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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.降低膽固醇水平。膽固醇是形成動(dòng)脈斑塊的主要原料，沒(méi)有膽固醇就沒(méi)有動(dòng)脈斑塊，也就難以發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ɡ缧募」Ｋ篮湍X梗死）。有效降低膽固醇水平，可以預(yù)防或延緩斑塊的發(fā)生發(fā)展。如果膽固醇降低幅度足夠大、水平足夠低，已經(jīng)形成的斑塊完全可能縮小甚至消失。同時(shí)，要想實(shí)現(xiàn)斑塊縮小或逆轉(zhuǎn)，還要改變不良生活習(xí)慣，即控制飲食、改善飲食結(jié)構(gòu)、增加運(yùn)動(dòng)、減輕體重、戒煙限酒，這些措施是防止斑塊進(jìn)一步增長(zhǎng)或增多的有效方法。2.控制好血壓和血糖。若患有高血壓或糖尿病，還要積極合理地控制血壓血糖。高血壓和糖尿病都是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的重要因素。高血壓患者應(yīng)將血壓控制在140/90?毫米汞柱以下，如果耐受良好的話還可以降到130/80毫米汞柱以下。糖尿病患者要在醫(yī)生指導(dǎo)下將血糖控制好。3.正確使用藥物治療。他汀類藥物可以抑制膽固醇合成，降低血液中膽固醇水平，從而防止斑塊的增長(zhǎng)。血液中膽固醇水平越低，斑塊就越不容易增長(zhǎng)。當(dāng)膽固醇低到一定程度時(shí)，部分患者的斑塊可以縮小。不過(guò)，并不是所有發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的人都需要應(yīng)用他汀。如果斑塊很大，使得頸動(dòng)脈出現(xiàn)明顯狹窄（堵塞血管超過(guò)50%），應(yīng)該及時(shí)接受藥物治療。如果頸動(dòng)脈沒(méi)有明顯狹窄，或者僅出現(xiàn)輕度狹窄，則需要在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)每個(gè)人的具體情況、特別是膽固醇水平確定是否需要他汀治療。不經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)、自行服藥的做法也是不對(duì)的。另外，結(jié)合中醫(yī)藥治療可增強(qiáng)療效，主要方法有益氣活血化瘀法，活血解毒法，化痰散瘀法等等。4.降膽固醇是硬道理，無(wú)論頸動(dòng)脈斑塊還是冠狀動(dòng)脈斑塊，只要把膽固醇，特別是低密度脂蛋白膽固醇，降到足夠低的水平就可以有效防止斑塊進(jìn)一步增大，部分斑塊還可以逐漸縮小。2023年12月20日
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史孟杰主治醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 血管外科 頸動(dòng)脈斑塊是一種動(dòng)脈內(nèi)膜下局灶性病變結(jié)構(gòu)，定義為局部浸潤(rùn)動(dòng)脈管腔0.5mm以上，或局灶性內(nèi)膜內(nèi)側(cè)增厚大于周圍區(qū)域的50%，或頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜層（IMT）大于1.5mm。頸動(dòng)脈斑塊的形成：頸動(dòng)脈斑塊通常是動(dòng)脈粥樣硬化的特征性表現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有多種學(xué)說(shuō)，目前主流學(xué)說(shuō)是「內(nèi)皮損傷-炎癥反應(yīng)」學(xué)說(shuō)。動(dòng)脈硬化早期，在各類危險(xiǎn)因素包括內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)代謝異常、血流動(dòng)力學(xué)改變的刺激下，大量低密度脂蛋白被氧化為氧化低密度脂蛋白，單核細(xì)胞分化為巨噬細(xì)胞不斷攝取oxLDL并轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞。在動(dòng)脈粥樣硬化晚期，大量巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞因子浸潤(rùn)血管壁，分泌基質(zhì)金屬蛋白酶，降解斑塊細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原纖維，導(dǎo)致斑塊破裂、出血、血栓形成，導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生。根據(jù)斑塊穩(wěn)定性主要分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。1.易損斑塊容易損傷，不穩(wěn)定，容易脫落，這類斑塊破裂后形成血栓就會(huì)導(dǎo)致急性腦梗死。形成原因：各種原因?qū)е聝?nèi)皮細(xì)胞脫落伴有表層血小板聚集、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)胞因子左右、纖維膜破裂、大脂質(zhì)核心等等，都能引起易損斑塊形成，從而誘發(fā)急性腦梗死。所以易損斑塊的篩查、診斷、治療對(duì)于預(yù)防急性腦梗死意義重大。易損斑塊的特點(diǎn)就是表面不光滑、不規(guī)則形狀；超聲檢查提示低回聲或沒(méi)有回聲。2.非易損斑塊穩(wěn)定的斑塊，不易脫落，表面光滑，外形規(guī)則。超聲檢查示強(qiáng)回聲。根據(jù)《中國(guó)頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識(shí)2017》，并非所有頸動(dòng)脈斑塊都需要治療。具體如下：1）對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素。2）對(duì)于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊狹窄50%以上者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，無(wú)論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下。3）對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍內(nèi)，可根據(jù)斑塊穩(wěn)定性和用藥風(fēng)險(xiǎn)效益比個(gè)體化考慮是否選用他汀類藥物治療。4）對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療。治療方式主要包括調(diào)整生活方式、控制危險(xiǎn)因素、適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀脱\(yùn)重建術(shù)。1）生活方式干預(yù)不管頸動(dòng)脈斑塊的狹窄程度有沒(méi)有超過(guò)50%，都需要堅(jiān)持長(zhǎng)期的健康生活，才能有效的控制和延緩頸動(dòng)脈斑塊的加重。甚至可以說(shuō)沒(méi)有頸動(dòng)脈斑塊也要健康生活，這樣才能真正起到預(yù)防的作用，對(duì)于發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的人，更應(yīng)該健康生活。合理飲食多吃新鮮的蔬菜和水果，多吃粗糧，多喝水，低鹽、低脂、低糖。戒煙、限酒抽煙會(huì)促使冠狀動(dòng)脈硬化，抽煙者的斑塊率明顯高于不抽煙者。