腦轉(zhuǎn)移瘤屬惡性腫瘤，需要多學(xué)科綜合治療。手術(shù)只是其中的一部分，手術(shù)后仍需要積極進(jìn)行放療或（和）藥物治療，否則達(dá)不到預(yù)期的治療效果。1.放射治療為什么要放療?放療是腦轉(zhuǎn)移瘤的局部治療，可以有效延緩腫瘤的復(fù)發(fā)/進(jìn)展，延長生存時(shí)間；沒有靶向治療的腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后不放療極易復(fù)發(fā)，快的2-3個(gè)月就復(fù)發(fā)。放療方式和放療時(shí)機(jī):常用的放療方式有立體定向放射外科（如X刀、伽馬刀、射波刀等）和全腦放射治療，用在腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后照射瘤腔、其它腦轉(zhuǎn)移灶?；颊咝g(shù)后一般情況恢復(fù)好，切口愈合好，即可開始放療，一般在術(shù)后4周左右。如何如約?術(shù)后出院時(shí)就可以開始預(yù)約，可以由手術(shù)醫(yī)生幫忙預(yù)約，也可以下載“醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院”APP預(yù)約。我院腦轉(zhuǎn)移瘤的放療一般由原發(fā)腫瘤放療治療組實(shí)施，如肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后需要預(yù)約“胸放門診”、乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后預(yù)約“腹放門診”，也可以直接預(yù)約“頭放門診”行立體定向放射治療（X刀）。我院放療住院等待時(shí)間較長，需要提前2-4周預(yù)約；也可以回當(dāng)?shù)胤暖煛?.藥物治療治療意義合適的治療方案不僅能控制腦內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，對(duì)腦外病灶也能兼顧。尤其是靶向治療和免疫治療，能夠顯著延長腦轉(zhuǎn)移瘤患者生存時(shí)間。治療方式包括靶向治療、免疫治療和化療。治療前需要基因檢測，確定治療靶點(diǎn)，如：EGFR突變、ALK融合、ROS1融合、BRAF突變、HER2擴(kuò)增/突變、MET擴(kuò)增/突變等，有靶點(diǎn)改變時(shí)首選靶向治療。免疫治療需要檢測PD-1/PD-L1抗體、CTLA4抗體等，主要用于肺癌和黑素瘤腦轉(zhuǎn)移的治療?；熤饕鳛闊o靶向治療或免疫治療失敗后的挽救治療。如何預(yù)約?藥物治療有腫瘤內(nèi)科或腫瘤科完成。我院腫瘤內(nèi)科分專業(yè)組，腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后藥物治療由原發(fā)腫瘤所屬的專業(yè)組完成，即肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后預(yù)約“胸內(nèi)門診”，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后預(yù)約“乳腺內(nèi)門診”。預(yù)約方式同前。藥物治療前需要完成相關(guān)基因檢測。常用檢測項(xiàng)目在我院病理科分子病理室完成，可以由手術(shù)醫(yī)生開申請單檢測，也可以由腫瘤內(nèi)科醫(yī)生開單檢測。我院常規(guī)檢測10項(xiàng)左右，夠用。如果需要更多檢測或特殊檢測可以去專業(yè)檢測公司檢測。3.術(shù)后放化療時(shí)間如何安排？一般來說，如果腦外腫瘤尚未控制，術(shù)后治療需要兼顧腦外腫瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤，優(yōu)先考慮全身藥物治療，可以在化療間歇期進(jìn)行腦轉(zhuǎn)移瘤放療。如果僅有腦轉(zhuǎn)移瘤，有靶向藥選擇者可優(yōu)先考慮靶向治療，必要時(shí)再考慮腦部放療；無靶向藥選擇者術(shù)后優(yōu)先考慮化療或（和）免疫治療。見下圖。

惡性腫瘤發(fā)病率有逐漸增高趨勢，20-40%的惡性腫瘤發(fā)展過程中會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的4-10倍，為最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤。發(fā)病率最高的原發(fā)腫瘤為肺癌。懷疑腦轉(zhuǎn)移瘤該看什么科？這要視頭部癥狀嚴(yán)重程度、有無腫瘤病史以及既往治療情況而定。1.有腫瘤病史有腫瘤病史者、發(fā)現(xiàn)腦部有腫瘤應(yīng)該高度懷疑既往腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，首先到治療原發(fā)腫瘤的科室復(fù)查，了解原發(fā)腫瘤控制情況。⑴如果腦轉(zhuǎn)移瘤是定期查頭部磁共振發(fā)現(xiàn)、且無癥狀或癥狀輕微者可以看放療科或腫瘤（內(nèi)）科。原發(fā)腫瘤有驅(qū)動(dòng)基因改變、可以靶向治療或免疫治療者可以先看腫瘤（內(nèi)）科，無驅(qū)動(dòng)基因改變者科放療科。⑵如果頭部癥狀明顯者，如有頭痛、嘔吐，一側(cè)肢體無力麻木或癲癇發(fā)作者可以先看神經(jīng)外科，看看是否需要手術(shù)緩解癥狀、明確診斷，指導(dǎo)后續(xù)治療；部分原發(fā)腫瘤可以根據(jù)腦轉(zhuǎn)移瘤的病理和分子病理結(jié)果進(jìn)行治療。⑶如果原發(fā)腫瘤病史較長（≥5年）、或有不止一種病理類型原發(fā)腫瘤、或原發(fā)腫瘤很少發(fā)生腦轉(zhuǎn)移者，不能肯定腦部腫瘤一定是轉(zhuǎn)移瘤、或不能明確腦轉(zhuǎn)移瘤來源于哪種原發(fā)腫瘤時(shí)看神經(jīng)外科，看看是否需要活檢明確病理及分子病理診斷，指導(dǎo)后續(xù)治療。2.無腫瘤病史⑴因頭部癥狀檢查發(fā)現(xiàn)腦腫瘤，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)顱外腫瘤，因此懷疑腦轉(zhuǎn)移瘤者先看神經(jīng)外科，必要時(shí)可以切除腫瘤或活檢，緩解癥狀、明確診斷，指導(dǎo)后續(xù)治療；同時(shí)，還可以到顱外腫瘤相關(guān)外科如胸外科就診，安排支氣管鏡或肺部穿刺，明確病理診斷。如果顱外腫瘤能夠明確診斷、腦轉(zhuǎn)移瘤比較典型，可以根據(jù)顱外原發(fā)腫瘤的病理診斷治療腦轉(zhuǎn)移瘤，不一定需要做腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)。⑵如果頭部無癥狀或癥狀輕微，同時(shí)發(fā)現(xiàn)腦部和顱外腫瘤，可以到顱外腫瘤相關(guān)外科就診，行原發(fā)腫瘤的手術(shù)切除或活檢，明確性質(zhì)并進(jìn)行相應(yīng)治療。如果顱外腫瘤難以切除或活檢，可以看神經(jīng)外科行腦部腫瘤活檢，明確診斷，指導(dǎo)治療。

腦轉(zhuǎn)移是肺癌常見的轉(zhuǎn)移位置，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時(shí)，屬于晚期肺癌。其他惡性腫瘤也會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。?發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的患者，會(huì)出現(xiàn)占位效應(yīng)，影響神經(jīng)功能，比如肢體活動(dòng)障礙、感覺異常、排便困難、無法行走、無法拿筷子等。腦轉(zhuǎn)移病變周圍會(huì)有腦水腫，加重占位效應(yīng)，讓上述的癥狀更加嚴(yán)重。?腦轉(zhuǎn)移發(fā)生時(shí)，因?yàn)轱B內(nèi)的容積有限，腦腫瘤和腦水腫會(huì)增壓顱內(nèi)壓，患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、噴射性嘔吐、意識(shí)喪失，甚至危及生命。?顱內(nèi)壓增高時(shí)，會(huì)將腦組織向外擠壓，也就是腦疝。常見的腦疝包括大腦鐮下疝、小腦幕切跡疝（小腦幕裂孔疝）、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）。腦疝是非常危及的情況，隨時(shí)可能危及生命。?發(fā)生于大腦的腦轉(zhuǎn)移，常常先發(fā)生大腦鐮下疝或小腦幕切跡疝，后發(fā)生枕骨大孔疝；發(fā)生于小腦的腦轉(zhuǎn)移，可以直接引起枕骨大孔疝。枕骨大孔疝可以壓迫腦干的生命中樞，直接引起患者的死亡，情況非常危及。?因此，腦轉(zhuǎn)移患者危害極大，重癥患者隨時(shí)會(huì)引起腦疝，危及生命，需要?？凭驮\，及時(shí)診治。??

