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陳焰主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科 IBD是一種慢性腸道炎癥性疾病，需長(zhǎng)期治療和隨訪監(jiān)測(cè)。剛剛診斷時(shí)，由于對(duì)需要監(jiān)測(cè)的化驗(yàn)項(xiàng)目不太了解，您可能會(huì)反復(fù)跑醫(yī)院，對(duì)報(bào)告單上的箭頭也感到焦慮不安；又或是沒意識(shí)到異常數(shù)值的重要性，錯(cuò)過(guò)了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。今天，我們就對(duì)常用的幾個(gè)檢查項(xiàng)目進(jìn)行一一梳理，希望對(duì)大家的自我管理有所幫助，建議大家一定認(rèn)真閱讀。 血常規(guī) 血常規(guī)是對(duì)血液中的細(xì)胞成分進(jìn)行分類和計(jì)數(shù)，主要分為紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板三大類。大家需要關(guān)注的是以下幾個(gè)指標(biāo)：2021年03月17日
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陳焰主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科 克羅恩病是一類原因未明的炎癥性腸病 ，需長(zhǎng)期治療和隨訪監(jiān)測(cè)。剛剛診斷的人群中，由于對(duì)需要監(jiān)測(cè)的化驗(yàn)項(xiàng)目不太了解，需反復(fù)跑醫(yī)院和化驗(yàn)室補(bǔ)做相關(guān)項(xiàng)目；對(duì)報(bào)告單上升高或降低的箭頭感到焦慮不安；又或是對(duì)每次復(fù)查的項(xiàng)目不以為然，復(fù)查時(shí)間隨心所欲。 今天，我們就克羅恩病患者定期要檢查的幾個(gè)項(xiàng)目一一梳理。 1、血常規(guī) 血常規(guī)是對(duì)血液中的細(xì)胞成分進(jìn)行分類和計(jì)數(shù)，主要分為紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板三大類。我們從每種血細(xì)胞的功能出發(fā)來(lái)了解一下。 （1）紅細(xì)胞：它覆蓋著一層由脂質(zhì)和蛋白質(zhì)組成的膜，沒有細(xì)胞核，富含血紅蛋白。 這就涉及到我們一個(gè)重要的評(píng)價(jià)血液攜氧能力的指標(biāo)—血紅蛋白。如果血紅蛋白低于正常范圍，即可診斷為“貧血”。克羅恩病患者因?yàn)殚L(zhǎng)期慢性的腸道潰瘍 , 可能存在隱性消化道出血導(dǎo)致貧血；也可能因?yàn)轱嬍辰Y(jié)構(gòu)的單一不均衡，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性貧血 。另一個(gè)指標(biāo)則是紅細(xì)胞比容。紅細(xì)胞比容（又稱紅細(xì)胞壓積）指紅細(xì)胞占全血容積的百分比。測(cè)定時(shí)將抗凝血在一定的條件下離心沉淀，即可測(cè)得每升血液中血細(xì)胞所占容積的比值（如圖）。是判斷貧血的一種比較快速的方法。 （2）白細(xì)胞：是血液中另一重要的細(xì)胞種類，主要分為以下五大類：中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞。不同類型的白細(xì)胞有著不同的生物學(xué)功能。 那么，克羅恩病患者隨訪時(shí)需要關(guān)注白細(xì)胞的哪些方面呢？ ①我們常常需用一些免疫抑制劑來(lái)控制病情，那就需要特別警惕微生物的感染，白細(xì)胞的數(shù)目變化也許能給我們一些提示； ②一些免疫抑制劑可能會(huì)造成骨髓抑制等副作用，治療過(guò)程中密切隨訪白細(xì)胞數(shù)目可盡早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的藥物副作用，以便及早處理。 （3）血小板：是一種無(wú)核的小盤狀細(xì)胞碎片，在血液中大量被發(fā)現(xiàn)參與凝血功能。 除此之外，越來(lái)越多的研究也表明血小板亦參與粘膜上皮層的免疫反應(yīng)，部分研究發(fā)現(xiàn)血小板的增多可在一定程度上反映疾病的活動(dòng)度。 2、炎癥指標(biāo) （1）血沉：是指抗凝血的血沉管垂直靜置 ，紅細(xì)胞在1小時(shí)末下降的距離（朋友們也可在家泡杯綠茶細(xì)細(xì)觀察茶葉慢慢沉落的過(guò)程）（請(qǐng)?jiān)试S作者在此處表達(dá)一下對(duì)科學(xué)家們的敬仰之情，對(duì)一份小小的血樣竟有如此獨(dú)特的研究視角）。 急性炎癥反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生的纖維蛋白原和免疫球蛋白會(huì)加快血沉，而且因?yàn)閮烧叩陌胨テ诙己荛L(zhǎng)，引起在炎癥消退后，血沉在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)仍然很高 。非炎癥因素如貧血，血漿向上流動(dòng)增加，紅細(xì)胞聚集物下降更快，升高血沉。 活動(dòng)期克羅恩病患者往往可以觀察到血沉升高 ，隨著疾病的控制進(jìn)入緩解期，貧血得到改善 ，血沉可逐步恢復(fù)到正常范圍。 （2）C反應(yīng)蛋白：在肝臟中合成，由細(xì)胞因子如白介素1β、白介素6和腫瘤壞死因子等刺激產(chǎn)生。合成速率決定了血漿濃度，因其半衰期短，炎癥消退后，水平迅速下降。 部分活動(dòng)期克羅恩病患者可觀察到C反應(yīng)蛋白升高，合并感染或梗阻、瘺管等并發(fā)癥時(shí)升高更明顯，隨著病情改善，C反應(yīng)蛋白可逐步恢復(fù)至正常范圍。 （3）血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白：CRP水平比ESR下降更快，在組織損傷消退后3-7天可恢復(fù)正常，而ESR可能需要數(shù)周才能恢復(fù)正常。因此CRP適合監(jiān)測(cè)“急性”疾病活動(dòng)，ESR有助于監(jiān)測(cè)慢性炎癥。需要特別注意的是，無(wú)論C反應(yīng)蛋白還是血沉，均為非特異性的炎癥指標(biāo)，切不可簡(jiǎn)單地將其與疾病活動(dòng)度劃上等號(hào)。如C反應(yīng)蛋白升高時(shí)，我們需要排除是否合并其他系統(tǒng)的感染（如肺部感染等）；血沉升高時(shí)需評(píng)估有無(wú)合并貧血或其他風(fēng)濕系統(tǒng)等疾病。 （4）大便鈣衛(wèi)蛋白 鈣衛(wèi)蛋白是一種來(lái)源于中性粒細(xì)胞的鈣結(jié)合蛋白，具有抗菌和抗真菌特點(diǎn)，血漿鈣衛(wèi)蛋白在炎癥及感染時(shí)可有5-40倍的增高。1992年Roseth等首次發(fā)明了從糞便中分離、定量鈣衛(wèi)蛋白的方法?；仡櫺躁?duì)列研究發(fā)現(xiàn)大便鈣衛(wèi)蛋白對(duì)評(píng)估炎癥性腸病疾病活動(dòng)以及疾病進(jìn)展有一定價(jià)值。大便鈣衛(wèi)蛋白相對(duì)于C反應(yīng)蛋白和血沉，能特異性地反映腸道炎癥狀態(tài)（但不是特異性地反映炎癥性腸?。?，在應(yīng)用時(shí)需排除是否合并急性胃腸炎、胃腸道腫瘤、藥物性腸道損傷等。 鑒于以上臨床意義，血沉、C反應(yīng)蛋白、大便鈣衛(wèi)蛋白一直以來(lái)都是IBD患者監(jiān)測(cè)病情的重要指標(biāo)，在排除其他原因的“炎癥”狀態(tài)后，可在一定程度上可量化評(píng)估疾病的活動(dòng)程度。 3、肝腎功能 （1）肝功能 主要包括反映肝臟合成功能、損傷情況以及代謝能力的指標(biāo)?？肆_恩病患者常見的肝功能異常原因有合并病毒性肝炎、藥物性肝損傷、脂肪性肝炎或自身免疫性肝病等。因合并肝功能異常時(shí)往往需要評(píng)估病因、調(diào)整用藥，建議找?？漆t(yī)生評(píng)估哦！ （2）腎功能 主要包括血肌酐、尿素氮和尿酸。很多藥物是經(jīng)肝腎代謝的，服藥期間務(wù)必要定期監(jiān)測(cè)。異常時(shí)及時(shí)找專科醫(yī)生評(píng)估。 溫馨提示 以上化驗(yàn)項(xiàng)目均不需要空腹 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院的檢驗(yàn)科有專供克羅恩病患者抽血的窗口 可提前準(zhǔn)備好大便標(biāo)本來(lái)院直接送檢 （不超過(guò)兩天，冰箱冷藏，冰袋運(yùn)送）2021年03月10日8822
