-
王革非主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 克羅恩?。–rohn’s disease，CD）由Crohn、Ginzterg和Oppenheime于1932年最早進行描述，故得此名。本病又曾被稱為“局限性腸炎”、“節(jié)段性腸炎”、“慢性腸壁全層炎”等。1973年，世界衛(wèi)生組織醫(yī)學科學國際組織委員會將本病定名為Crohn’s disease?？肆_恩病發(fā)病逐年增加，已成為我國常見的消化系統(tǒng)疾病。克羅恩病是一種病因尚不十分明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，其臨床表現因病變部位、范圍及程度不同而多樣化，多數病人(2/3以上)起病隱匿，初起癥狀不明顯，可導致診治的延誤；少數病人(不足1/3)起病急驟，易誤診為急性闌尾炎、腸梗阻等?？肆_恩病病程緩慢，易復發(fā)，本病經治療可好轉，也可自行緩解，但多數患者反復發(fā)作，遷延不愈。隨著炎癥病變的進展，會出現腸壁慢性纖維化、腸腔狹窄，引起腸梗阻；如果穿透腸壁則會形成腹腔膿腫，甚至腸外瘺或者腸內瘺（如腸膀胱瘺、腸陰道瘺等）。其中相當部分患者因出現上述外科并發(fā)癥而需要手術治療。在慢性營養(yǎng)不良的基礎上出現膿毒癥與嚴重外科并發(fā)癥的這部分急性、重癥患者，預后較差，死亡率高達3%-10%。一、診斷要點1.病史與體檢（1）病史消化道表現主要有腹瀉和腹痛，可有血便；合并腸梗阻的患者出現腹脹、腹痛等癥狀；對于穿透性病變患者腹腔內會出現包塊，腸液流出體外（外瘺），尿道或者陰道流出腸液（內瘺）?；颊咄殡S消瘦、體重減輕、食欲不振、疲勞、貧血等營養(yǎng)不良表現。肛周病變(肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等)常見，部分患者可有皮膚、黏膜、關節(jié)、眼和肝膽等的腸外表現。（2）體格檢查患者出現消瘦、體重下降；合并腸梗阻的患者出現腹脹、腹痛等癥狀；對于穿透性病變可觸及腹腔炎性包塊，外瘺患者見腸液流出體外，內瘺患者見腸液經尿道或者陰道流出。2．輔助檢查 （1）常規(guī)實驗室檢查糞便常規(guī)和必要的病原學檢查、血常規(guī)、血清白蛋白、電解質、ESR、CRP、自身免疫相關抗體等。有條件的單位可做糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標。（2）結腸鏡檢查結腸鏡檢查和活檢應列為CD診斷的常規(guī)首選檢查，鏡檢應達末段回腸。鏡下一般表現為節(jié)段性、非對稱性的各種黏膜炎癥，其中具特征性的表現為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。（3）小腸膠囊內鏡檢查小腸膠囊內鏡對發(fā)現小腸黏膜異常相當敏感，主要適用于疑診CD但結腸鏡及小腸放射影像學檢查陰性者。小腸膠囊內鏡檢查檢查陰性，傾向于排除CD，陽性結果需綜合分析并常需進一步檢查證實。注意：小腸膠囊內鏡對一些輕微病變的診斷缺乏特異性，且有發(fā)生滯留的危險。（4）小腸鏡檢查目前我國常用的是氣囊輔助式小腸鏡，該檢查可直視下觀察病變、取活檢及進行內鏡下治療。主要適用于其他檢查(如小腸膠囊內鏡檢查或放射影像學)發(fā)現小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變需進行確認及鑒別者，或已確診CD需要BAE檢查以指導或進行治療者。小腸鏡下CD病變特征與結腸鏡所見相同。注意：氣囊輔助式小腸鏡為侵入性檢查，有一定并發(fā)癥如穿孔的風險。（5）胃鏡檢查少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨累及。原則上胃鏡檢查應列為CD的檢查常規(guī)，尤其是有上消化道癥狀者。（6）CT或磁共振腸道顯像(CT/MR enterography，CTE/MRE)CTE或MRE是迄今評估小腸炎性病變的標準影像學檢查，有條件的單位應將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查。該檢查可反映腸壁的炎癥改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(炎癥活動性或纖維性狹窄)、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等。活動期CD典型的CTE表現為腸壁明顯增厚(>4 mm)；腸黏膜明顯強化伴有腸壁分層改變，黏膜內環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強化，呈“靶征”或“雙暈征”；腸系膜血管增多、擴張、扭曲，呈“木梳征”；相應系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結腫大等。（7）鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影鋇劑灌腸已被結腸鏡檢查所代替，但遇腸腔狹窄無法繼續(xù)進鏡者仍有診斷價值。小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但對無條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢查的重要技術。該檢查對腸狹窄的動態(tài)觀察可與CTE／MRE互補，必要時可兩種檢查方法同用。X線所見為多發(fā)性、跳躍性病變，病變處見裂隙狀潰瘍、卵石樣改變、假息肉、腸腔狹窄、僵硬，可見瘺管。（8）腹部超聲檢查對發(fā)現瘺管、膿腫和炎性包塊具有一定價值，但對CD診斷準確性較低，超聲造影及彩色多普勒可增加準確性。（9）黏膜活檢病理組織學檢查需多段(包括病變部位和非病變部位)、多點取材。CD黏膜活檢標本的病理組織學改變有：(1)固有膜炎癥細胞呈局灶性不連續(xù)浸潤；(2)裂隙狀潰瘍；(3)阿弗他潰瘍；(4)隱窩結構異常，腺體增生，個別隱窩膿腫，黏液分泌減少不明顯，可見幽門腺化生或潘氏細胞化生；(5)非干酪樣壞死性肉芽腫；(6)以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎癥細胞浸潤，以固有膜底部和黏膜下層為重，常見淋巴濾泡形成；(7)黏膜下淋巴管擴張；(8)神經節(jié)細胞增生和(或)神經節(jié)周圍炎。（10）手術切除標本于對系膜緣沿縱軸切開手術切除腸管，連同周圍淋巴結一起送病理組織學檢查。手術切除標本的大體表現包括：(1)節(jié)段性或者局灶性病變；(2)融合的線性潰瘍；(3)卵石樣外觀、瘺管形成；(4)腸系膜脂肪包繞病灶；(5)腸壁增厚和腸腔狹窄等特征。顯微鏡下典型改變除了活檢標本組織學改變外還包括：(1)節(jié)段性、透壁性炎癥；(2)活動期有深入腸壁的裂隙狀潰瘍，周圍重度活動性炎，甚至穿孑L；(3)透壁性散在分布淋巴樣細胞增生和淋巴濾泡形成；(4)黏膜下層水腫和淋巴管擴張，晚期黏膜下層增寬或出現黏膜與肌層融合；(5)非干酪樣壞死性肉芽腫見于黏膜內、黏膜下、肌層甚至腸系膜淋巴結；(6)肌間神經節(jié)細胞和神經纖維增生和神經節(jié)周圍炎。