慢阻肺全稱：慢性阻塞性肺疾病是一種常見(jiàn)的可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸困難和氣流受限為特征，通常由明顯暴露于有毒顆粒或氣體引起的氣道和／或肺泡異常所致。吸煙史慢阻肺最常見(jiàn)的微笑因素，患者通常有咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。早期慢阻肺常無(wú)癥狀，可以通過(guò)肺功能的檢查早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免疾病加重，減輕家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)。

哮喘與慢阻肺都是呼吸科最常見(jiàn)的疾病之一，二者有共性，也有區(qū)別。其實(shí)，在臨床上是比較容易鑒別典型哮喘與慢阻肺的，比較難的是兩者同時(shí)存在的鑒別。一、共性影響因素：兩者存在著共同的環(huán)境影響因素，比如吸煙/空氣污染等。本質(zhì)：都是氣道慢性炎癥，哮喘可逆，而慢阻肺不完全可逆。疾病演變：當(dāng)哮喘控制不佳、頻繁發(fā)作、氣流受限逐漸不完全可逆后，就容易演變成哮喘—慢阻肺重疊。二、鑒別要點(diǎn)01.臨床表現(xiàn)哮喘病人在穩(wěn)定時(shí)完全正常，發(fā)作時(shí)很嚴(yán)重，而慢阻肺的病人癥狀，尤其是呼吸困難，則是持續(xù)存在。02.藥物療效哮喘在發(fā)作時(shí)，存在氣流受限，肺功能指標(biāo)下降，但是治療后大多可恢復(fù)正常。而慢阻肺的患者治療后只能是一定程度的改善，不能完全恢復(fù)正常。舉個(gè)例子，如果有兩個(gè)病人，來(lái)看病時(shí)都是走路時(shí)呼吸困難、咳嗽、咳痰，癥狀十分相似。兩周后，這兩個(gè)病人都說(shuō)用藥后明顯改善，其中一個(gè)病人復(fù)查肺功能正常，另一個(gè)卻和原來(lái)的檢查結(jié)果基本一樣。所以這兩個(gè)病人一個(gè)是哮喘，另一個(gè)是慢阻肺。03.肺功能結(jié)果鑒別不能單看一次的結(jié)果，需要看：動(dòng)態(tài)變化、發(fā)作期與緩解期的區(qū)別、治療后可恢復(fù)的程度。如果FEV1（一秒鐘用力呼氣容積）變化超過(guò)400ml，變化比例超過(guò)15%，判斷為有哮喘的成分，哪怕有慢阻肺的基礎(chǔ)；如果變化不超過(guò)200ml，比值不超過(guò)12%，提示可逆的成分低，就是單純的慢阻肺；變化在200ml~400ml之間、變化比例在12%~15%之間，鑒別是否合并哮喘目前還比較困難，需要看整個(gè)發(fā)病過(guò)程的動(dòng)態(tài)經(jīng)過(guò)及炎癥標(biāo)記物特點(diǎn)。總體上，不能以單次肺功能檢查的結(jié)果判斷是慢阻肺還是哮喘，哪怕支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性或陽(yáng)性也沒(méi)有意義，需要看動(dòng)態(tài)變化、發(fā)作規(guī)律、治療前后肺功能可逆性有多少。肺功能對(duì)于呼吸科疾病的診斷至關(guān)重要，不僅是哮喘、慢阻肺、還有間質(zhì)性肺病等等。同時(shí)，它還可以指導(dǎo)用藥、判斷療效、并用于病人健康情況的評(píng)估。

腹式呼吸是提高肺活量的最佳運(yùn)動(dòng)。腹式呼吸的作用:1.提高肺活量2.有助于排出病菌和分泌物3.改善血液循環(huán)4.刺激副交感神經(jīng)文字:王蕾主任醫(yī)師廣安門醫(yī)院呼吸科視頻:王蕾主任醫(yī)師廣安門醫(yī)院呼吸科

慢阻肺是一種常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，全稱為慢性阻塞性肺疾病。它的主要特征是持續(xù)的氣流受限，這種氣流受限通常是進(jìn)行性的，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。慢阻肺的發(fā)病與多種因素有關(guān)，其中最常見(jiàn)的原因是長(zhǎng)期吸煙。其他因素包括接觸職業(yè)粉塵和化學(xué)品、空氣污染、遺傳因素等。慢阻肺的癥狀包括咳嗽、咳痰和呼吸困難，這些癥狀通常在早晨或季節(jié)交替、天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)加重。慢阻肺可以導(dǎo)致肺功能下降，影響患者的生活質(zhì)量，并可能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺源性心臟病、右心衰竭等。因此，早期診斷和治療慢阻肺對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后非常重要。治療慢阻肺的方法包括藥物治療、戒煙、減少室內(nèi)空氣污染、增加運(yùn)動(dòng)等。此外，定期復(fù)診和關(guān)注身體狀況也是重要的管理措施。同時(shí)，了解和減少接觸有害氣體和顆粒物，保持健康的生活方式也是預(yù)防和治療慢阻肺的重要措施。

氧療有什么好處？1.糾正低氧血癥2.改善呼吸困難3.延緩肺功能惡化4.延緩肺心病的發(fā)生5.降低肺動(dòng)脈壓6.降低住院率7.提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。如：醒來(lái)時(shí)感覺(jué)更清爽。進(jìn)行如淋浴或步行時(shí)，感覺(jué)呼吸困難情況較輕?？梢愿逦乃伎肌Ｗ兊酶谢盍?。人的機(jī)體可以承受短時(shí)間低氧，但是長(zhǎng)時(shí)間的低氧會(huì)對(duì)重要器官造成傷害。家庭氧療可以讓血氧含量恢復(fù)到正常水平，以此減少對(duì)重要器官所造成損害。循證顯示，患有嚴(yán)重慢性阻塞性肺病兼有低氧患者在每天使用18小時(shí)以上氧療后，能夠延長(zhǎng)壽命。

????慢性阻塞性肺疾病急性加重（acuteexacerbationofchronicobstructive?pulmonarydisease,AECOPD）早期預(yù)防、早期診斷和規(guī)范治療是臨床上一項(xiàng)重大而艱巨的任務(wù)。???慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）是一種異質(zhì)性肺部病變，其特征是慢性呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰），原因與氣道異常（支氣管炎、細(xì)支氣管炎）和(或)肺泡異常（肺氣腫）相關(guān)，通常表現(xiàn)為持續(xù)性、進(jìn)行性加重的氣流阻塞。???定義：2023版GOLD提出AECOPD新定義為，AECOPD是一種急性事件，慢阻肺患者呼吸困難和(或)咳嗽、咳痰癥狀加重，癥狀惡化發(fā)生在14d內(nèi)，可能伴有呼吸急促和（或）心動(dòng)過(guò)速，多因呼吸道感染、空氣污染造成局部或全身炎癥反應(yīng)加重，或者因損傷氣道的其他原因所致。???診斷：AECOPD診斷建議應(yīng)該包括下列方面：??（1）急性加重事件可能會(huì)危及生命，需要進(jìn)行充分的評(píng)估和治療。??（2）對(duì)慢阻肺本身與伴隨疾病癥狀進(jìn)行全面臨床評(píng)估，如肺炎、心力衰竭和肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）等。??（3）癥狀評(píng)估。通過(guò)視覺(jué)模擬量表評(píng)價(jià)呼吸困難嚴(yán)重程度與咳嗽癥狀評(píng)分；記錄呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速等體征，結(jié)合痰量和顏色、呼吸窘迫（如使用輔助呼吸?。┚C合評(píng)估。??（4）實(shí)驗(yàn)室檢查，如脈搏血氧儀、生化檢驗(yàn)、降鈣素原（procalcitonin,PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）和（或）動(dòng)脈血?dú)夥治觯╝rterialbloodgas,ABG）等，從病生理角度評(píng)估其嚴(yán)重程度。(5)確定急性加重的原因［病毒和（或）細(xì)菌感染、環(huán)境因素及其他原因］。???病因：AECOPD最常見(jiàn)的病因是呼吸道感染，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸入過(guò)敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物等，而氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊、PTE等肺內(nèi)外并發(fā)癥或合并癥也是加重呼吸道癥狀的常見(jiàn)原因，需加以鑒別。目前認(rèn)為病毒感染、空氣污染等因素加重氣道炎癥，進(jìn)而誘發(fā)細(xì)菌感染是AECOPD主要發(fā)病機(jī)制。??1、病毒感染：GOLD指出病毒感染是AECOPD的主要觸發(fā)因素，幾乎50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常見(jiàn)病毒為鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒。??2、細(xì)菌感染：40%～60%的AECOPD患者可以從痰液中分離出細(xì)菌，最常見(jiàn)的3種病原體是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、革蘭陰性腸桿菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等。??3、非典型病原體感染：非典型病原體也是AECOPD不容忽視的因素，其中肺炎衣原體是一個(gè)重要病原體。??4、環(huán)境因素：AECOPD也可以由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原等均可引起氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加。???除此之外，尚有一部分AECOPD患者發(fā)病原因不明。???診斷：主要依賴于臨床表現(xiàn)突然惡化，超過(guò)日常變異范圍，自行調(diào)整用藥不能改善，且通過(guò)臨床和（或）實(shí)驗(yàn)室檢查能排除可以引起上述癥狀加重的其他疾病，如慢阻肺并發(fā)癥、肺內(nèi)外合并癥等。???臨床表現(xiàn)：主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變以及發(fā)熱等。此外，還可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。鑒別診斷：嚴(yán)重性評(píng)估：結(jié)合癥狀、體征、ABG、穩(wěn)定期肺功能與既往AECOPD綜合研判。???建議AECOPD嚴(yán)重程度分級(jí)如下：（1）無(wú)呼吸衰竭：呼吸頻率20～30次/min；不使用輔助呼吸?。痪駹顟B(tài)無(wú)變化；低氧血癥可以通過(guò)鼻導(dǎo)管吸氧或文丘里面罩吸氧［吸入氧濃度（fractionofinspirationO2,FiO2）為28%～35%］而改善；PaCO2無(wú)增加。??（2）急性呼吸衰竭-不危及生命：呼吸頻率＞30次/min；使用輔助呼吸??；精神狀態(tài)無(wú)變化；低氧血癥可以通過(guò)文丘里面罩吸氧（FiO2為25%～30%）而改善；高碳酸血癥即PaCO2較基線升高，或升高至50～60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。??（3）急性呼吸衰竭-危及生命：呼吸頻率＞30次/min；使用輔助呼吸??；精神狀態(tài)的急性變化；低氧血癥不能通過(guò)文丘里面罩吸氧或FiO2＞40%而改善；高碳酸血癥即PaCO2較基線值升高，或＞60mmHg或存在酸中毒（pH≤7.25）。???輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查經(jīng)常被用于判斷臨床嚴(yán)重程度、鑒別診斷、指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后。包括血常規(guī)、PCT、CRP、ABG、心臟生物標(biāo)志物（NT-proBNP和肌鈣蛋白）、D-二聚體、生化檢查、心電圖學(xué)評(píng)價(jià)、影像學(xué)檢查（X線、CT、CTPA等）、病原學(xué)檢查、肺功能測(cè)定（不推薦常規(guī)實(shí)施）。???嚴(yán)重程度評(píng)估與分級(jí)診療結(jié)合AECOPD嚴(yán)重程度、早期干預(yù)效果和（或）伴隨疾病嚴(yán)重程度的不同，可以分為門急診治療、住院治療或ICU治療。???Ⅰ級(jí)，門急診治療：80%AECOPD患者可以在門急診接受藥物治療，包括使用支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素和口服抗菌藥物等；Ⅱ級(jí)，普通病房住院治療：適用于重癥AECOPD，但無(wú)生命危險(xiǎn)患者；Ⅲ級(jí)，ICU治療：嚴(yán)重AECOPD患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭或存在需立即進(jìn)入ICU救治的肺內(nèi)外并發(fā)癥或合并癥。??基層診療與轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)AECOPD的診斷和治療負(fù)有首診責(zé)任，主要包括初步診斷分級(jí)和及時(shí)處理。一般不推薦遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)診。三甲醫(yī)院要有標(biāo)準(zhǔn)配置的呼吸ICU。???基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急轉(zhuǎn)診指征如下：（1）高度懷疑為急性PTE導(dǎo)致的急性加重，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)必需的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)診治。??（2）患者意識(shí)狀態(tài)改變，如出現(xiàn)嗜睡、譫妄或昏迷。??（3）無(wú)法糾正的呼吸衰竭，如SpO2＜92%，或呼吸困難持續(xù)不緩解。??（4）持續(xù)性癥狀性心律失常，藥物治療無(wú)法改善。????（5）循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如低血壓狀態(tài)用藥后未改善。??（6）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診前應(yīng)該進(jìn)行緊急處置。如對(duì)于AECOPD患者，首先抗感染治療并保持呼吸道通暢，控制性氧療與必要的呼吸支持；低血壓時(shí)應(yīng)用血管活性藥物（如多巴胺、間羥胺）維持血壓穩(wěn)定；對(duì)于高度懷疑急性PTE者，應(yīng)給予吸氧，暫時(shí)制動(dòng)，如無(wú)抗凝禁忌證，可給予低分子量肝素皮下注射。???治療：AECOPD的特異性藥物治療仍然集中在抗菌藥、支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等。????制性氧療氧療是AECOPD的基礎(chǔ)治療。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的AECOPD患者氧療后易達(dá)到滿意的氧合水平（PaO2＞60mmHg或SpO2＞90%）。但FiO2不宜過(guò)高，以防CO2潴留及呼吸性酸中毒。氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓詽M足基本氧合又不引起CO2潴留為目標(biāo)。????HFNC具有改善氣體交換和減少呼吸功、降低呼吸頻率、增加肺容量等生理優(yōu)勢(shì)。適應(yīng)證：輕-中度呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2＜300mmHg，pH≥7.30）；輕度呼吸窘迫（呼吸頻率＞24次/min）；對(duì)常規(guī)氧療或NIV不能耐受或有禁忌證者。禁忌證：心跳呼吸驟停，需緊急氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，自主呼吸微弱，昏迷，重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2＜100mmHg），中重度呼吸性酸中毒及高碳酸血癥(pH＜7.30)。???支氣管舒張劑霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑，或短效β2受體激動(dòng)劑-短效抗膽堿能聯(lián)合制劑是AECOPD患者的主要治療方案。一般不推薦吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑（β2受體激動(dòng)劑或抗膽堿能藥物或聯(lián)合制劑）。但建議出院前盡早開(kāi)始應(yīng)用長(zhǎng)效支氣管舒張劑，包括雙支氣管舒張劑、雙支氣管舒張劑+ICS（新三聯(lián)）。??短效支氣管舒張劑霧化溶液AECOPD時(shí)單用短效吸入β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)用短效抗膽堿能藥物是常用的治療方法，通常以吸入用藥為佳。臨床上常用的短效支氣管舒張劑霧化溶液如下：??（1）吸入用硫酸沙丁胺醇溶液。霧化溶液5mg/ml。每日可重復(fù)4次。??（2）異丙托溴銨霧化吸入溶液。通常成人每次吸入500μg/2ml。??（3）吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液。霧化溶液2.5ml，含有異丙托溴銨0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg，維持治療2.5ml/次［29,81］，3～4次/d。對(duì)前列腺肥大患者可能導(dǎo)致尿潴留，應(yīng)注意觀察。???靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶堿或氨茶堿）??目前由于靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶堿或氨茶堿）有顯著不良反應(yīng)，GOLD報(bào)告和我國(guó)慢阻肺診治指南（2021年修訂版）已經(jīng)不建議單獨(dú)用于治療AECOPD。???