N-乙酰半胱氨酸（NAC）作為臨床常用的黏痰溶解藥，口服或噴霧給藥可用于治療急性咳嗽呼吸道疾病，使痰中的黏蛋白裂解，降低分泌液的黏性而利于排出。近年來隨著對其的深入研究，發(fā)現(xiàn)NAC除了黏痰溶解作用外，還具有其他如保肝、免疫調(diào)節(jié)等多重藥理作用，在各大系統(tǒng)疾病中發(fā)揮其價值，使得臨床應(yīng)用有較大的拓寬。一、NAC的藥理作用：NAC是半胱氨酸的的N-乙?；苌?，是谷胱甘肽的前體。其口服吸收快，主要經(jīng)肝臟和腸道代謝，生物利用度為4%~10%。其主要的藥理作用如下：二、NAC在各大肝病治療中的應(yīng)用因NAC作為細(xì)胞內(nèi)GSH的前體，同時具有多重作用優(yōu)勢，近年來NAC在肝臟相關(guān)疾病的治療中越來越受到關(guān)注。1、酒精性肝病研究發(fā)現(xiàn)，NAC能顯著減輕乙醇引起的肝損傷，其主要通發(fā)揮抗炎及抗凋亡作用，從而緩解由乙醇引起的毒性作用。2、代謝相關(guān)脂肪性肝病（MAFLD）相關(guān)研究結(jié)果表明：NAC能顯著改善肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積，改善脂質(zhì)代謝，減輕肝細(xì)胞損傷。因此，NAC可以改善MAFLD引起的肝損傷，對MAFLD的治療有積極的作用。3、肝性腦病（HF）HF是一個病理生理的過程，是由各種致病因子所導(dǎo)致的肝內(nèi)結(jié)締組織的異常增生，肝硬化是其病理發(fā)展結(jié)局。相關(guān)研究結(jié)果顯示，采用NAC治療慢乙肝導(dǎo)致的HF，發(fā)現(xiàn)慢乙肝患者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平升高，體內(nèi)抗氧化物減少，有嚴(yán)重的肝損傷及HF。在接受NAC治療12個月之后，患者體內(nèi)血清透明質(zhì)酸、層黏蛋白、Ⅳ型前膠原、Ⅲ型前膠原等指標(biāo)均有明顯下降，上述癥狀均得到了較大的改善，表明NAC對由慢性乙肝引起的HF有顯著的療效。4、病毒性肝炎國內(nèi)一項研究對慢性重型病毒性肝炎患者注射NAC，觀察患者癥狀情況和肝功能變化，發(fā)現(xiàn)NAC可以緩解患者乏力、納差、惡性等癥狀。原因可能是NAC可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為還原性GSH，補(bǔ)充體內(nèi)還原性GSH的不足，從而起到抗炎及抑制肝細(xì)胞壞死的作用。5、肝癌研究發(fā)現(xiàn)，NAC可通過下調(diào)特定基因的表達(dá)或促進(jìn)GSH的合成起到有效抑制肝癌的作用。6、肝功能衰竭肝功能衰竭主要因為患者體內(nèi)GSH合成跟不上消耗，而NAC主要通過促進(jìn)GSH合成，進(jìn)而改善肝損傷；同時，NAC通過抑制誘導(dǎo)型NO合成酶表達(dá)，糾正過量NO生成，保護(hù)肝細(xì)胞，加強(qiáng)NO生物利用度，推動微循環(huán)中血液對氧的攜帶與釋放，阻止細(xì)胞壞死程度進(jìn)一步加深。7、藥物性肝損傷（DILI）近年來由于濫用處方藥或非處方藥，導(dǎo)致DILI發(fā)病率逐漸有所增加，超過50%的急性肝衰竭（ALF）是由藥物引起的。國外一項研究通過靜脈注射NAC來治療抗結(jié)核DILI，研究表明NAC可通過抑制肝細(xì)胞和線粒體膜的損傷和凋亡，起到治療DILI的功效。