注意：CD的病理學診斷在黏膜活檢難度較大，需結合臨床表現、腸鏡所見和病理學改變考慮。非干酪樣壞死性肉芽腫具有較大的診斷價值，但需排除腸結核。手術切除標本可見到更多的病變，診斷難度較小。3．鑒別診斷（1）腸結核：腸結核符合以下任何一項標準即可確診(1)腸壁或腸系膜淋巴結找到干酪樣壞死性肉芽腫；(2)病變組織病理檢查找到結核桿菌；(3)病變處取材培養(yǎng)結核桿菌陽性；(4)病變處取材動物接種有結核改變。鑒別要點：根據臨床癥狀、體征以及X線檢查有典型結核改變、腸外找到結核灶和抗結核試驗治療6周病情有改善，可作出臨床診斷。（2）急性闌尾炎：一般腹瀉少見，右下腹痛比較嚴重，壓痛及肌緊張更明顯。發(fā)病急，病程短，有發(fā)熱，血白細胞增加。但有些病例仍難準確地鑒別。當可疑急性闌尾炎，病情重且持續(xù)時，應剖腹探查，以免闌尾壞死或穿孔造成更嚴重后果。腹部CT掃描有助于兩者的鑒別。（3）小腸淋巴瘤：腹瀉、腹痛、發(fā)熱，體重下降，疲勞感更為明顯，更易發(fā)生腸梗阻。癥狀多為持續(xù)性，惡化較快。腹部腫塊與CD比邊界較清楚，較硬，一般無壓痛。可有淺表淋巴結和肺門淋巴結腫大以及肝、脾明顯腫大。X線及小腸鏡檢查可發(fā)現腸腔內腫物及潰瘍。鑒別要點：小腸活檢有助于診斷。（4）十二指腸壺腹后潰瘍：十二指腸CD常與消化性潰瘍的癥狀和X線表現相似。但CD的疼痛不如十二指腸潰瘍有規(guī)律。制酸劑治療對消化性潰瘍有效，而對CD則無效。鑒別要點：纖維內鏡檢查及活檢有助于診斷。（5）非肉芽腫性潰瘍性空腸回腸炎：腹痛和腹瀉是此病的突出表現。體重下降，吸收不良和低蛋白血癥更為明顯。鑒別要點：小腸活檢病變?yōu)閺浡?，絨毛變平和增厚，基底膜炎癥浸潤，黏膜潰瘍。（6）腸道白塞(Behcet)?。耗c道白塞病與克羅恩病都伴有口腔、會陰潰瘍者，臨床上不易鑒別。此時通過組織病理及血管造影可將兩者加以區(qū)分開來。（7）耶爾森菌腸炎：耶爾森菌腸炎是由小腸結腸炎耶爾森菌或假性結核耶爾森菌感染所致的急慢性腸道炎性疾病，其病變可累及胃腸道的任何部分，但最常累及末端回腸和腸系膜淋巴結，臨床表現和CD相似，但病程多呈自限性。鑒別要點：病理檢查無縱行潰瘍、鵝卵石征、上皮樣肉芽腫和淋巴細胞聚集，病原學檢查陽性等可與CD鑒別。（8）潰瘍性結腸炎：據臨床表現、內鏡和病理組織學特征不難鑒別。二、克羅恩病的治療治療目標：誘導緩解和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善生存質量。1．非手術治療 戒煙：繼續(xù)吸煙會明顯降低藥物療效、增加手術率及術后復發(fā)率繼續(xù)吸煙會明顯降低藥物療效、增加手術率及術后復發(fā)率。營養(yǎng)支持：CD患者營養(yǎng)小良常見，注意檢查患者的體重及BMI，鐵、鈣等物質及維生素(特別是維生素D、維生素B12)的缺乏，并做相應處理。對重癥患者可予腸外或腸內營養(yǎng)?；顒悠贑D患者：根據疾病活動嚴重程度及對治療反應選擇治療方案，藥物包括氨基水楊酸類制劑、布地奈德、糖皮質激素、硫嘌呤類藥物、甲氨蝶呤及生物制劑等。緩解期CD患者：藥物包括氨基水楊酸類制劑、硫嘌呤類藥物、甲氨蝶呤及生物制劑等。注意：激素不應用于維持緩解。2．手術治療盡管相當部分的CD患者最終難以避免手術治療，但術后復發(fā)率高仍然是目前的難題，因此在CD的治療過程中應重視內科治療。（1）適應證腸梗阻：由纖維狹窄所致的腸梗阻視病變部位和范圍行腸段切除術或狹成形術，炎癥性狹窄引起的梗阻如藥物治療無效可考慮手術治療。腹腔膿腫：先行經皮膿腫引流及抗感染，必要時再行手術處理病變腸段。肛周瘺管形成：無癥狀的單純性肛瘺無需處理，有癥狀的單純性肛瘺以及復雜性肛瘺在抗菌藥物治療無效后選擇合適的手術方式，包括單純性肛瘺瘺管切除術、復雜性肛瘺掛線療法，乃至腸道轉流術或直腸切除術。存在活動性腸道CD者必須積極治療活動性CD。非肛周瘺管：包括腸皮瘺及各種內瘺的處理是一個復雜的難題，在加強引流、抗感染、藥物治療及營養(yǎng)支持治療后腸瘺仍未愈合的考慮手術治療。急性穿孔：需急診于術。大出血：內科治療(包括內鏡止血)無效、出血不止危及生命者，需急診手術。 激素治療無效的重度CD。內科治療療效不佳和(或)藥物不良反應已嚴重影響生存質量者。癌變。（2）術前準備完善常規(guī)術前檢查，需要手術的CD患者往往存在營養(yǎng)不良、合并感染，部分患者長期使用激素，因而存在巨大手術風險。對于營養(yǎng)不良的CD患者，進行充分的圍手術期營養(yǎng)支持，積極采用營養(yǎng)支持改善其營養(yǎng)狀況，糾正營養(yǎng)不良后再行手術治療，可顯著降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。注意：體質量下降、貧血和低蛋白血癥均是反映營養(yǎng)不良的指標。其中，術前低白蛋白血癥（白蛋白小于或等于30g/L）是術后并發(fā)癥的獨立危險因素。對存在營養(yǎng)不良的患者，術前糾正營養(yǎng)不良能夠顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。對有可能耐受腸內營養(yǎng)的患者，推薦應用單一腸內營養(yǎng)（EEN）。合理的EEN不但能改善營養(yǎng)狀況，且有可能誘導活動期CD緩解，為手術創(chuàng)造有利條件。術前合并腹腔膿腫（感染）是術后并發(fā)癥的獨立危險因素。合并腹腔感染者應予抗生素治療。有膿腫形成者應充分引流膿腫（首選經皮穿刺引流），待感染控制后如有外科適應證再行腸道手術。早期穿刺引流可降低手術率及造口率。術前使用糖皮質激素（潑尼松大于或等于20mg/d或劑量相當的其他糖皮質激素）大于或等于6周是CD術后并發(fā)癥的獨立危險因素。如非急診手術，有條件者，術前應逐步減少至停用糖皮質激素。硫嘌呤類免疫抑制劑并不增加術后并發(fā)癥，因此，術前和術后均不需停用。術前使用 anti-TNF 制劑是否會對術后并發(fā)癥發(fā)生率造成影響尚存在爭議，手術與使用后的安全間隔時間亦未確定，建議個體化考慮，即對術前 3 個月內使用過 anti-TNF 制劑者宜慎重選擇手術時機，但對必須盡早手術者應果斷。（3）經典手術方式病變腸管切除腸吻合術。腸吻合時推薦采用可吸收縫線或吻合器，可吸收縫線可延緩CD術后復發(fā)。吻合方式中側-側吻合較端-端吻合或端-側吻合的術后并發(fā)癥發(fā)生率低，側-側吻合可以降低CD術后吻合口瘺的發(fā)生率并有效延緩 CD術后臨床復發(fā)。因此推薦在CD腸吻合方式的選擇上，優(yōu)先考慮側-側吻合。腸造口術。對存在術后并發(fā)癥高危風險因素卻又沒有充分時間進行圍手術期處理的患者，腸切除時慎行一期吻合術，行腸造口術可減少并發(fā)癥。（4）微創(chuàng)手術：如果預計腹腔粘連不嚴重，且手術涉及結腸切除，采用腹腔鏡手術更有優(yōu)勢，目前我們在絕大多數患者均采用腹腔鏡手術。手術常見并發(fā)癥：CD患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率高于其他胃腸道良性疾病。 其中術后腹腔感染性并發(fā)癥發(fā)病率尤高，處理棘手，是手術失敗或術后短期內再手術的主要原因。（5）術后康復CD腸切除術后復發(fā)率相當高，回結腸切除術后早期復發(fā)的高危因素包括：吸煙、肛周病變、穿透性疾病行為及有腸切除術史等，對有術后早期復發(fā)高危因素的患者宜盡早(術后2周)予積極干預。術后半年、1年時及之后定期行腸鏡復查，根據內鏡復發(fā)與否及程度給予或調整藥物治療。再次強調：克羅恩病的治療目標是誘導緩解和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善生存質量。因此需要盡可能維持克羅恩病在緩解期，盡量減少嚴重外科并發(fā)癥的發(fā)生。2016年05月19日