糖皮質(zhì)激素AECOPD患者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能（如FEV1）和氧合，降低早期反復(fù)住院和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。口服糖皮質(zhì)激素與靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素療效相當(dāng)。通常外周血EOS增高的AECOPD患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)更好。AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素治療。能正常進(jìn)食的患者建議口服用藥。???我國(guó)住院AECOPD患者多為潑尼松龍40mg/d，療程5～7d。重癥患者還可能會(huì)聯(lián)合霧化吸入布地奈德3～4mg/d。???抗菌藥物的應(yīng)用：?????應(yīng)用指征（1）呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿性3種癥狀同時(shí)出現(xiàn)；???（2）僅出現(xiàn)其中2種癥狀，但包括痰液變膿性；???（3）嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣或NIV。如果只有2種加重癥狀，但無(wú)痰液變膿性或者只有1種急性加重的癥狀時(shí)，一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。住院AECOPD患者應(yīng)在抗菌藥物使用前送檢痰或氣管吸取物（機(jī)械通氣患者）行微生物培養(yǎng)，無(wú)膿性痰液患者不推薦常規(guī)痰培養(yǎng)，陽(yáng)性率低且結(jié)果常不可靠。????應(yīng)用途徑和時(shí)間藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥）取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，最好給予口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5～7d，嚴(yán)重感染、合并肺炎、支氣管擴(kuò)張癥等適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物療程至10～14d。???初始抗菌治療的建議AECOPD患者通?？煞殖?組。A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。???后者包括：（1）近期住院史。??（2）經(jīng)常（＞4次/年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。??（3）氣流阻塞嚴(yán)重（穩(wěn)定期FEV1%pred＜30%）。??（4）應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松＞10mg/d）。???AECOPD初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物推薦：（1）對(duì)于無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的患者，主要依據(jù)AECOPD嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退帬顩r、費(fèi)用負(fù)擔(dān)和依從性綜合決定，可選用阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星或莫西沙星。??（2）對(duì)于有銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌感染危險(xiǎn)因素的患者，可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星足夠劑量口服。重癥患者選擇環(huán)丙沙星和（或）有抗銅綠假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物靜脈滴注。???我國(guó)AECOPD住院患者靜脈使用抗菌藥物非常普遍，經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇級(jí)別偏高，影響因素復(fù)雜，值得關(guān)注。???初始抗菌療效：抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效，又要盡量減少慢阻肺患者未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，減少AECOPD的頻度，延長(zhǎng)2次發(fā)作的間期，將下呼吸道細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平。初始經(jīng)驗(yàn)治療反應(yīng)不佳的可能原因：??（1）初始經(jīng)驗(yàn)治療未能覆蓋致病微生物，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、不動(dòng)桿菌和其他非發(fā)酵菌。??（2）長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患者誘發(fā)真菌感染。??（3）高度耐藥菌感染，包括耐藥肺炎鏈球菌。??（4）機(jī)械通氣患者并發(fā)院內(nèi)感染。??（5）非感染因素，如PTE、心力衰竭等影響治療效果。???通常應(yīng)采取的處理措施包括：（1）尋找治療無(wú)效的非感染因素；???（2）重新評(píng)價(jià)可能的病原體；??（3）更換抗菌藥物，使之能覆蓋銅綠假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和非發(fā)酵菌，或根據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果對(duì)新的抗菌藥物治療方案進(jìn)行調(diào)整。???關(guān)于抗病毒治療：不推薦AECOPD患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗流感病毒治療，包括鼻病毒。僅僅在出現(xiàn)流感癥狀（發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）時(shí)間＜2d并且正處于流感暴發(fā)時(shí)期的AECOPD高危流感患者方可嘗試使用。???其他治療：在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測(cè)下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)；注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法）；識(shí)別并治療伴隨疾?。ü跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓等并發(fā)癥）及并發(fā)癥（休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等）。???機(jī)械通氣目的：（1）糾正嚴(yán)重的低氧血癥，改善重要臟器的氧供應(yīng)；（2）治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥；（3）緩解呼吸窘迫；（4）糾正呼吸肌的疲勞；（5）降低全身或心肌的氧耗量。???NIV適應(yīng)證和禁忌證ERS/ATSAECOPD管理指南強(qiáng)烈推薦AECOPD住院患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重時(shí)，NIV作為AECOPD呼吸衰竭首選呼吸支持策略。???常用NIV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓、壓力/容量控制通氣、比例輔助通7壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）+呼氣末正壓，其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。???參數(shù)調(diào)節(jié)采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力從2～4cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）開(kāi)始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力從8～12cmH2O開(kāi)始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平（一般20～25cmH2O）。???NIV治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)：NIV開(kāi)始治療后1～2h是評(píng)估的最重要時(shí)期，應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀態(tài)和ABG進(jìn)行評(píng)估。???治療成功的標(biāo)志是酸中毒和高碳酸血癥的改善???有創(chuàng)通氣?近年來(lái)，有創(chuàng)通氣越來(lái)越多的作為AECOPD呼吸衰竭無(wú)創(chuàng)通氣的補(bǔ)救措施。極重度慢阻肺患者使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的影響因素包括突發(fā)事件的可逆性、患者自身意愿以及是否具備重癥監(jiān)護(hù)設(shè)施。主要風(fēng)險(xiǎn)包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（尤其是多重耐藥菌感染）、氣壓傷、氣管切開(kāi)和呼吸機(jī)依賴的風(fēng)險(xiǎn)。???AECOPD并發(fā)呼吸衰竭時(shí)有創(chuàng)通氣指征：???模式選擇常用的通氣模式包括輔助控制通氣、同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）和PSV，也可試用一些新型通氣模式，如比例輔助通氣等。其中SIMV+PSV和PSV已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，目前臨床最為常用。???參數(shù)調(diào)節(jié)有創(chuàng)通氣時(shí)核心參數(shù)設(shè)置包括：（1）潮氣量或氣道壓力：目標(biāo)潮氣量達(dá)到7～9ml/kg即可，或使平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O和（或）氣道峰壓不超過(guò)35～40cmH2O，以避免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生；同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2逐漸恢復(fù)到緩解期水平，以避免PaCO2下降過(guò)快而導(dǎo)致的超射性堿中毒的發(fā)生。??（2）通氣頻率：需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時(shí)注意過(guò)高頻率可能導(dǎo)致DPH加重，一般10～15次/min即可。??（3）吸氣流速：通常選擇較高的吸氣流速（60～100L/min），以實(shí)現(xiàn)吸呼比達(dá)到1∶2或1∶3，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，同時(shí)滿足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求，降低呼吸功耗，改善氣體交換。AECOPD常用的流速波形主要是遞減波，偶爾用方波和正弦波。??（4）PEEPe：加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差?？刂仆鈺r(shí)PEEPe一般不超過(guò)PEEPi的80%，否則會(huì)加重DPH。如果無(wú)法測(cè)定PEEPi，可設(shè)置PEEPe為4～6cmH2O。??（5）FiO2：AECOPD通常只需要低水平的FiO2就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的FiO2來(lái)維持患者基本的氧合，提示存在某些合并癥和（或）并發(fā)癥，如肺炎、肺不張、PTE、氣胸和心功能不全等。???有創(chuàng)通氣過(guò)程中，應(yīng)評(píng)估AECOPD的藥物治療反應(yīng)以及有創(chuàng)通氣呼吸支持的效果，評(píng)估患者自主呼吸能力和排痰狀況。同時(shí)盡可能保持患者自主呼吸存在，縮短機(jī)械控制通氣時(shí)間，從而避免因呼吸肌損傷導(dǎo)致的呼吸機(jī)依賴，減少撤機(jī)困難。???有創(chuàng)呼吸支持序貫無(wú)創(chuàng)呼吸支持：肺部感染得以控制，膿性痰液轉(zhuǎn)為白色且痰量明顯下降、肺部啰音減少、臨床情況表明呼吸衰竭獲得初步糾正后，如果FiO2＜40%，血?dú)饨咏?，pH＞7.35，PaCO2＜50mmHg，通常可以考慮拔管，切換成為無(wú)創(chuàng)通氣呼吸支持。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣策略有助于早日拔管，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。??并發(fā)癥處理并發(fā)心力衰竭和心律失常：AECOPD并發(fā)右心衰竭時(shí)，有效地控制呼吸道感染，應(yīng)用支氣管舒張劑，改善缺氧和高碳酸血癥，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，常可控制右心衰竭，通常無(wú)需使用強(qiáng)心劑。???并發(fā)PTEAECOPD并發(fā)PTE的診斷和治療都比較困難，可疑患者需同時(shí)處理AECOPD和PTE。預(yù)防策略??對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的AECOPD患者，無(wú)論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子量肝素抗凝治療。???合并肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全臨床路徑要求可疑肺源性心臟病患者應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。AECOPD相關(guān)肺動(dòng)脈高壓目前暫無(wú)特異性治療方法。肺動(dòng)脈高壓指南不推薦血管擴(kuò)張劑靶向藥物治療慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓。???主要是該類藥物會(huì)抑制低氧引起的肺血管收縮，從而損害氣體交換，使通氣/灌注比例失調(diào)惡化，進(jìn)一步加重低氧血癥，加劇臨床癥狀。2022年歐洲指南明確指出：肺部疾病合并肺動(dòng)脈高壓最佳治療仍然是治療基礎(chǔ)肺部疾病。??出院標(biāo)準(zhǔn)：（1）主診醫(yī)師認(rèn)為患者適合家庭照護(hù)；（2）患者完全明白出院后使用藥物與正確用法，如能夠獨(dú)立使用，或者在家人協(xié)助下正確使用吸入支氣管舒張劑；（3）如果以前沒(méi)有臥床，需能在室內(nèi)行走；（4）能夠進(jìn)食，且呼吸困難程度不影響睡眠；（5）臨床癥狀與ABG穩(wěn)定12～24h或以上；（6）隨訪和家庭護(hù)理計(jì)劃安排妥當(dāng)（如隨訪基層社區(qū)醫(yī)師、家庭醫(yī)療等）。???AECOPD患者出院時(shí)，應(yīng)該已明確制定了有效的長(zhǎng)期家庭維持治療方案，包括長(zhǎng)期家庭氧療、家庭無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用必要性與方法。???對(duì)藥物吸入技術(shù)進(jìn)行再次培訓(xùn)，安排出院4～8周后隨訪，提供并發(fā)癥的研判、緊急處理和隨訪計(jì)劃。??預(yù)防：來(lái)源：基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目宣傳平臺(tái)

