【1、什么是皮膚鱗癌？】 鱗狀細(xì)胞癌是發(fā)病率僅次于基底細(xì)胞癌的第二大常見皮膚惡性腫瘤。鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生于皮膚和黏膜，多發(fā)生在暴露部位如頭面部、頸部和手，也可發(fā)生在口唇和生殖器。鱗癌的發(fā)展較快、破壞性較大，惡性度較高。 【2、為什么會得鱗癌】 鱗狀細(xì)胞癌往往是在原有皮膚疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生的，如日光性角化病、盤狀紅斑狼瘡、黏膜白斑病、慢性潰瘍、慢行放射性皮炎、紫外線照射或燒傷瘢痕等情況。 【3、鱗癌長什么樣？】 其早期表現(xiàn)為浸硬塊，之后逐漸發(fā)展為菜花形潰瘍，堅硬，邊界不清，充血明顯，呈黃紅色。一些分化好的腫瘤組織呈乳頭狀，脫落后可以形成潰瘍，容易發(fā)生出血。在口舌及生殖器處的病灶，可能會形成小潰瘍，病情經(jīng)久不愈，而且容易反復(fù)出血。如果病灶合并感染，則可能會有黏稠膿液產(chǎn)生或形成結(jié)痂，并伴有惡臭味。 【4、鱗癌分哪幾種類型？】 臨床上常見的分類有菜花型和深在型，深在型容易傾向于向深部組織浸潤發(fā)展，同時還可能伴有區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。 【5、該如何診斷？】 1、要特別注意自己是否有慢性皮膚損傷的情況，以及是否有紫外線、放射線的接觸史。 2、鱗癌菜花型的潰瘍是其比較典型的臨床表現(xiàn)。 3、可以切除部分病灶組織進(jìn)行活檢，以與基底細(xì)胞癌、非癌性潰瘍等疾病鑒別。 【6、該如何治療？】 1、對于腫瘤范圍較小，尤其是肢體或軀干部位的鱗癌均可進(jìn)行手術(shù)切除。 2、對于深在型鱗癌，只要患者全身情況允許，可做局部切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 【7、哪種患者不適合做手術(shù)切除？】 1、局部有炎癥感染的患者； 2、全身情況較差，有肝、腦、肺等部位廣泛轉(zhuǎn)移的患者。 【8、治療方法如何選擇？】 1、局部手術(shù)切除 一旦確診應(yīng)早期治療，應(yīng)切除病灶周圍0.5-2cm的正常組織，創(chuàng)面可以選擇用皮瓣覆蓋。 2、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù) 3、放射治療 對老年體弱者，已出現(xiàn)深層浸潤，或局部區(qū)域有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可以用放射治療。 【9、鱗癌患者的預(yù)后如何？】 皮膚鱗狀細(xì)胞癌的預(yù)后與皮損累積的面積有關(guān)，皮損面積越大，患者治療后的復(fù)發(fā)率越高，轉(zhuǎn)移率也越高。大多數(shù)未轉(zhuǎn)移的鱗癌預(yù)后較好，而發(fā)生轉(zhuǎn)移的預(yù)后較差。發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者10年生存率＜20%，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者10年生存率則＜10%。 【10、如何防止復(fù)發(fā)？】 遠(yuǎn)期隨訪皮膚鱗癌患者和降低未來皮膚癌風(fēng)險中最為重要的是近期院內(nèi)隨訪、長期自我檢查以及防曬。

