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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 腦血管痙攣Victor Duval, MD 著 李悅 譯 范逸辰 邵甲云 校基礎(chǔ)知識(shí)描述· 腦血管痙攣定義為一根或多根主要腦動(dòng)脈在一定時(shí)間內(nèi)的異常收縮，通常繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱腦外傷?！?基底池出血量以及是否存在腦室內(nèi)出血與臨床上嚴(yán)重的腦血管痙攣的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。· 可以通過臨床表現(xiàn)、血管造影或經(jīng)顱多普勒（TCD）來診斷?！?繼發(fā)的腦血流量（CBF）減少可導(dǎo)致缺血和梗死，這是蛛網(wǎng)膜下腔出血后永久性神經(jīng)損傷和死亡的主要原因。流行病學(xué)發(fā)生率· 高達(dá)70%的蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者經(jīng)血管造影證實(shí)存在血管痙攣?！?30%至40%的患者會(huì)出現(xiàn)腦缺血和腦梗死的臨床癥狀。患病率估計(jì)每年多達(dá)120萬的患者會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)于顱內(nèi)出血后血管痙攣所引起的永久性或致命性神經(jīng)損傷。發(fā)病率最遲在蛛網(wǎng)膜下腔出血后14天可以發(fā)現(xiàn)腦血管腈綸。癥狀從微小的局灶性缺損到嚴(yán)重性神經(jīng)損傷表現(xiàn)不一，典型的癥狀高峰期在3到12天。死亡率蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中發(fā)展為血管痙攣的死亡率是無血管痙攣的三倍。病因/危險(xiǎn)因素· 蛛網(wǎng)膜下腔出血所致血管痙攣的原因仍不明確。有人認(rèn)為可能是蛛網(wǎng)膜下腔的積血導(dǎo)致腦血管收縮。多種成分和分解產(chǎn)物都可能是致病因素。氧合血紅蛋白的多種特性使之成為最有可能的因素之一?！?基于早期表現(xiàn)的Fisher分級(jí)對(duì)于癥狀性腦血管痙攣具有很好的預(yù)警作用。在基底池和腦室內(nèi)存在的濃稠血液或腦實(shí)質(zhì)出血與神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良的相關(guān)性最高?！?雖然68歲以上的患者更容易發(fā)生癥狀性血管痙攣，但年輕患者更易通過血管造影發(fā)現(xiàn)血管痙攣的證據(jù)。· 女性、高血壓、顱內(nèi)壓增高、吸煙史、可卡因使用史也會(huì)增加發(fā)生腦血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。病理生理學(xué)· 血管平滑肌收縮導(dǎo)致管腔狹窄和血流受阻，腦血管阻力從遠(yuǎn)端小動(dòng)脈轉(zhuǎn)移到Willis環(huán)的主要分支，這種變化削弱了大腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，從而使血壓（BP）成為決定受累血管血流量的主要因素?！?也有證據(jù)表明腦血管會(huì)發(fā)生組織學(xué)改變，包括血管壁的三層結(jié)構(gòu)增厚、外膜炎癥和內(nèi)膜增生。但是這些發(fā)現(xiàn)的臨床價(jià)值尚不明確。麻醉目標(biāo)/指導(dǎo)原則· 由于大腦的自我調(diào)節(jié)能力受損，在整個(gè)圍手術(shù)期應(yīng)該避免低血壓；此外,腦血流量主要依賴于血壓的高低。· 高血壓、高血容量和血液稀釋（3H療法）可能會(huì)降低腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。但是，該療法與某種重要并發(fā)癥密切相關(guān)，因而必須仔細(xì)權(quán)衡這種未經(jīng)證實(shí)的益處。推薦使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段?！?盡量避免使用揮發(fā)性麻醉藥。腦血流（CBF）和腦氧消耗代謝率（CMRO2）不匹配可能會(huì)導(dǎo)致腦內(nèi)未受累部位的腦血管阻力降低，減少痙攣血管遠(yuǎn)端的灌注。在腦血管痙攣的情況下，使用靜脈麻醉藥物如丙泊酚更為有利。術(shù)前評(píng)估癥狀· 意識(shí)水平降低是腦血管痙攣的最常見表現(xiàn)?！?如果沒有意識(shí)水平的整體下降，患者很少會(huì)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病變的表現(xiàn)。病史腦血管痙攣通常在蛛網(wǎng)膜下腔出血2周內(nèi)發(fā)生?；颊咄嬖谀X血管病的共同致病條件，如高血壓和吸煙。體征/體格檢查局灶性神經(jīng)功能損傷取決于受累的血管。相應(yīng)結(jié)局為對(duì)側(cè)性的，包括顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能和感覺功能。