另外，通過對化療性肝損傷患者注射NAC，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)ALT和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶指標(biāo)顯著下降，提示具有緩解肝損傷作用。過量服用對乙酰氨基酚易中毒，表現(xiàn)為肝損傷，肝衰竭死亡。其代謝產(chǎn)物有極強(qiáng)的毒性，通常通過與谷胱甘肽相互作用而解毒。使用NAC易被體內(nèi)吸收進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，水解生成半胱氨酸，增加谷胱甘肽的合成而達(dá)到解毒的目的。三、NAC的其他臨床應(yīng)用1、黏液溶解劑提及乙酰半胱氨酸，首先想到的就是其強(qiáng)大的祛痰作用。國家衛(wèi)健委發(fā)布的新冠病毒感染官方用藥指南中也明確推薦可應(yīng)用NAC進(jìn)行祛痰治療。NAC用作黏液溶解劑的作用機(jī)制是-SH可使痰液中連接糖蛋白肽鏈的-S-S斷裂，使其變成小分子肽鏈并液化。同時還能使痰液中的DNA纖維斷裂，降低痰液的黏滯性，從而易于咳出。NAC還能刺激呼吸道纖毛運(yùn)動，增加黏膜纖毛清除功能。2、其他應(yīng)用綜上所述，乙酰半胱氨酸具有多效性，可提高體內(nèi)GSH含量，清除體內(nèi)自由基，具有抗氧化作用，還可以抑制炎癥因子釋放，發(fā)揮抗炎作用。因此NAC在保護(hù)細(xì)胞免受氧化應(yīng)激和炎癥等方面起著重要作用，對心、肺、肝及腎等組織器官相關(guān)病變有治療價值。臨床應(yīng)用過程中也需注意：1.不良反應(yīng)主要包括惡心、嘔吐、嗆咳、支氣管痙攣等；2.妊娠期、哺乳期婦女、兒童及老年人群需慎用，具體用藥需咨詢專業(yè)醫(yī)師，勿自行服用。3.乙酰半胱氨酸不同劑型的臨床用途并非完全一致，遵循醫(yī)囑進(jìn)行服用。4.NAC可減弱青霉素、四環(huán)素、頭孢菌素類的抗菌活性，故不宜同時應(yīng)用；必要時間隔4小時交替使用。5.NAC與硝酸甘油合用可增加低血壓和頭痛的發(fā)生；與金制劑合用，可增加金制劑的排泄；與異丙腎上腺素合用或交替使用可提高藥效，減少不良反應(yīng)；與碘化油、糜蛋白酶、胰蛋白酶有配伍禁忌。

說起慢支、老慢支、肺氣腫這些疾病，很多老百姓都很是熟悉，而且很多非呼吸?？漆t(yī)生對經(jīng)常咳嗽咳痰的患者也籠統(tǒng)的診斷為慢支，卻對慢阻肺(COPD)這一疾病的規(guī)范化診斷和治療很是陌生或不是很了解。其實，就如糖尿病的診斷依靠測血糖、高血壓診斷依靠測血壓一樣，慢阻肺的診斷就靠測量肺功能，而且肺功能檢查也是簡單易行的；幾乎所有二級以上醫(yī)院均可進(jìn)行肺功能檢測。一、我國慢阻肺的流行病學(xué)史慢性支氣管炎和肺氣腫俗稱“老慢支”，醫(yī)學(xué)上的術(shù)語稱為“慢性阻塞性肺病（COPD）”。作為一種高發(fā)病率、高病死率的疾病，慢阻肺和高血壓、糖尿病一樣是我國最常見的慢性病。研究數(shù)據(jù)顯示，我國20歲以上慢阻肺的患病率為8.6%，40歲以上患病率為13.7%，也就是說，40歲以上人群中每8個人中就有1個慢阻肺患者；據(jù)此估計我國慢阻肺患病總?cè)藬?shù)約1億，其中以農(nóng)村發(fā)病人數(shù)為多，并且普遍存在著對該疾病認(rèn)識不足。在基層醫(yī)院常常存在診斷不足、治療不規(guī)范的情況，導(dǎo)致癥狀控制欠佳、經(jīng)常反復(fù)發(fā)作、肺功能持續(xù)下降、反復(fù)住院等等。