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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 DiGeorge綜合征（DiGeorgesyndrome，DGS)即先天性無胸腺或發(fā)育不全，屬于原發(fā)性細(xì)胞免疫缺陷病。是一種常染色體顯性遺傳的遺傳病，也稱為染色體22qll.2缺失綜合征。該病于1965年由DiGeorge首次報(bào)道并命名。在不同的表型間存在較大差異，同一家系基因型相同的情況下個(gè)體有不同程度的表現(xiàn),常表現(xiàn)為先天性心臟病、甲狀腺功能低下、免疫功能低下、特殊面容、腭裂及低鈣血癥等，癥狀多樣容易導(dǎo)致漏診、誤診，患病率為1/4000~1/6000。01DGS類型、癥狀DiGeorge綜合征根據(jù)胸腺是否缺失或發(fā)育不完全分為完全型和部分型兩種。類型1、完全型DiGeorge綜合征胸腺缺如和/或外周血T細(xì)胞缺乏者臨床表現(xiàn)類似于重癥聯(lián)合免疫缺陷，為完全性DiGeorge綜合征。2、部分型DiGeorge綜合征胸腺受累較輕者其外周血T細(xì)胞數(shù)量?jī)H減少，且隨年齡增長逐步恢復(fù)至正?；虻拖匏剑R床感染次數(shù)不多，亦容易控制，為部分性DiGeorge綜合征。癥狀1、甲狀旁腺功能低新生兒期出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)低鈣血癥和手足搐搦，是生后第1周內(nèi)的死亡原因之一。2、心血管畸形多數(shù)會(huì)有嚴(yán)重和復(fù)雜的畸形，生后不久出現(xiàn)嚴(yán)重的青紫或反復(fù)心功能不全，是新生兒期夭折的主要原因。3、特殊面容其中包括眼距增寬，鼻梁平、下頷小，魚狀嘴、耳廓畸形等。4、反復(fù)感染癥狀表現(xiàn)程度輕重不一，感染部位以呼吸道、消化道、泌尿道及皮膚多見，可表現(xiàn)重癥肺炎、慢性腹瀉、膿皮病等。常因嚴(yán)重感染導(dǎo)致死亡。5、發(fā)育/精神障礙生長遲緩、智力落后、語言發(fā)育障礙、精神障礙。6、免疫癥狀臨床表現(xiàn)類似于重癥聯(lián)合免疫缺陷。02DGS病因DiGeorge綜合征主要發(fā)病機(jī)制是在減數(shù)分裂期間，22ql1．21～22ql1．23區(qū)域發(fā)生同源染色體的不平衡重組，進(jìn)而導(dǎo)致1條22號(hào)染色體長臂的微缺失，使得該區(qū)域等位基因的單倍劑量不足所致。參與心臟、面部、免疫和基于細(xì)胞的大腦/行為異常等4個(gè)方面的多達(dá)41個(gè)調(diào)控基因缺陷協(xié)同作用構(gòu)成不同的臨床表型。包括TBX1、CRKL、SCARF2、PI4KA、CLCTL1、RANBP1、SNAP29等。03DGS檢查1.免疫學(xué)檢查該病主要累及T細(xì)胞。對(duì)T細(xì)胞水平進(jìn)行檢測(cè)，可顯示T細(xì)胞數(shù)量顯著減少。2.組織病理檢查可顯示淋巴結(jié)深皮質(zhì)胸腺依賴區(qū)的淋巴細(xì)胞減少。胸腺體積小，僅含10%～20%的正常胸腺組織甲狀旁腺也缺如或發(fā)育不全。3、影像學(xué)檢查胸部X線可以檢查胸腺的大小。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心臟結(jié)構(gòu)的異常。4.基因檢測(cè)基因芯片檢測(cè)，可以發(fā)現(xiàn)患兒一條22q11.2存在缺失或通過22q11.2區(qū)域探針進(jìn)行FISH檢測(cè)確診。診斷：①是否有家族史；②患兒有無特殊面容、心血管畸形、甲狀旁腺功能低下、反復(fù)低鈣抽搐、反復(fù)感染等特征性臨床表現(xiàn)；③外周血淋巴細(xì)胞減少，細(xì)胞免疫功能受損；④甲狀旁腺激素水平低下，低鈣血癥，高磷血癥；⑤胸部CT檢查示胸腺體積小。04DGS治療目前該病尚不能治愈，新生兒期治療目的主要是維持心功能正常、糾正甲狀旁腺功能低下及低鈣血癥等。1、有嚴(yán)重免疫缺陷者需隔離治療，輸注的血液制品必須為巨細(xì)胞病毒陰性，且經(jīng)過1500～3500拉德照射以消除淋巴細(xì)胞免疫活性，避免發(fā)生移植物抗宿主反應(yīng)。2、T細(xì)胞免疫缺陷應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行數(shù)月觀察，細(xì)胞免疫功能如不能自然恢復(fù)時(shí)，可應(yīng)用胸腺素等治療，仍不能恢復(fù)者，可考慮胸腺移植。3、完全型DGS建議盡早行胸腺移植或造血干細(xì)胞移植，有望使免疫功能改善，不接受胸腺移植者多在生后1年內(nèi)死亡，胸腺移植后生存率可達(dá)75％。4、心臟畸形可進(jìn)行手術(shù)矯正。該病預(yù)后主要取決于心臟畸形的嚴(yán)重程度、甲狀旁腺功能減退程度及智能發(fā)育情況。有文獻(xiàn)報(bào)道DGS病死率約為8％，主要與心臟并發(fā)癥相關(guān)。06部分診療機(jī)構(gòu)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院毛華偉主任醫(yī)師擅長：幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年皮肌炎、硬皮病、白塞病、川崎病、過敏性紫癜、系統(tǒng)性血管炎等兒童風(fēng)濕免疫性疾病;原發(fā)性免疫缺陷病(PID);自身免疫、自身炎癥性疾病;反復(fù)感染、反復(fù)發(fā)熱、周期性發(fā)熱等疾病;免疫性疾病患者疫苗接種咨詢等。出診科室：風(fēng)濕免疫科出診時(shí)間：周一全天周二下午周三上午（出診時(shí)間變動(dòng)以科室公布為準(zhǔn)）復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院王曉川主任醫(yī)師、教授擅長：小兒臨床免疫，包括各種原發(fā)性免疫缺陷病、免疫低下、過敏性疾病診治。