腦干功能和協(xié)調(diào)能力一般完好。治療史· 腦血管收縮患者可能有過腦血管瘤手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞治療史。· 3H療法被廣泛地運(yùn)用。藥物史· 多數(shù)癥狀性腦血管痙攣的患者用鈣通道阻滯劑治療。尼莫地平已經(jīng)被證實(shí)對(duì)治療腦血管痙攣有一定益處。但是，靜脈注射同等劑量尼卡地平的治療效果并不確定?！?其他已經(jīng)被試驗(yàn)過的藥物治療包括硝普鈉、鎂、環(huán)孢素、促紅細(xì)胞生成素和內(nèi)皮素受體拮抗劑克拉生坦。診斷性檢驗(yàn)和解讀實(shí)驗(yàn)室檢查/研究· 檢查電解質(zhì)，尤其是懷疑有腦性耗鹽綜合征或抗利尿激素分泌異常綜合征的患者?！?全血計(jì)數(shù)?！?心電圖：“峽谷樣T波”很常見。其他非特異性的T波改變、QT間期延長、ST段壓低和U波也可能發(fā)生。心電圖的變化通常不能反映心肌功能障礙的程度，也不能預(yù)測(cè)心力衰竭的發(fā)展成都。心電圖應(yīng)用于發(fā)現(xiàn)潛在的致命性心律失常，包括QT間期延長導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，這種情況通常發(fā)生于嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。· 肌鈣蛋白水平升高常見，但往往低于心肌缺血的肌鈣蛋白水平。伴隨的器官功能障礙· 心血管系統(tǒng)—腦血管痙攣本身可以導(dǎo)致不明原因的低血容量?！赡嫘孕募☆D抑可在蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)發(fā)生。其嚴(yán)重程度與神經(jīng)損傷程度相關(guān)。—在某些特定遺傳條件下如多囊腎、主動(dòng)脈縮窄、纖維增生和結(jié)締組織病，動(dòng)脈瘤更易發(fā)生?！?吸煙的患者應(yīng)評(píng)估肺功能。同時(shí)，神經(jīng)功能狀態(tài)差的患者發(fā)生通氣障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高?！?接受3H治療的患者有發(fā)生心、肺、腎臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。延誤的情況/條件· 在蛛網(wǎng)膜下腔出血后，手術(shù)夾閉或放射介入治療血管痙攣的時(shí)機(jī)延誤，可能造成嚴(yán)重的后果，包括再出血和破壞性神經(jīng)損傷。· 如果懷疑缺血性心臟病，超聲心動(dòng)圖在指導(dǎo)術(shù)中管理方面有一定的幫助。分級(jí)· Fisher分級(jí)根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血在CT上的表現(xiàn)來分級(jí)，并使其與臨床上顯著血管痙攣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)?！?級(jí)：沒有明顯的出血表現(xiàn)—2級(jí)：蛛網(wǎng)膜下腔出血層厚度＜1mm—3級(jí)：蛛網(wǎng)膜下腔出血層厚度＞1mm—4級(jí)：任何厚度的蛛網(wǎng)膜下腔出血合并存在腦室出血或腦實(shí)質(zhì)出血治療術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥抗焦慮藥物幾乎不需要使用而且可能干擾神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。知情同意需要特別注意的地方因?yàn)檠墀d攣會(huì)影響感覺中樞，因此患者本人無法簽署知情同意書。更好的方法是確定一位代理人替患者做決定，并充分告知神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中注意事項(xiàng)麻醉的選擇氣管內(nèi)全身麻醉。監(jiān)測(cè)· 標(biāo)準(zhǔn)ASA監(jiān)測(cè)。· 通常使用有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，在麻醉誘導(dǎo)前放置導(dǎo)管最為有效?！?中心靜脈監(jiān)測(cè)可能有助于指導(dǎo)液體管理（尤其是老年人）或升壓藥支持，也可以用于預(yù)警心肌功能障礙。誘導(dǎo)/氣道管理· 具體的麻醉用藥應(yīng)該基于個(gè)體化的原則以達(dá)到上述的麻醉目標(biāo)?！?在蛛網(wǎng)膜下腔出血早期未完全形成血塊時(shí)特別容易再出血，常繼發(fā)于收縮期高血壓和心動(dòng)過速。在誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)的再出血通常是致命的。因此避免過度的、持續(xù)性收縮期高血壓，以及為病人快速建立安全氣道是至關(guān)重要的。另一方面，為將缺血風(fēng)險(xiǎn)降到最低，應(yīng)該避免持續(xù)性低血壓。維持· 吸入麻醉藥可以增加腦血流量，削弱大腦松弛和維持高腦灌注壓的能力；丙泊酚在這方面更有優(yōu)勢(shì)?！?可以用去氧腎上腺素和多巴胺提高平均動(dòng)脈壓?！?