少飲烈性酒。適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，睡眠要規(guī)律可以進(jìn)行快走、慢跑等溫和的有氧運(yùn)動(dòng)，但要循序漸進(jìn)，因人制宜，不要超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，少熬夜。對(duì)基礎(chǔ)疾病積極進(jìn)行治療糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。定期檢查特別是超過(guò)50歲的男性、絕經(jīng)后的女性以及「三高」人士，建議每年最好查一次頸動(dòng)脈超聲。2）控制危險(xiǎn)因素若患者同時(shí)存在高血壓、糖尿病等易導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊形成的疾病，更應(yīng)該積極控制血壓、穩(wěn)定血糖，管控卒中危險(xiǎn)因素。3）藥物治療他汀類藥物：他汀是治療頸動(dòng)脈斑塊的基石，主要用于專門減少膽固醇合成，同時(shí)可以有效降低炎性生物標(biāo)志物如CRP的水平，而不依賴于降低膽固醇水平。他汀類藥物的抗炎作用可能部分是通過(guò)其降脂作用實(shí)現(xiàn)的，但有大量證據(jù)表明他汀類藥物對(duì)參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展和破裂的細(xì)胞具有直接的抗炎作用。他汀類藥物可降低巨噬細(xì)胞的生長(zhǎng)及其MMP活性，從而穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊。他汀類藥物是3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制內(nèi)源性膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，使細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成減少，減少斑塊內(nèi)的脂質(zhì)核、增厚纖維帽達(dá)到穩(wěn)定斑塊的作用。臨床常用的降脂藥物主要還包括膽固醇吸收抑制劑及PCSK9抑制劑等。其中PCSK9抑制劑具有強(qiáng)大的降膽固醇作用，可降低LDL-C50%~70%，為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)?？寡“逅幬铮喊⑺酒チ志哂锌寡?、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制平滑肌及細(xì)胞生長(zhǎng)、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集作用。具體根據(jù)患者個(gè)體化情況按需應(yīng)用。①若患者存在明顯的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄≥50%），一般均應(yīng)服用阿司匹林（每日75~150mg）；②若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導(dǎo)致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度＜50%，則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險(xiǎn)因素確定是否需要服用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。此類患者若具有以下≥3種危險(xiǎn)因素，則建議用阿司匹林（每日75~150mg）：?男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后；?得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓＜150/90mmHg）；?糖尿??；?高膽固醇血癥；?肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥28）；?早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性＜55歲，女性＜65歲發(fā)病）；?吸煙。此外，高血壓合并慢性腎病者也是應(yīng)用阿司匹林的適應(yīng)證。4）血運(yùn)重建術(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和支架血管成形術(shù)（CSA）能降低癥狀性（狹窄＞50%）和非癥狀性（狹窄＞70%）頸動(dòng)脈狹窄患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）在缺血性卒中和短暫腦缺血發(fā)作指南中指出：對(duì)于臨床表現(xiàn)為一過(guò)性腦缺血、黑矇或腦梗死等其他腦缺血癥狀的患者，無(wú)創(chuàng)性成像證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過(guò)50%，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于6%，以及頸動(dòng)脈狹窄程度大于70%的無(wú)癥狀患者，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于3%均應(yīng)給予積極的血運(yùn)重建治療。對(duì)于選擇CEA還是CAS進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄病變的治療，臨床醫(yī)生不僅應(yīng)該考慮到對(duì)于兩種治療手段自身操作的熟練程度，而且應(yīng)該依據(jù)兩種治療手段各自對(duì)應(yīng)的適應(yīng)證。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入，人們發(fā)現(xiàn)通過(guò)生活方式的改變，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活方式，接受恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煟糠诸i動(dòng)脈斑塊是可以逆轉(zhuǎn)，縮小甚至消失的。通過(guò)比較高強(qiáng)度他汀和低強(qiáng)度他汀藥物治療后斑塊體積大小的變化，發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度他汀可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，甚至逆轉(zhuǎn)斑塊。頸動(dòng)脈斑塊的形成是在諸多危險(xiǎn)因素協(xié)同作用下導(dǎo)致的。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體逐漸出現(xiàn)自我更新能力的降低及功能的紊亂，血管內(nèi)皮細(xì)胞的更新及修復(fù)能力降低，同時(shí)吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等其他危險(xiǎn)因素協(xié)同損傷血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。若要做到預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊，需避免形成頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素，堅(jiān)持健康的生活方式，合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理健康；控制血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸水平；定期體檢喲~2023年12月16日481