出診科室：小兒免疫科出診時(shí)間：周三上午周五下午（出診時(shí)間變動(dòng)以科室公布為準(zhǔn)）07總結(jié)1、DiGeorge綜合征是一種嚴(yán)重的遺傳性罕見病，目前還沒有特異性的治療，癥狀多樣容易誤診，及時(shí)進(jìn)行確診并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煟瑫?huì)對(duì)患兒預(yù)后有所改善。2、如果發(fā)現(xiàn)父親或母親具有相同的染色體或基因改變，再孕生產(chǎn)的患病的風(fēng)險(xiǎn)為50%。父母可在權(quán)衡利弊后決定是否再生育，懷孕期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免患兒的出生。2022年07月15日
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金瑩瑩副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕/免疫科 1.什么是原發(fā)性免疫缺陷?。吭l(fā)性免疫缺陷?。≒rimaryimmunodeficiencydiseases,PID）又稱為人類免疫出生錯(cuò)誤（HumanInbornErrorsofImmunity，IEI），是一種先天性遺傳性疾病，是體內(nèi)免疫活性細(xì)胞和/或免疫活性分子缺陷，免疫應(yīng)答發(fā)生障礙，造成人體易發(fā)生反復(fù)而嚴(yán)重的感染，同時(shí)伴有免疫自穩(wěn)和免疫監(jiān)視功能的異常，使人體易患自身免疫性疾病、過敏性疾病和惡性腫瘤。通俗的講，就是國家的軍隊(duì)或者將領(lǐng)擅離職守或者不作為，使得外敵入侵的時(shí)候，無人參加戰(zhàn)斗，抵御外敵，因此外敵便可輕易入侵。2.原發(fā)性免疫缺陷病是罕見病么？國內(nèi)對(duì)PID的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，老百姓對(duì)PID更是知之甚少，很多人會(huì)認(rèn)為PID是罕見病，在此，需要強(qiáng)調(diào)的是，PID其實(shí)還是非常常見的，其發(fā)病率并不低，只是由于該病感染重，存活率低，很多寶寶在沒有診斷清楚之前便夭折了，因此，見到的被診斷出來的PID顯得比較少。國內(nèi)尚未建立完善的PID登記制度，如按照1/5000的發(fā)病率，我國每年出生的2500萬個(gè)新生兒中應(yīng)有5000個(gè)新發(fā)的病例，全部累計(jì)患者應(yīng)達(dá)到6~12萬例，因此，PID并不罕見。3.常見的原發(fā)性免疫缺陷病有哪些？近年來，隨著分子診斷技術(shù)的迅速發(fā)展，越來越多的PID突變基因被確認(rèn)，并且各種新的基因突變類型還在不斷增多。根據(jù)2019年國際免疫學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)公布的最新分類標(biāo)準(zhǔn)，將PID分為十大類，主要包括：聯(lián)合免疫缺陷病、免疫缺陷綜合征、抗體缺陷為主的免疫缺陷病、免疫失調(diào)性疾病、吞噬細(xì)胞數(shù)目和功能缺陷、固有免疫缺陷、自身炎癥性疾病、補(bǔ)體缺陷、骨髓衰竭以及免疫缺陷擬表型，包含430種基因突變導(dǎo)致的450種疾病。但是臨床上常見的原發(fā)性免疫缺陷病主要包括4大類：1、抗體缺陷為主的免疫缺陷，主要包括先天性無丙種球蛋白血癥、普通變異性免疫缺陷以及選擇性IgA缺陷；2、聯(lián)合免疫缺陷，此類疾病起病早，感染重，若不及時(shí)治療，往往在生命早期夭折；3、具有相關(guān)或綜合征特征的聯(lián)合免疫缺陷，主要包括濕疹血小板減少伴免疫缺陷、高IgE綜合征以及胸腺發(fā)育不全；4、吞噬細(xì)胞缺陷，常見的有慢性肉芽腫病和黏附分子缺陷。4.寶寶出現(xiàn)什么情況應(yīng)當(dāng)警惕原發(fā)性免疫缺陷??？現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)人類PID多達(dá)400余種，由于缺陷形式不同，表現(xiàn)各有特點(diǎn)。寶寶出現(xiàn)什么表現(xiàn)時(shí)，家長要懷疑原發(fā)性免疫缺陷病并及時(shí)求醫(yī)？美國JeffreyModell基金會(huì)提出了PID的預(yù)警癥狀，當(dāng)寶寶出現(xiàn)以下情況時(shí)家長需及時(shí)就醫(yī)。一、病史：一年中有8次或8次以上的中耳炎一年中有2次或2次以上的嚴(yán)重鼻竇炎一年中有2次或2次以上的肺炎發(fā)生過2次或2次以上的非常見部位或深部的感染反復(fù)發(fā)生的深部皮膚或贓器感染需要應(yīng)用靜注抗生素才能清除的感染非常見或條件性致病菌感染家族中有原發(fā)性免疫缺陷病病史者二、癥狀體征：生長發(fā)育停滯缺乏淋巴結(jié)或扁桃體皮膚病變：毛細(xì)血管擴(kuò)張，出血點(diǎn)皮膚霉菌，紅斑性狼瘡樣皮疹共濟(jì)失調(diào)一歲以后出現(xiàn)的鵝口瘡口腔潰瘍5.原發(fā)性免疫缺陷病如何治療？替代治療是PID重要治療手段，根據(jù)免疫成分缺陷的情況，缺什么補(bǔ)什么，可以暫時(shí)性緩解寶寶的臨床癥狀。靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）是替代治療的重要制劑，許多抗體缺陷病經(jīng)IVIG治療后，癥狀可以完全緩解。但需要注意的是，IVIG的治療僅限于低IgG血癥，對(duì)細(xì)胞免疫缺陷是無效的。細(xì)胞免疫缺陷可用胸腺肽等制劑治療，這類制劑有調(diào)節(jié)T細(xì)胞增殖分化的作用。造血干細(xì)胞移植和基因治療是治愈大多數(shù)原發(fā)性免疫缺陷的唯一有效的方法。但是，需要強(qiáng)調(diào)的是，并不是所有PID都適合造血干細(xì)胞移植，造血干細(xì)胞移植主要應(yīng)用于兩個(gè)方面：淋巴系免疫缺陷，如高IgM血癥、重癥聯(lián)合免疫缺陷和濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合癥；髓系免疫缺陷，如慢性肉芽腫病和白細(xì)胞粘附缺陷等。近年來，基因治療取得了很大的進(jìn)步，但是目前技術(shù)尚不成熟，還處于臨床試驗(yàn)階段，期望在不久的將來，可廣泛應(yīng)用于臨床，為更多的PID患兒解除病痛。2022年06月05日1439