更因慢阻肺的起病緩慢，病程較長，早期可以沒有任何自覺癥狀，常常麻痹了患者和家屬。但慢阻肺死亡率極高，首次住院后，50%慢阻肺患者在3.6年內(nèi)死亡，75%的病人在7.7年內(nèi)死亡。所以慢阻肺有一個可怕的外號叫“沉默的殺手”。二、慢阻肺的常見癥狀慢阻肺的發(fā)病早期患者常無明顯不適，許多患者常常等到氣短或呼吸費(fèi)力、呼吸困難時才求醫(yī)，而這時病情已經(jīng)進(jìn)展到中重度以上了。慢阻肺病的主要癥狀是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困難，咳嗽癥狀出現(xiàn)緩慢，遷延多年，以晨起和夜間陣咳為著?？忍刀酁榭人园殡S癥狀，痰液常為白色黏液漿液性，常于早晨起床時劇烈陣咳，咳出較多黏液漿液樣痰后癥狀緩解；早期慢阻肺病患者可以沒有明顯的癥狀，隨病情進(jìn)展日益顯著；咳嗽、咳痰癥狀通常在疾病早期出現(xiàn)，而后期則以呼吸困難為主要表現(xiàn)，尤其是活動時呼吸困難明顯。三、慢阻肺危險因素?四、慢阻肺的危害五、如何自我判斷是否可能是慢阻肺？一個小測試自測是否患有慢阻肺Q1.您是否經(jīng)?？人?Q2.您是否經(jīng)常咳痰?Q3.您是否經(jīng)常感到活動后氣短?Q4.您是否超過40歲?Q5.您是否現(xiàn)在或過去吸煙、家中烹飪燒柴火、工作環(huán)境接觸粉塵?有3項及以上為“是”，建議您去看醫(yī)生，評估是否患有慢阻肺。明確慢阻肺診斷可行肺通氣功能檢查。參考文獻(xiàn)1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonarydisease（2022Report）2.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,44(3):170-205.3.中華醫(yī)學(xué)會.慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018）.中華全科醫(yī)師雜志[J].2018，17（11）：856-870.(文章由暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師兼五華縣人民醫(yī)院掛職副院長黃志宏撰寫)

使用氟替美維有以下注意事項：1.用藥期間就醫(yī)時，需告知醫(yī)生、藥師及護(hù)士正在使用此藥。2.本品不適用于哮喘治療或作為急性支氣管痙攣發(fā)作，或治療急性COPD加重的緊急用藥。3.服用本藥后，患者應(yīng)使用清水漱口，但不要將水咽下，以減少口咽部念珠菌病的風(fēng)險。4.氟替美維需在每天同一時間使用，每日一次，每次一吸。每日使用本品不要超過一次。5.患有高血糖的患者使用本藥時需注意血糖變化，本藥有時可能會升高血糖。6.如果呼吸變得更加困難，所攜帶的短效平喘藥在正常使用的情況下仍無法緩解癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。如使用氟替美維有任何疑問，建議咨詢醫(yī)生或藥師。