重磅：以廣醫(yī)呼研院周承志、秦茵茵、趙微、梁振宇、李敏、劉丹等中國(guó)專家為主撰寫的2023國(guó)際專家共識(shí)：肺癌合并慢性阻塞性肺疾病的診斷和治療文獻(xiàn)見(jiàn)：ZhouC,QinY,ZhaoW,etal.Internationalexpertconsensusondiagnosisandtreatmentoflungcancercomplicatedbychronicobstructivepulmonarydisease.TranslLungCancerRes.2023Aug30;12(8):1661-1701.doi:10.21037/tlcr-23-339.Epub2023Aug24.肺癌合并慢性阻塞性肺疾病診斷和治療的國(guó)際專家共識(shí)背景:肺癌合并慢性阻塞性肺疾病(LC-COPD)是一種常見(jiàn)的共存病，它們相互作用對(duì)臨床具有重大挑戰(zhàn)。然而，目前對(duì)LC-COPD的診斷和治療尚缺乏共識(shí)。方法:召集由腫瘤學(xué)、呼吸醫(yī)學(xué)、放射學(xué)、介入醫(yī)學(xué)和胸外科專家組成的專家組。專家組對(duì)目前有關(guān)LC-COPD的證據(jù)進(jìn)行了全面回顧。經(jīng)過(guò)充分的討論，專家組達(dá)成了17項(xiàng)推薦的共識(shí)，70%以上同意加強(qiáng)LC-COPD的管理并優(yōu)化對(duì)這些患者的護(hù)理。結(jié)果:17篇陳述重點(diǎn)闡述了發(fā)病機(jī)制(n=2)，一般策略(n=4)，以及在COPD(n=2)和肺癌(n=9)中的臨床應(yīng)用。這些陳述為L(zhǎng)C-COPD的早期篩查和治療選擇、肺癌和COPD在治療中的相互作用以及治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)提供了指導(dǎo)。這一共識(shí)還強(qiáng)調(diào)在LC-COPD的管理中以患者為中心和個(gè)性化的治療。結(jié)論：共識(shí)強(qiáng)調(diào)了對(duì)LC-COPD患者需要同時(shí)治療肺癌和COPD，同時(shí)注意到這兩種情況對(duì)治療和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的相互影響。關(guān)鍵詞:肺癌;慢性阻塞性肺疾病(COPD);同步治療引言肺癌和慢性阻塞性肺疾病(COPD)是兩個(gè)主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題和關(guān)注點(diǎn)。肺癌是死亡率最高的癌癥，在2020年全世界造成180萬(wàn)例死亡，占所有癌癥死亡的18%。根據(jù)最近的流行病學(xué)調(diào)查(2)，COPD已經(jīng)成為全球第三大主要的死亡原因，并且其患病率將繼續(xù)上升。據(jù)估計(jì)，到2060年，超過(guò)540萬(wàn)人群將死于COPD(3)。大多數(shù)發(fā)展為肺癌的人群是老年人，且有吸煙史，大約40-70%的肺癌患者也患有COPD（4）。肺癌合并COPD的更多信息已添加到2021年阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)指南中。肺癌合并慢性阻塞性肺病（LC-COPD）的診斷和治療引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。早在1975年，COPD就被認(rèn)為是肺癌的危險(xiǎn)因素。COPD患者發(fā)生肺癌的可能性比正常肺功能人群高3～6倍(5)。每年約0.8–2.7%的COPD患者發(fā)展為肺癌(6)，這種相關(guān)性可能與吸煙無(wú)關(guān)(7)。據(jù)報(bào)道COPD是從不吸煙者發(fā)生肺癌的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(8)。癌癥患者每年的COPD死亡率在上升，而肺癌患者的這一趨勢(shì)更加明顯。COPD是肺癌患者非癌性死亡的第二大原因(9)。相反，肺癌也是COPD患者的重要死亡原因，近40%的COPD患者在被診斷出肺癌后1年內(nèi)死亡。肺癌占所有COPD相關(guān)死亡的33%(6)。不幸的是，僅一小部分LC-COPD患者得到正確的診斷和治療(10):僅7.1%的患者得到精確和全面的診斷，僅28–35%的LC-COPD患者接受標(biāo)準(zhǔn)化治療。研究已證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化的COPD治療聯(lián)合肺癌治療可改善LC-COPD患者的預(yù)后(11，12)。COPD可能影響肺癌治療的選擇，增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，COPD與肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥和治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率增加相關(guān)(13，14)。肺癌的存在也可能影響COPD的治療，這兩種疾病的治療之間可能存在藥物相互作用。肺癌和COPD共存使得治療更加復(fù)雜化且具有挑戰(zhàn)性。沒(méi)有足夠的有關(guān)LC-COPD最佳管理和治療方案的數(shù)據(jù)，也沒(méi)有達(dá)成共識(shí)或標(biāo)準(zhǔn)化的方案。此外，對(duì)于這種疾病還沒(méi)有完善的診斷或治療指南。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌和COPD學(xué)組在廣泛討論后制定了這一共識(shí)文件。方法??這一共識(shí)基于現(xiàn)有高質(zhì)量的臨床證據(jù)和專家小組廣泛認(rèn)可的臨床經(jīng)驗(yàn)。這份文件由周承志、秦茵茵、趙微、梁振宇、李敏、劉丹等六位專家起草。推薦草案和推薦強(qiáng)度提交給初步共識(shí)專家小組(PCEP)進(jìn)行審議和批準(zhǔn)，至少70%的一致性包含在初稿中。PCEP包括來(lái)自腫瘤學(xué)、呼吸醫(yī)學(xué)、放射學(xué)、介入醫(yī)學(xué)和胸外科的專家，由7個(gè)小組討論和修改每個(gè)主題的內(nèi)容。初步共識(shí)形成了17項(xiàng)推薦。未參加初步專家共識(shí)的專家再次被邀請(qǐng)進(jìn)行進(jìn)一步修改。經(jīng)過(guò)反復(fù)修改，最終形成了這個(gè)共識(shí)文件。?目標(biāo)人群為患有LC-COPD的成人(≥18歲)。這一共識(shí)的目標(biāo)受眾是在一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷和治療LCCOPD患者的臨床醫(yī)生，如腫瘤學(xué)家、呼吸專家、放射治療師、胸外科醫(yī)生、介入放射科醫(yī)生等。對(duì)PubMed、EMBASE、WanfangData和中國(guó)國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)中截至2023年3月31日發(fā)表的文章進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索。使用的關(guān)鍵詞包括:肺癌、體力狀態(tài)(PS)、共存病、并發(fā)癥、不良事件(AEs)、化療、放療、手術(shù)、介入治療、靶向治療、抗血管生成治療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)、支持治療、慢性阻塞性肺疾病、肺功能、抗生素、吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABAs)、長(zhǎng)效毒蕈堿受體拮抗劑(LAMAs)和無(wú)創(chuàng)通氣。本共識(shí)文件中的證據(jù)水平和推薦等級(jí)基于牛津循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)水平。發(fā)病機(jī)制?共識(shí)1:肺癌和COPD具有共同的風(fēng)險(xiǎn)因素—吸煙、空氣污染、職業(yè)粉塵暴露和既往肺病史都是肺癌和COPD的風(fēng)險(xiǎn)因素(證據(jù)等級(jí):1a)吸煙?根據(jù)Fang等(15)報(bào)道在中國(guó)，吸煙是COPD高發(fā)病率最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。大量吸煙(包-年)與COPD高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。與此同時(shí)，吸煙也顯著增加肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)基于19項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究的Meta分析(16)顯示，既往吸煙者發(fā)生和死于肺癌的風(fēng)險(xiǎn)分別為從不吸煙者的4.06倍[95%可信區(qū)間(CI):3.13-5.26]和4.10倍(95%CI:3.14-5.36)，而當(dāng)前吸煙者發(fā)生和死于肺癌的風(fēng)險(xiǎn)分別為從不吸煙者的13.1倍(95%CI:9.90-17.30)和11.5倍(95%CI:8.21-16.10)。吸煙與患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)之間也存在正性劑量-反應(yīng)相關(guān)性（17）?？諝馕廴綜OPD與顆粒物(PM)污染、生物燃料煙霧或二手煙暴露以及有害氣體污染(例如臭氧)有關(guān)。例如，已發(fā)現(xiàn)PM2.5(顆粒物<2.5μm)濃度的增加與COPD的患病率增加和肺功能的快速下降顯著相關(guān)，當(dāng)PM2.5濃度>35μg/m3時(shí)，COPD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(18)。一項(xiàng)基于25年以上隊(duì)列研究的Meta分析顯示PM2.5暴露與全因和特異性肺癌死亡率顯著相關(guān)(19)。此外，生物燃料煙霧與COPD和肺癌的發(fā)生和疾病相關(guān)的特異性死亡率相關(guān)(20)。職業(yè)性粉塵暴露??不同類型的粉塵，包括無(wú)機(jī)粉塵(例如煤灰、二氧化硅和石棉粉塵)和有機(jī)粉塵(例如紡織粉塵)可能增加COPD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(21-23)。職業(yè)性粉塵暴露劑量、濃度和持續(xù)時(shí)間越高，患COPD的風(fēng)險(xiǎn)就越高(22)。而且，職業(yè)性粉塵暴露也與肺癌的發(fā)生和死亡密切相關(guān)。Li等(24)報(bào)道煤礦工人肺癌死亡率是沒(méi)有或很少有粉塵暴露人群的1.16倍(95%CI:1.03–1.30)。每增加100根纖維-年/mL的石棉暴露，肺癌所致死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加1.66倍(95%CI:1.53-1.79)(25)。已發(fā)現(xiàn)紡織粉塵與肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。既往肺部疾病COPD患者的慢性支氣管炎與頻繁的急性加重[比值比(OR):4.0，95%CI:2.7–5.9]和死亡率增加[危險(xiǎn)比(HR):2.16;95%CI:1.12–4.17]相關(guān)(26)。Fan等(27)研究發(fā)現(xiàn)，既往有慢性支氣管炎的患者其肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加(風(fēng)險(xiǎn)比:1.50，95%CI:1.24–1.81)，尤其是鱗狀細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)增加(風(fēng)險(xiǎn)比:1.57，95%CI:1.19-2.09)。前瞻性觀察性研究顯示活動(dòng)性哮喘患者COPD急性加重的風(fēng)險(xiǎn)約為非哮喘患者的12.5倍(95%CI:6.84–22.84)。Fan等(27)發(fā)現(xiàn)哮喘病史與小細(xì)胞肺癌(SCLC)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(校正HR:2.56;95%CI:1.38–4.75)。此外，既往結(jié)核病史與COPD發(fā)生顯著相關(guān)(OR:3.05，95%CI:2.42–3.85)(29)，而結(jié)核病是從未吸煙的亞洲女性發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)因素(OR:1.31，95%CI:1.03–1.66)(30)。????共識(shí)2：COPD和肺癌的發(fā)生和發(fā)展都是涉及多種因素的復(fù)雜過(guò)程，可能由相同的病理生理機(jī)制引起，包括但不限于氧化應(yīng)激、慢性炎癥、細(xì)胞衰老、端?？s短、上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）遺傳易感性和表觀遺傳學(xué)（證據(jù)水平：2a）?氧化應(yīng)激吸入暴露能增強(qiáng)氧化應(yīng)激，引起機(jī)體氧化-抗氧化失衡，導(dǎo)致氣道和肺組織損傷，從而導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞重構(gòu)。先天免疫的改變、粘液分泌過(guò)多以及氣道上皮微環(huán)境減少（直徑<2mm）中的纖毛功能障礙有助于COPD的發(fā)病和進(jìn)展（31）。此外，氧化應(yīng)激通過(guò)引起DNA損傷、抑制DNA修復(fù)、促進(jìn)細(xì)胞增殖促進(jìn)了肺癌的發(fā)生和發(fā)展(32-35)。慢性炎癥?慢性炎癥在COPD的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用:(I)它可以引起支氣管和細(xì)支氣管壁的結(jié)構(gòu)性損害和肺間質(zhì)的彈性纖維的破壞;(II)激活的炎癥細(xì)胞可以誘導(dǎo)氣道上皮細(xì)胞中的杯狀細(xì)胞化生和粘液的過(guò)度分泌;(III)通過(guò)觸發(fā)巨噬細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶和中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶的釋放以及α1抗胰蛋白酶的失活，其可以引起肺結(jié)締組織彈力蛋白的破壞，從而導(dǎo)致COPD的發(fā)生(36);(IV)慢性炎癥也可以導(dǎo)致慢性有絲分裂，增加DNA損傷，促進(jìn)支氣管肺泡干細(xì)胞/祖細(xì)胞，從而誘導(dǎo)腫瘤的突變、增殖、抗凋亡、血管生成、侵襲和轉(zhuǎn)移，也通過(guò)微環(huán)境中的炎癥介質(zhì)分泌免疫抑制因子，從而誘導(dǎo)腫瘤的發(fā)生(37-41)。?細(xì)胞衰老?已發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺病患者肺部累積了衰老細(xì)胞，如肺泡上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。細(xì)胞衰老通過(guò)氧化應(yīng)激、端粒縮短、線粒體功能障礙、哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶點(diǎn)(mTOR)信號(hào)通路的激活、抗衰老化合物的減少、干細(xì)胞耗竭和DNA修復(fù)缺陷等機(jī)制參與COPD的發(fā)生(42)。此外，衰老細(xì)胞分泌大量分子[統(tǒng)稱為衰老相關(guān)分泌表型（SASP）]，包括炎性細(xì)胞因子和趨化因子，從而促進(jìn)腫瘤發(fā)生（43）。?端粒縮短???端粒是染色體末端DNA重復(fù)序列的區(qū)域。端粒長(zhǎng)度已被證明隨著細(xì)胞分裂而逐漸縮短。吸煙加速了與年齡相關(guān)的端?？s短，累積煙草煙霧暴露量（包-年）和端粒長(zhǎng)度之間存在劑量效應(yīng)相關(guān)性，暴露量越高，端粒長(zhǎng)度越短（44）。在COPD患者中，端粒保護(hù)蛋白1（TPP1）的減少通過(guò)sirtuin1脫乙酰酶導(dǎo)致端粒損耗和細(xì)胞衰老（45）。在癌癥中，TPP1能介導(dǎo)端粒酶-端粒募集途徑，合成端粒DNA，將端粒維持在相對(duì)穩(wěn)定的長(zhǎng)度，并確保細(xì)胞快速增殖和細(xì)胞永生（46）。上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)?吸煙誘導(dǎo)氧化應(yīng)激可通過(guò)激活wingless/integrated(Wnt)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)和其他信號(hào)通路促進(jìn)支氣管上皮細(xì)胞EMT，從而導(dǎo)致COPD的氣道重塑(47，48)。同時(shí)，由TGF-β信號(hào)通路介導(dǎo)的EMT在肺癌的發(fā)生、侵襲和轉(zhuǎn)移中也是一個(gè)重要的過(guò)程(49，50)。遺傳易感性?許多與COPD和肺癌相關(guān)的單核苷酸多態(tài)性(SNPs)已被證實(shí)，包括SERPINA1(編碼α1抗胰蛋白酶)、基質(zhì)金屬蛋白酶-1(MMP-1)、細(xì)胞色素P450亞科1(CYP1A1)、環(huán)氧水解酶1(EPHX1)、膽堿能受體、神經(jīng)元煙堿、α多肽3(CHRNA3)和CHRNA5(51)。這些易感基因可能與LC-COPD的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。????表觀遺傳學(xué)改變???????DNA甲基化[例如包含卷曲螺旋結(jié)構(gòu)域37(CCDC37)和微管相關(guān)蛋白1B(MAP1B)]和非編碼RNA(如miR-21)在COPD和肺癌的分子發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。例如，miR-21水平與肺功能呈負(fù)相關(guān)，是COPD嚴(yán)重程度的一個(gè)有用的標(biāo)記物(52)。此外，miR-21在調(diào)節(jié)NSCLC細(xì)胞的遷移和侵襲中也起著重要作用(53)。??一般策略共識(shí)3：對(duì)于具有肺癌高危因素的COPD患者，應(yīng)在COPD標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上每年進(jìn)行低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描隨訪，以便在發(fā)生肺癌時(shí)早期診斷（推薦類別：A；證據(jù)等級(jí)：1a）??????????美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)推薦每年對(duì)50-80歲且具有20包-年吸煙史、當(dāng)前吸煙或在過(guò)去15年內(nèi)戒煙的成人進(jìn)行低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描(LDCT)肺癌篩查，這可以顯著降低肺癌死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)（54）。中國(guó)早期肺癌診斷專家共識(shí)(第2023版)(55)指出，肺癌高危人群年齡至少為40～80歲，并包括以下危險(xiǎn)因素:(I)累計(jì)吸煙指數(shù)≥20包年;(II)環(huán)境或職業(yè)暴露（氡、硅、鎘、砷、鈹、鉻、鎳、石棉、柴油煙霧、煙灰、放射性元素）;(III)一級(jí)親屬的肺癌家族史;(IV)COPD、彌漫性肺纖維化或陳舊性肺結(jié)核;(V)既往惡性腫瘤史;(VI)長(zhǎng)期吸入二手煙(家庭或室內(nèi)工作場(chǎng)所，>2h/d，至少10年)或長(zhǎng)期廚房油煙暴露。大量研究表明(56，57)與常規(guī)劑量CT相比，LDCT不僅能減少放射量，而且也能檢測(cè)到微小病灶。