急性腎功能衰竭(ARF)是指數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生的由于腎小球濾過率極速下降而致的臨床綜合癥。 ARF可定義為原先腎功能正?；颊哐◆蝗簧呖缭?77umol/L或者原有腎功能異?；颊哐◆蝗簧呖缭皆鹊?0%并伴有尿素氮等氮質(zhì)代謝產(chǎn)物儲留。ARF分少尿(400ml/d)型和非少尿型，各類原發(fā)病引起的ARF在治療上有很大的不同，其預(yù)后于早期診斷和不錯治療密切相關(guān)，診治不妥可能導(dǎo)致腎功能損害進入不成逆階段，甚至需要維持性透析治療。 ARF診斷思緒ARF的診斷可分為兩部分，首先要明確ARF的病因，然后確定ARF的并發(fā)癥。ARF患者如能早期得到病因診斷，及時去除誘因，采取有效的治療措施，大部門患者可基本或者純粹恢復(fù)功能；而積極治療ARF的并發(fā)癥，可縮短患者腎功能的恢復(fù)時間，并可降低ARF的死亡率。 原發(fā)病的診斷：ARF病因很多，可分為腎前性ARF、腎本色性ARF及腎后性ARF。上述分類只是代表了疾病診斷時的病因，有些ARF患者可由多種原因所致，有些患者難以確切地歸到某一類，而在疾病發(fā)展過程當(dāng)中腎前性也可轉(zhuǎn)為腎性ARF，腎后性ARF如長時間得不到治療也可轉(zhuǎn)為慢性腎衰。在診斷過程當(dāng)中，一般首先應(yīng)鑒別是不是為慢性腎功能不全急性加劇，然后按順序鑒別有否腎后性ARF或者腎前性ARF，最后再對腎性疾病進行逐一地鑒別診斷。 慢性腎功能不全急性加劇原先已有慢性腎臟疾病，由于腎功能急劇惡化而表現(xiàn)為急性腎衰。其原因可能為原來的慢性腎臟急劇進展(如持續(xù)進展性的免疫損傷)或者有突然增加的腎損害傷害因素(如感染、尿路梗阻、使用腎毒性藥物、高蛋白飲食、高鈣血癥、高尿酸血癥及血壓急劇增高等)。鑒別診斷時應(yīng)注意既往是不是有高血壓、尿撿異常、浮腫、夜尿增多、重復(fù)的泌尿系感染及腎臟家族史等。輔助查發(fā)現(xiàn)腎臟縮小、貧血也提示有慢性腎功能不全，鑒別困難時可做腎活撿明確有無慢性腎臟病變。腎后性尿路梗阻腎后性因素較易被鑒別，當(dāng)然也常被忽視。 引起梗阻的原因包括泌尿系結(jié)核、腫瘤、前列腺肥大等。一般雙側(cè)輸尿管梗阻或者一側(cè)腎喪失功能伴對側(cè)輸尿管梗阻才表現(xiàn)為ARF。臨床上除原發(fā)病表現(xiàn)外，常表現(xiàn)為無尿?；颊呒韧捎信拍蚶щy、尿頻等癥狀，可有泌尿系手術(shù)病史。查體有時候可觸及膨脹的膀胱，腎區(qū)叩擊痛陽性，直腸及盆腔檢查也可有陽性發(fā)現(xiàn)。尿常規(guī)多顯示少量蛋白尿，尿沉渣鏡檢無異常或者少數(shù)白細(xì)胞?？梢苫颊咝枇糁脤?dǎo)尿管，B型超聲檢查對腎后性梗阻診斷有很大幫忙，有時候需要做X線腹部平片、靜脈腎盂造影、放射性核素顯像等影像學(xué)檢查明確病因及病變部位。腎前性ARF也稱腎前性氮質(zhì)血癥，是ARF最常見的原因。腎前性ARF是由于腎小球灌注下降所致，腎小球結(jié)構(gòu)并無明顯損害，當(dāng)腎血流灌注恢復(fù)后，腎小球濾過功能可恢復(fù)正常。 診斷腎前性ARF必須有導(dǎo)致腎小球灌注不足的因素，若有效細(xì)胞外液容量下降或者應(yīng)用影響腎臟自身調(diào)節(jié)功能的藥物等。前者包括出血，經(jīng)胃腸道、皮膚、腎臟中第三腔隙液體丟失而導(dǎo)致的血容量減少，心力衰竭、心包填塞等所致的心輸出量下降及藥物、敗血癥、肝功能衰竭等導(dǎo)致的全身血管擴張。后者首要為引起腎小球入球小動脈收縮或者出球小動脈擴張的藥物，包括非甾體類固醇抗炎藥、環(huán)孢素A、兩性霉素B、腎上腺素、去甲腎上腺素，和ACEI、血管緊張素II的I型受體拮抗劑等。診斷腎前性ARF時，必須就其病因詢問病史及用藥史。 患者體檢可發(fā)現(xiàn)低血壓、心率增快、脈搏細(xì)速、皮膚干燥、彈性消失(首先出現(xiàn)在前臂和胸前上部，老年人可檢查前額部和胸骨柄部)、舌頭干燥、眼眶下陷等，有些患者可有心衰的表現(xiàn)。對于腎前性因素，尿液檢查可提供診斷線索?；颊吣虮戎囟嘣?.020以上，尿滲透壓常大于500mOsm/(kg,H2O)，尿沉渣鏡檢常無明顯異常。如尿鈉20mmol/L、尿肌酐/血肌酐40、濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)1%、腎衰指數(shù)小于1也提示腎前性ARF。對血容量不足引起的腎前性氮質(zhì)血癥患者，警惕地補液至血容量糾正，腎前性腎衰竭?？苫謴?fù)。如尿量不增加，腎功能無改善。則應(yīng)考慮診斷急性腎小管壞死。 腎性疾病引起ARF的腎性疾病可分為腎血管病變、腎小球疾病及腎小管間質(zhì)疾病。臨床上應(yīng)按腎血管疾病(包括腎臟大血管及小血管病變)、腎小球及腎間質(zhì)病變的順序進行排除，如能排除上述病因，最后應(yīng)考慮急性腎小管壞死的診斷。腎臟大血管疾病包括雙側(cè)腎靜脈血栓形成、雙側(cè)腎動脈血栓形成或者栓塞及單側(cè)腎無功能，對側(cè)腎大血管病變。應(yīng)注意尋找產(chǎn)生動脈栓塞的基礎(chǔ)疾病，如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，心房纖顫及近期有否行心臟介入治療操作等。 患者常突然起病，有嚴(yán)重的血尿(多有肉眼血尿)、中~重度的蛋白尿、劇烈的腰痛或者上腹痛、腎區(qū)叩擊痛。腎梗死者可有發(fā)熱、白細(xì)胞升高。放射性核素腎顯像，腎動靜脈多普勒彩超有助于診斷，必要時可行腎血管造影。腎小球疾病和腎臟小血管病變可引起ARF的腎小球疾病包括急進性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎、IgA腎病、伴有重度腎病綜合癥的其它原發(fā)性腎小球疾病和狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾??；腎小血管疾病則首先包括系統(tǒng)性血管炎、溶血尿毒癥綜合癥、血栓性血小板削減性紫癜、惡性高血壓等。這類疾病水腫、高血壓、大量蛋白尿、少尿的表現(xiàn)較突出，尿沉渣鏡檢可見較多腎小球性紅細(xì)胞，有時候可見紅細(xì)胞管型。發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管病性溶血性貧血、血小板減少和免疫學(xué)檢查異常有助于鑒別診斷。 急性腎小球腎炎常指急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，兒童和青少年多見，前驅(qū)感染1~4周后出現(xiàn)急性腎炎癥綜合癥如明顯血尿、水腫、高血壓，伴蛋白尿，腎功能惡化程度比急進性腎小球腎炎癥輕。血清補體常降低，抗鏈O常陽性。而急進性腎小球腎炎常起病急驟，以明顯少尿或者無尿為主，尿液中有明顯的畸形紅細(xì)胞、腎小球性蛋白尿，可有迅速發(fā)展的貧血，低蛋白血癥，伴有高血壓，腎功能惡化迅速。 急性腎小管間質(zhì)疾病包括急性間質(zhì)腎炎及急性腎小管壞死。急性間質(zhì)性腎炎癥可由過敏、感染及特發(fā)性因素等引起。其中藥物過敏引起的過敏性急性間質(zhì)性腎炎癥應(yīng)有近期用藥史，可有全身過敏表現(xiàn)(發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等)，化驗?zāi)虺猎梢姲准?xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞增多，血嗜酸性粒細(xì)胞和血IgE增高。 急性腎小管壞死常有腎缺血或者腎毒性(如抗生素、造影劑、重金屬)等致病因素，常有特征性的病程經(jīng)過，如出現(xiàn)少尿，1~3周后進入多尿期等。急性腎小管壞死的尿指標(biāo)對判斷腎前性ARF及急性腎小管壞死有幫助：急性腎小管壞死時尿比重多在1.018以下、尿滲透壓小于350mOsm/(kg,H2O)、尿鈉40mmol/L、尿肌酐/血肌酐20、FENa 1%、腎衰指數(shù)大于1。急性腎小管壞死時蛋白尿較輕，尿沉渣鏡檢無明顯異常。特殊類型ARF在ARF的鑒別診斷中，還應(yīng)注意到一些特殊類型的ARF，如急性腎皮質(zhì)壞死(多見于妊娠并發(fā)癥)、流行性出血熱、肝腎綜合癥、敗血癥等。ARF的重要并發(fā)癥包括電解質(zhì)及酸堿均衡紊亂(首要是高鉀血癥、代謝性酸中毒)、急性左心衰竭、感染、消化道出血、神經(jīng)系統(tǒng)異常等。對這些并發(fā)癥應(yīng)及時進行診斷并采取相應(yīng)的治療措施。

急性腎功能衰竭除少數(shù)為多尿型者外，大多都經(jīng)過少尿期、多尿期、恢復(fù)期3個階段，尤其急性腎小管壞死多表現(xiàn)得較典型。 少尿期：指24小時內(nèi)尿量少于400毫升，或每小時尿量少于17毫升，一般持續(xù)時間為1～2周，但亦有長達4周以上者。主要表現(xiàn)為水中毒、代謝紊亂如電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂、尿毒癥。水中毒常表現(xiàn)為全身水腫，甚則出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、充血性心力衰竭等；電解質(zhì)紊亂常見有高血鉀、低血鈉、低血鈣、高血鎂等；酸堿平衡主要表現(xiàn)為代謝性酸中毒。同時存在熱負(fù)平衡，可加重酸中毒及尿毒癥。尿毒癥的特點是BUN、Scr迅速升高、有惡心、嘔吐、食欲不振等消化道反應(yīng)。由于以上各種病理生理變化，往往易并發(fā)肺部感染、心律失常、神經(jīng)系統(tǒng)損傷，甚至導(dǎo)致死亡。 多尿期：少尿期過后，腎血流量和腎小球濾過率增加，開始出現(xiàn)多尿，進入多尿期，但并不意味著已經(jīng)恢復(fù)，因為此時氮質(zhì)血癥仍存在，腎小管濃縮功能未恢復(fù)。仍存在水電解質(zhì)等的紊亂。表現(xiàn)為24小時尿量增至1500毫升以上，多則達到6000毫升，當(dāng)然每日尿量是漸而增加的，只要每日尿量達400毫升以上，表示開始進入多尿期。多尿期持續(xù)時間約為7～14天。多尿期表示腎功能開始恢復(fù)，隨著尿量的增加，少尿期的各種紊亂逐步得到改善。但也容易出現(xiàn)水電解質(zhì)的負(fù)平衡，如脫水、低血鉀、低血鈉，或有高血鈣，同時由于長期消耗，病人抵抗力下降，易并發(fā)感染。 恢復(fù)期：多尿期之后進入恢復(fù)期，根據(jù)病人不同，恢復(fù)期時間長短不一，一般為3個月～12個月。此期常存在腎小管功能障礙，大多數(shù)可以完全恢復(fù)正常，僅少數(shù)可殘余腎功能不全而發(fā)展為慢性腎功能不全。

近年來由于院外或院內(nèi)藥物的濫用，使藥源性急性腎衰竭發(fā)病率逐年升高，為重要的醫(yī)源性疾病。目前腎損害的常見藥物各種抗生素最常見，占39-54%，其次解熱鎮(zhèn)痛藥、利尿劑和脫水機、中草藥均較常見。近年來國內(nèi)外文獻陸續(xù)報道一些其他內(nèi)科系統(tǒng)常用藥物也可導(dǎo)致急性腎衰竭，值得引起重視。 藥物引起藥源性急性腎衰竭的發(fā)病機制主要為：1）藥物引起腎血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致腎灌注減少；2）藥物對腎小管的毒性作用引起腎小管壞死；3）藥物引起免疫反應(yīng)導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎；4）藥物結(jié)晶沉積導(dǎo)致腎小管腔阻塞；5）藥物誘發(fā)免疫介導(dǎo)的腎小球腎炎。因此藥源性急性腎衰竭可分為腎前性、腎小球性、腎血管性、腎小管間質(zhì)性或腎后性多種機制。 一、心血管藥物 1，抗血小板藥，氯吡格雷，可引起急性間質(zhì)性腎炎或溶血尿毒癥綜合癥； 2，抗凝藥，華法令，可引起急性間質(zhì)性腎炎； 3，鈣拮抗劑，大劑量應(yīng)用可導(dǎo)致腎灌注減少； 4，調(diào)脂藥 貝特類機制不明，他汀類可致橫紋肌溶解導(dǎo)致肌紅蛋白相關(guān)急性腎衰竭。 二、抗病毒藥 1，阿昔洛韋，主要以腎臟排泄，原形占62-91%由腎小管分泌，尿溶解度低，大劑量應(yīng)用容易腎內(nèi)梗阻，國外報道12-48%靜脈使用病例可發(fā)生急性腎衰竭，常于用藥24-48小時后發(fā)生，可有惡心、嘔吐、腰痛甚至少尿。 2，干擾素，引起腎損害以小球病變?yōu)橹鳌?三、消化系統(tǒng) 1，H2阻斷劑，西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁均可引起急性間質(zhì)性腎炎，多發(fā)生于2周內(nèi)，與劑量無關(guān)；西咪替丁還可抑制腎小管對肌酐的排泌而引起血肌酐升高。 2，質(zhì)子泵抑制劑，奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑均可引起急性間質(zhì)性腎炎，停藥后預(yù)后良好。 目前醫(yī)學(xué)水平對大部分疾病只能是對癥治療，不恰當(dāng)用藥對人體有害，合理用藥關(guān)系醫(yī)改成敗，關(guān)系你我他的身體健康！

1.治療原發(fā)?。? 2.盡早使用利尿劑維持尿量： (1)甘露醇12.5～25g靜滴，觀察2小時。無效重復(fù)使用一次； (2)速尿240mg靜脈注射，觀察2小時。無效加倍使用一次。 3. 血管擴張劑：多巴胺10～20mg酚妥拉明5～10mg，加入10％GS 300ml靜滴，15滴／分。 4. 上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理。↓少 尿 期 1. 限制入水量；2. 高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食； 3. 糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂； 4. 保守療法不理想時盡早透析； 5. 透析指征： (1) 血K+＞6.5mmol／L； (2) 血尿素氮＞28.6mmol／L，或血肌酐＞530.4umol／L； (3) 二氧化碳結(jié)合力＜15mmol／L； (4) 少尿期＞72小時； (5) 明顯水鈉潴留表現(xiàn)； (6) 明顯尿毒癥表現(xiàn)。↓多 尿 期 1. 根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。 2. 調(diào)整補充水電解質(zhì) 。

宮頸癌、直腸癌術(shù)后，尤其是放療后的患者，遠(yuǎn)期及易發(fā)生腹膜后纖維化，雙側(cè)輸尿管末端梗阻，而導(dǎo)致急性腎衰竭，臨床表現(xiàn)為突然少尿或無尿，患者就診時肌酐多數(shù)達到1000umol/L以上，原則上應(yīng)立即解除梗阻，梗阻時間越短，腎功能恢復(fù)越好，但是這時候急于外科處理可能會由于外界刺激而導(dǎo)致患者猝死，安全起見，可臨時給予患者血液透析治療2-4次，待患者一般狀態(tài)趨于平穩(wěn)，再考慮外科處理（處理前一次透析考慮給予無肝素透析）。首選膀胱鏡留置D-J管，可暫時解除梗阻，達到尿液引流的目的，D-J管一般選用F6的可留置6個月的萊凱、巴德或cook的，有些患者腹膜后纖維化及其嚴(yán)重，甚至可將D-J管壓迫至梗阻，這時我們可以選擇F7抗腫瘤支架管，這種支架管中間直的部分沒有側(cè)孔，管壁后、硬，有很強的支撐作用，只有兩端彎曲的部分有側(cè)孔，一般情況下可留置6個月左右。如果留置D-J管失敗，其次考慮行輸尿管鏡輔助下留置D-J管，如果輸尿管嚴(yán)重梗阻，輸尿管鏡也難以通過，這時則考慮行超聲引導(dǎo)下單側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，達到尿液引流的目的。目前這類患者很多見，幾乎每個月都能遇到幾個，經(jīng)過以上方法處理可使這些患者免受長期血液透析的折磨，提高腫瘤晚期患者的生活質(zhì)量。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 由于蜂蜇傷，已經(jīng)4周了，現(xiàn)在的尿量還是100毫升一天。同濟醫(yī)院。剛開始在ICU進行了血漿置換3次，之后基本上天天進行連續(xù)血液凈化（累計時間200多小時），現(xiàn)在是2-3天做一次透析（4小時，單泵）。 主要是血液透析。目前生命體征穩(wěn)定。就是尿量太少。 這樣的情況，還有恢復(fù)的可能嗎？或者還有什么別的辦法康復(fù)？家屬身為擔(dān)憂，望專家?guī)兔獯?！漯河市中心醫(yī)院腎病內(nèi)科杜躍亮：你好！應(yīng)該還有治愈希望。該患者得的是急性腎小管壞死，是急性腎衰的一種類型，可能完全恢復(fù)。打個比方，韭菜割過了一茬，過一段時間還會再長一茬。人的腎小管上皮細(xì)胞就像韭菜一樣，如果內(nèi)環(huán)境適宜，就會再生出新的細(xì)胞。所以，等待是最好的辦法。有些病人2-3月后才恢復(fù)?？梢栽谝?guī)律透析，加強營養(yǎng)的前提下，輸注還原性谷胱甘肽針，口服百令膠囊，可能有利于迅速恢復(fù)。