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 補(bǔ)體缺陷約占所有原發(fā)性免疫缺陷病的2%，幾乎所有可溶性補(bǔ)體成分的缺陷都已經(jīng)被報(bào)道，最常見的是補(bǔ)體C2和C9缺陷。補(bǔ)體經(jīng)典途徑早期組分的缺陷通常導(dǎo)致對(duì)細(xì)菌的易感和自身免疫性疾?。òㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎和血管炎)，終末組分缺陷的特點(diǎn)是對(duì)奈瑟氏球菌易感性增加和疾病反復(fù)。因此，接種腦膜炎球菌疫苗和抗生素預(yù)防感染是必須的。診斷評(píng)估應(yīng)包括經(jīng)典途徑的總補(bǔ)體成分和替代途徑的補(bǔ)體成分，而且可以直接檢測(cè)補(bǔ)體水平或功能。3缺陷易患與抗體缺陷綜合征相似的各種感染；而補(bǔ)體系統(tǒng)中末端成分(C5、C6和C7)缺陷的患者往往容易感染腦膜炎雙球菌或淋球菌，正常水平的CH50可除外各種補(bǔ)體成分的缺陷。2021年12月09日1002
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述X連鎖淋巴細(xì)胞異常增生癥（XLP),又稱為Duncan病，是 一種罕見的原發(fā)性的致命的性染色體連鎖遺傳性免疫缺陷病，女性為突變基因的攜帶者，男性發(fā)病，臨床上表現(xiàn)為患者對(duì)EB病毒極其易感，感染后癥狀重。該病有XLP1 和 XLP2 兩個(gè)亞型?；疾÷试?/1000 000～3/1000 000之間。該病預(yù)后不良，目前治療方法有限，預(yù)后差；70%的XLP患者在10歲之前死亡，少有患者能活過40歲。二、臨床表現(xiàn)XLP1以 EBV 感染后的暴發(fā)性傳染性單核細(xì)胞增多癥、異常免疫球蛋白血癥及 B 細(xì)胞淋巴瘤為主要臨床特點(diǎn)。XLP2主要臨床表現(xiàn)為噬血細(xì)胞綜合征，部分患者可出現(xiàn)腸道炎癥，如克羅恩病或者結(jié)腸炎等，但很少發(fā)展為淋巴瘤，現(xiàn)多將其稱為 X 連鎖家族性噬血細(xì)胞綜合征。三、發(fā)病機(jī)制1. XLP1是由SH2D1A突變所致，該基因位于X染色體q25 - 26，編碼蛋白為淋巴信號(hào)活化分子(SLAM)相關(guān)蛋白(SAP)，這是臨床上最常見的引起XLP的基因突變，大約可見于60%的XLP患者。2. XLP2是由編碼蛋白分子X-連鎖凋亡抑制劑(XIAP)的基因突變所致，是2006年發(fā)現(xiàn)的與XLP相關(guān)的分子缺陷。XIAP 蛋白是重要的凋亡抑制因子，但它的減少或缺乏導(dǎo)致 XLP2 發(fā)生的原因目前仍未知。3. SH2D1A與XIAP基因型和XLP1與XPL2表型之間不存在強(qiáng)相關(guān)性，甚至在一個(gè)家族中也可以存在相當(dāng)大的表型異質(zhì)性。四、診斷1. 有癥狀患者的診斷 盡早診斷及進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，對(duì) XLP 患者預(yù)后改善十分重要。下列情況提示 XLP 的診斷：（1）危及生命的 EBV 感染或嚴(yán)重的暴發(fā)性傳染性單核細(xì)胞增多癥。（2）由 EBV 或其他病毒（如流感病毒、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、水痘病毒等）導(dǎo)致的噬血細(xì)胞綜合征，特別是發(fā)生在兒童或青少年時(shí)期；或不明原因的噬血細(xì)胞綜合征。（3）異常免疫球蛋白血癥、淋巴增殖性疾病如淋巴瘤等、炎癥性腸病伴有原發(fā)病不能解釋的臨床癥狀時(shí)。（4）家族史提示與母親有血緣關(guān)系的男性親戚有 XLP 相關(guān)臨床表現(xiàn)。疑診患者應(yīng)盡早進(jìn)行基因測(cè)序及生物學(xué)父母驗(yàn)證。XLP1 和 XLP2 確診分別依賴于 SH2D1A 和 XIAP（即 BIRC4）基因測(cè)序。2. 輔助檢查(1) 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提示血紅蛋白及血小板減少；免疫功能評(píng)估提示 T 細(xì)胞及 B 細(xì)胞數(shù)量正?；蛟黾?，記憶 B 細(xì)胞數(shù)量減少，NK 細(xì)胞的數(shù)量正常，但是 NK 細(xì)胞活性減低；免疫球蛋白 IgG 減少，而 IgM 通常增加。因?yàn)?XLP1 多由 EB 病毒感染誘發(fā)，所以實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn) EBV IgM/IgA 抗體陽性及病毒拷貝數(shù) 增加。XLP2 患者免疫功能評(píng)估示 T 細(xì)胞數(shù)量正?；蛟黾?，記憶 B 細(xì)胞數(shù)量正?