患者，男性，31歲，2022-08確診右臀部皮膚鱗癌伴化膿性汗腺炎，經(jīng)過我們團隊綜合治療后，于2023-02-09成功接受手術(shù)及植皮，目前病理提示腫瘤完整切凈，右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)23枚未見腫瘤轉(zhuǎn)移！PS.圖6為家屬的暖心留言，這將激勵著我們不斷在醫(yī)學道路上勇于開拓進??！

一、發(fā)病機制cSCC發(fā)病涉及多個基因和通路驅(qū)動基因突變。TP53突變是皮膚癌變的早期事件，多達90%的cSCC可發(fā)生此突變，常認為由紫外線照射引起。約80%的cSCC癌變早期可見NOTCH1或NOTCH2突變。約19%的cSCC中存在紫外線相關(guān)的KNSTRN基因重復熱點突變。轉(zhuǎn)移性cSCC中可見TP53、NOTCH-1/2/4和CDKN2A基因突變。表皮生長因子受體基因常在cSCC中發(fā)生突變而過表達。此外，位于6p21的HLA、3p13的FOXP1、3q28的TP63和IRF4的單核苷酸多態(tài)性與cSCC相關(guān)。二、臨床表現(xiàn)（一）原位cSCC又稱鮑恩?。˙owendisease），表現(xiàn)為紅色鱗屑性斑片或斑塊，多發(fā)生于曝光部位，也可發(fā)生于軀干、四肢。（二）侵襲性cSCC常表現(xiàn)為紅色角化性斑塊或結(jié)節(jié)，可有潰瘍，常發(fā)生于曝光部位，腫瘤呈侵襲性生長。（三）cSCC特殊亞型1.角化棘皮瘤：可分為單發(fā)型、多發(fā)型、巨大型、甲下型、掌跖型、口內(nèi)型、邊緣離心型和綜合征相關(guān)型（Ferguson-Smith綜合征、Grzybowski綜合征、Witten-Zak綜合征）。單發(fā)型角化棘皮瘤最常見，常表現(xiàn)為數(shù)周內(nèi)快速增大的丘疹、結(jié)節(jié)，并演變成有中央角栓的火山口樣破潰，數(shù)月后可緩慢消退，遺留萎縮性瘢痕。2.疣狀癌：最常見于足跖、外陰、口腔黏膜等處。表現(xiàn)為疣狀增生性斑塊、結(jié)節(jié)、潰瘍，臨床生長緩慢，常引起局部破壞，但一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移，預后相對較好。三、病理活檢及組織病理判定組織病理學檢查為確診cSCC的金標準。規(guī)范的病理活檢和準確完整的病理報告是cSCC規(guī)范化診斷治療的基礎。病理報告可采用表格報告模式，見表1。對于診斷困難的病例，建議會診。由于cSCC組織細胞的異質(zhì)性，應根據(jù)腫瘤分化程度最低的區(qū)域及占比綜合判定其組織學分級。高分化腫瘤細胞有細胞間橋，胞體較大，可見角化珠、角化不良細胞及鱗狀渦。低分化腫瘤細胞胞體較小，細胞質(zhì)少，核深染，常有較多不典型核分裂象，無角化珠及角化不良。未分化或低分化cSCC與多種梭形細胞腫瘤病理表現(xiàn)類似，需免疫組化染色鑒別。不同的cSCC組織病理類型具有不同的風險級別。（一）原位cSCC表皮全層出現(xiàn)不典型角質(zhì)形成細胞、核異形和凋亡，有絲分裂象常見，腫瘤細胞可累及皮膚附屬器，可有多種病理亞型。其中Paget樣型腫瘤細胞體積較大，細胞質(zhì)豐富、蒼白淡染，散在分布于整個表皮，類似原位黑素瘤或Paget病，但根據(jù)免疫組化可鑒別。