(1)尿液檢查①無血容量不足或脫水的情況下，尿量＜0.5ml/(kg·h)達數(shù)小時。②酸性尿，尿比重為1.010～1.014。③鏡下見大量紅細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞或管型。(2)腎功能檢查①尿中尿素值常＜180mmol/24h。②血尿素氮及肌酐升高，血漿肌酐/尿肌酐＞20。③尿鈉175～350mmol/24h。④尿滲透壓＜400mmol/L。(3)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。(4)補液試驗無或很少有尿液排出。(5)超聲檢查、腹部平片、逆行尿路造影及(或)腎穿刺活組織檢查可有腎臟改變。

少尿或無尿期的表現(xiàn)：(1)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)①水中毒：有高血壓、肺水腫、腦水腫及心力衰竭的表現(xiàn)。②酸中毒：表現(xiàn)為胸悶、氣急、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡甚至昏迷等。③高鉀血癥、高磷血癥及高鎂血癥。④低鈣血癥、低鈉血癥及低氯血癥。(2)代謝產(chǎn)物積聚：血中尿素氮、肌酐、酚、胍等物質(zhì)增加。(3)出血傾向。多尿期的表現(xiàn)：于少尿或無尿后的7～14d，24h內(nèi)尿量增加至400ml以上。一般每日尿量可達3000ml以上，可并發(fā)低血鉀和感染。

腹膜透析（peritoneal dialysis，簡稱腹透）用于臨床已50多年。40年代末Derot等已用于治療急性腎功能衰竭并獲得成功。1965年，Tenckhoff發(fā)明了Tenckhoff透析管，成功地解決了長期和重復(fù)應(yīng)用腹透的通路問題，為慢性腹膜透析的開展鋪平了道路。此后，用間歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis，IPD）治療慢性腎功能衰竭者逐年增加。1978年P(guān)opovich正式報告臨床上應(yīng)用不臥床持續(xù)性腹膜透析（continuous ambulytory peritoneal dialysis，CAPD）治療慢性腎功能衰竭病人，獲得滿意的療效。后來，加拿大學(xué)者Oreopoulos等用塑料袋透析液取代玻璃瓶裝透析液，使得CAPD的病人便于運輸透析液，更利于在家中操作。目前，世界各國不少透析中心均應(yīng)用CAPD。到1995年底，全世界有近10萬腹透患者，約占透析總?cè)藬?shù)的15%，其中CAPD占90%。在香港和墨西哥，90%以上的終末期腎病依靠腹透治療，英國占45%，加拿大和澳大利亞則超過30%，美國則為17%。由于人口老齡化等及腹透技術(shù)的改進，腹透患者數(shù)每年以15%的增長率在逐年增加。1962年廣州中山醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在國內(nèi)率先開展腹透，并在1979年首先開展了CAPD。目前，我國許多醫(yī)療單位，包括有些縣級醫(yī)院也開展了腹膜透析療法。腹透，尤其是CAPD，其優(yōu)點顯而易見，它設(shè)備簡單，操作易掌握，對中分子物質(zhì)的清除較血液透析（hemodialysis，簡稱血透）更為有效，投資費用低，可在基層醫(yī)療單位使用，經(jīng)過訓(xùn)練，病人可在家里自己作透析。它對殘存腎功能的保持比血透好。還有，它對機體內(nèi)環(huán)境影響小，故對心血管情況不穩(wěn)定者、年老病人、糖尿病腎病以及小兒更為合適。腹透和血透各有其優(yōu)、缺點，在臨床應(yīng)用上互為補充，兩種透析方式對病人生存期的影響并無明顯區(qū)別。腹透頗適合我國的國情需要，在我國開展和推廣腹透很有必要。一、腹膜透析的原理腹膜透析是利用腹膜作為透析膜，依賴彌散和超濾作用，以達到治療的目的。腹膜由壁層和臟層腹膜組成，其總表面積約相當(dāng)于體表面積，成人通常為1～2m2。壁層腹膜僅占腹膜總面積的一小部分，通常認(rèn)為它在腹腔物質(zhì)轉(zhuǎn)運中的作用不及臟層腹膜大。參與透析作用的是腹膜中的毛細(xì)血管和微細(xì)血管，淋巴系統(tǒng)是否也有部分參與，目前仍未明。毛細(xì)血管和微細(xì)血管的基底膜通透性很強，對分子量<30000的物質(zhì)阻力很小，僅較大的分子不能自由通過。對于大分子物質(zhì)的通透，基膜可能是單向瓣膜，只能夠從毛細(xì)血管和微血管逸出，而不能從外面攝入血內(nèi)。至于物質(zhì)如何通過血管的內(nèi)皮，動物實驗研究顯示有3種方式，即經(jīng)過內(nèi)皮細(xì)胞之間的間隙；直接通過內(nèi)皮細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞的胞飲作用。物質(zhì)從血管內(nèi)經(jīng)內(nèi)皮、基膜逸出后，再經(jīng)過腹膜的間質(zhì)和間皮細(xì)胞層，才排出于腹腔透析液中。據(jù)動物實驗研究表明，物質(zhì)經(jīng)腹膜間皮細(xì)胞層的通透方式與血管的內(nèi)皮細(xì)胞相同。腹膜毛細(xì)血管的管腔直徑為5～10μm，其壁厚為1～2μm，而血透用的中空纖維透析器內(nèi)的人工“毛細(xì)血管”，管腔的直徑約為16～30μm。如物質(zhì)主要是通過毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞間隙而透析，則腹膜的毛細(xì)血管僅占0.2%的面積為可供透析的孔道。但透析器的人工“毛細(xì)血管”孔道的數(shù)目很多。不過，腹膜的孔道直徑較大，約為4nm或更大一點，而人工“毛細(xì)血管”的孔道直徑僅約20nm。腹膜表面的間皮細(xì)胞層，僅對分子量大于50萬的物質(zhì)有彌散屏障作用。據(jù)動物實驗資料，間皮層孔道的直徑遠(yuǎn)較毛細(xì)血管內(nèi)皮層大。太大分子的物質(zhì)不能從腹膜透出，如血液內(nèi)的各種細(xì)胞和大分子球蛋白等。腹膜是具有良好滲透作用的半透膜。在腹透過程中，通過彌散和超濾作用，可達到清除代謝廢物和糾正水、電解質(zhì)失調(diào)的目的。（一）彌散作用如果血中某種溶質(zhì)的濃度高于腹腔內(nèi)的透析液，而腹膜又能透過者，則會彌散入透析液內(nèi)。反之，如透析液的濃度高者，則該種物質(zhì)會進入血內(nèi)。經(jīng)過一定時間的透析后，病人血中的可透過溶質(zhì)會與透析液內(nèi)者接近。透析液內(nèi)的電解質(zhì)組成與正常人體細(xì)胞間液的組成相似，故透析后血中多余的物質(zhì)，如代謝廢物等得以清除，而血中缺乏的物質(zhì)得以補充，使病人的血中溶質(zhì)成分恢復(fù)或接近正常生理狀態(tài)。各種物質(zhì)從正常腹膜透過的速度：①與腹膜兩側(cè)的濃度差成正比，濃度差越大，則彌散速度越快；②與該物質(zhì)的分子量大小有關(guān)，透出最快的是水分，其余依次是：尿素、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等。新陳代謝的廢物，通常均能從腹膜透析出來，如尿素、尿酸、酚類、胍類、硫、磷等。在腹透過程中，小分子物質(zhì)2小時可以達到平衡，例如尿素（分子量60）；分子量稍大一些的物質(zhì)，例如肌酐（分子量113），要約8小時才能達到平衡；中分子物質(zhì)（分子量500～5000）則透出的速度緩慢，例如菊糖（分子量5200），8小時僅能透出45%。在透析時中分子物質(zhì)的清除，主要視透析膜的通透性、透析膜面積的大小，以及透析時間的長短，故CAPD對清除中分子物質(zhì)較好，因腹膜的通透性較血透好，而透析時間又最長。據(jù)報告，對菊糖的清除，CAPD比血透多5～8倍。我們曾報告，CAPD、IPD、血透和血液濾過四種透析方法對中分子物質(zhì)清除率的比較，以CAPD最佳。（二）超濾作用主要是依靠透析液和血液的滲透壓相差的梯度而將血內(nèi)的水分抽出來。滲透壓的高低，主要是由溶液內(nèi)的溶質(zhì)決定，如電解質(zhì)、葡萄糖和尿素氮等。在氮質(zhì)血癥的病人，尿素氮本身亦產(chǎn)生不可忽視的滲透壓（每增加0.357mmol/L可增加3.57mOsm/L）。目前，主要是靠加入葡萄糖來增減透析液的滲透壓，雖然葡萄糖能從腹膜吸收，但吸收得較慢，故在一定時問內(nèi)仍能產(chǎn)生滲透壓梯度。腹膜毛細(xì)血管動脈端的流體靜壓為5.33kPa，靜脈壓為5.33kPa，靜脈端為2.00kPa；動脈端的膠體滲透壓為3.33kPa（主要由血漿內(nèi)的白蛋白維持），靜脈端則為4.00kPa（由于水分的超濾，毛細(xì)血管內(nèi)血液有所濃縮），故超濾主要在毛細(xì)血管的動脈端處進行，因此該處毛細(xì)血管的流體靜壓最大，而透析液內(nèi)的葡萄糖所起的膠體透析壓作用，在此處也相對較大。相反，在毛細(xì)血管靜脈端，流體靜壓較少，而毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓相對較大，透析液內(nèi)葡萄糖因被吸收，而透析液內(nèi)膠體滲透壓有所減少。故動脈端毛細(xì)血管超濾時起著主要的作用。在溶質(zhì)的彌散方面，主要在毛細(xì)血管的靜脈端進行，此處毛細(xì)血管內(nèi)皮層的孔道直徑較大，腹膜通透性能較好，故溶質(zhì)彌散較易。超濾的速度，在透析液進入腹腔的初期最佳，例如4.25%葡萄糖的透析液2L，其開始時的超濾率可達16ml/min，以后則逐漸減慢，最終在腹膜微循環(huán)與透析液之間達到滲透壓平衡時，超濾完全停止。透析液含葡萄糖的濃度越高，保持超濾的時間越長。例如用1.5%葡萄糖透析液2L，2小時便可達到滲透壓平衡；如果用4.25%透析液，大約4小時才會達到平衡。此外，和入液量亦有關(guān)，因入液量多時，腹腔內(nèi)葡萄糖的數(shù)量增加，達到滲透壓平衡的時間延長。在滲透壓達到平衡之前，腹腔內(nèi)透析液的容量會繼續(xù)增加，當(dāng)平衡已達到時，人體會對腹腔內(nèi)之透析液逐漸吸收，其吸收率約為40ml/h。故如在滲透壓平衡時，即行腹腔內(nèi)透析液放出，可獲得該周期的最佳超濾量。如血內(nèi)蛋白質(zhì)正常，尿素氮只輕度增加，則含糖1.5%的透析液（354.8mOsm/L）通常不能超濾出水分。由于血膠體滲透壓、血尿素氮、毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓和毛細(xì)血管通透性等有很大的個體差異性，有些病者亦可能有超濾。增加透析液內(nèi)的葡萄糖，會增加透析液和血液滲透壓的差距，能增加超濾的能力。超濾量的多少與透析液含糖量（每1000ml透析液增加10g葡萄糖，可提高滲透壓55.5mOsm/L）、透析周期的時間長短，透析液入量的多少及腹膜超濾效能等因素有關(guān)。例如，含4%糖的透析液2L，停留腹腔內(nèi)30分鐘，可抽出200～300ml水分；含7%葡萄糖的透析液，可抽出300～500ml水分。在高滲超濾時，抽出水分必然會帶出一些溶質(zhì)，如尿素等，縱使腹膜兩側(cè)某種溶質(zhì)并不存在濃度梯度也是這樣。這種現(xiàn)象稱為“溶劑抽出作用”。超濾越快，帶出溶質(zhì)越多，故使用高滲透析液會增加透析效能。反復(fù)發(fā)生腹膜炎或腹膜炎長期不愈，則：①腹膜因慢性炎癥而增厚，腹膜通透性降低；②腹膜因慢性炎癥而粘連，減少了能供透析的面積。兩者都會嚴(yán)重?fù)p害腹透的效能。此時，腹透不能有效地清除血內(nèi)代謝廢物，亦不能很好地超濾。由于腹膜通透效能差，腹透液中的糖不易被吸收，腹透液維持高滲狀態(tài)，因而對超濾的影響相對來說不及對清除代謝廢物影響嚴(yán)重。如果腹膜透析效能嚴(yán)重?fù)p害，則病人必須停止腹膜透析，改做血透治療。透析并不能代替腎臟的全部功能，實際上它只能代替腎臟的排泄功能，以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的功能，但卻不能代替腎臟的內(nèi)分泌等功能，故透析的療效并不及腎移植的療效好。二、腹膜透析效能及其影響因素目前臨床上多用物質(zhì)清除率作為評價透析效能的指標(biāo)。物質(zhì)清除率即腹透對某一種溶質(zhì)的清除效能，可由下述公式計算：C=（D/P）×（V/T）式中：C為1個腹透周期的某種溶質(zhì)清除率（ml/min）；D為透出液中該溶質(zhì)的濃度（mmol/L）；P為血漿內(nèi)該溶質(zhì)濃度（mmol/L）；V為該腹透周期透出液的量（ml）；T為整個透析周期所占的時間（min）。從上述公式計算出的腹膜對某種溶質(zhì)的清除率，是臨床上最常用的腹膜透析效能的指標(biāo)。IPD每周做48小時，每小時用2L透析液，尿素清除率（分子量為60）為18ml/min，每周為52L；菊粉清除率（分子量為5200）為4ml/min，每周為12L。CAPD每周做7天共168小時，每日用透析液8L，尿素清除率為7ml/min，但因24小時均透析，故每周清除率共計為63L；菊粉清除率為4ml/min，每周為40L。血透每周15小時，每小時用透析液30L，尿素清除率為150ml/min，每周為135L，菊粉清除率為8ml/min，每周為7L。由上述可見，CAPD的透析液用得最少，對中分子物質(zhì)清除得最好，對小分子物質(zhì)的清除雖不及血透，但仍較IPD為佳。某種物質(zhì)的清除率高低，與腹膜的有效透析面積、腹膜的通透能力、該物質(zhì)在腹膜兩側(cè)的濃度梯度、超濾多少等因素呈正相關(guān)。除非是在休克時，腹膜的毛細(xì)血管血流量對清除率的影響不是很大的。腹透對小分子物質(zhì)的清除（如尿素）依賴于透析液的流量，故增加透析液的交換次數(shù)，縮短透析液在腹腔內(nèi)的停留時間可以增加小分子物質(zhì)的清除。而對大、中分子物質(zhì)的清除則有賴于透析液與腹膜接觸的時間及腹膜表面積，當(dāng)腹膜的表面積無變化，則只有延長透析時間才可提高大、中分子物質(zhì)的清除。將各種影響腹膜透析效能的因素討論如下：（一）腹膜的毛細(xì)血管血流量影響腹膜透析效能因素之一是腹膜毛細(xì)血管的有效血流量。在嚴(yán)重休克病人，由于血壓低，腹膜清除效能就減弱。全身或腹膜局部應(yīng)用血管收縮藥物，減少腹膜的毛細(xì)血管開放的數(shù)目和減少腹膜毛細(xì)血管的血流量，可減少腹膜清除效能。反之，加入血管擴張藥物，則增加腹膜毛細(xì)血管開放數(shù)目和小血管擴張，增加血流灌注量也能使毛細(xì)血管網(wǎng)的靜脈端的透過性增加，可增加腹膜的清除效能。例如硝普鈉等藥物。在嚴(yán)重的全身小血管病，例如系統(tǒng)性硬皮病、惡性高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴(yán)重的糖尿病性血管疾?。?xì)血管基膜增厚和腹膜血管的微循環(huán)差）等，均會影響到腹膜小血管的微循環(huán)，使腹膜透析效能減退。