1.骨轉(zhuǎn)移約50％的癌癥患者最終發(fā)生癌癥骨轉(zhuǎn)移。其發(fā)生部位以中軸骨以及下肢居多，尤其髖關(guān)節(jié)周圍區(qū)域。容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫瘤依次為乳腺癌73.1％、肺癌32.5％、腎癌24％、直腸癌13％、胰腺癌13％、胃癌10.9％、結(jié)腸癌9.3％、卵巢癌9％以及前列腺癌。癥狀表現(xiàn)：骨骼疼痛、骨折、壓迫脊神經(jīng)根癥狀，或者檢查出高鈣血癥、堿性磷酸酶升高等相關(guān)癥狀.?確診和治療：骨轉(zhuǎn)移的主要診斷方式為影像學(xué)檢查。因?yàn)椴±硇怨钦鄢楣寝D(zhuǎn)移癌的首發(fā)癥狀，治療上主張選擇手術(shù)治療。尤其是內(nèi)固定治療可以改善預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量，同時(shí)再結(jié)合二膦酸鹽治療、化療、姑息性放療等。早診早治：對(duì)于骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的腫瘤，比如乳腺癌、肺癌、前列腺癌，其患者在例行復(fù)查時(shí)可以將排除骨轉(zhuǎn)移的檢查作為常規(guī)項(xiàng)目。2.腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移，以腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移最為常見。大約20%~40%的腫瘤患者可能發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，而且有高達(dá)15%的病例找不到原發(fā)腫瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤30%~50%為單發(fā)，50%~70%為多發(fā)。發(fā)病多以中老年男性患者多見，高發(fā)年齡為40~70歲。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤以肺癌、乳腺癌居多，此外消化道、泌尿道、子宮、卵巢、前列腺、甲狀腺腫瘤也易發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。癥狀表現(xiàn)：腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)與其部位數(shù)量、大小、生長速度及是否合并卒中等因素有關(guān)?？梢员憩F(xiàn)出類似急性腦血管病癥狀，以頭暈、頭痛、嘔吐、肢體無力、偏癱、偏身感覺障礙、失語、癲癇等為主。還可表現(xiàn)為精神異常、共濟(jì)失調(diào)等，這多與顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激、腦功能區(qū)受損有關(guān)。當(dāng)出現(xiàn)全身虛弱、持續(xù)發(fā)熱，則表示這已經(jīng)到了疾病的晚期。確診和治療：診斷腦轉(zhuǎn)移瘤主要選擇增強(qiáng)MRI。對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤的治療可以選擇全腦照射、全腦放療、手術(shù)切除同時(shí)給予降顱壓治療。3.肺轉(zhuǎn)移肺是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位之一。腫瘤可以通過淋巴道或直接侵犯等多種方式轉(zhuǎn)移到肺，大約20％~54％死于惡性腫瘤的患者發(fā)生過肺轉(zhuǎn)移。大多數(shù)肺部轉(zhuǎn)移瘤來自常見的腫瘤，比如乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、支氣管癌、頭頸部癌和腎癌。癥狀表現(xiàn)：肺轉(zhuǎn)移瘤癥狀輕重與原發(fā)腫瘤的組織類型、轉(zhuǎn)移途徑、受累范圍有密切關(guān)系。肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶較多時(shí)會(huì)出現(xiàn)以干咳為主的咳嗽。如果病灶累及支氣管黏膜，可以出現(xiàn)與原發(fā)性支氣管肺癌相同的癥狀，如咳嗽、痰中帶血絲等。當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤侵犯胸膜可出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣急，伴有縱隔轉(zhuǎn)移，患者可表現(xiàn)為聲音嘶啞、食管或氣管壓迫癥狀。當(dāng)疾病進(jìn)展比較迅速的時(shí)候，患者呼吸困難比較明顯。確診和治療：肺轉(zhuǎn)移瘤的治療主要是以手術(shù)治療和放化療為主。另外，配合中醫(yī)藥治療，可大大提高療效，提高生活質(zhì)量，延長生存期。

肺癌腦轉(zhuǎn)移（brainmetastasis）是肺癌治療失敗及肺癌患者致死的重要原因之一。近年來，隨著肺癌發(fā)病率的增高，癌癥診療手段的提高與改善以及患者生存期的延長，肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)病率也隨之升高。肺癌腦轉(zhuǎn)移使病人的生存質(zhì)量和生存期受到極大的影響。對(duì)于大多數(shù)的腦轉(zhuǎn)移病人，治療雖未能明顯地延長病人的生存期，但病人的生存質(zhì)量可得到很大的改善。（一）發(fā)生率肺癌是最常見的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移以小細(xì)胞肺癌（SCLC）為最多，依次為未分化大細(xì)胞癌、腺癌，鱗癌。小細(xì)胞肺癌在確診時(shí)有約10%患者同時(shí)有腦轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療后生存2年以上的患者則腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)80%。手術(shù)切除的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)約有1/3因腦轉(zhuǎn)移而失敗，尸檢則高達(dá)50%以上，且主要是腺癌。即使術(shù)后病理證實(shí)為無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅰ期NSCLC，術(shù)后亦有5％在3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀，提示術(shù)前已有無癥狀的微小腦轉(zhuǎn)移灶存在。（二）腦轉(zhuǎn)移的機(jī)理肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移機(jī)理未完全了解。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的途徑主要經(jīng)血行轉(zhuǎn)移。肺癌生長速度快，腫瘤因血供不足，易發(fā)生壞死、脫落。肺組織血管相當(dāng)豐富，癌細(xì)胞經(jīng)肺靜脈進(jìn)入體循環(huán)，隨頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈上行到腦組織后形成轉(zhuǎn)移灶。（三）腦轉(zhuǎn)移灶的病理學(xué)特征肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤傾向于多發(fā)。多發(fā)者占70％～86％，單發(fā)者僅占14％-30％。80%～85%轉(zhuǎn)移灶位于大腦,小腦占10％～15％，腦干僅占2％～3％。腦膜侵犯不如腦轉(zhuǎn)移常見，多見于SCLC患者。硬腦膜轉(zhuǎn)移較軟腦膜多見。癌細(xì)胞播散到軟腦膜，經(jīng)腦脊液擴(kuò)散，可浸潤皮質(zhì)，顱、脊神經(jīng)，同時(shí)引起腦脊液循環(huán)障礙。轉(zhuǎn)移灶周圍的腦組織常由于局部機(jī)械性壓迫或血供不足，產(chǎn)生缺血水腫、壞死，甚至出血。腫瘤較大者中心常有壞死、囊性變。【診斷】根據(jù)患者原發(fā)肺癌腫瘤病史，臨床癥狀和體征以及有關(guān)特殊檢查如計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）等發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病灶，排除原發(fā)腦腫瘤和其他腫瘤，臨床診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移可成立。腦轉(zhuǎn)移多發(fā)生于治療后一年內(nèi)。有肺癌病史者，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和/或精神神經(jīng)癥狀，首先應(yīng)考慮顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。