肺癌在早期階段缺乏特異性癥狀或臨床表現(xiàn)，LDCT可顯著提高肺結(jié)節(jié)的檢出率，從而提高早期肺癌的診斷率，降低病死率。COPD患者(表現(xiàn)為氣流阻塞或肺氣腫)發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)較高(58，59)。COPD人群中肺癌篩查有助于提高肺癌診斷率，同時(shí)減少過(guò)度診斷(60，61)。已有研究將該人群納入肺癌篩查候選人群(58，62)，并發(fā)現(xiàn)這一策略，結(jié)合國(guó)家肺篩查試驗(yàn)(NLST)標(biāo)準(zhǔn)和肺氣腫篩查結(jié)果，顯著提高肺癌的檢出率，減少漏診的肺癌。de-Torres等(63)研究了LDCT篩查對(duì)輕中度COPD患者肺癌死亡率的影響，發(fā)現(xiàn)篩查組的肺癌發(fā)病率和死亡率顯著低于對(duì)照組(患有COPD但未進(jìn)行肺癌篩查的患者)。另一項(xiàng)研究(64)分析了不同程度COPD(主要是中重度COPD)的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)12%的患者死于肺癌。然而，對(duì)18463例NLST參與者進(jìn)行的二次分析顯示GOLDIII-IV級(jí)患者不能從肺癌篩查中獲益(65)。根據(jù)GOLD2023指南，推薦對(duì)50-80歲且具有吸煙20包/年史、當(dāng)前吸煙或在過(guò)去15年內(nèi)戒煙的成年人每年進(jìn)行LDCT肺癌篩查。然而，對(duì)于那些戒煙超過(guò)15年，或具有嚴(yán)重限制其預(yù)期壽命的健康問(wèn)題，然而，對(duì)于那些戒煙超過(guò)15年的患者，或有嚴(yán)重限制其預(yù)期壽命的健康問(wèn)題，或有能力或愿意施行根治性肺手術(shù)的患者，應(yīng)停止篩查。對(duì)于從不吸煙的COPD患者，不推薦每年進(jìn)行LDCT篩查，因?yàn)楹Y查的潛在危害似乎大于發(fā)現(xiàn)早期癌癥的潛在獲益。因此，我們推薦對(duì)具有高危因素的COPD患者中每年進(jìn)行LDCT肺癌篩查，以便盡早診斷和治療肺癌。共識(shí)4：診斷為肺癌且有高危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)盡快進(jìn)行肺功能檢查及其他相關(guān)檢查，及時(shí)診斷和治療COPD（推薦類別：A；證據(jù)等級(jí)：2a）肺癌的病程可能與COPD確診的時(shí)間和確診時(shí)疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)?！爸袊?guó)肺癌篩查和管理專家共識(shí)”(50)將共存COPD的肺癌患者定義為肺癌高危人群，并提出COPD的存在是肺癌患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子。Turner等（66）進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究揭示了癌癥死亡率與肺氣腫之間的顯著相關(guān)性。在一項(xiàng)大型研究(67)中，COPD患者與非COPD患者比較其發(fā)生肺癌的可能性高11倍(OR:11.47，95%CI:9.38-14.02)。一項(xiàng)Meta分析（68）表明，存在COPD和肺氣腫是肺癌患者生存率較低的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，在監(jiān)測(cè)和管理肺癌時(shí)應(yīng)考慮早期疾病適應(yīng)癥。根據(jù)Lin等（69）的研究，COPD分期對(duì)于制定LC-COPD患者的臨床治療方案很有價(jià)值，應(yīng)對(duì)肺癌患者進(jìn)行常規(guī)肺功能檢測(cè)和定期隨訪，以實(shí)現(xiàn)COPD的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療。因此，我們推薦肺癌患者應(yīng)盡可能進(jìn)行肺功能檢查以排除存在COPD或獲得COPD的早期診斷。此外，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)肺癌患者肺功能的變化，以便及時(shí)調(diào)整治療方案，延緩肺癌的進(jìn)展，減少AEs，并改善預(yù)后。共識(shí)5:肺癌和COPD治療的管理策略應(yīng)包括基于肺癌和COPD的進(jìn)展和嚴(yán)重程度、個(gè)體情況和干預(yù)的優(yōu)先次序(推薦類別:A;證據(jù)水平:2a)吸煙(包括主動(dòng)和被動(dòng)吸煙)是LC-COPD的主要和最常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素。一項(xiàng)研究表明，開(kāi)始吸煙的年齡越小，吸煙史越長(zhǎng)，吸煙越多，肺癌的死亡率就越高（70）。一項(xiàng)隨訪31年的隊(duì)列研究顯示，在每天吸煙≥15支的個(gè)體中，吸煙減少50%可顯著降低肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙14.5年后，COPD患者的肺功能和生存率有所改善(71)。因此，戒煙是預(yù)防LC-COPD進(jìn)展和提高生存率的最有效的干預(yù)方法(72)。肺癌的預(yù)后隨著COPD嚴(yán)重程度的增加而惡化。因此，對(duì)LC-COPD患者進(jìn)行抗腫瘤治療期間，應(yīng)關(guān)注COPD嚴(yán)重程度的變化(73)。Qin等的回顧性研究(74)顯示，在COPD標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上增加抗腫瘤治療可改善LC-COPD患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。Wang等(11)證實(shí)在無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)方面，COPD治療聯(lián)合抗腫瘤治療優(yōu)于單純腫瘤治療。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，接受COPD治療的LC-COPD患者與未患COPD的肺癌患者之間的OS無(wú)顯著性差異(12)。因此，應(yīng)更多關(guān)注LC-COPD患者的COPD治療。除了抗腫瘤治療，不同的COPD分級(jí)需要按照GOLD指南治療，靶向藥物需要分別在COPD急性加重期和穩(wěn)定期使用，以獲得最佳療效。在實(shí)踐中，根據(jù)患者東方合作腫瘤組（ECOG）PS評(píng)分的差異制定肺癌治療方案，可能會(huì)直接受到肺部并存病的影響。一些常見(jiàn)的病因和并存病[例如，大氣道病變、肺栓塞、特發(fā)性肺纖維化（IPF）和COPD急性加重期（AECOPD）]對(duì)PS評(píng)分有嚴(yán)重影響，如果不及時(shí)治療，可能嚴(yán)重影響治療決策甚至生存率（75）。Zhou等（76）提出，LC-COPD患者由于肺功能差和COPD引起的復(fù)雜并存病，可能不能接受最佳的抗腫瘤治療。在韓國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)真實(shí)世界的研究中（77），8014例NSCLC患者中有113人患有肺栓塞（PE）；結(jié)果顯示，未接受常規(guī)抗凝治療的患者的死亡率是接受常規(guī)抗凝治療患者的4.1倍。因此，對(duì)LCCOPD患者來(lái)說(shuō)，控制和治療共存病或并發(fā)癥至關(guān)重要，而肺癌及其并存病分別代表治療決策“矛盾”的主要方面和次級(jí)方面。在大多數(shù)病例中，肺癌是主要的矛盾體;然而，在疾病的特定階段，并存病也需要緊急處理，因此，主要矛盾和次要矛盾可以相互轉(zhuǎn)化。臨床上，任何時(shí)候都應(yīng)充分考慮這兩種情況。應(yīng)優(yōu)先考慮尖銳矛盾或者說(shuō)主要矛盾，但也要考慮次要矛盾。“治療肺癌和COPD”策略可以打破惡性循環(huán)，最大限度地提高臨床獲益。共識(shí)6：肺癌和COPD均為慢性進(jìn)行性疾病，具有異質(zhì)性。應(yīng)盡可能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)LC-COPD患者的病理類型、基因狀態(tài)、免疫狀態(tài)和肺功能變化(推薦分類:A;證據(jù)等級(jí):2a)?Zhou等在第1版重癥肺癌國(guó)際共識(shí)(78)中指出動(dòng)態(tài)和精確的監(jiān)測(cè)可以及時(shí)識(shí)別那些可能從治療獲益的肺癌患者。大多數(shù)肺癌表現(xiàn)出高度異質(zhì)性，全身抗腫瘤治療后基因和/或腫瘤狀態(tài)可能會(huì)發(fā)生改變。因此，僅根據(jù)初始標(biāo)本中的病理結(jié)果和基因狀態(tài)進(jìn)行后續(xù)治療可能不合適（79，80）。Li等(81)發(fā)現(xiàn)相當(dāng)多的患者死于疾病進(jìn)展或獲得性藥物耐藥。因此，重要的是在整個(gè)治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腫瘤的病理類型和基因狀態(tài)，以便能夠及時(shí)調(diào)整藥物。同時(shí)，以循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)(82)和循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)監(jiān)測(cè)為指導(dǎo)的個(gè)體化治療具有顯著的臨床價(jià)值(83)。使用新一代測(cè)序(NGS)無(wú)創(chuàng)ctDNA分析能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腫瘤克隆進(jìn)化和揭示潛在的耐藥機(jī)制。Xu等（84）證實(shí)血清外泌體miRNA可作為NSCLC腦膜轉(zhuǎn)移液體活檢中的新生物標(biāo)志物。液體活檢具有侵入性低、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)；作為組織活檢的一種補(bǔ)充手段，它將使動(dòng)態(tài)檢測(cè)成為可能，并更加全面（85-87）。已發(fā)現(xiàn)肺癌的預(yù)后與COPD的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(73)，因此需要重視COPD的進(jìn)展和分期。NLST研究表明，伴有肺功能改變的肺癌更具侵襲性(60)。因此，腫瘤治療期間應(yīng)該動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺功能的變化。在《慢性阻塞性肺疾病診斷和治療指南》(2021年修訂版)（36）中，F(xiàn)EV1/FVC比值為60-80%的患者應(yīng)在3個(gè)月后接受隨訪試驗(yàn)，以確定FEV1/FVC是否仍然低于70%;出院后12-16周應(yīng)進(jìn)行肺功能的隨訪研究。因此，推薦在藥物治療期間對(duì)于呈進(jìn)行性疾病的LC-COPD患者應(yīng)盡可能頻繁地進(jìn)行病理活檢、基因檢測(cè)和免疫狀態(tài)檢測(cè)，以確定腫瘤的病理類型、基因突變和免疫狀態(tài)的變化，以便及時(shí)調(diào)整藥物治療。在治療前和藥物治療每2個(gè)療程后(至少每3個(gè)月一次)均應(yīng)進(jìn)行肺通氣評(píng)估。對(duì)于肺順應(yīng)性異常和嚴(yán)重不可逆性氣流阻塞的中重度COPD患者，在進(jìn)行肺通氣檢測(cè)期間也應(yīng)進(jìn)行肺彌散檢測(cè)。聯(lián)合進(jìn)行這兩種檢測(cè)將有助于合理調(diào)整COPD藥物。臨床應(yīng)用共識(shí)共識(shí)7：在肺癌治療期間穩(wěn)定的COPD。推薦以支氣管擴(kuò)張劑為基礎(chǔ)的吸入治療，對(duì)于個(gè)體患者應(yīng)根據(jù)其臨床癥狀、肺功能、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、并存病和外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)定期評(píng)估和調(diào)整。此外，還應(yīng)進(jìn)行非藥物治療（如戒煙、避免有害因素暴漏、接種疫苗、呼吸康復(fù)和氧氣治療）(推薦分類:A;證據(jù)等級(jí):1a)吸入性藥物(ICS、LABA和LAMA)(I)COPD穩(wěn)定期的藥物選擇。大量證據(jù)表明，在抗腫瘤治療基礎(chǔ)上的LC-COPD患者給予COPD常規(guī)治療能使患者在肺功能(88-91)、生活質(zhì)量(89，92)和術(shù)后并發(fā)癥(88，90，91)、OS(11，12)和PFS(11，92)方面獲益。一項(xiàng)研究顯示，對(duì)于肺癌合并COPD接受常規(guī)治療的患者與未合并COPD患者比較，其生存時(shí)間相似(12)。因此，無(wú)論肺癌的分期如何，一旦確診COPD后應(yīng)開(kāi)始接受常規(guī)吸入治療。基于癥狀評(píng)分[或COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)分和/或改良醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(mMRC)評(píng)分]、急性加重的風(fēng)險(xiǎn)、肺功能和外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，可使用單支氣管擴(kuò)張劑、LABA+LAMA或LABA+LAMA+ICS(36，93，94)。COPD患者常有多種并存病，這增加了AECOPD的風(fēng)險(xiǎn)，而共存肺癌與其他并存病比較，其急性加重的風(fēng)險(xiǎn)升高。肺癌患者出現(xiàn)COPD急性加重的風(fēng)險(xiǎn)比非肺癌患者高1.85倍(95)，提示LC-COPD患者可能需要更積極的初始治療(如LABA+LAMA或LABA+LAMA+ICS)。共存COPD也導(dǎo)致肺癌預(yù)后更差(96)。我們從NETT試驗(yàn)中了解到，對(duì)極重度肺氣腫患者術(shù)前進(jìn)行任何藥物治療的最大預(yù)優(yōu)化可能使患者獲益:這可以被轉(zhuǎn)換為任何類型的肺癌治療，包括立體定向消融放療(SABR)或全身治療(97，98)。大型臨床研究顯示三聯(lián)療法(ICS+LABA+LAMA;例如，布地奈德+格隆溴銨+福莫特羅和氟替卡+維蘭特羅+烏美溴銨)可顯著降低有急性加重高危COPD患者未來(lái)加重的風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率(99，100)，提示三聯(lián)吸入療法對(duì)LC-COPD患者有顯著的潛在獲益，盡管需要更多的證據(jù)。(II)吸入裝置的選擇。目前，COPD患者的吸入裝置可分為三種常見(jiàn)類型:壓力定量吸入器(pMDIs)，軟霧吸入器(SMIs)和干粉吸入器(DPIs)。吸入裝置的選擇應(yīng)個(gè)體化，考慮患者使用吸入裝置的能力、峰值吸入流速(PIFR)和口-手協(xié)調(diào)水平(101)。此外，還應(yīng)考慮幾個(gè)因素。首先，評(píng)估裝置中藥物的可用性和患者對(duì)裝置的滿意度。減少多種裝置類型的使用，避免在沒(méi)有適當(dāng)?shù)睦碛?、信息、培?xùn)和隨訪的情況下發(fā)生不必要的裝置更換。共同決策至關(guān)重要，應(yīng)考慮患者的認(rèn)知能力、靈活性和力量。如果患者不能使用某一特定裝置，應(yīng)考慮替代裝置。應(yīng)該考慮大小、便攜性和成本等因素，智能吸入器可能有助于依從性和吸入技術(shù)。最后，醫(yī)生應(yīng)該只開(kāi)他們所熟悉的裝置。更多信息請(qǐng)?jiān)L問(wèn)氣霧劑藥物管理改進(jìn)小組（ADMIT）的網(wǎng)站（www.inhalers4u.org）。(III)藥物評(píng)估和調(diào)整。COPD的長(zhǎng)期隨訪和“回顧-評(píng)估-調(diào)整”的管理過(guò)程也應(yīng)適用于LC-COPD患者。如果初始治療有效，則可維持原來(lái)的治療方案。否則，治療方案應(yīng)根據(jù)患者的需求進(jìn)行調(diào)整，這取決于不良反應(yīng)是否被定義為“呼吸困難沒(méi)有改善”還是“急性發(fā)作的發(fā)生率高”（36,93,94）。非藥物治療COPD的非藥物治療包括:(I)避免有害因素暴露(36，102，103)，包括戒煙、避免生物燃料和煙霧暴露等。(II)患者培訓(xùn)(36，93，103)，包括COPD的基本知識(shí)、長(zhǎng)期規(guī)律吸入藥物的依從性和方法的重要性、緩解呼吸困難的必要技能、到醫(yī)院的時(shí)機(jī)、呼吸康復(fù)知識(shí)、急性加重的管理等。(III)肺康復(fù)(36，93)。(IV)氧療和呼吸支持(103-105)。(V)心理干預(yù)和姑息治療(36，103，106);(VI)營(yíng)養(yǎng)支持(103，107)。(VII)疫苗:流感疫苗、肺炎球菌疫苗、無(wú)細(xì)胞百日咳(Tdap)疫苗;帶狀皰疹疫苗(50年以上)(93)。(VIII)及其他包括氣道干預(yù)和外科治療(36，93，103)。共識(shí)8:當(dāng)肺癌治療期間發(fā)生AECOPD時(shí)，應(yīng)消除誘因，根據(jù)急性加重的評(píng)估，應(yīng)根據(jù)患者病情給予適當(dāng)?shù)闹委?，如吸入短效支氣管擴(kuò)張劑(β2激動(dòng)劑和/或抗膽堿能藥)，隨后適當(dāng)使用全身性皮質(zhì)類固醇、粘液溶解藥和抗菌藥物;必要時(shí)可采用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣(推薦分類:A，證據(jù)等級(jí):1a)診斷和鑒別診斷當(dāng)LC-COPD患者出現(xiàn)呼吸道癥狀急性加重時(shí)，如呼吸困難、痰量增加和咳膿性痰時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行鑒別診斷，然后可考慮任何共存病，如腫瘤進(jìn)展、胸腔積液、氣道阻塞、(阻塞性)肺炎、肺栓塞、氣胸、心力衰竭和心律失常。排除上述病情后，可作出AECOPD的診斷并進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚怼９芾碓瓌tAECOPD的處理原則是消除易感因素，最小化急性加重的影響，防止再次急性加重的發(fā)生。