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趙克強(qiáng)副主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 血管外科 請(qǐng)讀者注意，文末有掛號(hào)方法隨著中國(guó)人膳食結(jié)構(gòu)及老齡化的進(jìn)程，腦卒中已經(jīng)成為中國(guó)老年人群前三位的死亡原因，并且正以每年8%的速率遞增，其病死率達(dá)到30%，致殘率30%；而導(dǎo)致缺血性腦卒中的栓子來(lái)源，顱外段頸動(dòng)脈硬化狹窄占其中30-50%的比例。自從血管外科周二、周五上午趙克強(qiáng)主任開展了頸動(dòng)脈斑塊?？崎T診以來(lái)，咨詢頸動(dòng)脈斑塊以及因頸動(dòng)脈狹窄就診的人群就絡(luò)繹不絕；大多數(shù)就診患者咨詢的問(wèn)題是：頸動(dòng)脈斑塊是如何形成的？我的斑塊容易脫落、發(fā)生腦梗么？需要手術(shù)么？如果保守治療，服用哪些藥物？斑塊能不能完全消除？今后我應(yīng)該注意哪些方面，如何隨訪觀察？就上述問(wèn)題來(lái)自北京大學(xué)醫(yī)學(xué)博士趙克強(qiáng)為您一一解答。 什么是頸動(dòng)脈斑塊？頸動(dòng)脈壁分為內(nèi)膜、中膜和外膜三層，超聲下內(nèi)中膜厚度（IMT）一般小于1mm，超過(guò)1.3mm就判斷為頸動(dòng)脈斑塊，形成頸動(dòng)脈斑塊最主要的病理機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)40歲以上人群超聲篩查62%存在頸動(dòng)脈斑塊，我國(guó)的超聲篩查結(jié)果也顯示中老年人頸動(dòng)脈斑塊的檢出率達(dá)到60.3%。因此發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚或斑塊，管腔未狹窄時(shí)不用過(guò)分擔(dān)心。但是，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚或斑塊往往提示人體全身動(dòng)脈硬化的狀況，需要加以重視，定期復(fù)查。頸動(dòng)脈斑塊形成的原因有哪些？頸動(dòng)脈斑塊的形成與動(dòng)脈粥樣硬化相同，受多種因素影響。其中年齡>60歲、男性、長(zhǎng)期吸煙史、高血壓病史、糖尿病史及高脂血癥等是頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素。在動(dòng)脈硬化初期往往沒(méi)有任何癥狀，斑塊逐漸增大，可能發(fā)生眼前發(fā)黑、肢體一過(guò)性麻木、無(wú)力等小中風(fēng)表現(xiàn)；如果不及時(shí)治療，斑塊狹窄到一定程度，嚴(yán)重影響顱內(nèi)血流，突發(fā)斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，往往會(huì)導(dǎo)致大面積腦梗塞，永久性偏癱、失語(yǔ)、失明，甚至植物狀態(tài)、危及生命。頸動(dòng)脈斑塊引起腦卒中有哪些表現(xiàn)？頸動(dòng)脈斑塊厚度超過(guò)管腔直徑50%后，會(huì)逐步影響血流速度，隨之斑塊脫落風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大，常見的臨床癥狀包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），即“小卒中”：突然發(fā)生頭昏目眩，一側(cè)眼晴暫時(shí)性發(fā)黑，胳膊、腿發(fā)麻無(wú)力，言語(yǔ)不清，一側(cè)肢體無(wú)力，持物不穩(wěn)，口角歪斜等，常于24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。這些表現(xiàn)是由于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，導(dǎo)致顱內(nèi)小動(dòng)脈栓塞所造成的，也是重要的“預(yù)警”信號(hào)，如果繼續(xù)發(fā)生較大斑塊脫落，造成相對(duì)粗大的顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞，可導(dǎo)致急性腦梗塞，便會(huì)引起永久性的偏癱、偏身感覺(jué)、偏盲及語(yǔ)言功能的障礙等。另外，還可能因?yàn)轭i動(dòng)脈狹窄而導(dǎo)致的腦供血不足，而造成慢性腦損害癥狀，可引起智力和認(rèn)知能力等高級(jí)智能活動(dòng)的受損。發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄的影像檢查手段有哪些？頸動(dòng)脈彩超檢查能夠做出初步判斷，但其受檢查技師操作經(jīng)驗(yàn)及主觀判斷影響大。為了進(jìn)一步指導(dǎo)手術(shù)治療，還需要明確頸動(dòng)脈狹窄部位、長(zhǎng)度以及程度、斑塊成分等詳細(xì)信息。頸動(dòng)脈血管造影（DSA）能準(zhǔn)確檢查出動(dòng)脈狹窄的程度和范圍，而且能動(dòng)態(tài)了解全腦動(dòng)脈血流狀況，是診斷頭頸部動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，應(yīng)用超聲造影、CT血管增強(qiáng)（CTA）以及磁共振斑塊分析（MRI）等技術(shù)，同樣可以得到全面的斑塊信息，通過(guò)三維建模從不同的角度顯示血管結(jié)構(gòu)，良好地識(shí)別不穩(wěn)定斑塊。