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魏衡副主任醫(yī)師 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 今天在門診又碰到幾個(gè)病友啊，拿一個(gè)那個(gè)超聲的報(bào)告來(lái)問(wèn)，說(shuō)衛(wèi)醫(yī)生，我發(fā)現(xiàn)了有頸動(dòng)脈斑塊，是不是馬上要腦梗了，是不是要吃他汀類的藥物，其實(shí)啊，今天跟大家再講一講，首先你要看你這個(gè)斑塊的大小，是穩(wěn)定或者是不穩(wěn)定，如果這個(gè)斑塊不大，長(zhǎng)度呢，一般在一公分以內(nèi)，是個(gè)穩(wěn)定斑塊，你又沒(méi)有一些腦梗的癥狀，也沒(méi)有一些三高疾病，這個(gè)時(shí)候啊，你通過(guò)改善生活飲食方式就可以了，然后定期一定要復(fù)查一下這個(gè)頸動(dòng)脈超聲，它這個(gè)斑塊呀，有沒(méi)有進(jìn)展。第二種情況，如果說(shuō)斑塊是個(gè)不穩(wěn)定斑塊，也就是那個(gè)超聲報(bào)告上會(huì)寫是一個(gè)低回聲或者是混合回聲的斑塊，這都是不穩(wěn)定斑塊，或者呢，狹窄率啊，在50%以內(nèi)，但是呢，你又有一些腦血管病的一些癥狀，這個(gè)時(shí)候是需要服用他汀類的藥物，將你的低密度脂蛋白呀控制在1.8以內(nèi)，還要定期的去復(fù)查這個(gè)超聲，看一下斑塊呀有沒(méi)有進(jìn)展。 還有第三種情況，也是你這個(gè)斑塊造成的頸動(dòng)脈的血管的狹窄啊，超過(guò)了50%，你又有一些腦梗的癥狀，或者是單純的狹窄超過(guò)了70%，這個(gè)時(shí)候通過(guò)藥物治療效果不好，是要通過(guò)介入的手段，比如說(shuō)第一種就是在我們的頸動(dòng)脈放一個(gè)支架來(lái)解除這個(gè)狹窄，然后還有另外一種情況，就是通過(guò)外科手術(shù)將這個(gè)2023年12月01日41
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呂從改副主任醫(yī)師 石家莊市婦幼保健院 內(nèi)科 近期門診遇到幾位患者，因?yàn)闄z查頸動(dòng)脈彩超發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊就開(kāi)始服用阿司匹林。其實(shí)這種做法是不正確的。那么針對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的人群到底應(yīng)該不應(yīng)該吃阿司匹林呢？???如果彩超提示動(dòng)脈斑塊很大，導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%(可進(jìn)一步查頸動(dòng)脈CTA)，這部分人群建議服用阿司匹林。如果斑塊不大，沒(méi)有形成明顯狹窄，并且沒(méi)有明確的冠心病和腦血管病，這種情況是不推薦服用阿司匹林的。還有一種錯(cuò)誤的說(shuō)法:吃阿司匹林能預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊，這是不正確的。阿司匹林是抗血小板藥物，并不是預(yù)防動(dòng)脈斑塊的藥物。血小板是人體內(nèi)最小的血細(xì)胞，負(fù)責(zé)止血。血小板有四個(gè)功能:1、粘附功能，即血小板具有粘附其他物質(zhì)表面的能力。2、聚集功能，指血小板之間相互粘附，并且形成血凝塊，從而參與到止血的過(guò)程中幫助止血。3、釋放功能，血小板可釋放多種凝血物質(zhì)，促進(jìn)血管收縮，促進(jìn)凝血過(guò)程，并起到止血作用。4、收縮功能，當(dāng)血小板聚集在一起形成血塊時(shí)，血小板會(huì)通過(guò)收縮進(jìn)一步減少血凝塊，同時(shí)形成血清，加速凝血過(guò)程。我們的血液中都有血小板，正常情況下，這些血小板彼此之間互不干擾，但是，一旦血管發(fā)生破裂，就會(huì)釋放出一些化學(xué)物質(zhì)，激活血小板，血小板激活后就會(huì)“抱團(tuán)”，聚集到一起，形成血塊，堵到血管破口處，發(fā)揮止血的作用。這是人體的一種保護(hù)機(jī)制。但是，血小板也可以干壞事兒。如果動(dòng)脈中形成了斑塊，斑塊有可能會(huì)破裂。一旦斑塊破裂，也可以激活血小板，導(dǎo)致很多血小板聚集到一起，在血管內(nèi)形成一團(tuán)血凝塊，并堵塞血管，這就是血栓形成。大多心梗、腦梗就是這樣發(fā)生的。那阿司匹林到底起什么作用呢？阿司匹林的主要作用是抗血小板，也就是抑制血小板聚集。服用阿司匹林的人，一旦動(dòng)脈血管內(nèi)的斑塊破裂，血小板互相聚集到一起的能力減弱，就不容易形成血栓，也就不容易發(fā)生心梗和腦梗了。通過(guò)以上的講解大家不難理解這個(gè)道理，阿司匹林是不能預(yù)防動(dòng)脈斑塊形成的，但是可以預(yù)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。阿司匹林是一把雙刃劍，既有助于預(yù)防血栓形成，相反的又可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)（如消化道出血、腦出血等），因此用藥時(shí)一定要權(quán)衡利弊。如果通過(guò)臨床評(píng)估病人發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)很大，那使用阿司匹林利大于弊；如果發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)很小，就可能弊大于利了。提醒:是否需要服用阿司匹林需要由醫(yī)生全面評(píng)估后決定，自己千萬(wàn)不要盲目服藥以免發(fā)生不可挽回的意外。2023年11月25日133
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 有癥狀或無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的血運(yùn)重建動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生于頸動(dòng)脈分叉處，累及頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端和頸內(nèi)動(dòng)脈近端；少見(jiàn)的是頸總動(dòng)脈起始部和頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段海綿狀段受累。頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的最重要機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，隨后局部形成的血栓或斑塊碎片栓塞。斑塊內(nèi)的炎癥在這一過(guò)程中起重要作用，其他公認(rèn)的卒中機(jī)制包括閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的血栓蔓延或栓塞，以及血流動(dòng)力學(xué)損害(即腦灌注減少)。如果頸動(dòng)脈狹窄在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)引起同側(cè)眼(短暫性單眼失明或一過(guò)性黑蒙或視網(wǎng)膜梗死)或大腦半球(短暫性腦缺血發(fā)作或卒中)的缺血事件，則通常將其定義為有癥狀。