鱗狀細(xì)胞癌好發(fā)于不同部位，因此預(yù)防手段也有所不同。 1、皮膚 發(fā)生在皮膚上的鱗狀細(xì)胞癌比較容易發(fā)現(xiàn)，早期通過皮膚出現(xiàn)的異常，及時檢查，可以明確病情，也可以通過定期體檢，掌握健康狀況。如果確診，應(yīng)積極配合治療。手術(shù)切除之后，還要定期復(fù)查，以防復(fù)發(fā)。發(fā)生于皮膚的鱗狀細(xì)胞癌最常見的誘因與日光照射有關(guān)，因此日常需做好防曬措施。 2、肺部 肺部鱗狀細(xì)胞癌，常見于吸煙人群，研究指出，吸煙人群與不吸煙人群相比，發(fā)生肺癌的風(fēng)險高20-25倍，及早戒煙可以降低肺部鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生風(fēng)險。除了不要主動吸煙，還要遠(yuǎn)離二手煙、三手煙。此外，對于年齡在45歲以上的人群來說，建議每隔1-2年做一次胸部低劑量螺旋CT。 3、食道 食道粘膜很嬌嫩，如果經(jīng)常吃很燙的食物、喝很燙的茶，或者長期吸煙酗酒，就會不斷刺激食道粘膜，使食道粘膜損傷，造成癌變。所以，預(yù)防食道鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生，不但要避免食用過燙的食物，還要戒煙限酒。此外，生活在食道癌高發(fā)地區(qū)的人群，建議定期做胃腸鏡檢查，同時養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。 4、頭頸部 頭頸部的鱗狀細(xì)胞癌發(fā)病率比較高，而且種類眾多，包括鼻咽癌、喉癌、口腔癌等，需要警惕相關(guān)的癥狀。 鼻咽癌高發(fā)于年齡在40-60歲的男性，臨床癥狀主要有鼻塞、涕中帶血、視力模糊、聽力下降等；喉癌高發(fā)于年齡在50-70歲的人群，表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽不適、咽喉有異物感等；口腔癌的臨床表現(xiàn)為口腔內(nèi)出現(xiàn)腫塊、結(jié)節(jié)、出血、潰瘍等，導(dǎo)致吞咽不適、說話困難。鱗狀細(xì)胞癌的預(yù)后好不好，與分化、部位、大小等有關(guān)?？偟膩碚f，發(fā)現(xiàn)得越晚，預(yù)后效果越差。所以，我們一定要重視定期體檢，對于身體出現(xiàn)的異常，要多加關(guān)注，及時診治。

臨床疑似cSCC的患者均建議組織病理檢查，不建議在明確診斷前給予有創(chuàng)性治療。依據(jù)cSCC的風(fēng)險評估等級，并結(jié)合治療可行性、功能與美觀需求和患者意愿等綜合考慮治療方式。高危型cSCC或極高危型cSCC建議多學(xué)科會診。 （一）手術(shù)治療 1．標(biāo)準(zhǔn)切除加術(shù)后切緣評估： 為cSCC的常規(guī)治療方法[42]。建議對直徑≤ 2 cm的原發(fā)性低危型cSCC擴(kuò)大4 mm切除，直徑>2 cm者擴(kuò)大6 mm切除，95%的病例可達(dá)腫瘤組織學(xué)清除。對于原發(fā)性高危型以上cSCC，隨風(fēng)險因素的增多和皮損直徑的增大，其安全切緣應(yīng)逐漸擴(kuò)大，對直徑

皮膚鱗狀細(xì)胞癌，簡稱鱗癌，屬常見皮膚惡性腫瘤，發(fā)生率僅次于基底細(xì)胞癌。 本病常發(fā)生于某些慢性皮膚病基礎(chǔ)上，如日光性角化、慢性潰瘍等皮損處。好發(fā)于頭頸部及暴露部位。皮損早期為角化性丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊，表面角化呈疣狀增生或菜花狀。部分中央出現(xiàn)潰瘍，易出血、硬而隆起。 鱗癌的治療方法較多，但在患者病情允許的情況下，仍以早期手術(shù)徹底切除效果最好。若缺損范圍大，可以采用皮瓣或者植皮進(jìn)行修復(fù)治療。切除范圍應(yīng)包括病損邊緣以外0.5-1.0cm，深度達(dá)脂肪層或者筋膜層以下，Mohs外科手術(shù)確保切緣與基底切除徹底，可以更好地達(dá)到治療目的。手術(shù)后需要定期隨訪。 由于鱗癌可以伴有淋巴轉(zhuǎn)移，所以術(shù)前需要進(jìn)行全面的檢查、評估，制定手術(shù)方案。 對于不適宜手術(shù)的患者或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可以考慮進(jìn)行放射、化療等其他治療方案。 術(shù)后需要定期隨訪。 皮膚鱗癌原則上還是以手術(shù)治療為主，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。下面看一下田主任一組皮膚鱗癌手術(shù)的隨訪對比照片。