22141
26
79
-
陳焰主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 消化內科 由于克羅恩病是臨床表現比較復雜多樣的疾病，而且國內很多醫(yī)師對這個疾病的認識不夠（主要原因是疾病相對少見，非?？漆t(yī)師的經驗不夠），因此，很多醫(yī)師會懷疑患者有克羅恩病，比如腸鏡發(fā)現結腸潰瘍、年輕患者出現肛瘺肛裂等，但是許多非專科醫(yī)師經驗不夠，這個時候就需要患者找到?？漆t(yī)師進一步確診。如果懷疑克羅恩病，患者該如何進一步就診？首先，找到大醫(yī)院的?？漆t(yī)師，比如杭州的幾家大醫(yī)院都有專門的門診。浙一浙二邵逸夫和省中醫(yī)院都有炎癥性腸?。ê喎QIBD,包括潰瘍性結腸炎和克羅恩?。？崎T診。可以在網上查到?？崎T診時間（我們浙二醫(yī)院IBD?？崎T診是周二下午王小英副主任醫(yī)師，周四上午陳焰主任醫(yī)師，都可以來門診直接加號，地址是浙二9號樓3樓307 房間）。這些IBD專科門診都是?？漆t(yī)師在看，可以很好地對您的疾病進行規(guī)范診治。請注意千萬不要盲目相信X度上搜索到的一些非公立醫(yī)院（而且這些醫(yī)院還常常打著高大上的幌子），已經有許多患者上當了！其次，進行下一步檢查。這個內容比較多，一般懷疑克羅恩病的患者都需要進行全消化道的檢查。就是說您需要進行胃鏡、腸鏡和小腸的全面檢查。前兩者比較容易，但是小腸檢查就比較麻煩，因為小腸是在胃和大腸中間的，而且很長（一般認為有4－6米），內鏡全面看非常困難，所有，對大部分患者，醫(yī)師會建議您先進行小腸CT或小腸磁共振（尤其年輕的患者盡量采用磁共振以減少輻射），然后酌情考慮下一步是否做膠囊內鏡或小腸鏡。肛門部的評估也是很重要的，醫(yī)師會根據你的病史（比如是否曾經有肛瘺肛裂等）進行下一步的檢查。這些檢查有時候真的比較折騰，但是非常重要，早期診斷對治療是極為有價值的，希望您理解并配合。然后，需要進行內鏡下活檢標本的病理會診。病理是非常重要的，但是克羅恩病的病理較有難度，也不一定內鏡可以活檢到特征性的表現，因此很多時候病理也難以確診，臨床醫(yī)師需要結合其他各項檢查全面評估。有時候，血液的一些化驗（比如血清抗釀酒酵母菌抗體等）陽性對診斷也是很有價值的，但是血化驗陰性不一定代表您不是克羅恩病，因為這類化驗的敏感性比較低。正是由于克羅恩病是臨床表現復雜，診斷也相對缺乏一個特異性的指標，醫(yī)師必須通過各種檢查來全面了解疾病累及的范圍和程度，并根據這些檢查來判斷您是否可以確診為克羅恩病。有不少時候，雖然經過這些檢查，可能還是只能臨床疑診噢！希望大家理解。雖然是疑診，醫(yī)師還是需要及時給您進行治療，同時加強隨訪，很多時候在以后的隨訪過程中，克羅病才得以確診。總之，如果您是被懷疑為患有克羅恩病，請不要慌張，首先找到專科醫(yī)生，進一步進行全面檢查，然后根據檢查結果和您的醫(yī)師討論一個合適的方案，如果還沒有確診，一定要加強隨訪噢！ 本文系陳焰醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2015年09月05日17492
15
17
-
胡冬醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 1. 得了克羅恩病應該去看什么科室消化內科、普通外科、肛腸科、營養(yǎng)科。2. 克羅恩病要做什么基本檢查抽血查：C反應蛋白、血沉（觀察活躍程度）、血生化糞常規(guī)（隱血）；腸鏡：常通過結腸鏡觀察結直腸及末端回腸黏膜病變程度，部分小腸克羅恩病患者甚至需要通過小腸鏡、膠囊內鏡進行觀察。腹部CT：通過口服泛影葡胺、甘露醇等造影劑突出腸壁顯影，觀察病變腸管的狹窄程度、黏膜厚度等指標。對于有腸腔狹窄、不全腸梗阻、穿孔、腸瘺的患者，還應酌情考慮腹部平平、消化道造影、竇道造影、鋇灌腸等檢查。3. 為什么要做結腸鏡檢查結 腸鏡是一種醫(yī)生可以利用它經肛門插入結腸至末端回腸的柔軟器械，從而看到這些部位是否有炎癥及其程度如何。通過這些器械，醫(yī)生能夠觀察腸壁的炎癥、出血或 者潰瘍，并確定病變范圍。在檢查過程中醫(yī)生還可以取活檢，送給病理醫(yī)生行進一步檢查，從而將克羅恩病與可以引起直腸出血的其他疾病如潰瘍性結腸炎、腸憩室 及癌癥區(qū)分開來。4. 做結腸鏡痛苦么，有無痛腸鏡么如做有痛腸鏡，也就是在腸鏡檢查過程中患者自身保持清醒狀態(tài)，由于需要向腸腔內適當充氣，此時患者常感受腹脹，部分難以耐受。無痛腸鏡在國內各大醫(yī)院均已普及，適合一些心腦血管正常，無麻藥過敏史，能耐受全身麻醉的患者。5. 腸鏡、CT這些檢查需要多少錢檢查項目收費在不同醫(yī)院之間有所出入，但相差不大。腸鏡約500-2000元，CT平掃約1000-2000元6. 無痛腸鏡需要全身麻醉，會有副作用或后遺癥嗎無 痛腸鏡就是使用一些麻醉藥物，使被檢查者失去知覺，達到減輕痛苦的作用。一般來說，這種麻醉藥物都是短效的，很快就會被機體代謝掉，不會再體內蓄積存留造 成傷害，對成人來講不會有明顯的害處。但對高齡、心腦血管病變、有麻醉藥物過敏史、近期胃腸道手術的患者，還應咨詢麻醉醫(yī)師后，酌情考慮。7. 小腸鏡、結腸鏡、膠囊內鏡有什么區(qū)別，價格如何三 者是不同的內鏡檢查方式，對于大多數克羅恩病患者，由于病變常發(fā)生在末端回腸及結腸，因而結腸鏡就能觀察到大部分病變。而當病變累及小腸，甚至上消化道 時，此時結腸鏡難以觀察到病變部位，此時需要使用小腸鏡、甚至膠囊內鏡才能觀察。檢查價格各地均有差異，結腸鏡（有痛）約200-500元/次，結腸鏡（無痛）花費約1200元/次，小腸鏡約3000-6000元/次，膠囊內鏡檢查約8000元/次。2013年10月31日9395
0
0
-
