≥1.5mm，大于周圍正常IMT值至少?0.5mm，或大于周圍正常IMT值50%?以上，且凸向管腔的局部結(jié)構(gòu)變化，可定義為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。大量研究表明，頸動(dòng)脈斑塊更容易發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉及起始段，主要是因?yàn)檫@里血流速度緩慢，脂質(zhì)及炎性物質(zhì)容易發(fā)生沉積，最終形成斑塊。中國(guó)卒中防治報(bào)告（2018）顯示[2]，50%~75%的缺血性卒中由頸動(dòng)脈病變所致，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。2021年發(fā)表在《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）[3]上的一項(xiàng)研究顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中斑塊內(nèi)出血的存在是卒中和冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？梢?，頸動(dòng)脈斑塊和卒中、冠心病有著密切的關(guān)系。所以，有頸動(dòng)脈斑塊的患者應(yīng)積極治療，預(yù)防卒中和冠心病。頸動(dòng)脈斑塊的分類有哪些？分類一：根據(jù)斑塊穩(wěn)定性1.易損斑塊容易損傷，不穩(wěn)定，容易脫落，這類斑塊破裂后形成血栓就會(huì)導(dǎo)致急性腦梗死。形成原因：各種原因?qū)е聝?nèi)皮細(xì)胞脫落伴有表層血小板聚集、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)胞因子左右、纖維膜破裂、大脂質(zhì)核心等等，都能引起易損斑塊形成，從而誘發(fā)急性腦梗死。所以易損斑塊的篩查、診斷、治療對(duì)于預(yù)防急性腦梗死意義重大。易損斑塊的特點(diǎn)就是表面不光滑、不規(guī)則形狀；超聲檢查提示低回聲或沒有回聲。2.非易損斑塊?穩(wěn)定的斑塊，不易脫落，表面光滑，外形規(guī)則。超聲檢查示強(qiáng)回聲。分類二：根據(jù)血管狹窄程度根據(jù)狹窄程度，可分為<50%的狹窄為輕度狹窄；50~69%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄。頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素有哪些？2019年一項(xiàng)薈萃分析[4]探討了頸動(dòng)脈斑塊的可調(diào)控危險(xiǎn)因素，研究人員納入了1962年~2018年的76項(xiàng)相關(guān)性研究，結(jié)果顯示9種危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈斑塊的存在有顯著相關(guān)性：高脂血癥、高同型半胱血癥、高血壓、高尿酸血癥、吸煙、代謝綜合征、高甘油三酯血癥、糖尿病、高低密度脂蛋白血癥。其中4種危險(xiǎn)因素（高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高血壓和高尿酸血癥）可使頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)提高至少30%。所有的斑塊均需要治療嗎？狹窄超過50%的，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下接受藥物治療；狹窄小于50%的，沒有合并其他疾病，可以先通過健康生活來控制；狹窄沒有超過50%的，但有糖尿病、高血壓、慢性腎病等危險(xiǎn)因素的，同時(shí)經(jīng)過血脂檢查發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）>2.6mmol/L的，需要服用藥物來控制；狹窄程度超過70%，而且有出現(xiàn)腦根據(jù)具體情況考慮手術(shù)治療。無癥狀易損斑塊：無論血脂是否異常，建議使用藥物治療，使LDL-C<1.8mmol/L；無癥狀非易損斑塊：控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素即可。有哪些治療手段？1.藥物治療——他汀類及抗血小板類藥物（1）他汀類藥物——最基礎(chǔ)他汀類藥物是調(diào)節(jié)血脂藥，可以降低血液中LDL-C。LDL-C是斑塊脂質(zhì)核心的主要成分，在降低之后，就可以抑制斑塊的生長(zhǎng)。且他汀類藥物可以改善血管內(nèi)皮的代謝，使斑塊中脂質(zhì)核心的密度變大，體積變小，讓斑塊變得更「硬」更結(jié)實(shí)，從而不容易破潰。（2）抗血小板藥物當(dāng)斑塊破潰時(shí)，抗血小板藥物就會(huì)抑制血小板聚集，避免激活纖維蛋白，從而預(yù)防血栓形成。目前來說，若患者存在明顯的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄≥50%），一般應(yīng)服用阿司匹林（75~150mg/d）；若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導(dǎo)致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度<50%，則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險(xiǎn)因素確定是否需要服用阿司匹林。