當(dāng)大動(dòng)脈粥樣硬化被確定為短暫性腦缺血發(fā)作的潛在原因時(shí)，在所有原因中發(fā)生早期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)最高在15~20%的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者中發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥50%的動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈疾病。然而，在一個(gè)病例系列中，在出現(xiàn)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者中，狹窄僅被認(rèn)為是8%癥狀的根本原因。據(jù)估計(jì)，30-79歲的全球頸動(dòng)脈狹窄患病率男性為1.8%，女性為1.2%。男性患病率為0.5%(30~34歲)~6.9%(75~79歲)，女性患病率為0.3%(30~34歲)~4.3%(75~79歲)。盡管已有大量證據(jù)，但對(duì)于有癥狀和無(wú)癥狀頸動(dòng)脈疾病的治療仍存在許多擔(dān)憂。藥物治療的改進(jìn)降低了動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的發(fā)病率和死亡率，這使人們對(duì)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建對(duì)許多患者的益處提出了質(zhì)疑。然而，除了測(cè)量狹窄程度之外，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形態(tài)進(jìn)行影像學(xué)檢查已經(jīng)改善了對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)患者的識(shí)別，這些患者更有可能從頸動(dòng)脈血運(yùn)重建中獲益，包括一些以前未被認(rèn)為有卒中風(fēng)險(xiǎn)的人。最后，盡管在有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和支架置入術(shù)之間的選擇是由許多隨機(jī)試驗(yàn)提供的證據(jù)，但自這些試驗(yàn)實(shí)施以來(lái)，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)在過(guò)去十年中取得了重要的技術(shù)進(jìn)步。支架置入術(shù)在無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄中的作用尚不確定。人們擔(dān)心，許多接受頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的患者并無(wú)良好的獲益證據(jù)。有癥狀頸動(dòng)脈狹窄的血運(yùn)重建在上個(gè)世紀(jì)的最后20年，有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的益處得到證實(shí)。在北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial,NASCET)中，有癥狀頸動(dòng)脈重度狹窄(管腔狹窄≥70%)患者的2年同側(cè)卒中(包括圍手術(shù)期事件)風(fēng)險(xiǎn)從26%降低至9%(p<0·001)，中度狹窄患者(50-69%)在5年后也觀察到中度獲益，卒中風(fēng)險(xiǎn)從22.2%降低到15.7%(p=0.045)。在歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)(EuropeanCarotidSurgeryTrial,ECST)中，動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)僅在有癥狀的、頸動(dòng)脈狹窄≥80%的患者中預(yù)防卒中，但兩項(xiàng)試驗(yàn)對(duì)血管造影狹窄程度的測(cè)量結(jié)果不同。在對(duì)NASCET、ECST和較小的退伍軍人事務(wù)部試驗(yàn)(使用NASCET方法重新分析了ECST血管造影)進(jìn)行的匯總分析中，動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)使重度(≥70%)狹窄患者的5年絕對(duì)危險(xiǎn)度降低了15.9%，使中度(50%~69%)狹窄患者的5年絕對(duì)危險(xiǎn)度降低了4.6%。因此，6例重度癥狀性狹窄患者或22例中度癥狀性狹窄患者不得不在5年后接受手術(shù)，以預(yù)防1例同側(cè)卒中(需要治療的人數(shù))。此外，顱外-顱內(nèi)搭橋手術(shù)并不能有效預(yù)防頸動(dòng)脈閉塞患者的卒中。使用支架進(jìn)行血管內(nèi)治療(通常通過(guò)股動(dòng)脈進(jìn)入)是一種替代選擇。有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者接受頸動(dòng)脈支架置入術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益已經(jīng)在幾項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中進(jìn)行了比較。有癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄患者的動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與血管成形術(shù)比較(EVA-3S)試驗(yàn)在納入527例患者后提前終止，因?yàn)橹Ъ芙M的手術(shù)(30天)卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)高于動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)組(9.6%對(duì)3.9%)。支架支持的經(jīng)皮頸動(dòng)脈血管成形術(shù)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(Stent-SupportedPercutaneousAngioplastyofTheCarotidArteryversusEndarterectomy,SPACE)試驗(yàn)納入了1,214例患者，報(bào)告了相似的手術(shù)相關(guān)卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)——支架組7.4%，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)組6.6%，但根據(jù)其設(shè)計(jì)，該試驗(yàn)無(wú)法證明支架的非劣效性。包括1,713例患者的國(guó)際頸動(dòng)脈支架置入術(shù)研究(InternationalCarotidStentingStudy,ICSS)報(bào)告，支架組的手術(shù)相關(guān)卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)組(7.4%對(duì)3.4%;風(fēng)險(xiǎn)比為2.16,95%CI1.40~3.34;P=0.0004)。