65歲的老孫患有慢阻肺已經(jīng)十年，剛開始除爬山、快跑或劇烈運(yùn)動后會有點(diǎn)氣喘外，沒有其他不適，所以也沒太在意。依舊過著煙酒不離手的生活，只到四年前，病情突然加重，稍微走一小會兒就不行了，上一層樓中間還得歇好久，其它一些體力活更是成了奢望。后來多方打聽輾轉(zhuǎn)來到我門診根據(jù)老孫的癥狀結(jié)合他的實際情況，我給他制定了適合他的方案并叮囑了他相關(guān)的注意事項后來隨訪老孫身體已經(jīng)大有好轉(zhuǎn)，一些正常的生活活動基本沒太大問題，有時還能提著桶水走三四十米。下面也來和大家分享一下老孫的一些成功經(jīng)驗希望能幫到你：1.戒煙戒酒2.堅持肺功能鍛煉如：腹式呼吸早、中、晚各一次，每次吸足氣慢慢呼，堅持15分鐘。3.堅持鍛煉如：只要天氣允許，每天40分鐘以上慢走或快走（循序漸進(jìn)）?？諝獠缓没蜻^冷過熱時，可以在客廳適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。4.登高鍛煉堅持爬樓梯、能爬幾層是幾層，在自己能承受的范圍內(nèi)進(jìn)行以上就是我對老孫一些做法和體會的總結(jié)，愿能幫到肺友們，同時大家在鍛煉時要因人而異，從個體實際出發(fā)去鍛煉！

有個慢阻肺病“老病號”，每年秋冬季節(jié)他都謹(jǐn)遵醫(yī)囑規(guī)律服用吸入藥，但有一年夏天，他心想既然病情穩(wěn)定，吸入藥能否自己調(diào)一下？于是從之前每天吸2次改成每天吸1次，結(jié)果沒過多久她就急性發(fā)作住院。事實上，慢阻肺病易反復(fù)急性發(fā)作的反倒不是那些剛診斷出來的“新病號”，恰好是一些“老病號”，他們最容易“鋌而走險”致急性發(fā)作。慢阻肺病患者一般秋冬季癥狀較明顯，夏季由于病情趨于穩(wěn)定癥狀會有所緩解，因此一些患者會想減少用藥劑量甚至停藥。慢阻肺病與高血壓、糖尿病一樣需要長期堅持治療，一旦確診后需謹(jǐn)遵醫(yī)囑持久地進(jìn)行治療，不規(guī)律治療或擅自修改藥物劑量就會帶來危險?；颊叩淖晕腋杏X是不準(zhǔn)確的?？扇绻朐诩依飳ψ约旱牟∏檫M(jìn)行一定程度的了解，怎么辦呢？下列有兩個“量表”便于自我測試。這兩個“量表”基本上可以幫助我們判斷自己的癥狀情況。第一張是《mMRC呼吸困難評分量表》（見下表）：mMRC是什么意思呢？主要用于評估慢阻肺病患者呼吸困難的程度，全稱是“改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難問卷”，這一長串名字看起來難，但實際上內(nèi)容比較簡單實用，多用于典型的氣流受限患者，通俗地講就是感到呼吸很困難的患者。需要注意的是，mMRC問卷僅能反映呼吸困難這個單一癥狀，它的局限性相對較大。因為0-1分視為癥狀少，≥2分為癥狀多。所以我們要結(jié)合第二個量表一起來測試。第二張是《CAT綜合癥狀評分量表》（見下表）：CAT自我評分就是對包括呼吸困難在內(nèi)的綜合癥狀評分，這份評分量表可以多維度地評估患者的健康狀況，它的全稱為“慢阻肺自我評估測試”，也屬于癥狀學(xué)的評估方法。那么我們要如何來具體理解清楚它的評分的含義呢？首先，當(dāng)CAT評分＜10分時，說明您的病情輕微。一般來講在大部分時間，患者都比較正常，但慢阻肺病已導(dǎo)致患者發(fā)生一些問題，比如每周有幾天咳嗽、在體力勞動后感覺氣短、經(jīng)常容易筋疲力盡等；第二，當(dāng)10＜CAT評分≤20分時，說明您的病情中等?；颊咴诖蠖鄶?shù)時間都會咳嗽、咳痰，每年有1-2次急性加重，經(jīng)常出現(xiàn)氣短等，僅能緩慢地走上數(shù)級樓梯等；第三，當(dāng)20＜CAT評分≤30分時，說明您的病情嚴(yán)重。患者不能從事絕大部分活動，絕大多數(shù)夜晚肺部癥狀會干擾睡眠，做每件事情都很費(fèi)力等；第四，當(dāng)CAT評分＞30分時，說明您的病情非常嚴(yán)重?；颊卟荒軓氖氯魏位顒樱钍掷щy，生活質(zhì)量極低。