腫瘤卒中，是指腫瘤的出血，腦轉(zhuǎn)移瘤有一部分會合并出血，尤其是腫瘤生長較快，體積較大，容易出現(xiàn)腫瘤的壞死，伴有出血。腫瘤卒中患者多有頭痛的癥狀，甚至引起神經(jīng)功能障礙。CT上容易與單純的腦出血混淆，需要完善增強核磁共振檢查。對于有占位效應的患者，需要手術(shù)干預，切除腫瘤和出血，挽救患者的生命?；颊撸?0歲，女性，黑色素瘤病史，放療史，頭痛加重1周住院，核磁提前左側(cè)顳葉占位伴出血，在我院行腦轉(zhuǎn)移瘤切除手術(shù)，術(shù)后恢復良好，無神經(jīng)功能障礙。

腦轉(zhuǎn)移瘤屬于癌癥晚期，預后很差，生存期很短，多數(shù)病人家屬選擇放棄治療。過去，腦轉(zhuǎn)移瘤都是首選全腦放療，隨著立體定向放射外科技術(shù)（以伽瑪?shù)吨委煘榻艹龃恚┑膽媒?jīng)驗總結(jié)，較多臨床證據(jù)提示：與立體定向放射外科（一般指一個療程需要5次以內(nèi)的立體定向放療）相比，全腦放療不能明顯延長病人生成期，放療反應重，且因海馬、整個大腦被高輻射劑量放療、腦水腫加重等因素而導致病人記憶、學習等神經(jīng)系統(tǒng)功能損害、降低病人身體生活自理能力，且放療周期長（4周以上），影響病人與家屬團聚，降低生存質(zhì)量。而立體定向放射外科技術(shù)，治療周期短。尤其是伽瑪?shù)?，治療準確度和精確度最高（0.1mm），在精確治療各部位轉(zhuǎn)移瘤（尤其是位于腦深部、重要功能區(qū)轉(zhuǎn)移瘤）的同時，避免對視神經(jīng)通路、腦干、海馬、耳蝸等大劑量照射，放療反應輕，病人多在1天或5天內(nèi)（直徑＞2cm需要間隔、低分割治療）治療完成后即可回家，病人生存期不亞于甚至長于全腦放療，且可同時接受化療，尤其是靶向藥物、免疫治療；伽瑪?shù)吨委熧M用也低于省級醫(yī)院或不高于三甲醫(yī)院的全腦放療費用。較多臨床證據(jù)提示，經(jīng)過伽瑪?shù)吨委熞院?，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的復發(fā)不是導致病人死亡的主要原因，顱外的原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤治療效果差是導致病人死亡的主要原因。目前，對于腦轉(zhuǎn)移瘤，除了占位效應明顯（腫瘤直徑大、水腫嚴重導致顱內(nèi)壓增高、偏癱、昏迷）的腦內(nèi)轉(zhuǎn)移灶需要采取手術(shù)治療，國外神經(jīng)外科、放射治療醫(yī)生界首選立體定向放射外科，尤其首選伽瑪?shù)叮绕涫巧窠?jīng)外科醫(yī)生，不論轉(zhuǎn)移灶有多少個，如15個腦轉(zhuǎn)移瘤以上，都可利用伽瑪?shù)吨委?，尤其LeksellPerfexion伽瑪?shù)犊梢淮沃委?，不論轉(zhuǎn)移灶位于顱內(nèi)、顱底、頸部等部位,局部控制率為79.5%,無論腫瘤數(shù)量多少；若一次治療時間長可以分2階段治療；復發(fā)和新出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移瘤都可再次行伽瑪?shù)吨委?；直徑?cm以上的轉(zhuǎn)移瘤和采取3分割、間隔治療(體積范圍為10~20cm3：10Gyx3,間隔2周；或者2分割：總劑量為20-30Gy，每次間隔3-4周)；伽瑪?shù)秾φ麄€大腦的照射劑量也比立體定向放射治療低很多。當前，需要注意伽瑪?shù)斗指钪委煹纳锏刃詣┝康挠嬎?、運用和對腫瘤治療效果、正常腦組織遲發(fā)性反應的隨訪；進一步研究的是，解決腦轉(zhuǎn)移瘤乏氧而加劇的射線抵抗問題，可采取間隔伽瑪?shù)吨委?、吸氧等治療方式的隨機、對照臨床研究。（圖：山東大學第二醫(yī)院神經(jīng)外科配置的LeksellGammaKnifePerfexion）

腦轉(zhuǎn)移瘤屬于癌癥晚期，預后很差，很多研究發(fā)現(xiàn)，伽瑪?shù)吨委熀箫B外病灶是縮短生存期的決定因素，新進展的靶向藥物、免疫藥物較多，伽瑪?shù)吨委煟?-5天完成）后即可開始靶向藥物、免疫藥物治療；腦轉(zhuǎn)移瘤可能是乏氧的腫瘤，乏氧增加了放射線抵抗，有研究提示間隔伽瑪?shù)吨委熆赡軙黾幽[瘤再氧合，增加下一次伽瑪?shù)吨委煹拿舾行裕娱L生存期。隨機、對照、雙盲的具體方案進一步制定和臨床試驗，提高伽瑪?shù)吨委煹男Ч? （圖：山東大學第二醫(yī)院 神經(jīng)外科配置的 Leksell Gamma Knife Perfexion）

【多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤放射外科治療指南-本文章翻譯自美國匹茲堡大學神經(jīng)外科和放射腫瘤科2019年發(fā)表的指南GuidelinesforMultipleBrainMetastassRadiosurgery.ProgNeurolSurg.2019;34:100-109.doi:10.1159/000493055.DepartmentsofNeurologicalSurgeryandRadiationOncology,UniversityofPittsburgh,Pittsburgh,PA,USA;】誤解1：立體定向放射外科（SRS）不能應用于超過10個腫瘤現(xiàn)實選擇一定數(shù)量的腫瘤作為SRS合適的截止值，沒有科學依據(jù)。目前的培訓表明，腫瘤學家在決定腦轉(zhuǎn)移瘤(BM)的立體定向放射外科(SRS)與全腦放射治療(WBRT)的最佳治療策略時，將病變數(shù)量作為一個重要考慮因素。許多實踐中的放射腫瘤學家認為病灶數(shù)目是決定WBRT與SRS選擇的最重要因素-比表現(xiàn)狀態(tài)、病灶大小、累積腫瘤腦瘤負荷立方厘米、顱外疾病狀態(tài)、組織學和患者便利性更重要（2）。然而，這種偏見沒有科學依據(jù)。累積腫瘤體積與腫瘤數(shù)量的關系最近的幾項研究挑戰(zhàn)了顱內(nèi)腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）的數(shù)量獨立預測總體生存率（OS）的假設。盡管在缺乏系統(tǒng)性疾病和腦腫瘤負擔信息的情況下，顱內(nèi)腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）的數(shù)量可以預測生存率，但這部分是由于其與這些臨床變量高度相關。具體而言，當納入考慮這些其他變量的多變量模型時，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量不能獨立預測生存率。相反，正是這些疾病狀態(tài)的替代指標與顱內(nèi)轉(zhuǎn)移相關。雖然很明顯，系統(tǒng)性疾病負擔和功能狀態(tài)對決定生存率比顱內(nèi)病變數(shù)量更重要，但顱內(nèi)病變數(shù)量越高，生存率越差的概念通常用于選擇SRS與WBRT的決策中。一些研究表明，盡管病變數(shù)量是一個容易量化的指標，但它不一定是決定SRS最佳候選資格的最佳因素。轉(zhuǎn)移瘤體積比轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量更重要Routman等人[10]表明，在未接受WBRT和/或手術(shù)的情況下接受SRS治療的患者，單變量或多變量分析中病變數(shù)量不顯著。他們報道腫瘤體積是一個重要因素。例如，與＜10cm3相比，腫瘤體積＞10cm3與更差的OS相關。先前的多個系列研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤體積增加和預后惡化之間的相關性方面，也有類似的結(jié)果。在本研究中，組織學和KPS（以及腫瘤體積）與總體生存率（OS）顯著相關。不幸的是，雖然病變數(shù)量通常是一個因素，但這些評分系統(tǒng)很少包括腫瘤體積[11]。為了進一步研究BM數(shù)量和體積相互作用的相關性，Routman等人[10]評估了兩者之間的相關性，發(fā)現(xiàn)盡管腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)量的增加與腫瘤體積顯著相關，但僅占方差的5%。Ali等人[12]將BM數(shù)建模為一個連續(xù)變量，并逐步觀察到，每增加6-7個腦轉(zhuǎn)移瘤（BM），死亡風險僅增加4%。這項研究表明，腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)量對生存率的貢獻是有限的，因此腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)量不是最重要的因素，應該在更大的臨床背景下考慮兩者之間的決定SRS和WBRT。較多研究證實轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目多少與預后不相關！在一項前瞻性觀察試驗（JLGK0901）中，患有2-4個腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）（n=531）和5個或更多腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）（n=208）的患者的平均生存期為10.8個月。兩組的神經(jīng)系統(tǒng)死亡或局部復發(fā)率沒有差異[6]。一份日本報告包括778名1-10個腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）患者，腫瘤總體積＜15cm3，他們符合前瞻性多研究所研究（JLGK0901）的標準，發(fā)現(xiàn)1、2、3-4、5-6或7-10個腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）患者的總體生存率（OS）沒有差異。