；驕p少；免疫球蛋白 IgG 減少。(2) SAP 或 XIAP 蛋白檢測(cè)：利用流式細(xì)胞術(shù)/免疫印跡測(cè)定 SAP 蛋白，可發(fā)現(xiàn)患者的 SAP 蛋白較正常對(duì)照明顯減少甚至缺失，極大地提示 XLP1 的診斷。流式細(xì)胞術(shù)也可發(fā)現(xiàn) XLP2 患者的 XIAP 蛋白較正常對(duì)照明顯減少甚至缺失。(3) 影像學(xué)檢查：B 超可發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大；PET-CT 可提示全身多處的淋巴結(jié)腫大。(4) 病理學(xué)檢查：骨髓穿刺可提示噬血細(xì)胞現(xiàn)象；淋巴結(jié)活檢可提示淋巴瘤的存在。3. 鑒別診斷XLP需與普通變異型免疫缺陷、其他導(dǎo)致HLH的疾病、嚴(yán)重的EBV相關(guān)疾病、再發(fā)性淋巴瘤、Chediak-Higashi綜合征、Griscelli綜合征2型、ITK缺乏癥、CD27缺乏癥等多種疾病相鑒別。五、分子遺傳學(xué)基因檢測(cè) XLP1 和 XLP2 確診分別依賴于 SH2D1A 和 XIAP（BIRC4）基因測(cè)序?？筛鶕?jù)患者的臨床表現(xiàn)是否典型、家庭需求及經(jīng)濟(jì)情況等，選擇基因panel 測(cè)序或全外顯子測(cè)序。對(duì)于女性患者，結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)以及 SH2D1A 或 XIAP（BIRC4）有致病性雜合突變（純合突變的情況極少），基本可診斷 XLP；在突變位點(diǎn)致病性不明確或測(cè)序時(shí)間過長時(shí)，應(yīng)盡量完善 SAP 和（或）XIAP 蛋白檢測(cè)，減少或缺失時(shí)支持診斷。六、遺傳咨詢1.根據(jù)患者的臨床表型，必要時(shí)行相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確檢出變異臨床意義。2.SH2D1A變異關(guān)聯(lián)淋巴增生綜合征1型的遺傳模式為X連鎖隱性遺傳，主要為男性患者，女性攜帶缺陷基因時(shí)一般不患病。3.先證者將來婚育，其女性子代有100%概率遺傳到上述變異，為攜帶者，男性子代不會(huì)遺傳到上述變異。母親攜帶致病變異，其生育的男孩有50%概率會(huì)疾病，女性子代有50%概率是攜帶者。4.家系中有攜帶風(fēng)險(xiǎn)的親屬，應(yīng)做該變異的測(cè)序驗(yàn)證，以評(píng)估家族成員疾病風(fēng)險(xiǎn)。5.患者或有家族史的女性，在生育后代前需要進(jìn)行遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷。七、治療造血干細(xì)胞移植是 X 連鎖淋巴增生癥首選的治療方法。EB 病毒感染活動(dòng)期，應(yīng)給予抗病毒治療。免疫球蛋白替代治療可預(yù)防感染，并減輕 EB 病毒感染的急 性反應(yīng)。IgG 低下的患者，應(yīng)間隔 3～4 周輸注 1 次免疫球蛋白。發(fā)生炎癥性腸病的患者應(yīng)接受相應(yīng)的免疫抑制治療。已發(fā)生噬血細(xì)胞綜合征、淋巴瘤的患者，應(yīng)在造血干細(xì)胞移植前實(shí)施規(guī)范的化療方案，以達(dá)到臨床緩解。抗 CD20 單克隆抗體可抑制 B 淋巴細(xì)胞的過度增生及反應(yīng)。在免疫球蛋白替代及抗 CD20 單克隆抗體抑制 B 淋巴細(xì)胞增殖的前提下，接受造血干細(xì)胞移植的患者長期生存率達(dá)70％以上?；蛑委熌壳吧刑幱趯?shí)驗(yàn)階段，可能是治愈 X 連鎖淋巴增生癥的極有前景的治療方法。根據(jù)郭莉莎資料編輯。2021年09月19日2746
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1、若存在慢性病，生長發(fā)育多數(shù)是落后的。如經(jīng)久不愈的腹瀉、反復(fù)的肺部感染、反復(fù)口腔潰瘍、肛周膿腫。 2、疫苗后不良反應(yīng)。對(duì)于先天性免疫缺陷病的嬰幼兒，給予減毒疫苗包括卡介苗（BCG），輪狀病毒和口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗后，可發(fā)展為進(jìn)行性感染。 3、有免疫缺陷病家族史（家族成員有反復(fù)感染、不明原因夭折的兒童）。 4、多發(fā)的畸形（包括面容、毛發(fā)、軟骨、牙齒等）。 5、異常的皮膚表現(xiàn)（濕疹、皮肌炎或狼瘡樣皮疹、大范圍的傳染性軟疣）。 6、化驗(yàn)檢查異常。（全血細(xì)胞、抗體檢測(cè)、T淋巴細(xì)胞亞群分類等）免疫缺陷病預(yù)后較差，其中原發(fā)性免疫缺陷病，起病年齡多數(shù)為6個(gè)月-2歲，重癥的聯(lián)合免疫缺陷病孩子通?；畈坏?歲。如果孩子年齡小，反復(fù)感染，并有以上表現(xiàn)，可就診遺傳免疫學(xué)專家，進(jìn)一步診療，除外免疫缺陷病的可能。2021年08月30日1060