mMRC和CAT，這兩個評分可以在您的慢阻肺病初次診斷時，應(yīng)用于評估您的病情嚴(yán)重程度，以便于針對性用藥。在治療一段時間后，還要再次評分，可以用來評估治療效果。當(dāng)mMRC評分≥2和/或CAT評分≥10時，說明慢阻肺病患者中重度或重度急性加重風(fēng)險顯著升高；若上述患者在日常行動時，咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀在短期內(nèi)突然加重，且持續(xù)2天以上，需要及時就診看醫(yī)生。第一張“量表”主要是單一地評價您的呼吸困難嚴(yán)重程度，如果分?jǐn)?shù)越高，就代表您的呼吸困難癥狀越重。而第二張“量表”為綜合癥狀的評分，分值范圍為0-40分，如果10分以上，就說明您的癥狀多，已經(jīng)是中等影響了，0-10分則是輕微影響，而21-30分就是嚴(yán)重影響，31-40分是非常嚴(yán)重影響。我們一定要認(rèn)識這些分值意味著什么。目前對于病情穩(wěn)定的慢阻肺病，治療上通常以吸入藥為主，主要為支氣管擴(kuò)張劑和激素類抗炎吸入劑。如果您是慢阻肺病的患者，您在1年以內(nèi)出現(xiàn)急性加重的次數(shù)大于或等于兩次，或者是您因急性加重住過一次醫(yī)院，那么就可以判斷您是高風(fēng)險的患者，您有急性加重的風(fēng)險。我們除了通過“量表”掌握自己的病情，還可以通過醫(yī)院的肺功能檢查來評估自己的嚴(yán)重程度和氣道反應(yīng)等情況。一般的慢阻肺病患者，第一次確診后，我們建議是規(guī)律地吸入用藥1個月之后要進(jìn)行一次復(fù)診，如果說您在復(fù)診時，醫(yī)生告訴您說病情控制得比較穩(wěn)定，則還是需要3個月后再復(fù)診一次，復(fù)診的時候也要做一次肺功能檢查，這時如果您的病情比較穩(wěn)定，醫(yī)生通常會告訴您，繼續(xù)地規(guī)律用藥，1年后再復(fù)診一次，做一次肺功能檢查和胸部CT檢查。如果在復(fù)診期間您的病情出現(xiàn)任何變化，都要記得隨時與您的主管醫(yī)生聯(lián)系，遵醫(yī)囑地進(jìn)行復(fù)診。小貼士：慢阻肺門診劉麗青?主任醫(yī)師時間：每周三上午地點(diǎn)：龍川縣人民醫(yī)院?呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科專家(?？?門診208診室劉麗青，龍川縣人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任，主任醫(yī)師。畢業(yè)于廣東醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，本科學(xué)歷。廣東省醫(yī)學(xué)會河源呼吸分會常委，廣東省精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)會委員，廣東省醫(yī)師協(xié)會內(nèi)科醫(yī)師分會委員，廣東省醫(yī)師協(xié)會呼吸科醫(yī)師分會委員。組織開展我院呼吸內(nèi)科無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣支持、肺功能檢查、電子支氣管鏡鏡下診療等新技術(shù)，擅長治療肺癌、呼吸危重癥、慢性阻塞性肺病、肺部感染、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥等各種呼吸系統(tǒng)疾病。?