如何評(píng)估斑塊穩(wěn)定性及脫落風(fēng)險(xiǎn)？如果斑塊增大到一定程度，就要及時(shí)行斑塊穩(wěn)定性評(píng)估，如果超聲造影提示：斑塊內(nèi)有大量新生血管形成，斑塊纖維帽不完整；斑塊高分辨核磁分析提示：斑塊內(nèi)出血及存在大的脂類核心、纖維帽破裂等情況，說(shuō)明斑塊極不穩(wěn)定，脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)較大。 超聲造影：斑塊內(nèi)可見微泡強(qiáng)化，提示新生血管斑塊MRI分析 提示斑塊內(nèi)出血頸動(dòng)脈斑塊的規(guī)范化治療如果斑塊厚度在2mm以內(nèi)，無(wú)明顯頭部缺血癥狀，首要治療措施是穩(wěn)定斑塊、延緩斑塊生長(zhǎng)?？刂普T發(fā)頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素，控制血壓、血糖和血脂；避免高鹽高脂飲食，吸煙的人要戒煙，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證睡眠質(zhì)量，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，每年復(fù)查頸動(dòng)脈超聲，監(jiān)測(cè)斑塊的變化。斑塊厚度在2-3mm之間，超聲提示血流速度沒(méi)有變化，部分患者合并危險(xiǎn)因素較多，需服用抗血小板藥物。如果調(diào)整生活方式后血脂仍高，建議使用他丁類降脂藥物，要求低密度脂蛋白控制于2.5mmol/L以內(nèi)。如果斑塊厚度超過(guò)3mm以上，超聲提示血流速度增快，尤其合并TIA等腦缺血癥狀患者，建議全面評(píng)估斑塊性質(zhì)。目前還沒(méi)有一種藥物能夠確切消除頸動(dòng)脈斑塊，但調(diào)整生活方式，控制危險(xiǎn)因素，可以延緩斑塊的生長(zhǎng)。很多保健品鼓吹能夠消除斑塊，清理血管，請(qǐng)大家莫要相信。哪些情況下需要手術(shù)治療？可供選擇的手術(shù)方式有哪些？當(dāng)斑塊增大一定程度，引起重度頸動(dòng)脈狹窄（狹窄程度＞70%）或有“TIA”反復(fù)發(fā)作的有癥狀頸動(dòng)脈狹窄（狹窄程度＞50%）就需要進(jìn)行手術(shù)治療。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。大量的臨床研究已經(jīng)充分證明了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)剝除斑塊預(yù)防腦卒中的安全性、和有效性。目前有轉(zhuǎn)流+補(bǔ)片式及外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫兩種術(shù)式。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)步，尤其是腦保護(hù)裝置的應(yīng)用，頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)在頸動(dòng)脈狹窄治療上的應(yīng)用日益增多。而且，該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間大為縮短，特別是伴有心肺血管疾病的高齡患者可以優(yōu)先考慮該治療措施，可以降低圍手術(shù)期心肌梗死等風(fēng)險(xiǎn)。北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科是國(guó)內(nèi)為數(shù)不多能夠同時(shí)開展頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)的單位之一，依托清華大學(xué)雄厚實(shí)力，所有患者術(shù)前進(jìn)行全面的斑塊穩(wěn)定性評(píng)估，可以根據(jù)患者病變特點(diǎn)、斑塊性質(zhì)以及伴隨疾病等多方面因素，針對(duì)性選擇最合適的手術(shù)方案。頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后應(yīng)該注意什么以及如何復(fù)查？頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后管理也非常重要，應(yīng)該控制血壓在合理區(qū)間，避免過(guò)高過(guò)度灌注或過(guò)低灌注不足，需要有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)密切照護(hù)。為預(yù)防頸動(dòng)脈術(shù)后再狹窄，需服用抗血小板藥物及降脂藥物維持血管遠(yuǎn)期通暢。頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后1、3、6月、1年，此后每年前往門診復(fù)診，復(fù)查頸動(dòng)脈超聲、顱腦CTA等相關(guān)檢查。北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科正式組建于2014年，血管外科是清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的重點(diǎn)科室。