整形外科門診時，經(jīng)常會碰到一些患者：“皮醫(yī)生啊，我臉上的這個痣從小就有，最近幾個月突然長大了，會不會不好?。俊薄拔矣袝r候經(jīng)常摳破，反復(fù)出血，最近突然長大了，變黑了”“平時不痛不癢的，就是邊緣不清楚，表面不光滑”…….皮醫(yī)生提醒各位：跟普通痣不一樣的皮膚腫物，當(dāng)短期內(nèi)突然增大、邊界不清楚或不規(guī)則、表面不均質(zhì)、流血或反復(fù)破潰等，您應(yīng)該盡早到醫(yī)院讓醫(yī)生確診一下啦。一、認(rèn)識基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌：頭面部惡性腫瘤常見的主要有：基底細(xì)胞癌，鱗狀細(xì)胞癌。發(fā)病率比較低的還有惡性黑色素瘤，鮑恩病，Paget’s病，疣狀癌，毛母質(zhì)癌，皮脂腺癌，纖維肉瘤，以及比較少見的其他部位轉(zhuǎn)移瘤。由于頭面部更容易與外界環(huán)境暴露，比如過度日曬、輻射、化學(xué)物等，頭面部惡性皮膚腫瘤的發(fā)生率明顯高于非暴露位置。（一）基底細(xì)胞癌：基底細(xì)胞癌是最常見的皮膚惡性腫瘤。據(jù)美國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，占全美皮膚癌癥的3/4，每年近80萬人患病。常見于老年人，50歲以上多見，好發(fā)于暴露部位，特別是頭面部：眼眥、鼻部、頰部、頭皮、耳、頸部等。長期日曬是基底細(xì)胞癌的主要誘因。另外：紫外線輻射、化學(xué)致癌物（無機(jī)砷等）、電離輻射、吸煙、慢性皮膚刺激、慢性潰瘍。典型癥狀是：早期為表面光亮的珍珠樣隆起圓形斑片，表皮薄，可見擴(kuò)張毛細(xì)血管，表面可見雀斑樣小黑點。表面可有角化，或伴有糜爛、結(jié)痂、潰瘍?？蛇M(jìn)展為結(jié)節(jié)潰瘍型、色素型（易誤診為惡性黑色素瘤）、硬斑病樣等。（二）鱗狀細(xì)胞癌：鱗狀細(xì)胞癌占美國皮膚癌20%，每年大約20萬人患病。與基底細(xì)胞癌類似，暴露于陽光是最重要的誘發(fā)因素。好發(fā)于老年人，50-60歲為發(fā)病高峰，40歲下少見，男性多于女性。常見誘發(fā)因素：1、紫外線：日光中紫外線持續(xù)照射的程度和不同膚色人種間皮膚鱗癌的患病率有明顯差異，有色人種鱗癌發(fā)病率比白人高。2、化學(xué)因素：砷類，多環(huán)碳?xì)浠衔铮ń褂停r青等。3、癌前病變：日光性角化病、砷劑角化病、放射性皮炎、黏膜白斑等。4、瘢痕、外傷及其他慢性皮膚病：瘢痕和外傷處容易發(fā)生鱗癌，尤其是燒傷瘢痕。另外，慢性皮膚病如尋常狼瘡、紅斑狼瘡、慢性潰瘍、扁平苔蘚等可癌變。5、免疫抑制劑：腎移植術(shù)后免疫抑制劑使用后，皮膚鱗癌發(fā)病率比普通人群高18倍。主要表現(xiàn)：早期為浸潤性硬斑，以后可為斑塊、結(jié)節(jié)或疣狀損害，質(zhì)地堅實，可呈菜花狀增生或中央潰瘍?；捉櫍吔绮磺?，易出血。二、治療：1、手術(shù)切除：對于早期、局限、未轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤，首選手術(shù)切除。手術(shù)切除基底細(xì)胞癌治愈率超過95%。切除邊界3~5mm。直徑小于2cm鱗狀細(xì)胞癌病灶，手術(shù)切除切緣5mm以上，直徑超過2cm或厚度超過4mm，切緣至少1cm。Mohs顯微手術(shù)可以精準(zhǔn)切緣。2、放療：相對于鱗癌，基底細(xì)胞癌對于放療較為敏感有效。3、化療：局部化療（5-FU）可以適用于比較局限的病灶。對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病灶，手術(shù)切除后需要根據(jù)病理分型選擇性輔助化療。4、其他方法：電灼燒、刮除術(shù)、冷凍等適用于病灶非常局限者，這類方法很容易清除不徹底。三、整形外科治療策略及常見案例分享：頭面部皮膚惡性腫瘤常見于老年人，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)切除。