陳香宇副主任醫(yī)師 鄭大一附院 消化內科 近年來，克羅恩病(Crohn’s disease, CD)的發(fā)病率在我國有增高的趨勢，其診斷和治療均有一定難度，要引起高度關注！一、CD的診斷和鑒別診斷多數CD患者發(fā)病時癥狀較隱匿，病程進展較緩慢，無特異的臨床表現，亦缺乏特異的血清學指標，加上小腸部位檢查較困難以及醫(yī)師對此疾病的認識不足。常常延誤診斷達數月甚至數年。因此CD的診斷和鑒別診斷均較為困難。CD的常見癥狀有腹痛、腹瀉、發(fā)熱、便血、腹塊、腸瘺、肛門疾病等。因此對于反復發(fā)作的進食后腹痛、大便習慣改變和間歇性或持續(xù)性腹瀉患者應懷疑本病。如出現肛門疾病和CD的腸外表現或兒童生長發(fā)育受影響。則更應懷疑有CD。 對疑診患者應選擇胃鏡、結腸鏡、膠囊內鏡、小腸鏡等檢查。小腸造影檢查對小腸病變的診斷很重要，發(fā)現多發(fā)的節(jié)段性炎癥伴僵硬狹窄、腸壁增厚、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成和鵝卵石改變將有助于診斷，CT和B超檢查能了解腸壁病變和腸外并發(fā)癥。為排除腸結核還應行胸部X線片檢查和結核菌素試驗。為了解CD的活動程度，還應行全血細胞計數、紅細胞沉降率、C反應蛋白等檢查。CD的內鏡下特點：早期CD腸黏膜可見散在的白色、淺表、小圓形潰瘍。形似阿弗他潰瘍。進展期可見：①形態(tài)不規(guī)則的深大、縱行潰瘍。潰瘍周圍黏膜球狀或顆粒樣增生性隆起，有的呈鋪路石樣隆起，稱為卵石征：②當病變段腸壁肌肥厚以及廣泛纖維化后。腸壁顯示僵硬、腸段環(huán)形狹窄，出現梗阻癥狀；③多節(jié)段腸段的跳躍性病變，可涉及小腸和結腸，病變腸段之間的黏膜正常。具有上述改變的全部或者兩項，才能有把握診斷CD。病理檢查對確診CD很重要，一旦檢出非干酪樣肉芽腫，即可診斷，但病理檢查發(fā)現典型的非干酪樣肉芽腫陽性率低，約10%左右，這也是CD診斷困難的重要因素！CD的診斷標準：①非連續(xù)性或區(qū)域性病變；②卵石征表現或縱行潰瘍；③全層炎癥性病變(腫塊或狹窄)；④非干酪性肉芽腫；⑤裂溝或瘺孔；⑥肛門部難治性潰瘍和肛裂。具有①②③者為疑診CD。再加上④⑤⑥中的一項即可確診，如有④者，則只要①②③中的兩項即可確診CD?？傊?，CD的診斷依賴于臨床表現、內鏡加病理檢查、小腸造影檢查以及治療后的反應。綜合分析后才能作出診斷。CD的鑒別診斷亦非常困難。需要和與原發(fā)性腸淋巴瘤、腸結核、腸白塞氏病、潰瘍性結腸炎、感染性腸病等鑒別。CD與腸結核的鑒別尤其使臨床醫(yī)師頭疼！雖然兩病的內鏡下表現不同，腸結核以環(huán)行潰瘍?yōu)橹?，而CD的潰瘍深大，呈縱行。但兩個疾病的相互誤診不斷見諸于報道。說明兩病的鑒別較為困難，需要經驗的積累。CD與原發(fā)性腸淋巴瘤也難以鑒別。血小板計數增高、C反應蛋白陽性、血沉增高是活動期CD的標志。但大部分原發(fā)性腸淋巴瘤患者也有這些改變，故不能作為個體患者診斷和鑒別診斷的特異性指標。腸淋巴瘤。特別是潰瘍型淋巴瘤在內鏡下可能會被誤診為CD。但淋巴瘤的腸段黏膜呈連續(xù)性增厚。其圓形大潰瘍亦與CD內鏡下表現不同，如能得到淋巴瘤的病理組織。即可明確診斷。在診治CD的過程中要對診斷提出疑問，尤其是對急性單次發(fā)病、以急性發(fā)病而診斷、近期使用過非甾體抗炎藥(NSAID)和抗生素、老年人突然發(fā)病，均應懷疑其診斷是否正確。臨床醫(yī)師需與病理醫(yī)師聯(lián)系，在內鏡下表現正常和異常的部位均應取活檢，必要時應重新評估診斷的正確性。2010年02月10日12768
1
0
-
胡海華主任醫(yī)師 日照市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸外科 炎癥性腸病的診斷北京協(xié)和醫(yī)院消化內科 錢家鳴 炎癥性腸?。↖BD）系指病因尚未明確的亞急性及慢性腸道炎癥性疾病，通常是指潰瘍性結腸炎（Ulcerative Colitis，UC）和克羅恩病（Crohn’s Disease，CD），還有一類炎癥性腸病在臨床表現和病理診斷中都難與兩者區(qū)別，即未定型的結腸炎（Indeterminate Colitis）。一、概論（一）發(fā)病機制研究發(fā)現，炎癥性腸病的發(fā)病與遺傳和環(huán)境因素引起的免疫異常有關。西方國家與亞洲國家導致炎癥性腸病的基因可能不同。過去由于西方國家的炎癥性腸病發(fā)病率較高，而亞洲國家如中國發(fā)病率較低，所以一直認為亞洲和西方國家導致炎癥性腸病的環(huán)境因素不同。但是隨著經濟的發(fā)展，在亞洲國家中，比如在日本，該病的發(fā)病率已經與西方國家接近，而我國的發(fā)病率也在逐年升高，因此東西方國家導致炎癥性腸病的環(huán)境因素是否相同還需要更多的研究來證實。此外，腸道菌群，即感染，近年來也成為一個新的研究熱點?？傊?，炎癥性腸病是在遺傳、環(huán)境和腸道感染等各種因素的影響下，腸道發(fā)生了免疫異常反應，最后導致了腸道炎癥。 （二）發(fā)病率在西方國家，潰瘍性結腸炎的發(fā)病率成人約為2～15/100,000，小兒為2/100,000，總的患病率約為50～80/100,000；而克羅恩病的發(fā)病率成人約為4～10/100,000，小兒為2～5/100,000。潰瘍性結腸炎的成人發(fā)病率高于克羅恩病。目前在日本，IBD的發(fā)病率已接近西方國家，亞洲其他國家的資料也呈現類似數據。根據北京協(xié)和醫(yī)院1990年～2003年的統(tǒng)計資料，克羅恩病和潰瘍性結腸炎的新發(fā)門診病例、住院病例與病例總數在總體上均呈明顯上升趨勢，只是克羅恩病在2003年有所下降，這可能與SARS有關。 國外數據表明潰瘍性結腸炎和克羅恩病的發(fā)病年齡較為一致，20～30歲是發(fā)病高峰年齡，男女略有不同。我國資料顯示兩種IBD的發(fā)病年齡高峰也較為一致，只是克羅恩病的男女性別比例相同，而國外則是男性偏多。二、臨床表現和輔助檢查 由于潰瘍性結腸炎和克羅恩病累及的腸段不同，因此兩者的臨床表現和檢查結果也不完全相同。（一）潰瘍性結腸炎潰瘍性結腸炎以結腸病變?yōu)橹?，直腸和乙狀結腸受累比較明顯，北京協(xié)和醫(yī)院的UC病例中，直腸和乙狀結腸病變占50％，全結腸病變占13.7％，因此，腹瀉和鮮血便是較為突出的臨床表現。此外，還可出現腹痛和全身免疫反應，如發(fā)熱、長期腹瀉、體重下降和貧血。作為一種免疫性疾病，還可伴隨一些關節(jié)炎和結節(jié)性紅斑等腸外表現。 X線鋇劑灌腸檢查可見下列改變：（1）腸管變細，結腸袋消失；（2）管壁邊緣毛糙呈毛刺樣；（3）腸腔內潰瘍形成小龕影，或條狀存鋇區(qū)；（4）腸管短縮，通常其腸壁炎癥只累及黏膜和黏膜下層，若炎癥反復發(fā)作累及肌層則可造成腸管短縮。 結腸鏡檢查可見受累腸段有輕度、中度和重度的潰瘍性結腸炎癥表現：（1）黏膜有多發(fā)性淺潰瘍，伴充血、水腫，病變大多從直腸開始，且呈彌漫性分布；（2）黏膜粗糙呈細顆粒狀，黏膜血管模糊，脆易出血，或附有膿血性分泌物；（3）可見假性息肉，結腸袋往往變鈍或消失。 如下圖： UC結腸鏡下表現 （二）克羅恩病克羅恩病可累及口腔到肛門的各段消化道，如食管、胃、小腸、盲腸、結腸等，而且是一種全壁性炎癥，因此可形成瘺管和腸腔狹窄。其發(fā)病部位多位于回腸和盲腸，其中回盲部最為多見。北京協(xié)和醫(yī)院的統(tǒng)計資料顯示回盲部病變占45％，小腸受累占33％，結腸受累只有約20％。由于闌尾也可受累，臨床上部分患者的臨床表現類似于慢性闌尾炎的反復發(fā)作，國外將其稱為未穿孔或闌尾炎樣改變，事實上它是由于腸道炎癥引起的。 腹痛是克羅恩病較為突出的臨床表現，其次是腹瀉，由于小腸受累，患者常會出現厭食和體重下降，甚至會影響到兒童的發(fā)育。全壁性炎癥使腸管之間相互粘連，可形成竇道和瘺管，患者?？沙霈F腹部包塊。此外，還可出現肛瘺等肛周病變，這也是克羅恩病較為獨特的臨床表現。與潰瘍性結腸炎相同，克羅恩病也可出現全身癥狀和腸外表現。 腸鏡檢查可見克羅恩病為腸壁全層炎癥，可見鋪路石征和縱行潰瘍等。X線鋇劑灌腸檢查可見節(jié)段性腸道病變，呈“跳躍”征象，病變腸段的黏膜有鋪路石樣充盈缺損。 