在北美頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與支架置入術(shù)比較試驗(yàn)(NorthAmericancarotidRevascularizationEndarterectomyversusStentingTrial,CREST)納入的1,321例有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中，支架置入術(shù)組的手術(shù)相關(guān)卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)(6.0%)低于既往試驗(yàn)，但仍高于動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)組(3.2%;HR為1.89,95%CI為1.11~3.21;p=0·02)。2020年更新的一篇關(guān)于頸動(dòng)脈支架置入術(shù)與動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)比較的Cochrane系統(tǒng)綜述和薈萃分析納入了8項(xiàng)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，包括上述大型試驗(yàn)。對(duì)共5184例有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的分析顯示，支架置入術(shù)和動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的手術(shù)相關(guān)卒中或死亡的平均風(fēng)險(xiǎn)分別為7.3%和4.4%，導(dǎo)致隨機(jī)效應(yīng)比值比(OR)為1.74(95%CI1.30~2.33;P=0.0002)，在納入試驗(yàn)的總體人群中，動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的效果較好。無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的血運(yùn)重建在無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄≥60%的患者中，在無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化研究(asymptomaticcarotidAtherosclerosisStudy)和無(wú)癥狀頸動(dòng)脈外科手術(shù)試驗(yàn)(asymptomaticcarotidSurgeryTrial,ACST)中，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)將藥物治療的5年累積卒中風(fēng)險(xiǎn)從約11%降低至約6%，這意味著5年內(nèi)預(yù)防1例卒中需要治療的人數(shù)為20。在CREST納入的1,181例無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中，支架置入術(shù)和動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)在手術(shù)相關(guān)卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)方面無(wú)顯著差異(2.5%vs1.4%)，納入1,453例患者的無(wú)癥狀頸動(dòng)脈試驗(yàn)1(AsymptomaticCarotidTrial1,ACT-1)報(bào)告，支架組和動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)組的手術(shù)中卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為2.9%和1.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二項(xiàng)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)(SecondAsymptomaticCarotidSurgeryTrial,ACST-2)于2021年8月發(fā)表了初步結(jié)果，該試驗(yàn)納入了3,625例無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，結(jié)果將支架置入術(shù)與動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的證據(jù)增加了一倍以上。在支架組和動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)組中，手術(shù)相關(guān)卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別為3.7%和2.7%，手術(shù)致殘性卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別為0.9%和1.0%。一般而言，在這些試驗(yàn)中，支架置入術(shù)和動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的術(shù)后卒中風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異?，F(xiàn)代藥物治療可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，這可能使許多無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者不再需要血運(yùn)重建，也可能使一些有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者不再需要血運(yùn)重建。然而，與手術(shù)相關(guān)的頸動(dòng)脈血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)也有所下降。卒中風(fēng)險(xiǎn)的下降促使數(shù)項(xiàng)正在進(jìn)行的試驗(yàn)在最佳藥物治療的背景下研究頸動(dòng)脈血運(yùn)重建與單純藥物治療的當(dāng)前益處。附：正在進(jìn)行的頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的隨機(jī)試驗(yàn)第二項(xiàng)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)(試驗(yàn)注冊(cè)ISRCTN21144362)：無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)與內(nèi)膜切除術(shù)的比較；2008—2020年招募了3,625例患者，隨訪仍在進(jìn)行中。