整形外科的診療原則是在切除病灶的前提下，設(shè)計避免影響外觀的手術(shù)方案，減少外觀及功能影響，力爭創(chuàng)傷、疤痕最小化。對于頭面部的皮膚惡性腫瘤根治，切除病灶后，根據(jù)創(chuàng)面缺損修復(fù)方法分為以下幾種：（一）擴(kuò)大切除+直接縫合： 患者李某某，75歲男性，左外耳輪腫物數(shù)年增大2個月，表面破潰，邊界不清楚，偶有疼痛瘙癢。手術(shù)行外耳輪部分皮膚+耳軟骨切除，直接減張縫合，病理結(jié)果為基底細(xì)胞癌。術(shù)后半年創(chuàng)面恢復(fù)良好，無明顯疤痕，無腫瘤復(fù)發(fā)。（二）擴(kuò)大切除+植皮：患者成某某，45歲男性，鼻翼黑色素腫物突然增大3個月，表面破潰，邊界不清。行腫物擴(kuò)大切除+植皮術(shù)，病理提示基底細(xì)胞癌。術(shù)后2個月恢復(fù)良好，無腫瘤復(fù)發(fā)。（三）擴(kuò)大切除+局部皮瓣修復(fù)：1.患者張某某，63歲男性，右頰部色素痣不均質(zhì)變化半年余，偶感瘙癢，無破潰，邊界不清楚。手術(shù)行腫物擴(kuò)大切除+局部皮瓣修復(fù)，病理提示基底細(xì)胞癌。術(shù)后三個月恢復(fù)良好，無腫瘤復(fù)發(fā)。2.患者陳某某，64歲女性，鼻背腫物增大2個月，無破潰，術(shù)中行腫物擴(kuò)大切除+局部皮瓣修復(fù)，病理提示鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)后三個月恢復(fù)良好，無腫瘤復(fù)發(fā)。四、總結(jié)以上三種創(chuàng)面修復(fù)方式是整形外科比較常用的技術(shù)手段。各種手術(shù)方式各有利弊：病灶局限者，可以直接切除縫合，不過可能造成局部凹陷或缺陷；面部植皮手術(shù)需要慎重，遠(yuǎn)期可能造成色素沉著，某些特殊部位或者萬不得已再考慮植皮手術(shù)；局部皮瓣（雙葉瓣、推進(jìn)皮瓣、鄰位皮瓣等）早期創(chuàng)傷大，疤痕明顯，但是對于老年患者，創(chuàng)面愈合遠(yuǎn)期效果較好。臨床實際工作診療過程中，醫(yī)生需要根據(jù)患者的病灶實際情況，制定特異性手術(shù)方案。如有疑問，請聯(lián)系皮醫(yī)生深入交流。皮醫(yī)生門診時間：仁濟(jì)東院，周二全天；仁濟(jì)南院，周一上午和周四上午。（備注：文章中涉及圖片為皮醫(yī)生診治患者真實案例，未經(jīng)授權(quán)嚴(yán)禁轉(zhuǎn)載，如有侵犯請聯(lián)系皮醫(yī)生）

1.什么是皮膚鱗狀細(xì)胞癌？皮膚鱗狀細(xì)胞癌（簡稱皮膚鱗癌）是一種較為常見的皮膚惡性腫瘤，以中老年人多見，是一種起源于表皮及其附屬器角質(zhì)形成細(xì)胞的惡性腫瘤。2.發(fā)病率如何？在皮膚非黑素性惡性腫瘤中的發(fā)病率僅次于基底細(xì)胞癌。全世界范圍內(nèi)的患病率也在逐年增加，隨著我國人口老齡化的不斷加劇，該腫瘤在國內(nèi)的患病人數(shù)也在逐漸增加,嚴(yán)重影響患者的身體健及生活質(zhì)量；研究報道，美國每年新發(fā)患者預(yù)測約20萬～40萬人，相關(guān)死亡人數(shù)超3000人。3.轉(zhuǎn)移率高嗎？目前，皮膚鱗癌的病因及發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜且仍尚不明確。臨床上，皮膚鱗癌轉(zhuǎn)移率低，可通過淋巴、血液途徑進(jìn)行轉(zhuǎn)移，且以淋巴道轉(zhuǎn)移最為常見。晚期腫瘤患者病情進(jìn)展迅速，往往具有較高的復(fù)發(fā)率和致死率,對生命威脅巨大。4.臨床表現(xiàn)有哪些？皮膚鱗狀細(xì)胞癌好發(fā)于頭面部、頸部、外生殖器以及手背等身體暴露部位，早期癥狀并不典型，表現(xiàn)為皮膚表面形成小結(jié)節(jié)，逐漸變大、發(fā)硬形成菜花狀增生物，部分病人病變部位可能出現(xiàn)潰爛且潰爛部位逐漸增大，同時伴有流膿、出血、惡臭等癥狀。