縱行潰瘍三、診斷與鑒別診斷（一）潰瘍性結腸炎的診斷臨床上有慢性粘液血便的患者疑診為本病時，應作下列檢查：（1）多次糞便培養(yǎng)痢疾桿菌，涂片找阿米巴，根據流行病學特點除外血吸蟲病等檢查；（2）乙狀結腸鏡檢查，兼作黏膜活檢，暴發(fā)型和重病患者可以暫緩檢查；（3）鋇劑灌腸檢查病變的性質、程度及范圍，同時除外其他疾病。 在排除菌痢、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病和腸結核等感染性結腸炎以及克羅恩病、缺血性結腸炎、放射性結腸炎的基礎上，可按下列標準進行診斷：（1）根據臨床表現，結腸鏡檢查之（1）（2）（3）三項中之一項及/ 或粘膜活檢可以診斷本病；（2）根據臨床表現及鋇餐灌腸所見（1）（2）（3）三項中之一項者可以診斷本?。唬?）臨床表現不典型而有典型結腸鏡檢查或鋇劑灌腸典型改變者，可以診斷本??；（4）臨床表現有典型癥狀或有典型既往史而目前結腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應列為“疑診”隨訪。表一 潰瘍性結腸炎不同病情程度的比較 項目 輕度中度重度腹瀉（/日）< 4 4～6＞6脈搏（/分）< 9090～100＞100RBC壓積（％正常30～40＜30體重下降（％）無1～10＞10體溫（C）正常7.2～38＞38血沉（mm/hr）正常20～30＞30ALB（g/L）正常30～35＜30一個完整的潰瘍性結腸炎的診斷應包括其臨床類型、嚴重程度、病變范圍及疾病分期。臨床類型包括慢性復發(fā)型、急性暴發(fā)型和初發(fā)型。其中，初發(fā)型是指無既往史的首次發(fā)作；急性暴發(fā)型癥狀嚴重，有全身中毒癥狀，可伴中毒性結腸擴張、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。各型可相互轉化。病情程度可分為輕度、中度和重度（具體見表一所示）。病變范圍須指明系直腸、直腸乙狀結腸、左半結腸、右半結腸、區(qū)域性結腸或全結腸炎癥。疾病分期可分為活動期和緩解期。（二）克羅恩病的診斷 克羅恩病的臨床診斷難度較大，最終要靠病理確診。病理診斷標準為：（1）腸壁和腸系膜淋巴結無干酪樣壞死；（2）鏡下特點包括：1）節(jié)段性病變，全壁炎；2）裂隙狀潰瘍；3）粘膜下層高度增寬（水腫、淋巴管血管擴張、纖維組織增生所導致）；4）淋巴樣聚集；5）結節(jié)病樣肉芽腫。 具備（1）和（2）項下任何4點，即可確診為克羅恩病?；揪邆洳±碓\斷條件但無腸系膜淋巴結標本的為可疑病例。 （三）鑒別診斷炎癥性腸病，特別是克羅恩病，須與下列疾病相鑒別：（1）腸結核：臨床與X線均很相似，結核病史、其他結核灶、活檢見到結核桿菌或干酪樣病變對診斷腸結核有幫助，必要時可行抗結核試驗治療。 在腸道諸多炎癥性病變中，腸結核與（TB）克羅恩病是重要的兩大疾病，近年來均有增多趨勢。二者的臨床表現、影像學和病理檢查都十分相似?？肆_恩病誤診為腸結核的比率可高達65％；腸結核術前確診率為38％，克羅恩病僅為18％。 臨床上符合以下任何1條標準即可確診為腸結核：1）腸壁或腸系膜淋巴結找到干酪樣壞死性肉芽腫；2）病變組織病理切片找到結核菌；3）病變處取材培養(yǎng)結核菌陽性；4）病變處取材動物接種有結核改變。一般病例根據臨床癥狀、體征及X線有典型結核改變、腸外找到結核灶、抗癆試驗治療6周病情有改善者，便可做出臨床診斷。 腸結核和克羅恩病的具體鑒別如下：1）一般情況：TB的中位數年齡38歲，CD32.5歲；TB的男女比例約為1:4，CD約為2:1；CD的平均病程長于TB；TB有結核中毒癥狀，并多有腸外結核表現，而CD活動期與緩解期交替出現，活動期有發(fā)熱、納差、貧血等非特異全身癥狀。2）腸內表現：兩者的共同癥狀有腹痛、發(fā)熱、大便改變、腹部包塊等；共同并發(fā)癥為腸梗阻、出血、穿孔和瘺管形成等；區(qū)別是CD中便血相對多見，腸道內外瘺的形成及肛門直腸周圍病變是其較為特征性的表現。 3）腸外表現：TB多伴有腸外結核，出現腹水更提示結核可能；而CD中，口腔潰瘍、色素膜炎、關節(jié)痛、結節(jié)紅斑發(fā)生率約20％，這些表現在TB少見。4）X線影像學表現：兩病好發(fā)部位相似，60％～80％累及回盲部和末端回腸，30％～50％累及結腸，主要X線表現為腸管狹窄、變形、潰瘍形成和充盈缺損。TB中，肺部常有結核病灶，腸管狹窄多為向心性，腸道短縮更明顯，潰瘍多為環(huán)形，回盲瓣病變更多見；而CD的腸管不對稱狹窄，潰瘍多為縱行并位于腸系膜側，多部位受累，內外竇道和瘺管形成更多見；吻合口病變高達70％以上。5）CT的影像學表現：CD腸壁增厚更明顯；TB中病變腸系膜淋巴結常大于15 mm，約1/3有中心壞死；而在CD病中，若淋巴結超過10 mm，要懷疑惡性淋巴瘤。 6）結腸鏡的影像學表現：TB的潰瘍常呈環(huán)形，回盲瓣和/或盲腸受累多考慮結核；單純累及回腸多見于CD，潰瘍常呈縱行，可見鋪路石征。 7）病理：TB和CD在病理學上有很多相似之處，如腸壁的肉芽腫、潰瘍、慢性非特異性炎癥等。但兩者也有很多差別，比如TB可見干酪樣肉芽腫，而CD為非干酪樣肉芽腫。 8）潰瘍：TB多為環(huán)形潰瘍，邊緣清晰，周圍粘膜炎性反應重；而CD的裂隙狀深潰瘍比較特異，周圍粘膜炎癥反應輕。 8）其他檢查：對于TB-DNA PCR，TB標本中PCR陽性率為64％，在有非干酪樣肉芽腫的標本中可達71％；CD標本中PCR陽性率為0；ASCA即抗釀酒酵母抗體，其陽性可能提示小腸型CD，ASCA診斷CD的敏感性為72％，特異性為82％。 對于TB和CD目前仍沒有鑒別的金標準，需要從臨床癥狀、影像學、病理等多方面綜合分析考慮。近年來MRI、雙氣囊推進式小腸鏡、膠囊內鏡、CT仿真內鏡等檢查手段的發(fā)展和完善使小腸疾病的診斷能力進一步提高，腹腔鏡全腸壁活檢、腸系膜淋巴結活檢有助于及時明確診斷，盡早治療。 （2）小腸淋巴瘤：臨床癥狀相似，X線可見指壓痕，周期性發(fā)熱和淺表淋巴結腫大支持淋巴瘤，淋巴結或肝活檢有助于確診。 （3）急性闌尾炎：部分克羅恩病患者病史中曾誤診為急性闌尾炎而手術，術后診為克羅恩病。 （4）克羅恩病與潰瘍性結腸炎：臨床上這兩種炎癥性腸病也需要相互鑒別?？梢詮腦線表現、腸鏡表現和病理特點等方面鑒別這兩種疾病。2010年01月10日10770
1
0
-