最近的證據(jù)表明，除非有必要暫時(shí)降低顱內(nèi)壓，應(yīng)該避免過度通氣；血管收縮會(huì)進(jìn)一步加重缺血狀態(tài)。· 甘露醇的劑量和使用時(shí)機(jī)根據(jù)外科醫(yī)生的喜好而有所不同。通常劑量范圍為1~2g/kg體重，可在誘導(dǎo)后或切皮時(shí)給予。在硬腦膜打開時(shí)外科醫(yī)生可能會(huì)要求追加額外的劑量。拔管/蘇醒· 目標(biāo)是為了病人能夠參與神經(jīng)功能的測(cè)試而且足夠舒適以減少對(duì)拔管的反應(yīng)。拔管前15~20min使用相對(duì)低劑量的芬太尼有很好的效果；也可以考慮瑞芬太尼持續(xù)輸注；靜脈注射利多卡因也可以抑制咳嗽反射?！?蘇醒期出現(xiàn)高血壓和心動(dòng)過速很常見而且通常與疼痛刺激無關(guān)。使用β受體阻滯劑治療最為有效。· 應(yīng)預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，以降低嘔吐引發(fā)嚴(yán)重顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后監(jiān)護(hù)床邊監(jiān)測(cè)根據(jù)臨床和影像學(xué)結(jié)果確診的蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的高危病人應(yīng)至少每?jī)尚r(shí)監(jiān)測(cè)一次神經(jīng)功能的改變，通常在監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行。低風(fēng)險(xiǎn)的病人可以每四小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。藥物治療/實(shí)驗(yàn)室檢查/咨詢· 有腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)的病人通常行尼卡地平滴注，可進(jìn)一步使用升壓藥如去甲腎上腺素來維持平均動(dòng)脈壓在基線以上10%~ 20%。· 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化檢查和腎功能檢查?！?經(jīng)顱多普勒可以作為有用的篩查工具，但存在一定的技術(shù)限制。磁共振血管造影更加可靠。腦血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?！?如果有心、肺或腎臟并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)向相關(guān)醫(yī)生咨詢。并發(fā)癥· 對(duì)于術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該作相應(yīng)準(zhǔn)備。大出血可能導(dǎo)致惡性的具有破壞性的腦水腫。在這種情況下應(yīng)該立即進(jìn)行腦保護(hù)和降低顱內(nèi)壓?！?任何神經(jīng)外科手術(shù)都有顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咴谛g(shù)后24小時(shí)之內(nèi)需要密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)功能?！?術(shù)中存在發(fā)生腦梗的潛在風(fēng)險(xiǎn)，尤其是存在持續(xù)性低血壓的患者。在術(shù)后，可表現(xiàn)為延遲蘇醒、精神狀態(tài)的改變或局灶性神經(jīng)功能損傷。· 任何上述并發(fā)癥造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性降低，使患者存在吸氣功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)?！?3H療法可以導(dǎo)致額外的并發(fā)癥，如腦水腫、心肌缺血、肺水腫和低鈉血癥?；颊邞?yīng)在監(jiān)護(hù)病房密切監(jiān)測(cè)。推薦行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。疾病編碼ICD9· 435.9 非特定短暫腦缺血ICD10· G45.9 短暫性腦缺血發(fā)作，非特定性臨床要點(diǎn)· 蛛網(wǎng)膜下腔出血的程度和病人隨后的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)可以預(yù)測(cè)腦血管痙攣發(fā)生的可能性?！?在蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦動(dòng)脈瘤夾閉后應(yīng)經(jīng)常觀察意識(shí)程度的改變，評(píng)估2周內(nèi)血管痙攣發(fā)生的可能性?！?為了盡量減少缺血的風(fēng)險(xiǎn)，避免術(shù)中持續(xù)低血壓很重要。· 3H療法的優(yōu)勢(shì)還有待證實(shí)；此外，它可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其當(dāng)患者沒有受到密切監(jiān)護(hù)時(shí)。2019年12月21日
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