皮膚鱗癌也可繼發(fā)于原有皮損處，例如瘢痕、慢性潰瘍、銀屑病、砷劑角化病和X射線角化病等，原有皮膚病損的增大、顏色改變、滲出、出血甚至潰爛、不愈合等都要警惕惡變的可能。5.哪些方法有助于診斷？臨床上，診斷皮膚鱗狀細(xì)胞癌方法包括常規(guī)檢查、病理學(xué)檢查和影像學(xué)檢查。推薦所有懷疑皮膚鱗狀細(xì)胞癌的患者都進(jìn)行活檢，活檢病理檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，同時需要做全身的皮膚檢查，尤其注意觸診頜下、頸部、腋窩、大腿根部等區(qū)域以有無淋巴結(jié)的腫大，以排除局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，胸部檢查以除外肺轉(zhuǎn)移。血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等常規(guī)檢查以明確患者的全身狀況以及重要臟器的功能狀態(tài)。6.治療方法有哪些？根據(jù)腫瘤的分化程度、瘤體大小、部位、患者一般狀況等綜合考慮，目前仍將手術(shù)作為首選方案，手術(shù)方式包括外科標(biāo)準(zhǔn)切除、刮除術(shù)和電干燥法及Mohs手術(shù)4種；非手術(shù)治療包括 PDT療法、局部外用藥物治療、放射療法、冷凍療法和激光治療等，臨床效果相對較差。對于皮膚鱗癌患者，初治患者需同時評估是否存在淋巴結(jié)群的轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶并及早處理對患者的預(yù)后十分重要。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可行淋巴結(jié)清掃。出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者需要全身治療。經(jīng)過主診醫(yī)師綜合評估患者情況后決定治療方案。皮膚鱗狀細(xì)胞癌的總體治療效果由綜合治療決定，絕大多數(shù)皮膚鱗狀細(xì)胞癌的長期預(yù)后是樂觀的，但少數(shù)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)后較差。多數(shù)情況下適當(dāng)延期手術(shù)不會造成病情急劇惡化。7.術(shù)后如何復(fù)查？對于術(shù)后復(fù)查病人，建議先選網(wǎng)絡(luò)就診，以減少長途奔波、人員流動和反復(fù)就診，降低感染風(fēng)險。按照主診醫(yī)生的建議，就近選擇能滿足需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行局部以及區(qū)域淋巴結(jié)超聲檢查，必要時胸部CT等相關(guān)檢查。如果您需要門診就診，可以通過微信預(yù)約平臺進(jìn)行預(yù)約，按照我們醫(yī)院疫情期間相關(guān)的規(guī)定和流程就診。

轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤最基本的生物學(xué)特性之一,淋巴道轉(zhuǎn)移是上皮源性惡性腫瘤最常見、最重要的轉(zhuǎn)移播散途徑之一。 口腔頜面部鱗癌患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀態(tài)是決定預(yù)后的重要因素之一,有證據(jù)顯示,一旦出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,臨床治愈率將下降50%多。 口腔頜面部鱗癌具有較高的區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,而轉(zhuǎn)移灶可較長時間停留在頸部發(fā)展,這就為治療提供了極為有利的時機(jī)。