郭先科主任醫(yī)師 河科大第一附屬醫(yī)院 消化內科 克羅恩病內鏡照片----郭先科攝像【概述】炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是指原因不明的一組非特異性腸道疾病，包括Crohn?。╟rohnˊs disease,CD）和潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis,UC）。它的研究在我國尚處于起步階段。隨著國內各地病例報告數量的增加，近幾年來，引起了醫(yī)學界同仁的高度關注。預計隨著我國生活水平的提高、生活方式的改變以及嚴重的腸道感染的控制，這類疾病的患病率將不斷增加。有關知名學者預言，新世紀到來之時也是我國炎癥性腸?。↖BD）研究高潮興起之日。事實上，從近幾年來的動向，已經確認本病具有一定的遺傳傾向，存在IBD易感基因，特定的染色體與疾病的發(fā)生有關，環(huán)境因素中細菌及其產物起著一種抗原扳機的作用，作為一種啟動因子引起了腸道的慢性炎癥。在粘膜局部免疫紊亂研究中，發(fā)現T淋巴細胞的比例和功能的改變，有crohn?。–D）即T細胞病之說。對T細胞各系中細胞因子的作用，特別是促炎與抗炎細胞因子的進一步界定，大推動了對免疫發(fā)病機制深入的理解和相應治療的進展。本病治療強調綜合性、個性化，并按照一定的方案進行治療。其中疾病的嚴重度、活動性和部位尤為重要，即分級、分期、分部治療的概念。綜合治療中，內外科醫(yī)師的共同會診，有利于治療方案的實施和內鏡下治療或手術時機、方式的選擇，亦是十分重要的。還應強調，本病維持緩解的治療不可忽視，一般主張以水楊酸類藥物為主，部分患者合用免疫抑制劑，維持時間至少應為1~2年，有的需要更長時間，甚至終生維持，對此切不可忽略。由于本病反復發(fā)作有癌變的可能，因此，應予特別警戒，長期隨訪，積極防治。炎癥性腸?。↖BD）的內鏡下治療主要用于內鏡下腸腔內止血、內鏡下切除息肉等，可有效控制病情，使生活質量得以保持?！静∫蚝桶l(fā)病機制】(一)環(huán)境和遺傳因素 炎癥性腸?。↖BD）首先出現于社會經濟高度發(fā)達的國家，如北美、北歐。在日本，二戰(zhàn)后潰瘍性結腸炎（UC）的發(fā)病率增加與肉和奶制品消耗增多相平行。吸煙顯然與克羅恩病（CD）的惡化有關，但奇怪的是，對潰瘍性結腸炎（UC）卻有保護作用。但正逐漸統(tǒng)一的假說是環(huán)境越來越清潔而暴露于致病原的幾率也越來越少，這使孩童時代的腸道免疫系統(tǒng)未受到挑戰(zhàn)，而在以后的生活中針對病原體不易產生有效的免疫反應。CD和UC在一級親屬中更加常見，這可單獨用概率預測。并有許多與遺傳有關的報道。炎癥性腸病（IBD）發(fā)生率不斷增多的趨勢仍在繼續(xù)著，專家預測我國可能會先看到越來越多的UC病例，隨后則是CD病例。（二）微生物因素 自從認識炎癥性腸病（IBD）以來，因為他們與沙門氏菌、志賀氏菌或阿米巴結腸炎等細菌性腸病相似，人們相信感染可能它們的一種病因。有關IBD的文獻包含了尋找常見或少見細菌、病毒和真菌的多種研究，但是沒有一種微生物作為致病源經得起時間的檢驗。最近的一些研究提示IBD可能是由對正常菌叢的免疫耐變缺失所引起的。然而，在發(fā)現IBD的致病源以前，不能排除UC或CD是由感染源引起的。（三）炎性組織反應 盡管對UC和CD的病因或易感因素的了解并不完全，但是人們已經較好地了解了引起慢性炎癥的細胞、分子及其相互作用的各種機制，從疾病最初的臨床表現到慢性階段，以及并發(fā)癥的發(fā)生或疾病緩解，粘膜免疫系統(tǒng)始終處于IBD的所有侵襲性炎癥和保護性反應的中心。UC的T細胞反應趨于低下，而CD的T細胞常顯示效應功能增強；有足夠的證據顯示CD是一種TH1樣反應，而UC有一些TH2樣反應特征。（四）從動物模型吸取的教益 ①完全不同的、獨立的感染、遺傳或免疫缺陷可導致胃腸道炎癥，提示盡管整個臨床表現可能相同，但是人類IBD可由不同的原因促發(fā)。②許多動物模型在無菌環(huán)境中不會發(fā)生腸道炎癥，提示正常腸道菌叢對IBD發(fā)生是必需的。③動物的遺傳背景強烈地影響IBD的易感性和嚴重性，提示不同的基因可使人易發(fā)生IBD，但是疾病的類型、部位、臨床活動性和最后結果卻可能是由每一個病人的獨特基因組合決定的。【診斷】在臨床實踐中IBD的診斷要點如下：①確定存在胃腸道炎性損害。②排除其他損害原因[如感染等]。③癥狀或病變的慢性特征。④有陽性家族史（約10%）。（一）Crohn?。–D）的診斷標準：⒈胃腸道慢性特發(fā)性肉芽腫性炎癥 以末段回腸及右半結腸最常見。常并發(fā)腸外病癥(包括脊柱或周圍性關節(jié)炎，結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、虹膜炎、鞏膜炎，硬化性膽管炎（70%的病人患IBD)。⒉慢性病程，反復發(fā)病。少數可為急性起病。⒊肚臍周或右下腹痛、壓痛；腹瀉、粘液便或血便；發(fā)熱、消瘦、貧血、營養(yǎng)不良。腹內腫塊、肛門周圍病變、漸進的腸梗阻及腸壁、腹壁竇道、肛周瘺管等。⒋X線鋇餐檢查 ①病變呈節(jié)段性分布。病變部粘膜皺襞紊亂，有小息肉、小顆粒樣表現。②腸粘膜面有口瘡樣小潰瘍，可發(fā)展成縱形潰瘍、裂溝，與橫形淺裂隙交錯形成卵石樣充盈缺損等典型征象。③多發(fā)性僵硬管狀或環(huán)狀狹窄，間以擴張腸曲?；啬c末端呈線樣征。④可見腸管間或通向腹壁、膀胱、陰道、肛門周的瘺管。⒌纖維結腸鏡檢查對回腸以下病變有重要診斷意義：①早期有細小表淺潰瘍，以后為狹長潰瘍或縱行裂溝。②粘膜表面呈細小顆粒狀，重者凸出呈卵石狀。③粘膜充血、水腫、狹窄、腸袋變鈍或消失，有假息肉形成。④病變腸段與正常腸段相間。⑤粘膜及粘膜下層活組織檢查可發(fā)現典型的非干酪樣肉芽腫和非特異性炎癥反應。⒍B型超聲檢查 病變腸段呈不整圓形環(huán)靶像。腸壁增厚達0.5~1.8cm,腸壁僵硬,各分層消失,不易受壓。實時超聲檢查見腸蠕動減弱或消失。⒎CT檢查，可見病變段腸壁增厚至1.0~2.0cm。腸壁呈均勻性或欠均勻性密度影。腸腔可成靶環(huán)或雙暈像。腸壁與系膜界面不清。還可發(fā)現腸系膜淋巴結腫大腹內膿腫及蜂窩織炎、肛門周疾病、腸腔皮膚竇道、瘺管等對診斷尤有幫助。⒏病變腸段組織學檢查 具備以下①和②項中任何4點可確診本病。而基本具備病理診斷條件但腸系膜淋巴結標本者為病理可疑（北京協(xié)和醫(yī)院病理科于1981年提出的病理診斷標準）。①腸壁和淋巴結無干酪樣壞死。②顯微鏡下特點：1）節(jié)段性全壁炎；2）裂隙狀潰瘍；3）粘膜下水腫，淋巴血管擴張；4）淋巴細胞聚集；5）結節(jié)病樣肉芽腫。臨床上對同時具備有上述⒉⒊及⒋或⒌項中多數改變者，或⒋、⒌項雖不典型但具備有⒍⒎者，可臨床診斷Crohn?。–D），確診應具備第⒏項要求。（二）潰瘍性結腸炎（UC）的診斷 本病是結直腸粘膜的特發(fā)性、慢性、非特異性炎癥。累及全結腸者，我國少見。⒈多數發(fā)病緩慢，病程呈反復發(fā)作。發(fā)作間歇期癥狀緩解。主要癥狀為持續(xù)性或間歇性下腹痛或左下腹痛，腹瀉，血便、膿血便或粘液便。急性發(fā)病或重癥者有發(fā)熱、貧血、消瘦。僅為直腸炎者，癥狀較輕，僅有便血或鮮血粘附糞便表面，里急后重，無腹瀉甚至可發(fā)生便秘，或僅表現為腸易激綜合征癥狀。⒉本病常并發(fā)結節(jié)性紅斑、關節(jié)炎及眼色素層炎等。少數暴發(fā)性者可并發(fā)中毒性巨結腸。先有血性腹瀉及嚴重腹脹，繼而出現中毒癥狀，表現為38.5。C以上的發(fā)熱、心動過速、昏睡、蒼白、白細胞增多；低血壓、失水、電解質率亂、貧血、低的蛋白血癥及衰竭等。腹脹嚴重者，可見橫結腸脹氣的明顯腸形。腹部壓痛和反跳痛著顯，并可存在腸穿孔的體征。腹部平片顯示結腸明顯擴張，橫經5~6cm以上。⒊糞便培養(yǎng)無致病菌。常規(guī)檢查無阿米巴滋養(yǎng)體。⒋纖維或電子結腸鏡檢查可見結腸、直腸彌漫性病變。粘膜有多發(fā)性淺表潰瘍伴充血水腫或粗糙呈細粒狀隆起，脆而易出血，附有膿血性分泌物，或可見多發(fā)性假息肉。腸帶變鈍或消失，管腔失去正常三角形輪廓而呈管狀。粘膜活檢除炎性反應外可見糜爛、隱窩膿腫，腺體排列紊亂、數量減少及上皮不典型增生等變化。