Yamamoto等人[6]得出結(jié)論，對于5個或更多BM的患者，單獨使用SRS并不比單獨使用SRS治療2-4個BM的患者效果差。在這項研究中，單變量分析顯示，累積腫瘤體積與較差的生存率顯著相關。次要因素，包括女性性別、年齡＜65歲、KPS≥80、穩(wěn)定的顱外疾病和無神經(jīng)癥狀與更長的總體生存率（OS）顯著相關。他們的小組在傾向評分病例匹配分析中進一步評估了接受SRS治療的10個或10個以上腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）患者，并發(fā)現(xiàn)兩組之間總體生存率（OS）或神經(jīng)系統(tǒng)死亡以及其他措施（如局部復發(fā)、新病灶重復SRS或并發(fā)癥）沒有差異[7]。其他證據(jù)來自先前的回顧性研究，包括Chang等人[13]，他們發(fā)現(xiàn)1-5、6-10、11-15或15個甚至更多腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）的患者SRS后的結(jié)果沒有差異。在最近的一項研究中，Robin等人[14]報告了35名患者的結(jié)果，平均隨訪時間為4.1年。在一次SRS治療中，腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）的最大治療個數(shù)為4至26個，在所有療程中，腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）的總治療次數(shù)為4至47個（中位數(shù)為10個）。從診斷為BM開始，中位生存期為3.0年（ALK重排的NSCLC為4.2年；EGFR突變的NSCLC為2.4年），并且無論SRS療程數(shù)、總共治療的BM數(shù)或單個SRS療程中治療的BM數(shù)多少，生存期都是相似的。平均海馬和全腦（WB）劑量非常低，即使是超過10個腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）（分別為1.2和0.8Gy）接受治療的患者。SRS治療總體耐受性良好，5年無神經(jīng)死亡率為84%。5年無WBRTZ治療率為97%。Knoll等人[15]表明，在選定的腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)目較小的患者中，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移數(shù)目＞5個的患者在SRS方面總體效果良好，局部控制率良好，且治療中無其他并發(fā)癥。其他幾項研究最近也報道了類似的發(fā)現(xiàn)，這對顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量作為獨立預測指標的使用提出了挑戰(zhàn)。Bhatnagar等人[16]和Baschnagel等人[17]先前的研究表明，腫瘤體積與總體生存率（OS）顯著相關，而腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)量與總體生存率（OS）無關。Likhacheva等人[18]最近報告了251名接受SRS進行BM初始治療的患者，發(fā)現(xiàn)總腫瘤體積＞2cm3可預測總體生存率（OS），而腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)量不是總體生存率（OS）的顯著預測因子。誤解2：全腦放療治療微轉(zhuǎn)移，并顯著降低神經(jīng)系統(tǒng)死亡率現(xiàn)實“微轉(zhuǎn)移”（在前MRI時代被定義為在缺乏足夠高清晰度成像的情況下的可疑腦部疾?。┑闹委熗ǔ１徽J為是提供WBRT而不是SRS的理由。一些醫(yī)生認為，在10個以上轉(zhuǎn)移的病例中，微轉(zhuǎn)移的幾率仍然很高，因此WBRT可能是這些患者的更好選擇。然而，高分辨率MRI可以識別直徑在2-3mm范圍內(nèi)的腫瘤。通過密切監(jiān)測，SRS術(shù)后出現(xiàn)局部失?。ㄓ捎谖醋R別的微轉(zhuǎn)移）的患者可以接受有效的SRS搶救、致殘率低。隨著潛在對顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的越來越有效的系統(tǒng)療法的出現(xiàn)，WBRT在控制微轉(zhuǎn)移中的應用受到了挑戰(zhàn)。在Sahgal等人[4]的薈萃分析中，增加WBRT后神經(jīng)系統(tǒng)死亡的風險從30%降低到25%?？紤]到潛在的毒性，20名患者進行WBRT以防止另外的神經(jīng)系統(tǒng)死亡是不合理的。與這一變化相一致，一個更現(xiàn)代的多機構(gòu)前瞻性系列（JLGK0901）對1194名腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)量高達10的患者進行伽瑪?shù)禨RS治療，無輔助WBRT，其神經(jīng)系統(tǒng)死亡率僅為8%[6]。WBRT是否可以用于控制大腦中的顯微鏡下或隱匿性轉(zhuǎn)移，現(xiàn)在是一個不太相關的問題，因為可以使用系統(tǒng)療法。誤解3：立體定向放射外科治療＞10個轉(zhuǎn)移瘤與大腦的高總平均和積分劑量相關現(xiàn)實支持SRS而非WBRT以保持生活質(zhì)量的研究表明，較低的腦容積治療可能是改善記憶和執(zhí)行功能的機制。這似乎是一個自然的假設，隨著大量腦損傷的治療，治療的腦體積也以線性方式增加。如果是這樣的話，那么對SRS治療的腦腫瘤數(shù)量進行限制將是合理的。然而，評估腫瘤數(shù)量和體積的研究沒有發(fā)現(xiàn)支持這一假設的證據(jù)。多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移患者的治療已由WBRT轉(zhuǎn)向SRS。然而，可能有人擔心多發(fā)性轉(zhuǎn)移SRS可能導致更高的腦輻射毒性。Hatiboglu等人[22]進行了一項分析，以研究腫瘤數(shù)量和體積在全腦平均劑量和積分劑量中的作用。本研究的目的是確定在治療不同數(shù)量的靶點和病變體積時，腦輻射劑量的變化。這些作者用不同的腫瘤體積（包括0.1、0.5、1、2和5cm3）和腫瘤數(shù)量（包括1、3、5、10、15、20和25）的不同組合模擬不同的治療方案。使用LeksellGammaPlan?對患者頭部的計算機斷層掃描中的所有組合進行治療計劃。他們研究了低劑量（20和18Gy）和高劑量（24和20Gy）。在較低處方給藥計劃中，50%等劑量線給予邊際劑量，當病灶數(shù)量小于15時使用20Gy，當病灶數(shù)量等于或大于15時使用18Gy。在更高的處方劑量表中，小于5cm3的病變使用24Gy的邊際劑量，等于5cm3的病變使用20Gy。計算每個場景的平均WB劑量、WB積分劑量和接受12Gy（V12Gy）的大腦體積。他們的分析表明，腫瘤總體積比病變數(shù)量更能預測V12Gy，并且發(fā)現(xiàn)腫瘤總體積與V12Gy之間存在線性相關。他們還發(fā)現(xiàn)，與病變數(shù)量相比，腫瘤總體積是全腦平均劑量和全腦積分劑量的更重要預測因子。這項研究表明，單一伽瑪?shù)禨RS程序可以安全地治療多個中小型病變。Rivers等人[23]使用SRS評估了腫瘤數(shù)量對大腦總劑量的影響。治療的病灶數(shù)量從1個到29個不等。腫瘤邊緣的平均處方劑量為18gy。這些作者發(fā)現(xiàn)病變數(shù)量與大腦V8、V12、V10或V15之間沒有相關性。治療的腦體積（V8、V10、V12和V15）與治療的腫瘤總體積之間存在直接且具有統(tǒng)計學意義的關系。在本研究中，只有當腫瘤總體積超過25cm3時，對大腦的積分劑量才超過3.0J。這（3J）相當于2.4Gy的總腦劑量，比WBRT的單次分割放療劑量要小[23]。采用傳統(tǒng)的分割方案，一個完整的WBRT療程可提供37.95Gy的整體腦劑量。在這項研究中，總治療腫瘤體積和觀察到的積分劑量之間的關系是二次的。一種可能的解釋是，較大或較多腫瘤患者處方劑量的體積依賴性減少。他們還報告說，對于符合性較高且梯度指數(shù)較低的計劃，整體腦劑量明顯較低，這表明計劃質(zhì)量和SRS技術(shù)可能對整體劑量產(chǎn)生重要影響，從而降低不良輻射影響的風險。因此，如果SRS的一個目標是保持正常的大腦功能，那么重點應該從病灶數(shù)量轉(zhuǎn)移到目標病灶的總體積。在該中心，提供SRS的決定不僅僅基于腫瘤的數(shù)量。作者認為腫瘤在大腦中的累積體積是最重要的因素。圖1顯示一名患者僅有2個腫瘤，腫瘤累積體積約為10cm3。大多數(shù)醫(yī)生會認為這個病人是一個很好的SRS候選人。較大腫瘤邊緣劑量為17Gy，較小腫瘤邊緣劑量為18Gy，總12Gy體積為24.29cm3。與此相比，圖2顯示了一位有28個小病灶的患者。根據(jù)腫瘤的數(shù)量，一些醫(yī)生不會認為她是一個很好的SRS候選人，而寧愿提供WBRT。然而，本例中的總估計腦腫瘤體積僅為2.7cm3。所有28個腫瘤的邊緣劑量均為16Gy，總12Gy體積為16cm3。這些參數(shù)表明，該患者可能在SRS方面表現(xiàn)良好，應被視為比第一位患者更好的候選者。在推薦SRS時考慮了幾個因素。這些因素包括：1患者年齡2患者癥狀3原發(fā)病情況4是否存在其他器官轉(zhuǎn)移5患者目前的神經(jīng)狀態(tài)6病人的身體狀況7估計累積腫瘤體積（腦腫瘤負擔）8腫瘤數(shù)量9先前WBRT的歷史10以往腦部手術(shù)史11患者對神經(jīng)認知功能的關注和風險承受能力。12基于知情同意的患者意愿和偏好。圖3顯示了多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤管理算法的大致輪廓。然而，最終推薦通常受推薦外科醫(yī)生、放射腫瘤學家和神經(jīng)腫瘤學家的經(jīng)驗以及患者偏好的影響。對于一名80歲、體重為10個腦轉(zhuǎn)移瘤（BMs）、KPS＜50、全身疾病未控制、累積顱內(nèi)容積（CITV）為20cm3、已用盡所有醫(yī)療選擇的肺癌患者，與另一名有15個腦轉(zhuǎn)移瘤、年齡為40歲、患有HER2+乳腺癌、KPS為100、CITV＜10cm3和系統(tǒng)控制的癌癥的患者不同。（圖：山東大學第二醫(yī)院神經(jīng)外科配置的LeksellGammaKnifePerfexion）