33個(gè)國(guó)家的130個(gè)研究中心第二項(xiàng)歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)(試驗(yàn)注冊(cè)ISRCTN97744893)：血運(yùn)重建與單純優(yōu)化藥物治療對(duì)無(wú)癥狀或中低危癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的療效比較；2012—2019年共納入429例患者，隨訪仍在進(jìn)行中;歐洲和加拿大的23個(gè)研究中心無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的頸動(dòng)脈血運(yùn)重建和藥物管理試驗(yàn)(試驗(yàn)注冊(cè)NCT02089217)：兩項(xiàng)平行試驗(yàn)：對(duì)于無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)與單獨(dú)最佳藥物治療的比較，以及頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與單獨(dú)最佳藥物治療的比較；患者招募自2014年開(kāi)始，目標(biāo)人群為2,480例患者；米國(guó)、加拿大、以色列和西班牙的157個(gè)研究中心動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合優(yōu)化藥物治療(OMT)與單純OMT在同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)高于平均風(fēng)險(xiǎn)的無(wú)癥狀重度動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄患者中的比較(試驗(yàn)注冊(cè)NCT02841098)：無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄且存在與卒中風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的影像學(xué)特征患者的動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與單純最佳藥物治療的比較；患者招募自2019年開(kāi)始，目標(biāo)人群為700例患者;法國(guó)23個(gè)研究中心2023年11月21日37
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 我是否應(yīng)該吃阿司匹林?（請(qǐng)自己對(duì)照檢查）有人查體發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊就吃阿司匹林，有人心電圖T波低平而沒(méi)有其他心臟病的依據(jù)就吃阿司匹林，還有人發(fā)生不典型的胸悶就吃阿司匹林，這都是錯(cuò)的?。?！阿司匹林是防治心腦血管病最常用的藥物之一，也是一種家喻戶曉的藥物。很多研究發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)不規(guī)范使用阿司匹林的情況較為常見(jiàn)，很多應(yīng)該長(zhǎng)期服用阿司匹林治療的人沒(méi)有用藥，也有一些不應(yīng)該用藥的人卻長(zhǎng)期吃著阿司匹林。誰(shuí)應(yīng)該吃、誰(shuí)不應(yīng)該吃阿司匹林？這要由醫(yī)生判斷，不能自作主張。阿司匹林是好藥，但也是一把雙刃劍，用的正確可以有效預(yù)防心腦血管事件（如心梗、腦梗），用的不正確則有可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)（如胃腸道出血、腦出血）。誰(shuí)應(yīng)該用阿司匹林呢？如果已經(jīng)確診了冠心?。ㄌ貏e是心梗）、腦梗死/短暫腦缺血發(fā)作、頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈明顯狹窄（狹窄超過(guò)50%），只要沒(méi)有禁忌證，都應(yīng)該長(zhǎng)期服用阿司匹林。沒(méi)有心腦血管病的人，確定是否需要吃阿司匹林更為復(fù)雜。首先，年齡＜40歲、或＞70歲的人，只要沒(méi)有心腦血管病，一般不宜服用阿司匹林。無(wú)論任何年齡，只要存在出血高危因素（包括正在使用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的其他藥物，胃腸道出血、消化道潰瘍或其他部位出血病史，血小板減少，凝血功能障礙，嚴(yán)重肝病，慢性腎病4~5期，未根除的幽門螺桿菌感染，未控制的高血壓等），如果沒(méi)有確診心腦血管病變和頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈疾病，都不應(yīng)該吃阿司匹林。如果年齡在40-70歲之間，沒(méi)有心腦血管病并且沒(méi)有上述出血高危因素，需要認(rèn)真評(píng)估是否使用阿司匹林治療。以下7個(gè)因素需要記?。?.高血壓；2.糖尿??；3.血脂異常（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）；4.吸煙；5.早發(fā)心血管病家族史（父母發(fā)病年齡<50歲）；6.肥胖（BMI≥28kg/m2）；7.冠脈鈣化評(píng)分≥100或非阻塞性冠脈狹窄（<50%）。這7個(gè)危險(xiǎn)因素中只要具備3點(diǎn)或更多，可以考慮服用阿司匹林預(yù)防心腦血管病。但是這些人不急于用藥，應(yīng)該先治療這些危險(xiǎn)因素，例如降壓、降膽固醇、戒煙、減重等。如果經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的干預(yù)這些因素得以糾正，再次評(píng)估危險(xiǎn)因素不夠3點(diǎn)了，就不需要用阿司匹林治療了。各位讀者可以根據(jù)上面的原則自己評(píng)測(cè)一下，看看自己是否需要用藥？需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)的是，用不用藥最終要由醫(yī)生決定，因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題專業(yè)性很強(qiáng)，不能擅作主張。來(lái)源郭藝芳心語(yǔ)2023年11月12日606
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施海峰主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 動(dòng)脈軟斑塊的話，如果一定要想要把它消掉的話呢，你可以考慮用強(qiáng)化降脂的方法啊，把血脂控制到1.4甚至1.0，就低密度脂蛋白控制到1.4甚至1.0啊，這個(gè)主要用的藥物是他汀啊，然后呢，這個(gè)用一折脈布啊，如果這兩個(gè)藥還沒(méi)什么效果，現(xiàn)在非?；馃岬腜CSK9啊，PCSK9抑制劑就是那個(gè)什么叫一若單抗啊，或者一阿里西油單抗啊，還有現(xiàn)在就是兩年打打一次的，呃，超級(jí)單抗就是諾華公司的叫什么什么單抗，八千八千多塊錢一次，那里那些東西都有有效，有可能把那個(gè)，把那個(gè)低密度脂蛋白降80%以上。 呃，二三尖瓣少量反流，這個(gè)是正常的啊這個(gè)。2023年11月10日72
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郭宇鵬副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 嗯，頸動(dòng)脈斑塊形成沒(méi)有癥狀，嗯，這種如果沒(méi)有癥狀，而且比如說(shuō)狹窄，它可能在百分之七八十以下的話，嗯，不需要治療啊，不需要治療，只需要口服藥物，比如說(shuō)常用的他汀類藥物來(lái)穩(wěn)定斑塊，呃讓這個(gè)斑塊不繼續(xù)長(zhǎng)大，不破啊，不產(chǎn)生栓子就可以。 啊，當(dāng)然如果頸動(dòng)脈斑塊呃比較大，比如血血管已經(jīng)堵塞了90%以上了，那我們就需要做一個(gè)，嗯，頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)膜剝脫啊，或者我如果位置比較高的話，可能就需要做放支架，甚至說(shuō)做血管搭橋的這種手術(shù)，但是如果說(shuō)你只是只是斑塊形成。 沒(méi)有癥狀啊，管腔狹窄也不是很厲害的話，是不需要手術(shù)治療的啊，可以用一些嗯藥物啊，穩(wěn)定斑塊，讓它不再擴(kuò)大，或者說(shuō)斑塊破不破裂啊就可以了。2023年11月09日51