在腹膜炎的早期，腹膜微循環(huán)充血和通透性增加，故暫時性的腹膜透析效能增加。（二）腹膜微循環(huán)通透性和有效透析面積上述兩者對中分子物質(zhì)的清除有很大的影響，對小分子物質(zhì)的清除，其重要性是否和中分子一樣，目前仍未明確。血中代謝廢物的清除，必須通過幾個主要障礙，即腹膜的微循環(huán)的內(nèi)皮層、腹腔間質(zhì)和腹膜的間皮層。對于大分子物質(zhì)，毛細(xì)血管通透性是主要決定因素，而對于中分子物質(zhì)來說，微循環(huán)的內(nèi)皮細(xì)胞層是透出的最主要障礙。內(nèi)皮細(xì)胞層在微靜脈端較易通透，特別在血管擴張時更易于被中分子物質(zhì)透過。透析液內(nèi)加入硝普鈉，可使腹膜微循環(huán)的血管擴張及其通透性增加，導(dǎo)致物質(zhì)的彌散現(xiàn)象增加，特別是血內(nèi)中分子以上物質(zhì)的清除會明顯增加。據(jù)報道，溶質(zhì)分子量>5200者，其清除能力可增加一倍。動物實驗證明，使用硝普鈉等擴張血管藥物后，微靜脈的內(nèi)皮細(xì)胞之間的間隙增寬，通透性大為增加。腹膜的有效透析面積，僅占整個腹膜的一部分。有效透析面積的大小，與充血的毛細(xì)血管數(shù)目有關(guān)。充血的毛細(xì)血管數(shù)目與血管擴張的程度成正相關(guān)；而血管擴張的程度與毛細(xì)血管通透性亦呈正相關(guān)。故此數(shù)者之間的關(guān)系很密切。（三）影響透析效能的其他生理因素1.毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面帶有電荷，而溶質(zhì)亦帶有電荷，這些電荷對溶質(zhì)的彌散是有一定影響的，如兩者所帶之電荷相同，則溶質(zhì)不易透過。2.毛細(xì)血管內(nèi)的流體靜壓和血漿的膠體滲透壓，均對腹透的超濾有影響。如血漿膠體滲透壓低（如低蛋白血癥），則超濾后由于周圍水腫液不能吸收入血中，發(fā)生周圍性水腫而血容量過少的矛盾，嚴(yán)重者可發(fā)生低血壓和休克。3.對于尿素等小分子物質(zhì)來說，越過內(nèi)皮細(xì)胞層和間皮細(xì)胞層是比較容易的。而影響尿素等的透出的因素，主要是腹膜的間質(zhì)層，組成間質(zhì)層的粘多糖和膠原基質(zhì)能限制溶質(zhì)的移動。此外，在腸系膜之間的透析液流動性少，對溶質(zhì)彌散的不良影響亦不容忽視。腹膜微循環(huán)情況和有效的透析面積對尿素的清除亦有一定的影響。4.使用血管收縮藥物，如腎上腺素等，可減低腹膜透析效能。（四）影響透析效能的物理因素1.透析液流量即每小時交換的透析液數(shù)量，液流量大時，透析效能佳。對于尿素等小分子物質(zhì)來說，透析液流量>4L/h，則尿素的清除率已可達最高程度，其值接近30ml/min。2.透析液溫度透析液溫度太低，會使腹膜的血管收縮，減低透析效能。以往，強調(diào)透析液溫度應(yīng)>37℃，然而，晚近研究表明，用通常室溫（約24℃）的透析液，與加溫后的透析液，其透析效能并無不同之處，特別在CAPD時，透析周期長，透析液注入腹腔后，不久即可與體溫平衡，不可能因透析液溫度較高而持續(xù)有血管擴張的作用。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，如室溫不太冷，透析液無需預(yù)先加溫，如果一定要加溫，宜采用干加溫法，切不要用浸在熱水中加溫的辦法，這樣易使透析液污染。3.高滲透析液使用高滲透析液能增加超濾和血中代謝廢物的清除，這些作用能持續(xù)幾個IPD透析周期，縱使以后的幾個透析周期已不再用高滲透析液，但其影響依然存在，可能因高滲液能使腹膜微循環(huán)擴張和通透性增加。4.透析液中的乳酸根或醋酸根能擴張腹膜微循環(huán)。另外，最近有研究表明，長期使用含醋酸根的透析液作CAPD，會引起透析液中的葡萄糖迅速地被吸收，使腹膜兩側(cè)的滲透壓梯度較快消失，因此超濾減少。另外，透析液的分布、pH、超濾作用及淋巴循環(huán)也會影響透析效能。三、腹膜透析的適應(yīng)證（一）急性腎功能衰竭過去急性腎衰死亡率很高，其死因常由于兇險的原發(fā)病，但據(jù)研究材料亦有約30%的死因與急性腎衰有關(guān)。例如死于水鈉潴留而致的充血性心力衰竭、高鉀血癥、感染或消化道大出血等。近年由于透析療法的廣泛應(yīng)用，急性腎衰的死亡率明顯下降，例如繼發(fā)于戰(zhàn)傷的急性腎衰死亡率，已由過去95%降至50%左右。在我們用腹透治療的48例急性腎衰中，死亡僅15例，且均死于兇險的原發(fā)病，無一例死于急性腎衰所致的并發(fā)癥。因此，透析能顯著降低死亡率。目前很多學(xué)者均推薦“預(yù)防性透析”，即不是等到急性腎衰發(fā)生并發(fā)癥后，才被迫進行透析，而是在急性腎衰的早期便進行透析，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)防性透析可及早有效地糾正尿毒癥引起的一系列病理生理改變，可預(yù)防某些危險并發(fā)癥的發(fā)生，有利于原發(fā)病的治療及腎功能的恢復(fù)。在確立急性腎衰的診斷2～3天內(nèi)，出現(xiàn)下述情況之一時，應(yīng)予透析：①已有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、精神神經(jīng)癥狀等；②有較明顯的水鈉潴留表現(xiàn)或心力衰竭跡象；③血鉀高于6.5mmol/L；④血尿素氮≥28mmol/L（80mg/dl），血肌酐≥530.4～707.2μmol/L（6～8mg/dl）。早期預(yù)防性透析是治療急性腎衰的關(guān)鍵。有些學(xué)者認(rèn)為，如能使血尿素氮保持≤17.0mmol/L（50mg/dl），則能更進一步降低急性腎衰的死亡率。對治療急性腎衰來說，國外和我們的研究均表明，腹透和血透的療效相同。Firmat復(fù)習(xí)了1107例急性腎衰的療效，表明腹透和血透的療效是相同的，認(rèn)為兩種方法均可以單獨使用或聯(lián)合使用。盡管近年來，血透技術(shù)的不斷革新，如碳酸氫鹽血透，持續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH），持續(xù)性動靜脈血液濾過透析（CAVHD）以及持續(xù)性靜脈血液濾過（CVVH），使得血透時血流動力學(xué)的穩(wěn)定性改善。同時，經(jīng)皮靜脈管道，如鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺等的建立，使得血透通路的建立快速而有效。另外小劑量肝素透析，低分子肝素透析及無肝素透析降低了出血的發(fā)生率，這樣使得國外急性腎衰選擇血透的病人增多。結(jié)合我們的國情和我們的研究，我們認(rèn)為腹透仍是急性腎衰的第一線治療方法。腹透有很多優(yōu)點：①設(shè)備簡易，有利于基層醫(yī)院就地?fù)尵炔∪?；②不需全身性使用肝素，有利于?yán)重創(chuàng)傷病者或有出血傾向的病者；③不似血透需要體外循環(huán)，在透析過程中內(nèi)環(huán)境改變不急速，循環(huán)動力學(xué)改變少，亦不會發(fā)生透析失衡綜合征；④控制水電解質(zhì)失調(diào)平穩(wěn)確實，安全有效，對水鈉潴留、高鉀血癥，療效滿意；⑤在低血壓病人也可使用。腹透用于治療急性腎衰已有多年的歷史，經(jīng)驗豐富，療效肯定，國內(nèi)外已有許多文獻報道。對于高代謝型的急性腎衰病人，亦可盡早試行腹透，并維持氮平衡及能量攝入，可選擇CAPD或潮式腹膜透析（TPD）或夜間潮式腹膜透析（NTPD），使血素氮維持在30mmol/L以下，無效才轉(zhuǎn)血透。一般說，病人腹透數(shù)日后，尿毒癥癥狀可消失，可進行接近正常的飲食，但需略為限制水和鈉。因腹透時每日?？蓮耐肝鲆褐形掌咸烟羌s100g以上，故無需另外從靜脈補充葡萄糖。此外，應(yīng)鼓勵病者活動，常可于腹透1周后起床。（二）慢性腎功能衰竭20世紀(jì)70年代早期，臨床上已較廣泛地用IPD做透析，通常每周做30～40小時。70年代末多改用CAPD，目前在慢性腹透中，用IPD者僅占很少一部分，因為種種原因，病人不能做CAPD者，才做IPD治療。CAPD在臨床應(yīng)用已有20年，它使得慢性腹透的療效更提高一步，使得全世界進行腹透的人數(shù)逐年增加。據(jù)文獻報道，CAPD較之IPD能更好地改善貧血，控制高血壓；其康復(fù)率較IPD高，而住院率減少；較之IPD能較長期地保持腹膜的清除率；CAPD病人的血尿素氮、血肌酐、血鉀和血尿酸較IPD者低，而血碳酸氫鹽和血鈣的水平較高。但和IPD相比，它的缺點是易發(fā)生高脂血癥和肥胖。此外，較之用機器做IPD者，其腹膜炎發(fā)生率較高。我們在1979年率先在我國開始作CAPD，CAPD病人常能自覺身心安寧，臨床狀況良好，能自己料理生活，部分病人甚至可恢復(fù)工作。我們體會到CAPD的確有不少優(yōu)點，有些病例從IPD改作CAPD后，臨床表現(xiàn)和化驗結(jié)果均有進一步的改善。CAPD的主要優(yōu)點是：①每日24小時持續(xù)地進行透析，故不似血透或IPD在透析前后的血生化有明顯的波動，而是內(nèi)環(huán)境狀態(tài)很穩(wěn)定，病人自覺癥狀良好，不會發(fā)生透析失衡綜合征；②CAPD的近期療效不比血透差，且可以在家庭透析，具有血透所沒有的安全和簡便的優(yōu)點；③給病人的生活帶來方便，病人可以自己為自己做治療，而不需要別人的幫助，可以不用臥床而自由活動，不會因之影響工作和改變生活節(jié)奏，且不像血透或IPD需要依賴機器生活；④費用較血透或IPD便宜；⑤循環(huán)動力學(xué)改變不大，特別適用于糖尿病、嚴(yán)重高血壓及心血管疾病者以及老年人；⑥訓(xùn)練病人做CAPD的時間，較血透和IPD短。對兒童來說，慢性透析以CAPD較好。因易于做家庭透析，能繼續(xù)上學(xué)，如能供給充足營養(yǎng)，患兒生長和發(fā)育良好，甚至比血透還會好些。患兒在透析中，性成熟正常。尿毒癥病人于透析后，性欲和性能力可恢復(fù)。婦女在透析后，原先因尿毒癥停經(jīng)者，月經(jīng)會重新來潮，并于月經(jīng)期前夕，透析液可呈血性。在慢性透析病人中，采用CAPD者有愈來愈多的趨勢。今天，腹膜透析已成為終末期腎臟病三大治療方法之一。根據(jù)美國232個腹透中心，3119個病人的經(jīng)驗，病人的平均需住院日為每個病人每年10.3日，住院的主要原因是腹膜炎和導(dǎo)管移位。據(jù)1995年國際腹透會議顯示，退出腹透的因素（不包括死亡及腎移植），透析管相關(guān)并發(fā)癥排首位（28%），其次是透析不充分（25%），心理和社會問題（18%），其他醫(yī)療問題占18%。長期腹透的死亡率與血透病人相似，死亡原因以心血管疾病居首位，占32%～68%，其次是感染，占16%～25%。慢性腎衰透析的適應(yīng)證：1.可逆性尿毒癥慢性腎功能不全病者，有些原發(fā)病屬可治性，大多數(shù)雖屬原發(fā)病不可治性，但由于感染、水和電解質(zhì)失調(diào)、心力衰竭等額外負(fù)荷，亦可導(dǎo)致迅速發(fā)生尿毒癥。此時可用透析療法幫助病人渡過難關(guān)，爭取到時間糾正其可逆因素，緩解尿毒癥狀。2.不可逆轉(zhuǎn)的慢性腎衰為了減少長期透析后的心血管營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，目前提倡早期透析，不要等到有尿毒癥嚴(yán)重的并發(fā)癥時才做透析。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)肌酐清除率<10ml>707.2μmol/L（8mg/dl）時：①病人已有明顯的尿毒癥癥狀，如疲倦、惡心、嘔吐等；②有較明顯的水鈉潴留，如明顯水腫、血壓較高或有高血容量心力衰竭跡象；③較嚴(yán)重的電解質(zhì)失調(diào)，如血鉀>6.5mmol/L；④較嚴(yán)重的代謝性酸中毒，HCO3-<6.74mmol/L（即血CO2結(jié)合力<15）者，均宜開始做透析治療。3.腎移植的術(shù)前準(zhǔn)備尿毒癥病人在等待做腎移植時，需透析來改善和維持其健康狀態(tài)，以等待適合的腎臟進行移植，可用腹透或血透，其效果相同。Gokal（1981）研究對比了PD和血透的效果，發(fā)現(xiàn)在病人和移植腎的存活率方面，兩者沒有差別，PD病人進行腎移植時，在技術(shù)上并沒有困難，移植術(shù)后不會發(fā)生腹膜炎。腎移植后，無論是發(fā)生急性腎衰或排異，均可用腹透治療。長期慢性透析，血透或CAPD可以互相取代和選擇應(yīng)用，也可先用CAPD，以等待血透內(nèi)瘺的成熟。但CAPD特別適用于：①糖尿病腎臟病，CAPD的循環(huán)動力學(xué)改變不大及不需全身使用肝素，可減慢糖尿病的視網(wǎng)膜病的進展和減少視網(wǎng)膜出血，也可減少透析病人的心血管并發(fā)癥；②心臟病或者嚴(yán)重高血壓者，做血透有相當(dāng)大的危險性，而做CAPD時心臟負(fù)擔(dān)少，甚至有心絞痛的冠心病者亦可做；③老年人；④建立血透的通路有困難的病人；⑤小兒做家庭透析；⑥不適宜全身性使用肝素的病人。此外，在做血透的病人，如出現(xiàn)了與透析有關(guān)的癥狀較嚴(yán)重時，如頭痛、嘔吐、循環(huán)功能不穩(wěn)定等，或與使用肝素有關(guān)的出血，如消化道出血等，亦宜做CAPD。（三）急性藥物和毒物中毒急救國內(nèi)外文獻均報道腹透可清除體內(nèi)的藥物和毒物。在急性藥物和毒物中毒時，估計病人會因之有生命危險，而該種物質(zhì)又能從腹膜透出者，應(yīng)立即進行腹透。如病情緊急，可不必等待毒物檢驗結(jié)果即先行透析，若檢驗結(jié)果證實該毒物不能透出時，再停止透析。我們曾報告腹透搶救殺蟲藥中毒病人獲得成功。一般來說，毒物的分子量如小于5000，則較易從腹膜透出。如可可巴比妥（速可眠）、苯巴比妥等巴比妥類藥物；甲丙氨酯、氯氮艸卓、水合氯醛等鎮(zhèn)靜藥和安定藥；阿司匹林、對乙酰氨基酚等退熱止痛藥；苯丙胺、異卡波肼（悶可樂）等興奮藥；乙醇等醇類；汞、金、鉛等金屬；溴化物、碘化物等鹵化物。此外，砷、硼酸、地高辛、四氯化碳、環(huán)磷酰胺、甲基多巴、西咪替丁、毒蕈類、來蘇兒（lysol）、奎寧、X線造影藥均可透出。毒物能否從腹膜透出，除分子量大小外，還要看毒物是否大部分以游離的形式存在血循環(huán)中，若為游離存在，則較易從腹膜透出。如毒物是小分子物質(zhì)，也許血透比腹透更為有效，血透清除這些毒物較快。在有條件的單位，用血液灌流療法（hemoperfusion）療效會更好些。（四）水、電解質(zhì)失調(diào)和酸堿平衡失調(diào)凡復(fù)雜的水、電解質(zhì)失調(diào)和酸堿平衡失調(diào)，均可采用透析方法。1.高鉀血癥血鉀>6.5mmol/L宜透析治療。腹透每小時能清除鉀14mmol左右，遠(yuǎn)不及血透清除快。下述因素有助于腹透較快地降低血鉀：①透析液內(nèi)葡萄糖吸收，進入細(xì)胞內(nèi)可降低血鉀；②糾正酸中毒后，鉀進入細(xì)胞內(nèi)，血鉀降低；③采用高滲透析液和短周期透析，可增加鉀的排出。2.嚴(yán)重代謝性酸中毒適用于嚴(yán)重酸中毒而因循環(huán)超負(fù)荷又不宜由靜脈補充堿性藥物者。此外，有學(xué)者報道可用腹透治療乳酸性酸中毒，此時不能選用乳酸鈉透析液，最好用含碳酸氫鈉透析液，除有糾酸的作用外，還能從腹膜清除乳酸，其清除率為8～24ml/min。亦有學(xué)者報道用腹透治療糖尿病酮酸中毒癥。3.高鈣血癥腹透可治療高鈣血癥危象，自行配制無鈣透析液，并使用高張透析液，離子鈣的清除率可達29ml/min。血清總鈣的清除率均為14ml/min，總鈣包括離子鈣和蛋白結(jié)合鈣，后者在腹膜透析時不易清除。清除體內(nèi)鈣，血透較腹透快。在腎功能不佳者，透析是治療高鈣血癥的好方法。4.嚴(yán)重水中毒可用于限制水分見效太慢而補充高張氯化鈉溶液又有危險者。5.