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劉磊主治醫(yī)師 章丘區(qū)婦幼保健院 兒科 選擇性免疫球蛋白A缺乏癥(SIgAD)是最常見PID，是一種體液免疫缺陷病。 治療 (一)治療 主要治療各種伴發(fā)病，如伴系統(tǒng)性紅斑狼瘡，應(yīng)用免疫抑制劑。如發(fā)生感染則以敏感抗生素或中藥積極抗感染。對(duì)于腹瀉患者可考慮口服含有豐富的分泌型Ig的人初乳。 禁忌輸含IgA的新鮮血和免疫球蛋白制劑。當(dāng)患者需要輸血時(shí)，血液的供者也應(yīng)當(dāng)是選擇性IgA缺乏癥患者，或輸給洗過的紅細(xì)胞。 尚無滿意的治療方法。雖有些患者能自發(fā)的恢復(fù)IGA的合成，但通常缺陷是持續(xù)存在的。輸入的純IgA制品可使患者致敏，產(chǎn)生抗IgA抗體，當(dāng)再次接受含IgA制品時(shí)，患者可發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。另外，輸入的IgA幾乎不能進(jìn)入外分泌液。故輸入純IgA既不安全，又無多大應(yīng)用價(jià)值?；颊咝枰斞獣r(shí)，應(yīng)選擇SIgAD供血者的血液，對(duì)于吸收不良和腹瀉，有人輸新鮮血漿，使血清IgA恢復(fù)到正常水平，療效較為滿意，但治療前和治療中應(yīng)檢查患者是否存在抗IgA抗體，如果存在，則應(yīng)禁忌輸入新鮮血漿。在嚴(yán)重腹瀉時(shí)也可采用初乳療法，以補(bǔ)充IgA。胸腺素與其他肽類制劑可促進(jìn)血清IgA水平增高。國內(nèi)報(bào)道用胸腺素與干擾素聯(lián)合治療獲良好療效。胸腺素劑量為10mg/次，每周2次，連用2個(gè)月;干擾素每周1次，每次1.5×104U，最短用1年，最長3～5年。 對(duì)各種特異的伴發(fā)病應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的抗感染、抗過敏、抗腫瘤和免疫抑制治療。 (二)預(yù)后 本癥是臨床經(jīng)過較輕，一些患者到50～60歲幾乎仍未發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)，或只有輕度反復(fù)呼吸道感染。相當(dāng)一部分嬰兒患者未經(jīng)治療可以自然痊愈，常在5歲以內(nèi)IgA水平達(dá)到正常。由于本癥的預(yù)后主要取決于伴發(fā)病，故應(yīng)仔細(xì)檢查有無伴發(fā)病，以便早期治療。 癥狀 最輕者可長期無任何癥狀，不少患者僅表現(xiàn)輕度的上呼吸道感染，也有的患者發(fā)生各種伴發(fā)病，特別是自身免疫病、過敏性疾病、反復(fù)感染等。診斷年齡自6個(gè)月～12歲，與國外相比，神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫病及過敏性疾病的發(fā)生率相對(duì)少見，而呼吸道感染和腸道疾病則較多見。 呼吸道感染癥狀可能在嬰幼兒期開始，部分患兒可持續(xù)到青春期，此后有所緩解。還有一些患者在成人期開始出現(xiàn)癥狀，甚至可推遲至50～60歲才發(fā)病。 部分病例存在胃腸道癥狀，如腹瀉和吸收障礙。小腸活檢可發(fā)現(xiàn)黏膜固有層中幾乎都是IgM漿細(xì)胞，而缺乏IgA漿細(xì)胞。本癥可伴發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎，節(jié)段性小腸炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、腸淋巴管擴(kuò)張癥、腸道賈第蟲感染、胰腺炎和肝炎等。 約50%的病例伴有自身免疫病，慢性活動(dòng)性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、慢性甲狀腺炎、混合結(jié)締組織病、特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下癥、自身免疫性溶血性貧血和特發(fā)性血小板減少性紫癜等。常見有自身免疫現(xiàn)象(僅有自身抗體，而無癥狀)，包括抗IgA抗體、抗IgG抗體、抗IgM抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗脫氧核蛋白抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體、抗基底膜抗體、抗壁細(xì)胞抗體等。 有些患者伴有智能低下和感覺神經(jīng)異常，與原發(fā)性癲癇也有密切關(guān)系。還可伴發(fā)哮喘或蕁麻疹，約10%的歐美哮喘患者為選擇性IgA缺乏癥。 輸注含IgA的血漿、全血或IVIG(含微量IgA)可使病兒致敏，產(chǎn)生高濃度抗IgA抗體。當(dāng)再次輸注含IgA的血制品時(shí)，則可發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，包括過敏性休克。既往并無輸注歷史者也可發(fā)生過敏反應(yīng)，這可能與母子胎盤輸注和喝牛奶造成的對(duì)IgA致敏有關(guān)。 選擇性IgA缺陷患者有時(shí)伴發(fā)惡性腫瘤。如肺癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、卵巢癌、子宮癌、胸腺瘤、白血病和淋巴瘤等。 診斷本癥時(shí)采用Stiehm的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血清IgA含量2021年02月03日2880
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吳珺主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 兒科 ——了解選擇性IgA缺乏癥兒科 吳珺1歲的洋洋，半個(gè)月前開始發(fā)燒，在醫(yī)院住了幾天院后，體溫正常就出院了。4天前洋洋又開始出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，再次住院，腹瀉沒好，1天前又再次出現(xiàn)了發(fā)熱。面對(duì)這么愛生病的洋洋，醫(yī)生給他做了免疫功能方面的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)他的免疫球蛋白A只有0.04g/L（參考范圍：0.14-1.14 g/L），其他的免疫球蛋白都正常，細(xì)胞免疫功能也正常。