此類患者若具有以下≥3種危險(xiǎn)因素，且無法有效糾正這些危險(xiǎn)因素時(shí)，則建議用阿司匹林（75~150mg/d）：男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后；得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓<150/90mmHg）；糖尿??；高膽固醇血癥（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）；肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥28）；早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性<55歲，女性<65歲發(fā)?。晃鼰?。另外，出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者（如正在使用抗凝藥、消化道出血病史、血小板減少癥等），在未糾正時(shí)應(yīng)避免服用阿司匹林。2.手術(shù)治療——頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）絕大部分頸動(dòng)脈狹窄都不需要手術(shù)治療，當(dāng)狹窄嚴(yán)重到一定程度影響大腦正常血液供應(yīng)，才需要評(píng)估后決定是否手術(shù)。常用的手術(shù)方法有兩種：（1）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）適應(yīng)于有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄，無創(chuàng)檢查狹窄≥70%或血管造影狹窄≥50%；或沒有癥狀但血管造影狹窄≥70%。（2）頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）即在頸部血管放支架，利用支架把狹窄的血管管腔給撐起來，與心臟冠狀動(dòng)脈放支架是一個(gè)道理。然而，以上的治療方式只是醫(yī)療干預(yù)，生活方式的干預(yù)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的預(yù)防很重要！健康的生活方式調(diào)節(jié)有哪些呢？不管頸動(dòng)脈斑塊的狹窄程度有沒有超過50%，都需要堅(jiān)持長(zhǎng)期的健康生活，才能有效的控制和延緩頸動(dòng)脈斑塊的加重。甚至可以說沒有頸動(dòng)脈斑塊也要健康生活，這樣才能真正起到預(yù)防的作用，對(duì)于發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的人，更應(yīng)該健康生活。①合理飲食多吃新鮮的蔬菜和水果，多吃粗糧，多喝水，低鹽、低脂、低糖。②戒煙、限酒抽煙會(huì)促使冠狀動(dòng)脈硬化，抽煙者的斑塊率明顯高于不抽煙者。少飲烈性酒。③適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，睡眠要規(guī)律可以進(jìn)行快走、慢跑等溫和的有氧運(yùn)動(dòng)，但要循序漸進(jìn)，因人制宜，不要超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，少熬夜。④對(duì)基礎(chǔ)疾病積極進(jìn)行治療糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。⑤定期檢查特別是超過50歲的男性、絕經(jīng)后的女性以及「三高」人士，建議每年最好查一次頸動(dòng)脈超聲。經(jīng)上述積極治療后動(dòng)脈斑塊可能縮小或消失嗎？只要在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持合理治療，部分斑塊可以縮小甚至完全消退。ASTEROID的研究[5]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)生活方法干預(yù)及積極治療后LDL-C降低53%，有78%的患者斑塊實(shí)現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)。另一項(xiàng)名為SATURN的研究[6]也發(fā)現(xiàn)，將LDL-C降到1.6mmol/L，冠狀動(dòng)脈斑塊出現(xiàn)明顯縮小。小結(jié)總之，不健康的生活方式和不重視高血壓、糖尿病、高脂血癥是加速加重動(dòng)脈粥樣硬化引起頸動(dòng)脈斑塊的主要原因，對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊必須是預(yù)防為主。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈斑塊，一般建議超過狹窄50%的時(shí)候需要吃藥，藥物以他汀和抗血小板藥物為主，但應(yīng)視具體而定。頸動(dòng)脈斑塊及頸動(dòng)脈硬化是目前中老年人的常見病、多發(fā)病，也是目前的一個(gè)熱點(diǎn)。流行病學(xué)：調(diào)查顯示，我國(guó)有將近2億人患有頸動(dòng)脈斑塊病，40歲以上的成人動(dòng)脈斑塊的檢出率是40%，60歲以上老人頸動(dòng)脈斑塊的檢出率是90%。