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任安主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射診斷科 小腸位于胃和結(jié)腸之間，長(zhǎng)度5-7米。小腸病變的主要癥狀是腹痛、腹瀉和便血。小腸病變發(fā)病率不高，但是其解剖特點(diǎn)決定了小腸的檢查方法較胃和結(jié)腸難度大。常規(guī)胃鏡和結(jié)腸鏡無(wú)法達(dá)到小腸部位。小腸影像檢查的傳統(tǒng)方法是口服鋇劑全消化道造影和小腸氣鋇雙重造影。前者因鋇劑很難完全充填腸腔，診斷效果不佳，后者操做繁復(fù)，需要插管至十二指腸，同時(shí)要不斷通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)體位、壓迫腹部來(lái)顯示和記錄病變，對(duì)操做醫(yī)師業(yè)務(wù)能力要求較高?，F(xiàn)在除臨床特殊要求，很少應(yīng)用。近年開始應(yīng)用的膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡極大的提高了小腸病變的檢出率，但是其局限性在于只能觀察小腸腔內(nèi)病變，對(duì)于粘膜下及腸壁和鄰近結(jié)構(gòu)的改變還需結(jié)合CT及MRⅠ。由于小腸在腹腔內(nèi)迂曲、重疊，生理狀態(tài)腸管多呈堆積、蔞陷改變，普通軸位CT對(duì)早期病變?cè)\斷價(jià)值有限。 1997年CT小腸成像俗稱CT小腸灌腸 (CTE)應(yīng)運(yùn)而生。其原理是通過(guò)口服大量對(duì)比劑使小腸充分?jǐn)U張，然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描以增加小腸壁和腸腔間的對(duì)比，達(dá)到診斷要求。 檢查前準(zhǔn)備同結(jié)腸鏡檢查。對(duì)比劑國(guó)內(nèi)多采用2.5%的甘露醇溶液，口服1500-2000ml，掃描前注射654-2以減少腸道蠕動(dòng)。采用雙期(動(dòng)脈、靜脈)增強(qiáng)掃描，掃描后進(jìn)行圖像后處理。 CT小腸成像的臨床應(yīng)用包括:1.發(fā)現(xiàn)小腸炎性病變；監(jiān)測(cè)炎性病變活動(dòng)性及并發(fā)癥，最常用于小腸克羅恩病(非特異慢性肉芽腫性病變)；2.不明原因腹瀉；3.隱匿性小腸出血(腫瘤、憩室、血管畸形等)；4.發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤及定性診斷；5.顯示小腸病變同時(shí)需要了解其他器官情況。 診斷主要根據(jù)基本表現(xiàn)，包括小腸壁強(qiáng)化特點(diǎn)、累及長(zhǎng)度、腸壁增厚及其對(duì)稱性及鄰近腸系膜和血管的異常等，涉及過(guò)多專業(yè)內(nèi)容，不詳述。 歸納一下，CT小腸成像的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)，病人依從性和耐受性良好。結(jié)合膠囊腸鏡和雙氣囊小腸鏡可全面觀察小腸腔內(nèi)病變及腸壁和鄰近結(jié)構(gòu)受累程度和范圍。缺點(diǎn)是輻射劑量大和靜脈注射造影劑潛在的腎損傷可能。 MR小腸成像處于研究階段，其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)輻射，對(duì)于克羅恩病患者，需要不斷檢查確定病變活動(dòng)性以決定治療方案尤為受益。MR電影成像可動(dòng)態(tài)顯示小腸擴(kuò)張及蠕動(dòng)，獲得與造影相似的影像，可評(píng)估急、慢性炎性狹窄和診斷早期腸梗阻及區(qū)分腸梗阻原因有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。從發(fā)展趨勢(shì)上看，MR必將成為小腸病變檢查的首選影像方法。2020年12月19日8752
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陳春球主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 普通外科 4.如何明確診斷病變嚴(yán)重程度，以及是否為活動(dòng)期? 如果前面的癥狀和檢查明確診斷病人存在炎癥性腸病，那下一步就需要知道病變的部位和嚴(yán)重程度，是否屬于活動(dòng)期。需要進(jìn)一步通過(guò)纖維內(nèi)鏡， X線，CT，核磁共振（MRI）和核素掃描等，對(duì)胃腸道各個(gè)部位進(jìn)行檢查。確定炎癥性腸病的程度和范圍很重要，這樣可以為明確診斷為何種類型的炎癥性腸病提供線索外，還會(huì)影響到后續(xù)的治療。比如病變局限在小腸，那就比較明確的可以排除診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。常用的檢查方法包括下面幾種。①X線與CT檢查腹部X片檢查是最簡(jiǎn)單的應(yīng)用于炎癥性腸病的輔助檢查，屬于簡(jiǎn)單，快速和無(wú)任何不適的腹部成像。不需要任何特殊準(zhǔn)備，病人入院后可以直接去拍攝，在炎癥性腸病病人中并沒有特異性。但通過(guò)X片子可以看到因?yàn)樽筮叴竽c炎性病變導(dǎo)致右半結(jié)腸大便淤積，以及因?yàn)楠M窄和炎癥導(dǎo)致擴(kuò)張的結(jié)腸，發(fā)現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸等。腹部片上還能看到炎癥性腸病導(dǎo)致的并發(fā)癥的改變，包括膿腫和穿孔的表現(xiàn)。因?yàn)槭呛?jiǎn)單便捷的檢查方法，可以反復(fù)攝片監(jiān)測(cè)病變的發(fā)展和是否出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的情況。a.鋇劑或造影劑灌腸這種檢查牽涉到使用硫酸鋇，一種不透X光的液體，所以在X片上見到腸子的一些異常表現(xiàn)。常用于檢查大腸的病變，有時(shí)鋇劑會(huì)流過(guò)回盲瓣進(jìn)入末端回腸，進(jìn)而能發(fā)現(xiàn)炎癥性的變化。鋇劑灌腸一般用于潰瘍性結(jié)腸炎的檢查。通過(guò)這個(gè)檢查不僅能發(fā)現(xiàn)炎癥，還能清晰發(fā)現(xiàn)狹窄和擴(kuò)張的結(jié)腸。但在結(jié)腸極度擴(kuò)張的情況下不能做鋇劑灌腸，會(huì)導(dǎo)致極度危險(xiǎn)并發(fā)癥就是腸穿孔。這一檢查對(duì)于小腸病變和腸外病變沒有價(jià)值。鋇劑灌腸檢查的缺點(diǎn)是檢查前需要特殊的腸道準(zhǔn)備，需要使用瀉藥，或灌腸，以及飲食控制。不同的醫(yī)院有不同的準(zhǔn)備方法。檢查前一天，少纖維素的飲食，并常會(huì)使用復(fù)方聚乙二醇作為瀉藥，通過(guò)強(qiáng)力導(dǎo)瀉而排空腸道，需要大量飲水，避免發(fā)生脫水的現(xiàn)象，每1小時(shí)需要飲一杯水，一直到晚上。如果預(yù)約的是下午做鋇劑灌腸，病人還是需要吃一些流質(zhì)飲食或口服營(yíng)養(yǎng)素，或通過(guò)靜脈適當(dāng)補(bǔ)充液體。到放射科后，通過(guò)管子把鋇劑注入直腸。病人會(huì)注射解痙藥物東莨菪堿，緩解結(jié)腸的痙攣，讓鋇劑順利注入結(jié)腸，注滿后讓鋇劑流出，同時(shí)灌入適量的氣體，擴(kuò)張腸道，形成氣鋇雙重對(duì)照影像。