醫(yī)生告訴洋洋媽媽，孩子 “可能”得了一種原發(fā)性免疫缺陷病——選擇性IgA缺乏癥。免疫缺陷病是指因免疫活性細(xì)胞和免疫活性分子發(fā)生缺陷引起的免疫反應(yīng)缺如或降低，導(dǎo)致機(jī)體抗感染免疫功能低下的一組臨床綜合征。由所有先天性因素所致的免疫缺陷病統(tǒng)稱為原發(fā)性免疫缺陷病。原發(fā)性免疫缺陷病以反復(fù)感染、易伴發(fā)自身免疫性疾病和腫瘤為臨床特征。選擇性IgA缺乏癥（sIgAD）是最常見的原發(fā)性免疫缺陷病，發(fā)病率大約為1/4100，它是由多種病因?qū)е碌囊唤M綜合征，發(fā)病與遺傳因素及環(huán)境因素都有關(guān)系。病情較輕的sIgAD病人可長期無任何癥狀，有些僅表現(xiàn)為輕度的上呼吸道感染，也有些可能從嬰幼兒期開始就出現(xiàn)呼吸道感染癥狀，部分患者可持續(xù)到青春期，此后有所緩解。還有一些患者在成人期開始出現(xiàn)癥狀，甚至可推遲至50-60歲才發(fā)病。約一半的sIgAD病例伴有自身免疫病，如慢性活動(dòng)性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少癥等。該病的實(shí)驗(yàn)室檢查主要是以極低水平的IgA為特點(diǎn)，患者血清IgA水平常常低于0.05g/L，甚至完全測(cè)不出，其他免疫球蛋白水平正常或升高，細(xì)胞免疫功能正常或減低。約40%的患兒可測(cè)到自身抗體。在診斷時(shí)應(yīng)注意IgA系統(tǒng)發(fā)育與年齡關(guān)系密切，4歲內(nèi)的嬰幼兒尤其是＜6個(gè)月嬰兒的血清IgA呈缺乏狀態(tài)，且該病有自然恢復(fù)傾向，故對(duì)4歲之前的患兒診斷sIgAD應(yīng)持慎重態(tài)度，這也就是本文開頭醫(yī)生對(duì)洋洋得出的診斷要加以“可能”兩字。此外，一般血清IgA量可間接反映選擇性IgA的狀態(tài)，但個(gè)別患兒血清IgA正常，卻存在分泌成分缺乏，故疑為該病的患兒應(yīng)檢測(cè)唾液的選擇性IgA，以除外分泌成分缺乏。本病的治療原則：治療各種伴發(fā)疾病，如發(fā)生感染則積極抗感染治療，對(duì)于腹瀉患者可考慮口服含有豐富的分泌型免疫球蛋白的人初乳。禁忌輸含IgA的新鮮血和免疫球蛋白制劑。當(dāng)患者需要輸血時(shí)，血液的供者也應(yīng)當(dāng)是選擇性IgA缺乏癥患者，或輸洗滌過的紅細(xì)胞。選擇性IgA缺乏癥的患者中，相當(dāng)一部分嬰兒患者未經(jīng)治療可以自然痊愈，常在5歲以內(nèi)IgA水平達(dá)到正常。由于本癥的預(yù)后主要取決于伴發(fā)病，故應(yīng)仔細(xì)檢查有無伴發(fā)病，以便早期治療。這個(gè)病例也提醒廣大兒科醫(yī)生，尤其是基層兒科醫(yī)生，對(duì)于反復(fù)感染的患兒，需警惕原發(fā)性免疫缺陷病的可能，北京兒童醫(yī)院早些年報(bào)道過，原發(fā)免疫缺陷病占反復(fù)肺炎的25%，因此對(duì)于這些病人應(yīng)盡早讓他們到有條件的醫(yī)院進(jìn)行細(xì)胞及體液免疫功能的初步篩查，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，血清免疫球蛋白（IgＡ、IgＧ、IgＭ）測(cè)定，T細(xì)胞亞群、B細(xì)胞和 NK細(xì)胞的絕對(duì)計(jì)數(shù)及比例，并分析其臨床意義，以便于早期診斷、早期干預(yù)，提高生活質(zhì)量。知識(shí)點(diǎn)鏈接反復(fù)呼吸道感染是指1年內(nèi)上呼吸道感染或下呼吸道感染次數(shù)頻繁，超過了一定范圍的呼吸道感染。不同的年齡診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，反復(fù)上呼吸道感染：2歲以內(nèi)嬰幼兒超過7次/年，2～5歲兒童超過6次/年，5歲以上兒童超過5次/年；反復(fù)下呼吸道感染：2歲以內(nèi)嬰幼兒患支氣管炎每年超過3次或患肺炎每年超過2次，2歲以上兒童患支氣管炎或肺炎超過2次/年。致謝：本文撰寫過程中得到北京協(xié)和醫(yī)院兒科李冀醫(yī)生的指導(dǎo)，特此感謝！參考文獻(xiàn)1.江載芳，申昆玲，沈顥. 諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M]. 8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2015.2.劉秀云,江載芳.反復(fù)呼吸道感染82例病因分析[J].臨床兒科雜志,2008,26(8):693-696.3. 程琪,尚云曉.兒童反復(fù)呼吸道感染及其診治策略[J].國際兒科學(xué)雜志,2020,47(11):749-754.（該文2021-1-25發(fā)表于醫(yī)學(xué)界兒科頻道）http://www.sgyy.com.cn/Html/News/Articles/7106.html2021年01月28日1370
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2020年03月17日3732