根據(jù)AECOPD的嚴(yán)重程度和共存病(如肺癌)，可提供門診或住院治療。輕中度急性加重的患者可在門診給予支氣管擴(kuò)張劑、粘液溶解藥、糖皮質(zhì)激素和/或抗菌藥物治療;重度急性加重的患者需住院治療，如果病情危及生命，則需盡快進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。AECOPD住院患者應(yīng)給予呼吸支持，如氧療、無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣、必要時(shí)給予有創(chuàng)性機(jī)械通氣，并監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)(36，93)。支氣管擴(kuò)張劑的使用如果能首選，則單獨(dú)使用吸入性短效β受體激動(dòng)劑(SABAs;如沙丁胺醇和特布他林)或與短效毒蕈堿受體拮抗劑(SAMAs;如異丙托溴銨)聯(lián)合使用。在門診或家中可采用壓力定量吸入器或家庭霧化給予氣霧劑吸入治療，住院患者則可首先采用霧化器治療。需要機(jī)械通氣的患者可按照制造商的說(shuō)明書，將霧化器與呼吸機(jī)相連，并進(jìn)行霧化治療。β2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物治療12至24小時(shí)后，如果病情沒(méi)有好轉(zhuǎn)，可以謹(jǐn)慎考慮聯(lián)合使用茶堿，并監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)。當(dāng)病情穩(wěn)定時(shí)，可恢復(fù)用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑或聯(lián)合ICS維持性吸入治療(36，93)?？股氐倪x擇和療程?抗菌治療AECOPD的適應(yīng)癥如下:(I)有全部3種主要癥狀，即呼吸困難加重、痰量增加和咳膿性痰(所謂的Anthonisen1型急性加重);(II)咳膿性痰和另一個(gè)主要癥狀(Anthonisen2型急性加重);(III)需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(36，108)。抗菌治療持續(xù)5～7天(36)。如果療效不佳，應(yīng)考慮以下可能因素:(I)抗菌方案是否覆蓋潛在的病原體;(II)是否存在影響感染控制的因素，如粘液清除障礙;(III)是否反復(fù)檢測(cè)過(guò)耐藥細(xì)菌或特殊病原體感染的病因;（IV）根據(jù)腫瘤狀態(tài)、抗腫瘤治療、糖皮質(zhì)激素治療、其他免疫相關(guān)因素或其他特殊病原體感染的影響，是否存在未控制的共存病和并發(fā)癥（36），尤其是與癌癥相關(guān)的因素。全身性皮質(zhì)激素在中重度AECOPD患者中，全身性皮質(zhì)類固醇可改善FEV1和氧合狀態(tài)，縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，推薦藥物和劑量為潑尼松龍40mg/d共5天，全身性糖皮質(zhì)激素也可用氣霧吸入激素替代或部分替代(94)。值得注意的是，據(jù)報(bào)道，ICIs期間的高劑量全身皮質(zhì)類固醇或ICIs啟用期的皮質(zhì)類固醇與客觀有效率（ORR）、PFS和OS的顯著降低相關(guān)。因此，應(yīng)避免在ICIs啟用階段使用高劑量皮質(zhì)類固醇或全身皮質(zhì)類固醇。呼吸支持在存在低氧血癥時(shí)，可采用控制性氧療或高流量鼻插管(HFNC)氧療，所需要的外周血氧飽和度(SpO2)為88–92%(伴高碳酸血癥)或>92%(不伴高碳酸血癥)。當(dāng)AECOPD合并II型呼吸衰竭時(shí)，無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣可能是呼吸支持的首選方式(109)。如果呼吸衰竭繼續(xù)惡化，如意識(shí)改變和/或危及生命的酸堿失衡，盡管進(jìn)行了積極的藥物治療和無(wú)創(chuàng)通氣，則必須進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。根據(jù)腫瘤分期、疾病可能性改善、患者及其家屬的意愿以及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件，應(yīng)該充分考慮是否進(jìn)行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣時(shí)的模式選擇和參數(shù)設(shè)置應(yīng)考慮與肺癌有關(guān)的因素，如胸腔積液、氣道阻塞、肺不張和肺葉切除。LC-COPD治療中的藥物不良反應(yīng)和相互作用在肺癌治療期間，某些抗腫瘤藥物可影響心臟復(fù)極化并誘導(dǎo)QT間期延長(zhǎng)，而另一些抗腫瘤藥物具有心臟毒性;此外，其他COPD藥物也可能導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)。因此，同時(shí)使用這些藥物可以增加致命性尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速(TdPs)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)需要同時(shí)使用時(shí)，還需心電圖(ECG)和血電解質(zhì)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。此外，某些COPD藥物與抗腫瘤藥物同時(shí)使用會(huì)增加化療藥物的毒性，因此應(yīng)該避免或謹(jǐn)慎使用。這些藥物如下描述。(I)?能導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的藥物:(i)COPD藥物:支氣管擴(kuò)張劑，包括β-腎上腺素能受體(甚至選擇性β2受體激動(dòng)劑也與這一風(fēng)險(xiǎn)相關(guān))和抗菌藥物，包括大環(huán)內(nèi)酯類、奎諾酮類、伏立康唑、泊沙康唑等。(ii)肺癌藥物:化療藥物，包括培美曲塞、紅霉素、阿霉素等。小分子激酶抑制劑，包括安洛替尼、奧希替尼等。單克隆抗體，包括納武單抗、帕博利珠單抗等。以及止吐藥，包括格拉司瓊、多拉司瓊、昂丹司瓊等。(II)增加抗腫瘤藥物毒性的藥物:(i)伏立康唑，增加阿霉素(聯(lián)合應(yīng)用可延長(zhǎng)QT間期)、多西他賽(增加骨髓抑制、發(fā)熱和腹瀉的風(fēng)險(xiǎn))、長(zhǎng)春新堿(增加血藥濃度，導(dǎo)致神經(jīng)毒性和其他嚴(yán)重不良反應(yīng))、以及西羅替尼(增加其血藥濃度)等的毒性。（ii）伊曲康唑，其增加了厄洛替尼的毒性[最大濃度（Cmax）↑↑，曲線下面積（AUC）↑]，吉非替尼（Cmax↑，AUC↑）和伊立替康（伊立替肯及其代謝物的血漿濃度會(huì)增加，水平未知；患者在伊曲康唑治療期間和治療后2周不得接受伊立替康治療）。共識(shí)9:LC-COPD患者的化療:應(yīng)考慮肺癌的臨床分期和病理類型、PS評(píng)分和COPD狀態(tài)。穩(wěn)定性COPD患者可選擇以鉑類為基礎(chǔ)的雙重藥物治療或非鉑類單藥療法(推薦類別:A;證據(jù)等級(jí):1a)可手術(shù)切除的NSCLC合并COPD患者可根據(jù)PS評(píng)分和COPD狀況選擇術(shù)后輔助化療方案。(I)推薦IB-IIIA期肺癌患者PS評(píng)分為0–1且COPD控制良好(GOLDCOPDA組)，術(shù)后接受以鉑類為基礎(chǔ)方案的輔助化療(113-115)。(II)II-IIIA期肺癌患者，PS評(píng)分≥2或COPD控制不佳(GOLDCOPDB、C和D組)，一旦患者能耐受化療(115)，推薦給予以鉑類為基礎(chǔ)的雙重藥物輔助化療(115)。對(duì)于合并COPD且可手術(shù)切除的NSCLC患者，其新輔助化療的最佳模式仍存在爭(zhēng)議，術(shù)前新輔助化療的生存改善并不顯著(116)(證據(jù)等級(jí):II;推薦等級(jí):B)?？梢愿鶕?jù)晚期、非驅(qū)動(dòng)突變、非鱗狀NSCLC合并COPD患者的PS評(píng)分和COPD狀態(tài)來(lái)選擇方案。????對(duì)于PS評(píng)分0-1且COPD控制良好(GOLDCOPD組A)的患者，推薦使用含鉑類的兩種藥物聯(lián)合化療方案，其療效顯著優(yōu)于長(zhǎng)春瑞濱和吉西他濱單藥治療，毒性發(fā)生率和毒性相關(guān)死亡率僅略有增加(117，118)。在以鉑類為基礎(chǔ)的抗癌藥物中，卡鉑(119)、順鉑和樂(lè)鉑(120)是合適的選擇。與單藥化療比較，以順鉑為基礎(chǔ)的雙藥化療的患者生存期沒(méi)有顯著延長(zhǎng)，并且副作用的發(fā)生率很高，因此不推薦前者作為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療?？膳c鉑類聯(lián)合使用的藥物主要包括培美曲塞(121)、紫杉醇(122，123)，吉西他濱(124，125)，或多西他賽(126)，其中培美曲塞加上鉑類雙重化療具有較高的安全性(127，128)。含鉑類雙藥化療的療效與不含鉑類的雙藥化療相似，但具有較高的安全性。因此，推薦卡鉑聯(lián)合培美曲塞雙藥化療方案用于該人群。不含鉑類的雙藥化療方案，包括吉西他濱聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱（123）和吉西他賓聯(lián)合多西他賽（122，124），可考慮用于鉑類禁忌或因某種原因必須極其謹(jǐn)慎使用的患者。對(duì)于PS評(píng)分為2或COPD控制不佳的患者（GOLDCOPDB組），在耐受時(shí)可以選擇卡鉑聯(lián)合培美曲塞（1291，130）。對(duì)不能耐受副作用如嚴(yán)重貧血和粒細(xì)胞減少的患者推薦單藥化療。與支持治療相比，單藥化療可延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量。目前可用的藥物包括培美曲塞、紫杉醇、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱和多西他賽(131)。不推薦PS評(píng)分為3-4且COPD狀態(tài)控制非常差的患者（GOLDCOPDE組）接受細(xì)胞毒性化療。推薦進(jìn)行癥狀治療或參與相關(guān)臨床試驗(yàn)。在維持化療方案方面，如果患者在一線化療4-6個(gè)周期后達(dá)到疾病控制[完全緩解（CR）、部分緩解（PR）和穩(wěn)定疾?。⊿D）]，并且PS評(píng)分和化療耐受性良好，則可以應(yīng)用維持治療。培美曲塞可用于維持治療(127，132-134)。在合并COPD的晚期非驅(qū)動(dòng)基因突變性肺鱗癌患者中，根據(jù)PS評(píng)分和COPD狀態(tài)選擇治療方案。推薦含有鉑類的雙重藥物化療方案用于PS評(píng)分為0–1和COPD控制良好的患者(GOLDCOPDA組)，其療效顯著優(yōu)于長(zhǎng)春瑞濱和吉西他濱單藥治療，僅毒性發(fā)生率和毒性相關(guān)死亡率略微增加(117—1119)。在以鉑類為基礎(chǔ)的抗癌藥物中，順鉑、卡鉑(120)、樂(lè)鉑(135)和奈達(dá)鉑(136)較為合適。與含有順鉑的雙藥化療相比，含有卡鉑或奈達(dá)鉑的雙藥化療能顯著延長(zhǎng)鱗狀細(xì)胞癌患者的生存期，且毒性發(fā)生率顯著降低。因此，推薦含卡鉑或奈達(dá)鉑的雙藥化療作為該人群的標(biāo)準(zhǔn)一線治療(121，136，137)。與鉑類藥物聯(lián)合使用的藥物主要包括紫杉醇(122，123)，吉西他濱(124，125)，多西他賽(126)，紫杉醇脂質(zhì)體或白蛋白結(jié)合的紫杉醇(ABP)(132)，其中含有ABP的化療方案與治療相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率較低相關(guān)(138)。因此，推薦卡鉑聯(lián)合ABP雙藥物化療方案。含鉑類雙藥化療的療效與不含鉑類的雙藥化療相似，但具有較高的安全性(129)。因此，非鉑類雙藥化療方案，包括吉西他濱聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱（124）和吉西他賓聯(lián)合多西他賽（127），可考慮用于鉑類禁忌或必須極其謹(jǐn)慎使用的患者。對(duì)于PS評(píng)分為2或控制不佳的COPD患者(GOLDCOPDB組)，在耐受時(shí)可選擇卡鉑聯(lián)合紫杉醇(129，130)。對(duì)于不能耐受嚴(yán)重貧血或粒細(xì)胞減少副作用的患者，推薦使用單藥化療。與支持治療比較，單藥化療可延長(zhǎng)生存期，改善生活質(zhì)量。目前可用的藥物包括吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱、紫杉醇和多西他賽(131)。患者PS評(píng)分為3-4，COPD病情控制非常差(GOLDCOPDE組)，不推薦接受細(xì)胞毒性化療。推薦給予癥狀治療或參與相關(guān)臨床試驗(yàn)。就維持化療而言，如果患者在一線化療4-6個(gè)周期后達(dá)到疾病控制（CR、PR和SD），PS評(píng)分和化療耐受性良好，則可以應(yīng)用維持治療。維持治療可以使用吉西他濱（133，139）或多西他賽。可以根據(jù)SCLC合并COPD患者的PS評(píng)分和COPD狀態(tài)來(lái)選擇方案。(I)以下描述了局限期小細(xì)胞肺癌(LSSCLC)合并COPD患者的治療方案。對(duì)于PS評(píng)分為0-2和COPD控制良好的患者(GOLDCOPDA組)，同步化療聯(lián)合放療是標(biāo)準(zhǔn)治療，推薦的化療方案是依托泊苷+順鉑或胸部放療(140，141)。對(duì)于PS評(píng)分為3-4的患者(由SCLC引起而不是COPD引起)和COPD控制良好(GOLDCOPDA組)，在充分考慮所有相關(guān)因素后，應(yīng)仔細(xì)選擇個(gè)體化化療方案(如單藥化療方案或減量聯(lián)合化療方案)。如果治療后PS評(píng)分下降到2分或更低，可考慮聯(lián)合放療(131)。在PS評(píng)分3-4的患者(SCLC引起)和COPD病情控制較差(GOLDCOPDB組和E組)中，不建議他們接受細(xì)胞毒性化療。推薦癥狀治療或參與相關(guān)臨床試驗(yàn)。(II)以下描述了廣泛期SCLC(ES-SCLC)合并COPD患者的治療方案。對(duì)于PS評(píng)分為0-2和COPD控制良好的患者(GOLDCOPDA組)，推薦依托泊苷+順鉑聯(lián)合阿替珠單抗或達(dá)伐單抗。程序性死亡配體1(PD-L1)低表達(dá)的患者也可以從這個(gè)方案中獲益(142-144)。對(duì)于PS評(píng)分為3-4的患者(由SCLC引起而不是COPD引起)和COPD控制良好(GOLDCOPDA組)，推薦使用含鉑類的雙重藥物化療方案。推薦的鉑類藥物包括順鉑(145)、卡鉑(146)和樂(lè)鉑(147)。與鉑類藥物聯(lián)合使用的藥物主要包括依托泊苷(145)和伊立替康(148)。不推薦PS評(píng)分為3-4的患者(SCLC所致)和COPD病情控制較差(GOLDCOPDB組和E組)接受細(xì)胞毒性化療。推薦癥狀治療或參與相關(guān)臨床試驗(yàn)。共識(shí)10：LC-COPD患者的靶向治療——推薦根據(jù)分期和病理類型進(jìn)行基因檢測(cè)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行靶向治療。當(dāng)有多種藥物可用于一線或后期靶向治療時(shí)，應(yīng)盡可能選擇肺部毒性低的靶向藥物(推薦類別:A;證據(jù)等級(jí):1a)LC-COPD患者的靶向藥物推薦:改善驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)，根據(jù)患者驅(qū)動(dòng)基因選擇合適的靶向藥物，并同時(shí)治療COPD????????沒(méi)有證據(jù)表明ICS、LABA、LAMA或酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)之間存在相互作用，也沒(méi)有證據(jù)表明TKIs誘導(dǎo)了AECOPD。Zhou等(78)研究了晚期LC-COPD和PS評(píng)分>2的驅(qū)動(dòng)基因陰性患者化療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，并報(bào)道在重癥肺癌指南中，使用EGFRTKIs和ALK-TKIs可以延長(zhǎng)這些患者的生存期，并且具有良好的耐受性。因此，靶向治療對(duì)重度COPD患者是可行的;但是，如果發(fā)生AECOPD，患者需要接受氣管內(nèi)插管和重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療，抗癌治療的應(yīng)用也應(yīng)該考慮預(yù)期預(yù)后和家庭的意愿。因此，推薦應(yīng)努力檢測(cè)表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)突變、間變性淋巴瘤激酶(ALK)融合、ROS原癌基因1、受體酪氨酸激酶(ROS1)融合、Kirsten大鼠肉瘤(KRAS)、B型Raf激酶(BRAF)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)受體酪氨酸激酶(NTRK)1/2/3、間質(zhì)上皮轉(zhuǎn)化(MET)外顯子14突變、在IB-IV期NSCLC并發(fā)COPD患者活檢組織或手術(shù)標(biāo)本中轉(zhuǎn)染期間重組(RET)?？筛鶕?jù)驅(qū)動(dòng)基因分型的結(jié)果進(jìn)行靶向治療。如果無(wú)法得到組織樣本，推薦進(jìn)行ctDNA驅(qū)動(dòng)基因分析，盡管假陰性可能是一個(gè)問(wèn)題。根據(jù)驅(qū)動(dòng)基因指導(dǎo)的靶向治療(特異性藥物選擇見(jiàn)表1)，COPD患者同時(shí)接受治療。LC-COPD患者對(duì)靶向治療產(chǎn)生耐藥性后，根據(jù)患者是否有癥狀和進(jìn)展范圍，決定是否再次進(jìn)行活檢，以評(píng)估耐藥性的機(jī)制。隨訪治療根據(jù)一線治療和耐藥機(jī)制選擇(特異性藥物選擇見(jiàn)表2，3)。決定施行穿刺活檢時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者是否能耐受有創(chuàng)性手術(shù)。在無(wú)法得到組織標(biāo)本的情況下使用ctDNA作為一種替代方法。