在腸腔內(nèi)透光氣體的映襯下，覆蓋在腸壁上鋇劑就能把結(jié)腸很好的顯示出來(lái)。在檢查過(guò)程中，為了更好的發(fā)現(xiàn)病灶，放射科醫(yī)生會(huì)讓病人變換不同的體位。通過(guò)這個(gè)檢查，很小的病變放射科醫(yī)生都能發(fā)現(xiàn)，如潰瘍，息肉等。檢查結(jié)束后，讓病人盡量排出鋇劑，有時(shí)需要使用輕瀉劑把鋇劑排出，因?yàn)橛胁∪藲埩籼嗟匿^劑會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的便秘。因?yàn)殇^劑的殘留，檢查后的2-3天病人會(huì)解白色的大便。目前，因?yàn)榭紤]到鋇劑配制的不方便，或擔(dān)心使用鋇劑后出現(xiàn)的一些不適?，F(xiàn)在也常直接選用液體造影劑灌腸后拍攝X片，液體造影劑可以較快流出，較少出現(xiàn)滯留在腸道的問(wèn)題。b.鋇餐或口服造影劑檢查以前鋇餐檢查常用于檢查胃，現(xiàn)在被胃鏡所替代。鋇餐也可用于小腸的檢查，但鋇劑的濃度要比檢查胃時(shí)稀很多，所以不能通過(guò)鋇餐同時(shí)檢查胃和腸，當(dāng)鋇劑在小腸時(shí)可以拍攝X片進(jìn)行檢查。大腸內(nèi)的大便一般不會(huì)影響成像結(jié)果，但也有放射科醫(yī)生要求灌腸清潔腸道，并會(huì)在鋇劑通過(guò)小腸進(jìn)入結(jié)腸時(shí)，通過(guò)直腸灌入氣體，進(jìn)而有利于檢查末端回腸和回盲部的病變，這對(duì)于診斷和評(píng)估克羅恩病具有重要作用。鋇餐檢查時(shí)不需要特殊準(zhǔn)備，檢查前禁食水6小時(shí)，但不禁藥物。進(jìn)入放射科攝片室，喝下準(zhǔn)備好的鋇劑，放射科醫(yī)生會(huì)拍攝一系列鋇劑通過(guò)胃腸道的照片，也會(huì)要求病人不斷的變換體位，以獲得更好的拍攝效果。有時(shí)會(huì)壓迫腹部，以減少腸襻的重疊。鋇劑在病人體內(nèi)通過(guò)腸道的時(shí)間從小于1小時(shí)到大于4小時(shí)不等，因?yàn)橐@得全部的腸道拍片資料，所以病人在拍片室的時(shí)間也不等。檢查完后幾天會(huì)有白色的含有鋇劑的大便排出，有的醫(yī)院會(huì)讓病人吃一些輕瀉藥，防止鋇劑導(dǎo)致的便秘。檢查完后，病人的吃喝正常。因?yàn)榭肆_恩病患者常會(huì)存在腸道狹窄和梗阻，為了避免口服鋇劑導(dǎo)致或加重腸梗阻，并且縮短檢查時(shí)間，我們常會(huì)建議病人直接口服碘造影劑，然后讓病人變換體位拍攝腹部X片，檢查發(fā)現(xiàn)病變部位。因?yàn)榈庠煊皠┦歉邼B液體，也有利于部分緩解小腸水腫狹窄導(dǎo)致的不全梗阻。c.CT掃描和虛擬結(jié)腸鏡檢查CT掃描就是對(duì)身體不同角度的X線檢查，然后通過(guò)計(jì)算機(jī)合成，形成的不同平面圖。CT檢查極大的改善了胃腸道檢查的效果，減少很多不必要的剖腹探查手術(shù)。也有通過(guò)CT檢查進(jìn)行重建結(jié)腸，能得到與內(nèi)鏡一樣的效果，也叫虛擬結(jié)腸鏡檢查。這能克服因?yàn)槟[瘤或狹窄使得結(jié)腸鏡無(wú)法通過(guò)結(jié)腸，而導(dǎo)致的檢查不完全的問(wèn)題。這是現(xiàn)在臨床上最常用的檢查技術(shù)，尤其是老年體弱患者，因?yàn)镃T檢查床可以隨時(shí)變換移動(dòng)，而不需要病人的活動(dòng)變換體位就能拍攝到很好的片子。CT還能通過(guò)造影劑對(duì)比發(fā)現(xiàn)不同組織間的差異，以及看到器官外的病變，而鋇劑檢查和纖維內(nèi)鏡檢查是無(wú)法做到這一點(diǎn)。但CT掃描無(wú)法看清小腸的息肉性病變。隨著經(jīng)驗(yàn)的增加，有的放射科醫(yī)生可以在鋇劑檢查后或使用胃腸道造影劑后，再加CT掃描，有利于診斷炎癥性腸病。如果是行CT掃描檢查結(jié)腸，為了看得更清楚，最好也做一下腸道準(zhǔn)備，檢查前禁食水6小時(shí)。平躺在檢查床上，檢查時(shí)會(huì)感受到機(jī)器的噪音和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，不用擔(dān)心，病人靜躺著就能完成檢查。有時(shí)靜脈會(huì)注入造影劑，如果沒有過(guò)敏史，也是不需要過(guò)渡擔(dān)心。檢查完后就能正常吃喝，沒有特殊注意點(diǎn)。②磁共振（MRI）檢查 磁共振（nuclear magnetic resonance，NMR）是20世紀(jì)40年代發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的分析技術(shù)。英國(guó)著名物理學(xué)家彼得·曼斯菲爾德因創(chuàng)新核磁共振成像（MRI）技術(shù)應(yīng)用，并由此制造出MRI影像檢測(cè)設(shè)備，奠定了當(dāng)代醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)最具有革命性的發(fā)明。磁共振MRI因?yàn)椴粻可娴絏線，所以不同于CT檢查。它是依靠強(qiáng)磁場(chǎng)的作用，把機(jī)體內(nèi)水中的氫原子核磁化，整齊排列。然后通過(guò)不同放射頻率場(chǎng)的干擾而發(fā)出信號(hào)，這些信號(hào)通過(guò)掃描儀接收后，轉(zhuǎn)換為圖像。對(duì)于軟組織的成像功能要遠(yuǎn)超于CT成像。MRI對(duì)于小腸成像檢查特別有用。一般要先讓病人喝大量的水，讓腸道充分注滿水。靜脈注入造影劑，然后成像攝片，這對(duì)小腸腸道的檢查會(huì)達(dá)到鋇餐一樣的清晰。MRI最大的優(yōu)點(diǎn)是可以反復(fù)檢查，不用擔(dān)心接受過(guò)多X射線。但也有部分病人因?yàn)橛拈]恐懼而不能完成這項(xiàng)檢查。幽閉恐懼癥屬于恐懼癥中較為常見的一種。幽閉恐懼癥是對(duì)封閉空間的一種焦慮癥。幽閉恐懼癥患者在某些情況下，例如電梯、車箱或機(jī)艙內(nèi)，可能發(fā)生恐慌癥狀，或者害怕會(huì)發(fā)生恐慌癥狀。可以采取一些解釋性的心理療法，對(duì)病人做充分的解釋工作或采用一些抗焦慮的藥物加以治療。③纖維內(nèi)鏡檢查目前，炎癥性腸病嚴(yán)重程度的檢查，始終是離不開纖維內(nèi)鏡。除了前面已提到的使用結(jié)腸鏡和胃鏡的檢查，還有小腸鏡的檢查。通過(guò)內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)胃腸道腔內(nèi)的病變，具有直觀性的優(yōu)點(diǎn)，并且必要時(shí)可以活檢檢查。 下面介紹一下小腸鏡檢查 因?yàn)樾∧c比較細(xì)，所以小腸鏡要比結(jié)腸鏡細(xì)長(zhǎng)，原來(lái)內(nèi)鏡醫(yī)生做的比較少，因?yàn)橐ㄟ^(guò)小腸鏡把整個(gè)小腸檢查完全，存在一定的困難?，F(xiàn)在因?yàn)殡p氣囊電子小腸鏡的發(fā)明，使得小腸鏡的操作具有可行性。 雙氣囊小腸鏡可分為經(jīng)口進(jìn)鏡和經(jīng)肛進(jìn)鏡。經(jīng)口直視下送鏡，依次經(jīng)過(guò)食管、胃、十二指腸球部及降部。當(dāng)內(nèi)鏡頭端進(jìn)入至十二指腸水平段后，先將小腸鏡的內(nèi)鏡氣囊充氣，使內(nèi)鏡頭部不易滑動(dòng)，然后將外套管沿鏡身滑插至內(nèi)鏡前部，隨后將外套管氣囊充氣，此時(shí)兩個(gè)氣囊均已充氣，內(nèi)鏡、外套管與腸壁已相對(duì)固定，然后緩慢拉直內(nèi)鏡和外套管，縮短腸管。接著將內(nèi)鏡氣囊放氣，操作者將內(nèi)鏡緩慢循腔進(jìn)鏡向深部插入，直至無(wú)法繼續(xù)進(jìn)鏡，再依次將內(nèi)鏡氣囊充氣，使其與腸壁相對(duì)固定，并同時(shí)釋放外套管氣囊，外套管沿鏡身前滑，如此重復(fù)上述充氣、放氣、推進(jìn)外套管和向后牽拉操作，直至到達(dá)最深小腸。經(jīng)肛門進(jìn)鏡，操作方法與經(jīng)口途徑相同。