分類：臨床上，常把頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈管腔狹窄的嚴(yán)重程度分為四級(jí)，分別是輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞。輕度狹窄，指頸動(dòng)脈管腔內(nèi)徑縮小不到50%；中度狹窄，指頸動(dòng)脈管腔的內(nèi)徑縮小50%～69%；重度狹窄，頸動(dòng)脈管腔的內(nèi)徑縮小70%～99%；頸動(dòng)脈閉塞，指頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈的血流完全閉塞不通。研究表明，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜的厚度每增加0.1mm，患心肌梗死的危險(xiǎn)就會(huì)增加10%到15%，患腦卒中的危險(xiǎn)會(huì)增加13%到18%。危害：如果在頸動(dòng)脈上發(fā)現(xiàn)了一個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，那么，全身其他部位的中小動(dòng)脈，如冠狀動(dòng)脈、腦顱動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等，可能都已經(jīng)出現(xiàn)了類似的病變——?jiǎng)用}粥樣硬化，或者都離發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化不遠(yuǎn)了。意義：所以，防控頸動(dòng)脈斑塊，不但能阻止腦中風(fēng)的發(fā)病，同樣能降低和阻止冠心病、心肌梗死、腎動(dòng)脈硬化、尿毒癥、下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥、截肢的發(fā)生和發(fā)展。治療：頸動(dòng)脈斑塊的防治應(yīng)從病因入手，阻止穩(wěn)定性斑塊向易損斑塊的轉(zhuǎn)化。同時(shí)要控制穩(wěn)定性斑塊的生長(zhǎng)，減輕頸動(dòng)脈的狹窄程度，縮小斑塊。治療要注重個(gè)體化的原則，頸動(dòng)脈支架置入及內(nèi)膜的手術(shù)治療不是常規(guī)的治療措施，要在多學(xué)科會(huì)診的指導(dǎo)下實(shí)施。來源：丁香園用藥指南2024年11月29日369
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 頸動(dòng)脈斑塊是頸部的動(dòng)脈血管動(dòng)脈硬化后，逐漸加重，進(jìn)而形成動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化逐漸加重就會(huì)形成斑塊。頸動(dòng)脈斑塊加重就會(huì)導(dǎo)致頸動(dòng)脈血管狹窄，血管狹窄就會(huì)導(dǎo)致缺血，引起腦供血不足，甚至缺血性腦梗死。也就是說頸動(dòng)脈斑塊只是頸動(dòng)脈粥樣硬化的一部分。頸動(dòng)脈斑塊通過超聲就能發(fā)現(xiàn)，正常情況下，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）約為0.8mm~1.0mm。頸動(dòng)脈IMT≥1.0mm或分叉處IMT≥1.2mm為內(nèi)中膜增厚；當(dāng)IMT局限性≥1.5mm，大于周圍正常IMT值至少0.5mm，或大于周圍正常IMT值50%以上，且凸向管腔的局部結(jié)構(gòu)變化，可定義為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。頸動(dòng)脈斑塊更容易發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉及起始段，主要是因?yàn)檫@里血流速度緩慢，脂質(zhì)及炎性物質(zhì)容易發(fā)生沉積，最終形成斑塊。本病好發(fā)于中老年人，大部分早期頸動(dòng)脈狹窄/斑塊患者沒有臨床癥狀。?1、根據(jù)斑塊穩(wěn)定性，頸動(dòng)脈斑塊分為：⑴易損斑塊容易損傷，不穩(wěn)定，容易脫落，這類斑塊破裂后形成血栓就會(huì)導(dǎo)致急性腦梗死。形成原因：各種原因?qū)е聝?nèi)皮細(xì)胞脫落伴有表層血小板聚集、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)胞因子左右、纖維膜破裂、大脂質(zhì)核心等等，都能引起易損斑塊形成，從而誘發(fā)急性腦梗死。所以易損斑塊的篩查、診斷、治療對(duì)于預(yù)防急性腦梗死意義重大。易損斑塊的特點(diǎn)就是表面不光滑、不規(guī)則形狀；超聲檢查提示低回聲或沒有回聲。⑵非易損斑塊穩(wěn)定的斑塊，不易脫落，表面光滑，外形規(guī)則。超聲檢查示強(qiáng)回聲。?2、頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素有哪些？危險(xiǎn)因素：高脂血癥、高同型半胱血癥、高血壓、高尿酸血癥、吸煙、代謝綜合征、高甘油三酯血癥、糖尿病、高低密度脂蛋白血癥。