在肺癌診治中應(yīng)注意詢問有否顱內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床癥狀并進(jìn)行相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。若有異常應(yīng)進(jìn)一步作CT或MRI檢查。術(shù)前分期檢查必須包括頭顱CT或MRI，以排除僅有肺部癥狀而無任何顱內(nèi)高壓癥狀的肺癌患者。患者肺癌腦轉(zhuǎn)移診斷成立后需進(jìn)一步明確轉(zhuǎn)移范圍，應(yīng)同時(shí)做了全身有關(guān)檢查，如腹部B超、ECT掃描等，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。腦轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠影像學(xué)。（一）CT增強(qiáng)CT檢查是目前診斷腦轉(zhuǎn)移瘤最可靠手段之一。目前，大多數(shù)研究的診斷及療效評(píng)價(jià)以CT為標(biāo)準(zhǔn)。CT能清楚顯示轉(zhuǎn)移瘤的大小、部位及數(shù)目。腦轉(zhuǎn)移灶在CT平掃時(shí)的典型表現(xiàn)為孤立的類圓形團(tuán)塊，多數(shù)為等密度或略低密度，這與腫瘤的細(xì)胞成分、血供情況、壞死囊變程度以及是否出血和鈣化有關(guān)。注射造影劑增強(qiáng)掃描可使病灶更加清晰。值得注意的是顱CT檢查假陽性率可高達(dá)11％，故有人主張CT檢出顱內(nèi)病變后應(yīng)行腫瘤活檢。另外，CT對(duì)小于0.5cm的病灶和幕下轉(zhuǎn)移瘤顯示不滿意。因此，必要時(shí)需重復(fù)CT檢查或進(jìn)一步作MRI檢查。（二）MRI目前診斷腦轉(zhuǎn)移的最佳檢查是增強(qiáng)MRI。MRI與CT相比有更佳的軟組織對(duì)比度以及可多平面多方位顯示的優(yōu)點(diǎn)，可更好地分辨顱內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)。所以MRI較CT更易于早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，早期轉(zhuǎn)移灶在CT未出現(xiàn)異常時(shí)MRI即可顯示。MRI可更好顯示多發(fā)灶，很多CT掃描單發(fā)者，經(jīng)MRI診斷為多發(fā)，且增強(qiáng)后常發(fā)現(xiàn)病灶更多，瘤體更大。特別是對(duì)幕下轉(zhuǎn)移瘤，MRI較CT更易作出診斷。（三）腦脊液檢查在腦脊液中查到癌細(xì)胞是確診軟腦膜受累的可靠依據(jù)。腦脊液檢查操作簡單，除嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者不宜作腰椎穿刺外，大多數(shù)病人無檢查禁忌。但腦脊液陰性病例不能排除腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移。腦脊液檢查尚可用于觀察治療效果。經(jīng)治療后，可有部分病人腦脊液中惡性細(xì)胞消失且腦脊液中糖升高或恢復(fù)正常。（四）其他檢查立體定向穿刺活檢雖為有創(chuàng)性的檢查，但在CT引導(dǎo)下可準(zhǔn)確地對(duì)腫瘤部位進(jìn)行穿刺，獲得病理學(xué)證據(jù)，排除原發(fā)顱內(nèi)腫瘤，避免誤診誤治。另外，如原發(fā)腫瘤已治愈多年，顱內(nèi)孤立性病灶難以排除轉(zhuǎn)移癌，或顱內(nèi)占位性病灶診斷不明者，也可在經(jīng)選擇的條件下行手術(shù)探查確診。腦血管造影曾是神經(jīng)外科最常見的檢查方法。由于造影病人痛苦較大，操作復(fù)雜，且有一定的危險(xiǎn)性，難以為病人接受。顱骨平片檢查部分腦轉(zhuǎn)移瘤同時(shí)伴有顱骨轉(zhuǎn)移?？拷B骨的轉(zhuǎn)移瘤，當(dāng)侵及顱骨時(shí)X線平片可見顱骨骨質(zhì)破壞甚至瘤結(jié)節(jié)。頭顱X線上可有顱高壓跡象。胸片檢查有可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)肺癌。其他檢查方法如腦電圖、腦超聲波檢查、放射性同位素檢查等對(duì)于顱內(nèi)腫瘤的診斷也有一定的參考價(jià)值。四．鑒別診斷診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤時(shí)應(yīng)注意與原發(fā)性腦瘤，腦膿腫及腦血管病等鑒別，以免誤診為轉(zhuǎn)移瘤。以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單發(fā)占位性病灶，需排除原發(fā)性腦瘤。11%的單發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病變非轉(zhuǎn)移性。有時(shí)需經(jīng)立體定向穿刺活檢或手術(shù)后病理檢查才能作出明確診斷。上述病變臨床表現(xiàn)與CT檢查有時(shí)不易與腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別：癌癥晚期由于凝血機(jī)制障礙亦可發(fā)生嚴(yán)重腦血管病（如腦內(nèi)及硬膜下血腫），大腦中動(dòng)脈內(nèi)如有大量瘤栓可引起腦軟化，來自肺癌的瘤栓及化膿性栓子可形成轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)膿腫。因此可能導(dǎo)致延誤腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷，必要時(shí)可行立體定向穿刺活檢、手術(shù)探查及腦血管造影確診。在診斷原發(fā)瘤時(shí)應(yīng)加強(qiáng)全面檢查，以排除其他腫瘤如乳腺癌、惡性黑色素瘤等易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的腫瘤的可能。值得注意的是，在小細(xì)胞肺癌患者也可有神經(jīng)癥狀，主要癥狀為癡呆、精神障礙,重癥肌無力癥等，肺癌切除后或化療后，以上癥狀可自行消退或緩解。此外，精神神經(jīng)癥狀尚可出現(xiàn)于水電解質(zhì)紊亂、低血糖以及有嚴(yán)重的心理精神疾病的患者。應(yīng)避免把可以治療的伴發(fā)癥和并發(fā)癥誤為腦轉(zhuǎn)移晚期而過早放棄必要的努力。五．治療肺癌腦轉(zhuǎn)移是肺癌治療失敗的常見原因，肺癌腦轉(zhuǎn)移病人自然生存期僅1個(gè)月。50年代，腎上腺皮質(zhì)激素被發(fā)現(xiàn)可改善顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病人的癥狀，并使腦轉(zhuǎn)移患者中位生存期（MST）由1個(gè)月提高至2個(gè)月。70年代，全腦放射治療成為腦轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，使MST提高至大約4～6個(gè)月，同時(shí)提高了生存質(zhì)量。80年代，采用手術(shù)切除加術(shù)后放療治療單發(fā)腦轉(zhuǎn)移病人，較單獨(dú)放療者生存期延長一倍。近年來，隨著腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷，手術(shù)技術(shù)改進(jìn)以及立體定向放射技術(shù)的應(yīng)用，采用積極的綜合治療，使僅有腦轉(zhuǎn)移者進(jìn)一步延長了生存期，提高了生存質(zhì)量。???腦轉(zhuǎn)移的治療目的主要是延長患者生存期，提高生存質(zhì)量。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療是全身治療的一部分，提高腦轉(zhuǎn)移瘤患者生存率的關(guān)鍵還在于加強(qiáng)對(duì)顱外系統(tǒng)性疾病的控制。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療需綜合考慮患者年齡，全身情況，神經(jīng)功能狀態(tài)，原發(fā)腫瘤部位，有無顱外多處轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目及部位等因素。治療方法主要有對(duì)癥支持治療、手術(shù)治療、放射治療及化學(xué)治療等。放療、化療、外科治療和SRT對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤均具有姑息治療作用。同時(shí)予對(duì)癥支持治療可以減少并發(fā)癥和提高療效。治療方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者全身狀況、顱外系統(tǒng)性疾病控制情況以及腦轉(zhuǎn)移瘤病灶大小、數(shù)量和部位等綜合考慮，選擇針對(duì)個(gè)體的最佳治療方案。???（一）非小細(xì)胞肺癌???1．單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤???（1）對(duì)顱外病灶已控制、腦轉(zhuǎn)移癌瘤可全部切除且能耐受手術(shù)者，外科切除十全腦放療是目前較理想的方式。如轉(zhuǎn)移瘤直徑≤3cm，遠(yuǎn)離重要的功能區(qū)者，也可采用伽瑪?shù)吨委熁蚪Y(jié)合全腦放療。誤診為原發(fā)腦瘤已切除者，有手術(shù)條件的切除肺部原發(fā)灶，加作全顱放療；（2）對(duì)顱外病灶未控、腦轉(zhuǎn)移癌瘤不能全部切除、不能耐受手術(shù)或預(yù)期生存期＞3個(gè)月者，應(yīng)用全腦放療可取得較好的姑息療效。轉(zhuǎn)移瘤直徑≤3cm者，可采用伽瑪?shù)督Y(jié)合全腦放療。如原發(fā)腫瘤組織類型對(duì)化療較敏感，配合化療提高療效；（3）對(duì)于全身情況差，預(yù)期生存期短者，應(yīng)給予短療程放療及腎上腺皮質(zhì)激素、甘露醇等對(duì)癥支持治療。2．多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤對(duì)一般情況好，預(yù)期生存期＞3個(gè)月者，一般采用全腦照射和化療。對(duì)于轉(zhuǎn)移灶少（6個(gè)以下）且轉(zhuǎn)移瘤小（≤3cm）者，可予伽瑪?shù)吨委熁蜉o以全腦照射。（二）小細(xì)胞肺癌其治療策略基本同NSCLC，但SCLC對(duì)化療較敏感，故應(yīng)在其他治療（如手術(shù)、放療或SRT）前后或同時(shí)進(jìn)行化療。對(duì)于經(jīng)手術(shù)治療或化、放療后肺原發(fā)灶已達(dá)到完全緩解，同時(shí)無其他顱外轉(zhuǎn)移灶的病人，可予PCI。（三）腦膜轉(zhuǎn)移瘤以全腦放療和鞘內(nèi)化療為主。（四）對(duì)癥處理腦轉(zhuǎn)移患者多以顱內(nèi)高壓為癥狀就診，首先接受對(duì)癥支持治療。放、化療期間及手術(shù)前后，大多數(shù)病人同時(shí)使用腎上腺皮質(zhì)激素、甘露醇及利尿劑等藥物，以提高療效，減少并發(fā)癥。1．腎上腺皮質(zhì)激素治療50年代，腎上腺皮質(zhì)激素被發(fā)現(xiàn)有短暫改善腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病人癥狀的作用，70%神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的病人可獲臨床改善。并成為腦轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫的急性治療的主要方法，并使MST由1月提高至2月。但單用激素治療，療效維持時(shí)間短暫。腎上腺皮質(zhì)激素主要作用在于保護(hù)和修復(fù)血腦屏障。通過抑制磷酸酯酶A2，防止細(xì)胞膜釋放花生四烯酸，減少自由基的產(chǎn)生，穩(wěn)定細(xì)胞膜并降低毛細(xì)血管通透性，以減輕瘤周腦水腫。還可能有直接溶解瘤細(xì)胞的作用。鑒于腦轉(zhuǎn)移癌瘤周腦水腫比較嚴(yán)重，腦水腫引起的癥狀往往超過瘤體本身引起者，因此即或單獨(dú)應(yīng)用激素也可顯著改善患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。使用腎上腺皮質(zhì)激素可通過減輕腦水腫從而更快地改善病人的癥狀，但不能提高治療的緩解率及延長癥狀緩解的持續(xù)時(shí)間。地塞米松為較常用的腎上腺皮質(zhì)激素，標(biāo)準(zhǔn)的起始劑量是10mg，以后予16mg/天（分為2次），常與甘露醇聯(lián)合使用。多數(shù)病人可望在48小時(shí)內(nèi)癥狀顯著減輕。若在手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤前3～5天起應(yīng)用激素，不僅可減輕術(shù)前及術(shù)后腦水腫，也可預(yù)示手術(shù)切除后神經(jīng)缺失癥狀有否可能恢復(fù)。放療時(shí)應(yīng)用激素則可減輕早期放療反應(yīng)，往往并用至放療結(jié)束。待放療或化療開始一周后，每周遞減50％，4周內(nèi)完全停藥。因腎上腺皮質(zhì)激素的不良副作用，必要時(shí)可配合甲氰咪胍以防止消化性潰瘍。有糖尿病者慎用。2．脫水利尿劑常用的有甘露醇，每次1～1.5g/kg，靜脈快滴，每隔6～8小時(shí)重復(fù)一次。使用后10分鐘即可發(fā)生利尿作用，20～30分鐘顱內(nèi)壓開始下降，2～3小時(shí)可下降至最低水平，作用維持4～6小時(shí)。為迅速改善腦水腫和顱高壓，常同時(shí)使用各種利尿劑如速尿等。為了使藥物易于透過BBB，動(dòng)脈灌注前1小時(shí)靜脈滴注20%甘露醇600ml，可使BBB暫時(shí)性開放，有助于提高瘤周血藥濃度，減輕腦水腫。同時(shí)可在動(dòng)脈灌注期間靜脈滴注尿激酶1次，以避免腦血栓形成。在治療中常同時(shí)用20％甘露醇250ml加地塞米松5ml靜脈滴注，每日2次。在配合放療、SRT、手術(shù)或化療時(shí)，為防止病人出現(xiàn)驚厥，可預(yù)防性給予苯巴比妥，0.2g，2次/d，肌肉注射。（五）其他治療方法已有將熱療、生物治療、基因治療等新治療方法用于腦膠質(zhì)瘤的報(bào)道，但應(yīng)用于肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤治療則鮮有報(bào)道且療效不滿意。有人以IFN-β及胸腺刺激素（Thymostimulin）治療肺癌腦轉(zhuǎn)移（未同時(shí)用激素和全腦放療）的結(jié)果顯示，經(jīng)8周治療后僅一例穩(wěn)定，余均進(jìn)展。總結(jié)由于治療水平的提高，肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的生存期有所延長。但腦轉(zhuǎn)移仍是影響肺癌病人預(yù)后的主要原因之

腦轉(zhuǎn)移一直的肺癌治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，往往發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后患者的預(yù)后都會(huì)較差，作為醫(yī)生如何突破性的進(jìn)行治療，利用現(xiàn)有的武器延長患者的生存和生活質(zhì)量，頗為重要，今天結(jié)合2017中國肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識(shí)和患者分享治療策略。一、NSCLC化療化療是NSCLC重要的綜合治療手段之一，也是NSCLC腦轉(zhuǎn)移不可或缺的治療手段。以順鉑、卡鉑為主的鉑類藥物為基礎(chǔ)，聯(lián)合第三代細(xì)胞毒類藥物可給NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者帶來生存獲益。培美曲塞在非鱗癌NSCLC中有良好的抗腫瘤活性，是非鱗癌NSCLC患者一線治療和維持治療的重要藥物。培美曲塞聯(lián)合鉑類對(duì)NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的顱內(nèi)病灶也有控制作用，化療組總生存（overallsurvival，OS）明顯長于自然生存時(shí)間。替莫唑胺是一種新型的咪唑四嗪類烷化劑，可在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化成有活性的烷化劑前體，能透過血腦屏障（blood-brainbarrier，BBB），對(duì)于控制NSCLC腦轉(zhuǎn)移有較好的療效。對(duì)于既往接受過WBRT或全身化療的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，可應(yīng)用替莫唑胺以提高DCR、延長生存時(shí)間。替莫唑胺（或聯(lián)合其他化療藥物）與WBRT序貫或同步應(yīng)用，尤其是同步應(yīng)用，可提高顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的DCR，為NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者提供新的治療方法。目前相關(guān)報(bào)道多為II期臨床研究，顯示替莫唑胺在NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的治療中安全、有效，但由于樣本量較少，尚需大規(guī)模的III期研究進(jìn)一步證實(shí)。二、SCLC化療化療是SCLC腦轉(zhuǎn)移患者綜合治療的一種有效手段。對(duì)于初治的SCLC腦轉(zhuǎn)移患者，環(huán)磷酰胺/依托泊苷/長春新堿、順鉑/依托泊苷/長春新堿、環(huán)磷酰胺/阿霉素/依托泊苷三個(gè)化療方案均具有一定療效，腦轉(zhuǎn)移病灶的ORR為27%-85%。一線化療對(duì)于腦轉(zhuǎn)移病灶的療效低于顱外病灶的療效。含鉑的足葉乙甙或伊立替康二藥方案是SCLC的標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案?？