⒌鋇劑灌腸可見腸粘膜粗亂及/或有細顆粒樣外觀；腸壁因多發(fā)性潰瘍呈鋸齒狀，或有多數假息肉形成的充盈缺損；晚期腸管狹窄縮短呈鉛管狀。⒍潰瘍性結腸炎病情嚴重程度分型：輕型：①腹瀉〈4次/d，不含或只含少量血；②脈搏〈90/min；③血細胞壓積正常；④體重無減輕；⑤體溫正常；⑥血沉正常；⑦血清白蛋白正常。中型：病情介于輕型與重型之間。重型：①腹瀉〉6次/d；②脈搏〉100/min；③血細胞壓積〈30%；④體重下降〉10%；⑤體溫>38.5。C；⑥血沉>30mm；⑦血清白蛋白<30g/L。病變侵犯范圍，輕型一般只累及直腸及乙狀結腸，重型的病變廣泛，多為全結腸炎。重型患者有下列臨床表現者，符合中毒性腸擴張的臨床診斷：（1）腹脹，腹部平片顯示結腸擴張顯著，橫經大于5~6cm；（2）至少有下列3種表現：①體溫>38.0。C；②心率>120/min；③白細胞明顯增高；④貧血；（3）還具有下列1種中毒癥狀：①意識障礙；②血壓降低;③脫水和/或電解質紊亂。⒎本病的確診，根據1983年在太原召開的全國慢性非感染性腸道疾病學術會議提出的試行診斷標準為：具有典型的臨床表現，纖維結腸鏡或X線鋇餐檢查至少有一項特征性改變，并可除外細菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸結核、crohn病、放射性腸炎等原因明確結腸炎癥。臨床癥狀不典型，但有典型腸鏡或X線鋇餐檢查表現者。及手術切除或病理標本可見本病的大體或組織學特點者可以確診。【UC與CD結腸炎的鑒別與手術治療選擇】CD通常只有累及小腸，出現跳躍征、瘺管或肉芽腫時，才容易與UC鑒別。有時CD表現長期類似UC，因此隨訪中觀察到患者出現UC未有的體征時，如回腸受累、瘺管形成、肉芽腫等，需改診UC為CD。鑒別診斷需明確。主要因為兩種疾病的手術方案（至少經典的）有別。CD病切除病變腸段后的復發(fā)率高，故目前不認為手術能根治本病。手術適應證主要是針對并發(fā)癥。通常UC行全結腸切除伴回腸帶囊肛門吻合術（或全結腸切除加回腸造瘺術或全結腸切除和回腸肛門吻合術）。該手術長期以來被認為不適合于CD?！綰C與CD內科治療】UC與CD的內科治療有較多共同之處，故在下面合并一起介紹。治療應根據每個病人的具體情況，病變的輕重、并發(fā)癥的有無以及病期的不同等確定合適的治療方案。（一）一般治療 包括休息、注意飲食和營養(yǎng)。腹瀉期要注意補充營養(yǎng)，一般用少渣飲食，以減輕高纖維素成分可能給腸粘膜帶來的機械性創(chuàng)傷。應仔細詢問有無牛乳過敏史。限制乳制品的攝入，有時會起到止瀉的效果。對有缺鐵、鋅或葉酸缺乏，應給予適量補充。同時要注意糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。應用大劑量激素治療時，尿鉀排出增加，容易導致低血鉀而誘發(fā)中毒性腸擴張。此時應予以及時補鉀。止瀉、解痙、鎮(zhèn)痛劑的應用，在UC要權衡利弊，不要輕易使用。適當應用鎮(zhèn)痛解痙藥及止瀉藥，如復方苯乙哌啶或洛哌丁胺等雖有助于減輕腹瀉，緩解腹痛和里急后重。但目前多數作者認為，這些藥物在重癥患者有誘發(fā)中毒性腸擴張的危險，故一般不主張應用。（二）腸營養(yǎng)治療 IBD常有營養(yǎng)不良，其原因是：①因慢性腹痛、腹瀉、攝入量不足；②因膿腫、瘢痕狹窄、瘺等手術，多次切除腸袢而有短腸綜合征；③吸收不良；④病變粘膜丟失營養(yǎng)；⑤長期應用激素引起肌肉萎縮，代謝改變。營養(yǎng)支持既是補充營養(yǎng)，也是一種治療方法。尤其對CD病，可以使癥狀得到緩解，不論是腸外營養(yǎng)或經腸營養(yǎng)，均可獲得60%~80%的有效率。CD病可并有腸外瘺、腸梗阻，經腸營養(yǎng)的應用要加以考慮。并有腸瘺時，可按腸外瘺營養(yǎng)支持的原則加以選擇；當有部分性腸梗阻時并不是經腸營養(yǎng)的絕對禁忌癥。營養(yǎng)物選擇中鏈脂肪酸、支鏈氨基酸、谷氨酰胺等，因缺乏乳糖酶而不用牛奶。但在UC，營養(yǎng)支持僅能改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)，腸外營養(yǎng)的效果好于經腸營養(yǎng)，但兩者均不能緩解UC的癥狀。（三）腸外營養(yǎng)的治療 IBD的治療措施之一是讓腸道處于完全靜止狀態(tài)，無機械性或化學性刺激，以達到治療目的。完全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition,簡稱TPN）可使腸道完全休息，如同為治療CD病設計的回結腸吻合術以曠置有病變的回腸段，達到使病變靜止，體重增加，提高血漿蛋白值的效果。TPN用于IBD病人，主要是通過改善營養(yǎng)，使腸道休息，促進病人進入緩解期。其主要目的是：①控制急性炎癥，使癥狀緩解，不伴發(fā)瘺的CD病人中4/5能達到緩解，而UC的效果較差；②用于治療并發(fā)癥如亞急性腸梗阻或腸瘺；③改善營養(yǎng)狀況，促進患者的發(fā)育與正常生長；④作為圍手術期的治療，用于減少手術死亡率與術后并發(fā)癥，提高手術成功率；⑤維持廣泛病變或短腸患者的營養(yǎng)。（四）藥物治療⒈皮質激素 皮質激素對UC急性發(fā)作期限有較好的療效。給藥途徑通常有：①保留灌腸：用氫化可的松琥珀酸鹽50~100mg溶于生理鹽60~100ml中作保留灌腸，一般每晚1次，必要時每日2次，對遠端直腸型或左半結腸型效果較好。②口服是最常用的給藥方法，劑量視病情而定，一般成人給予潑尼松或潑尼松龍20~40mg/d。對急性發(fā)作期，給藥量要足，一般用藥2~3周后癥狀開始緩解，如不減輕應用改為靜脈給藥。癥狀緩解后可逐漸減量。③靜脈滴注在重癥患者，特別是本病的暴發(fā)型適用，通常首先采用較大劑量的皮質激素作一次性持續(xù)地或分次靜脈滴注治療，常用的制劑為氫化可的松或氫化可的松琥珀酸鈉，成人劑量為200~300mg/d，可以起到較快的效果。緩解期應用激素維持治療能否減少復發(fā)仍有爭議。Hearing等發(fā)現有近30%的UC患者在用地塞米松后外周T淋巴細胞增生受到了抑制因而無法繼續(xù)治療。因此，預測用藥后不良反應是非常有必要的。在急性期應用大劑量激素可掩蓋膿毒血癥所引起的發(fā)熱和結腸穿孔。長期應用皮質激素可出現痤瘡、多毛癥、滿月臉、中心性肥胖，誘發(fā)高血壓和糖尿病，造成骨質疏松和股骨頭無菌性壞死，患者的腎上腺皮質功能減退，抗感染能力降低。2.氨基水楊酸類 常用劑型有柳酸偶氮磺胺吡啶、美沙啦嗪（5-氨基水楊酸商品名愛迪沙）。柳酸偶氮磺胺吡啶在腸道內分解為磺胺吡啶和5-氨基水楊酸兩部分，后者是主要起治療作用的成分。磺胺吡啶則與副作用關系較大。本藥適應于輕型患者，特別是在減激素時用于鞏固療效、減少復發(fā)，應視為首選藥物。通常成人劑量為2~4g/d，分2~4次給予，劑量大時易引起胃腸道反應和其它副作用。目前也有栓劑塞入肛門，使藥物在直腸內緩慢釋放，更適應于遠端直腸型。起作用時間一般為2~3周。維持量一般用2g/d即可。其副作用有頭痛、厭食、惡心、嘔吐、腹部不適或皮疹；也可有粒細胞減少、再生障礙性貧血或自身免疫性溶血等還可致精子數量減少和活力下降。