從口或肛門進(jìn)鏡主要根據(jù)小腸可疑病變部位的不同來(lái)決定。通常情況，經(jīng)口進(jìn)鏡可抵達(dá)回腸中下段，經(jīng)肛門進(jìn)鏡可達(dá)空腸中上段，這樣交叉進(jìn)鏡可對(duì)整個(gè)小腸進(jìn)行完全、徹底的檢查。通過(guò)小腸鏡的檢查，可以發(fā)現(xiàn)病變部位，也能活檢，對(duì)于輕度的狹窄還可以進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療。 小腸鏡檢查前的胃腸道準(zhǔn)備工作與胃腸鏡檢查相同，需要用瀉藥把腸道內(nèi)容物排干凈。但這種檢查方法比較費(fèi)時(shí)間，有時(shí)可能需要3小時(shí)，所以最好是在麻醉下操作。診斷性操作的并發(fā)癥發(fā)生率為1%～3%。最常見的并發(fā)癥是腹痛，常見于檢查當(dāng)天或次日，其他并發(fā)癥主要為腹痛、咽喉腫痛、黏膜損傷、消化道出血、急性胰腺炎、消化道穿孔、腸系膜根部組織撕裂等。所以一般小腸鏡檢查都是在住院時(shí)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生來(lái)完成，做完后需要留院觀察2天，這樣會(huì)更安全。④膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡是一種做成膠囊形狀的內(nèi)窺鏡，它是用來(lái)檢查人體腸道的醫(yī)療儀器。實(shí)際是把攝像機(jī)盡量的縮小，植入醫(yī)用膠囊，鉆入患者的腸道去拍攝照片，以幫助醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行診斷。膠囊內(nèi)窺鏡是探秘人體胃腸道的“飛船”。如果有去過(guò)上?？萍拣^，體驗(yàn)過(guò)“食物的旅行”，就會(huì)有深刻地體會(huì)。那個(gè)旅行車就是膠囊內(nèi)鏡外殼，坐在里面的旅行者就是攝像機(jī)?？梢愿Q探人體腸胃和食道部位的健康狀況?；颊咄谭螅z囊隨胃腸肌肉運(yùn)動(dòng)沿消化方向運(yùn)行，每次間隔兩秒的時(shí)間就會(huì)拍下一張照片，拍下的圖像信息會(huì)隨時(shí)傳送給身體以外的圖像記錄儀。醫(yī)生把膠囊拍攝的圖像下載于電腦，觀察、分析圖像的記錄儀圖片，可以幫助患者判斷是否出現(xiàn)疾病， 檢查前需要對(duì)患者的胃腸道進(jìn)行清潔，與結(jié)腸鏡檢查的準(zhǔn)備基本上一樣。需要患者用水把膠囊內(nèi)鏡像吞服藥片一樣服用，膠囊內(nèi)鏡進(jìn)入人體后，會(huì)隨著胃腸道的蠕動(dòng)一直向下走。具有檢查方便、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)導(dǎo)線、無(wú)痛苦、無(wú)交叉感染、不響患者的正常工作等優(yōu)點(diǎn)，擴(kuò)展了消化道檢查的視野，克服了傳統(tǒng)的插入式內(nèi)鏡的一些缺點(diǎn)。并且使用膠囊內(nèi)窺鏡，患者可保持正常活動(dòng)和生活。但存在有狹窄、梗阻、穿孔和腸瘺并發(fā)癥的炎癥性腸病病人中禁忌使用膠囊內(nèi)鏡檢查，如果有懷疑存在這些問(wèn)題，也需要慎重使用。膠囊內(nèi)鏡一般1-3天排出，若長(zhǎng)時(shí)間未排出，應(yīng)到醫(yī)院檢查，可能會(huì)引起腸梗塞，甚至出現(xiàn)急性腸穿孔。一旦出現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡滯留，需要建議手術(shù)取出膠囊。⑤放射性同位素掃描白細(xì)胞掃描對(duì)于確認(rèn)存在炎癥性腸病具有重要價(jià)值，并能評(píng)估病變范圍和嚴(yán)重程度。先從血液中分離出白細(xì)胞，用少量的放射性物質(zhì)（銥和锝）標(biāo)記，然后回輸入病人血液。因?yàn)榘准?xì)胞仍然具有活性，到人體后繼續(xù)完成它們的使命。它們會(huì)隨血流到達(dá)的白細(xì)胞的聚集區(qū)如肝臟，脾臟和骨髓，當(dāng)然它們也會(huì)去炎癥活動(dòng)區(qū)，包括炎癥性腸病的腸道炎癥病變區(qū)域，或病人體內(nèi)的所有膿腫部位。這樣通過(guò)攝片，可以清晰的看到腸道炎癥區(qū)域，根據(jù)放射線信號(hào)的強(qiáng)弱，明確是輕微病變還是嚴(yán)重病變。如果有膿腫存在也就很容易被發(fā)現(xiàn)。如果醫(yī)院有很好的核醫(yī)學(xué)科，在炎癥性腸病病人中進(jìn)行細(xì)胞掃描，會(huì)獲得很好的診斷圖片。白細(xì)胞掃描檢查前不需要特別準(zhǔn)備，可以正常吃喝。檢查分兩步，首先，在手臂上抽40ml靜脈血，通過(guò)離心分離出白細(xì)胞，用很少量的放射活性物質(zhì)標(biāo)記后，回輸入病人血液循環(huán)系統(tǒng)。這部分大概要花2小時(shí)的時(shí)間。 總之，醫(yī)生根據(jù)以上系統(tǒng)的檢查，診斷是否存在炎癥性腸病，進(jìn)一步判斷出炎癥性腸病患者目前的情況，決定治療計(jì)劃。如果病人存在腹痛和腹瀉，病變?cè)谀┒嘶啬c和盲腸，可以先控制炎癥，抑制免疫反應(yīng)，如使用氫化可的松，英夫利昔單抗，或使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少細(xì)菌對(duì)免疫系統(tǒng)的刺激等。也有病人有很長(zhǎng)病史，再次出現(xiàn)腹痛腹瀉，可能是復(fù)發(fā)，也有可能是出現(xiàn)腸道狹窄，梗阻和腸內(nèi)瘺等并發(fā)癥，藥物治療已經(jīng)無(wú)效，就需要盡早外科手術(shù)干預(yù)，減少病變的進(jìn)一步發(fā)展。如果出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，就需要減少激素類藥物的使用。2020年10月11日3654
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陳春球主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 普通外科 六、醫(yī)生會(huì)如何檢查與診斷炎癥性腸病?如果出現(xiàn)上述系列癥狀，而一般治療效果欠佳，就要考慮到炎癥性腸病的可能性。對(duì)炎癥性腸病的檢查是需要一定的方法，有利于更好的明確疾病的嚴(yán)重程度，選擇出疾病的處理和治療的最佳方法。一般有以下四個(gè)步驟，這也足以說(shuō)明此疾病的復(fù)雜性和診斷的困難。①明確診斷是否存在炎癥性腸病；②鑒別出是哪一種類型的炎癥性腸病；③是否存在并發(fā)癥；④明確病變程度和是否為活動(dòng)期。以下做分別的說(shuō)明。1．是否存在炎癥性腸病？以下是最常用的明確診斷和排除炎癥性腸病的方法①病史和體檢這是用于診斷炎癥性腸病最基本而有效的步驟。醫(yī)生會(huì)詢問(wèn)病人的病史和癥狀，病人要詳細(xì)地告知醫(yī)生，或根據(jù)醫(yī)生的問(wèn)題盡量全面的描述，有利于醫(yī)生的判斷，排除其他一些疾病可能，并安排具體的檢查，以進(jìn)一步確診。病人也不需要不好意思談?wù)摯蟊悖牌ǖ惹闆r，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，每個(gè)病人都要詢問(wèn)這方面的內(nèi)容。并且病人的描述不能太含糊，就說(shuō)個(gè)肚子痛，肚子不舒服等，如果這樣，醫(yī)生還會(huì)咨詢更多相關(guān)的問(wèn)題。建議病人最好把自己認(rèn)為重要癥狀寫在紙條上，口述告訴醫(yī)生，也可以直接讓醫(yī)生看一下紙條。病史癥狀描述清楚后，醫(yī)生可能還會(huì)問(wèn)進(jìn)一步深入和廣泛的問(wèn)題，以明確病人患病的原因是什么，是否存在并發(fā)癥等。還會(huì)問(wèn)既往身體健康狀態(tài)，家族史和社會(huì)活動(dòng)等。問(wèn)完病史，醫(yī)生會(huì)做體檢。病人需要配合解開衣物，醫(yī)生需要觸摸一下腹部，看看是否有腹部壓痛，是否有腹部包塊。