嚴(yán)重潴留性高鈉血癥，臨床上難于處理者。（五）高尿酸血癥腹膜的尿酸清除率在用等滲液作IPD時是11ml/min左右。在高尿酸血癥，因尿酸結(jié)晶堵塞腎小管而發(fā)生少尿的病人（急性尿酸性腎臟?。捎酶雇钢委?，療效頗為滿意。（六）其他1.充血性心力衰竭頑固充血性心力衰竭，伴有較明顯水腫者，用利尿劑和洋地黃無效時，可用腹透排除過多的液體。據(jù)多篇文獻報道，腹透后臨床癥狀和體征改善，肺充血減少。在急性左心衰竭肺水腫的緊急情況下，可急做腹腔穿刺，迅速注入1000ml高滲透析液，待肺水腫改善后，再插透析管進行透析。2.急性廣泛性腹膜炎據(jù)文獻報道，因腹膜透析液內(nèi)有抗生素可直接接觸腹膜炎癥組織，且腹透可起引流作用，故療效佳。此外，愈后亦可減少腹膜粘連。但腹透應(yīng)在炎癥局限以前便開始進行。如已形成膿腫或局限性包裹，或有胃腸道穿孔，則不宜做腹透。3.急性胰腺炎國外文獻報道，用腹透治療者與對照組相比，存活率高，并發(fā)癥少，病程短?？赡芘c腹透能直接清除胰腺周圍的脂肪酶有關(guān)，能縮短胰腺壞死過程。據(jù)文獻報道，腹膜的脂肪酶清除率為5～13.5ml/min。有學(xué)者報道做透出液的酶濃度測定，有助于監(jiān)測胰腺炎的病情發(fā)展。不少學(xué)者認(rèn)為，嚴(yán)重的急性胰腺炎或急性胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療24小時不見好轉(zhuǎn)者，可做腹透治療，特別如果同時有氮質(zhì)血癥時，更為合適。4.肝性昏迷腹透有助于清除氨和膽紅質(zhì)，故有人用之于肝昏迷。根據(jù)臨床觀察，似乎并不能明顯地改善肝昏迷的預(yù)后，其療效需進一步的確定。5.甲狀腺功能亢進對有甲亢的病人，腹透能顯著地清除血中的T4，故有學(xué)者用之治療甲狀腺功能亢進危象。動物實驗也證明有一定療效。6.凍傷腹透對搶救凍傷病人有一定療效，但要用加過熱的透析液。因其注入腹腔內(nèi)后，能溫暖內(nèi)臟和大的血管，雖然對四肢沒有溫暖作用，但等到心律增加和心輸出量充分時，自然能改善四肢的缺血狀態(tài)。7.通過腹腔給予藥物①腹腔內(nèi)有惡性腫瘤，經(jīng)腹腔內(nèi)注入化學(xué)治療藥物，則局部可獲得高濃度，全身毒性較低。②糖尿病人可在腹透液內(nèi)加入胰島素以控制糖尿病，每日的需要量可較皮下注射量大，因為透析裝置可能粘住小量胰島素，而不能全部進入腹勝內(nèi)。有些學(xué)者認(rèn)為，由門靜脈途徑吸收胰島素，較之從皮下組織吸收能更好地利用。③很多抗生素能從腹膜吸收〔詳見本節(jié)九（一）〕。8.牛皮癬不少病人經(jīng)其他各種療法積極治療無效者，做IPD 4個星期，有半數(shù)以上病人的癥狀可獲得顯著改善或完全緩解。血透的效果不佳，可能是因為腹透能清除某些分子量較大的物質(zhì)。腹透對牛皮癬的療效相當(dāng)肯定，已為臨床雙盲對比所證實，值得做進一步的研究。9.其他用途腹透還可用于治療高膽紅素血癥（如可用于完全性阻塞性黃疽病人的術(shù)前準(zhǔn)備）、精神分裂癥、多發(fā)性骨髓瘤（用腹透清除其血中的異常免疫球蛋白）、原發(fā)性高草酸尿癥（腹透能每日從其血中清除酸43mg）。此外，腹膜透出液還可做細(xì)胞學(xué)研究，例如找癌細(xì)胞。有學(xué)者報道，在侵犯及腹膜的13例惡性腫瘤中，5例找到癌細(xì)胞，另3例則有可疑的癌細(xì)胞。四、腹膜透析的禁忌證（一）絕對禁忌證其中比較常見的：①存在可使腹膜清除率嚴(yán)重減少的情況，如多次或長期的腹膜感染之后的腹膜廣泛性粘連或纖維化超過50%、曾做大部分腸系膜切除或由于腸梗阻使腸管擴張引起腹部膨脹。這些解剖和功能上的異常會使可供透析的腹膜表面積減少和（或）透析液流動不良，從而不能達到充分透析；②腹膜缺陷；③嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病，當(dāng)腹腔灌入透析液時會出現(xiàn)急性呼吸衰竭危險的病人。（二）相對禁忌證亦不常見。列舉如下：1.新近的腹膜手術(shù)最好能在腹部手術(shù)3日后做腹透，因腹部手術(shù)后3日內(nèi)便可愈合。但如病情上十分需要，在腹部手術(shù)后，仔細(xì)地縫合好各層組織的切口，即可做腹透。如果輸入透析液的量不多，新鮮縫合良好的傷口一般不會漏液。2.橫膈有裂孔手術(shù)的橫膈切口，一般于數(shù)日內(nèi)愈合，可做腹透，但入液量宜少些，并應(yīng)密切注意胸積液情況。此外，因種種原因而致橫膈有裂隙者，如在腹透時突然發(fā)生大量胸水，引起呼吸困難者，則不宜做腹透。3.腹部有外科引流管者常為腹腔內(nèi)有炎癥，不但會引起透析液漏出，同時也易發(fā)生腹膜炎。4.全身性血管疾病如多發(fā)性血管炎綜合征、全身性硬皮病、嚴(yán)重的動脈硬化癥等，均會降低腹膜透析效能。5.凡由于種種原因不能攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量者，不宜做長期的慢性腹透。6.晚期妊娠或腹內(nèi)巨大腫瘤因腹腔容積減少，做腹透的效果不好。但多數(shù)多囊腎病人并不是腹透的禁忌證，在美國的CAPD病人中，便有約10%的病人是多囊腎。7.局限性腹膜炎的病人，不宜做腹透，以免炎癥擴散。8.嚴(yán)重肥胖由于重度肥胖皮下組織很厚，使透析管植入相當(dāng)困難，而且透析液亦易滲漏。9.腸或尿路造瘺術(shù)這兩種狀況有增加腹膜感染的危險性，這些病人應(yīng)該避免腹透。但在病人不能行血透時，可以腹透，關(guān)鍵是要將透析管的皮膚出口和造瘺管隔開。10.各種腹部疝未修補者可暫行血透或IPD，并進行疝修補術(shù)后，才可改為CAPD。11.存在自我透析的禁忌證如精神病或大腦發(fā)育不全者。12.有下述情況的人，易發(fā)生腹膜炎，如腸道憩室病、結(jié)腸切除后、主動脈修補術(shù)后等，做腹透要小心。13.有慢性下背部疼痛者這可通過腹肌鍛煉而得到有效預(yù)防。五、透析管及透析管的插植（一）透析管的種類1.短期急性腹透管即一次性管心針透析管。一般使用沒有滌綸毛質(zhì)袖套的硅膠管，這種管子可買到，也可自制，即用內(nèi)徑0.5cm的醫(yī)用硅膠管30cm，在管的末端7cm內(nèi)鉆多排小孔約50～60個，直徑約0.5mm，一般可將18號針頭挫平，四邊磨利后進行鑿孔。然而，亦有學(xué)者推薦用有一個滌綸的Tenckhoff急性透析管（圖28.3.1），目前這種管子已經(jīng)很少使用。許多臨床觀察表明，即使在急性腎功能衰竭，亦以用慢性透析管為佳，因為這可避免反復(fù)穿刺，透析方便，進液不需特殊體位，避免透析中腹痛，易被患者接受。2.慢性腹透管現(xiàn)時有多種慢性透析管可供選擇。其中標(biāo)準(zhǔn)Tenckhoff直管長35～40cm，內(nèi)徑3cm，雙滌綸套，兩套間距5～7cm。兩個滌綸套將透析管分三部分，腹腔度長20cm，末段10cm上有許多小孔。套間度5～7cm，外度20～30cm。其他管道主要是防止標(biāo)準(zhǔn)直管三種并發(fā)癥而設(shè)計的，即：①出口感染和隧道炎；②皮下滌綸套露于皮膚外；③透析管移位。其中為減少移位或大網(wǎng)膜包裹的可能而設(shè)計透析管的末段呈卷曲狀（coil-cath管）、碟狀物（column disc管）或球狀物（oreopoulus zellerman管）。為防止出口處感染及隧道炎常設(shè)計皮下有一圓盤（core-tex管），或隧道部分為固定的彎曲狀（鵝型頸管）。我們主要選擇標(biāo)準(zhǔn)的Tenckhoff直管和coil-cath管，目前的Tenckhoff管是不透過X線的。在X線透視下可清楚地見到有否移位（圖28.3.2）。筆者在103例慢性腹膜透析病人中觀察到，Tenckhoff管插植10～14天后，結(jié)締組織便已長入滌綸毛質(zhì)袖套內(nèi)，能較好地固定透析管和封閉隧道，可避免漏液，防止感染，保持透析管通暢。（二）透析管的插植方法可用Tenckhoff管的套管針插植，但筆者認(rèn)為用外科手術(shù)插管可能較好，特別在有鼓腸、昏迷、極度衰弱及以前曾做過腹部手術(shù)者。外科手術(shù)插管法的術(shù)前準(zhǔn)備與一般下腹部手術(shù)的準(zhǔn)備相同。切口選擇在正中線或正中線旁臍下3cm處，切口長2～4cm。如病人以前做過外科手術(shù)，應(yīng)避開原切口，可選擇右下腹麥?zhǔn)宵c或左下腹相應(yīng)位置，以避免疤痕下腸粘連。在局麻下切開皮膚，鈍性分離皮下組織，剪開腹直肌前鞘，用直角拉鉤牽開腹直肌，剪開腹直肌后鞘，即可見腹膜前脂肪或腹膜，用直鉗鉗起腹膜，在辨明無誤鉗腸管或大網(wǎng)膜后，在腹膜做一小切口，以僅能通過透析管為度，并在其周圍作荷包縫線，暫不結(jié)扎。導(dǎo)管植入前，應(yīng)將滌綸套充分地用無菌生理鹽水浸濕，并先以少量肝素溶液沖洗管腔，向腹腔內(nèi)灌入透析液500～1000ml（有腹水者例外），用金屬管芯插入透析管內(nèi)，以協(xié)助透折管從手術(shù)口向膀胱直腸窩（女性為子宮直腸窩）徐徐放入。插入腹腔內(nèi)長度，約相當(dāng)于臍至恥骨聯(lián)合距離（如用Tenckhoff直管，腹腔處的滌綸套至末端為15cm，過長者可適當(dāng)將末端剪去少許，不夠長者可降低切口）。在放入導(dǎo)管時，要問病人的自我感覺，如病人感覺會陰部有墮脹感或便意，則表示放入的透析管位置是對的。如病人感覺會陰部疼痛明顯，表示導(dǎo)管插入過深，可緩慢退出0.5～1cm，以會陰部無明顯不適感為宜。如果放入透析管中遇到阻力，可能是網(wǎng)膜纏繞或透析管觸到腸襻，此時應(yīng)退出，改用不同角度再插。然后拔出管芯，由導(dǎo)管快速注入透析液50ml。如導(dǎo)管位置恰當(dāng)，則患者僅感有便意而無痛苦，且回抽液體順暢，引流呈線狀。此時便可收緊腹膜的荷包縫線，結(jié)扎腹膜切口，然后荷包縫合腹直肌后鞘，固定滌綸袖套于腹直肌后鞘前?？p合腹直肌前鞘。再順著透析管的自然走向，于腹壁脂肪層下，緊貼腹直肌鞘上，分離一長約10cm的皮下隧道，并在其出口處切開皮膚作一小出口（以僅能通過透析管為宜），從隧道出口拉出透析管，上端的滌綸袖套以離皮膚出口2cm左右為宜，放置于皮下脂肪組織處。造隧道時，注意勿使導(dǎo)管扭曲和移位。為了減少創(chuàng)傷，便于手術(shù)，我們采用一手術(shù)用的隧道針，其彎曲度如手術(shù)造隧道的要求，將透析管縛在其末端，隧道針頂端尖銳，沿腹直肌前鞘表面斜穿出口處，從出口處拉出。導(dǎo)管放置妥當(dāng)后，即縫合皮膚切口。如使用沒有袖套的自制的透析管，其插管方法相同。但由于它很易手術(shù)后滑脫，故宜在導(dǎo)管出口處用縫線將導(dǎo)管固定于皮膚上。術(shù)后3日內(nèi)如無滲液、出口，則無需更換敷料。以后每日視傷口情況定時更換敷料。透析管插植后，應(yīng)即開始透析（方法詳見本節(jié)七）。（三）插管的主要并發(fā)癥用手術(shù)方法插管，罕見引起腸、膀胱、主動脈等穿孔，主要的并發(fā)癥有：①出血。最常見的是腹壁小血管出血，加壓包扎，沙袋壓迫，冰敷等均可促進止血；②插管后直腸、陰道、膀胱或陰莖基部有不適或疼痛，往往是因插管太深，透析管尖部刺激有關(guān)臟器所致，在2周內(nèi)不適感會自動消失；③皮膚出口處漏液。由于手術(shù)時未將透析管的腹膜入口處結(jié)扎好，或開始透析時輸入液量太多，可停透2～3天，待腹膜愈合后再作透析。④透析管皮膚出口處發(fā)炎。通常由葡萄球菌引起。在培養(yǎng)及藥敏結(jié)果未獲得時，可口服氯唑西林0.25g，每日4次，并局部涂抹碘軟膏。透析管的其他并發(fā)癥參見本節(jié)九（二）。（四）透析管的護理手術(shù)后出口處以無菌方紗布覆蓋，如無滲液、出血，則術(shù)后3天內(nèi)無須更換敷料。以后每日視出口情況而定時更換敷料。Tenckhoff透析管植入后，可供長期使用，必須良好護理。透析管的皮膚出口處任何時候都應(yīng)保持干燥和清潔，如敷料潮濕，應(yīng)即更換。宜每日觀察出口處有否炎癥。每日透析前后出口處都應(yīng)用碘氟或過氧化氫溶液消毒。4～8周后，當(dāng)切口愈合應(yīng)每日進行出口處護理及觀察出口處。患者可進行淋浴，淋浴前宜將透析管用冰箱用的保鮮紙包扎好；淋浴后將透析管及其周圍皮膚輕輕拭干，再用碘溶液消毒透析管及其周圍皮膚，然后用敷料包扎好透析管。有些學(xué)者認(rèn)為，病人可以帶著透析管去海水或次氯酸鈉的游泳池游泳，其事先準(zhǔn)備如上述，但不應(yīng)在河、湖及公共泳池游泳。此外，病人不宜盆浴，以免引起腹膜炎。（五）透析管的拆除需要拆除透析管的常見情況是：①皮下隧道內(nèi)難以控制的化膿性炎癥；②難以治愈的透析管出口處嚴(yán)重感染；③不能糾正的透析管流通障礙；④真菌性或結(jié)核性腹膜炎；⑤反復(fù)發(fā)生由同樣細(xì)菌引起的腹膜炎，用致病菌敏感的抗菌藥治療7天后，腹膜炎沒有好轉(zhuǎn)，這暗示隱匿的隧道感染，或由導(dǎo)管內(nèi)附著的纖維素感染引起。此外，有些可逆性尿毒癥病人經(jīng)治療解除了尿毒癥后，也需予以拆除透析管；有些改行血透治療或腎移植患者也需拆除透析管。拆除沒有感染的透析管比較簡單。兩個滌淪套的透析管，只需在每個袖套上方各作一個切口，先拆除深部的滌淪套，然后從腹腔中輕輕地拉出透析管，縫合腹膜和竇道。以后再拆除皮下的滌淪套。如導(dǎo)管的皮膚出口處有感染，則在拆除透析管前先將含有恰當(dāng)?shù)目咕幬锏?00ml透析液輸入腹腔內(nèi)，再做拆管手術(shù)，并且透析管的皮膚出口不要縫合，應(yīng)引流數(shù)日，并給予適當(dāng)?shù)目咕幹委?。急性透析管僅有一個皮下袖套，更易于拆除。（六）透析管的重插透析管拆除后，有時要重插。例如透析管的皮膚出口處感染、隧道炎、透析管流通障礙等情況時。重插方法與首次插植透析管的方法相同，但仍要使用原來的腹膜進口，只是皮下隧道應(yīng)造在另一側(cè)腹壁。舊導(dǎo)管的皮下隧道和出口，在舊管子拔除后，應(yīng)該使用桿菌肽30000U，溶于20ml注射用生理鹽水中，沖洗傷口和皮下隧道。透析管重插術(shù)后的處理，與首次插植透析管相同。六、透析液（一）透析液的處方原則透析液處方的基本要求：①電解質(zhì)的組成和濃度與正常血漿相近；②滲透壓一般不低于血漿滲透壓；③根據(jù)病情適當(dāng)?shù)丶尤胨幬?，如抗生素、肝素等。（二）透析液的基本配方雖然市場上有多種腹膜透析液可供選擇，但其基本配方均為：葡萄糖27.8～226.3mmol/L，鈉132～141mmol/L，氯l01～107mmol/L，乳酸或醋酸根35～45mmol/L，鎂0.25～0.75mmol/L，鈣1.5～1.75mmol/L。透析液的滲透壓340～490mOsm/（kg·H2O），pH為5.0～5.8。中山醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院用的透析液配方為：1L透析液內(nèi)含氯化鈉5.67g，氯化鈣0.26g，氯化鎂0.15g，乳酸鈉3.92g。計算：Na+132（單位是mmol/L，下同）、Ca2+1.75，Mg2+0.75，Lact-35，Cl-102；等滲液含葡萄糖15g，高滲液含葡萄糖42.5g；等滲液的滲透壓是347mOsm/（kg·H2O），高滲液是486mOsm/（kg·H2O），兩者的pH均是5.5。在緊急的情況下，若無現(xiàn)成的透析液，則可用靜脈注射液配制，其組成為5%葡萄糖液250ml，5%葡萄糖氯化鈉液500ml，0.9%等滲氯化鈉液250ml；4%碳酸氫鈉60ml（或用5%43ml），5%氯化鈣5ml，10%氯化鉀3ml（可根據(jù)病人具體情況調(diào)整劑量）。本配方合計為1068ml，折合成1000ml，則Na+的含量為135（單位是mmol/L，下同），K+3.7，Ca2+1.6，Cl-為115，HC03-為26.7，葡萄糖35.1g/L，配成的透析液滲透壓是480mOsm/L。透析液的滲透壓可由葡萄糖含量來調(diào)節(jié)。