在以往，一旦患上癌癥，很多患者便要直面死亡，無進展生存的可能性非常低。而在癌癥中，許多患者最擔心的就是腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，認為腦轉(zhuǎn)移瘤就是絕癥，無藥可治。 今天隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，同時伴隨著大量靶向藥物的出現(xiàn)，癌癥的治療成功率也在不斷提高，即使不能完全根治也可以延長患者的壽命，而對于患有腦轉(zhuǎn)移瘤的人群來說，也千萬別灰心，現(xiàn)在我們可以通過手術(shù)、放療和藥物搭配的方法來控制病情。 不信？ 我們接著往下看。 腦轉(zhuǎn)移瘤 又叫顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，是一個與顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤相對應的概念，是指原發(fā)于身體其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到大腦中形成的疾病。 腦轉(zhuǎn)移瘤是全身各器官和系統(tǒng)惡性腫瘤最嚴重并發(fā)癥，也是成年人最常見的腦腫瘤，發(fā)生率大約為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的10倍。腫瘤通過血液或其他途徑轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)，可單發(fā)或多發(fā)，其中80% 的腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在大腦半球，15%發(fā)生在小腦，5%發(fā)生在腦干。大腦皮髓質(zhì)交界處分支血管較窄，所以轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于此處。 腦轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于任何年齡，但以40-70歲為多發(fā)。 腦轉(zhuǎn)移瘤可起源于各種惡性腫瘤，如肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、食管癌、黑色素瘤、腎癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、胰腺癌、肝癌、骨與軟組織肉瘤、非Hodgkin淋巴瘤和白血病等。 其中最常見的腦轉(zhuǎn)移瘤來源為肺癌（40%-60%），其次是乳腺癌轉(zhuǎn)移（15%-25%）、腎癌、胃腸道惡性腫瘤及黑色素瘤。 目前對于為什么有些癌癥容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移而另一些不容易的原因并不是很清楚，但對于肺癌易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的原因可能與肺血管與供應大腦的椎動脈、頸動脈、頸靜脈叢之間存在大量的吻合支，致使肺癌細胞可以不經(jīng)肺毛細血管的過濾作用，直接經(jīng)心臟、頸動脈至腦而發(fā)生血液轉(zhuǎn)移有關。 據(jù)統(tǒng)計，大約8-10%的癌癥患者會出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的癥狀，但對于惡性腫瘤患者尸檢的結(jié)果表明，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達20-40%，這說明很多腦轉(zhuǎn)移患者并沒有出現(xiàn)癥狀，也沒有因為腦轉(zhuǎn)移而致命，因此不必對腦轉(zhuǎn)移瘤太過驚慌。 腦轉(zhuǎn)移瘤在臨床上大多慢性起病，但進展往往迅速，常見的臨床癥狀包括： 腫瘤占位效應或腫瘤造成腦積水引起顱內(nèi)壓升高，主要癥狀包括： 頭痛： 最常見的癥狀，發(fā)生率約50%。性質(zhì)多較劇烈，常在清晨發(fā)作，有時在睡眠中被痛醒，但起床輕度活動后頭痛就會逐漸緩解或消失。 惡心、嘔吐： 由于顱內(nèi)壓力的增高，致使延髓呼吸中樞受到刺激，從而出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐多在頭痛之后出現(xiàn)，呈噴射狀。 視力障礙： 顱內(nèi)壓增高時會使眼球靜脈血回流不暢，導致淤血水腫，損傷眼底視網(wǎng)膜上的視覺細胞，致視力下降。 2.局灶性神經(jīng)功能缺失 感覺障礙： 腫瘤累及感覺中樞（位于中央后回）或傳導感覺的神經(jīng)纖維會出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)感覺減退或消失。 肢體無力： 若腫瘤累及運動中樞（位于中央前回）或傳導運動的神經(jīng)纖維會出現(xiàn)肢體的無力。 失語： 若腫瘤位于優(yōu)勢半球（通常為左側(cè)）語言中樞會造成部分或完全性的失語，表現(xiàn)為言語含糊、講話費力等。 視野缺失： 若腫瘤位于視覺皮層（枕葉）或視覺傳導纖維會造成視野缺損，表現(xiàn)為視物模糊、視野缺損等。 3.精神異常： 位于大腦前部額葉的腦瘤可破壞額葉的精神活動，引起興奮、躁動、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等精神異常表現(xiàn)。 4.癲癇發(fā)作： 可表現(xiàn)為失神發(fā)作、大發(fā)作、幻嗅等，約有15%的病例會出現(xiàn)。 5.意識障礙： 腦干轉(zhuǎn)移瘤，或疾病終末期顱內(nèi)壓急劇升高，甚至出現(xiàn)腦疝會表現(xiàn)為意識障礙或昏迷。 患者還會出現(xiàn)原發(fā)腫瘤的癥狀，其表現(xiàn)根據(jù)原發(fā)腫瘤的部位而定，肺癌有肺的表現(xiàn)，乳腺癌有乳腺的表現(xiàn)，腎癌、黑色素瘤也有相應的表現(xiàn)。 這里需要注意的是，很多腫瘤患者在出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀的時候，往往會與放化療，或是一些藥物的副作用相混淆，從而延誤腦轉(zhuǎn)移瘤的早期發(fā)現(xiàn)。 因此，癌癥患者應該定期（3-6月）檢查頭部，以便早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤，尤其是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤患者更應該警惕腦轉(zhuǎn)移瘤。 而其中最有效的篩查手段即為頭顱增強MRI，核磁檢查能明確顯示轉(zhuǎn)移瘤的部位、大小、病灶數(shù)及并發(fā)的腦水腫、腦積水等顱內(nèi)病變。 CT、PET、SPECT等手段可以作為核磁的輔助手段，提高腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷率。 腦轉(zhuǎn)移瘤的治療目的包括緩解癥狀和根治腫瘤兩方面，前者能明顯改善患者生存質(zhì)量，后者的目的在于盡可能地延長患者生存時間。 1、 對癥治療 抗癲癇藥如丙戊酸鈉控制癲癇、類固醇激素減輕水腫、甘露醇脫水降顱壓等； 2、病因治療 通常需要聯(lián)合手術(shù)、放療和藥物等多種手段綜合治療，達到消滅或控制腫瘤生長，延緩復發(fā)的目的。 手術(shù)治療： ①對于單發(fā)腫瘤，無論大小，只要手術(shù)可及均應當優(yōu)先考慮手術(shù)切除。 ②對于多發(fā)腫瘤，只要手術(shù)可以切除（非功能區(qū)、位置表淺、病灶相對集中）也可選擇手術(shù)治療。 ③對于原發(fā)灶不明確、診斷不確定、需要病理或基因檢測的懷疑轉(zhuǎn)移瘤的顱內(nèi)占位性病變，也應當選擇手術(shù)治療。 ④對于腫瘤體積特別大，或是數(shù)目特別多而引起急性顱內(nèi)高壓的，也可以考慮手術(shù)治療以緩解患者的臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。 ⑤囊性病灶或位于后顱窩的轉(zhuǎn)移瘤也應當考慮手術(shù)治療。 放射治療包括立體定向放療（SRS）和全腦照射（WBRT）。最新的指南對SRS和WBRT的應用有了很大的改變。既往推薦手術(shù)以后常規(guī)給予WBRT,而目前認為WBRT的效果有限而副作用比較大，不建議常規(guī)行WBRT。①建議術(shù)后對瘤床行SRS照射，其效果要優(yōu)于單純手術(shù)治療，能夠提高腫瘤清除率，降低復發(fā)率；②僅當SRS不能做的多發(fā)腫瘤才考慮WBRT；③對于僅有單個轉(zhuǎn)移灶或轉(zhuǎn)移灶數(shù)量小于4個的患者來說，也可選擇立體定向放療作為手術(shù)的替代方案。