同時(shí)會(huì)檢查心臟，肺部和四肢的情況。如果有必要檢查直腸，醫(yī)生會(huì)戴上手套，涂上石蠟油，用食指伸入直腸檢查。這可能聽起來(lái)可怕，但檢查時(shí)一般不會(huì)疼痛。當(dāng)然醫(yī)生一定獲得到病人同意才能檢查，并且病人可以建議或要求有監(jiān)護(hù)人的情況下檢查。②血液學(xué)檢查醫(yī)生問(wèn)完病史和常規(guī)體檢后，就會(huì)驗(yàn)血檢查。一般是常規(guī)的檢查，也會(huì)有特殊檢查，送到不同的實(shí)驗(yàn)室。由醫(yī)生決定是否需要增加其他檢查項(xiàng)目。一般包括，血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，C-反應(yīng)蛋白，血沉，甲狀腺功能，炎癥免疫指標(biāo)，腫瘤指標(biāo)，病毒抗原抗體和其它生物學(xué)指標(biāo)等。還有鑒別其他疾病的檢查，如結(jié)核菌素試驗(yàn)，T-SPOT檢查等。③纖維內(nèi)鏡檢查a.纖維結(jié)腸鏡：如果懷疑是炎癥性腸病，醫(yī)生會(huì)建議做纖維內(nèi)鏡檢查。目前來(lái)說(shuō)，纖維結(jié)腸鏡是檢查炎癥性腸病較為可靠的方法。結(jié)腸鏡檢查時(shí)，一般病人是左側(cè)臥位，膝關(guān)節(jié)綣起來(lái)，臀部放在檢查床的邊緣。醫(yī)生會(huì)把拇指粗細(xì)完全潤(rùn)滑后的細(xì)長(zhǎng)塑料導(dǎo)管，通過(guò)肛門送入直腸，這根導(dǎo)管上有光源，能把腸腔照亮后，醫(yī)生就能通過(guò)電視屏幕看清楚腸腔內(nèi)是否存在問(wèn)題。為了更好的看清楚腸內(nèi)的問(wèn)題，還需要在腸腔內(nèi)充氣擴(kuò)張。這樣纖維結(jié)腸鏡就能向前推進(jìn)，一直可以到達(dá)結(jié)腸起始部分。也有水平高的內(nèi)鏡醫(yī)生，可以把結(jié)腸鏡送入末端回腸檢查。一般不會(huì)疼痛，但會(huì)有腹脹不適，也有部分病人會(huì)有害怕心理，所以目前有使用麻醉藥物后的檢查，讓病人在睡眠狀態(tài)下完成結(jié)腸內(nèi)鏡觀察。如果看到腸管炎癥，就可有助于炎癥性腸病的診斷。同時(shí)要做活檢，內(nèi)鏡下咬取的組織要送到實(shí)驗(yàn)室作病理學(xué)檢查。如果不是麻醉情況下，活檢過(guò)程中病人可能會(huì)有拉拽感，不會(huì)有疼痛的感覺。但有可能會(huì)有少量出血，所以病人在纖維內(nèi)鏡檢查結(jié)束后會(huì)建議在檢查室休息2小時(shí)，沒有任何不適后再離開。如果在這期間出現(xiàn)腹痛，肛門流血等現(xiàn)象，要直接告訴醫(yī)生。 腸鏡檢查分有痛和無(wú)痛兩種，也就是病人在檢查的時(shí)候，不用也可以用一些麻醉鎮(zhèn)靜藥物。其實(shí)，做腸鏡檢查無(wú)需過(guò)分擔(dān)心。上海曾經(jīng)有一位很知名的肛腸科專家，自己給自己做了個(gè)腸鏡，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)直播講解，神奇的沒有表現(xiàn)出任何不適，這就是屬于沒有麻醉下的腸鏡檢查。當(dāng)然無(wú)痛腸鏡檢查過(guò)程中或檢查后，也會(huì)有奇特的“夢(mèng)幻風(fēng)險(xiǎn)”。如果感興趣可以看看屬于奇幻愛情片的美國(guó)電影《鬼鎮(zhèn)》，就能了解一些，是關(guān)于一位牙科醫(yī)生自己做完腸鏡后的故事。b.胃鏡檢查：胃鏡可用于食道，胃和十二指腸的檢查。但并不常用于炎癥性腸病的檢查，因?yàn)闈冃越Y(jié)腸炎不會(huì)影響到上消化道。雖然克羅恩病病人的病變會(huì)出現(xiàn)在食道，胃和十二指腸，但總的發(fā)病率并不高。如果排除了存在潰瘍型結(jié)腸炎，那醫(yī)生就會(huì)考慮胃鏡檢查。胃鏡檢查要比腸鏡檢查簡(jiǎn)單很多。為了讓胃排空，病人在檢查前禁食6小時(shí)。如果不在靜脈麻醉情況下，一般會(huì)讓病人口服或喉嚨口噴霧一些麻醉藥物。也會(huì)靜脈使用一些鎮(zhèn)定藥物。病人左側(cè)臥位，會(huì)有咬口防止損傷牙齒和內(nèi)鏡。內(nèi)鏡醫(yī)生會(huì)順著喉嚨把纖維內(nèi)鏡放入食道，進(jìn)入胃。為了觀察更清楚，檢查的時(shí)候會(huì)注氣擴(kuò)張胃腔，然后伸入十二指腸觀察。檢查同時(shí)可以行活檢和咬除息肉。一般幾分鐘就能完成胃鏡檢查，結(jié)束后病人除了有噯氣很少有不適癥狀。④大便檢查因?yàn)槲改c道感染會(huì)導(dǎo)致腹瀉，醫(yī)生會(huì)安排做大便檢查，把指甲蓋大小的大便放入特殊容器，密閉后放置在專門的收集處。檢查明確是否存在病原菌和寄生蟲等。糞鈣衛(wèi)蛋白廣泛應(yīng)用于炎癥性腸病的檢測(cè)。鈣衛(wèi)蛋白是在白細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的蛋白質(zhì)，白細(xì)胞中的鈣衛(wèi)蛋白要多于紅細(xì)胞中的血紅蛋白，所以這是一種相當(dāng)重要的物質(zhì)。鈣衛(wèi)蛋白相當(dāng)穩(wěn)定，在實(shí)驗(yàn)室室溫下放置一周才會(huì)裂解。因?yàn)榉€(wěn)定，所以在檢測(cè)炎癥性腸病中會(huì)很有用。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體免疫系統(tǒng)攻擊腸道內(nèi)細(xì)菌是導(dǎo)致炎癥性腸病的原因之一。免疫攻擊開始后，白細(xì)胞從血液遷移到腸壁，再到腸腔內(nèi)，并隨大便排出體外。正常大便很少有白細(xì)胞，而在炎癥性腸病病人大便中會(huì)有很多。原來(lái)就查大便中的白細(xì)胞，但效果不理想?，F(xiàn)在可以查大便中的鈣衛(wèi)蛋白，即使是二三天后的大便，也能通過(guò)濃縮后檢查出結(jié)果。如果鈣衛(wèi)蛋白含量升高，證明有大量白細(xì)胞進(jìn)入大便。當(dāng)然，在癌癥或急性胃腸炎時(shí)也會(huì)有鈣衛(wèi)蛋白的升高。但是如果排除了這些疾病，很有可能就是炎癥性腸病。也有醫(yī)院用于篩查區(qū)別出腸易激綜合征，如果糞鈣衛(wèi)蛋白不高，那就應(yīng)該是腸易激綜合征。糞鈣衛(wèi)蛋白也可用于檢測(cè)炎癥性腸病治療效果，如果治療有效，大便中的鈣衛(wèi)蛋白就會(huì)急劇下降到正常水平。通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)抑制治療克羅恩病過(guò)程中，檢測(cè)鈣衛(wèi)蛋白明確何時(shí)克羅恩病緩解，這樣就可以停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改用正常飲食，通過(guò)調(diào)節(jié)能維持長(zhǎng)時(shí)間的緩解。鈣衛(wèi)蛋白也有利于判斷炎癥性腸病的嚴(yán)重程度。如果糞鈣衛(wèi)蛋白濃度高，那就說(shuō)明病變嚴(yán)重，這能影響到醫(yī)生用藥的選擇。2.明確是哪一種類型的炎癥性腸病 一旦醫(yī)生診斷腸道有炎癥，他們下一步就需要判斷是哪種類型的炎癥性腸病。左半結(jié)腸炎多數(shù)是潰瘍性結(jié)腸炎，小腸廣泛病變可以診斷為克羅恩病。但最終是通過(guò)病理活檢報(bào)告才能獲得確切診斷。 通過(guò)顯微鏡觀察，可以檢查幾毫米的腸道活檢組織，活檢部位可以是在炎癥部位，也需要在交界處沒有炎癥的部位。顯微鏡下所發(fā)現(xiàn)的病變，獲得的檢查結(jié)果對(duì)于診斷何種類型的炎癥性腸病中具有重要意義，這是X線和內(nèi)窺鏡檢查所不能替代的。如果大腸存在病變，活檢病理報(bào)告是見到肉芽腫，即使沒有小腸病變，也會(huì)診斷是克羅恩病。有時(shí)大腸的炎癥性病變?cè)陲@微鏡下無(wú)法分辨出是潰瘍性結(jié)腸炎，還是克羅恩病，這是因?yàn)椴坏湫托愿淖儯±韺W(xué)家也無(wú)法給出確切診斷，當(dāng)然這也不能說(shuō)可以診斷為不確定型的結(jié)腸炎，需要反復(fù)檢查，才有可能確診并指導(dǎo)治療。 