如果病人患有AECOPD，應(yīng)首先治療AECOPD，對(duì)危重病例應(yīng)行機(jī)械通氣，應(yīng)暫停對(duì)腫瘤的耐藥診斷和治療，直到AECOPD恢復(fù)穩(wěn)定。TKI誘導(dǎo)的間質(zhì)性肺疾病在LC-COPD治療前應(yīng)積極篩查TKI間質(zhì)性肺病(TKIILD)的風(fēng)險(xiǎn)因素。嚴(yán)重潛在的ILD是TKI-ILD的高風(fēng)險(xiǎn)因素，在此類患者中，應(yīng)謹(jǐn)慎恰當(dāng)使用TKIs。在給藥期間，必須密切監(jiān)測(cè)TKI-ILD可能發(fā)生的情況。(I)TKI誘導(dǎo)的ILDs的發(fā)生率無(wú)顯著差異。對(duì)LC-COPD患者的靶向治療藥物選擇也應(yīng)基于肺癌治療的原則。然而，必須在藥物治療前確定相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，并且必須密切監(jiān)測(cè)藥物相關(guān)性肺損傷的潛在發(fā)生。研究表明吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼引起間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率無(wú)顯著差異，并且沒(méi)有報(bào)道顯示第3代EGFR-TKI比第1代和第2代EGFR-TKIs有較高的ILD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；趫?bào)告數(shù)據(jù)，吉非替尼、厄洛替尼和阿法替尼引起的ILD的發(fā)生率約為1~2%。ADAURA和FLAURA研究(150，151)報(bào)道奧希替尼相關(guān)性ILD的發(fā)生率分別為3%和4%。既往接受過(guò)EGFRTKI治療的患者在奧西替尼再次給藥后發(fā)生ILD的概率似乎更高（152）。對(duì)于ALK/ROS1融合陽(yáng)性NSLC接受靶向治療的患者，給予克唑替尼、布加替尼、阿來(lái)替尼和色瑞替尼治療后，分別有2.68%、4.11%、1.62%和1.62%的患者發(fā)生肺炎；然而據(jù)報(bào)道，多個(gè)ALK-TKIs引起的肺炎發(fā)生率沒(méi)有顯著性差異(153)?？傊瑢?duì)LC-COPD患者的靶向治療藥物選擇仍應(yīng)以肺癌治療原則為基礎(chǔ)。然而，COPD增加了TKI相關(guān)ILD的風(fēng)險(xiǎn)?；颊哂捎谥囟菴OPD和PS評(píng)分≥2更有可能發(fā)展為藥物相關(guān)性間質(zhì)性肺炎(154)。因此，在開(kāi)始用藥前必須考慮相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，并且在用藥期間必須密切監(jiān)測(cè)藥物相關(guān)的肺損傷發(fā)生。???????(II)必須在給藥前進(jìn)行識(shí)別和篩查TKI誘導(dǎo)的ILD風(fēng)險(xiǎn)因素，在有重度ILD的LC-COPD患者中，應(yīng)謹(jǐn)慎使用TKIs。COPD、PS評(píng)分≥2、男性、年齡>60歲、吸煙史、既往存在ILD、肺部感染、1年內(nèi)腫瘤治療史、放療或化療史、以及聯(lián)合或序貫免疫療法是TKI誘導(dǎo)的ILD的危險(xiǎn)因素(155-158)。推薦在開(kāi)始用藥前進(jìn)行常規(guī)的血液檢測(cè)、血液生物化學(xué)、胸部CT和肺功能檢測(cè)，尤其注意肺功能指標(biāo)[主要是FEV1、FVC和一氧化碳彌散量(DLCO)]、感染指標(biāo)[如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和比例、降鈣素原(PCT)]以及炎癥指標(biāo)(如白細(xì)胞介素6(IL-6)]。在患有重度潛在ILD的LC-COPD患者中，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況和意愿考慮TKI治療（159）。(III)應(yīng)密切觀察任何新發(fā)或加重的呼吸道癥狀，并動(dòng)態(tài)評(píng)估PS評(píng)分。與接受傳統(tǒng)腫瘤治療的患者相比，這些患者應(yīng)更頻繁地進(jìn)行胸部CT、常規(guī)血液檢測(cè)、血生化、肺功能檢查以及所有其他必要的檢測(cè)，并且應(yīng)密切監(jiān)測(cè)TKI誘發(fā)的ILD發(fā)生和進(jìn)展。對(duì)于有高危因素的患者，在藥物治療期間應(yīng)該比常規(guī)抗腫瘤治療更仔細(xì)地評(píng)估其獲益和風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估PS評(píng)分。應(yīng)密切觀察任何臨床癥狀的發(fā)生或加重，如胸悶和氣短，并監(jiān)測(cè)血清炎性標(biāo)志物、感染指標(biāo)、高分辨率CT和肺功能?；颊咴陂_(kāi)始抗腫瘤治療后24天至3個(gè)月發(fā)生TKI不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)很高(160，161)。在藥物治療期間，如果出現(xiàn)新發(fā)的咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難和低氧血癥或已有呼吸道癥狀加重并伴有肺部陰影，應(yīng)疑似靶向治療誘發(fā)的肺炎。在接受靶向治療聯(lián)合放療的患者中，應(yīng)通過(guò)回顧以前的放療時(shí)間、放療劑量、照射野和邊界來(lái)排除放射性肺炎的可能性。對(duì)能耐受支氣管鏡檢查的患者，可收集支氣管肺泡灌洗液(BALF)并送去行宏基因（NGS）檢測(cè)、微生物涂片、微生物培養(yǎng)、含鐵血黃素巨噬細(xì)胞的定量分析、總細(xì)胞和分類細(xì)胞計(jì)數(shù)分析、刷狀細(xì)胞學(xué)檢查和支氣管鏡活檢以排除感染、肺泡出血和腫瘤進(jìn)展(162)。應(yīng)在在潛在性心臟病的患者中識(shí)別心源性肺水腫。此外，血清中KrebsvondenLungen6(KL-6)的改變對(duì)EGFR-TKI誘導(dǎo)的致死性ILD(163)有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。(IV)對(duì)于確診或高度疑似的藥物誘導(dǎo)性ILD患者，應(yīng)停止TKI治療，并開(kāi)始治療藥物誘導(dǎo)性ILD。治療通常以糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)，其劑量可以根據(jù)ILD的嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整?？筛鶕?jù)氧合水平提供不同類型的呼吸支持。對(duì)于確診或高度疑似TKI誘導(dǎo)性ILD患者，應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度考慮停用TKI。TKI誘導(dǎo)的ILD根據(jù)不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）v.4.0進(jìn)行分級(jí)，分級(jí)方式如下：1級(jí)（G1）=無(wú)癥狀；G2=有癥狀且影響日常生活的工具性活動(dòng)；G3=嚴(yán)重癥狀，自我護(hù)理能力受限，需要氧氣治療；G4=危及生命的呼吸衰竭需要急診氣管插管或氣管切開(kāi)；G5＝死亡。TKI誘導(dǎo)的ILD沒(méi)有影像學(xué)分類，但可以參考美國(guó)臨床協(xié)會(huì)的免疫相關(guān)不良事件肺部不良反應(yīng)分類:G1:局限于單肺葉或<25%的肺實(shí)質(zhì);G2:累及超過(guò)一個(gè)肺葉或25-50%的肺實(shí)質(zhì);G3:累及所有肺葉或50%的肺實(shí)質(zhì);G4:危及生命的呼吸衰竭需要急診氣管插管或氣管切開(kāi)(164，165)。對(duì)于無(wú)臨床癥狀的患者(G1)，盡管需要密切監(jiān)護(hù)，但無(wú)需停止用藥;對(duì)G2ILD及以上患者，應(yīng)立即停止用藥，ILD應(yīng)予治療(表4)。ADL，日常生活活動(dòng);TKI-ILD，酪氨酸激酶抑制劑-間質(zhì)性肺病盡管糖皮質(zhì)激素可減輕肺部炎癥、延緩EGFR-TKI相關(guān)性ILD的進(jìn)展，但關(guān)于TKI誘導(dǎo)的ILD的特異性治療尚無(wú)共識(shí)(166)。根據(jù)抗癌藥物誘導(dǎo)間質(zhì)性肺病診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)，針對(duì)G2TKI誘導(dǎo)的ILD，潑尼松龍的初始劑量為0.5–1mg/kg/d，維持2–4周，然后在癥狀和體征消失后緩慢減量，總治療時(shí)間至少6周。對(duì)于G3TKI誘導(dǎo)的ILD，潑尼松龍的初始劑量為1–2mg/kg/d，在癥狀和體征消失后應(yīng)維持，然后逐漸減少，總治療時(shí)間至少應(yīng)為8周。對(duì)于G4TKI誘導(dǎo)的ILD，甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法500-1000mg/天，應(yīng)用3天，此后劑量減至1-2mg/kg/天;維持2-4周，然后在癥狀和體征消失后緩慢減量(164)，總治療時(shí)間至少8-10周。激素相關(guān)的副作用包括感染、胃腸道出血、電解質(zhì)失衡和骨質(zhì)疏松，應(yīng)盡可能預(yù)防，并進(jìn)行其他治療對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)為纖維化的患者，可以在急性期后考慮抗纖維化治療，可選擇吡非尼酮和尼達(dá)尼布。因呼吸道癥狀導(dǎo)致活動(dòng)受限而使氧飽和度低于89%的靜息低氧血癥患者應(yīng)接受氧療(167)。共存感染應(yīng)得到適當(dāng)治療，不應(yīng)忽視癥狀支持治療。對(duì)嚴(yán)重低氧血癥和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的危重患者，在仔細(xì)權(quán)衡其獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，應(yīng)考慮機(jī)械通氣，包括考慮肺癌和其他肺部疾病的預(yù)后。共識(shí)11:對(duì)于LC-CPOPD患者進(jìn)行抗血管生成治療，抗血管生成藥物的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)基于肺癌的特殊病理類型和臨床分期，以及特定抗血管生成藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥;此外，必須密切監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)(推薦類別:B;證據(jù)等級(jí):2a)對(duì)于晚期非鱗狀細(xì)胞性NSCLC并發(fā)COPD的患者，抗血管生成藥物可作為聯(lián)合用藥或作為第三線單藥治療。對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者，如果化療耐受，可以考慮貝伐單抗聯(lián)合化療。研究表明，與單純化療相比，貝伐單抗聯(lián)合化療可提高老年患者的PFS和ORR(168-170)。對(duì)于有驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的患者，貝伐單抗聯(lián)合小分子TKI可使老年患者PFS獲益。與75歲以下患者比較，年齡≥75歲的患者從埃羅替尼治療聯(lián)合貝伐單抗獲益更多(171，172);然而，未觀察到OS顯著獲益。一項(xiàng)回顧性研究表明，與單用帕博利珠單抗相比，帕博利珠單抗聯(lián)合安羅替尼可增加既往治療失敗的NSCLC和EGFR突變患者的PFS和OS。老年和非老年患者之間的PFS和/或OS也沒(méi)有顯著差異(173)。單用安羅替尼可作為三線治療選擇(174)。對(duì)合并COPD的晚期鱗狀細(xì)胞肺癌患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用恩度(rhendostatin)或安羅替尼單藥治療一項(xiàng)III期臨床研究的亞組數(shù)據(jù)表明，與單純化療相比，重組人內(nèi)皮抑素(恩度)聯(lián)合化療在晚期鱗狀細(xì)胞癌老年患者中顯示出顯著的獲益(175)。單用安羅替尼可用于第三線治療。一項(xiàng)安慰劑-對(duì)照、隨機(jī)、雙盲、多中心III期臨床試驗(yàn)表明，老年晚期鱗狀細(xì)胞癌患者接受安羅替尼治療可使OS獲益(與對(duì)照組比較)(176)。安羅替尼聯(lián)合化療可用于合并COPD的ES-SCLC患者許多研究表明老年ES-SCLC患者可從基于安羅替尼的聯(lián)合治療中獲益(177，178)。值得注意的是，LC-COPD患者在接受抗血管生成藥物治療后，發(fā)生AEs的風(fēng)險(xiǎn)較高。例如，COPD與炎性細(xì)胞因子和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷增加有關(guān)，這可以增加靜脈血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)(179)。此外，COPD患者易患心血管和腦血管疾病(如高血壓)的原因是多種因素，包括肺通氣功能障礙、肺血管內(nèi)皮功能障礙和呼吸道炎癥(180)。LC-COPD增加了抗血管生成藥物相關(guān)不良事件的可能性。因此，應(yīng)該動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)正在使用抗血管生成藥物的LC-COPD患者血壓，并且應(yīng)特別注意其尿蛋白含量。為了治療出血和血栓形成，在使用抗血管生成藥物前必須排除高?；颊?，并且在藥物使用期間應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出血和血栓形成的分級(jí)。??共識(shí)12:LC-COPD患者的免疫治療——應(yīng)考慮肺癌的臨床分期和病理類型、PS評(píng)分和COPD狀態(tài)。當(dāng)COPD穩(wěn)定時(shí)，可應(yīng)用單一免疫療法或基于免疫治療的聯(lián)合治療，在此期間必須密切監(jiān)測(cè)免疫治療相關(guān)的不良反應(yīng)(推薦類別:A;證據(jù)水平:2a)LC-COPD患者個(gè)體化免疫治療方案的制定應(yīng)基于肺癌的診斷和分期、COPD的診斷和分級(jí)、治療前詳細(xì)的器官功能評(píng)估、治療期間密切監(jiān)測(cè)和治療后定期隨訪肺癌的治療進(jìn)入了免疫治療的新時(shí)代。越來(lái)越多的研究表明，在大多數(shù)驅(qū)動(dòng)基因陰性的NSCLC患者和廣泛性SCLC患者中，ICIs能控制疾病并延長(zhǎng)生存期。肺癌和COPD有共同的病理生理基礎(chǔ)，包括易感基因、免疫異常、慢性炎性損傷和氧化應(yīng)激(51,181-183)。免疫微環(huán)境的失衡是COPD慢性炎癥導(dǎo)致細(xì)胞因子持續(xù)產(chǎn)生的結(jié)果。此外，TGF-β1信號(hào)傳導(dǎo)還誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）中PD-L1的表達(dá)，導(dǎo)致T細(xì)胞免疫失衡和免疫逃逸（184-186），這為合并癥患者接受免疫治療提供了基礎(chǔ)。回顧性臨床研究證實(shí)LC-COPD患者免疫治療的臨床療效優(yōu)于單純肺癌患者，對(duì)于NSCLC患者免疫治療后改善預(yù)后，COPD是一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。一項(xiàng)匯總9項(xiàng)研究的報(bào)告表明，合并COPD的肺癌患者可能比未合并COPD的肺癌患者有更多獲益，具有更好的PFS、OS和ORR（187）。有3項(xiàng)研究報(bào)道接受ICI治療的COPD和NSCLC患者獲得較長(zhǎng)的PFS(76，188，189)。分層分析顯示，吸煙者或既往吸煙者的PFS優(yōu)于非吸煙者（P=0.0359），對(duì)既往吸煙者的進(jìn)一步分層分析表明，COPD患者的PFS（P=0.0491）和OS（359對(duì)146天；P=0.0350）均優(yōu)于非COPD患者（188）。Biton等（189）發(fā)現(xiàn)，普通人群每年煙草暴露與PFS和OS改善相關(guān)。對(duì)共存COPD患者的亞組分析顯示，高煙霧暴露亞組的PFS和OS也優(yōu)于低煙霧暴露亞組。一項(xiàng)有關(guān)帕博利珠單抗治療作用的研究報(bào)道，NSCLC和COPD晚期患者的PFS、OS和ORR顯著優(yōu)于不合并COPD患者(190)。關(guān)于COPD氣流受限的嚴(yán)重程度與免疫療法的療效之間的相關(guān)性，目前尚無(wú)共識(shí)。Biton等未發(fā)現(xiàn)COPD分級(jí)對(duì)免疫治療療效的影響(P=0.8)。然而，Zhou等(76)發(fā)現(xiàn)，NSCLC合并中重度COPD患者的PFS長(zhǎng)于未合并COPD的患者。Shin等報(bào)道，NSCLC合并輕度COPD患者的PFS延長(zhǎng)。LC-COPD患者應(yīng)在治療前、治療中和治療后通過(guò)肺部CT、肺功能檢查、SpO2和細(xì)胞因子檢測(cè)進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)除獲益外，免疫治療還可能引起免疫相關(guān)AEs(191)。兩項(xiàng)關(guān)于LC-COPD患者使用ICIs后肺功能變化的前瞻性研究（192193）一致表明，NSCLC的新輔助免疫治療不會(huì)使肺功能惡化；相反，治療后FEV1、FVC%和DLCO得到改善。檢查點(diǎn)抑制劑肺炎(CIP)是一種ICI相關(guān)性肺損傷，具有多種臨床和影像表現(xiàn)，是導(dǎo)致ICI相關(guān)性死亡的嚴(yán)重不良反應(yīng)。在一項(xiàng)回顧性研究中，年齡≥70歲、吸煙史、基礎(chǔ)肺功能下降、肺癌和肺放療史等因素與CIP的發(fā)展相關(guān)(194)。一項(xiàng)臨床研究的分層分析顯示，與未合并COPD的患者比較，接受ICIs治療后的LC-COPD患者CIP發(fā)病率較高(195)。