其中4種危險(xiǎn)因素（高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高血壓和高尿酸血癥）可使頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)提高至少30%。?3、頸動(dòng)脈斑塊的臨床表現(xiàn)⑴無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄既往6個(gè)月內(nèi)無頸動(dòng)脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、卒中或其他相關(guān)神經(jīng)癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現(xiàn)視為無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。⑵有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄既往6個(gè)月內(nèi)有TIA、一過性黑矇、患側(cè)顱內(nèi)血管導(dǎo)致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項(xiàng)或多項(xiàng)（如思維模糊、體位性眩暈、雙眼失明、共濟(jì)失調(diào)、頭暈、眩暈等）的頸動(dòng)脈狹窄稱為有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。?4、所有的斑塊均需要治療嗎？①狹窄超過50%的，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下接受藥物治療；②狹窄小于50%的，沒有合并其他疾病，可以先通過健康生活來控制；③狹窄沒有超過50%的，但有糖尿病、高血壓、慢性腎病等危險(xiǎn)因素的，同時(shí)經(jīng)過血脂檢查發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＞2.6mmol/L的，需要服用藥物來控制；④狹窄程度超過70%，而且患者出現(xiàn)明顯的腦缺血癥狀，可根據(jù)具體情況考慮手術(shù)治療。無癥狀易損斑塊：無論血脂是否異常，建議使用藥物治療，使LDL-C＜1.8mmol/L；無癥狀非易損斑塊：控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素即可。?5、頸動(dòng)脈斑塊的防治⑴健康的生活方式不管頸動(dòng)脈斑塊的狹窄程度有沒有超過50%，都需要堅(jiān)持長(zhǎng)期的健康生活，才能有效的控制和延緩頸動(dòng)脈斑塊的加重。甚至可以說沒有頸動(dòng)脈斑塊也要健康生活，這樣才能真正起到預(yù)防的作用，對(duì)于發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的人，更應(yīng)該健康生活。健康的生活方式調(diào)節(jié)有哪些呢？①合理飲食：多吃新鮮的蔬菜和水果，多吃粗糧，多喝水，低鹽、低脂、低糖。②戒煙、限酒：抽煙會(huì)促使冠狀動(dòng)脈硬化，抽煙者的斑塊率明顯高于不抽煙者。少飲烈性酒。③適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，睡眠要規(guī)律：可以進(jìn)行快走、慢跑等溫和的有氧運(yùn)動(dòng)，但要循序漸進(jìn)，因人制宜，不要超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，少熬夜。④對(duì)基礎(chǔ)疾病積極進(jìn)行治療：糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，非空腹血糖控制于11.1mmol/L以下，治療期間糖化血紅蛋白＜7%。高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。⑤定期檢查：特別是超過50歲的男性、絕經(jīng)后的女性以及「三高」人士，建議每年最好查一次頸動(dòng)脈超聲。⑵藥物治療對(duì)無癥狀性和癥狀性頸動(dòng)脈狹窄均應(yīng)進(jìn)行藥物治療，其中抗血小板治療、降壓治療和他汀類藥物治療為其三大基石。1）抗血小板治療針對(duì)頸動(dòng)脈中度及以上狹窄患者均推薦行抗血小板治療，常用藥物為阿司匹林，阿司匹林不耐受者，可選用氯吡格雷等其他藥物。針對(duì)斑塊很小，沒有形成明顯狹窄（狹窄＜50%），且不合并冠心病、腦梗和下肢動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄等情況，可暫不予阿司匹林治療。當(dāng)斑塊破潰時(shí)，抗血小板藥物就會(huì)抑制血小板聚集，避免激活纖維蛋白，從而預(yù)防血栓形成。目前來說，若患者存在明顯的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄≥50%），一般應(yīng)服用阿司匹林（75~150mg/d）；若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導(dǎo)致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度＜50%，則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險(xiǎn)因素確定是否需要服用阿司匹林。