目前，病理檢查結(jié)果是診斷炎癥性腸病的金標(biāo)準(zhǔn)，這能決定治療方案的選擇。這讓我想起德國(guó)柏林夏洛特（Charité）醫(yī)院的“細(xì)胞病理學(xué)之父”，魏爾嘯教授，他對(duì)德國(guó)醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)主要貢獻(xiàn)是鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生使用顯微鏡，并因經(jīng)常鼓勵(lì)學(xué)生“以顯微鏡方式思維”而為人所知，只有這樣的嚴(yán)謹(jǐn)才能獲得確切的結(jié)果，為病人提供可靠的醫(yī)學(xué)幫助。3.明確是否同時(shí)存在其它并發(fā)癥的檢查醫(yī)生對(duì)病人胃腸道檢查完后，就需要檢查腸道以外部分是否同時(shí)存在病變。①磁共振檢查磁共振除了前面提到的用于腸道檢查，也能清晰地發(fā)現(xiàn)炎癥性腸病的其他病變。特別是膽管的病變，如硬化性膽管炎的檢查，以及復(fù)雜肛瘺在盆腔的解剖走形。②超聲檢查通過(guò)使用人耳聽不見的高頻聲波作用于機(jī)體器官后，會(huì)反射到接收器，在電腦屏幕上顯示出來(lái)。超聲檢查快速，無(wú)創(chuàng)和便捷，對(duì)于檢查膽囊，肝臟，胰腺和腎臟具有很高的價(jià)值。腹部B超檢查前禁食水6小時(shí)，這樣能保證膽囊充滿膽汁。如果是要檢查膽囊，前一天晚餐不要吃油膩的食物，但可以正常服藥。盆腔超聲前要保持膀胱充盈狀態(tài)，在檢查前1小時(shí)最好大量飲水，檢查結(jié)束后去排尿。病人平躺在檢查床上，檢查醫(yī)生會(huì)將膠凍樣?xùn)|西涂在病人的腹部，感覺有些涼。醫(yī)生會(huì)把探頭在腹部移動(dòng)，當(dāng)然也有些病人覺得有些癢，但絕不會(huì)有傷害，忍一下就行。在檢查不同器官時(shí)，會(huì)讓病人變換一下體位，一般也就是檢查半小時(shí)左右。盆腔檢查時(shí)，女性病人可能要做陰超檢查，這可能會(huì)讓病人有些不安，但這是無(wú)痛的探查。檢查完后就可以正常吃喝。③血維生素B12和葉酸維生素B12和葉酸對(duì)于機(jī)體產(chǎn)生正常紅細(xì)胞具有重要作用。綠色蔬菜含有大量葉酸，肉類和奶制品含有維生素B12。它們分別是在小腸被吸收，空腸吸收葉酸，回腸吸收維生素B12。小腸克羅恩病患者常會(huì)缺乏這兩種維生素。抽血檢查可以檢測(cè)，葉酸存在于紅細(xì)胞，維生素B12存在于血漿。④骶髂關(guān)節(jié)X線檢查炎癥性腸病病人常會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)炎，最常見于脊柱的下端骶骨和骨盆的上緣髂骨之間的炎癥。有時(shí)骶髂關(guān)節(jié)的炎癥會(huì)延伸到脊柱，進(jìn)而出現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎，這可能是與炎癥性腸病有關(guān)。這些炎癥會(huì)導(dǎo)致背痛，通過(guò)X線檢查很方便就能發(fā)現(xiàn)此病變，檢查前也無(wú)須特殊準(zhǔn)備。⑤骨密度檢查一些炎癥性腸病病人會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)的病變，早期稱為骨質(zhì)含量減少，再發(fā)展下去就出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。這會(huì)導(dǎo)致病人骨質(zhì)很脆，輕微外傷就可能出現(xiàn)四肢和腰椎體的骨折，早發(fā)現(xiàn)這問(wèn)題可以有效地治療。骨質(zhì)減少可能是因?yàn)檠装Y性腸病的炎癥導(dǎo)致，也可能是飲食中缺乏鈣和維生素D，而最常見是因?yàn)殚L(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇激素治療的結(jié)果。骨密度的檢測(cè)可以明確是否存在骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松。通過(guò)X線檢查大腿和脊柱骨的骨質(zhì)進(jìn)行診斷。放射劑量很少，但孕婦盡量避免檢查。將骨密度片子拍好后，與正常相同年齡的骨密度進(jìn)行比較，就能獲得結(jié)果。(未完待續(xù)……)2020年09月20日3426
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黃志恒副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 消化科 上周門診來(lái)了一個(gè)12女孩小曲，來(lái)自云南某偏僻小山村。2月前，小曲不名原因出現(xiàn)腹痛，腹痛位置在肚臍周圍，常常隱隱作痛。小曲經(jīng)常大便粘液血絲，每天4-5次。1周后，小曲又出現(xiàn)口腔潰瘍。小曲媽媽帶著孩子來(lái)到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，做個(gè)腹部B超、腹部CT沒有發(fā)現(xiàn)異常。大便化驗(yàn)有白細(xì)胞、紅細(xì)胞，縣醫(yī)院診斷為細(xì)菌性腸炎，輸液抗生素治療，沒有效果。小曲媽媽很著急，帶著孩子來(lái)到市兒童醫(yī)院就診?；?yàn)結(jié)果大便常規(guī)：白細(xì)胞3+，紅細(xì)胞+，粘液+，隱血+血常規(guī)：白細(xì)胞18.3X10^9/L，CRP 85mg/L腹部CT：結(jié)腸壁增厚，考慮腸道炎癥過(guò)敏原檢查：陰性；寄生蟲：陰性；結(jié)核：陰性。在兒童醫(yī)院又用了抗生素、奧美拉唑、益生菌等藥物，小曲腹痛腹瀉癥狀沒有好轉(zhuǎn)，體重一天天減輕。小曲媽媽心急如焚，聽病房病友說(shuō)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院醫(yī)術(shù)很高，于是一家老小搭上開往上海的動(dòng)車，希望能治好孩子的病。周一那天我門診，小曲正好掛的我的號(hào)。我一邊仔細(xì)詢問(wèn)病史，一邊讓小曲躺在檢查床上，仔細(xì)查體。小曲面色蒼白，弱不禁風(fēng)，肚子瘦的成了一個(gè)坑。小曲媽媽說(shuō)，生病前小曲有38公斤，現(xiàn)在只有26公斤了，2個(gè)月下來(lái)瘦了12公斤。她到底是什么病呢？難道是腫瘤？我又給小曲開了一些檢查：血常規(guī) 白細(xì)胞 13.4X10^9（正常值4-10X10^9/L）,血紅蛋白100g/L(正常值120-160g/L),CRP 84mg/L(正常值口腔潰瘍、肛周膿腫、瘺管等全身表現(xiàn)：發(fā)熱、體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良等腸外表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑，關(guān)節(jié)炎或葡萄膜炎等病程多遷延，反復(fù)發(fā)作，不易根治原因目前原因還不清楚。一般認(rèn)為是環(huán)境因素、遺傳因素、感染與腸道菌群紊亂、免疫因素等引起的。所以，我常常呼吁綠色飲食、呼吁抗生素不要濫用，呼吁愛護(hù)環(huán)境。青山綠水就是金山銀山。根據(jù)2019年在中華兒科雜志發(fā)表的《兒童炎癥性腸病診斷和治療專家共識(shí)》，克羅恩病的治療包括：營(yíng)養(yǎng)治療、藥物治療和手術(shù)治療。營(yíng)養(yǎng)治療：完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，就是只喝奶粉；如果腸道耐受可以喝整蛋白配方奶粉；如果腸道牛奶蛋白過(guò)敏，可以喝氨基酸或者深度水解配方粉6-12周，誘導(dǎo)緩解。這種療法與激素、免疫抑制劑、生物制劑比起來(lái)風(fēng)險(xiǎn)很小，越來(lái)越被認(rèn)可。但是不是所有的克羅恩病小孩使用營(yíng)養(yǎng)治療都有效。藥物：常使用氨基水楊酸、激素、免疫抑制劑及生物制劑，對(duì)于難治性克羅恩病我們常常選用沙利度胺，這個(gè)藥還是我們科在全國(guó)率先使用的。