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楊駿主治醫(yī)師 南昌縣人民醫(yī)院 內(nèi)科 近年來(lái)，中國(guó)人頸動(dòng)脈有異常的人數(shù)呈顯著上升趨勢(shì)，最新的中國(guó)慢性前瞻性研究[1]?顯示，有1/3的中國(guó)成年人有不同程度頸動(dòng)脈粥樣斑塊，隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率越來(lái)越高，男性多于女性。頸動(dòng)脈粥樣硬化一般從青春期開(kāi)始逐漸發(fā)生，40歲后變得明顯，到了60歲，幾乎人人都有不同程度的頸動(dòng)脈斑塊。讓我們一起看看頸動(dòng)脈硬化及斑塊究竟是怎么一回事呢？是否有好的方法進(jìn)行預(yù)防及干預(yù)？什么是頸動(dòng)脈斑塊、頸動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈硬化，其危害是什么？頸動(dòng)脈斑塊是頸部的動(dòng)脈血管動(dòng)脈硬化后，逐漸加重，進(jìn)而形成動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化逐漸加重就會(huì)形成斑塊。頸動(dòng)脈斑塊加重就會(huì)導(dǎo)致頸動(dòng)脈血管狹窄，血管狹窄就會(huì)導(dǎo)致缺血，引起腦供血不足，甚至缺血性腦梗死。也就是說(shuō)頸動(dòng)脈斑塊只是頸動(dòng)脈粥樣硬化的一部分。頸動(dòng)脈斑塊通過(guò)超聲就能發(fā)現(xiàn)，正常情況下，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）約為?0.8mm~1.0mm。當(dāng)其數(shù)值?>1.0mm就被稱之為IMT增厚，當(dāng)其數(shù)值?>1.5mm則稱之為頸動(dòng)脈斑塊。大量研究表明，頸動(dòng)脈斑塊更容易發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉及起始段，主要是因?yàn)檫@里血流速度緩慢，脂質(zhì)及炎性物質(zhì)容易發(fā)生沉積，最終形成斑塊。中國(guó)卒中防治報(bào)告（2018）顯示[2]，50%~75%的缺血性卒中由頸動(dòng)脈病變所致，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。2021年發(fā)表在《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）[3]?上的一項(xiàng)研究顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中斑塊內(nèi)出血的存在是卒中和冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。可見(jiàn)，頸動(dòng)脈斑塊和卒中、冠心病有著密切的關(guān)系。所以，有頸動(dòng)脈斑塊的患者應(yīng)積極治療，預(yù)防卒中和冠心病。頸動(dòng)脈斑塊的分類有哪些？分類一：根據(jù)斑塊穩(wěn)定性1.易損斑塊容易損傷，不穩(wěn)定，容易脫落，這類斑塊破裂后形成血栓就會(huì)導(dǎo)致急性腦梗死。形成原因：各種原因?qū)е聝?nèi)皮細(xì)胞脫落伴有表層血小板聚集、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)胞因子左右、纖維膜破裂、大脂質(zhì)核心等等，都能引起易損斑塊形成，從而誘發(fā)急性腦梗死。所以易損斑塊的篩查、診斷、治療對(duì)于預(yù)防急性腦梗死意義重大。易損斑塊的特點(diǎn)就是表面不光滑、不規(guī)則形狀；超聲檢查提示低回聲或沒(méi)有回聲。2.非易損斑塊?穩(wěn)定的斑塊，不易脫落，表面光滑，外形規(guī)則。超聲檢查示強(qiáng)回聲。分類二：根據(jù)血管狹窄程度根據(jù)狹窄程度，可分為<50%的狹窄為輕度狹窄；50~69%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄。頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素有哪些？2019年一項(xiàng)薈萃分析[4]?探討了頸動(dòng)脈斑塊的可調(diào)控危險(xiǎn)因素，研究人員納入了1962年~2018年的76項(xiàng)相關(guān)性研究，結(jié)果顯示9種危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈斑塊的存在有顯著相關(guān)性：高脂血癥、高同型半胱血癥、高血壓、高尿酸血癥、吸煙、代謝綜合征、高甘油三酯血癥、糖尿病、高低密度脂蛋白血癥。其中4種危險(xiǎn)因素（高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高血壓和高尿酸血癥）可使頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)提高至少30%。所有的斑塊均需要治療嗎？?狹窄超過(guò)50%的，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下接受藥物治療；?狹窄小于50%的，沒(méi)有合并其他疾病，可以先通過(guò)健康生活來(lái)控制；?狹窄沒(méi)有超過(guò)50%的，但有糖尿病、高血壓、慢性腎病等危險(xiǎn)因素的，同時(shí)經(jīng)過(guò)血脂檢查發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）>2.6mmol/L的，需要服用藥物來(lái)控制；??狹窄程度超過(guò)70%，根據(jù)具體情況考慮手術(shù)治療。無(wú)癥狀易損斑塊：無(wú)論血脂是否異常，建議使用藥物治療，使LDL-C<1.8mmol/L；無(wú)癥狀非易損斑塊：控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素即可。有哪些治療手段？1.藥物治療——他汀類及抗血小板類藥物1）他汀類藥物——最基礎(chǔ)他汀類藥物是調(diào)節(jié)血脂藥，可以降低血液中LDL-C。LDL-C是斑塊脂質(zhì)核心的主要成分，在降低之后，就可以抑制斑塊的生長(zhǎng)。且他汀類藥物可以改善血管內(nèi)皮的代謝，使斑塊中脂質(zhì)核心的密度變大，體積變小，讓斑塊變得更「硬」更結(jié)實(shí)，從而不容易破潰。2）抗血小板藥物當(dāng)斑塊破潰時(shí)，抗血小板藥物就會(huì)抑制血小板聚集，避免激活纖維蛋白，從而預(yù)防血栓形成。目前來(lái)說(shuō)，若患者存在明顯的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄≥50%），一般應(yīng)服用阿司匹林（75~150mg/d）；若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導(dǎo)致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度<50%，則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險(xiǎn)因素確定是否需要服用阿司匹林。此類患者若具有以下≥3種危險(xiǎn)因素，且無(wú)法有效糾正這些危險(xiǎn)因素時(shí)，則建議用阿司匹林（75~150mg/d）：?男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后；?