此類患者若具有以下≥3種危險(xiǎn)因素，且無法有效糾正這些危險(xiǎn)因素時(shí)，則建議用阿司匹林（75~150mg/d）：①男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后；②得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓＜150/90mmHg）；③糖尿病；④高膽固醇血癥（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C＜1.0mmol/L）；⑤肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥28）；⑥早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性＜55歲，女性＜65歲發(fā)?。?；⑦吸煙。另外，出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者（如正在使用抗凝藥、消化道出血病史、血小板減少癥等），在未糾正時(shí)應(yīng)避免服用阿司匹林。2）降壓治療高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素，降壓治療能有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。普通高血壓患者控制目標(biāo)為＜140/90mmHg，合并糖尿病者應(yīng)將血壓進(jìn)一步降低至＜130/80mmHg。各類降壓藥物都可使用，鈣離子拮抗劑對(duì)預(yù)防卒中有一定優(yōu)勢(shì)。3）他汀類藥物治療①對(duì)于單純頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者，如果血脂在正常范圍內(nèi)，且無冠心病、腦梗、糖尿病等情況，不建議使用他汀類藥物治療；②對(duì)于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊伴狹窄50%以上者，無論是否有缺血性腦卒中癥狀及血脂是否異常，均建議使用他汀類藥物治療，控制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L；③對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊伴狹窄50%以下者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍以內(nèi)，可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥風(fēng)險(xiǎn)效益比個(gè)體化考慮是否選用他汀類藥物。④對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議強(qiáng)化他汀類藥物治療，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≤1.8mmol/L。他汀類藥物單藥治療不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用依折麥布等其他降脂藥物。當(dāng)患者為高甘油三脂血癥時(shí)，可考慮給予煙酸類或者貝特類降脂藥。?6、血管重建頸動(dòng)脈血管重建包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架術(shù)（CAS）。指南推薦：⑴對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70～99%的患者，可考慮行CEA或CAS；⑵對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50～69%的患者，同樣可考慮行CEA或CAS；⑶對(duì)非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥70%的患者，在充分評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益比的情況下，且在圍術(shù)期致殘或致死率能夠控制在3%以下時(shí)，可考慮行CEA或CAS；行CAS治療的患者，術(shù)前應(yīng)給予阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療，術(shù)后兩者聯(lián)用至少3個(gè)月。綜上所述，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是全身性動(dòng)脈硬化在頸動(dòng)脈的表現(xiàn)，因此對(duì)高危人群應(yīng)定期篩查，及時(shí)治療，以降低心腦血管事件的發(fā)病率。2024年11月23日757