手術(shù)治療：對(duì)于腸梗阻、腸穿孔、反復(fù)肛周膿腫、瘺管的患兒，常常需要我們兒童炎癥性腸病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）外科醫(yī)生參與，手術(shù)治療。我們復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院消化科是兒童炎癥性腸病診治研究基地，又成立了消化、血液、免疫、外科等科室組成的炎癥性腸病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，每年接受上百名來(lái)自全國(guó)各地的炎癥性腸病患兒慕名就診，給許多家庭帶來(lái)福音。后記小曲接受了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，每天只喝小白肽，同時(shí)口服美沙拉嗪抗炎，小曲一家人挺配合醫(yī)護(hù)人員的。為了開導(dǎo)小曲一家人，我們常常給他們講“克羅恩病”不是絕癥，只要按時(shí)用藥，定期復(fù)查，孩子一樣可以重拾健康的。我們常給她講克羅恩病患者的故事，例如效力于騎士隊(duì)的NBA球星小拉里-南斯，美國(guó)著名游泳選手凱瑟琳巴克都是克羅恩病患者，也一樣有多彩的人生。前幾天小曲已經(jīng)出院了，腹痛腹瀉癥狀慢慢在好轉(zhuǎn)，臉色也紅潤(rùn)了。看著孩子一家遠(yuǎn)去的背影，我不由得為他們感到高興。提醒：對(duì)于慢性腹痛腹瀉的孩子需要當(dāng)心這個(gè)病，需要及時(shí)去?？漆t(yī)院就診。得了這個(gè)病也不要自暴自棄，讓我們一起努力，學(xué)會(huì)與克羅恩病和平共處。2020年08月14日3419
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，而克羅恩病是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性非感染性肉芽腫性疾病。腸結(jié)核與克羅恩病兩者的發(fā)病機(jī)理、治療方案與預(yù)后截然不同，但臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和內(nèi)鏡學(xué)特征卻有很多相似之處?？肆_恩病診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，而腸結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)如典型干酪樣壞死性上皮肉芽腫、抗酸染色陽(yáng)性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等陽(yáng)性率極低，因此，二者鑒別診斷非常困難，有時(shí)需要診斷性抗結(jié)核治療來(lái)幫助。故而尋找令人滿意的診斷方式的努力一直“在路上”。目前常見的鑒別點(diǎn)包括：1.臨床癥狀克羅恩病的病程相對(duì)比腸結(jié)核時(shí)間更長(zhǎng)，低熱、盜汗、腹水及合并肺結(jié)核多見于腸結(jié)核，腹瀉、瘺管、竇道、血便、肛周病變及腸外表現(xiàn)如口腔潰瘍、外周關(guān)節(jié)病變等更多見于克羅恩病。2.實(shí)驗(yàn)室檢查PPD 試驗(yàn)和結(jié)核抗體檢查靈敏度和特異度差異較大，且卡介苗接種、其他分枝桿菌感染、隱性結(jié)核桿菌感染等混雜因素都會(huì)影響結(jié)果的判定。結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)直接檢測(cè)標(biāo)本中的結(jié)核桿菌DNA的方法靈敏度低，特異度高，糞便與腸黏膜組織行熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)有幫助。結(jié)核桿菌T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)的靈敏度和特異度均很高， 且不容易受卡介苗接種和 HIV 感染的影響。抗釀酒酵母抗體（ASCA）曾被認(rèn)為是克羅恩病的特異性抗體，但其臨床實(shí)際意義如何仍有待于進(jìn)一步研究。3.影像學(xué)檢查小腸鋇餐對(duì)小腸疾病的診斷作用有限。CT小腸造影（CTE）和磁共振小腸造影（MRE）對(duì)鑒別診斷有幫助。在 CT 影像中，“假憩室征”是指當(dāng)系膜側(cè)增厚致同側(cè)腸壁縮短，而對(duì)側(cè)腸壁假性膨出的表現(xiàn)；“梳狀征”是指腸管周圍炎性充血時(shí)，小血管明顯增多、增粗的影像學(xué)改變。病變累及空腸、多節(jié)段病變、系膜側(cè)增厚、腸壁分層強(qiáng)化、“假憩室征”、“梳狀征”、回盲瓣口閉塞、腸粘連等特征有助于診斷克羅恩病; 腸系膜對(duì)側(cè)腸壁增厚、回盲瓣攣縮或回盲瓣口固定開放、淋巴結(jié)中心壞死、淋巴結(jié)沿右結(jié)腸動(dòng)脈分布為主等有利于診斷結(jié)核。4.內(nèi)鏡檢查克羅恩病在內(nèi)鏡下早期表現(xiàn)為阿弗他潰瘍，隨著疾病進(jìn)展，潰瘍可逐漸增大加深，彼此融合形成縱行潰瘍。傾向于克羅恩病的診斷包括典型的縱行潰瘍、 典型的卵石樣外觀、病變累及超過(guò)4個(gè)腸段、病變累及直腸肛管；典型的環(huán)形潰瘍、潰瘍邊緣呈鼠咬狀、回盲瓣口固定開放傾向于腸結(jié)核的診斷。診斷環(huán)形潰瘍要求的潰瘍環(huán)周超過(guò)1/2腸周徑。5.組織病理學(xué)克羅恩病及腸結(jié)核的手術(shù)切除標(biāo)本一般特征比較顯著，二者鑒別難度較小。而內(nèi)鏡活檢標(biāo)本，由于二者的病理學(xué)特征常有重疊，鑒別診斷比較困難。幽門腺化生是克羅恩病重要的形態(tài)學(xué)特征，最常見于小腸克羅恩病?？肆_恩病的肉芽腫一般體積較小，直徑多在 0.4 mm以下，且數(shù)量少，一塊活檢組織中很少超過(guò)2個(gè)肉芽腫，極少融合。腸結(jié)核活檢標(biāo)本中，典型結(jié)核肉芽腫一般體積大，直徑多超過(guò) 0.4 mm，肉芽腫數(shù)量一般較多，可在同一次送檢的多塊活檢組織中均見肉芽腫形成，結(jié)核肉芽腫境界清楚，類上皮細(xì)胞排列密集，胞質(zhì)較紅，?？梢娎筛窈本藜?xì)胞。肉芽腫中央可見壞死，但典型干酪樣壞死比較少見?？顾崛旧墙Y(jié)核分支桿菌感染特異性的特殊染色方法，但在腸結(jié)核標(biāo)本中的陽(yáng)性率很低，僅為8%。（專業(yè)術(shù)語(yǔ)：T cell spot o ftuberculosis test，T-SPOT; fluorescent quantitative polymemse chain reaction，F(xiàn)Q-PCR）參考文獻(xiàn)：1.楊淑媚.克羅恩病與腸結(jié)核的鑒別分析（2019碩士學(xué)位論文）。2.何瑤,陳旻湖.克羅恩病與腸結(jié)核鑒別的風(fēng)雨歷程.中華消化雜志，2016,36(7):437-438.3.葉子茵,林原,薛玲.克羅恩病與腸結(jié)核的病理鑒別診斷. 中華炎性腸病雜志,2018,2(3):195-197.2020年07月25日6864