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潘靜副主任醫(yī)師 北京高博醫(yī)院 血液腫瘤免疫治療科 內(nèi)容來自：北京博仁醫(yī)院在日常的生活中，包圍著我們的除了看不見摸不著的空氣，還有數(shù)以億計(jì)的細(xì)菌、病毒。這些“壞家伙”無時(shí)無刻不在想著伺機(jī)入侵我們的身體，大搞破壞。當(dāng)然，我們也不是那么軟弱可欺，為了抵擋這些隨時(shí)入侵的敵人，我們身體里有支時(shí)刻在戰(zhàn)斗的“免疫細(xì)胞軍團(tuán)”，守護(hù)著我們的健康。今天我們就來認(rèn)識(shí)一下這個(gè)軍團(tuán)的主要成員——可愛的免疫細(xì)胞們。什么是免疫細(xì)胞？免疫細(xì)胞是指參與免疫應(yīng)答或與免疫應(yīng)答相關(guān)的細(xì)胞。免疫細(xì)胞可以分為多種，在人體中各種免疫細(xì)胞擔(dān)任著重要的角色。包括淋巴細(xì)胞，即T細(xì)胞，B細(xì)胞，NK細(xì)胞，以及樹突細(xì)胞，單核吞噬細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，嗜堿粒細(xì)胞，嗜酸粒細(xì)胞等。它們不僅夠抵抗、消滅外來入侵的細(xì)菌、病毒，同時(shí)也能清除自身衰老、癌變的細(xì)胞。在人體中，不同免疫細(xì)胞擔(dān)任的角色也有所不同。中性粒細(xì)胞——健康巡查兵作為“免疫細(xì)胞軍團(tuán)”中位于一線的士兵，中性粒細(xì)胞是人體中數(shù)量最多的白細(xì)胞，它們?cè)谘?、組織內(nèi)四處游走，是人體健康的巡查兵。一旦發(fā)現(xiàn)入侵的敵人，中性粒細(xì)胞會(huì)發(fā)揮“吃貨”特性（吞噬作用），并憑借人海戰(zhàn)術(shù)，將入侵的敵人慢慢全部吃掉。不過，中性粒細(xì)胞戰(zhàn)斗起來也能很瘋狂，在殺敵過程中也會(huì)殺死健康得細(xì)胞。鑒于這一點(diǎn)，它們會(huì)在五天后自殺，舍生取義。中性粒細(xì)胞追殺細(xì)菌巨噬細(xì)胞——人體的清道夫由血液中的單核細(xì)胞穿出血管分化形成的巨噬細(xì)胞，可以說是“以一敵百”的戰(zhàn)斗高手。與喜歡人海戰(zhàn)術(shù)的中性粒細(xì)胞不同，一個(gè)吞噬細(xì)胞可以抵御100個(gè)入侵者，它們把入侵者全部吞下并困在膜內(nèi)，之后入侵者會(huì)被酶分解而死亡。對(duì)人體而言，巨噬細(xì)胞可以說是清道夫般的存在，它們一直在為我們的身體做清潔工作。吞噬細(xì)胞不僅能夠吞掉那些隨著呼吸進(jìn)入肺里面的細(xì)小塵埃，還會(huì)吞掉人體衰老死去的細(xì)胞。巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌孢子T淋巴細(xì)胞——免疫細(xì)胞軍團(tuán)頭號(hào)殺手T淋巴細(xì)胞不但可以直接殺傷直接殺傷入侵的敵人（與靶細(xì)胞特異性結(jié)合，破壞靶細(xì)胞膜，直接殺傷靶細(xì)胞），還可以呼喚其他的免疫細(xì)胞共同御敵（T淋巴細(xì)胞可以釋放淋巴因子，使免疫效應(yīng)擴(kuò)大和增強(qiáng)）可以稱得上是“免疫細(xì)胞軍團(tuán)”的頭號(hào)殺手。來源于骨髓的T淋巴細(xì)胞們，在剛出生不久的就會(huì)被送到胸腺，在胸腺經(jīng)過困難復(fù)雜的訓(xùn)練。最終，只有極少一部分成熟的T細(xì)胞完成，彼時(shí)的它們帶著各自不同的裝備各奔東西（經(jīng)血流分布至外周免疫器官），去發(fā)揮細(xì)胞免疫及免疫調(diào)節(jié)等功能。T細(xì)胞是相當(dāng)復(fù)雜的一個(gè)群體。它們不斷在體內(nèi)更新，在同一時(shí)間可以存在不同發(fā)育階段或功能的亞群，按照功能和表面標(biāo)志不同可以分成很多種類：細(xì)胞毒T細(xì)胞（CTL，CytotoxicTcell）: 消滅受感染的細(xì)胞。這些細(xì)胞的功能就像一個(gè)“殺手”或細(xì)胞毒素，因?yàn)樗鼈兛梢詫?duì)產(chǎn)生特殊抗原反應(yīng)的目標(biāo)細(xì)胞進(jìn)行殺滅。輔助T細(xì)胞（Th，HelperTcell）:在免疫反應(yīng)中扮演中間過程的角色：它可以增生擴(kuò)散來激活其它類型的產(chǎn)生直接免疫反應(yīng)的免疫細(xì)胞。調(diào)節(jié)T細(xì)胞（Treg，Regulatory Tcell）：負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)。通常起著維持自身耐受和避免免疫反應(yīng)過度損傷機(jī)體的重要作用。記憶T細(xì)胞(TM，MemoryTcell)：在再次免疫應(yīng)答中起重要作用。T淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞——精準(zhǔn)導(dǎo)彈庫B淋巴細(xì)胞是體內(nèi)唯一能產(chǎn)生抗體的細(xì)胞，這些抗體具有特異性，能夠?qū)σ恍┤肭终撸乖┻M(jìn)行精準(zhǔn)打擊。外周血中，B細(xì)胞約占淋巴細(xì)胞總數(shù)的10%-15%。當(dāng)有外來入侵者（B淋巴細(xì)胞受抗原刺激）時(shí)，在T細(xì)胞的協(xié)助下，B細(xì)胞活化、增殖并分化成為合成和分泌各類免疫球蛋白的漿細(xì)胞。B細(xì)胞在體內(nèi)存活的時(shí)間較短，僅數(shù)天至數(shù)周，但其記憶細(xì)胞在體內(nèi)可長期存在。一旦同一敵人再次入侵，體內(nèi)的記憶細(xì)胞會(huì)快速做出反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)打擊。B淋巴細(xì)胞NK細(xì)胞——人體抗癌的第一道防線存在于外周血和脾臟的NK細(xì)胞（自然殺傷細(xì)胞），能夠抑制細(xì)菌、病毒的入侵，清除體內(nèi)癌變、病變及衰老的細(xì)胞，具有延緩機(jī)體衰老的功能。比如NK細(xì)胞可以識(shí)別T細(xì)胞上的丨型干擾素，并清除異常的T細(xì)胞。不僅如此，與其他抗腫瘤的免疫細(xì)胞相比，NK細(xì)胞發(fā)揮殺滅腫瘤的啟動(dòng)時(shí)間最快。它的激活只需要接受癌細(xì)胞的一些分子作用就可以立即發(fā)揮作用，投入戰(zhàn)斗。而不是像T細(xì)胞，需要經(jīng)過免疫系統(tǒng)的腫瘤抗原加工提呈才知道誰是敵人，所以NK細(xì)胞也被稱為人體抗癌的第一道防線。NK細(xì)胞追殺癌細(xì)胞2019年05月27日3323