（二）侵襲性cSCC腫瘤細胞浸潤性生長突破表皮基底膜，可侵犯真皮深部、皮膚附屬器、血管及神經(jīng)，有多種組織學亞型。1.促結(jié)締組織增生型SCC（desmoplasticsquamouscellcarcinoma）：是極高危型cSCC，組織學特征是腫瘤細胞聚集呈巢狀和索條狀，腫瘤細胞周圍有密集的結(jié)締組織增生。細胞多形性和神經(jīng)周圍浸潤也是本型的特征。應與硬化性基底細胞癌、微囊腫性附屬器癌、促結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤及促結(jié)締組織增生性黑素瘤鑒別。2.棘層松解型SCC（acantholyticsquamouscellcarcinoma）：特征是腫瘤細胞間連接松解，形成間隙，有時形成明顯的腔樣結(jié)構(gòu)，與血管肉瘤易混淆。免疫組化腫瘤細胞pan-CK、p63陽性，而細胞角蛋白7（CK7）、癌胚抗原（CEA）、CD31陰性。3.梭形細胞SCC（spindlecellsquamouscellcarcinoma）：主要由梭形腫瘤細胞組成，其鱗狀細胞分化特征基本喪失。需借助免疫組化染色與梭形細胞黑素瘤、非典型性纖維黃瘤、平滑肌肉瘤等鑒別。本型cSCC腫瘤細胞p63、p40、pan-CK陽性，CD68、S100、SOX-10、平滑肌肌動蛋白陰性。4.腺鱗癌（adenosquamouscarcinoma）：腫瘤細胞向鱗狀細胞和腺細胞混合分化。腺鱗癌由小至大的間變性鱗狀細胞巢組成，細胞質(zhì)角質(zhì)化，腺分化成分可占腫瘤成分的5%~80%，包括導管和腺體。本型腫瘤細胞常表現(xiàn)出嚴重的核異型性、高有絲分裂比例和侵襲性，常累及神經(jīng)、皮下組織及肌肉和骨骼。免疫組化染色顯示腺分化細胞CEA和CK7陽性。5.肉瘤樣分化型SCC（squamouscellcarcinomawithsarcomatoiddifferentiation）：具有SCC成分和肉瘤樣成分，包括成軟骨樣細胞、成骨樣細胞、橫紋肌肉瘤和肌樣分化成分，需通過免疫組化染色與肉瘤鑒別。6.其他：①透明細胞SCC（clearcellsquamouscellcarcinoma）：25%以上的腫瘤細胞胞質(zhì)透明，腫瘤可能是侵襲性癌或原位癌，應注意與其他透明細胞腫瘤鑒別；②淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma-likecarcinoma）：特征是低分化的腫瘤細胞島被淋巴細胞和數(shù)目不一的漿細胞包圍和浸潤，建議檢測Epstein-Barr病毒編碼RNA排除轉(zhuǎn)移性未分化鼻咽癌；③伴破骨細胞樣巨細胞SCC（squamouscellcarcinomawithosteoclast-likegiantcells）：分化程度中至低，包含多核腫瘤性巨細胞，類似破骨細胞。（三）cSCC特殊亞型1.角化棘皮瘤：典型改變?yōu)楸砥こ驶鹕娇跇釉錾?，中央為角質(zhì)物質(zhì)，周邊表皮細胞增生，腫瘤團塊內(nèi)常見異形細胞、壞死及中性粒細胞微膿瘍，基底部有密集的混合炎癥細胞浸潤和真皮瘢痕樣纖維化。2.疣狀癌：表現(xiàn)為復合的外生和內(nèi)生結(jié)構(gòu)，伴有突出的角化過度，表皮呈特征性舌狀增生伸向皮下，腫瘤細胞體積大，胞質(zhì)蒼白，呈毛玻璃樣，細胞異型性小，真皮可有炎癥細胞浸潤。