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 膠囊內(nèi)鏡又名無(wú)線膠囊內(nèi)鏡，在1997年分別由以色列的Iddan和英國(guó)的Swain帶領(lǐng)的兩個(gè)獨(dú)立的工作組研制成功。他們聯(lián)合成立了Given Imaging公司，并推出了第一代無(wú)線小腸膠囊內(nèi)鏡M2A，以后更名為PillCam。2001年8月，美國(guó)FDA批準(zhǔn)將其用于臨床。膠囊內(nèi)鏡由膠囊、數(shù)據(jù)記錄儀、影像工作站和監(jiān)控裝置組成。起初的膠囊大小約26mm×11mm，重量?jī)H3.45克左右。膠囊內(nèi)含有小型短焦鏡頭彩色照（攝）相機(jī)及配件，運(yùn)行時(shí)間約6-8小時(shí)。小腸膠囊內(nèi)鏡的主要適應(yīng)證是：1.不明原因的消化道出血（尤其是胃鏡、腸鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)出血病因的）。2.慢性腹痛或腹瀉疑為小腸疾病所致。3.了解克羅恩病和乳糜瀉累及的范圍。4.監(jiān)控小腸息肉病的發(fā)展。禁忌證：凡能妨礙膠囊正常通過(guò)消化道的疾病，如胃腸道狹窄、梗阻、穿孔、腸瘺、消化道大憩室等，尤其是無(wú)手術(shù)條件以及拒絕接受任何外科手術(shù)者。從以上的適應(yīng)證看，克羅恩病排在第三位，而禁忌證中提到的狹窄、梗阻、腸瘺等都是克羅恩病的軟肋。那為什么還要做膠囊內(nèi)鏡呢？克羅恩病常累及小腸，但小腸檢查困難。結(jié)腸鏡觀察回腸末端受腸道走形和內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)水平影響大，而且觀察范圍局限，對(duì)于排除回盲部和回腸末端疾病如腸結(jié)核、淋巴瘤等幫助大。能夠開展高質(zhì)量小腸氣鋇雙重造影的醫(yī)院少，而且痛苦大，不適合隨診。CT小腸成像和核磁小腸成像能判斷腸壁厚度和克羅恩病常見并發(fā)癥，但不能很好的觀察粘膜病變，對(duì)于早期疾病評(píng)估有很大的局限性。小腸鏡操作復(fù)雜，技術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)大，而且在診斷方面并不優(yōu)于膠囊內(nèi)鏡。研究證實(shí)，結(jié)腸鏡和小腸影像學(xué)檢查正常的可疑克羅恩病患者，膠囊內(nèi)鏡診斷陽(yáng)性率為43-71%。相對(duì)于其它檢查方法，膠囊內(nèi)鏡具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)放射危害的特點(diǎn),病人耐受性好,觀察小腸粘膜直觀，因此，經(jīng)過(guò)慎重評(píng)估和患者知情同意，符合以下情況的推薦使用膠囊內(nèi)鏡檢查。1.出現(xiàn)與克羅恩病相關(guān)的臨床特征，但結(jié)腸鏡和影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病變，經(jīng)評(píng)估沒有腸道梗阻，特別是不能使用腸鏡檢查回腸時(shí)，膠囊內(nèi)鏡優(yōu)于小腸鏡或手術(shù)探查等侵入性檢查。2.出現(xiàn)克羅恩病相關(guān)的臨床特征，不能使用結(jié)腸鏡或影像學(xué)檢查，與CT或核磁小腸成像相比，膠囊內(nèi)鏡在近端小腸能夠檢測(cè)到更多的病變或發(fā)現(xiàn)遺漏的病變。3.當(dāng)需要評(píng)估小腸黏膜愈合程度時(shí)，例如已行多次小腸切除術(shù)或具有侵襲性的近端、中段小腸疾病的患者。由于多次手術(shù)引起的滯留風(fēng)險(xiǎn)大，在膠囊內(nèi)鏡檢查前可考慮使用探路膠囊，或小腸成像檢查（如CTE或MRE），以減少器質(zhì)性疾病引起的滯留風(fēng)險(xiǎn)。探路膠囊內(nèi)充乳果糖，兩端有一定直徑的孔，蓋有可降解材料塞子，一旦發(fā)生滯留，腸液可流入并在約40小時(shí)內(nèi)降解其中的乳果糖，適合用于腸道狹窄的患者。4.在結(jié)腸切除術(shù)后，通過(guò)腸鏡檢查或影像學(xué)檢查未能確診，懷疑術(shù)后復(fù)發(fā)或活動(dòng)性疾病時(shí)，沒有狹窄證據(jù)的，使用膠囊可以提供更多的信息（如：判斷克羅恩病復(fù)發(fā)的范圍）。5.克羅恩病有時(shí)會(huì)伴有乳糜瀉，膠囊可以識(shí)別典型的粘膜病變，并評(píng)估病變范圍和嚴(yán)重程度，有利于調(diào)整克羅恩病的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案。若表現(xiàn)為慢性腹痛或慢性腹瀉的患者，沒有發(fā)現(xiàn)與克羅恩病或者乳糜瀉相關(guān)的生物標(biāo)志物證據(jù)時(shí)， 則不建議使用膠囊內(nèi)鏡。膠囊內(nèi)鏡檢查容易受腸內(nèi)容物及分泌物的影響，尤其是克羅恩病患者，腸道準(zhǔn)備要求要高于普通患者。進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查的前2日開始進(jìn)食醫(yī)生規(guī)定的易消化食物，根據(jù)情況可以選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 前一日中午11:00后進(jìn)食無(wú)渣食物，18:00后進(jìn)食全流質(zhì)食物，20:00后禁食（除必須服用的藥物外），內(nèi)鏡檢查前24小時(shí)開始禁煙。檢查當(dāng)日按照醫(yī)囑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備跟普通結(jié)腸鏡相似，必須按照要求準(zhǔn)備腸道。一般建議使用復(fù)方聚乙二醇兩升。按約定時(shí)間準(zhǔn)時(shí)到達(dá)，并穿著寬松。檢查時(shí)術(shù)者將數(shù)據(jù)記錄儀通過(guò)導(dǎo)線與粘貼于患者腹部體表的傳感器電極相連或者穿戴記錄儀背心。患者吞服膠囊后，按時(shí)記錄相關(guān)癥狀及監(jiān)視數(shù)據(jù)記錄儀上閃爍的指示燈，以確定檢查設(shè)備的正常運(yùn)行。在服用膠囊2小時(shí)后可飲清水，4 小時(shí)后可以進(jìn)少許清淡食物。檢查期間可以自由走動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)，不要接觸強(qiáng)力電磁場(chǎng)區(qū)域，以防圖像信號(hào)受到干擾。 膠囊內(nèi)鏡本身并無(wú)動(dòng)力，它從體內(nèi)排出依靠的胃腸道蠕動(dòng)。密切觀察大便情況，確保膠囊的排出，記錄膠囊排出時(shí)間，72小時(shí)仍未排出體外，要觀察患者有無(wú)進(jìn)展性腹痛、嘔吐或腸道梗阻癥狀，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，必要時(shí)行X線檢查確認(rèn)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，膠囊內(nèi)鏡的更新可謂是日新月異。目前食管膠囊、結(jié)腸膠囊、磁控膠囊等都已經(jīng)很成熟。磁控式全消化道膠囊內(nèi)鏡對(duì)于提高疾病的診斷性效果更好。能夠靶向給藥治療潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的膠囊內(nèi)鏡，一旦進(jìn)入臨床，將會(huì)改變炎癥性腸病的診療模式。（部分英文術(shù)語(yǔ)：capsule endoscopy；wireless capsule endoscopy；GastroIntestinal Video ENdoscopy(GIVEN); M2A(mouth to anus); patency capsule.）參考文獻(xiàn)：1.黃駿盛，賴華生，農(nóng)艷瑛等。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)2017 版膠囊內(nèi)鏡臨床指南解讀.現(xiàn)代消化及介入診療，2017，22(4):614-616.2.張明。小腸膠囊內(nèi)鏡在克羅恩病診療中的應(yīng)用研究（2017碩士論文）.3. 2014中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)中國(guó)膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用指南.4.Objective evaluation for treat to target in Crohn’s disease. J Gastroenterol.https://doi.org/10.1007/s00535-020-01678-8.2020年03月27日3009
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