常用的透析液配方中，鈉是132mmol/L，比血鈉的正常低值稍低，因為腎衰病人一般體內(nèi)有鈉潴留；鈣是1.75mmol/L，考慮到雖然血鈣的正常低值是2.2mmol/L，但血中的鈣有約半數(shù)與血漿蛋白結(jié)合，其實僅有56%的鈣能供透析，故一般能從透析液中吸收鈣；透析液含鎂為0.75mmol/L，而血鎂的正常低值是0.75mmol/L，亦有小部分鎂在血中與蛋白結(jié)合，但有72%鎂能透析，故如無明顯超濾，能從透析液中吸收小量的鎂。常用的透析液中不含鉀，因一般腎衰病人常有鉀潴留。如有個別病人血鉀低，則應(yīng)臨時加入鉀鹽。透析液常用乳酸鈉，它經(jīng)過肝臟代謝產(chǎn)生碳酸，可糾正酸中毒。認(rèn)為選用乳酸鹽較醋酸鹽好，因為乳酸鹽吸收進血較快，而且糾正酸中毒的效果較好；而且，如長期使用醋酸鹽，會促使腹膜吸收葡萄糖較多較快，且會使腹膜硬化，影響透析效能。因此國內(nèi)外目前已不采用醋酸鹽透析液。碳酸氫鈉是較為理想的緩沖劑，但在生產(chǎn)方面有許多問題沒解決，如與透析液中的鈣、鎂結(jié)合發(fā)生沉淀，高溫消毒可導(dǎo)致葡萄糖焦化。碳酸氫鈉作補堿，則必須于透析前臨時加入，目前已設(shè)計兩個特殊的互相連接的透析袋將碳酸鹽分開包裝，兩個袋子之間設(shè)計為一種容易拆開的封口，透析時讓兩種不同的透析液同時進入腹腔，這在初步研究中收到良好療效。有嚴(yán)重的肝損害和糖尿病酸中毒者，不宜用乳酸鹽，以改用碳酸氫鈉較佳。（三）透析液成分的調(diào)節(jié)1.鉀鹽血鉀正常的CAPD病人，每日可清除鉀約35mmol/L，再加上從大便排出的鉀，病人每日進食鉀50～60mmol/L，則攝入與排出仍可保持平衡。超濾有助于清除多一些鉀，故透析周期短，鉀清除率增加。但據(jù)報道，腹透的鉀的最高清除率亦不能超過8mmol/h。由上所述，可知在慢性腹透中，因慢性腎衰者體內(nèi)常有鉀滯留的傾向，故一般使用無鉀透析液。有些病者由于食欲不振，攝入鉀少，或由于種種原因排出鉀增加，會發(fā)生低鉀血癥，此時應(yīng)按情況于透析液內(nèi)加入適量的鉀，一般加入鉀4mmol/L。至于急性腎衰則常有高血鉀，應(yīng)先采用無鉀或低鉀透析液。待血鉀降低時，按病情調(diào)節(jié)透析液內(nèi)鉀的濃度，通?？紤]改用低鉀透析液（2mmol/L）。2.葡萄糖腎衰病人如有水鈉潴留，需增加透析液的葡萄糖含量，以增加其滲透壓（1L液體加糖10g，可增加滲透壓55.6mOsm/L），增加超濾量。用等滲透析液2L，透析4小時，可超濾209ml；透析8小時，可超濾132ml。如用高滲透析液2L透析4小時，可超濾819ml；透析8小時，則可超濾763ml。用高滲透析液一個IPD透析周期，約能超濾200ml。用高滲透析液雖能增加超濾和增加腹膜透析效能，但如持續(xù)使用高滲液，會引起血容量不足，體位性低血壓，嚴(yán)重者可休克；在糖尿病等糖代謝障礙患者，有引起血糖過高的危險，嚴(yán)重者會發(fā)生高滲性非酮癥昏迷。有文獻報道，連續(xù)用高滲透析液做IPD，除可發(fā)生血容量不足、高糖血癥外，還可發(fā)生高鈉血癥。有時用等滲液，如有明顯超濾，也會出現(xiàn)上述情況，故腹透時特別是用高滲液時，宜注意監(jiān)測血壓、血糖和血鈉。用等滲液做腹透，4小時1周期，則約有60%透析液內(nèi)的葡萄糖被吸收。如用高滲液，則約75%被吸收。長期慢性透析者，吸收糖過多，會導(dǎo)致高脂血癥和肥胖。另外，長期大量應(yīng)用高滲液還可損傷腹膜結(jié)構(gòu)和功能。故高滲液的應(yīng)用應(yīng)限于病人有水、鈉潴留和高血壓時。在急需清除體內(nèi)水鈉滁留時，高滲液的含糖量亦勿超389.2mmol/L（7g/dl），且僅能短期應(yīng)用。有些學(xué)者推薦平時在IPD時，高滲透析液宜隔次或隔2次用1次，這樣既能增加透析效能，又可減少高滲液的副作用。至于CAPD，如果臨床上需要，則可以連續(xù)使用高滲透析液，因為CAPD每日交換透析僅3～4次而已。葡萄糖不是一種理想的滲透液制劑，因此，許多學(xué)者致力于尋找其他滲透液制劑，如山梨醇（sorbitol）等作為透析液的增加滲透壓物質(zhì)，但或因其有不良作用，或因其效果不及葡萄糖好，故仍未推廣作臨床使用。目前，研究較多的有氨基酸和葡聚糖（polyglucose或icodextrin），氨基酸替代葡萄糖，效果較理想，且吸收后能補充體內(nèi)蛋白質(zhì)的不足，但價格昂貴，且穩(wěn)定性不如葡萄糖透析液。僅在營養(yǎng)不良的患者中使用。葡聚糖可維持較長的時間，但使用后病人血中麥芽糖濃度增高，且價格昂貴。故目前還未找到一種能替代葡萄糖的廉價而又理想的滲透液制劑。3.抗生素有些學(xué)者認(rèn)為在透析植管術(shù)后，手術(shù)整復(fù)或重插后，均宜于透析液內(nèi)加入抗生素，例如慶大霉素8mg/L，共3～5天。但是否有此需要，目前仍有爭論。然而，當(dāng)腹透病人有并發(fā)腹膜炎的可疑時，應(yīng)立即于透析液中加抗生素。許多抗生素易于從腹膜吸收，能于血中獲得和保持有效水平〔詳見本節(jié)九（一）〕。過去有人贊成于透析液內(nèi)加入抗生素以預(yù)防腹膜炎，現(xiàn)已證實無效，且易招致耐藥菌感染，弊多利少，不宜應(yīng)用。4.肝素凡透出液內(nèi)有纖維蛋白條或塊時，宜于透析液中加肝素4mg/L，以防透析管發(fā)生堵塞。有些學(xué)者認(rèn)為插植或重插透析管后，較易發(fā)生血塊或纖維蛋白凝塊堵塞透析管，故插管后宜加肝素5～7天。此外在發(fā)生腹膜炎時，也宜加入肝素。據(jù)國外文獻報告，肝素是一種大分子硫酸黏多糖，在通常劑量時，不會從腹膜吸收，以致對全身有作用。除上述情況外，在腹透中，沒有經(jīng)常使用肝素的必要。5.加藥物于透析液內(nèi)要謹(jǐn)慎目前不少護理人員在執(zhí)行醫(yī)囑加藥時，1天用的透析液一次加完，這是不可取的。應(yīng)在透析液進入腹腔前才加藥。因為在加藥的過程中很可能污染透析液，如果放置的時間長，細(xì)菌會在透析液中繁殖增長，易于引起腹膜炎；而且，大多數(shù)藥物在透析液內(nèi)是否會起變化，目前仍未清楚。七、透析操作技術(shù)（一）腹膜透析技術(shù)的種類腹膜透析技術(shù)有多種，有單純手工操作的，有用腹膜透析機進行透析的，也有兩者混合使用的。在我國常用的是用手工操作，可分為IPD和CAPD兩種。IPD通常每透析周期是1小時，CAPD則是4～8小時。使用自動化腹膜透析機作IPD，透析周期是1/2～1小時。在自動化腹膜透析機（automated cycler）的基礎(chǔ)上，有人加上了將濃縮透析液稀釋為合適滲透壓的透析液的機器（reverse osmosis），2L濃縮透析液可自動化稀釋為40L腹膜透析液。還有所謂往復(fù)式腹膜透析（reciprocat-ingP.D.），即腹膜內(nèi)經(jīng)常保留約2L透析液，每2分鐘就是一個透析周期，更換則每次很小量（100ml），據(jù)報告療效良好，此種透析方法每周約40小時，實質(zhì)上屬IPD的一類。由于此種方法需要透析液頗多，故常將透出液通過體外透析系統(tǒng)（extracorporeal dialysis systems）及（或）吸附劑藥筒（sorbent cartridges），以使透出液凈化，可供再做透析之用。除此以外，還有一些其他方法作間歇性（短周期）腹透，如NIPD、TPD等多種方式。至于長停留周期的透析方法（4～8小時一周期），除CAPD外，還有持續(xù)性循環(huán)性腹膜透折（continuous cyclic peritoneal dialysis，CCPD），這種方法日間不用換透析液，晚間則由腹膜透析機換液，每晚3～4小時交換透析液一次；而白天15小時，則停留透析液于腹腔中，不再換液。和CAPD一樣，每周透析7天。各種腹透方法各有優(yōu)缺點，醫(yī)生要按自己所在單位的具體情況選擇執(zhí)行。手工操作的IPD，優(yōu)點為設(shè)備簡單，是20世紀(jì)70年代初最常用的腹透方法，缺點是護士化費時間多，病人不能走動，而且比較容易感染。自動化腹透機能自動加溫、入液、引流，可節(jié)省護士的時間，這是比手工操作優(yōu)勝之處。自動化腹透機再加上附設(shè)的變換透析液滲透壓的裝置的優(yōu)點是不用每次換液都要人工操作，而且用濃縮透析液也可以節(jié)省一些費用。CCPD實質(zhì)上和CAPD的效果相同，它的好處是日間不用換液，便于工作，但缺點是要有CCPD機器，以及每日都要更換連接管，費用大。結(jié)合國情，我國目前還是選用IPD和CAPD較為合適。IPD的透析周期短（常為1小時，若用腹透機可為1/2小時），故能迅速清除血中小分子溶質(zhì)，在短時間內(nèi)達到最大的透析效能，通常每周透析40小時左右。CAPD的透析周期長，4～8小時。如以每分鐘計算，血中小分子溶質(zhì)的清除率低于IPD，但由于24小時不斷地透析，故以每周為單位計算，則清除率較IPD好，而且透析液的需要量也較IPD少，換液次數(shù)少，病人覺得方便。不論用何種透析方法，小分子量溶質(zhì)的透出速度與透析液流速率（單位是ml/min）是呈正相關(guān)的。但中分子量溶質(zhì)的清除，主要與透析膜面積、透析膜的通透性和透析的彌散時間的長短呈正相關(guān)。對于某一種溶質(zhì)來說，要達到最佳透析效能，需要透析液停留在腹腔內(nèi)彌散的時間是各有所不同的。例如尿素最好停留44分鐘。明白了以上理論，有助于我們在臨床上選用IPD或CAPD。近年國外傳統(tǒng)的IPD在臨床上已漸被其他腹膜透析方式取代，僅偶用于：①有殘存腎功能，僅需偶行腹透治療者；②手術(shù)植管后需即刻透析者；③沒有條件行其他透析方式。這是因為：①IPD透析常不充分。IPD每周總液體流量及透析液與腹膜接觸的時間較其他腹透方式少，因而對中、小分子物質(zhì)的清除均差于其他腹透方式。一些學(xué)者認(rèn)為這可能是IPD病人在透析后死亡率明顯高于其他腹透方式的原因；②IPD不能有效清除鈉和控制血壓，特別在有慢性低鈉血癥的患者，由于透析液停留時間短，鈉從血漿向透析液的彌散常不能代償血漿中鈉的沉積，導(dǎo)致水鈉潴留。目前在我國腹膜透析的發(fā)展仍很不平衡，大多都采用手工操作，有用國產(chǎn)袋裝透析液、自制的瓶裝透析液或美國百特（Baxter）公司生產(chǎn)的雙袋（ultrabag）、“O”型或“Y”型管組袋裝透析液進行家庭透析，因此，IPD在我國仍占一定地位。（二）IPD的操作1.透析前準(zhǔn)備①測量體溫、脈搏、血壓（臥位和站位）以及體重；②填寫腹膜透析記錄表。在每次入液前按醫(yī)囑于透析液中加入藥物。加藥過程要注意無菌操作；③如室溫寒冷（低于24℃），宜將透析液干加熱至38℃。切忌水浴加熱，容易污染。如室溫大于24℃，則無需加熱。2.透析管連接（或卸除）輸液管的操作腹膜炎的致病菌主要是從透析管腔進入腹腔的，故在連接或卸除輸液管時，要十分注意無菌操作。特別是卸除輸液管時，如細(xì)菌進入腹腔，因晚間停止換液，細(xì)菌在腹腔中因無透析液沖洗出來，更易繁殖而導(dǎo)致腹膜炎。目前常用的操作常規(guī)如下：①操作時必須戴口罩和帽子，操作前要洗手并戴無菌手套。②以聚乙烯吡咯碘酮液（碘液，Betadine）或1%氯己定（洗必泰）溶液紗布消毒及擦拭透折管口與橡皮帽連接處5分鐘。③拆除Tenkhoff管口的橡皮帽。操作時要用消毒紗布，不能用手接觸，在拆除帽子的過程中，每經(jīng)過透析管的接頭上的一個結(jié)節(jié)，便應(yīng)用碘液再重新消毒一次，時間不少于1分鐘。拆除后，將橡皮帽放在75%酒精瓶內(nèi)浸泡（瓶內(nèi)的酒精定期更換）。④開始透析前，應(yīng)先用50ml透析液沖洗輸液管道（圖28.3.3）。⑤碘液或1%洗必泰棉拭子擦抹Tenckhoff管口和輸液管道的接頭后，再將輸液管和透析管連接，勿讓氣泡進入管道，然后開始進行透析。⑥透析結(jié)束后，卸除輸液管時的消毒操作與接管時一樣。⑦當(dāng)日的透析結(jié)束時，宜于腹腔內(nèi)輸入500ml新鮮透析液，并于透析管內(nèi)注入肝素10mg，立即用橡皮帽蓋上管口，橡皮帽用消毒紗布包扎好。筆者等使用β型連接器（圖28.3.4），它包括3個零件：①連接器。②β-帽子。連接器與β-帽子之間有螺絲紋，旋轉(zhuǎn)連接。③持握器，安裝在接合器與透析管連接部分之上（圖28.3.5），這樣便于操作時持握，對透析管的接合器插入處有保護作用。其具體操作如下：①旋轉(zhuǎn)去掉β-帽子，放入75%酒精中貯放，并從原先插在另一酒精瓶內(nèi)的戴有注射用針頭的輸液管接頭拿出，取下注射針頭，迅速將輸液管接頭插進透析管的接合器上。用1%洗必泰方紗布包扎連接處后，即可引流。②引流完畢后，乃再入液。入液完畢后在輸液管和透析管接連處兩側(cè)的上端約2.54cm處，分別放上一夾制，并夾緊之。③用方紗布分別包裹輸液管接頭與持握器處，拉出輸液管接頭，暫時套上注射用針頭作保護，置于75%酒精瓶中。④將透析管垂直地豎起，并注滿碘液或1%洗必泰溶液。⑤將原先已放置于75%酒精中的β-帽子取出，戴于透析管的連接器上（圖28.3.6）。⑥用敷料包扎好透析管。⑦再行取出上述放置在75%酒精瓶內(nèi)的輸液管接頭，除去戴在其上的針頭，并在輸液管接頭內(nèi)注滿碘液，再—次戴上注射用的針頭，插入酒精瓶中，待下一個透析周期再次應(yīng)用。筆者等使用β型連接器（圖28.3.4），它包括3個零件：①連接器。②β-帽子。連接器與β-帽子之間有螺絲紋，旋轉(zhuǎn)連接。③持握器，安裝在接合器與透析管連接部分之上（圖28.3.5），這樣便于操作時持握，對透析管的接合器插入處有保護作用。其具體操作如下：①旋轉(zhuǎn)去掉β-帽子，放入75%酒精中貯放，并從原先插在另一酒精瓶內(nèi)的戴有注射用針頭的輸液管接頭拿出，取下注射針頭，迅速將輸液管接頭插進透析管的接合器上。用1%洗必泰方紗布包扎連接處后，即可引流。②引流完畢后，乃再入液。入液完畢后在輸液管和透析管接連處兩側(cè)的上端約2.54cm處，分別放上一夾制，并夾緊之。③用方紗布分別包裹輸液管接頭與持握器處，拉出輸液管接頭，暫時套上注射用針頭作保護，置于75%酒精瓶中。④將透析管垂直地豎起，并注滿碘液或1%洗必泰溶液。⑤將原先已放置于75%酒精中的β-帽子取出，戴于透析管的連接器上（圖28.3.6）。⑥用敷料包扎好透析管。⑦再行取出上述放置在75%酒精瓶內(nèi)的輸液管接頭，除去戴在其上的針頭，并在輸液管接頭內(nèi)注滿碘液，再—次戴上注射用的針頭，插入酒精瓶中，待下一個透析周期再次應(yīng)用。筆者在腹透的操作中，用1%洗必泰代替碘液作消毒藥，經(jīng)臨床雙盲對比試驗結(jié)果，兩者在預(yù)防腹膜炎的發(fā)生并無不同，故認(rèn)為在國內(nèi)可推廣應(yīng)用，以代替昂貴的需要進口的碘液。據(jù)筆者觀察，長期使用1%洗必泰溶液浸泡Tenckhoff透析管和其接合器，不會損壞或使其變得易于脆破。3.透析液的輸入和引流透析管插入后，應(yīng)立即開始作IPD透析，但入液量宜少，每次用500ml，次日可酌情增加入液量，1周后便可將入液量增至1500ml，此后，每次輸入腹腔內(nèi)的透析液一般為1500～2000ml，正常時，約10分鐘能輸完。如用腹透透析機操作，則需時較短。國外入液量通常為每次2000ml，惟我國人多不能耐受。筆老認(rèn)為入液量的多少要看病人個子的大小和耐受力而定，不宜作硬性規(guī)定。透析液輸入腹腔后，在腹腔內(nèi)停留彌散的時間通常為30分鐘，然后將透析液引流出來。正常時液體應(yīng)呈線狀，約15分鐘能引流完畢。從入液開始至引流結(jié)束，稱為一個透析周期。對手工操作的IPD來說，一個透析周期約為1小時，每個透析日約有8～10個透析周期。IPD每周需要透析時數(shù)通常為40小時左右，故每周需5～6個透析日。但也有些醫(yī)院，每周作IPD兩次，每次連續(xù)不分日夜地做20個透析周期。兩種方法各有優(yōu)缺點，宜按自己的醫(yī)院具體情況選用。如果用手工操作IPD，每周約用96L透析液。尿素氮清除率每周為52L，菊糖為12L。每個透析周期結(jié)束后，均需準(zhǔn)確地測量并記錄出入液量。血HBsAg陽性病者，透出液中有肝炎病毒，有傳染性，應(yīng)予注意預(yù)防和隔離。4.當(dāng)日透析結(jié)束時，應(yīng)再一次測量體溫、脈搏、血壓和體重，并填好腹膜透析記錄。