ㄣK單藥治療有癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者的ORR是44%，而卡鉑聯(lián)合伊立替康方案的療效則是65%。因此，建議對(duì)于廣泛期SCLC伴有無癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者的一線治療采用全身化療，在全身化療結(jié)束后或腦轉(zhuǎn)移進(jìn)展時(shí)再考慮WBRT。三、鞘內(nèi)注射鞘內(nèi)注射化療是將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，提高腦脊液內(nèi)藥物濃度，從而殺傷腫瘤細(xì)胞。給藥途徑包括：經(jīng)腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔注射化療藥物和經(jīng)Ommaya儲(chǔ)液囊行腦室內(nèi)化療。與經(jīng)腰椎穿刺鞘注給藥相比，經(jīng)Ommaya儲(chǔ)液囊給藥安全性更好，可避免鞘注誤將藥物注射到硬膜外間隙的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于伴有血小板減少癥的患者，可避免硬膜外和硬膜下血腫的發(fā)生。鞘內(nèi)注射常用的化療藥物包括：甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派。鞘內(nèi)注射化療藥物同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素可減輕化療藥物的神經(jīng)毒性，緩解癥狀。腰椎穿刺時(shí)行腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)胞學(xué)檢查有助于監(jiān)測療效并指導(dǎo)治療。鞘內(nèi)化療是NSCLC腦膜轉(zhuǎn)移的重要治療手段，對(duì)于腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移，目前尚無明確支持證據(jù)。盡管目前尚沒有批準(zhǔn)專門用于NSCLC腦轉(zhuǎn)移的分子靶向治療藥物，但是近年來大量臨床研究結(jié)果顯示，分子靶向藥物為NSCLC腦轉(zhuǎn)移提供了新的治療選擇。四、分子靶向治療1.EGFR-TKIs越來越多學(xué)者關(guān)注EGFR-TKIs在NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者中的治療作用。多數(shù)前瞻性II期臨床研究入組的患者為EGFR基因敏感突變高發(fā)的人群，如：東亞、非吸煙和腺癌等，ORR在32%-89%之間，中位無進(jìn)展生存時(shí)間（progression-freesurviral，PFS）在6.6個(gè)月-23.2個(gè)月，中位OS在12.9個(gè)月-21.9個(gè)月。EGFR-TKIs脂溶性好，能一定比例透過血腦屏障，對(duì)于NSCLC腦轉(zhuǎn)移有治療作用，可用于EGFR基因敏感突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的治療。對(duì)于EGFR基因敏感突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，EGFR-TKIs治療可獲得較好的客觀緩解率。吉非替尼單藥治療EGFR基因敏感突變的肺腺癌伴腦轉(zhuǎn)移患者的ORR為87.8%，中位顱內(nèi)PFS為14.5個(gè)月，中位OS為21.9個(gè)月，吉非替尼治療可顯著延遲腦轉(zhuǎn)移患者至放療時(shí)間，中位至挽救性放療時(shí)間為17.9個(gè)月，此外，EGFR19號(hào)外顯子缺失突變的患者較EGFR21號(hào)外顯子L858R突變的患者預(yù)后更好。厄洛替尼二線治療無癥狀的NSCLC腦轉(zhuǎn)移的中位顱內(nèi)PFS為10.13個(gè)月，中位OS為18.9個(gè)月。BRAIN研究（CTONG1201）結(jié)果顯示，與WBRT±化療相比，?？颂婺犸@著改善了合并腦轉(zhuǎn)移的EGFR基因敏感突變型晚期NSCLC患者的顱內(nèi)PFS和顱內(nèi)ORR，中位顱內(nèi)PFS分別為4.8個(gè)月和10.0個(gè)月（HR=0.56，P=0.014）；6個(gè)月顱內(nèi)PFS率分別為48.0%和72.0%（P<0.001），顱內(nèi)ORR分別為40.9%和67.1%（P<0.001）。奧希替尼（Osimertinib,Tagrisso,AZD9291）為第三代EGFR-TKI，不可逆抑制EGFR基因敏感突變和T790M突變的肺癌細(xì)胞。2015年11月13日美國食品藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)奧希替尼上市，適應(yīng)證為EGFR-TKI治療進(jìn)展后的EGFRT790M突變陽性的轉(zhuǎn)移性NSCLC。對(duì)于一線EGFR-TKI治療后進(jìn)展并伴有EGFRT790M突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，奧希替尼治療與培美曲塞聯(lián)合鉑類化療的PFS分別為8.5個(gè)月和4.2個(gè)月。中國針對(duì)NSCLC腦轉(zhuǎn)移的APOLLP研究（clinicaltrial號(hào)：NCT02972333）已經(jīng)開始，以評(píng)估奧希替尼在中國EGFRTKI治療進(jìn)展后的EGFRT790M突變陽性的腦轉(zhuǎn)移NSCLC患者的療效和安全性。關(guān)于EGFR-TKIs聯(lián)合WBRT或SRT是否可獲益、毒性能否耐受，目前的前瞻性研究結(jié)論不甚一致，可能與入組人群選擇與治療方案不同有關(guān)，建議結(jié)合基因表達(dá)狀態(tài)、組織學(xué)和臨床數(shù)據(jù)（體能狀態(tài)評(píng)分、胸部和其他顱外轉(zhuǎn)移病灶情況和腦轉(zhuǎn)移數(shù)目等）區(qū)分獲益人群，并選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行聯(lián)合治療。在臨床的醫(yī)療實(shí)踐中，部分初治NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者服用EGFR-TKIs后原發(fā)病灶和腦轉(zhuǎn)移灶同時(shí)得到緩解，對(duì)這樣的患者還應(yīng)擇期適時(shí)進(jìn)行SRT或WBRT。一般腦轉(zhuǎn)移瘤體積越小的患者，采用SRS能獲得更好的局部控制和對(duì)周圍腦組織較小的損傷。2.ALK抑制劑ALK融合基因是NSCLC另一個(gè)明確的治療靶點(diǎn)。NSCLC患者ALK融合基因陽性率約為5%。中國NSCLC患者ALK融合基因的陽性率約為3%-11%?？诉蛱婺崾且环N口服的ALK酪氨酸激酶受體抑制劑。與培美曲塞聯(lián)合鉑類化療相比，克唑替尼對(duì)ALK融合基因陽性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤控制率更高。對(duì)于克唑替尼治療后進(jìn)展的患者，可選擇的新型ALK酪氨酸激酶受體抑制劑包括色瑞替尼（Ceritinib，LDK378）和阿雷替尼（Alecensa，Alectinib）等。II期臨床研究結(jié)果顯示，阿雷替尼對(duì)于接受過克唑替尼治療的ALK融合基因陽性的晚期NSCLC患者同樣具有很好的療效，尤其對(duì)于腦轉(zhuǎn)移病灶，DCR為83%。2015年12月11日美國FDA批準(zhǔn)阿雷替尼上市，用于克唑替尼耐藥的ALK陽性晚期NSCLC的治療。3、抗血管生成藥物貝伐珠單抗是一種抗血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）的重組人源化單克隆抗體。貝伐珠單抗聯(lián)合化療對(duì)于非鱗NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者是安全、有效的。回顧分析多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，無論是否應(yīng)用貝伐珠單抗，腦轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)腦出血的風(fēng)險(xiǎn)相似。五、對(duì)癥支持肺癌腦轉(zhuǎn)移患者常伴有顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，顱內(nèi)高壓的患者屬于腫瘤急癥，首先是積極給予脫水和利尿治療以降低顱壓，可選擇的藥物包括：甘露醇、甘油果糖和呋塞米。糖皮質(zhì)激素，尤其是地塞米松可減輕腦水腫、改善腦轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量，但不改善預(yù)后。