因此口腔頜面部鱗癌的手術(shù)治療原則是在治療原發(fā)腫癌的同時,必須同時考慮區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理,以提高治愈率。 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)自從1906年Grile首創(chuàng)以來,至今仍被腫瘤外科醫(yī)師們作為根治口腔頜面部鱗癌的一個重要手段。 1.傷口感染 頸淋巴清掃常作為聯(lián)合根治術(shù)的一部分來完成,口內(nèi)外傷口相貫通,加上局部死腔積液、引流不暢、血腫以及有涎瘺存在,常導(dǎo)致感染。腫瘤病人營養(yǎng)不良,有的合并有肝病、糖尿病等,或者術(shù)前曾作放療,本身就存在傷口愈合能力差的問題。手術(shù)范圍越廣,手術(shù)時間越長,感染的可能性也越大。預(yù)防的措施主要有,注意嚴(yán)密封閉口內(nèi)創(chuàng)口,創(chuàng)面及修復(fù)皮瓣的肌蒂需止血徹底。上頸部應(yīng)消滅死腔,建立充分有效引流,給予營養(yǎng)支持,防止涎瘺,出現(xiàn)涎瘺則及時采取相應(yīng)措施。另外合理選用抗生素也是非常重要的。 2.神經(jīng)損傷 副神經(jīng)損傷后所致肩胛綜合征主要表現(xiàn)為肩部疼痛、肩部下垂、肩關(guān)節(jié)及手臂活動受限等。其病因主要是頸清術(shù)中切除了副神經(jīng),引起斜方肌癱瘓、萎縮,并壓迫其深部的提肩胛肌、菱形肌等所致。在根治性頸清掃中,為保證手術(shù)的徹底性,常常犧牲副神經(jīng),所致肩胛綜合征又無確切有效的治療措施。隨著對腫瘤研究深入及提高病人生存質(zhì)量需要,趨向于根治與功能結(jié)合,在臨床上無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象時,均可采用功能性頸淋巴清掃術(shù),故使這一并發(fā)癥的發(fā)生率降低。當(dāng)腫瘤侵襲到臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面神經(jīng)下頜緣支等時,應(yīng)予以切除,未見引起致命后果,否則應(yīng)予以保留,誤傷神經(jīng)的原因主要是術(shù)者的解剖結(jié)構(gòu)不熟悉,手術(shù)操作中動作粗暴、不仔細(xì)操作造成的,一旦誤傷重要神經(jīng),可進(jìn)行端端吻合。在熟悉解剖、提高手術(shù)技能后均可避免。 3.涎瘺 涎瘺的發(fā)生主要是在清掃頸外靜脈上部淋巴結(jié)時,常需將腮腺下極部分切除,而導(dǎo)致腺體表面暴露。涎瘺是引起傷口感染的一個重要原因,為避免涎瘺,術(shù)中應(yīng)將腺體斷面荷包縫扎,術(shù)后除可口服阿托品外,還應(yīng)當(dāng)在腮腺區(qū)作適當(dāng)加壓處理。 4.乳糜瘺 為常見并發(fā)癥之一,乳糜瘺發(fā)生在左頸清掃術(shù)后,由于清掃時靠近頸靜脈角或因腫瘤累及胸導(dǎo)管未及時發(fā)現(xiàn)結(jié)扎所致,術(shù)中在頸內(nèi)靜脈外側(cè)深面前斜角肌前緣剝離該部位的疏松結(jié)締組織時,采用先鉗夾再結(jié)扎切斷,可有效預(yù)防損傷。一旦出現(xiàn)有破裂現(xiàn)象,應(yīng)行結(jié)扎或縫扎。乳糜瘺為乳白色液體,該并發(fā)癥多出現(xiàn)在術(shù)后2-3d內(nèi),因此術(shù)后要觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)并檢查鎖骨上區(qū)有無隆起或波動,若發(fā)現(xiàn)有乳糜瘺應(yīng)立即停止負(fù)壓引流,予以局部加壓包扎一周左右可治愈,必要時可掀開皮瓣進(jìn)行結(jié)扎或縫扎,其效果較好,有乳糜瘺的病人在加壓包扎后仔細(xì)觀察呼吸和聽診,除外乳糜胸發(fā)生的可能,乳糜胸是一種致命性并發(fā)癥,極少見,主要由于術(shù)中未結(jié)扎牢靠而胸導(dǎo)管回縮術(shù)后壓迫緊使外溢液進(jìn)入胸腔造成,一旦發(fā)生應(yīng)開胸結(jié)扎胸導(dǎo)管,否則由于大量胸腔積液致呼吸心跳衰竭,以及大量水電解質(zhì)丟失造成不良后果。 