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 為什么要關(guān)注頸動(dòng)脈健康？?頸動(dòng)脈是將血液運(yùn)送到腦部的2根主要的動(dòng)脈血管，在我們的頸部?jī)蓚?cè)，一左一右，當(dāng)這些動(dòng)脈內(nèi)形成斑塊時(shí)，可導(dǎo)致頸動(dòng)脈管腔狹窄。頸動(dòng)脈狹窄會(huì)明顯增加患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，而頸動(dòng)脈狹窄通常并不引起癥狀，容易被忽視，見下圖。頸動(dòng)脈狹窄的手術(shù)方式有哪些？頸動(dòng)脈狹窄的手術(shù)方式目前在國(guó)內(nèi)主要有兩種：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotidendarterectomy，又稱CEA）頸動(dòng)脈支架術(shù)（carotidarterystenting，又稱CAS）哪種方法適合自己？很多人會(huì)問醫(yī)生，哪種手術(shù)方式更好？目前大量的研究顯示，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架術(shù)（CAS）這兩種手術(shù)方式都是安全可靠的。醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的具體情況來決定選擇某一種手術(shù)方式。頸動(dòng)脈支架手術(shù)原來是這么做頸動(dòng)脈支架術(shù)（CAS）通過穿刺大腿根部的股總動(dòng)脈，沿著動(dòng)脈送入頸動(dòng)脈一根導(dǎo)管，然后再?gòu)倪@根導(dǎo)管里在頸動(dòng)脈狹窄的部位植入支架，撐開狹窄的地方，從而達(dá)到微創(chuàng)治療的目的。一般會(huì)選擇患者的左側(cè)或者右側(cè)的股總動(dòng)脈進(jìn)行穿刺。如下圖。然后從股總動(dòng)脈送入一根長(zhǎng)鞘或者指引導(dǎo)管，就是一根長(zhǎng)長(zhǎng)的細(xì)管子，這跟細(xì)管子就是手術(shù)操作的通路，手術(shù)中需要用到的東西都是通過在這根管子里輸送，通過導(dǎo)絲導(dǎo)引將長(zhǎng)鞘跟進(jìn)通過主動(dòng)脈，到達(dá)病變部位。見下圖。當(dāng)長(zhǎng)鞘或者指引導(dǎo)管到達(dá)病變部位后，會(huì)對(duì)腦動(dòng)脈進(jìn)行選擇性造影，進(jìn)一步明確顱內(nèi)血管情況，這樣還可以在頸動(dòng)脈支架手術(shù)前后做對(duì)比，從而評(píng)估有無遠(yuǎn)端栓子碎片。造影結(jié)束后，根據(jù)術(shù)前測(cè)量的角度，將頸動(dòng)脈分叉部位展開，從而進(jìn)行下一步頸動(dòng)脈支架手術(shù)。見下圖。從長(zhǎng)鞘里進(jìn)入遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)裝置（EPD），因?yàn)樾螤詈妥饔?，平時(shí)俗稱“保護(hù)傘”，見下圖。保護(hù)傘需要沿著導(dǎo)絲進(jìn)入，通過病變部位，放置在頸內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，也就是我們看到的病變的上方。這是因?yàn)樵谟们蚰液椭Ъ軘U(kuò)張狹窄的部位，有可能會(huì)造成斑塊破裂脫落，從而造成遠(yuǎn)端栓塞，也就是腦卒中，我們?nèi)绻紫仍诓∽兊纳戏?，送入一個(gè)防栓塞的保護(hù)裝置，也就是“保護(hù)傘”，在手術(shù)操作的過程中，就可以攔截破裂脫落的斑塊，而不影響正常的血流。破裂脫落的斑塊被攔截在“保護(hù)傘”的里面，最后在放完支架后，再通過專門的器械進(jìn)行回收，撤出體外，從而盡可能的保證了手術(shù)的安全。然后，醫(yī)生會(huì)造影確認(rèn)“保護(hù)傘”和病變的位置，觀察患者的心率、血壓等情況，然后沿著“保護(hù)傘”的導(dǎo)絲送入合適長(zhǎng)度和直徑的球囊，在頸動(dòng)脈狹窄的地方進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。見下圖。在使用球囊擴(kuò)張結(jié)束后，撤出球囊，再次造影定位，并觀察病變情況，然后根據(jù)病變的長(zhǎng)度和性質(zhì)選擇合適尺寸和結(jié)構(gòu)的支架，在病變處植入頸動(dòng)脈支架，支架要完整覆蓋病變段，有的時(shí)候病變長(zhǎng)度比較長(zhǎng)，會(huì)使用兩枚支架相接植入。見下圖。再次造影確認(rèn)情況，再用一根特殊的回收導(dǎo)管，將栓塞保護(hù)裝置也就是“保護(hù)傘”收回，并撤出體外。見下圖?！氨Ｗo(hù)傘”撤出后，再次行頸動(dòng)脈造影及腦動(dòng)脈造影，觀察頸動(dòng)脈支架情況，以及與腦動(dòng)脈手術(shù)前的造影做對(duì)比，評(píng)估有無遠(yuǎn)端栓子碎片。見下圖。最后撤出血管長(zhǎng)鞘，對(duì)股總動(dòng)脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行血管閉合裝置處理或者是直接壓迫止血。然后就是對(duì)病人進(jìn)行圍手術(shù)期觀察，手術(shù)患者通常在術(shù)后幾天就可以出院。這就是頸動(dòng)脈支架手術(shù)（CAS）的基本過程。再次提醒大家：???頸動(dòng)脈狹窄會(huì)明顯增加患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，而頸動(dòng)脈狹窄通常并不引起癥狀，很容易被忽視，所以要重視體檢篩查。如果體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈有斑塊了，也不要過分害怕，可以根據(jù)具體情況選擇合適的方式來對(duì)待或者治療。2024年11月19日84
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