④多發(fā)腫瘤數(shù)目在5-10之間，累計體積小于15ml的也可以考慮行SRS。 立體定向放療是最近十幾年新發(fā)展應用的放療手段，是用CT等設備對病人進行X、Y、Z軸的三維重建，從而精確定位腫瘤的位置。 之后再從各個方向?qū)線或放射線束聚焦到腫瘤，可以讓病灶受到最大劑量的照射，由于靶區(qū)周圍的劑量降低非常迅速，可以減少對周圍正常組織細胞的損害，降低副作用，提升療效。 其效果類似鋒利的手術(shù)刀對病灶進行銳利切割，而同時又最大程度保護周圍正常器官不受射線影響。 因此對于病灶較少、較小的患者，立體定向放療也是治療的有效手段之一。 藥物治療： 對于絕大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤患者來講，選擇合適的藥物治療是整個治療的必要組成部分，藥物的選擇應當基于原發(fā)病的病理和分子檢測結(jié)果。 最近腫瘤治療相關的免疫制劑、靶向藥物的應用也越來越廣泛，對于腦轉(zhuǎn)移瘤的患者來說，有條件應盡可能對轉(zhuǎn)移灶也進行基因檢測，以便能特異性選擇免疫、靶向藥物，提高治療效果。 在藥物選擇的時候，要盡可能選擇能透過血腦屏障的藥物以達到有效治療濃度。 對腦轉(zhuǎn)移瘤患者，需要進行嚴密的隨訪，觀察治療效果及有無疾病進展。 通常需要每2-3個月行神經(jīng)系統(tǒng)體檢和頭顱增強磁共振檢查，若懷疑疾病進展，則應當隨時進行檢查。 在隨訪過程中，如果不能判斷是腫瘤進展還是放射性壞死，則可考慮行MRS或PET檢查予以明確。 對于在預后方面，不可否認，相比于沒有發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的癌癥患者來說，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的患者預后往往較差。 但這并不意味著腦轉(zhuǎn)移瘤就是絕癥，隨著醫(yī)學科學技術(shù)的迅猛發(fā)展，尤其是各種新的免疫治療、靶向藥物的面世，為眾多腦轉(zhuǎn)移瘤患者帶來了希望。 臨床上積極配合治療，最終長期良好生存的患者也大有人在，因此千萬不能自己放棄自己。 保持樂觀積極的心態(tài)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，積極配合醫(yī)生進行個體化、規(guī)范化治療，就一定能跨過腦轉(zhuǎn)移瘤這道難關！

前言：最近值得祝賀的莫過于2021年兩院院士增選結(jié)果正式揭曉，其中我院（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）徐兵河教授當選為中國工程院院士，而徐教授正是我國乳腺癌診療領域的知名醫(yī)師與領先學者，他專注于乳腺癌領域的前沿理論及技術(shù)研究，帶領團隊在乳腺癌的篩查早診、個體化治療和腫瘤耐藥等方面做出了一系列開創(chuàng)性研究工作。想了解更多精彩內(nèi)容，快來關注神經(jīng)外科王嘉煒醫(yī)生. 前面的文章我們提到過https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618372669&articleId=9384714264，乳腺癌是腦轉(zhuǎn)移瘤的第二個常見的原發(fā)灶（15-20%）。那么當晚期乳腺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移了后，有哪些注意的事項及治療的要點呢，在最新的《2021 中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性腫瘤診療指南》中都有涉及，下面簡述如下： 打開百度APP看高清圖片 1、研究顯示晚期乳腺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率不同，三陰性、HER2陽性發(fā)生率較高。此外，分級高、高增殖活性、年輕、腫瘤負荷大及攜帶BRCA基因突變也是腦轉(zhuǎn)移高危因素?？紤]到乳腺癌腦轉(zhuǎn)移過程中會發(fā)生基因表型的改變，建議對腦轉(zhuǎn)移灶進行基因檢測與原發(fā)灶進行對比。高通量基因檢測對臨床病理分型、預后評估和療效預測有一定的作用，應根據(jù)臨床具體情況合理選擇使用。 2、乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的內(nèi)科治療：乳腺癌腦轉(zhuǎn)移藥物治療整體并不理想?；熕帲òㄅ嗨麨I、替莫唑胺等）對腦轉(zhuǎn)移有一定療效，但欠缺高質(zhì)量隨機對照研究證據(jù)。目前對于HER2陽性患者，局部癥狀可控，推薦首先抗HER2藥物治療（II級推薦）。腦膜轉(zhuǎn)移時可鞘內(nèi)注射。另外，對癥支持治療（如降低顱內(nèi)壓、抗癲癇治療、減輕腦水腫等）也是乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段之一，可改善患者生活質(zhì)量、有助于放療和藥物治療的進行。 3、正是由于乳腺癌腦轉(zhuǎn)移藥物治療整體并不理想，如何在適當?shù)臅r機選擇手術(shù)和放療則顯得尤為重要。關于手術(shù)患者選擇的基本原則與肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤基本類似，詳細可參考此文https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618372669&articleId=9384714264。而乳腺癌腦轉(zhuǎn)移選擇放療的方法則主要需要參考：預期壽命、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、病灶大小、是否容易手術(shù)切除（或術(shù)后有無殘留）等綜合考慮，選擇立體定向放射治療或者全腦放療。

想了解更多精彩內(nèi)容，快來關注神經(jīng)外科王嘉煒醫(yī)生 腦轉(zhuǎn)移瘤是發(fā)病率最高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，預后較差且自然生存期短，轉(zhuǎn)移瘤最常見的原發(fā)灶為肺癌（10-50%）、乳腺癌（15-20%）、黑色素瘤（8-46%）及消化道腫瘤。我院（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、國家癌癥中心）先后主持、執(zhí)筆撰寫了《中國肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識（2017年版）》和《肺癌腦轉(zhuǎn)移中國治療指南（2021年版）》，在肺癌腦（膜）轉(zhuǎn)移的多學科合作治療（神經(jīng)外科、放療科、腫瘤內(nèi)科等）上積累了豐富的經(jīng)驗。簡單介紹相關治療決策流程如下： 重要的決策影響因素： 患者年齡、日常生活能力（KPS評分）、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、顱外轉(zhuǎn)移情況、有無基因突變及靶向藥物、是否適合免疫治療等； 神經(jīng)外科手術(shù)、放療、化療（含靶向和免疫治療）仍是肺癌腦轉(zhuǎn)移患者治療的三大基石。如何根據(jù)每個患者的病情，靈活運用這三大基石，采用個體化的治療方案是目前的難點，也是延長患者生命的關鍵所在。 神經(jīng)外科手術(shù)：手術(shù)方式包括立體定向活檢術(shù)、腫瘤切除術(shù)和腦室外引流及腦室-腹腔分流術(shù)四大類，目的；1）當全身其他部位無法取得組織或轉(zhuǎn)移灶組織，進行神經(jīng)外科手術(shù)進行病理及分子診斷，指導治療；2）一個或多個腦轉(zhuǎn)移瘤病灶局部占位效應明顯，可能產(chǎn)生腦疝者，可選擇手術(shù)切除明顯占位效應的病灶，然后再行后續(xù)放化療；3）對于放化療控制欠佳的顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶（尤其是合并軟腦膜轉(zhuǎn)移/癌性腦膜炎）的患者，Ommaya囊植入后進行鞘內(nèi)化療是一種可選擇的治療手段；4）合并腦積水者。 放療（放射治療）：包括立體定向放射外科（SRS）、全腦放療（WBRT）等，在過去WBRT應用較廣，但會對患者造成不同程度的認知功能損傷。對于體積較小且單發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤，SRS更有優(yōu)勢，不會增加患者認知毒性。SRS主要適應證：1）單發(fā)直徑4-5cm以下初始治療, 2）≤4cm初始治療, 3）WBRT失敗后挽救治療, 4）術(shù)后輔助, 5）既往接受SRS療效超過6個月，且影像學認為腫瘤復發(fā)而不是壞死，可再次SRS, 6）局限腦膜轉(zhuǎn)移灶WBRT基礎上局部加量治療, 7）多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，均≤3-4cm，且預后良好的患者。 非小細胞肺癌（NSCLC）腦轉(zhuǎn)移：EGFR 基因敏感突變陽性的患者優(yōu)先推薦第三代和第一代表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑( EGFRTKIs)治療。ALK 融合基因陽性的患者優(yōu)先推薦第二代間變性淋巴瘤激酶融合基因酪氨酸激酶抑制劑( ALKTKIs) 治療。ROS1 融合基因陽性患者推薦 ROS1酪氨酸激酶抑制劑克唑替尼治療；EGFR 基因敏感突變陰性、ALK 融合基因陰性、ROS1融合基因陰性，或上述驅(qū)動基因表達狀況未知并伴有腦轉(zhuǎn)移的患者，化療是主要治療手段，系統(tǒng)治療手段參考NSCLC治療方案。 小細胞肺癌 （SCLC）腦轉(zhuǎn)移，初始治療目前缺乏高級別證據(jù)，指南推薦如沒有癥狀，先以化療為主，3-4周期后擇期放療；如有明顯癥狀，應盡快腦部放療。免疫治療為廣泛期SCLC的一線治療方案，但對于腦轉(zhuǎn)移患者治療地位仍不明確。