5.每周透析的總時數(shù)一般來說，如果病人完全沒有腎功能，每周透析時數(shù)約48小時便足夠，如病人有少許腎功能，每周透析24小時左右便可。究竟每周應(yīng)該透析多少小時，主要看是否已經(jīng)能控制尿毒癥。透析是否已經(jīng)充分，主要看病人的尿毒癥癥狀是否消失，即病人自覺心身安寧，精神、體力已基本恢復(fù)至尿毒癥前的水平，并能維持較好的生活能力，食欲良好，無尿毒癥的胃腸癥狀。在實驗室檢查方面，病人的血尿素氮維持在28.6μmol/L（80mg/dl）左右，血肌酐在884μmol/L（10mg/dl）左右，血漿白蛋白30g/L（3g/dl）左右，血紅蛋白70g/L（7g/dl）左右。如病人已達上述指標(biāo)，表明透析已充分，可逐漸試行減少每周透析時數(shù)，以期達到用最少的透析時間仍能保持透析要求。增加入液量以及頻頻更換透析液，會提高超析效能。但透析液必須多用，工作量也增加，因而，還是以1小時為透析周期為宜。故此應(yīng)設(shè)法盡量地縮短入液期和引流期，而增加停留彌散期的時間，乃是增加腹透效能最實際可行的方法。6.透析室的消毒透析室經(jīng)常用甲酚皂溶液（來蘇兒）拖抹地板和拭抹家具。透析開始前，應(yīng)用紫外線燈消毒透析室，進入透析室要換鞋和戴口罩等。（三）CAPD的操作1.傳統(tǒng)CAPD的操作CAPD的透析前準(zhǔn)備，透析管連接（或卸除）輸液管的操作等透析方法與上述IPD完全相同，病人于插透析管后，一般先做IPD14天，才改做CAPD。CAPD與IPD的操作不同之處為：每日交換透析液僅3～4次，每次液量為1500～2000ml。日間通常4～6小時交換透析液1次，晚上透析液在腹腔內(nèi)停留8小時。每周透析7天，即1周透析168小時，用透析液56L。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該使用塑料袋裝的透析液。透析管與塑料袋之間有一軟質(zhì)塑料輸液管連接，輸液管與透析管之間通常有螺旋型連接器，如β-接頭，有些甚至在塑料袋與輸液管之間，也有螺旋型連接器，但通常是用一尖頭管狀連接器，深插入塑料袋中。輸入透析液后，卷起塑料袋和輸液管置于腰包內(nèi)。數(shù)小時后，需要放出透析液時，可將塑料袋展開并置于低位，腹腔內(nèi)液就隨重力而流入袋中（圖28.3.7），待其流完，將舊袋卸除棄去，換上新袋，再重新輸入透析液，開始下一個透析周期。據(jù)筆者經(jīng)驗，中國人一般身材不高，一般交換3次透析液即可。香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院也有相似的經(jīng)驗。據(jù)文獻報道，每日清除中分子物質(zhì)與IPD同樣地多，但清除小分子物質(zhì)的效能較差。如感到透析不夠充分，可盡量增加每次的透析液量，盡可能不要增加透析次數(shù)。在沒有條件用塑料袋裝透析液的單位，只能使用瓶裝透析掖，每次交換透析液時，均應(yīng)嚴(yán)格按消毒常規(guī)連接或卸除輸液管。輸液管卸除后，病人可佩帶透析管自由活動。此法可按上述β-型連接器操作，目前國外有些單位仍用此法。通常病人經(jīng)培訓(xùn)14日后，便可自己作家庭透析。每3～4周回透析中心接受復(fù)查一次，并由護士更換輸液管，換輸液管的具體操作如IPD所述。2.CAPD的其他連接系統(tǒng)傳統(tǒng)CAPD的操作中，單接頭的卸接易招致污染，故腹膜炎的發(fā)生率高。近年我院采用O型管系統(tǒng)和雙聯(lián)（雙袋）系統(tǒng)進行袋裝透析液透析，取得良好的效果。O型管系統(tǒng)是一個不連接系統(tǒng)，包括過渡性短管、連接保護罩、不連接Y型管道裝置、卸接的輔助設(shè)備（包括管道夾持臺、帽子和消毒液）等部分組成（圖28.3.8）。Y型管道裝置是重復(fù)使用的，一般是每2個月更換一次。雖然O型管系統(tǒng)減少腹膜炎的發(fā)病率，但由于Y型管道裝置在不透析時充滿消毒水，故常有消毒水在操作不小心時進入腹腔導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎。這也是導(dǎo)致這一系統(tǒng)漸不受歡迎的原因。另外，Y型管道裝置在不透析時兩臂常連接起來，呈O型，這樣便于保存，故稱為O型管系統(tǒng)。雙聯(lián)（雙袋）系統(tǒng)又是一個不連接系統(tǒng)，它是一體化不連接系統(tǒng)，包括透析液袋、空袋、管路和輔助設(shè)備（連接短管和預(yù)充滿碘伏的碘伏帽），整個系統(tǒng)是無菌的。整個操作，病人只需連接一個接點，且使用前保證有效的灌注前沖洗，最大限度地減少接觸污染的危險性。由于與透析管連接的連接短管套有碘伏帽，故無需消毒液，無復(fù)用程序。雙聯(lián)（雙袋）系統(tǒng)和碘伏帽是一次性使用，連接短管需每6個月更換一次。整個操作只有一個連接點，操作步驟非常簡單，最大程度節(jié)省了時間，減少病人培訓(xùn)和換液操作。目前已證實雙聯(lián)（雙袋）系統(tǒng)具有更低的腹膜炎發(fā)生率，已漸在各大醫(yī)院使用。八、腹透病人的其他醫(yī)療問題（一）飲食病人宜攝取高蛋白飲食，每日攝入的蛋白質(zhì)宜在1g/kg體重再加上透析液內(nèi)每日丟失的蛋白（約10g左右），并宜食用優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、瘦肉、雞蛋等含必需氨基酸豐富的動物蛋白），病人最好能攝入較高的熱量（每日攝入熱量>146.3kJ/kg體重）。如不能攝入高蛋白高熱量飲食者，不宜長期做腹透治療，因腹透丟失蛋白較多需要補充。此外，宜盡可能避免高磷飲食，如肝、腦、蛋黃、牛奶等應(yīng)盡量少吃。如體重迅速增加、浮腫或高血壓則需略為限制其水和鈉的攝入。透析不能很好地調(diào)節(jié)血鉀水平者，宜適當(dāng)進行飲食調(diào)節(jié)。（二）加強支持療法對慢性透析病人，應(yīng)給予較大量水溶性維生素，如復(fù)合維生素B、維生素C以及葉酸等內(nèi)服。對于血紅蛋白低于100g/L，紅細(xì)胞壓積（Hct）小于0.33者，應(yīng)開始使用促紅細(xì)胞生成素（EPO）及補充鐵劑和葉酸等造血物質(zhì)以糾正貧血。EPO通常為皮下注射，開始劑量為50～100U/kg，每周3次，每兩周調(diào)整一次劑量，直到達到目標(biāo)Hct（為0.33）后開始試量，不斷以12.5～25U/kg的幅度增減劑量，以維持目標(biāo)Hct。對于EPO治療失敗應(yīng)首先考慮抗體缺鐵，可查血清鐵、鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，對缺鐵者，應(yīng)先予補充鐵劑治療兩周后再用EPO治療。EPO治療最常見的治療是高血壓。如果血紅蛋白低于60g/L，應(yīng)少量多次輸血。（三）腎性骨病的防治其防治主要是控制鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）及避免鋁中毒。包括①在保證蛋白質(zhì)的攝入量1.0g/kg以上及熱量146.3kJ/kg以上，盡量控制食物中的磷攝入。②多應(yīng)用磷結(jié)合劑來配合飲食控制血磷，使其在1.5mmol/L以下?？蛇x用氫氧化鋁凝膠，每次15ml，每日3次。目前多用含鈣的磷結(jié)合劑為主，如碳酸鈣，每次2g，每日3次，應(yīng)在進餐時用。一般飲食控制和應(yīng)用碳酸鈣可維持血磷<1.5mmol>2.0mmol/L，則需用含鋁的磷結(jié)合劑。③維持血清離子鈣水平在正常值的上限，防止高鈣血癥的發(fā)生。④不必常規(guī)用維生素D制劑及其衍生物，但當(dāng)臨床上有纖維性骨炎、骨軟化（與鋁無關(guān)）或低鈣血癥時，應(yīng)予以活性維生素D制劑，可選用羅鈣全（rocaltrol）即骨化三醇（1，25（OH）2D3），每日0.25μg。在應(yīng)用時應(yīng)注意血鈣、磷及PTH水平。⑤長期服用氫氧化鋁凝膠會導(dǎo)致血鋁增高，發(fā)生慢性鋁中毒，這時可考慮用去鐵胺（deferoxamine，DFO）治療。（四）實驗室檢查腹透開始時，應(yīng)每2～4周常規(guī)復(fù)查血肌酐、血尿素氮、CO2結(jié)合力、鉀、鈉，以及透出液常規(guī)（包括蛋白定量），并做細(xì)菌培養(yǎng)。此外，根據(jù)病人情況，每l～3個月常規(guī)復(fù)查血鈣、磷、氯化物、尿酸、血清蛋白、血脂、紅細(xì)胞壓積、乙型肝炎抗原、血PTH及堿性磷酸酶等。病情不穩(wěn)定或透析中病情變化時，如發(fā)生腹膜炎或水、電解質(zhì)失調(diào)等，應(yīng)隨時復(fù)查相應(yīng)的項目。有人報道，腹腔內(nèi)隔一夜的透析液，可用于檢測某些血清生化，如血尿素氮、血磷、血肌酐、血尿酸、血鉀、血鈣等，其結(jié)果據(jù)報道與抽血檢驗者相同。透析液常規(guī)檢查和蛋白定量測定不宜用隔夜留腹的透析液。透析液的細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)在透析前進行，用消毒針刺入近透析管接頭處的輸液管內(nèi)（瓶裝透析液）或從無消毒液的袋裝透析液中，抽吸隔夜留腹的透析液5ml，即做培養(yǎng)。（五）腹部手術(shù)據(jù)報道CAPD病人做腹部手術(shù)，并不會因有腹透管的存在而發(fā)生不良的反應(yīng)。但手術(shù)完畢后，要小心地緊密縫好各層組織切口，并于腹內(nèi)灌入一些含肝素的透析液。手術(shù)后立即開始透析，其方法與插植透折管后初透相同。（六）家庭透析的培訓(xùn)應(yīng)增加病人對自己的終末期慢性腎臟病的認(rèn)識，使其了解腹透的基本原理、基本技術(shù)，特別著重培訓(xùn)無菌操作的觀念和做法。此外，病人還要掌握CAPD時的飲食配合，經(jīng)常注意自己的體重和血壓。一般來說，培訓(xùn)病人做腹透的家庭透析較血透容易，一般2～3周左右就可以了。九、腹透的并發(fā)癥（一）腹膜炎近年隨著透析技術(shù)的不斷完善，腹透裝置的不斷改進，腹膜炎的發(fā)生率有所下降，但至今仍是腹透的主要并發(fā)癥，也是腹透導(dǎo)管拔除和透析失敗的主要原因，仍是影響腹透廣泛開展的原因。雖然CAPD并發(fā)腹膜炎的發(fā)生率在不同的腹透中心差異很大，但據(jù)國外文獻報道，在20世紀(jì)80～90年代間大約是每年1.1～1.3次/病人。用腹透機器做自動化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）、IPD以及CAPD，無疑可使腹膜炎的并發(fā)率有所降低。1.腹膜炎的種類大致可分為細(xì)菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎和化學(xué)性腹膜炎。以細(xì)菌性腹膜炎最常見（占70%～95%），化學(xué)性腹膜炎（即非細(xì)菌引起的腹膜炎）占3%～30%，真菌性腹膜炎占3%左右，結(jié)核性腹膜炎更少見。通常所說的是指細(xì)菌性腹膜炎。腹膜炎會有下述不良結(jié)果：①腹膜炎輕者雖然較易治愈，但畢竟對病人是一種額外損耗和負(fù)擔(dān)；②腹膜炎時丟失蛋白比平時多5～10倍；③腹膜炎時纖維蛋白的凝塊增加，引起透析管堵塞，是透析管引流不暢最主要原因；④腹膜炎會使腹膜粘連和增厚，且可造成分隔，使有效透析面積減少，從而使其透析效能喪失，是造成CAPD失敗的最常見原因，常見于反復(fù)發(fā)生腹膜炎或慢性腹膜炎的病人。腹膜炎經(jīng)積極治療1周以后，仍不愈者，可視為慢性。2.腹膜炎的發(fā)病機制（1）致病菌入侵的途徑包括經(jīng)透析管腔、經(jīng)出口處-皮下隧道、腸道細(xì)菌經(jīng)過腸壁；血中細(xì)菌隨血流至腹腔；經(jīng)子宮-輸卵管。臨床上最常見感染入口是進行透析袋（瓶）交換過程中，透析袋（瓶）和輸液裝置之間的連接處受污染，這是腹膜炎最常見的原因。腹膜炎的致病菌多為常見的細(xì)菌，革蘭陽性球菌占55%～80%，常見于皮膚的革蘭陽性球菌，如表皮葡萄球菌占35%～70%，金黃色葡萄球菌占14%。革蘭陰性細(xì)菌引起的腹膜炎占17%～30%，其中大腸桿菌占80%，綠膿桿菌占4%～5%。（2）腹透中腹腔對腹膜炎的防御作用首先尿毒癥使病人的免疫功能受損，還有腹透過程中存在著削弱腹膜防御機制的因素如：透析管的植入，非生理性透析液（pH、高滲透壓，高濃度葡萄糖等）的頻繁使用等。3.臨床表現(xiàn)腹膜炎的臨床表現(xiàn)取決于許多因素，如病菌的種類和致病力，透析管感染的存在與否，腹腔局部防御功能，診斷和治療是否及時和有效等。細(xì)菌性腹膜炎的癥狀常于細(xì)菌侵入腹腔后12～24小時出現(xiàn)，透出液變濁是最早出現(xiàn)和最常見的癥狀（發(fā)生率95%），甚至可于腹痛之前出現(xiàn)。其特點為突然出現(xiàn)而并不是逐漸渾濁。通常透出液中的細(xì)胞數(shù)超過50/mm3則透出液為輕度混濁，當(dāng)大于100/mm3則可見明顯混濁。腹痛亦是常見癥狀。腹痛多為急性發(fā)作，開始為輕度，局限性，若未及時治療，則會逐漸加劇。也可表現(xiàn)輕微隱痛、腹部不適或燒灼感等。有學(xué)者報告，表皮葡萄球菌所致者一般腹痛較輕，而金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌所致者腹痛較重。有少數(shù)病人可伴有惡心、嘔吐。多數(shù)病人有發(fā)熱。有人報道，有發(fā)熱的病例不及30%。少數(shù)病人有寒戰(zhàn)，但發(fā)生敗血癥者極為罕見。數(shù)天以后，可發(fā)生腹脹和胃腸功能障礙。在CAPD中，一向暢通的透析管忽然梗阻，應(yīng)注意腹膜炎的可能。腹膜炎的癥狀和體征無一個具有高度特異性，均需化驗透出液以協(xié)助診斷。4.實驗室檢查（1）腹膜液常規(guī)檢查腹膜炎透出液蛋白含量增加，黏蛋白反應(yīng)陽性，白細(xì)胞數(shù)增加，如送CAPD4～6小時后的透出液做檢查，其白細(xì)胞數(shù)正常應(yīng)少于100/mm3；，而單核細(xì)胞>50%。但在腹膜炎時，白細(xì)胞數(shù)常遠(yuǎn)高于l00/mm3，分類以多形核為主（>50%）。（2）涂片取出透析液50～100ml離心，取沉渣做革蘭染色。本法雖然陽性率低，僅9%～37%，但省錢、快速，對早期治療有指導(dǎo)作用。（3）細(xì)菌培養(yǎng)確診有賴于透出液的細(xì)菌培養(yǎng)陽性。腹膜炎的致病菌多為一般常見的細(xì)菌，常見于皮膚的革蘭陽性球菌，例如葡萄球菌為多見，但亦有報道以革蘭陰性桿菌為多見者（主要致病菌為大腸桿菌）。多數(shù)學(xué)者的報道，革蘭陽性細(xì)菌約占60%，革蘭陰性細(xì)菌約占40%。每l～2周常規(guī)地做細(xì)菌培養(yǎng)1次，有助于及時發(fā)現(xiàn)腹膜炎。如臨床上出現(xiàn)可疑的腹膜炎征象，應(yīng)立即做培養(yǎng)。即做普通細(xì)菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)，必要時還同時做真菌培養(yǎng)和結(jié)核菌培養(yǎng)。病情較重者，還做血白細(xì)胞計數(shù)和血培養(yǎng)。5.診斷CAPD患者腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須具備有下列3項中的兩項：①有腹膜炎癥狀和體征，尤其是腹痛和（或）發(fā)熱或（和）透出液混濁；②透出液常規(guī)檢查示白細(xì)胞>100×106/L，且中性分葉核粒細(xì)胞占50%以上，尤其是后者更有意義；③透出液革蘭染色細(xì)菌培養(yǎng)找到致病菌。判斷腹膜炎時要排除一些干擾因素，如：①腹腔內(nèi)活動性炎癥如活動性結(jié)腸炎、闌尾炎、女性盆腔炎等，在這些炎癥時中性粒細(xì)胞也明顯升高；②腹腔內(nèi)臟器的損傷，如腸梗阻、胃穿孔、疝嵌頓等；③感染性腹瀉；④嗜酸性細(xì)胞數(shù)增多性腹膜炎，引流液亦渾濁，細(xì)胞數(shù)>100/mm3，但中性粒細(xì)胞<50%，嗜酸性細(xì)胞>20%，多次細(xì)菌檢查要無致病微生物，病人無癥狀，原因未明，可能是腹膜的過敏性或化學(xué)性損害；⑤女性病人的月經(jīng)期或近期做過盆腔檢查，也會出現(xiàn)腹透液細(xì)胞數(shù)增多，中性粒細(xì)胞增多。