腦轉(zhuǎn)移瘤是常見的顱內(nèi)腫瘤，其發(fā)病率是原發(fā)惡性腦腫瘤的3~10倍。許多腫瘤或癌癥可以擴散到大腦。成人腦轉(zhuǎn)移瘤最常見的依次是:肺癌、乳腺癌、黑素瘤、腎癌、結(jié)腸癌。在兒童和青年中，以肉瘤和生殖細胞瘤最常見。有些類型的癌癥很少擴散到大腦，比如前列腺癌。在某些情況下，腫瘤可以從未知的位置擴散到大腦。這被稱為原發(fā)灶不明癌(CUP)。擴散的腦腫瘤根據(jù)腫瘤在腦內(nèi)的位置、累及的組織類型和腫瘤最初的位置進行分類。在全身擴散的所有癌癥中，約有四分之一轉(zhuǎn)移到腦，最常見的部位是大腦半球，其次是小腦。腦轉(zhuǎn)移瘤比原發(fā)性腦腫瘤(起源于大腦的腫瘤)更常見。（撰稿人：李志鍵）

需要注意的是，放射治療不能切除腫瘤。在某些情況下，它可以導(dǎo)致腫瘤縮小。放射治療的主要目的是阻止腫瘤的生長。因此，患者必須經(jīng)常接受MRI檢查，以檢查是否有新的生長。放療是治療腦轉(zhuǎn)移瘤的一種選擇。有多種放射治療的方法。一種方法是放射外科手術(shù)，將大劑量的輻射對準(zhǔn)腫瘤。另一種方法是全腦放療(WBRT)，將輻射輸送到整個大腦，以治療MRI無法看到的潛在腫瘤。在放射外科中，使用三種放射外科設(shè)備中的一種:伽瑪?shù)丁⑸洳ǖ痘蛑本€加速器，將數(shù)百束小的、集中的射線對準(zhǔn)腫瘤。手術(shù)本身需要30~50分鐘，手術(shù)當(dāng)天，患者被固定在立體定向頭架中，這可以穩(wěn)定患者的頭部，并允許治療團隊校準(zhǔn)機器，以精確定位患者的頭部和腫瘤。WBRT常用于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移、疾病擴散至全身控制不佳以及手術(shù)或放療后的患者。WBRT在2周期間以10次的劑量向全腦遞送輻射。放射治療的可能并發(fā)癥包括長期生存患者的健康組織死亡(放射性壞死)、脫發(fā)和認(rèn)知功能障礙(例如注意力、學(xué)習(xí)、記憶和定向力障礙）。（撰稿人：李志鍵）

化療可以用于治療腦轉(zhuǎn)移瘤，但它不是一種常見的治療方法。它通常是患者已嘗試過所有其他治療后才會使用，通常與其他治療一起使用，如放射治療。醫(yī)生只有在知道原發(fā)腫瘤可能對化療藥物有反應(yīng)時，才會使用化療治療腦轉(zhuǎn)移瘤。化療藥物在全身循環(huán)(流動)并破壞癌細胞。藥物、劑量和用藥時間因人而異?；熕幬锘蚵?lián)合用藥的類型取決于癌細胞的起源，以及藥物能否穿過血腦屏障。血腦屏障可以防止有毒物質(zhì)，如化療藥物，進入大腦和脊髓。許多化療藥物不能在通過血腦屏障后，維持足夠大的劑量來治療腦轉(zhuǎn)移瘤。化療的副作用主要取決于藥物的類型、劑量和給藥方式。常見的副作用包括骨髓抑制、惡心和嘔吐、口腔問題和腸道問題。（撰稿人：李志鍵）

腦轉(zhuǎn)移瘤是來源于身體另一部分而不是大腦原發(fā)腫瘤的腫瘤。大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移源于肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、黑色素瘤和腎細胞癌。在全身擴散的所有癌癥中，約有25%發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。它們比原發(fā)性腦瘤(起源于大腦的腫瘤)更常見。治療方案包括放療、手術(shù)、藥物治療，有時還包括化療。中位生存期為3~11個月。生存期的長短取決于患者的年齡、原發(fā)疾病得到控制的程度以及身體其他部位是否有腫瘤以及腫瘤的類型及其對治療的反應(yīng)。對于許多患有腦轉(zhuǎn)移瘤的人來說，癌癥是無法治愈的。它最終會擴散到身體的其他部位。（撰稿人：李志鍵）