想了解更多精彩內(nèi)容，快來關注神經(jīng)外科王嘉煒醫(yī)生 1. 什么是基因檢測？它在腫瘤精準治療中起什么作用？ 答：基因是生命體的遺傳物質(zhì)。在各種致瘤因素作用下機體內(nèi)可以出現(xiàn)基因改變?；蚋淖儼ɑ蛲蛔?、缺失、重復、易位等，它是惡性腫瘤發(fā)生的根本原因。腫瘤的精準治療就是通過基因檢測，找到發(fā)生上述改變的具體的基因位點，確定了致癌的基因位點，有針對性治療，俗稱靶向治療?；驒z測是利用高通量基因測序（二代測序）方法明確基因改變具體情況，并對這些變異的基因進行分析，協(xié)助臨床診斷、指導治療、輔助監(jiān)測疾病復發(fā)和耐藥、預估生存期等。 2. 基因檢測在腦膠質(zhì)瘤診療中有哪些作用？ 答：基因檢測在腦膠質(zhì)瘤治療中作用主要有3方面。⑴分子分型和判斷預后：常用檢測基因包括IDH，TERT，1p19q，有IDH突變、1p19q聯(lián)合缺失者預后較好；有TERT啟動子區(qū)突變者預后較差。⑵化療藥敏感性預測：一般檢測MGMT甲基化水平，有MGMT甲基化者對替莫唑胺化療敏感；沒有MGMT甲基化者替莫唑胺效果欠佳或需要采用替莫唑胺聯(lián)合化療。⑶靶向治療：檢測BRAF V600E及其他基因，有BRAF V600E突變者可以從靶向藥物威羅非尼中獲益。目前膠質(zhì)瘤中雖然獲批的靶向藥物比較少，但是隨著臨床試驗的不斷進行中，越來越多的靶向藥物都在腦腫瘤中有著不錯的效果，也就意味著通過多基因檢測患者可以匹配靶向藥物的可能性就越大。 3. 基因檢測在腦轉(zhuǎn)移瘤診療中有哪些作用？ 答：在各種腦腫瘤中，腦轉(zhuǎn)移瘤能接受靶向治療的機會最多，而且效果最好。目前腦轉(zhuǎn)移瘤的靶向治療絕大多數(shù)是基于原發(fā)腫瘤（如肺/乳腺/消化道等）的基因檢測結(jié)果進行的，但是腦轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶通常存在著一定比例的不一致性，例如肺腺癌腦轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)肺腫瘤之間EGFR突變的不一致率高達32％，和顱外轉(zhuǎn)移灶或局部淋巴結(jié)不一致率可高達53%。因此，如果能獲得腦轉(zhuǎn)移瘤標本（手術(shù)切除或活檢）的患者，盡量做腦轉(zhuǎn)移瘤標本的基因檢測，更有針對性地進行靶向治療。

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中，作為全身惡性腫瘤的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率高、預后較差且自然生存期短。腦轉(zhuǎn)移瘤最常見原發(fā)灶為肺癌（10-50%）、乳腺癌（15-20%）、黑色素瘤（8-46%）及消化道腫瘤。隨著手術(shù)、放療和藥物治療的不斷發(fā)展，原發(fā)灶治療有效率提高、生存期延長，腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率還會繼續(xù)提高。《2021CSCO中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性腫瘤診療指南》的出版，將進一步推動腦轉(zhuǎn)移瘤規(guī)范化診療，為患者帶來更多的生存獲益。 多學科團隊診治模式（MDT） 由于腦轉(zhuǎn)移患者在診治方面存在較高的復雜性，將涉及多個影像學方法評估、病理學再次確診、手術(shù)、放療、藥物治療等，因此每個診治流程及治療介入時機、交替治療的方式、風險、治療副作用及可能的獲益和療效，需詳細與患者及家屬溝通，使其充分理解及知情同意。 基于腦轉(zhuǎn)移的診治復雜，本次指南更新第一部分就對診療模式方面進行定位，并強烈推薦每位腦轉(zhuǎn)移患者均接受多學科團隊（MDT）診治模式。因為大多數(shù)患者在就診過程中將接觸到多個?？漆t(yī)生，因此MDT有助于醫(yī)生之間的密切和定期溝通，最終為腫瘤患者制定精準有效的個體化治療方案。 同時指南對于MDT團隊的構(gòu)成專家群體、開展方式方法、組織形式、頻率均有了比較明確的規(guī)定。 影像學檢查 腦轉(zhuǎn)移瘤的影像評價與其他腫瘤不同，包括首診病灶檢測，以及病灶治療后反應評價。本次指南進一步明確規(guī)定了MRI作為腦腫瘤治療前、后評價的首選地位，并建議標準化MRI掃描。對影像學檢查判讀標準、鑒別治療反應和腫瘤復發(fā)、各情況下使用技術(shù)方法均做出差異化推薦。 病理學診斷 對于所有的腦轉(zhuǎn)移瘤，組織形態(tài)學檢測均為金標準。腰椎穿刺腦脊液細胞病理學檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞可明確診斷；在有明確適應證的前提下行腦活檢術(shù)或病灶切除術(shù)，經(jīng)組織病理明確診斷。本次指南在此基礎上更進一步提出了免疫組化和分子檢測對于腦轉(zhuǎn)移瘤的重要性。 肺癌腦轉(zhuǎn)移 肺癌腦轉(zhuǎn)移多為腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位依次為：大腦、小腦、腦干，腦膜轉(zhuǎn)移少見但預后更差。 指南推薦對于組織學分型不明確的NSCLC腦轉(zhuǎn)移灶，進行免疫組化檢測，診斷原則遵從《WHO胸部腫瘤分類（2021版）》。 目前肺癌免疫治療的前瞻性研究均排除了腦轉(zhuǎn)移患者，只有回顧性研究，建議對于PD-L1檢測時需對比原發(fā)灶的表達水平。 分子檢測方面，對于腺癌或含腺癌部分的其他類型肺癌，應在進行病理診斷時常規(guī)進行EGFR基因突變、ALK和ROS1融合基因檢測，必要時可進行RET融合基因，KRAS、BRAF V600E、HER2基因突變，NTRK融合基因，MET基因擴增及MET14號外顯子跳躍缺失突變等檢測。對于SCLC檢測MGMT甲基化水平，以指導替莫唑胺治療。 腫瘤突變負荷（TMB）可能預測免疫檢查點抑制劑療效，利用NGS評估TMB是臨床可行的方法。 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移 晚期乳腺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率不同，三陰性、HER2陽性發(fā)生率較高。此外，分級高、高增殖活性、年輕、腫瘤負荷大及攜帶BRCA基因突變也是腦轉(zhuǎn)移高危因素。 因為乳腺癌腦轉(zhuǎn)移過程中會發(fā)生基因表型的改變，與原發(fā)灶相比EGFR和HER2擴增明顯增加，20%的HER2陰性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移組織變?yōu)镠ER2陽性，50%的激素陽性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移組織發(fā)生激素受體表達缺失等情況的出現(xiàn)，建議對腦轉(zhuǎn)移灶進行基因檢測與原發(fā)灶進行對比。 高通量基因檢測對臨床病理分型、預后評估和療效預測有一定的作用，應根據(jù)臨床具體情況合理選擇使用。 黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移 腦是黑色素瘤的好發(fā)轉(zhuǎn)移部位，轉(zhuǎn)移率8-46%，約1/3的患者在診療過程中出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，原發(fā)于頭頸部或黏膜、原發(fā)灶較厚伴潰瘍、核分裂活躍為轉(zhuǎn)移高危因素。 腦轉(zhuǎn)移性黑色素瘤診斷較為困難，特別是無色素性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移與低分化癌、肉瘤、淋巴瘤等進行鑒別診斷外，還需與腦或硬腦膜原發(fā)黑色素細胞病變（黑色素細胞瘤、黑色素性神經(jīng)鞘瘤）鑒別。常用免疫組化法進行特異標記物檢測鑒別診斷。 FISH法檢測CCND1、RREB1、MYB、MYC和CDKN2A是皮膚黑色素瘤良惡性鑒別的輔助手段，具有較好的靈敏度和特異度。 鑒于黑色素瘤患者可從靶向治療獲益，建議所有患者治療前均進行基因檢測，由于BRAF和KIT基因是早期驅(qū)動基因，在復發(fā)或轉(zhuǎn)移灶中會降低，建議對轉(zhuǎn)移灶進行再次分子檢測。目前BRAF、C-KIT和NRAS比較成熟，少見突變?nèi)鏝TRK1-3基因融合、ALK、ROS1基因融合，均對預后、分子分型和晚期治療有指導意義。 胃腸道癌腦轉(zhuǎn)移 胃腸道癌腦轉(zhuǎn)移需免疫組化檢測4種常見MMR（錯配修復）蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表達，陽性表達定位于細胞核。任何1個蛋白缺失為dMMR，4個均陽性為pMMR。 分子檢測微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）推薦檢測5個（2B3D）位點（BAT25、BAT25、D5S346、D2S123、D17S250）。所有5個均穩(wěn)定為MSS，1個位點不穩(wěn)定為MSI-L，≥2個位點不穩(wěn)定為MSI-H。