5.皮瓣壞死 大面積皮瓣壞死不多見,局灶性小面積壞死多發(fā)生在縫口邊緣及交角處,多數(shù)發(fā)生在大劑量放療及切口設(shè)計不恰當(dāng)?shù)那闆r下,或分離皮瓣時頸闊肌保留太少或未保留,過度用電刀灼傷皮緣,術(shù)后壓迫力量過大等造成。因此皮瓣的設(shè)計盡量避免銳角,使用電刀應(yīng)保護(hù)皮緣及頸闊肌,分離皮瓣要在頸闊肌下進(jìn)行,術(shù)后繃帶要加壓適中,術(shù)后積極預(yù)防感染,皮瓣顏色發(fā)紫可觀察,若發(fā)現(xiàn)干性變黑壞死應(yīng)盡早拆除縫線,并切除壞死組織,加強營養(yǎng),加強換藥。 頸淋巴清掃術(shù)后,由于病變的早晚和侵犯范圍、程度以及原發(fā)部位的不同,可出現(xiàn)不同的并發(fā)癥,原因也各異,有些并發(fā)癥是由病變造成,而有些并發(fā)癥是人為造成,這就需要術(shù)者熟悉解剖結(jié)構(gòu),在術(shù)中仔細(xì)操作,術(shù)后細(xì)心觀察護(hù)理,并給予恰當(dāng)?shù)奶幹?人為造成的并發(fā)癥可以減少或避免,術(shù)后對病人的觀察和處置很重要,可使一些嚴(yán)重的并發(fā)癥度過危險期,否則繼續(xù)惡化,會產(chǎn)生不良效果。

“我為什么會得腫瘤？”我想這個問題很多癌癥患者都曾經(jīng)問過自己，雖然迄今為止大部分腫瘤的病因并不清楚，但免疫功能的缺陷無疑是其中之一。簡單來說，在正常狀態(tài)下機(jī)體的免疫細(xì)胞會攻擊或清除細(xì)菌、病毒和腫瘤細(xì)胞在內(nèi)的外來入侵者，但腫瘤通過一系列狡猾的調(diào)節(jié)手段促使機(jī)體發(fā)生了“免疫逃逸”，使得原本有效的免疫細(xì)胞失去了活力并且無法識別和攻擊腫瘤細(xì)胞，從而導(dǎo)致了癌癥的發(fā)生和發(fā)展。近年來，一種名為PD-1的免疫治療風(fēng)靡全球，代表藥物是美國默沙東公司的帕博利珠單抗（俗稱“K藥”）和百時美施貴寶公司的納武利尤單抗（俗稱“O”藥），這2種PD-1單抗在全球范圍內(nèi)對于超過15種腫瘤類型證明有效并且獲得批準(zhǔn)，而發(fā)現(xiàn)這一機(jī)制的科學(xué)家也因此獲得了諾貝爾獎。這一免疫治療的根本就是重塑免疫功能，重新激活和調(diào)動原本失活的免疫細(xì)胞攻擊腫瘤細(xì)胞。與傳統(tǒng)的化療和靶向藥物不同，免疫治療具有高效低毒的優(yōu)點，并且在部分患者中可以達(dá)到長期控制腫瘤甚至治愈的效果。在諸多腫瘤類型中，頭頸部鱗癌恰好是PD-1免疫治療效果較好的種類，O和K在美國分別在2016年和2018年獲得二線和一線治療的適應(yīng)證。由于這2個藥物相較于傳統(tǒng)治療顯著的優(yōu)勢，雖然沒有在國內(nèi)開展臨床研究，中國藥監(jiān)部門分別于2019年10月和2020年12月批準(zhǔn)了納武利尤單抗和帕博利珠單抗的適應(yīng)證。在一線治療領(lǐng)域，KEYNOTE-048研究證明，與傳統(tǒng)化療聯(lián)合抗EGFR靶向治療相比較，帕博利珠單抗的免疫治療在PD-L1表達(dá)陽性（CPS≥1）的患者中顯著延長了總生存，并且4年的生存率超過20%，是傳統(tǒng)治療的5倍之多。由于頭頸部鱗癌PD-L1表達(dá)陽性的患者占了絕大多數(shù)（超過85%），因此帕博利珠單抗一舉改變了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的一線治療標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，對于少部分PD-L1陰性的患者，免疫治療聯(lián)合化療仍然是合理的選擇。為了進(jìn)一步增進(jìn)一線免疫治療的效果，目前全球包括中國正在開展2項關(guān)鍵性的臨床研究，分別聯(lián)合抗血管靶向藥物（侖伐替尼）和另一種免疫增強藥物（ICOS激動劑），研究結(jié)果值得期待。