得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓<150/90mmHg）；?糖尿病；?高膽固醇血癥（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）；?肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥28）；?早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性<55歲，女性<65歲發(fā)病）；?吸煙。另外，出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者（如正在使用抗凝藥、消化道出血病史、血小板減少癥等），在未糾正時(shí)應(yīng)避免服用阿司匹林。2.手術(shù)治療——頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）絕大部分頸動(dòng)脈狹窄都不需要手術(shù)治療，當(dāng)狹窄嚴(yán)重到一定程度影響大腦正常血液供應(yīng)，才需要評(píng)估后決定是否手術(shù)。常用的手術(shù)方法有兩種：1）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）適應(yīng)于有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄，無(wú)創(chuàng)檢查狹窄≥70%或血管造影狹窄≥50%；或沒(méi)有癥狀但血管造影狹窄≥70%。2）頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）即在頸部血管放支架，利用支架把狹窄的血管管腔給撐起來(lái)，與心臟冠狀動(dòng)脈放支架是一個(gè)道理。然而，以上的治療方式只是醫(yī)療干預(yù)，生活方式的干預(yù)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的預(yù)防很重要！健康的生活方式調(diào)節(jié)有哪些呢？不管頸動(dòng)脈斑塊的狹窄程度有沒(méi)有超過(guò)50%，都需要堅(jiān)持長(zhǎng)期的健康生活，才能有效的控制和延緩頸動(dòng)脈斑塊的加重。甚至可以說(shuō)沒(méi)有頸動(dòng)脈斑塊也要健康生活，這樣才能真正起到預(yù)防的作用，對(duì)于發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的人，更應(yīng)該健康生活。①合理飲食多吃新鮮的蔬菜和水果，多吃粗糧，多喝水，低鹽、低脂、低糖。②戒煙、限酒抽煙會(huì)促使冠狀動(dòng)脈硬化，抽煙者的斑塊率明顯高于不抽煙者。少飲烈性酒。③適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，睡眠要規(guī)律可以進(jìn)行快走、慢跑等溫和的有氧運(yùn)動(dòng)，但要循序漸進(jìn)，因人制宜，不要超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，少熬夜。④對(duì)基礎(chǔ)疾病積極進(jìn)行治療糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。⑤定期檢查特別是超過(guò)50歲的男性、絕經(jīng)后的女性以及「三高」人士，建議每年最好查一次頸動(dòng)脈超聲。經(jīng)上述積極治療后動(dòng)脈斑塊可能縮小或消失嗎？只要在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持合理治療，部分斑塊可以縮小甚至完全消退。ASTEROID的研究[5]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)生活方法干預(yù)及積極治療后LDL-C降低53%，有78%的患者斑塊實(shí)現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)。另一項(xiàng)名為SATURN的研究[6]?也發(fā)現(xiàn)，將LDL-C降到1.6mmol/L，冠狀動(dòng)脈斑塊出現(xiàn)明顯縮小。小結(jié)總之，不健康的生活方式和不重視高血壓、糖尿病、高脂血癥是加速加重動(dòng)脈粥樣硬化引起頸動(dòng)脈斑塊的主要原因，對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊必須是預(yù)防為主。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈斑塊，一般建議超過(guò)狹窄50%的時(shí)候需要吃藥，藥物以他汀和抗血小板藥物為主，但應(yīng)視具體而定?？偨Y(jié)：頸動(dòng)脈斑塊及頸動(dòng)脈硬化是目前中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是目前的一個(gè)熱點(diǎn)。流行病學(xué)：調(diào)查顯示，我國(guó)有將近2億人患有頸動(dòng)脈斑塊病，40歲以上的成人動(dòng)脈斑塊的檢出率是40%，60歲以上老人頸動(dòng)脈斑塊的檢出率是90%。分類：臨床上，常把頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈管腔狹窄的嚴(yán)重程度分為四級(jí)，分別是輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞。輕度狹窄，指頸動(dòng)脈管腔內(nèi)徑縮小不到50%；中度狹窄，指頸動(dòng)脈管腔的內(nèi)徑縮小50%～69%；重度狹窄，頸動(dòng)脈管腔的內(nèi)徑縮小70%～99%；頸動(dòng)脈閉塞，指頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈的血流完全閉塞不通。研究表明，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜的厚度每增加0.1mm，患心肌梗死的危險(xiǎn)就會(huì)增加10%到15%，患腦卒中的危險(xiǎn)會(huì)增加13%到18%。危害：如果在頸動(dòng)脈上發(fā)現(xiàn)了一個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，那么，全身其他部位的中小動(dòng)脈，如冠狀動(dòng)脈、腦顱動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等，可能都已經(jīng)出現(xiàn)了類似的病變——?jiǎng)用}粥樣硬化，或者都離發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化不遠(yuǎn)了。意義：所以，防控頸動(dòng)脈斑塊，不但能阻止腦中風(fēng)的發(fā)病，同樣能降低和阻止冠心病、心肌梗死、腎動(dòng)脈硬化、尿毒癥、下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥、截肢的發(fā)生和發(fā)展。治療：頸動(dòng)脈斑塊的防治應(yīng)從病因入手，阻止穩(wěn)定性斑塊向易損斑塊的轉(zhuǎn)化。同時(shí)要控制穩(wěn)定性斑塊的生長(zhǎng)，減輕頸動(dòng)脈的狹窄程度，縮小斑塊。治療要注重個(gè)體化的原則，頸動(dòng)脈支架置入及內(nèi)膜的手術(shù)治療不是常規(guī)的治療措施，要在多學(xué)科會(huì)診的指導(dǎo)下實(shí)施。2023年11月05日87
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