其次是控制癥狀，包括抗癲癇和鎮(zhèn)痛治療，由于抗癲癇藥物不能減少NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的癲癇發(fā)作次數(shù)，因此一般僅用于有發(fā)作癥狀的患者，不預(yù)防性應(yīng)用。頭痛明顯患者可予止痛對(duì)癥治療。1.甘露醇20%甘露醇125mL-250mL靜脈注射，依據(jù)癥狀每6-8小時(shí)一次，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測血漿電解質(zhì)和尿量。甘露醇通過提高血漿滲透壓，導(dǎo)致包括腦、腦脊液等組織內(nèi)的水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕組織水腫，降低顱內(nèi)壓和腦脊液容量及其壓力，可用于治療腦轉(zhuǎn)移瘤引起的腦水腫和顱高壓，防止腦疝的發(fā)生。2.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是腦轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫重要的治療用藥，具有改善腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀的作用。其中地塞米松應(yīng)用最為廣泛，常與甘露醇聯(lián)合使用。常用劑量是10mg-20mg靜脈推注，然后4mg-6mg靜脈注射，每6h重復(fù)。高劑量（>32mg/d）有出現(xiàn)消化道出血等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，大劑量應(yīng)用一般不超過48h-72h。手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕術(shù)前及術(shù)后腦水腫，放療時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕早期放療反應(yīng)。需警惕糖皮質(zhì)激素的副作用，防止消化性潰瘍、血糖升高等不良反應(yīng)的發(fā)生。糖尿病患者必須慎用糖皮質(zhì)激素。3.利尿劑呋塞米20mg-40mg靜脈推注，依據(jù)顱內(nèi)壓增高程度、臨床癥狀和24h尿量調(diào)整劑量和頻次，但須嚴(yán)密監(jiān)測血漿電解質(zhì)變化，尤其是低鈉和低鉀血癥。4.抗癲癇治療部分肺癌腦轉(zhuǎn)移患者在確診前出現(xiàn)癲癇，亦有部分患者在病情發(fā)展過程中出現(xiàn)癲癇發(fā)作。應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)應(yīng)用抗癲癇藥物，并警惕抗癲癇治療潛在的副作用，如肝功能異常、認(rèn)知障礙和共濟(jì)失調(diào)等。

腦轉(zhuǎn)移在晚期癌癥患者中很常見，甚至有不少晚期患者是因?yàn)槌霈F(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀后就醫(yī)，才被確診為癌癥。那么哪些腫瘤更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移？腦轉(zhuǎn)移的癥狀有哪些？如何預(yù)防腦轉(zhuǎn)移？發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移還有救嗎？No.1癌癥為什么會(huì)轉(zhuǎn)移？癌癥源于癌細(xì)胞的出現(xiàn)，而癌細(xì)胞和正常細(xì)胞不同，它能夠能無限增殖，瘋狂掠奪人體營養(yǎng)，侵襲其他健康組織和細(xì)胞，最終給健康和生命帶來巨大的威脅。同時(shí)，癌細(xì)胞還具有相對(duì)的自主性，即使去除致癌因素仍能繼續(xù)生長，并將這種基因異常傳給子代細(xì)胞。它很容易從瘤體脫落，并在體內(nèi)分散和轉(zhuǎn)移；進(jìn)入血液后還可以聚集形成癌栓，這是形成轉(zhuǎn)移灶的重要一步。這些特點(diǎn)，不僅使得癌細(xì)胞更活躍，也更容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。No.2哪些癌癥容易腦轉(zhuǎn)移？肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、結(jié)直腸癌、腎細(xì)胞癌都可能存在腦轉(zhuǎn)移情況，特別是肺癌（29%~56%）、黑色素瘤（7%~16%）更為多見，真實(shí)的發(fā)病率可能比現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)更高。No.3腦轉(zhuǎn)移的癥狀有哪些？最常見的癥狀就是頭痛，約半數(shù)的腦轉(zhuǎn)移者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的頭痛，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)視物模糊。另外，約40%的腦轉(zhuǎn)移患者存在局灶性神經(jīng)功能缺陷，如虛弱或麻木；約15-20%的患者會(huì)出現(xiàn)癲癇；5-10%的患者會(huì)出現(xiàn)類似“中風(fēng)”的癥狀。腦轉(zhuǎn)移還會(huì)引起一些精神狀態(tài)改變，或帶來認(rèn)知功能方面的障礙?；旧?，如果出現(xiàn)任何與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的異常表現(xiàn)，都要考慮排除腦轉(zhuǎn)移的可能。No.4如何預(yù)防腦轉(zhuǎn)移？首先，就和其他問題一樣，我們不能等待癥狀出現(xiàn)再處理，此時(shí)一定為時(shí)已晚。定期隨訪、及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，才是當(dāng)前預(yù)防和處理腦轉(zhuǎn)移的最佳方案。NCCN指南曾推薦，新診斷小細(xì)胞癌、II-IV期非小細(xì)胞肺癌和IV期黑色素瘤患者，應(yīng)使用篩查腦MRI，并保持定期復(fù)查。當(dāng)然，具體到不同的癌癥種類、患者個(gè)體，應(yīng)該遵從醫(yī)囑，定期保持隨訪。No.5發(fā)生腦轉(zhuǎn)移還有救嗎？腦轉(zhuǎn)移大都發(fā)生在晚期患者身上，加之與腦部有關(guān)，所以很多人一聽到就非常絕望。其實(shí)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平，對(duì)于腫瘤腦轉(zhuǎn)移還是有一些治療手段的。醫(yī)生可以使用糖皮質(zhì)激素、預(yù)防性抗癲癇藥物等進(jìn)行對(duì)癥治療，以及針對(duì)腫瘤的化療、分子靶向治療、免疫治療、神經(jīng)外科手術(shù)治療等。切除可用于適當(dāng)選擇的腦轉(zhuǎn)移患者的組織診斷、腦減壓、減輕癥狀占位效應(yīng)和血管源性水腫，并在輔助放療后延長生存期。當(dāng)然，越早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理，特別是及時(shí)治療顱內(nèi)轉(zhuǎn)移小轉(zhuǎn)移瘤（小于1cm），可以大大改善預(yù)后，延長生命。

患者女性，78歲，發(fā)現(xiàn)肺癌晚期，行化療及靶向治療，肺部病灶控制良好。3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)頭痛及左側(cè)肢體麻木，查頭顱MRI提示右側(cè)頂葉占位，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移。予以術(shù)中電生理監(jiān)測下手術(shù)全切病灶。術(shù)后患者恢復(fù)良好，并予以局部放療，繼續(xù)行靶向治療。至今14個(gè)月連續(xù)復(fù)查頭部MRI及肺部CT，腫瘤無復(fù)發(fā)。患者男性，49歲，發(fā)現(xiàn)肺腺癌18個(gè)月，因縱隔轉(zhuǎn)移無手術(shù)機(jī)會(huì)，行靶向治療。近2個(gè)月反復(fù)發(fā)作左側(cè)肢體抽搐，診斷為癲癇，予以藥物抗癲癇治療，效果不佳，仍有癲癇發(fā)作。頭顱MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)頂枕葉占位，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移。在術(shù)中導(dǎo)航下予以手術(shù)切除右側(cè)頂枕葉占位，病理診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移。術(shù)后1周患者完全康復(fù)出院。術(shù)后至今2個(gè)月癲癇控制良好，無發(fā)作。上述兩例均是肺癌腦轉(zhuǎn)移經(jīng)手術(shù)治療的患者，腫瘤都得到了很好的控制。其中一例通過手術(shù)，也使藥物難以控制的繼發(fā)性癲癇得到有效控制。讓我們看到了一些經(jīng)過科學(xué)評(píng)判的肺癌腦轉(zhuǎn)移一樣可以手術(shù)治療，并且經(jīng)過綜合治療后，預(yù)后可能比我們想象得要好很多。