因此，LC-COPD患者在治療期間應(yīng)定期進(jìn)行肺部CT、肺功能檢查、SpO2和細(xì)胞因子監(jiān)測(cè)。對(duì)于合并GOLD3～4級(jí)COPD的肺癌患者，上述檢查特別重要。即使臨床癥狀沒(méi)有明顯變化，推薦每?jī)蓚€(gè)周期進(jìn)行上述檢查，以達(dá)到早期CIP的早期檢測(cè)和干預(yù)，防止CIP成為嚴(yán)重的AE(SAE)。LC-COPD患者的免疫治療適應(yīng)癥仍應(yīng)參考美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)和美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)發(fā)布的指南ICIs可刺激淋巴細(xì)胞殺死腫瘤細(xì)胞。一些研究評(píng)估了ICIs的作用(196)，數(shù)據(jù)表明，與化療相比，ICIs可改善LC-COPD患者的OS。Vokes等(197)發(fā)現(xiàn)，在LC-COPD患者中，免疫治療組的5年生存率為16%，高于化療組(5%)?；谀壳暗某醪浇Y(jié)論，LC-COPD患者免疫治療效果良好，該人群的免疫治療適應(yīng)癥并不局限于并存病。對(duì)于中重度COPD急性加重患者，應(yīng)首先治療COPD，在癥狀改善且PS評(píng)分≤2時(shí)可進(jìn)行免疫治療沒(méi)有足夠的證據(jù)支持急性中重度COPD急性加重所致的急性呼吸功能障礙或PS評(píng)分≥3的患者能從免疫治療中獲益。應(yīng)遵循肺癌全身藥物治療和COPD治療的共同原則，即優(yōu)先處理急性和危重的COPD相關(guān)疾病，在PS評(píng)分提高到≤2后，可酌情進(jìn)行癌癥免疫治療。對(duì)于LC-COPD患者，如果不存在AECOPD且COPD為GOLD1級(jí)或2級(jí)，則不需要調(diào)整免疫治療方案;相反，如果COPD為GOLD3級(jí)或4級(jí)，應(yīng)謹(jǐn)慎采用雙重免疫治療，免疫治療聯(lián)合抗血管生成療法，和免疫治療聯(lián)合放療;對(duì)于PD-L1≥50%的患者推薦單一免疫治療回顧性研究表明，肺癌并COPD患者的CIP發(fā)病率高于不合并COPD肺癌患者(198，199)。在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，免疫治療聯(lián)合放療組、PD-L1抑制劑聯(lián)合細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4(CTL-4)抑制劑(雙重免疫療法)組和免疫療法聯(lián)合抗血管治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于單一免疫治療組(200-203)。對(duì)于GOLD3–4級(jí)COPD患者，尤其PD-L1表達(dá)陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性的患者，可考慮限制單一免疫治療方案以降低嚴(yán)重不良反應(yīng)(如CIP)的風(fēng)險(xiǎn)。免疫治療加胸部放療或序貫放療與肺損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)，因此在肺儲(chǔ)備不足的LC-COPD患者中應(yīng)特別小心使用。當(dāng)COPD患者使用全身性糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)根據(jù)最新的GOLD指南對(duì)藥物進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，以最大限度地減少標(biāo)示外藥物使用、過(guò)量使用和長(zhǎng)期使用對(duì)免疫療法治療的負(fù)面影響在一項(xiàng)臨床研究(204)中發(fā)現(xiàn)，吸入性皮質(zhì)類固醇激素（ICS）有利于改善肺功能。在早期疾病患者中，ICS提高手術(shù)耐受性和減少術(shù)后并發(fā)癥;在非手術(shù)患者中，其可以改善生活質(zhì)量而不干擾免疫治療的療效。一項(xiàng)關(guān)于全身性糖皮質(zhì)激素對(duì)肺癌患者免疫療法療效影響的研究表明，與接受0～<10mg潑尼松的患者比較，基線使用潑尼松(10mg)減弱了PD-L1和程序性細(xì)胞死亡蛋白1(PD-1)抑制劑的療效，導(dǎo)致較低的ORR、PFS和OS(205)。因此，在COPD治療中必須考慮使用糖皮質(zhì)激素的標(biāo)準(zhǔn)化；對(duì)于計(jì)劃接受免疫治療的患者，一旦COPD穩(wěn)定，可以適當(dāng)調(diào)整全身糖皮質(zhì)激素的劑量或停止使用。對(duì)于LC-COPD患者，如果存在抗生素治療的適應(yīng)證，則藥物的應(yīng)用和抗感染治療過(guò)程必須標(biāo)準(zhǔn)化肺癌合并阻塞性肺炎或COPD合并感染的患者需要抗菌治療。然而，一項(xiàng)前瞻性多中心研究發(fā)現(xiàn)，在接受PD-L1/PD-1抑制劑治療的晚期腫瘤患者中，無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)如何，在ICI治療前30天使用抗生素組其OS顯著低于在免疫治療期間同時(shí)接受抗生素治療組（206）。因此，必須以標(biāo)準(zhǔn)化的方式使用抗生素，以避免因標(biāo)簽外藥物使用和/或不合理的劑量和時(shí)間過(guò)程而導(dǎo)致免疫治療效果不佳。共識(shí)13:早期肺癌合并慢性阻塞性肺病患者的介入治療:如果患者因肺功能下降而不適合手術(shù)或放療，應(yīng)根據(jù)具體情況考慮介入治療，如腫瘤位置、大小和臨床分期(推薦類別:A;證據(jù)水平:2a)??????對(duì)于合并COPD的早期肺癌患者，由于肺功能和其他器官功能而不能耐受手術(shù)或根治性放療的患者可行放射性粒子植入術(shù)。對(duì)于合并慢性阻塞性肺病的早期肺癌患者，由于肺功能和其他器官功能而不能耐受手術(shù)或根治性放療的患者可行放射性顆粒植入術(shù)。2002年CT引導(dǎo)放射性粒子植入術(shù)的引入，極大地提高了粒子植入治療肺癌的精確性。對(duì)于不能接受根治性治療的患者，CT引導(dǎo)的技術(shù)引入了放射性粒子植入，其安全性比一線化療更高，局部控制率和一年生存率也更高。一項(xiàng)對(duì)167例早期肺癌(Ib期)患者進(jìn)行肺葉切除聯(lián)合粒子植入術(shù)的比較研究表明，肺葉切除患者術(shù)前肺功能明顯下降，但1年左右的復(fù)發(fā)率和4年死亡率不差于肺葉切除，這是治療早期肺癌合并COPD的有價(jià)值的方法(207)。對(duì)于粒子植入的操作方法，新技術(shù)如3D打印模板和機(jī)器人技術(shù)也被研究和應(yīng)用。目前尚無(wú)明確的LC-COPD患者適應(yīng)證，NSCLC的放射性粒子植入的適應(yīng)證如下:(I)由于心肺功能障礙和/或老年原因不能手術(shù);（II）手術(shù)或外部放射治療后或患者拒絕手術(shù)和外部放射治療而至腫瘤復(fù)發(fā)；（III）手術(shù)、放療或化療后的殘留腫瘤或腫瘤進(jìn)展；(IV)腫瘤邊界不能用熱消融或手術(shù)治療來(lái)確定;(V)患者的一般情況[Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評(píng)分>60分]，預(yù)期生存期>6個(gè)月，腫瘤直徑≤7cm(208)。對(duì)合并COPD的早期肺癌患者不耐受或接受根治性手術(shù)或放療，可用射頻消融術(shù)(RFA)、微波消融術(shù)(MWA)、光動(dòng)力療法、冷凍消融術(shù)(CRYO)等治療。消融技術(shù)具有微創(chuàng)、有效、可重復(fù)等特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)。2000年，RFA首次報(bào)道用于肺腫瘤治療(209)。2007年12月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)RFA用于肺部腫瘤治療。自從2009年以來(lái)，NCCN和中國(guó)原發(fā)性肺癌治療實(shí)踐規(guī)范NSCLC指南推薦RFA可用于治療不能耐受手術(shù)的早期肺癌患者。Simon等的一項(xiàng)研究報(bào)道病變直徑小于3cm的I期NSCLC患者1、2、5年生存率分別為78%，57%和27%(210)。MWA是肺部腫瘤熱消融的另一種常用方法。與RFA不同，MWA不需要基礎(chǔ)訓(xùn)練，微波探頭上放置的單獨(dú)熱電偶可以測(cè)量腫瘤內(nèi)部的溫度。理論上，與RFA相比，MWA對(duì)腫瘤細(xì)胞具有更強(qiáng)的熱凝固作用，并且更有效，消融面積更大，所需時(shí)間更少。國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)研究(211)顯示，在1、2、3、5年時(shí)，熱消融治療組的OS分別為85%、65.2%、47.8%和24.6%，而SBRT組的OS分別為86.3%、64.5%、45.9%和26.1%。兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。也有報(bào)道CRYO用于早期肺癌的根治。一項(xiàng)回顧性研究(212)顯示45例不能手術(shù)的I期NSCLC患者在CRYO治療后其5年無(wú)病生存率為87.9%，局部復(fù)發(fā)率為36.2%。另一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道，25例I期NSCLC患者接受CRYO治療后，其1年和3年OS分別為100%和63%，術(shù)后1年和3年局部控制率分別為71%和37%。CRYO在早期肺癌中的應(yīng)用缺乏高證據(jù)水平的證明性證據(jù)，在局部控制率分析方面其療效不如熱消融技術(shù)，不推薦作為首選的根治性干預(yù)治療。對(duì)于不能接受手術(shù)或根治性放療的早期肺癌合并COPD患者，可根據(jù)病變的部位、大小和COPD分類選擇適當(dāng)?shù)南诩夹g(shù)。消融方法的選擇通常基于腫瘤的部位:對(duì)于位于肺部中間和外部1/3的腫瘤，可考慮行CRYO、MWA或RFA;對(duì)于鄰近氣道、胸膜或胸壁的中央型肺癌，首選CRYO(213、214)，特別是直徑小于30mm的病變，可獲得更好的結(jié)果。共識(shí)14:晚期肺癌合并COPD患者的介入性姑息治療:根據(jù)病理類型、分期、病變部位和腫瘤的臨床癥狀選擇適當(dāng)?shù)慕槿胄怨孟⒅委熞愿纳苹颊叩纳钯|(zhì)量(推薦類別:A;證據(jù)等級(jí):2a)?大多數(shù)中晚期肺癌的治療基于全身治療，但由于病變侵襲或合并COPD，一些病人可能患有急性或重度肺癌。聯(lián)合干預(yù)治療可緩解氣道阻塞和呼吸功能受損，可挽救生命、改善生存質(zhì)量。?????對(duì)于合并COPD的中晚期肺癌，可行的干預(yù)性姑息治療包括氬等離子血漿凝固術(shù)，光動(dòng)力療法和CRYO這些技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)可以進(jìn)行多次微創(chuàng)的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)腫瘤的快速萎縮，并且能夠有效地延緩疾病進(jìn)展。姑息消融適用于最大腫瘤直徑>5cm或一側(cè)病變數(shù)>3(雙側(cè)>5)的LC-COPD患者。評(píng)估期間，術(shù)前增強(qiáng)CT用于觀察病變的位置及其與鄰近臟器、血管和支氣管的關(guān)系。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)和尿常規(guī)、凝血試驗(yàn)、肝腎功能試驗(yàn)、腫瘤標(biāo)志物的測(cè)定、血型、心電圖和心臟超聲。在病理學(xué)檢查中，應(yīng)在手術(shù)前確認(rèn)病理學(xué)診斷(215)。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)后影像學(xué)隨訪對(duì)評(píng)估治療反應(yīng)和盡早檢測(cè)局部復(fù)發(fā)至關(guān)重要。消融后數(shù)小時(shí)和數(shù)天的放射學(xué)檢查結(jié)果因消融方式而異。經(jīng)RFA或MWA治療的腫瘤通常在幾分鐘內(nèi)萎縮，呈不同程度衰減的同心圓(即“cockade現(xiàn)象”)出現(xiàn)在腫瘤周圍。在CRYO的幾分鐘內(nèi)，腫瘤大小沒(méi)有明顯變化(216)。腫瘤消融術(shù)的有效性通常根據(jù)實(shí)體瘤的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)進(jìn)行評(píng)估。然而，由于凝固性壞死發(fā)生在消融部位，影像上的病變大小大于術(shù)前病變大小，因?yàn)橄趨^(qū)域包括正常肺組織和病變。如果不了解消融術(shù)前的影像學(xué)表現(xiàn)，這種明顯的改變很容易被誤診為疾病進(jìn)展或感染。因此，僅基于病變直徑評(píng)估治療反應(yīng)很容易誤導(dǎo)(217)。功能性成像[主要是對(duì)比-增強(qiáng)CT和正電子發(fā)射斷層掃描(PET)-CT]可能在評(píng)估肺癌對(duì)消融治療的真實(shí)反應(yīng)方面起作用，因?yàn)闅埩舻哪[瘤可能增強(qiáng)或高代謝。然而，消融后的充血和炎癥會(huì)影響成像的增強(qiáng)。因此，消融術(shù)后反應(yīng)的評(píng)估還應(yīng)考慮病變的大小和強(qiáng)化程度，從而能夠基于解剖和功能成像進(jìn)行全面評(píng)估。消融術(shù)后頭三個(gè)月應(yīng)安排每月進(jìn)行胸部對(duì)比-增強(qiáng)CT檢查，在此期間應(yīng)讓操作人員對(duì)患者進(jìn)行檢查。消融術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行的CT檢查可以成為評(píng)估病情的新基線影像檢查。消融術(shù)后3個(gè)月，應(yīng)每3個(gè)月重復(fù)1次對(duì)比-增強(qiáng)CT或PET-CT檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)；1年后，每6個(gè)月重復(fù)一次對(duì)比-增強(qiáng)CT掃描；3年后，應(yīng)每12個(gè)月重復(fù)對(duì)比-增強(qiáng)CT掃描(218，219)。氣管支氣管支架在臨床上的應(yīng)用，為肺癌合并重度氣道狹窄患者減少呼吸阻塞、維持氣道通暢、顯著提高生活質(zhì)量提供了一種直接的方法氣管支氣管支架的適應(yīng)癥如下:(I)由于肺功能差和/或年齡偏大而不能接受開(kāi)胸手術(shù)的患者;(II)周圍性肺癌累及胸膜和胸壁而不能完全切除的患者;(III)經(jīng)多重治療后癌腫萎縮和穩(wěn)定但未消失的患者;(IV)局限性肺癌需手術(shù)切除的患者，但其拒絕手術(shù)切除。?氣管支氣管支架治療的排除標(biāo)準(zhǔn)如下:I)雙側(cè)或單側(cè)多發(fā)病變;(II)靠近縱隔大血管的腫塊，預(yù)期穿刺將不可避免地?fù)p傷大血管;((III)嚴(yán)重的肺功能下降和肺最大通氣量<39%;(IV)嚴(yán)重咳嗽和反復(fù)呼吸困難而不適應(yīng)治療;(V)晚期腫瘤患者，明顯惡病質(zhì)或出血傾向。???????共識(shí)15:對(duì)LC-COPD患者進(jìn)行干預(yù)性肺減容:應(yīng)根據(jù)COPD的分類、肺功能以及腫瘤的部位、大小和臨床分期進(jìn)行整合(推薦類別:B;證據(jù)水平:2a)支氣管鏡肺減容術(shù)(BLVR)已成為肺減容術(shù)(LVRS)后的首選治療方法。有報(bào)道NSCLC合并COPD患者的肺功能在BLVR后恢復(fù)到一個(gè)合適的水平，使肺癌切除手術(shù)成功。當(dāng)前可行的BLVR技術(shù)包括單向瓣膜和彈簧圈植入支氣管，生物閉塞劑注入支氣管，氣道熱消融術(shù)，放置氣道支架對(duì)肺大泡減壓。COPD手術(shù)和經(jīng)支氣管介入治療的選擇過(guò)程如圖1所示。圖1COPD手術(shù)和經(jīng)支氣管介入治療的選擇流程。COPD，慢性阻塞性肺疾病BLVR，支氣管鏡下肺減容;EBV，支氣管內(nèi)瓣膜;LVRS，肺減容手術(shù);LVRC，肺減容線圈;BTVA，經(jīng)支氣管鏡熱蒸汽消融術(shù)。?對(duì)于無(wú)側(cè)支氣管通氣的患者，支氣管內(nèi)瓣膜可能是安全的替代方案???????使用支氣管內(nèi)瓣膜（EBV）可以排出氣體和分泌物，同時(shí)阻斷氣體的進(jìn)入，最終將瓣膜遠(yuǎn)端充氣過(guò)度的肺氣腫組織變成肺不張，這與肺減容手術(shù)的效果非常相似。與手術(shù)相比，BLVR的發(fā)病率和死亡率較低(220-222)。BLVR的主要并發(fā)癥包括氣胸、肺炎、COPD急性加重、咯血和瓣膜移位?？捎玫陌昴び袃煞N類型:鴨嘴瓣和傘瓣(223、224)。支氣管鏡熱蒸汽消融術(shù)是一種公認(rèn)的減輕嚴(yán)重肺氣腫患者微創(chuàng)肺減容方法臨床前數(shù)據(jù)表明，BTVA對(duì)于肺癌病灶的微創(chuàng)消融具有很大潛力。BTVA以靶向方式傳輸熱能(225)。它誘導(dǎo)靶肺段局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺段纖維化和收縮，隨后肺容量下降。其后，熱能可轉(zhuǎn)移到其他位置(226)。犬類模型(227228)中描述了具有亞節(jié)解剖邊界的同質(zhì)性壞死區(qū)域(227,228)。共識(shí)16:LC-COPD患者進(jìn)行放療:由于一些LC-COPD患者肺功能下降，可能無(wú)法實(shí)施肺癌手術(shù)治療，因此，根據(jù)腫瘤的部位、大小、臨床分期和其他特殊情況考慮包括放療在內(nèi)的適當(dāng)?shù)亩鄬W(xué)科治療。放療時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮肺功能的評(píng)估和監(jiān)測(cè)(推薦類型:A，證據(jù)水平:2a)?(I)SBRT是早期肺癌合并COPD患者的一種替代治療選擇。?COPD與NSCLC患者的不良預(yù)后相關(guān)(208，229-231)，尤其是肺氣腫和肺纖維化患者(232)。然而，目前尚無(wú)有關(guān)LC-COPD患者放療的高水平證據(jù)可用于指導(dǎo)這些患者的放療臨床實(shí)踐。?COPD是否增加肺癌患者放射性肺炎的發(fā)病率仍有爭(zhēng)議(233-240)。