MSI多由MMR基因突變及功能缺失導致，也可通過MMR蛋白反映MSI狀態(tài)，但并非完全一致。研究表明中國人群采用2B3D的MSI監(jiān)測方案檢出率更高。 分子檢測RAS和BRAF基因突變主要針對KRAS和NRAS基因第2/3/4號exon及BRAF v600E。由于一些罕見基因的靶向藥出現(xiàn)，罕見的NTRK基因融合也可推薦檢測。另外鑒于EBV陽性的胃癌對部分免疫檢查點抑制劑有效，可用原位雜交法對胃癌進行EBERs檢測。 腦脊液及血清學檢查 腦脊液穿刺及腦脊液檢查對于腦轉(zhuǎn)移患者的治療前診斷、治療期間腫瘤標記物及脫落細胞監(jiān)測、治療均有指導作用，細胞學檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞更可明確診斷。 手術(shù)治療 手術(shù)為腫瘤治療的首選方案，手術(shù)方式包括立體定向活檢術(shù)、切除術(shù)和腦室外引流及腦室-腹腔分流術(shù)，在腦轉(zhuǎn)移瘤中手術(shù)的主要目的為：（1）其他部位無法取得組織，轉(zhuǎn)移灶組織，進行進行病理及分子診斷，指導治療；（2）顱內(nèi)病灶影像學不典型者，明確診斷；（3）藥物治療中全身治療有效，顱內(nèi)有進展，需取顱內(nèi)組織進行分子分析；（4）顱內(nèi)壓增高、腦疝傾向、保守治療無效的患者，通過手術(shù)迅速降低顱內(nèi)壓，延長生命；（5）通過手術(shù)與術(shù)后輔助治療（放療/化療）提高顱內(nèi)控制率。 指南對術(shù)中定位高級別推薦，建議使用神經(jīng)導航、術(shù)中超聲及術(shù)中熒光技術(shù)進行解剖定位；此外，強調(diào)通過術(shù)中電生理監(jiān)測及清醒開顱手術(shù)，最大限度腦功能保護；對于手術(shù)入路以及無瘤原則進行了明確指導。 放射治療 立體定向放療（SRT）包括立體定向放射外科（SRS）、分次立體定向放療（FSRT）和大分割立體定向放療（HSRT）。WBRT在過去應用較廣，但會對患者造成不同程度的認知功能損傷。對于體積較小且單發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤，SRS更有優(yōu)勢，不會增加患者認知毒性。SRS主要適應證：（1）單發(fā)直徑4-5cm以下初始治療，（2）≤4cm初始治療，（3）WBRT失敗后挽救治療，（4）術(shù)后輔助，（5）既往接受SRS療效超過6個月，且影像學認為腫瘤復發(fā)而不是壞死，可再次SRS，（6）局限腦膜轉(zhuǎn)移灶WBRT基礎上局部加量治療，（7）多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，均≤3-4cm，且預后良好的患者。 很多臨床前研究都認為放療聯(lián)合靶向藥具有協(xié)同抗腫瘤效果，但目前還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。本次指南建議（三級推薦）了在明確分子突變狀態(tài)時，可以選擇靶向藥聯(lián)合放療；并且推薦早期聯(lián)合放療，對于顱外無轉(zhuǎn)移患者優(yōu)選SRS或SRT。 免疫檢查點抑制劑（ICIs）聯(lián)合放療目前也缺乏高質(zhì)量證據(jù)，但現(xiàn)有證據(jù)也支持二者聯(lián)合的有效性。指南也對特定患者建議（三級推薦）使用ICIs聯(lián)合放療，以SRS為主；時機為SRS治療前后1月或3個月內(nèi)同步聯(lián)合ICIs。 肺癌腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 多項的國內(nèi)外高質(zhì)量研究已經(jīng)證明，EGFR-TKI單藥治療對于EGFR突變的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者具有較好的顱內(nèi)緩解率，但是需要注意對一線進展后的患者進行耐藥機制檢測，明確是EGFR T790M突變或是其他耐藥突變?nèi)鏜ET擴增、HER2擴增、PIK3CA突變、BRAF突變等因素導致后，進行下一步治療選擇。 對于腦膜轉(zhuǎn)移患者，Ommaya囊可以減輕顱內(nèi)高壓、反復抽取腦脊液行細胞學檢查，以及便于鞘注治療，因此強烈推薦。 ALK融合患者腦轉(zhuǎn)移率較高（30-50%），ALK-TKI單藥治療效果明顯。研究證實由于克唑替尼入腦率較低，因此其他二代ALK-TKI藥物的顱內(nèi)控制率會更佳。ALTA-1L研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Brigatinib對于亞洲人群的治療效果優(yōu)于非亞洲人群；CROWN研究中Lorlatinib也被證實有非常高的顱內(nèi)緩解率（ORR 82%），但由于國內(nèi)并未上市，因此對這兩藥均為三級推薦。一/二代ALK-TKI進展后需再次活檢明確耐藥機制，因為其耐藥突變比EGFR類型更為零散而復雜。 對于驅(qū)動基因陰性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，化療是主要治療手段，系統(tǒng)治療手段參考NSCLC治療方案。 對于SCLC腦轉(zhuǎn)移，初始治療目前缺乏高級別證據(jù)，指南推薦如沒有癥狀，先以化療為主，3-4周期后擇期放療；如有明顯癥狀，應盡快腦部放療。免疫治療為廣泛期SCLC的一線治療方案，但對于腦轉(zhuǎn)移患者治療地位仍不明確。 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移藥物治療整體并不理想?；熕帲òㄅ嗨麨I、替莫唑胺等）對腦轉(zhuǎn)移有一定療效，但欠缺高質(zhì)量對照研究證據(jù)。目前對于HER2陽性患者，局部癥狀可控，推薦首先抗HER2藥物治療，腦膜轉(zhuǎn)移為鞘內(nèi)注射。對癥支持治療是乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段，可改善患者生活質(zhì)量、有助于放療和藥物治療的進行。 消化道腫瘤腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 消化道腫瘤腦轉(zhuǎn)移的藥物治療效果不理想，無論化療、靶向藥物或免疫檢查點抑制劑，均無充足依據(jù)。目前對癥治療是主要的藥物治療手段。 晚期消化道腫瘤的靶向治療研究中，大多將腦轉(zhuǎn)移患者排除，還需要進一步的研究來證實靶向藥在這部分腦轉(zhuǎn)移患者中的應用效果。其中針對NTRK基因的恩曲替尼的研究，顯示出較好的入腦率及顱內(nèi)控制率。指南推薦（三級）對于特定基因突變的患者，可采用血腦屏障透過率高的靶向藥物治療。 免疫治療也欠缺證據(jù)，可參考肝、肺轉(zhuǎn)移研究結(jié)果。 黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移患者，建議優(yōu)先局部治療，通過手術(shù)或放療延遲或防止出現(xiàn)瘤內(nèi)出血、癲癇或神經(jīng)相關功能障礙，更早達到轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定，以接受全身系統(tǒng)治療。顱內(nèi)穩(wěn)定后應盡快進行藥物治療，如患者為BRAF V600E突變，一級推薦使用達拉非尼+曲美替尼；對于非BRAF V600E突變患者，選擇可透過血腦屏障的化療藥，以及免疫檢查點抑制劑。 總 結(jié) 最新版《2021CSCO中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性腫瘤診療指南》的發(fā)布，對于腦轉(zhuǎn)移瘤的診療模式、影像學檢查、病理學診斷、腦脊液及血清學檢查、手術(shù)治療、放射治療、內(nèi)科治療均進行了精準、規(guī)范的指導。針對腦轉(zhuǎn)移患者在診治方面存在較高的復雜性，診療模式方面，強烈推薦MDT模式為患者制定精準有效的個體化治療方案，同時指南給出了細化管理的準則，為廣大未開展過MDT的中心提供參考。影像學檢查部分，結(jié)合國內(nèi)外最新研究進展，由經(jīng)驗豐富的影像科專家討論匯總出的檢查推薦方案，幫助提高腦轉(zhuǎn)移瘤診出率，提高小微病灶、及鑒別診斷的準確度。病理學診斷部分，對于最常見的腦轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶類型，肺癌、乳腺癌、黑色素瘤及消化道腫瘤進行細致的診斷原則指導，同時也更加強調(diào)了分子檢測在轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷、分型、預后及指導靶向用藥方面的重要性。體液檢測部分，指出腦脊液檢查對于腦轉(zhuǎn)移患者的治療前診斷、治療期間腫瘤標記物及脫落細胞監(jiān)測、治療的意義。手術(shù)治療更加強調(diào)術(shù)中定位、腦功能保護，并對手術(shù)入路以及無瘤原則進行了明確指導。放療方面，優(yōu)化了患者分層，對于WBRT/SRT的適應證進行了細化指導，同時還對放療聯(lián)合靶向/免疫治療進行了推薦。內(nèi)科治療，對于不同來源的腦轉(zhuǎn)移患者治療方案均進行了明確推薦。本次指南更新改進，將進一步推動腦轉(zhuǎn)移瘤規(guī)范化診療，為患者帶來更多的生存獲益。 專家簡介 郭琤琤教授 中山大學腫瘤防治中心副主任醫(yī)師、 碩士生導師 CSCO學會任職神經(jīng)系統(tǒng)專家委員會常委兼秘書 中國抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤青年委員會常委 廣東省醫(yī)學會神經(jīng)腫瘤學組秘書 中國抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會委員 廣東省抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會委員 廣州市抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會委員 廣東省健康管理學會腫瘤防治專業(yè)委員會委員 廣東省胸部腫瘤防治研究會腦轉(zhuǎn)專委會委員 廣東省抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會兒童腦學組委員 中國南方臨床腫瘤協(xié)作組青年委員會常委 神經(jīng)腫瘤科化療醫(yī)師，為國內(nèi)最早從事神經(jīng)腫瘤事業(yè)的專職化療醫(yī)師之一，擅長膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、生殖細胞腫瘤、淋巴瘤、髓母細胞瘤、中樞罕見惡性腫瘤的個體化治療、靶向治療、免疫治療等 以第一作者發(fā)表英文論著20余篇，多個研究在國內(nèi)外神經(jīng)腫瘤大會上（SNO/ASNO/ASCO）口頭報告及論文演示，參與及主要負責多個膠質(zhì)瘤國際多中心臨床試驗，主持國家自然科學基金等多個科研項目