原發(fā)性肺癌是目前中國乃至全世界最常見的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺癌的發(fā)病率和死亡率均占男性惡性腫瘤的第一位，女性惡性腫瘤患者中，肺癌發(fā)病率僅次于乳腺癌位列第二，但死亡率第一。20-65%%的肺癌患者會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，其中約10%-15%的肺癌患者在初診時(shí)已發(fā)生腦轉(zhuǎn)移而不自知。同時(shí)在腦轉(zhuǎn)移癌患者中，肺癌占據(jù)所有轉(zhuǎn)移癌的半壁江山。主要是由于腦血管與供應(yīng)大腦的椎動(dòng)脈、靜動(dòng)脈叢之間存在大量的吻合支，致使肺癌細(xì)胞可以不經(jīng)肺毛細(xì)血管的過濾作用，直接經(jīng)心臟、頸動(dòng)脈至腦而發(fā)生血液轉(zhuǎn)移。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者中約80%的腦轉(zhuǎn)移位于大腦半球，15%位于小腦，5%位于腦干，這種分布特點(diǎn)與腦組織的重量及其血流量有很大的關(guān)系。臨床上小細(xì)胞肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移較為多見，其次是大細(xì)胞癌、腺癌和鱗狀細(xì)胞癌。肺癌腦轉(zhuǎn)移可進(jìn)一步分為肺癌腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移和肺癌腦膜轉(zhuǎn)移，其中肺癌腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移又可以根據(jù)有無臨床癥狀分成“無癥狀腦轉(zhuǎn)移”和“有癥狀腦轉(zhuǎn)移”。非小細(xì)胞肺癌患者的長期隨訪發(fā)現(xiàn)無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的生存預(yù)后較好，臨床疾病控制率高達(dá)80%，其中位生存期可達(dá)7.5個(gè)月；有癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后較差，臨床疾病控制率只有40%，其中位生存期僅為4個(gè)月；而腦膜轉(zhuǎn)移雖然相對(duì)少見，但其預(yù)后卻是最差的，其中位生存期僅1-3個(gè)月。因此對(duì)于肺癌患者，盡管沒有腦部癥狀，還是應(yīng)該積極做腦磁共振，以盡早發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移灶，盡早干預(yù)治療，提高患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)了肺癌腦轉(zhuǎn)移該怎么辦？由于不同類型的肺癌腦轉(zhuǎn)移預(yù)后類型截然不同，因此對(duì)于不同類型的肺癌腦轉(zhuǎn)移，治療方法也不一樣。隨著外科手術(shù)、放射治療技術(shù)和內(nèi)科治療的迅速發(fā)展為肺癌腦轉(zhuǎn)移患者提供了越來越多的治療選擇，肺癌及腦轉(zhuǎn)移的治療水平在不斷提高，改善了患者的生活質(zhì)量、延長了生存時(shí)間。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療應(yīng)該在全身治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對(duì)腦轉(zhuǎn)移的治療，包括外科手術(shù)、全腦放療（wholebrainradiotherapy,WBRT）、立體定向放療（stereotacticradiotherapy,SRT）、藥物治療在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療，其目的是治療轉(zhuǎn)移病灶、改善患者癥狀和生活質(zhì)量，最大程度地延長患者的生存時(shí)間。1、放射治療放射治療一直是腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段，全腦放療的有效率為70%～90%。一般對(duì)腦轉(zhuǎn)移數(shù)目大于3個(gè)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的病人以及小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者應(yīng)積極進(jìn)行放療。由于顱內(nèi)腫瘤具有難以完整切除的特性，單純手術(shù)治療后患者極易復(fù)發(fā)，故術(shù)后行術(shù)區(qū)局部調(diào)強(qiáng)適形放療很有必要，尤其是對(duì)于一般狀況良好和顱外疾病控制的預(yù)后較好的患者。對(duì)于孤立腦轉(zhuǎn)移患者，包括大體積病灶，術(shù)后SRS可以達(dá)到WBRT聯(lián)合手術(shù)的局部控制效果，同時(shí)使58.4%～81%的患者免于接受WBRT。2、藥物治療隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在化學(xué)藥物治療、靶向藥物治療和免疫藥物治療方面，進(jìn)展很快。尤其是對(duì)于肺癌中最常見的非小細(xì)胞肺癌，其治療的靶向藥物越來越多，治療效果也越來越好。因此當(dāng)前國際針對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療共識(shí)為：先靶向治療，不能獲得靶向治療時(shí)才考慮放療。靶向藥物精準(zhǔn)治療，相比過去的輔助化療預(yù)后更好，是肺癌治療全過程中不可或缺的環(huán)節(jié)。3、手術(shù)治療對(duì)于肺癌腦轉(zhuǎn)移患者來說，手術(shù)治療有以下幾個(gè)優(yōu)勢：（1）全切病灶迅速緩解顱內(nèi)占位效應(yīng)；（2）獲得腫瘤組織，從而明確病理診斷；（3）外科手術(shù)能通過切除全部腫瘤達(dá)到局部治愈；（4）由于血腦屏障的存在，藥物很難到達(dá)腦內(nèi)，因此單純藥物治療效果不好，需要手術(shù)切除病灶。一般來說，顱外病灶控制良好、體能狀態(tài)好的單發(fā)病灶或者小于3個(gè)以下的病灶的非小細(xì)胞肺癌可以積極手術(shù)。由于小細(xì)胞肺癌對(duì)藥物敏感，且和容易多發(fā)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，因此除非嚴(yán)重的顱高壓等情況，小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移一般采取藥物或放療。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，很多肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)手術(shù)治療后，不但能夠徹底解除顱內(nèi)病灶，并且經(jīng)后續(xù)藥物控制后，可以大大延長生存時(shí)間。甚至很多肺腺癌腦轉(zhuǎn)移的患者，由于有良好的靶向藥物。經(jīng)腦部手術(shù)切除后，甚至療效要遠(yuǎn)好于膠質(zhì)瘤等常見的腦原發(fā)腫瘤。無論什么情況，如果患者仍有希望，一定不能放棄治療的希望，堅(jiān)持治療。更不能懼怕手術(shù)和放療及藥物治療。隨著這類手術(shù)的精準(zhǔn)化、微侵襲化，以及術(shù)中導(dǎo)航、電生理監(jiān)測的廣泛應(yīng)用，大大降低了各種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生，很多患者手術(shù)都可以做到安全、無癥狀，術(shù)后1-2周內(nèi)便可以迅速恢復(fù)狀態(tài)。并為后期的盡早地進(jìn)行藥物治療最大限度地提供了便利。雖然肺癌腦轉(zhuǎn)移是一類異質(zhì)性極強(qiáng)的晚期肺癌病癥，但是隨著腫瘤醫(yī)學(xué)及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，我們有理由相信在腫瘤領(lǐng)域多學(xué)科綜合治療的努力下，一定能使肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者能夠獲得越來越長的生存期。