科室擁有先進(jìn)的西門子Artis Zee數(shù)字化平板血管造影機(jī)2臺(tái)，美國(guó)通用Innova4100數(shù)字化平板血管造影機(jī)1臺(tái)，裝備現(xiàn)代化復(fù)合手術(shù)室1間，裝備現(xiàn)代化的血管超聲，滿足術(shù)前檢查和術(shù)中監(jiān)測(cè)的需求；配備了最新型號(hào)的無(wú)創(chuàng)數(shù)字化血管檢查工作站，可以快速準(zhǔn)確的進(jìn)行周圍血管疾病的檢查，了解血管健康狀況。血管外科由原北京協(xié)和醫(yī)院血管外科吳巍巍教授領(lǐng)銜，擅長(zhǎng)處理各種疑難血管疾病。科室現(xiàn)有醫(yī)師分別來(lái)自北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院血管外科、血管疾病診治經(jīng)驗(yàn)豐富；同時(shí)擅長(zhǎng)現(xiàn)代微創(chuàng)介入手術(shù)和經(jīng)典傳統(tǒng)開放手術(shù)，為患者選擇最適合病情的治療方案是血管外科的一大特色。血管外科目前開展主動(dòng)脈、頭頸部血管、內(nèi)臟血管、四肢血管等多部位血管疾病的開放手術(shù)和微創(chuàng)介入治療，頭頸部血管中心，重點(diǎn)關(guān)注頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈狹窄閉塞疾病等，預(yù)防腦梗塞。頭頸部血管中心主要負(fù)責(zé)人為趙克強(qiáng)博士，副主任醫(yī)師。2008年獲得北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部血管外科專業(yè)博士學(xué)位。同年就職于陸軍總醫(yī)院血管外科，2009年獲得主治醫(yī)師資格，任血管外科醫(yī)療組長(zhǎng)。2014年調(diào)入清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科擔(dān)任Attending醫(yī)師和科室教學(xué)負(fù)責(zé)人，獲得2017年度優(yōu)秀帶教老師稱號(hào)，同時(shí)兼任北京醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科分會(huì)青年委員、國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分會(huì)弓上動(dòng)脈專委會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科分會(huì)委員。趙克強(qiáng)主任從事頸動(dòng)脈狹窄治療臨床與科研工作多年，積累了豐富的頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫和微創(chuàng)支架治療的經(jīng)驗(yàn)。開業(yè)五年來(lái)，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科頭頸部血管中心連續(xù)開展五百余例弓上動(dòng)脈手術(shù)，為不同的患者選擇了最適于病變的方案；圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于2%，獲得患者好評(píng)。清華長(zhǎng)庚醫(yī)院開展圍繞疾病為中心的治療模式，由血管外科聯(lián)合兄弟科室共同開展頸動(dòng)脈狹窄多學(xué)科治療模式，如術(shù)前放射科、超聲科精準(zhǔn)斑塊評(píng)估，術(shù)中神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)，麻醉科保駕護(hù)航，術(shù)后心臟內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)科保障康復(fù)，頸動(dòng)脈狹窄治療的安全性超過(guò)專業(yè)指南要求，積累了充分的治療經(jīng)驗(yàn)，將更好地為頸動(dòng)脈狹窄患者提供專業(yè)服務(wù)。預(yù)約掛號(hào)方法：手機(jī)掃描下面圖片，進(jìn)入識(shí)別的公眾號(hào)，就醫(yī)服務(wù)→預(yù)約掛號(hào)→搜北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院→外科→血管外科→周二、周五上午→趙克強(qiáng)副主任2020年07月23日
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范隆華主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 大家好，我是范醫(yī)生，今天給大家討論一下腦梗塞與頸動(dòng)脈狹窄，這個(gè)話題。 腦梗塞患者一般都會(huì)關(guān)注到高血壓，高血脂和高血糖等危險(xiǎn)因素，誠(chéng)然，控制好這些危險(xiǎn)因素可以顯著降低腦梗塞的發(fā)生率，但是呢，還有一個(gè)危險(xiǎn)因素被忽略掉了，那個(gè)就是頸動(dòng)脈狹窄。 頸動(dòng)脈狹窄引起腦梗塞的原因機(jī)制有兩點(diǎn)，一方面是由于頸動(dòng)脈狹窄引起的腦血流降低，第二方面是由于頸動(dòng)脈狹窄斑塊不穩(wěn)定脫落所引起的腦梗塞，所以頸動(dòng)脈狹窄是腦埂塞發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。 所以在腦梗塞患者，尤其是輕度的失能非失能性的腦梗塞患者一定要關(guān)注頸動(dòng)脈狹窄，預(yù)防再次腦。2020年04月09日2689
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