在二線或挽救治療領(lǐng)域，免疫治療也發(fā)揮出很大的價值。在CheckMate-141的研究中，與傳統(tǒng)的化療藥物相比較，納武利尤單抗顯著延長了總生存，并且2年的生存率超過15%，是傳統(tǒng)治療的2倍之多。目前國內(nèi)已經(jīng)上市了多款PD-1的藥物，但尚無一款產(chǎn)品批準(zhǔn)用于治療頭頸部鱗癌，而且也缺乏足以和國外產(chǎn)品相比較的研究數(shù)據(jù)。但遺憾的是，無論是K藥還是O藥都沒有進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，如果自費使用，每年的治療費用超過60萬。雖然復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的治療已經(jīng)進(jìn)入了免疫治療時代，但靶向治療仍然具有重要的治療價值。最新的研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部鱗癌公認(rèn)的抗EGFR靶向藥物（西妥昔單抗）聯(lián)合PD-1免疫具有良好的協(xié)同性和安全性，國內(nèi)首個上市的PD-1單抗（特瑞普利單抗）將要聯(lián)合西妥昔單抗進(jìn)行關(guān)鍵性的驗證試驗。近年來，抗體藥物偶聯(lián)物（簡稱ADC藥物）在很多腫瘤中獲得了突破，其主要通過抗體連接一個化療藥物，通過抗體與腫瘤細(xì)胞的特異性結(jié)合，將化療藥物內(nèi)陷入腫瘤細(xì)胞內(nèi)部發(fā)揮作用，因此這是一種新型的靶向化療。對于頭頸部鱗癌，針對EGFR的ADC藥物也即將開展關(guān)鍵性的驗證試驗。在分子靶向藥物方面，PI3K抑制劑在頭頸部鱗癌中顯示出聯(lián)合化療的協(xié)同和克服耐藥的作用，其關(guān)鍵性3期隨機(jī)對照臨床研究（聯(lián)合紫杉醇）也即將在全球包括中國展開。綜上所述，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的治療已經(jīng)進(jìn)入一個全新的階段，對于經(jīng)濟(jì)上無法承受國外原研PD-1藥物（K藥和O藥）高昂治療費用的患者，參加免費的藥物臨床試驗是很好的選擇。此外，還有可能接受其他藥物的聯(lián)合從而改善療效。即便對于免疫治療無效的患者，也不要喪失希望，還有很多新型的靶向藥物值得你去嘗試。上海市東方醫(yī)院作為全國抗腫瘤新藥研發(fā)的重要機(jī)構(gòu)，對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌中重點加以關(guān)注，本文介紹的臨床試驗均在本中心正在或即將開展（見下圖）。如果你是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌患者或其家屬，不管你之前接受過和何種治療，不要遲疑，打個電話，或許迎接你的是全新的人生。

復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌（口咽、口腔、下咽或喉）缺少有效的治療手段，單純化療療效不能令人滿意。免疫治療在該類患者臨床治療中，取得了一定的療效。對于選擇性的患者，單純免疫治療有效，且療效并不劣于化療聯(lián)合靶向治療。但是，由于頭頸腫瘤的異質(zhì)性免疫微環(huán)境，使得免疫治療療效達(dá)到了天花板?？寡苄律陌邢蛑委熕幬锫?lián)合免疫治療在無EGFR和ALK突變的肺癌患者中取得了超過80%的緩解率，甚至在對免疫治療反應(yīng)很差的原發(fā)性肝癌中，也取得了顯著療效。由美國默沙東公司發(fā)起的“帕博利珠單抗聯(lián)合樂伐替尼治療復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移頭頸鱗癌”的全球多中心臨床研究(國際名稱LEAP 10)已經(jīng)在我科室啟動，國內(nèi)由20多家單位參與了該臨床研究。參加該研究的患者，在經(jīng)過篩選之后，符合入組條件的患者，可以使用K藥單藥或K藥聯(lián)合樂伐替尼。