盡管缺乏前瞻性研究數(shù)據(jù)，但許多回顧性分析一致證實(shí)，SBRT對(duì)于COPD或肺氣腫并存患者的治療中安全且可耐受(232，233，235，238，241)。因此，COPD不是放療的禁忌癥。對(duì)于早期NSCLC，研究表明SBRT治療可使嚴(yán)重COPD(GOLD期3-4)患者生存獲益(242)。Palma等報(bào)道，與手術(shù)治療的患者相比，SBRT治療的重度COPD患者的30天死亡率較低（0%對(duì)10%）（243）。因此，我們推薦對(duì)LC-COPD患者進(jìn)行SBRT治療，特別是早期NSCLC且FEV1<30%的患者(244)。對(duì)不適合手術(shù)治療或不適合SBRT的局部晚期NSCLC患者可考慮常規(guī)放療。研究表明，常規(guī)放療顯著增加LC-COPD患者的放射性肺炎(236)或死亡的風(fēng)險(xiǎn)(245)。???(II)接受放療的LC-COPD患者應(yīng)注意肺功能的評(píng)估和監(jiān)測(cè)。大多數(shù)相關(guān)研究表明，肺功能差不增加放射性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)(236，246)，基線肺功能差也不能預(yù)測(cè)SBRT后肺毒性增加(247)。因此，基線肺功能差和基線FEV1和/或DLCO降低不應(yīng)用于將NSCLC患者排除在SBRT之外（247248）?；仡櫺匝芯繄?bào)道SBRT后肺功能沒(méi)有顯著下降(246，249)或僅輕微下降(250)。進(jìn)一步的研究表明，GOLDCOPD分期與SBRT后呼吸功能下降呈負(fù)相關(guān);即高GOLD分期患者放療后呼吸功能下降并不明顯(244)。類似地，另一項(xiàng)研究顯示，肺功能正?；蜉p度COPD患者的FEV1和FVC顯著降低，但重度COPD患者（GOLD3-4期）無(wú)明顯降低，SBRT后一年肺功能≥2的長(zhǎng)期下降率較低（251）。相反，常規(guī)胸部放療與肺功能下降相關(guān)。Tang等回顧性分析了NSCLC和COPD（n=587）或ILD（n=34）患者的治療性放療結(jié)果，并觀察到重度/極重度COPD和ILD患者放療后呼吸困難和需氧量增加（252）。Borst等(253)在34例不能手術(shù)的NSCLC患者中，在放療前以及隨訪3個(gè)月和18個(gè)月時(shí)檢測(cè)了肺功能。研究發(fā)現(xiàn)，肺功能參數(shù)（FEV1和擴(kuò)散量[T(lcoc)])在3個(gè)月時(shí)顯著降低，尤其是在COPD患者中。肺功能的下降與平均肺量呈正相關(guān)，RT后18或36個(gè)月肺功能沒(méi)有恢復(fù)。然而，在大多數(shù)患者中，這種肺功能的下降只會(huì)使呼吸急促增加1-2級(jí)。僅有5%的患者發(fā)展為重度呼吸困難(254)，而死亡率未見(jiàn)顯著變化(255)。???因此，放療期間評(píng)估和監(jiān)測(cè)LC-COPD患者的肺功能非常重要。在放療前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估肺功能和肺氣腫分期，以及可能存在的潛在ILD。應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡放療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。此外，多參數(shù)預(yù)測(cè)模型(239)以及包括灌注成像、功能成像和4D-CT(256，2557)在內(nèi)的影像技術(shù)可用于指導(dǎo)放療視野設(shè)置和劑量限制，這可能進(jìn)一步減少放療相關(guān)的肺損傷。對(duì)LC-COPD患者應(yīng)有效地調(diào)整放療參數(shù)。當(dāng)LC-COPD患者常規(guī)采用放射治療時(shí)，推薦對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行強(qiáng)度調(diào)節(jié)適形放療聯(lián)合受累區(qū)域照射(258)，并應(yīng)盡量減少正常肺部的放射劑量和體積。目前對(duì)于LC-COPD放療劑量限制尚無(wú)共識(shí)?；诂F(xiàn)有數(shù)據(jù)，我們推薦接受>20Gy(V20)輻射的肺容積百分比應(yīng)≤25%(240)，平均肺劑量(MLD)應(yīng)≤14Gy，以減少放射性肺炎的發(fā)生率。研究表明，V20≤21%可能更有利于維持肺功能和減少呼吸困難的發(fā)生。如果存在合并肺間質(zhì)性病變，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡放療的獲益和毒性。如果需要放療，肺部放療劑量應(yīng)進(jìn)一步限制在V20≤20%(259)和MLD≤12.3Gy(260)。如果應(yīng)用SBRT，放射治療腫瘤組（RTOG）建議V20應(yīng)小于正常情況下所使用的10%；如果潛在的肺部疾病是合并癥，我們推薦盡量減少V20。此外，也應(yīng)根據(jù)以前或現(xiàn)在的化療、免疫療法或肺葉切除術(shù)以及其他影響因素進(jìn)行調(diào)整肺放療劑量。應(yīng)密切觀察患者，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和早期治療放射性肺炎，并應(yīng)避免≥3級(jí)的放射性肺炎。此外，更先進(jìn)的放射治療技術(shù)，如質(zhì)子和碳離子放射治療（261-264），可以進(jìn)一步降低肺毒性，從而有助于配置癌癥的治療方案。共識(shí)17:對(duì)LC-COPD患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，完整的術(shù)前心肺功能檢查，充分的術(shù)中術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期管理?？梢栽诙鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)討論的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈?chuàng)手術(shù)(推薦類別:A，證據(jù)水平:2a)術(shù)前評(píng)估?手術(shù)根治性切除腫瘤是治療肺癌的最佳方法。然而，大約1/3的LC-COPD患者由于身體條件差不適合行肺癌手術(shù)(265)。研究表明，與開(kāi)胸肺葉切除術(shù)相比，電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）肺葉切除術(shù)可降低LC-COPD患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率（266267）。另一項(xiàng)研究表明，肺功能差的患者在VATS肺葉切除術(shù)后的死亡率與肺功能正常的患者相似（268）。因此，為了降低LC-COPD患者的死亡率和發(fā)病率風(fēng)險(xiǎn)，最好采用微創(chuàng)手術(shù)。最近的幾項(xiàng)前瞻性研究已經(jīng)證實(shí)保留肺功能的手術(shù)(楔形切除術(shù)和/或解剖性肺段切除術(shù))對(duì)于小病灶(<2cm)的肺癌患者安全有效(269-271)。根據(jù)中國(guó)多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)(2018版)(272)，共存COPD是術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)對(duì)這些患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(包括術(shù)前肺功能測(cè)試)。肺功能檢測(cè)???????(I)肺通氣和擴(kuò)散功能。根據(jù)有關(guān)胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)(273～278)，根據(jù)FEV1可選擇合適的手術(shù)方法(表5)。幾個(gè)國(guó)家的專家共識(shí)（表6）（對(duì)肺擴(kuò)散功能的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的解釋存在細(xì)微差異273-282）。(II)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)（第二版）指南（274283），所有需要手術(shù)的肺癌患者必須在術(shù)前檢測(cè)FEV1和DLCO，并且必須根據(jù)要切除的肺組織的范圍計(jì)算預(yù)測(cè)的術(shù)后FEV1（ppoFEV1）和預(yù)測(cè)的術(shù)后DLCO（ppoDLCO）。計(jì)算值為即將接受手術(shù)的患者提供了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（圖2）。術(shù)后肺功能的預(yù)測(cè)基于以下公式:(i)肺葉切除術(shù):ppoPFV1=術(shù)前FEV1值×Q%，Q%是切除術(shù)后剩余肺的比例(如果切除肺段有阻塞則用另一種方法計(jì)算);(ii)肺切除術(shù)(放射性核素肺灌注掃描測(cè)量切除肺的總灌注分?jǐn)?shù)):ppoFEV1=FEV1×(1-切除肺的總灌注分?jǐn)?shù))。此外，對(duì)于表現(xiàn)出可接受的運(yùn)動(dòng)能力（爬樓梯試驗(yàn)>22m）且ppoFEV1低至30%的患者，也可以考慮進(jìn)行根治性全肺切除術(shù)。（III）心肺功能綜合檢查。對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的LC-COPD患者，在進(jìn)行第二次評(píng)估之前，應(yīng)首先進(jìn)行COPD管理和肺康復(fù)，以盡量降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此外，推薦在滿足以下綜合檢查條件后進(jìn)行手術(shù)：血?dú)夥治鲋形窗l(fā)現(xiàn)二氧化碳潴留，超聲心動(dòng)圖顯示心臟功能良好[射血分?jǐn)?shù)（EF）>50%]，呼氣峰流量（PEF）>300L/min。圖2.圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(283)。獲得許可后，圖中已作了調(diào)整。CPET，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn);DLCO，一氧化碳彌散量;FEV1，一秒鐘用力呼氣量;ppo，術(shù)后預(yù)測(cè)值;SCT，爬樓試驗(yàn);SWT，穿梭步行試驗(yàn);VO2max，最大耗氧量。圍手術(shù)期管理和術(shù)后支持內(nèi)科治療、戒煙和肺康復(fù)是提高LC-COPD患者手術(shù)后預(yù)后的三種主要策略(264，273)。包括支氣管擴(kuò)張劑、ICSs和抗生素在內(nèi)的各種藥物有助于緩解COPD患者的癥狀和預(yù)防COPD急性加重，從而改善圍手術(shù)期的安全性(273，284，285)。支氣管擴(kuò)張劑Kobayashi等在回顧性研究顯示，在LC-COPD患者中，術(shù)前2周吸入噻托溴銨可顯著改善肺功能指標(biāo)(如FEV1和FVC)，從而為不耐受手術(shù)治療且肺功能差的患者提供手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。LeiroFernández等（285）在一項(xiàng)前瞻性研究中還發(fā)現(xiàn)，LC-COPD患者圍手術(shù)期使用雙支氣管擴(kuò)張劑（LABA+LAMA）也可能改善肺功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素Bolukbas(91)在LC-COPD患者中把ICSs加入到LABA/LAMA中，發(fā)現(xiàn)FEV1預(yù)測(cè)值%顯著增加，而術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降，表明圍手術(shù)期與ICSs聯(lián)合應(yīng)用不僅有效改善了肺功能，而且減少了術(shù)后肺部并發(fā)癥，如LC-COPD患者的肺部感染?？股豗amada等（286）報(bào)道，對(duì)于LC-COPD患者，應(yīng)將金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌作為術(shù)后預(yù)防性抗生素選擇的靶點(diǎn)，以預(yù)防術(shù)后肺炎，避免潛在致病菌不利影響。如果發(fā)生術(shù)后肺部感染，應(yīng)首先收集呼吸道標(biāo)本以進(jìn)行病因?qū)W鑒定;此外，還應(yīng)評(píng)估膿毒癥和多重耐藥病原體感染的風(fēng)險(xiǎn)因素?；谶@些風(fēng)險(xiǎn)因素和抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)合理選擇和使用抗生素，并遵循遞增和減少遞增的原則(287)。戒煙中國(guó)胸外科圍手術(shù)期氣道管理指南（2020年版）推薦術(shù)前至少戒煙4周（288）。研究(289，290)表明，戒煙顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，每周戒煙的效果提高了19%。此外，與戒煙<4周相比，戒煙≥4周可使RR降低20%，術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低23%。術(shù)前戒煙8周可將肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低46%（RR=0.54，95%CI:0.35-0.85）。呼吸康復(fù)術(shù)前肺康復(fù)的有效性已經(jīng)在接受肺癌切除術(shù)的LC-COPD患者中得到了證實(shí)(291-293)。在27例肺功能受損的患者中，Divisi等（293）在手術(shù)前4周的肺康復(fù)后觀察到FEV1顯著增加。其他研究（294）也顯示，對(duì)于中重度COPD合并肺癌癌癥的患者，在綜合圍手術(shù)期治療后，F(xiàn)EV1和FVC顯著增加。此外，Zheng等（295）得出結(jié)論，除了COPD，晚期腫瘤也是呼吸康復(fù)的適應(yīng)癥；此外，肺部康復(fù)減少了術(shù)后并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間（296297）。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了肺癌患者術(shù)前肺康復(fù)的重要性，因?yàn)槠溆兄跍p少與手術(shù)相關(guān)的功能限制，并改善術(shù)后恢復(fù)?？傊?，我們推薦LC-COPD患者至少在手術(shù)前4周戒煙，并在手術(shù)前2周使用吸入LABA或LAMA，必要時(shí)聯(lián)合ICS和靜脈應(yīng)用茶堿，然后在手術(shù)后使用預(yù)防性抗生素，并輔以呼吸康復(fù)，以提高手術(shù)安全性和改善預(yù)后。多學(xué)科治療COPD的診斷和治療是一個(gè)高度復(fù)雜的流程，包括多個(gè)因素，如臨床分期、病理結(jié)果、腫瘤異質(zhì)性、疾病進(jìn)展和個(gè)體病例差異。應(yīng)聘請(qǐng)包括來(lái)自腫瘤科、胸外科、呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)、放射治療、病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、麻醉學(xué)、營(yíng)養(yǎng)和支氣管鏡檢查等多個(gè)部門的專家制定一項(xiàng)綜合權(quán)衡治療獲益和風(fēng)險(xiǎn)的多學(xué)科治療（MDT）方案。此外，當(dāng)對(duì)LC-COPD患者的分期、診斷或治療存在分歧時(shí)，MDT有助于提高診斷和治療的精確性。Zhi等(281)在《中國(guó)原發(fā)性癌癥診治標(biāo)準(zhǔn)》(2015版)中也提出，肺癌患者的管理應(yīng)以MDT和個(gè)體化治療為基礎(chǔ)，通過(guò)制定精心設(shè)計(jì)、合理的MDT方案，其將手術(shù)、化療、放療和基于患者身體狀況、腫瘤浸潤(rùn)程度和腫瘤進(jìn)展的分子靶向治療相結(jié)合，以提高患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。來(lái)自監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果（TheSurveillance,EpidemiologyandEndResults，SEER)數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)顯示，肺科醫(yī)生參與早期NSCLC和COPD患者的診治既可以提高手術(shù)切除率，又可以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)（298）。對(duì)于被診斷為肺癌的患者，應(yīng)采用基于全身治療的MDT，并根據(jù)腫瘤的病理類型和分子遺傳特征以及患者的身體狀況制定個(gè)體化治療策略，以最大限度地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，遏制疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量（299）。根據(jù)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南（300），肺癌的管理需要MDT的參與，以提高治療獲益并減少并發(fā)癥。此外，MDT可以提高肺癌患者的生存率和遵循循證指南，以及護(hù)理的及時(shí)性。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)MDT的重要性，以進(jìn)一步優(yōu)化LC-COPD患者的管理。結(jié)論?總之，LC-COPD患者應(yīng)同時(shí)接受這兩種疾病的治療，并仔細(xì)考慮這兩種疾病之間的潛在相互作用以及可能性的治療不良反應(yīng)。原文鏈接：http://live.tbwindow.com/bbs/detail?id=2202