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中，作為全身惡性腫瘤的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率高、預后較差且自然生存期短。腦轉(zhuǎn)移瘤最常見原發(fā)灶為肺癌（10-50%）、乳腺癌（15-20%）、黑色素瘤（8-46%）及消化道腫瘤。隨著手術(shù)、放療和藥物治療的不斷發(fā)展，原發(fā)灶治療有效率提高、生存期延長，腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率還會繼續(xù)提高?！?021CSCO中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性腫瘤診療指南》的出版，將進一步推動腦轉(zhuǎn)移瘤規(guī)范化診療，為患者帶來更多的生存獲益。 多學科團隊診治模式（MDT） 由于腦轉(zhuǎn)移患者在診治方面存在較高的復雜性，將涉及多個影像學方法評估、病理學再次確診、手術(shù)、放療、藥物治療等，因此每個診治流程及治療介入時機、交替治療的方式、風險、治療副作用及可能的獲益和療效，需詳細與患者及家屬溝通，使其充分理解及知情同意。 基于腦轉(zhuǎn)移的診治復雜，本次指南更新第一部分就對診療模式方面進行定位，并強烈推薦每位腦轉(zhuǎn)移患者均接受多學科團隊（MDT）診治模式。因為大多數(shù)患者在就診過程中將接觸到多個?？漆t(yī)生，因此MDT有助于醫(yī)生之間的密切和定期溝通，最終為腫瘤患者制定精準有效的個體化治療方案。 同時指南對于MDT團隊的構(gòu)成專家群體、開展方式方法、組織形式、頻率均有了比較明確的規(guī)定。 影像學檢查 腦轉(zhuǎn)移瘤的影像評價與其他腫瘤不同，包括首診病灶檢測，以及病灶治療后反應評價。本次指南進一步明確規(guī)定了MRI作為腦腫瘤治療前、后評價的首選地位，并建議標準化MRI掃描。對影像學檢查判讀標準、鑒別治療反應和腫瘤復發(fā)、各情況下使用技術(shù)方法均做出差異化推薦。 病理學診斷 對于所有的腦轉(zhuǎn)移瘤，組織形態(tài)學檢測均為金標準。腰椎穿刺腦脊液細胞病理學檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞可明確診斷；在有明確適應證的前提下行腦活檢術(shù)或病灶切除術(shù)，經(jīng)組織病理明確診斷。本次指南在此基礎上更進一步提出了免疫組化和分子檢測對于腦轉(zhuǎn)移瘤的重要性。 肺癌腦轉(zhuǎn)移 肺癌腦轉(zhuǎn)移多為腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位依次為：大腦、小腦、腦干，腦膜轉(zhuǎn)移少見但預后更差。 指南推薦對于組織學分型不明確的NSCLC腦轉(zhuǎn)移灶，進行免疫組化檢測，診斷原則遵從《WHO胸部腫瘤分類（2021版）》。 目前肺癌免疫治療的前瞻性研究均排除了腦轉(zhuǎn)移患者，只有回顧性研究，建議對于PD-L1檢測時需對比原發(fā)灶的表達水平。 分子檢測方面，對于腺癌或含腺癌部分的其他類型肺癌，應在進行病理診斷時常規(guī)進行EGFR基因突變、ALK和ROS1融合基因檢測，必要時可進行RET融合基因，KRAS、BRAF V600E、HER2基因突變，NTRK融合基因，MET基因擴增及MET14號外顯子跳躍缺失突變等檢測。對于SCLC檢測MGMT甲基化水平，以指導替莫唑胺治療。 腫瘤突變負荷（TMB）可能預測免疫檢查點抑制劑療效，利用NGS評估TMB是臨床可行的方法。 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移 晚期乳腺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率不同，三陰性、HER2陽性發(fā)生率較高。此外，分級高、高增殖活性、年輕、腫瘤負荷大及攜帶BRCA基因突變也是腦轉(zhuǎn)移高危因素。 因為乳腺癌腦轉(zhuǎn)移過程中會發(fā)生基因表型的改變，與原發(fā)灶相比EGFR和HER2擴增明顯增加，20%的HER2陰性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移組織變?yōu)镠ER2陽性，50%的激素陽性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移組織發(fā)生激素受體表達缺失等情況的出現(xiàn)，建議對腦轉(zhuǎn)移灶進行基因檢測與原發(fā)灶進行對比。 高通量基因檢測對臨床病理分型、預后評估和療效預測有一定的作用，應根據(jù)臨床具體情況合理選擇使用。 黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移 腦是黑色素瘤的好發(fā)轉(zhuǎn)移部位，轉(zhuǎn)移率8-46%，約1/3的患者在診療過程中出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，原發(fā)于頭頸部或黏膜、原發(fā)灶較厚伴潰瘍、核分裂活躍為轉(zhuǎn)移高危因素。 腦轉(zhuǎn)移性黑色素瘤診斷較為困難，特別是無色素性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移與低分化癌、肉瘤、淋巴瘤等進行鑒別診斷外，還需與腦或硬腦膜原發(fā)黑色素細胞病變（黑色素細胞瘤、黑色素性神經(jīng)鞘瘤）鑒別。常用免疫組化法進行特異標記物檢測鑒別診斷。 FISH法檢測CCND1、RREB1、MYB、MYC和CDKN2A是皮膚黑色素瘤良惡性鑒別的輔助手段，具有較好的靈敏度和特異度。 鑒于黑色素瘤患者可從靶向治療獲益，建議所有患者治療前均進行基因檢測，由于BRAF和KIT基因是早期驅(qū)動基因，在復發(fā)或轉(zhuǎn)移灶中會降低，建議對轉(zhuǎn)移灶進行再次分子檢測。目前BRAF、C-KIT和NRAS比較成熟，少見突變?nèi)鏝TRK1-3基因融合、ALK、ROS1基因融合，均對預后、分子分型和晚期治療有指導意義。 胃腸道癌腦轉(zhuǎn)移 胃腸道癌腦轉(zhuǎn)移需免疫組化檢測4種常見MMR（錯配修復）蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表達，陽性表達定位于細胞核。任何1個蛋白缺失為dMMR，4個均陽性為pMMR。 分子檢測微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）推薦檢測5個（2B3D）位點（BAT25、BAT25、D5S346、D2S123、D17S250）。所有5個均穩(wěn)定為MSS，1個位點不穩(wěn)定為MSI-L，≥2個位點不穩(wěn)定為MSI-H。MSI多由MMR基因突變及功能缺失導致，也可通過MMR蛋白反映MSI狀態(tài)，但并非完全一致。研究表明中國人群采用2B3D的MSI監(jiān)測方案檢出率更高。 分子檢測RAS和BRAF基因突變主要針對KRAS和NRAS基因第2/3/4號exon及BRAF v600E。由于一些罕見基因的靶向藥出現(xiàn)，罕見的NTRK基因融合也可推薦檢測。另外鑒于EBV陽性的胃癌對部分免疫檢查點抑制劑有效，可用原位雜交法對胃癌進行EBERs檢測。 腦脊液及血清學檢查 腦脊液穿刺及腦脊液檢查對于腦轉(zhuǎn)移患者的治療前診斷、治療期間腫瘤標記物及脫落細胞監(jiān)測、治療均有指導作用，細胞學檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞更可明確診斷。 手術(shù)治療 手術(shù)為腫瘤治療的首選方案，手術(shù)方式包括立體定向活檢術(shù)、切除術(shù)和腦室外引流及腦室-腹腔分流術(shù)，在腦轉(zhuǎn)移瘤中手術(shù)的主要目的為：（1）其他部位無法取得組織，轉(zhuǎn)移灶組織，進行進行病理及分子診斷，指導治療；（2）顱內(nèi)病灶影像學不典型者，明確診斷；（3）藥物治療中全身治療有效，顱內(nèi)有進展，需取顱內(nèi)組織進行分子分析；（4）顱內(nèi)壓增高、腦疝傾向、保守治療無效的患者，通過手術(shù)迅速降低顱內(nèi)壓，延長生命；（5）通過手術(shù)與術(shù)后輔助治療（放療/化療）提高顱內(nèi)控制率。 