需與巨大病毒疣鑒別。四、鑒別診斷臨床上，cSCC需與其他良性、惡性皮膚腫瘤和伴假上皮瘤樣增生的感染性、炎癥性疾病鑒別。病理上，高分化cSCC需與各種原因所致假上皮瘤樣增生及附屬器來源或分化的腫瘤等鑒別。低分化cSCC必須與黑素瘤、纖維肉瘤、淋巴瘤等鑒別。腫瘤組織的結(jié)構(gòu)模式、異形細胞識別對診斷最為重要，免疫組化染色技術(shù)有助于鑒別某些特殊類型及低分化cSCC。五、風險等級評估總結(jié)近年來循證醫(yī)學的證據(jù)，風險因素主要包括臨床特征（腫瘤直徑、位置、神經(jīng)受累癥狀）、病理學特征（腫瘤厚度或浸潤深度、分化程度、組織學亞型以及是否有血管、淋巴管及神經(jīng)浸潤）以及放射治療病史、免疫抑制狀態(tài)等。根據(jù)這些因素可將cSCC分為極高危型、高危型和低危型。（一）極高危型特征1.臨床特征：皮損直徑≥4cm（任何部位）。2.病理學特征：組織學低分化，促結(jié)締組織增生型，腫瘤浸潤深度≥6mm或超過皮下脂肪，真皮深部或直徑≥0.1mm的神經(jīng)鞘內(nèi)腫瘤細胞，有血管或淋巴管受累。具備上述任一極高危型臨床或病理學特征即為極高危型cSCC，具備的危險特征越多，復發(fā)的風險越高。（二）高危型特征1.臨床特征：原發(fā)皮損位于軀干和四肢，直徑2~＜4cm，或位于頭、頸、手、足、脛前、肛門生殖器（任何大?。?；邊界不清；復發(fā)性腫瘤；有免疫抑制狀態(tài)、局部放射治療史或慢性炎癥病史、腫瘤快速生長、神經(jīng)受累癥狀。2.病理學特征：高風險組織學亞型（棘層松解型、腺鱗癌、肉瘤樣分化型、梭形細胞型）；有神經(jīng)周圍浸潤。具備上述任一高危型臨床或病理學特征即為高危型cSCC，具備的危險特征越多，復發(fā)或轉(zhuǎn)移的風險越高。（三）低危型特征1.臨床特征：原發(fā)皮損位于軀干或四肢，皮損直徑＜2cm，邊界清楚；原發(fā)性腫瘤；無免疫抑制狀態(tài)、局部放射治療史或慢性炎癥病史、腫瘤快速生長、神經(jīng)受累癥狀。2.病理學特征：高分化或中分化腫瘤，非高風險組織學亞型；腫瘤厚度≤6mm且浸潤未超過皮下脂肪層，無神經(jīng)周圍浸潤；無血管或淋巴管浸潤。六、分級分期目前，布萊根婦女醫(yī)院（BWH）腫瘤T分期系統(tǒng)以4個臨床和病理危險因素為基礎進行分級，簡便易操作。但BWH系統(tǒng)對有淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移的cSCC患者不適用，此類患者仍建議參考美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）關(guān)于cSCC的TNM分期系統(tǒng)（第8版）。因此，本共識建議以上2個分期系統(tǒng)相互補充使用。七、治療（一）手術(shù)治療1.標準切除加術(shù)后切緣評估：為cSCC的常規(guī)治療方法。建議對直徑≤2cm的原發(fā)性低危型cSCC擴大4mm切除，直徑＞2cm者擴大6mm切除。對于原發(fā)性高危型以上cSCC，對直徑＜1cm的皮損至少擴大4mm切除，1~1.9cm者至少擴大6mm，≥2cm者至少擴大9mm，切除后需進行切緣組織病理學檢查以確定腫瘤組織學清除。2.Mohs顯微描記手術(shù)：為局灶性高危型、極高危型以及特殊功能部位cSCC的首選手術(shù)方式。