細(xì)菌性腹膜炎常是一種細(xì)菌的感染，多種細(xì)菌混合感染者很罕見。如為多種細(xì)菌混合感染，暗示致病菌很可能來自腸腔，這些病人多數(shù)腸道有憩息炎，或有各種原因所致的腸穿孔。通常由厭氣菌引起細(xì)菌性腹膜炎很罕見，如果致病菌為厭氣菌，應(yīng)考慮為來自腸腔。真菌性腹膜炎的臨床表現(xiàn)與細(xì)菌性者相似，較常見于免疫能力有損害的病人，例如曾長期接受多種抗生素治療者。個別病人可由真菌污染了的透析液或透析管道感染，透出液培養(yǎng)真菌陽性，一般抗菌藥治療無效，要用抗真菌藥控制，常因此被迫拔管停透?；瘜W(xué)性腹膜炎的臨床表現(xiàn)酷似細(xì)菌性腹膜炎，但前者一般發(fā)熱較后者輕，發(fā)熱時間也較短，甚至可無發(fā)熱，透析液內(nèi)蛋白增加，細(xì)胞數(shù)增加相對較少，透出液培養(yǎng)常無致病菌，常于同一批透析液有多個病人同時發(fā)病，改用另一批透析液則癥狀消失，化學(xué)性腹膜炎常與透析液的質(zhì)量和pH的不妥當(dāng)有關(guān)。嗜伊紅性腹膜炎，可能是一種腹膜的化學(xué)性或變態(tài)反應(yīng)性刺激反應(yīng)，多發(fā)生于CAPD開始后數(shù)周。透出液亦變混濁，但細(xì)菌培養(yǎng)卻陰性。病人常無其他癥狀。透出液內(nèi)蛋白含量增加，白細(xì)胞>0.1×109/L（100/mm3），分類為嗜酸細(xì)胞占20%～70%，單核細(xì)胞<50%。結(jié)核性腹膜炎者透出液混濁，透出液內(nèi)白細(xì)胞>0.1×109/L（100/mm3），單核細(xì)胞>50%。普通致病菌的培養(yǎng)陰性，而結(jié)核菌陽性，在疑難病例，可考慮做腹膜活檢協(xié)助診斷。本病由于體內(nèi)結(jié)核灶轉(zhuǎn)移到腹膜引起，故通常病人有結(jié)核病的過去病史。為了便于早期治療，有下列情況之一，即可疑為腹膜炎：①經(jīng)幾個透析周期后，透出液仍混濁；②不明原因的局部或整個腹部疼痛、壓痛；③不明原因的發(fā)熱；④透出液中的白細(xì)胞數(shù)增加；⑤遲發(fā)性透析管引流不暢。6.治療必須強調(diào)及早治療，提高腹膜炎的療效，減少腹膜炎的不良后果。對于有腹痛和（或）發(fā)熱，且伴透出液混濁者，在送透出液做培養(yǎng)后，應(yīng)立即給予治療。對于僅有腹痛或僅有透出液混濁者，可先看透出液的白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞是否達到腹膜炎診斷的標(biāo)準(zhǔn)。若達到，在留取標(biāo)本做培養(yǎng)后即開始治療。若未達到標(biāo)準(zhǔn)，可行透出液培養(yǎng)，若陽性，則開始根據(jù)藥敏治療，若培養(yǎng)陰性，則應(yīng)繼續(xù)觀察。但由于腹膜炎癥狀出現(xiàn)后若超過24小時才接受治療，部分會變?yōu)槁愿鼓ぱ祝瑢?dǎo)致腹膜纖維化，被迫改變透析方式或降低了腹膜的透析效能，故我們推薦的做法是：凡是出現(xiàn)腹膜炎疑是征象的患者，在留透出液做細(xì)胞記數(shù)和分類及細(xì)胞培養(yǎng)后應(yīng)立即給予治療。（1）排出腹內(nèi)透析液，留作檢查，更換透析連接口管道。（2）沖洗腹腔首先用1.5%葡萄糖透析液1000～2000ml，每升加肝素1000U，輸入腹腔內(nèi)，不停留即放出，連續(xù)3次，以清除炎癥產(chǎn)物，緩解癥狀。（3）選用抗生素腹膜炎的治療強調(diào)腹腔內(nèi)給藥，并需給予首劑負(fù)荷量。在未獲細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果時，按經(jīng)驗給藥，即用頭孢唑啉（cefazolin），負(fù)荷量為500mg/L，以后每次換液的維持量為125mg/L。同時聯(lián)用氨基糖苷類抗生素，如慶大霉素（gentamycin），妥布霉素（tobramycin），奈替米星（netilmicin），負(fù)荷量為8mg/L，維持量為4mg/L。此外，肝素1000U/L，也應(yīng)加入腹透液中。在初始治療24～48小時后，可得到細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，此時應(yīng)按細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素。1）細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陽性菌：若為腸球菌，即停用初始治療的先鋒霉素，加用氨芐西林125mg/L，氨基糖苷類繼續(xù)用。若為金黃色葡萄球菌，則停用。

急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是由多種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）迅速減退，使腎小球濾過功能（以肌酐清除率表示）下降低達正常值的50%以下，血肌酐、尿素等氮質(zhì)代謝產(chǎn)物迅速升高并引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂及急性尿毒癥癥狀。由于各種腎前因素引起血管內(nèi)有效循環(huán)血容量減少，腎血灌注減少，腎小球濾過率降低，并使腎小管內(nèi)壓低于正常，流經(jīng)腎小管的原尿減少、速度減慢，因之對尿素氮、水及鈉的重吸收相對增加，從而引起血尿素氮升高、尿量減少及尿比重增高的現(xiàn)象，稱為腎前性氮質(zhì)血癥。因腎小管對鈉的重吸收相對增高，使尿鈉排出減少，鈉排泄分?jǐn)?shù)明顯降低（常＜1%）、腎衰指數(shù)降低（＜1mmol/L）。又因尿少、尿素氮重吸收相對增加，因之出現(xiàn)了尿素氮濃度和血肌酐濃度不成比例的增高現(xiàn)象（即小球-小管間的不平衡現(xiàn)象），血尿素氮可高達37.5mmol/L以上，而血肌酐則僅稍高于正常，尿與血肌酐比值明顯升高。急性腎前性腎衰可見于下述情況：a)低血容量①見于失血、過度使用利尿劑、胃腸道或皮膚黏膜大量液體丟失等；②“第三間隙”丟失，見于急性胰腺炎、擠壓綜合征、低蛋白血癥。b)心排血量下降①心肌、瓣膜、心包或傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變；②肺動脈高壓、肺栓塞、正壓機械通氣。c)全身血管擴張①藥物性：抗高血壓藥、減少心臟后負(fù)荷藥物、麻醉藥等；②敗血癥、過敏反應(yīng)、肝衰竭等。d)腎臟血管收縮①藥物性：去甲腎上腺素、麥角胺等；②肝臟病、敗血癥、高鈣血癥。e)在特定條件下，某些藥物可引起腎臟自動調(diào)節(jié)功能損害和腎小球濾過率的急性下降，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、非類固醇抗炎藥、環(huán)孢素A。無論是全身還是腎臟局部血流動力學(xué)變化，上述各種情況均可導(dǎo)致共同的結(jié)果，即腎臟血流灌注的減少和（或）小球毛細(xì)血管內(nèi)壓力的下降，從而導(dǎo)致腎小球濾過率的下降，臨床上出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高等腎衰竭表現(xiàn)。腎性急性腎衰是由于各種腎實質(zhì)疾患所致，或由于腎前性的病因未能及時去除使疾病發(fā)展所致。引起腎性急性腎衰的病因如下：a)腎小管性急性腎衰如急性腎小管壞死，見于急性腎缺血、使用腎毒性藥物、重金屬中毒等情況。b)腎間質(zhì)性急性腎衰如急性間質(zhì)性腎炎，見于藥物介導(dǎo)的急性過敏反應(yīng)、感染和全身性疾病等。c)腎血管性急性腎衰包括腎臟小血管炎，如顯微鏡下多血管炎及韋格納肉芽腫病，及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合癥等。d)腎小球性急性腎衰如急進型腎炎或重癥感染后腎炎。e)急性腎皮質(zhì)壞死，見于胎盤早期剝離、嚴(yán)重休克等。f)急性腎乳頭壞死腎后性急性腎衰是由尿路梗阻引起的腎衰竭，尿路梗阻后梗阻上方壓力增高，導(dǎo)致腎小囊內(nèi)壓增高，濾過壓減少，從而腎小球濾過率顯著下降，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留。尿路梗阻多由尿路器質(zhì)性疾病引起，如尿路內(nèi)外腫瘤壓迫、尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻、前列腺肥大等，少數(shù)由尿路功能性疾病導(dǎo)致如神經(jīng)元性膀胱。許多不同臨床背景或病因的急性腎功能衰竭患者腎內(nèi)，都呈現(xiàn)以不同程度的腎小管壞死和腎小管阻塞為特征的相似的病理形態(tài)變化，這表明腎小管損傷可以在急性腎功能衰竭的發(fā)病過程中起關(guān)鍵作用，由此發(fā)展形成了兩種解釋急性腎功能衰竭發(fā)病機制的理論：a)腎小管損傷學(xué)說：腎缺血和／或腎毒性刺激使近端腎小管上皮變性、壞死、脫落，管壁通透性異常升高，壞死脫落進入腎小管腔內(nèi)的細(xì)胞碎片，與髓袢升支粗段分泌到小管腔內(nèi)T-H糖蛋白等，在遠(yuǎn)端小管腔形成管型，使遠(yuǎn)端小管阻塞，阻塞上方的腎小管腔內(nèi)壓升高，一方面可使小管液通過病變的近端小管壁反漏進入管外間質(zhì)導(dǎo)致間質(zhì)水腫，另一方面，可使腎小球有效濾過壓降低導(dǎo)致濾過減少和少尿。該學(xué)說是在急性腎小管壞死等類型的急性腎衰竭的病理形態(tài)和功能研究基礎(chǔ)上發(fā)展形成的，能較好的解釋急性腎衰竭中的眾多現(xiàn)象，如腎間質(zhì)水腫、腎小球濾過率降低和少尿等。b)腎血流動力學(xué)調(diào)節(jié)異常學(xué)說研究發(fā)現(xiàn)腎缺血和腎毒性物質(zhì)刺激可引起多種參與調(diào)節(jié)和影響腎血流動力學(xué)平衡的血管活性物質(zhì)分泌釋放異常，使腎素、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素等血管收縮活性物質(zhì)分泌釋放增多，而內(nèi)皮源性血管舒張因子、前列環(huán)素等血管舒張活性物質(zhì)分泌釋放減少，導(dǎo)致腎血管持續(xù)性收縮，腎血管阻力升高及腎血流量減少，腎小球濾過率急劇下降。同時，由于腎皮質(zhì)外1／3的腎小球入球小動脈對血管收縮活性物質(zhì)的敏感性較高，使腎內(nèi)血流重新分配，故腎皮質(zhì)缺血更為嚴(yán)重。此外，隨著對腎缺血和腎毒性物質(zhì)刺激所致細(xì)胞損傷的分子生物學(xué)基礎(chǔ)研究的不斷深入，近十年又逐漸形成了從細(xì)胞和分子水平描述腎功能衰竭過程中腎組織細(xì)胞損傷壞死機制的腎細(xì)胞代謝障礙損傷學(xué)說等。急性腎衰由于病因不同，使其臨床表現(xiàn)亦有差異，通常分三種類型：（1）少尿型ARF以少尿或無尿為顯著特點，一般經(jīng)過少尿期（或無尿期）、多尿期和恢復(fù)期三個臨床階段。少尿期通常持續(xù)3天至一個月不等，平均10天左右，少尿期的主要表現(xiàn)為：①水鈉潴留：表現(xiàn)為全身浮腫、血壓升高等。肺水腫、腦水腫和心力衰竭常危及生命，是導(dǎo)致死亡的主要原因；②電解質(zhì)紊亂：包括高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥等。高鉀血癥常為少尿期死亡的首位原因；③代謝性酸中毒：為酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積所致，感染和組織破壞可使酸中毒加重。酸中毒可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、深大呼吸等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、血壓下降；④尿毒癥癥狀：為各種毒素在體內(nèi)蓄積引起的全身各個系統(tǒng)的中毒癥狀。消化系統(tǒng)包括食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等；呼吸系統(tǒng)包括呼吸困難、咳嗽、胸痛、尿毒癥性肺炎等；循環(huán)系統(tǒng)包括心律失常、心衰等；神經(jīng)系統(tǒng)包括意識障礙、躁動、譫語、抽搐等。進入多尿期后尿量每日可達3000至5000ml，血清尿素氮、肌酐逐步下降，尿毒癥癥狀逐步消退，多尿期因大量水分和電解質(zhì)的排出，可出現(xiàn)脫水、低鉀、低鈉血癥等，如果不及時補充，患者可死于脫水和電解質(zhì)紊亂。進入恢復(fù)期后血清尿素氮、肌酐水平恢復(fù)正常，腎小管上皮細(xì)胞進行再生和修復(fù)，腎功能的完全恢復(fù)約需半年至1年時間，少數(shù)患者可遺留不同程度的腎功能損害。（2）非少尿型ARF一部分病人無少尿或無尿的臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為短時間內(nèi)內(nèi)生肌酐清除率迅速降低，下降幅度達正常值的50%以下，血清尿素氮和肌酐迅速升高，血清肌酐每日上升超過44-88μmol／L，這種類型臨床表現(xiàn)相對較輕，易被誤診。（3）高分解型ARF一部分病例發(fā)生在組織分解代謝極度旺盛情況下，每日血尿素氮和肌酐上升速度分別大于14.3mmol／L和177umol／L，常見于大面積燒傷、外傷、大手術(shù)后以及嚴(yán)重感染等情況，表現(xiàn)為嚴(yán)重的代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂，中毒癥狀顯著，尤其以神經(jīng)系統(tǒng)突出，可表現(xiàn)為嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇樣發(fā)作、反射亢進或減退等。急性腎衰可分為三類：①由腎臟低灌注引起，腎實質(zhì)無損傷，稱腎前性急性腎衰，占55%-60%。②由腎實質(zhì)性疾病引起，稱腎實質(zhì)性急性腎衰，占35%-40%。③由尿路急性梗阻引起，稱腎后性急性腎衰，占5%以下。在確診急性腎衰之前，首先應(yīng)排除慢性腎衰。如為急性腎衰，應(yīng)進一步確定為那一型。少尿型急性腎衰應(yīng)與腎前性及腎后性氮質(zhì)血癥相鑒別。應(yīng)用尿診斷指數(shù)進行鑒別診斷時應(yīng)注意以下兩點：①應(yīng)用利尿劑（如速尿或其他袢利尿劑）后可使尿鈉排出增多，故此時不可依靠尿鈉排出量及鈉排泄分?jǐn)?shù)作為診斷依據(jù)；②有蛋白尿或糖尿者及應(yīng)用甘露醇、右旋糖酐或造影劑后，均可使尿比重及尿滲量值升高，故此類患者的尿比重及尿滲量亦不可作為診斷依據(jù)。引起急性腎小管壞死（acute tubuler necrosis，ATN）的病因很多，主要分為腎缺血和腎中毒兩大類。（1）急性腎缺血：①腎臟大血管疾病造成的腎缺血：腎臟大血管阻塞造成的ATN比較少見，病人往往存在慢性腎功能不全，或是孤立腎，或雙側(cè)腎血管阻塞。腎動脈的急性阻塞見于粥樣斑塊栓塞，血栓栓塞或急性血栓形成，夾層動脈瘤或血管炎，其中以粥樣斑塊栓塞最為常見；腎靜脈血栓形成導(dǎo)致的ATN很少見，在嚴(yán)重的腎病綜合征和兒童嚴(yán)重脫水狀態(tài)時偶有發(fā)生。②有效循環(huán)血量下降造成腎缺血：可見于各種原因引起的失血、失液導(dǎo)致的有效循環(huán)血量下降，其次各種心源性疾病引起的心搏出量下降也可發(fā)生腎臟供血下降。（2）腎毒性ATN進入體內(nèi)的各種毒性物質(zhì)通過血液循環(huán)經(jīng)腎小球濾過到達腎小管，經(jīng)濃縮后毒性增加，引起上皮細(xì)胞壞死。