指南對術(shù)中定位高級別推薦，建議使用神經(jīng)導航、術(shù)中超聲及術(shù)中熒光技術(shù)進行解剖定位；此外，強調(diào)通過術(shù)中電生理監(jiān)測及清醒開顱手術(shù)，最大限度腦功能保護；對于手術(shù)入路以及無瘤原則進行了明確指導。 放射治療 立體定向放療（SRT）包括立體定向放射外科（SRS）、分次立體定向放療（FSRT）和大分割立體定向放療（HSRT）。WBRT在過去應用較廣，但會對患者造成不同程度的認知功能損傷。對于體積較小且單發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤，SRS更有優(yōu)勢，不會增加患者認知毒性。SRS主要適應證：（1）單發(fā)直徑4-5cm以下初始治療，（2）≤4cm初始治療，（3）WBRT失敗后挽救治療，（4）術(shù)后輔助，（5）既往接受SRS療效超過6個月，且影像學認為腫瘤復發(fā)而不是壞死，可再次SRS，（6）局限腦膜轉(zhuǎn)移灶WBRT基礎上局部加量治療，（7）多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，均≤3-4cm，且預后良好的患者。 很多臨床前研究都認為放療聯(lián)合靶向藥具有協(xié)同抗腫瘤效果，但目前還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。本次指南建議（三級推薦）了在明確分子突變狀態(tài)時，可以選擇靶向藥聯(lián)合放療；并且推薦早期聯(lián)合放療，對于顱外無轉(zhuǎn)移患者優(yōu)選SRS或SRT。 免疫檢查點抑制劑（ICIs）聯(lián)合放療目前也缺乏高質(zhì)量證據(jù)，但現(xiàn)有證據(jù)也支持二者聯(lián)合的有效性。指南也對特定患者建議（三級推薦）使用ICIs聯(lián)合放療，以SRS為主；時機為SRS治療前后1月或3個月內(nèi)同步聯(lián)合ICIs。 肺癌腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 多項的國內(nèi)外高質(zhì)量研究已經(jīng)證明，EGFR-TKI單藥治療對于EGFR突變的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者具有較好的顱內(nèi)緩解率，但是需要注意對一線進展后的患者進行耐藥機制檢測，明確是EGFR T790M突變或是其他耐藥突變?nèi)鏜ET擴增、HER2擴增、PIK3CA突變、BRAF突變等因素導致后，進行下一步治療選擇。 對于腦膜轉(zhuǎn)移患者，Ommaya囊可以減輕顱內(nèi)高壓、反復抽取腦脊液行細胞學檢查，以及便于鞘注治療，因此強烈推薦。 ALK融合患者腦轉(zhuǎn)移率較高（30-50%），ALK-TKI單藥治療效果明顯。研究證實由于克唑替尼入腦率較低，因此其他二代ALK-TKI藥物的顱內(nèi)控制率會更佳。ALTA-1L研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Brigatinib對于亞洲人群的治療效果優(yōu)于非亞洲人群；CROWN研究中Lorlatinib也被證實有非常高的顱內(nèi)緩解率（ORR 82%），但由于國內(nèi)并未上市，因此對這兩藥均為三級推薦。一/二代ALK-TKI進展后需再次活檢明確耐藥機制，因為其耐藥突變比EGFR類型更為零散而復雜。 對于驅(qū)動基因陰性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，化療是主要治療手段，系統(tǒng)治療手段參考NSCLC治療方案。 對于SCLC腦轉(zhuǎn)移，初始治療目前缺乏高級別證據(jù)，指南推薦如沒有癥狀，先以化療為主，3-4周期后擇期放療；如有明顯癥狀，應盡快腦部放療。免疫治療為廣泛期SCLC的一線治療方案，但對于腦轉(zhuǎn)移患者治療地位仍不明確。 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移藥物治療整體并不理想?；熕帲òㄅ嗨麨I、替莫唑胺等）對腦轉(zhuǎn)移有一定療效，但欠缺高質(zhì)量對照研究證據(jù)。目前對于HER2陽性患者，局部癥狀可控，推薦首先抗HER2藥物治療，腦膜轉(zhuǎn)移為鞘內(nèi)注射。對癥支持治療是乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段，可改善患者生活質(zhì)量、有助于放療和藥物治療的進行。 消化道腫瘤腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 消化道腫瘤腦轉(zhuǎn)移的藥物治療效果不理想，無論化療、靶向藥物或免疫檢查點抑制劑，均無充足依據(jù)。目前對癥治療是主要的藥物治療手段。 晚期消化道腫瘤的靶向治療研究中，大多將腦轉(zhuǎn)移患者排除，還需要進一步的研究來證實靶向藥在這部分腦轉(zhuǎn)移患者中的應用效果。其中針對NTRK基因的恩曲替尼的研究，顯示出較好的入腦率及顱內(nèi)控制率。指南推薦（三級）對于特定基因突變的患者，可采用血腦屏障透過率高的靶向藥物治療。 免疫治療也欠缺證據(jù)，可參考肝、肺轉(zhuǎn)移研究結(jié)果。 黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移患者，建議優(yōu)先局部治療，通過手術(shù)或放療延遲或防止出現(xiàn)瘤內(nèi)出血、癲癇或神經(jīng)相關功能障礙，更早達到轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定，以接受全身系統(tǒng)治療。顱內(nèi)穩(wěn)定后應盡快進行藥物治療，如患者為BRAF V600E突變，一級推薦使用達拉非尼+曲美替尼；對于非BRAF V600E突變患者，選擇可透過血腦屏障的化療藥，以及免疫檢查點抑制劑。 總 結(jié) 最新版《2021CSCO中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性腫瘤診療指南》的發(fā)布，對于腦轉(zhuǎn)移瘤的診療模式、影像學檢查、病理學診斷、腦脊液及血清學檢查、手術(shù)治療、放射治療、內(nèi)科治療均進行了精準、規(guī)范的指導。針對腦轉(zhuǎn)移患者在診治方面存在較高的復雜性，診療模式方面，強烈推薦MDT模式為患者制定精準有效的個體化治療方案，同時指南給出了細化管理的準則，為廣大未開展過MDT的中心提供參考。影像學檢查部分，結(jié)合國內(nèi)外最新研究進展，由經(jīng)驗豐富的影像科專家討論匯總出的檢查推薦方案，幫助提高腦轉(zhuǎn)移瘤診出率，提高小微病灶、及鑒別診斷的準確度。病理學診斷部分，對于最常見的腦轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶類型，肺癌、乳腺癌、黑色素瘤及消化道腫瘤進行細致的診斷原則指導，同時也更加強調(diào)了分子檢測在轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷、分型、預后及指導靶向用藥方面的重要性。體液檢測部分，指出腦脊液檢查對于腦轉(zhuǎn)移患者的治療前診斷、治療期間腫瘤標記物及脫落細胞監(jiān)測、治療的意義。手術(shù)治療更加強調(diào)術(shù)中定位、腦功能保護，并對手術(shù)入路以及無瘤原則進行了明確指導。放療方面，優(yōu)化了患者分層，對于WBRT/SRT的適應證進行了細化指導，同時還對放療聯(lián)合靶向/免疫治療進行了推薦。內(nèi)科治療，對于不同來源的腦轉(zhuǎn)移患者治療方案均進行了明確推薦。本次指南更新改進，將進一步推動腦轉(zhuǎn)移瘤規(guī)范化診療，為患者帶來更多的生存獲益。 專家簡介 郭琤琤教授 中山大學腫瘤防治中心副主任醫(yī)師、 碩士生導師 CSCO學會任職神經(jīng)系統(tǒng)專家委員會常委兼秘書 中國抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤青年委員會常委 廣東省醫(yī)學會神經(jīng)腫瘤學組秘書 中國抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會委員 廣東省抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會委員 廣州市抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會委員 廣東省健康管理學會腫瘤防治專業(yè)委員會委員 廣東省胸部腫瘤防治研究會腦轉(zhuǎn)專委會委員 廣東省抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會兒童腦學組委員 中國南方臨床腫瘤協(xié)作組青年委員會常委 神經(jīng)腫瘤科化療醫(yī)師，為國內(nèi)最早從事神經(jīng)腫瘤事業(yè)的專職化療醫(yī)師之一，擅長膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、生殖細胞腫瘤、淋巴瘤、髓母細胞瘤、中樞罕見惡性腫瘤的個體化治療、靶向治療、免疫治療等 以第一作者發(fā)表英文論著20余篇，多個研究在國內(nèi)外神經(jīng)腫瘤大會上（SNO/ASNO/ASCO）口頭報告及論文演示，參與及主要負責多個膠質(zhì)瘤國際多中心臨床試驗，主持國家自然科學基金等多個科研項目