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朱劍主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕科 如今，醫(yī)學(xué)學(xué)科分類越來越精細(xì)，需要患者在就醫(yī)時(shí)有明確的方向。對(duì)于全身系統(tǒng)疾病患者來說，找準(zhǔn)方向并非易事，他們往往四處求醫(yī)、卻遲遲不能得到有效的治療。在全身系統(tǒng)性疾病當(dāng)中，IgG4相關(guān)性疾病就是典型代表。 一個(gè)新疾病體2012年，在IgG4相關(guān)性疾病國際專家研討會(huì)上，“IgG4相關(guān)性疾病”的概念正式提出，自此，IgG4相關(guān)性疾病作為一個(gè)新的疾病體正式走進(jìn)醫(yī)學(xué)臨床工作，越來越多的患者被確診進(jìn)而得到了綜合有效的治療。 IgG4相關(guān)性疾病有哪些臨床表現(xiàn)？IgG4相關(guān)性疾病是一種多器官受累的免疫介導(dǎo)性纖維炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為胰腺、唾液腺、淚腺、淋巴結(jié)、腎臟等多個(gè)器官組織腫脹性改變，臨床表現(xiàn)多樣（如圖）：胰腺受累可有腹痛、后背痛、血糖異常等表現(xiàn)；唾液腺（如腮腺、頜下腺）受累可有口干、面部腫脹等表現(xiàn)；淚腺受累可有眼瞼腫脹、眼干表現(xiàn)；腹膜后纖維化患者可有下腹部疼痛表現(xiàn)，纖維組織壓迫輸尿管還會(huì)導(dǎo)致腎盂積水、腎功能異常；膽管受累患者皮膚黃染、瘙癢明顯；還有部分患者以全身淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)等等。 在沒有認(rèn)識(shí)到該診斷之前，患者往往會(huì)在各專科就診：唾液腺（如腮腺、頜下腺）受累患者可能最先就診于口腔科；淚腺受累患者會(huì)最先向眼科醫(yī)生尋求幫助；胰腺受累患者往往因“胰腺占位”就診于消化科或肝膽科。另外，由于該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且以“腫塊”為主要特征，故許多患者在一次又一次的就醫(yī)經(jīng)歷中被誤診為惡性腫瘤，如胰腺癌、膽管癌、淋巴瘤等疾病，給患者的心理造成巨大的影響。因此，醫(yī)院各科室協(xié)力合作，才能使更多的出現(xiàn)“奇怪”癥狀的患者得到早期診治。 IgG4相關(guān)性疾病如何確診？多數(shù)患者血清IgG4可升高，外周血漿母細(xì)胞升高也可幫助診斷，但目前該項(xiàng)目并沒有在全國范圍內(nèi)廣泛開展。值得注意的是，只有IgG4升高并不能診斷該病，還需要結(jié)合患者有無該病常見的臨床表現(xiàn)及病理結(jié)果綜合判斷。在臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果異常的前提下，病理活檢對(duì)于該病的診斷十分重要，另外，病理檢查還可幫助排除惡性腫瘤性疾病，在該病的診斷及鑒別診斷中占有非常重要的地位。 如何治療IgG4相關(guān)性疾?。磕壳?，對(duì)于IgG4相關(guān)性疾病的治療還沒有公認(rèn)的最優(yōu)方案。糖皮質(zhì)激素是本病的一線治療藥物。絕大多數(shù)患者對(duì)中小量激素反應(yīng)很好，但減量或停藥可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，因此當(dāng)病情緩解后還需要在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案。另外，部分患者可能需要聯(lián)合免疫抑制劑治療才能更好的控制病情，但是目前這方面的臨床研究還很少。對(duì)于難治性病例，國外報(bào)道利妥西單抗治療效果較好，但因研究例數(shù)較少且成本較高，尚未在國內(nèi)廣泛推廣。 IgG4相關(guān)性疾病的預(yù)后如何？該病預(yù)后較好，多數(shù)患者在接受激素治療后不久就可以看到癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善，隨著病情的穩(wěn)定，激素的劑量可逐漸減小。 因此，表現(xiàn)多種多樣的IgG4相關(guān)性疾病本身并不可怕。只有在揭開它的 “神秘面紗”、早診斷、早治療，我們才能在抗擊病魔的道路上找到正確的方向。 通知：周五上午設(shè)IgG4相關(guān)性疾病專病門診，由朱劍大夫主診。請(qǐng)廣大病友提前預(yù)約。 本文系朱劍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年02月02日14427
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免疫缺陷病相關(guān)科普號(hào)
陳同辛醫(yī)生的科普號(hào)
陳同辛 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心
兒內(nèi)科
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金瑩瑩醫(yī)生的科普號(hào)
金瑩瑩 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心
風(fēng)濕/免疫科
3245粉絲3.4萬閱讀
吳珺醫(yī)生的科普號(hào)
吳珺 主任醫(yī)師
北京大學(xué)首鋼醫(yī)院
兒科
3342粉絲116.2萬閱讀