通過術(shù)中冰凍切片，檢查所有手術(shù)切緣情況，以最大限度保存正常組織，滿足功能和美觀需求。3.慢Mohs顯微描記手術(shù)：適合高危型及極高危型cSCC的手術(shù)治療。手術(shù)切口延遲縫合，切除組織經(jīng)石蠟包埋切片后進行全面的切緣評估，以確保腫瘤組織完全清除，之后再處理切口。4.前哨淋巴結(jié)活檢及清掃：建議AJCC分期系統(tǒng)（第8版）T3期及以上或BWH分期系統(tǒng)T2b/T3期cSCC患者行前哨淋巴結(jié)活檢。手術(shù)的可行性及范圍應該由有區(qū)域淋巴結(jié)清掃經(jīng)驗的臨床醫(yī)生評估。（二）非手術(shù)治療1.局部藥物：原位cSCC可選用局部藥物治療，對侵襲性cSCC應謹慎使用。氟尿嘧啶和咪喹莫特乳膏可聯(lián)合外用。2.冷凍療法和電干燥刮除術(shù)：主要用于局灶性低危型cSCC，特別是原位cSCC以及直徑＜2cm、界限清楚的皮損。3.光動力療法（PDT）：可用于原位cSCC的局部治療，對侵襲性cSCC應謹慎使用。4.放射治療：通常用于不能手術(shù)治療的患者，或者聯(lián)合手術(shù)及其他輔助方案進行綜合治療。5.系統(tǒng)治療：針對晚期或轉(zhuǎn)移cSCC患者，主要包括化療、維A酸類藥物、免疫治療、靶向治療等。（三）治療流程cSCC治療目標是確保原發(fā)腫瘤的完全切除，防止轉(zhuǎn)移并兼顧美觀。如治療對外觀或功能會產(chǎn)生較大影響，治療方法的選擇應權(quán)衡利弊，應由皮膚科、外科、放射科及腫瘤科醫(yī)師共同討論。八、隨訪對于局灶性低危型cSCC患者，一般1年隨訪1次，隨訪5年。對于局灶性高危型和極高危型cSCC患者，可在治療后前2年每3~6個月隨訪1次，第3~5年每6個月隨訪1次，此后每6~12個月隨訪1次，終生隨訪。?轉(zhuǎn)載自中華醫(yī)學會皮膚性病學分會皮膚腫瘤研究中心，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會皮膚腫瘤學組.皮膚鱗狀細胞癌診療專家共識（2021）[J]．中華皮膚科雜志，2021,54（8）:653-664.

總體來講腫瘤是分為不同的惡性程度的。頭頸鱗癌當然也不例外。我們通常會把它分為高分化中分化或者低分化，相對應的也就是說惡性程度比較低、中、高這三種類型。如果分化比較差，它的惡性程度相對來說就高，它的預后也就會不太理想。當然這跟部位有關(guān)系，頭頸癌里面的口腔的腫瘤，絕大部分都是一個高分化的鱗癌。其他可能在口咽或者鼻咽，因為它是由病毒導致的，有的時候分化是比較差。在頭頸鱗癌里，雖然我們會去看分化，但總體來講，它的治療原則還是按照部位，并不完全是按照這個分化來進行的。因此，這跟某些如乳腺癌類型的腫瘤是有一定的差別的。他們會單獨把低分化的腫瘤作為一個高危因素來對待，但對于頭頸腫瘤這種做法，相對比較少。整體來講，雖然頭頸鱗癌會有分化的區(qū)別，但整體的治療原則往往是按照部位和分期來進行的。原文轉(zhuǎn)載自【微信公眾號：腫瘤科郭曄醫(yī)生】

我科正在開展一項頭頸部腫瘤中等分割放療聯(lián)合口服化療的創(chuàng)新性放化療方案（hypo-slowRT，HSRT），該方案尚未見類似報道。前期探索性病例顯示較好的腫瘤控制和較低的治療副作用，非常適合對傳統(tǒng)放化療耐受性差的老年患者。下圖一為代表性病例，圖二為具體招募條件。