什么是腦轉(zhuǎn)移瘤？ 有什么癥狀？ 原因是什么？ 它有多常見？ 如何診斷？ 有哪些治療選擇？ 預(yù)后如何？ 概述 腦轉(zhuǎn)移瘤是起源于身體其他部位而非腦部的原發(fā)性腫瘤。大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤起源于肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌、黑色素瘤和腎細(xì)胞癌。治療選擇包括放療、手術(shù)、藥物治療，有時(shí)還包括化療。中位生存時(shí)間為 3-11 個(gè)月，而且這和患者的年齡、原發(fā)疾病的控制程度以及身體其他部位是否存在腫瘤而有所不同。 圖1. 圖示腦轉(zhuǎn)移瘤 什么是腦轉(zhuǎn)移瘤？ 腦轉(zhuǎn)移瘤是一種起源于身體其他部位的原發(fā)腫瘤的腫瘤，通過血液擴(kuò)散（轉(zhuǎn)移）后來累及大腦。大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移起源于肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌、黑色素瘤（一種皮膚癌）和腎細(xì)胞癌（一種腎癌）。 圖 2. 圖示了多個(gè)腦轉(zhuǎn)移性腫瘤。 癥狀是什么？ 腦轉(zhuǎn)移的癥狀變化很大，從完全沒有癥狀到嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)障礙不等。有癥狀的患者通常會(huì)出現(xiàn)頭痛、癲癇和/或與受影響的大腦區(qū)域相對(duì)應(yīng)的特定神經(jīng)系統(tǒng)問題（例如，言語、視力或聽力障礙）。 原因是什么？ 腦轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是由腫瘤細(xì)胞通過血液擴(kuò)散到大腦引起的。腫瘤細(xì)胞就像種子一樣，生長在大腦區(qū)域，擁有充足的氧氣和營養(yǎng)。隨著時(shí)間的推移，腫瘤細(xì)胞與附近組織相互作用以促進(jìn)自身生長（例如，發(fā)出新血管生成以接收更多營養(yǎng)的信號(hào)）。正如某些種子在某種類型的土壤中生長得更好一樣，某些腫瘤細(xì)胞（例如肺癌）在大腦環(huán)境中的生長比在其他組織中更好。 圖3. 圖示了肺癌通過血運(yùn)轉(zhuǎn)移到大腦 它有多常見？ 據(jù)估計(jì)，20% 的癌癥患者會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。某些類型的癌癥發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的可能性更高。肺癌患者的腫瘤擴(kuò)散到大腦的風(fēng)險(xiǎn)最高。乳腺癌和結(jié)腸直腸癌、黑色素瘤和腎細(xì)胞癌是與腦轉(zhuǎn)移相關(guān)的其他類型的癌癥。 圖4. 圖示了常見癌癥的腦轉(zhuǎn)移 如何診斷？ 腦轉(zhuǎn)移通常通過磁共振成像 (MRI) 進(jìn)行診斷。 MRI 上存在多個(gè)腫瘤高度表明身體其他部位的腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散到大腦。可能會(huì)進(jìn)行進(jìn)一步的成像以確定原始腫瘤的部位，包括胸部、腹部和骨盆的計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT) 以及某些腫瘤亞型的正電子發(fā)射斷層掃描 (PET-CT)。 圖 5. MRI顯示一例肺癌轉(zhuǎn)移到大腦的右顳及左頂。 有哪些治療選擇？ 腦轉(zhuǎn)移可以通過藥物、放療、化療和手術(shù)的組合來治療。最合適的治療取決于腦轉(zhuǎn)移的數(shù)量、大小和位置、原發(fā)腫瘤類型以及患者的當(dāng)前狀況（包括身體其他部位腫瘤的狀態(tài)）。較新的靶向和免疫療法目前正在積極研究中，可與您的主治醫(yī)生尋求可行的選擇。 1）藥物 患者可接受藥物治療以控制腦轉(zhuǎn)移瘤引起的減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括可以使用減少腦腫脹的類固醇、用于癲癇發(fā)作的抗癲癇藥物和防止血栓形成的抗凝治療。 2）放射治療 放射治療是治療腦轉(zhuǎn)移瘤的另一種選擇。放射治療有多種方式，一種是立體定向放射外科手術(shù)，即將大劑量輻射瞄準(zhǔn)腫瘤。另一種是全腦放療 (WBRT)，將輻射傳遞到整個(gè)大腦以治療因腫瘤太小而MRI無法檢測到的潛在腫瘤。 圖6. 一例腦內(nèi)多發(fā)的轉(zhuǎn)移瘤，無手術(shù)指征，推薦行全腦放療 立體定向放射外科手術(shù)（目前有 3 種放射外科設(shè)備：伽瑪?shù)?、射波刀?Novalis）是將數(shù)百個(gè)小的、集中的輻射束瞄準(zhǔn)腫瘤，手術(shù)本身需要30到 50分鐘，當(dāng)天可以將患者放置在立體定向頭架中，這樣可以穩(wěn)定患者的頭部，并允許治療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的頭部和腫瘤校準(zhǔn)機(jī)器。 圖7. 圖示伽馬刀行放射治療 WBRT 常用于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移、全身疾病控制不佳以及手術(shù)或放射外科手術(shù)后的患者。WBRT 在 數(shù)周（2周余）內(nèi)分次（10余次）向整個(gè)大腦提供輻射。 圖8. 圖示全腦放射治療 需提醒的是放射治療不能消除腫瘤。在某些情況下，它會(huì)導(dǎo)致腫瘤縮小。放射的主要目標(biāo)是阻止腫瘤的生長。因此，患者必須經(jīng)常接受 MRI 檢查以檢查是否有新的生長。 放射治療的可能并發(fā)癥包括長期幸存者的健康組織死亡（放射壞死）、脫發(fā)和認(rèn)知功能障礙（如注意力、學(xué)習(xí)、記憶和解決問題的能力下降）。 3）化療 由于血腦屏障緊密且相對(duì)難以穿透，傳統(tǒng)化療藥物對(duì)腦腫瘤的療效有限。只有小的不帶電荷的化合物才能穿過這個(gè)屏障，使得許多藥物難以到達(dá)大腦內(nèi)的腫瘤。然而，起源于對(duì)化療高度敏感的腫瘤的腦轉(zhuǎn)移患者可能會(huì)將其視為一種治療選擇。 4）手術(shù) 當(dāng)發(fā)現(xiàn)1或 2個(gè)轉(zhuǎn)移性腦腫瘤時(shí)，通常會(huì)考慮手術(shù)，這些腫瘤不能通過放射治療得到有效治療，并且影響身體其他部位的疾病得到控制。當(dāng)原發(fā)腫瘤找不到時(shí)，也可以進(jìn)行手術(shù)診斷。是否進(jìn)行手術(shù)的決定取決于患者的整體預(yù)期壽命以及手術(shù)是否會(huì)改變病程。 腫瘤的位置決定了其切除的手術(shù)難度。目標(biāo)是盡可能多地切除腫瘤。外科醫(yī)生進(jìn)行開顱手術(shù)，可能會(huì)切除腫瘤周圍幾厘米的腦組織，以降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。有時(shí)，腫瘤會(huì)包裹重要的血管，并會(huì)留下一小塊腫瘤以防止手術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)問題。 圖 9. 先將腫瘤從周圍的腦組織剝離，然后完整切除。 腦內(nèi)積液（腦水腫）是手術(shù)后的一個(gè)特別重要問題。類固醇用于緩解這種并發(fā)癥，并在患者康復(fù)期間逐漸減少劑量。 預(yù)后如何？ 腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存時(shí)間為 3 至 11 個(gè)月。存活時(shí)間取決于患者的年齡、原發(fā)疾病得到控制的程度以及身體其他部位是否存在腫瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤的研究正在積極進(jìn)行，相信患者的預(yù)后在未來不久的時(shí)間內(nèi)會(huì)得到很大的改善。 關(guān)鍵詞 腦水腫——腦內(nèi)積液 轉(zhuǎn)移——癌癥擴(kuò)散到身體的其他部位 參考資料 1. Achrol AS, Rennert RC, Anders C, et al. Brain metastases. Nat Rev Dis Primers 2019;5:1–26. doi.org/10.1038/s41572-018-0055-y 2. Schouten LJ, Rutten J, Huveneers HAM, et al. Incidence of brain metastases in a cohort of patients with carcinoma of the breast, colon, kidney, and lung and melanoma. Cancer 2002;94:2698–2705. doi.org/10.1002/cncr.10541 3. Valiente M, Ahluwalia MS, Boire A, et al. The evolving landscape of brain metastasis. Trends Cancer 2018;4:176–196. doi.org/10.1016/j.trecan.2018.01.003 4. Lin X, DeAngelis LM. Treatment of brain metastases. J Clin Oncol 2015;33:3475–3484. doi.org/10.1200/JCO.2015.60.9503 5. Google網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)