對于副作用比較明顯的患者應改用其它藥物，或采用其活性成分藥物5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。氨基水楊酸類藥物對2年以下病程以下的UC患者有明顯的預防復發(fā)的作用。3.免疫抑制劑 常用制劑硫唑嘌呤，屬抗代謝藥物。成人用量一般為50~75mg/d。本藥在IBD是作為激素的輔助治療，在鞏固療效期間加用。以減少激素的用量和副作用。本藥可透過胎盤并可致畸胎，故妊娠期不宜應用。肝腎功能不全時慎用或減量。英國90%的胃腸病學家都用硫唑嘌呤治療UC。在某研究項目中，與對照組相比，低劑量[3mg/(kgd)]硫唑嘌呤靜脈滴注明顯有利用于緩解病人的爆發(fā)性UC。在CD病人治療中常用的氨甲蝶呤并未在UC的治療中被證明有效。4.尼古丁 吸煙對UC的保護作用為尼古丁治療提供了可行性。尼古丁治療的可能機制有減少平滑肌緊張和結腸收縮活性，并減少結腸粘膜表達IL-8。然而，尼古丁對急性UC有一定的治療作用，而不能保持疾病的緩解狀態(tài)。另外，Stephen等的研究表明尼古丁對沒有吸煙習慣的患者作用最好。5.抗生素 IBD常合并感染，急性發(fā)作期應適當加用抗生素以控制附加感染，對于病情的緩解有利。6.微生物微生態(tài)治療 Rembacken等報道了對116名UC患者用mesalamine和非致病大腸桿菌治療后的效果。兩組患者中分別有75%和68%有效，而73%和67%的患者持續(xù)12個月以上未發(fā)病。也有學者報道：用一種含有四株乳酸桿菌、三株雙歧桿菌和一株唾液鏈球菌的VSL3新型益生菌制劑治療對水楊酸偶氮磺胺吡啶和5-氨基水楊酸過敏或難以耐受的IBD患者。該治療使75%患者的癥狀保持緩解，糞便pH顯著降低。7.中藥 中成藥方面國內有多家報告，用中藥制劑作保留灌腸治療輕、中型UC而獲得緩解，此外辯證施治能減輕本病的癥狀并增強體質。8.其它治療 Gaffney報道了肝素對UC并發(fā)血栓的治療。其它的高度極化分子如sucralfate也被試用于遠端UC的治療。腫瘤壞死因子-a嵌合單克隆抗體（infliximab）治療中至重度CD?。ǔＲ?guī)治療耐藥的患者）63、6%的患者放射學和內鏡學發(fā)現改善。【內鏡治療】內鏡下止血治療1.內鏡下噴灑止血藥物 內鏡下應用的止血藥物甚多，多數在內鏡直視下對準出血病灶噴灑止血藥物。常用的有8%的去甲腎上腺素（8mg去甲腎上腺素加生理鹽水100ml）溶液；凝血酶、白芨浸液、復方五倍子液等。2.內鏡下理化止血治療 應用激光、高頻電灼、微波、電磁場、結扎器、止血夾等方法止血。其中微波止血法最常用。3.內鏡下治療的一般處理 對于急性出血期病人，應保證有1~2條通暢的靜脈通路，搶救休克，監(jiān)測生命指標，保證呼吸道通暢。2009年09月15日11437
2
0
-
張亞歷主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內科 腸道克羅恩病，又稱克隆病、局限性腸炎、肉芽腫性回腸炎等。是病因不明的胃腸道肉芽腫性炎癥疾病，與潰瘍性結腸炎同屬炎癥性腸病(IBD)。近年來的研究認為其發(fā)病因素是由于某種病原體侵入腸上皮，爾后引起機體的自身免疫反應所致，其中副結核分支桿菌、麻疹病毒、侵襲性大腸桿菌感染等可能與本病的發(fā)生相關。病變特點為節(jié)段性或跳躍式分布的潰瘍性病變，可發(fā)生于胃腸道的任何部位，而以回盲部最為常見。本病以男性多見。發(fā)病以15~40歲青壯年為多。腸道是發(fā)現克羅恩病的主要手段病理活檢有助于診斷關于診斷本病起病隱匿，呈慢性過程，活動期與緩解期交替，患者常以腹痛、腹瀉就診。腹痛多位于右下腹或臍周，常為痙攣性陣痛伴腹鳴，進餐后加重，排便排氣后可緩解。腹瀉多呈糊狀，膿血或黏液便少見?？稍谟蚁赂够蚰氈軖屑拜^固定的腫塊。部分患者可見腸瘺、腸梗阻、肛周瘺管等并發(fā)癥。CD病的診斷需密切結合臨床、內鏡、影像學、組織活檢進行綜合分析，單純依賴某一項檢查容易造成誤診。因回腸末段是病變的好發(fā)部位，一般對疑有本病者應盡量將內鏡插入回腸末段。發(fā)現右半結腸為主的節(jié)段性潰瘍病變可考慮本病。膠囊內鏡或小腸鏡若發(fā)現小腸有類似的潰瘍病變有助于確診。需鑒別的疾病主要有腸結核、彎曲菌腸炎、耶氏菌腸病、惡性淋巴瘤、腸型白塞病、潰瘍性結腸炎、回盲部腫瘤、阿米巴腸病、缺血性腸炎等。大約10%的IBD不能區(qū)分是CD還是潰結，稱為未定型結腸炎(IDC)。臨床上疾病的嚴重程度可參考活動度標準，并將無全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻者定為輕度; 有明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及其并發(fā)癥者定為重度; 界于其間者定為中度。病變范圍參考影像學及內鏡檢查結果確定，如腸道病變可分為小腸型、結腸型和回結腸型。腸外可有口、眼、關節(jié)、皮膚、泌尿、肝膽等系統(tǒng)受累; 并發(fā)癥有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。關于治療 本病的治療原則是加強支持對癥治療、控制急性發(fā)作、緩解癥狀、減少復發(fā)。由于本病是全層增殖性炎癥病變，因此治療上與潰結不同，強調激素、免疫抑制劑和生物制劑的應用。輕癥者以水楊酸制劑為主，但一般需加用糖皮質激素藥物。效果差或不能耐受者聯(lián)合應用免疫抑制劑。重度病變治療效果差或出現瘺管病變時，可選用生物制劑。同時要加強全身營養(yǎng)和對癥治療，維持水電解質平衡，輸血及白蛋白，重癥者需給予TPN或要素飲食。糖皮質激素是控制病情活動的有效藥物，適合于活動期病變的治療，對靜止期疾病無效，亦無預防復發(fā)的作用，因此并不適合長期維持治療。強的松(潑尼松)劑量為每天每公斤體重1mg，重型病例可增至60mg/d，需在病情達到緩解期才開始減量。不能耐受口服或急性重癥者可用氫化可的松200~300mg/d靜滴，1周后改為口服直至病情緩解。病情緩解后以每周遞減5mg的速度將劑量逐漸減少至停藥。也可用布地奈德，劑量為9mg/d。與強的松相比，兩種藥物對不同受累部位的CD療效有別: 病變位于右半結腸者，布地奈德與強的松療效相當，但副反應卻明顯減少。病變累及全結腸者，強的松療效明顯高于布地奈德。生物治療是難治性病變或形成瘺管者最有效的治療方法，目前主要有針對TNF的單克隆抗體英利昔(Infliximab)，商品有“類克”，規(guī)格為100mg/瓶，臨床主要用于難治性CD及并發(fā)瘺管者。常用劑量為5mg/kg，第0、2、6周給藥，之后每8周1次。但費用很貴，少數患者輸液過程中可能出現不良反應如蕁麻疹、呼吸困難或低血壓等。建議閱讀“克羅恩病與潰瘍性結腸炎治療最新進展”2009年08月28日22727
1
1
克羅恩病相關科普號
彭軍良醫(yī)生的科普號
彭軍良 主任醫(yī)師
上海市金山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院
肛腸科
496粉絲197.4萬閱讀
盛志娟醫(yī)生的科普號
盛志娟 副主任醫(yī)師
甘肅省腫瘤醫(yī)院
乳腺科
188粉絲6.7萬閱讀
劉醫(yī)生辨肺結節(jié)良惡性
劉偉 副主任醫(yī)師
海安市人民醫(yī)院
胸外科
1052粉絲219.5萬閱讀