常見的毒素包括：①內(nèi)源性毒素有肌紅蛋白、血紅蛋白、腫瘤放、化療后產(chǎn)生的大量尿酸、鈣、磷等物質(zhì)以及多發(fā)性骨髓瘤產(chǎn)生的免疫球蛋白輕鏈等。②外源性毒物包括藥物，如磺胺藥、先鋒霉素、氨基糖甙類等抗生素，非類固醇抗炎藥，利尿劑等，通常因劑量大、療程長及腎毒性藥物聯(lián)合應(yīng)用所致。其次還有重金屬、有機溶劑、生物毒素及各種微生物等。急性腎衰初期，腎血管持續(xù)收縮與血管活性物質(zhì)平衡失調(diào)在其發(fā)病中有重要作用。上述改變的后果是腎皮質(zhì)血管收縮，血管阻力增加，同時靠近髓質(zhì)的血管床開放，出現(xiàn)腎內(nèi)血運短路而造成皮質(zhì)缺血，腎小球濾過率下降，鈉離子、鈣離子內(nèi)流，多胺逸出，使細(xì)胞超載等均為早期重要的始動因素，并可進一步促進腎內(nèi)血液循環(huán)障礙。在以后的持續(xù)期，腎小管阻塞及反漏則起重要作用，可使腎血流進一步減少，腎小管內(nèi)液反漏使間質(zhì)水腫進一步加重，壓迫腎小管周圍毛細(xì)血管，使管腔變窄，缺血加重，同時腎小管受壓使本已存在的阻塞進一步加重，如此形成惡性循環(huán)，最終引起急性腎衰竭。傳統(tǒng)上將急性腎小管壞死的病程分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期。由于臨床醫(yī)生對急性腎衰警惕性增加，也由于在疾病的早期使用了利尿劑，以及近年來腎毒性因素所致的急性腎小管壞死比例增加，約50%以上的急性腎小管壞死病人臨床上并無少尿。其次，由于發(fā)生真正的急性腎小管壞死之前存在一“可逆”性的腎衰竭階段，而這一階段與急性腎小管壞死是一連續(xù)的過程，因此目前已不大使用傳統(tǒng)的分期方法，而是將急性腎小管壞死分為起始期、持續(xù)期和恢復(fù)期。起始期病人受到缺血和中毒損傷，腎實質(zhì)損傷正在發(fā)展，尚未形成，此階段多持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，急性腎小管壞死尚可預(yù)防。如損害因素持續(xù)作用，隨即進入持續(xù)期，此期腎實質(zhì)損傷已形成，腎小球濾過率穩(wěn)定在5~10ml／min，持續(xù)期一般為1-2周，亦可長達1-11個月，此期常出現(xiàn)少尿、高鉀、酸中毒等尿毒癥癥狀及各器官的合病癥。嚴(yán)重少尿和持續(xù)期長者恢復(fù)慢，發(fā)生永久性腎損害的機會大?；謴?fù)期是病人通過腎組織的修復(fù)和再生達到腎功能恢復(fù)的階段，此期尿量逐漸增加，由于細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外的液體平衡過程，血肌酐下降出現(xiàn)在利尿后數(shù)日。腎小球濾過功能多在3~6個月內(nèi)恢復(fù)，部分病人腎小管濃縮功能不全可持續(xù)1年以上。非少尿型急性腎小管壞死的發(fā)病率近年來有增加趨勢，可達30%~60%。其原因主要是人們對這一類型的ATN認(rèn)識的提高；其次是腎毒性藥物所致的ATN比例增加，而常表現(xiàn)為非少尿型；第三是早期合理使用利尿劑、多巴胺和甘露醇等增加了腎血流，以及尿量增加的沖刷使腎小管阻塞消除。另外，危重病人的有效搶救與適當(dāng)?shù)闹С种委?，亦改變了本病的特征。非少尿型的常見病因為腎毒性藥物，如氨基糖甙類抗生素、造影劑的應(yīng)用等。而少尿型者則主要由于腎缺血如大手術(shù)、血容量不足等原因所致。由于大面積外傷、燒傷或擠壓傷、大手術(shù)后、嚴(yán)重感染高熱、敗血癥等所致的急性腎小管壞死病情危重、組織代謝分解極度旺盛，致使血尿素氮、肌酐及血鉀迅速升高，血HCO3-降低，酸中毒嚴(yán)重。組織代謝分解產(chǎn)物產(chǎn)生的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了殘余的腎功能清除毒物的速度。由于廣泛組織創(chuàng)傷、燒傷、嚴(yán)重感染、敗血癥等導(dǎo)致病人血中兒茶酚胺、胰高血糖素、甲狀旁腺素及胰島素等促進組織分解的活性循環(huán)肽類物質(zhì)濃度增高，使組織分解代謝極度旺盛，組織分解產(chǎn)物產(chǎn)生的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了殘余的腎功能清除毒物的速度，其次熱量供給不足、肌肉壞死、血腫、出血、感染、高熱、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等也是促進蛋白質(zhì)高分解的因素。感染是ATN最常見的并發(fā)癥，約30%~70%的急性腎衰發(fā)生感染，成為主要的死亡原因，主要的感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手術(shù)部位。革蘭陽性菌和陰性菌感染均可發(fā)生，敗血癥常見，感染發(fā)病率高的原因主要同機體正常屏障的破壞，體液及細(xì)胞免疫功能紊亂，應(yīng)用抗生素不當(dāng)以及動靜脈插管和留置導(dǎo)尿管等有關(guān)。包括高血壓、心力衰竭、心梗、心包炎、各種心律失常及低血壓等。鈉、水過多導(dǎo)致高血壓、水腫、充血性心力衰竭是急性腎小管壞死加重和病死率增加的主要危險因素。盡管早期透析可使之發(fā)生率明顯下降，但急性左心衰仍是持續(xù)期急性腎小管壞死病人常見的死亡原因。15-25%病人常在維持期發(fā)生高血壓，高血壓主要由于容量過多造成，少數(shù)由于腎缺血時神經(jīng)體液因素導(dǎo)致收縮血管的活性物質(zhì)分泌增加所致。少數(shù)病人在病程中可能出現(xiàn)低血壓，原因包括消化道出血、心包填塞、敗血癥及低鎂血癥等。10-30%的病人有室上性心律失常和心包炎，高鉀血癥可引起各種嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯和室性心律失常，是病人猝死的主要原因。神經(jīng)系統(tǒng)障礙常見嗜睡、昏睡、意識模糊、不安、撲翼樣震顫、肌陣攣樣抽搐和癲癇等。這些神經(jīng)及精神學(xué)異常更多見于老年人。其發(fā)病機制不明，有研究表明與尿毒癥時神經(jīng)組織中高鈣有關(guān)，也可能與病人應(yīng)用的藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、低血糖、高血壓、原有神經(jīng)病變加重、重金屬中毒和多器官功能衰竭等有關(guān)。消化系統(tǒng)癥狀如厭食、惡心、嘔吐、腸梗阻及原因不明的腹痛等常見，嚴(yán)重的消化道癥狀可加重原有的代謝紊亂，這些胃腸道癥狀可隨透析改善水、電解質(zhì)紊亂、糾正酸中毒和氮質(zhì)血癥而減輕或消失。急性腎小管壞死常引起應(yīng)激性潰瘍和胃炎，加之原因不明的血凝固異?？蓪?dǎo)致10%-30%病人發(fā)生胃腸道出血，出血不嚴(yán)重，保守治療常有效。但在大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或需接受機械通氣的病人，消化道出血有時會非常嚴(yán)重。急性腎衰竭病人常伴有血象異常，起病數(shù)日后就會發(fā)生貧血，但其程度因原發(fā)病不同而有很大差異，因橫紋肌溶解及溶血引起的，貧血發(fā)生較快，一般為中等程度貧血，但嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血和感染時貧血多較重，貧血呈正細(xì)胞正色素性貧血。貧血原因包括促紅細(xì)胞生成素減少、感染導(dǎo)致的骨髓造血抑制及伴不同程度的細(xì)胞外溶血，此外尚與ARF并發(fā)癥包括血液稀釋、胃腸道出血以及手術(shù)、外傷失血有關(guān)。ARF早期白細(xì)胞數(shù)常升高，持續(xù)白細(xì)胞數(shù)升高超過1周應(yīng)考慮感染存在。血小板減少常發(fā)生于ARF早期，由于骨髓產(chǎn)生血小板減少造成，血小板質(zhì)的改變及原因不明的血液凝固異常使ARF病人出血傾向增加。電解質(zhì)紊亂a)高鉀血癥和高鎂血癥：正常情況下鉀鹽90%從腎臟排泄，ATN持續(xù)期由于腎小球濾過率下降及尿量減少，鉀從尿中排泄減少，若同時存在高分解狀態(tài)，可發(fā)生嚴(yán)重高血鉀。由于鎂和鉀均為細(xì)胞內(nèi)主要的陽離子，因此ATN時血鉀和血鎂濃度常平行升高。b)低鈉血癥和低氯血癥：兩者多同時存在。低鈉原因包括水過多所致的稀釋性低鈉血癥和體液丟失及過度利尿所致的失鈉性低鈉血癥。c)低鈣血癥和高磷血癥：低鈣原因包括骨骼對甲狀旁腺激素的血鈣調(diào)節(jié)作用不起反應(yīng)、高磷血癥及血漿白蛋白水平下降等。高磷血癥主要由于腎臟排磷功能受損。對于少尿型ARF進入多尿期后，由于大量水分和電解質(zhì)排出，可出現(xiàn)低鈉、低鉀等電解質(zhì)紊亂。急性腎小管壞死的診斷依據(jù)（1）既往無腎臟病史，此次發(fā)病前有引起急性腎小管壞死的原因（如腎缺血或腎中毒等）。（2）在補液擴容后或控制心力衰竭、糾正心律紊亂后，尿量仍不增加。（3）肌酐清除率較正常值下降50%以上，血尿素氮、血肌酐迅速升高；如急性腎衰發(fā)生在慢性腎功能不全基礎(chǔ)上，肌酐清除率較原水平又下降15%，血肌酐升達400μmol／L（4.5mg／dl）以上。（4）尿沉渣有污穢的棕色顆粒管型及壞死的腎上皮或上皮細(xì)胞管型；（5）B型超聲檢查示雙腎增大或正常大小，指甲（或頭發(fā)）肌酐正常。（6）無大量失血或溶血證據(jù)者，多無嚴(yán)重貧血，血紅蛋白多不低于80g／L。（7）能肯定排除腎前及腎后性氮質(zhì)血癥和其他腎臟病所致的急性腎衰。腎前性及腎后性ARF病人并不需要進行腎活檢，但腎活檢對某些腎性ARF病人的診斷、鑒別診斷、制定治療方案及判斷預(yù)后具有重要意義，對救治能否成功起著決定性作用。以下情況需考慮做腎活檢：①ARF與CRF難以區(qū)分，依靠病理鑒別。②導(dǎo)致腎性ARF的基礎(chǔ)疾病鑒別困難。③判斷腎性ARF是否已轉(zhuǎn)向慢性化。早期識別容易發(fā)生腎缺血的病人，積極有效的擴容、抗休克治療，并排除可能的腎臟損害因素，預(yù)防措施包括以下方面：（1）積極治療原發(fā)?。杭霸绨l(fā)現(xiàn)導(dǎo)致ARF的危險因素并迅速去除，如積極治療感染、創(chuàng)傷、燒傷、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等，以維持足夠的有效血容量，糾正腎臟低灌注狀態(tài)，可避免腎前性氮質(zhì)血癥發(fā)展為急性腎小管壞死。此項措施是防止ARF的關(guān)鍵。（2）采取綜合措施盡可能減少藥源性ARF的發(fā)生：用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問病史及過敏史；嚴(yán)格掌握腎毒性藥物的使用，尤其老年人、幼兒、高血壓、糖尿病、心衰、肝功能不全、腎病綜合征病人，腎臟儲備功能及腎血管調(diào)節(jié)能力差，盡可能避免使用腎毒性藥物，如必須使用，用藥前應(yīng)補足血容量，并注意藥物用量及療程；避免腎毒性藥物聯(lián)合應(yīng)用；在應(yīng)用造影劑、抗腫瘤藥、氨基糖甙類等藥物之前和使用過程中，應(yīng)適當(dāng)水化；注意觀察腎功能的變化，必要時監(jiān)測血藥濃度。（3）藥物預(yù)防：甘露醇和速尿具有擴張腎小血管和增加尿量及沖刷腎小管的作用，當(dāng)患者在休克、攝入腎毒性物質(zhì)等情況下，早期快速應(yīng)用上述利尿劑，認(rèn)為可預(yù)防ARF的發(fā)生，但二者本身具有潛在的腎毒性，不宜過度使用。此外，鈣通道阻滯劑、中藥冬蟲夏草對ARF的發(fā)生有一定的預(yù)防作用。利尿沖刷治療對急性腎小管壞死的意義能減輕腎小管內(nèi)皮細(xì)胞及間質(zhì)水腫，擴張腎小管，減輕腎小管阻塞，可以降低腎小管內(nèi)壓，增加腎小球濾過率，從而增加毒素的清除；減輕血管內(nèi)皮水腫，降低血管阻力，并擴張小血管，從而改善腎血流；抑制球管平衡的激活，維持致密斑區(qū)或腎小管內(nèi)尿流量，減弱腎素-血管緊張素的活性。少尿期如何補液？應(yīng)按量出為入的原則，必須精確保持水、鈉平衡，補液量的設(shè)定通常為人體需要量加額外丟失量，正常情況下人體每日水分的需要量約為30ml／kg體重。臨床補液量的計算為前日尿量＋非顯性失水量（600~800ml）－內(nèi)生水（300ml）＋額外水分丟失量。如果發(fā)熱，通常體溫每升高1度，宜增加液體200~300ml。少尿期的主要死因嚴(yán)重水鈉潴留導(dǎo)致的肺水腫、腦水腫和心力衰竭常危及生命，是導(dǎo)致死亡的主要原因。主要見于原有血容量不足或中毒的患者，已由腎衰早期進入到少尿期，腎臟水排泄功能障礙，加之補液過度所致，因此應(yīng)嚴(yán)格限制水鈉的攝入。多尿期的治療注意事項急性腎小管壞死患者經(jīng)過有效的治療，腎臟病變開始修復(fù)，腎功能逐漸恢復(fù)，腎小球濾過率增高，但腎小管上皮細(xì)胞尚未完全恢復(fù)濃縮功能，加上少尿期潴留的大量尿素等代謝產(chǎn)物排出而產(chǎn)生滲透性利尿，以及腎小管阻塞的消除、腎間質(zhì)水腫的消退使尿量明顯增多，進入多尿期，大量水及電解質(zhì)隨尿排出，可出現(xiàn)水的丟失造成機體的脫水、缺鈉性低鈉血癥、低鉀血癥及低鈣血癥，部分患者也可出現(xiàn)高鈣血癥。此期多合并感染?；謴?fù)期的治療注意事項恢復(fù)期無需特殊治療，但要注意避免使用腎毒性藥物，確需適用時，應(yīng)根據(jù)患者的肌酐清除率或血肌酐調(diào)整用量及給藥間期，以防腎中毒?；颊呙吭聭?yīng)復(fù)查腎功能一次，因受損的腎細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)的恢復(fù)正常常需半年至一年的時間。透析療法對急性腎小管壞死性急性腎衰的意義雖然大多數(shù)ARF患者，可采用包括營養(yǎng)和藥物治療的保守療法進行治療，但約有10%的病人的確需要進行透析治療，而且ARF患者的腎功能通常是可以恢復(fù)的，采取透析治療可大大促進腎功能的恢復(fù)過程，使患者順利渡過少尿期，降低死亡率。因此，透析療法對急性腎小管壞死病人有時是挽救生命的治療措施。急性腎衰透析的指征提倡早期透析，建議指征為：①以維持水平衡為目的，不拘泥于急性少尿的天數(shù)，只要出現(xiàn)容量負(fù)荷性高血壓、左心衰等。②電解質(zhì)紊亂，尤其高鉀血癥（血清鉀≥6.5mmol／L或心電圖提示高鉀）。③氮質(zhì)血癥----尿毒癥（血清肌酐≥500μmol／L），出現(xiàn)消化道癥狀，神經(jīng)精神癥狀。④嚴(yán)重代謝性酸中毒，用藥物治療效果不佳者。急性腎衰常用方式有血液透析、血液濾過和腹膜透析：（1）血液透析（HD）是最常用的臨床應(yīng)用最廣泛的透析治療技術(shù)，總體效率高于血液濾過和腹膜透析。以彌散方式較好的清除小分子溶質(zhì)（尿素氮、肌酐、鉀離子）和水分，普及程度較高，總體效率較為顯著，適用于①高分解代謝型ARF；②急需溶質(zhì)清除，如出現(xiàn)了高血鉀或高血鈣癥狀的ARF；③攝入了可被透析清除的毒性物質(zhì)；④腹膜透析或血液濾過失?。ㄍǔＳ捎谕肝霾怀浞忠穑?，或者因不能建立起適當(dāng)?shù)难芡坊蚪邮鼙匦璧目鼓胧┒荒苓M行血液濾過，以及因腹部手術(shù)或感染而不能進行腹膜透析的ARF患者。（2）血液濾過可用于以下情況：①血流動力學(xué)狀況不穩(wěn)定但需要進行超濾脫水和／或溶質(zhì)清除的患者；②排尿量恒定但需要超濾的非少尿型患者；③需要每天進行超濾脫水的患者；④需要進行緊急透析，但無進行血液透析和腹膜透析的條件者等。（3）腹膜透析可考慮用于同血液濾過相同的情況，包括：①不能建立血管通路或不能接受必要的抗凝治療者；②無血液透析和血液濾過條件的臨床環(huán)境；③血流動力學(xué)狀況不穩(wěn)定但需要進行透析治療者。