腦轉(zhuǎn)移性腫瘤（腦轉(zhuǎn)移瘤）的再程放療全腦放療中保護海馬的調(diào)強計劃設(shè)計--TOMO放療1例三陰性乳腺癌（TNBC）顱腦采用TOMO行三程放療報告并文獻復(fù)習(xí)-來自-黃石1例（女/42歲）肺腺癌腦轉(zhuǎn)移再程腦放療（腦轉(zhuǎn)移瘤再程放療）-TOMO放療摘要對于大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移腫瘤患者來說，治療的主要目的是減輕癥狀或保留神經(jīng)功能，但對于部分特定患者來說也有長期生存、甚至治愈的可能。腦轉(zhuǎn)移瘤首次治療后可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)失敗,如局部復(fù)發(fā)(原發(fā)部位復(fù)發(fā))、區(qū)域復(fù)發(fā)(腦實質(zhì)其他部位復(fù)發(fā))、甚至腦膜播散,后者預(yù)后極差。其中,部分患者無需再程給予局部的抗腫瘤治療,因為對患者生存和生活質(zhì)量均無獲益。然而,也有一部分單純腦部進展患者,需要給予有效的局部治療以進一步延長生存。介紹腦部再程放療技術(shù),包括放射性粒子植入、立體定向放射外科治療、分次立體定向放射治療和全腦放療。1.首次放療后復(fù)發(fā)情況由于腦轉(zhuǎn)移瘤的病灶數(shù)目、大小、位置的不同.患者的顱外病變、合并癥及身體狀況也存在明顯的不同,因此腦轉(zhuǎn)移瘤患者的生存差異較大。腦轉(zhuǎn)移瘤既往的治療主要以皮質(zhì)激素為主，但目前有多種可供選擇的治療方式,如手術(shù)切除、全腦放療(wholebrainradiotherapy,WBRT)、立體定向放射外科治療(stereotacticradiosurgery，SRS)、化療和靶向治療等。對于絕大部分患者來說,其治療目的是減輕癥狀或保留神經(jīng)功能.但有一小部分特定患者也存在長期生存甚至治愈的可能。常用的腦轉(zhuǎn)移瘤首次治療的手段包括姑息性WBRT、SRS士WBRT、手術(shù)切除士WBRT,或術(shù)后局部放療包括SRS。全身化療和靶向藥物對于一些特定類型的腫瘤也有較好療效,但尚在進一步研究中。首次治療后可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)失敗，如局部復(fù)發(fā)(原發(fā)部位復(fù)發(fā))、區(qū)域復(fù)發(fā)(腦實質(zhì)其他部位復(fù)發(fā)),甚至腦膜播散,后者預(yù)后極差。其中部分患者無需再次局部治療,因為此時的患者往往已經(jīng)處于腫瘤進展后的終末期,腦轉(zhuǎn)移瘤的局部再次治療既不能延長患者的生存時間也不能改善生活質(zhì)量(Ammirati等,2010)。換句話說,對于一般狀況差,存在無法治療且威脅生命的顱外病變的患者,通?？刹扇∽罴阎С种委?。然而，也有另一部分的患者,復(fù)發(fā)僅僅局限于顱內(nèi)的進展,如果對進展的顱內(nèi)病灶加以有效的控制仍有可能延長生存。前瞻性研究RTOG69-01和73-61提供了兩野水平對穿姑息WBRT作為一線治療的療效數(shù)據(jù)。其研究結(jié)果表明WBRT的中位生存期(3~6個月)優(yōu)于無放療參與的激素治療(1~2個月)。近期,英國醫(yī)學(xué)研究委員會(TheMedicalResearchCouncilMRC)開展了一項非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者激素及最佳支持治療和以上治療加WBRT的大樣本隨機對照研究。在以上RTOG的研究報道中,43%~64%的患者在治療后的第2周出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)的功能改善(Borgelt等，1980,1981)。最近，其他的些研究也報道了類似的結(jié)果。例如，An-toniou等(2005)報道WBRT30Gy后38%的患者有獲益。Sundstrom等(1998)報道接受放療＞25Gy后有66%的患者出現(xiàn)癥狀緩解激素使用減量。Nieder等(1997)報道了有相似比例的轉(zhuǎn)移瘤患者取得了影像學(xué)上的緩解。WBRT30Gy/10f后腦部影像學(xué)改變的資料主要來自于肺癌或乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者(Stea等,2006)。很多研究提示腦轉(zhuǎn)移治療有效的患者生存期顯著延長。一項病例數(shù)為135例的Ⅲ期臨床試驗也提示W(wǎng)BRT加增敏劑莫特沙芬亂治療后腦部腫瘤退縮患者具有更好的生存期和神經(jīng)功能(Stea等.2006)。前期的RTOG研究采用簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)來評估WBRT后的神經(jīng)認(rèn)知功能,結(jié)果提示腦轉(zhuǎn)移病灶得到控制的患者評分值較穩(wěn)定，而那些病灶未得到控制的患者在3個月時評分均值下降6分(Regin等,2001)。總體來說，比較不同分次方案的臨床研究結(jié)果顯示放療劑量與癥狀緩解之間并無顯著的相關(guān)性。根據(jù)預(yù)后不同的亞組分析和單個臨床試驗也得出了相同的結(jié)論(Gelber等,1981;Chatani等,1994)。最近,美國神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合會(theAmericanAssociationofNeurologicalSurgeons,AANS)/神經(jīng)外科醫(yī)師大會(theCongressofNeurologicalSurgeons,CNS)在《腦轉(zhuǎn)移瘤治療的循證醫(yī)學(xué)指南》中探討了WBRT的劑量分割方式問題(Gaspar等2010)。23項符合條件的研究被納入分析其中17項研究為獨有的。這17項研究按證據(jù)來源分為3類,10項為I類證據(jù)(9項隨機對照研究.1項隨機I/I期臨床試驗).6項I類證據(jù)(回顧性分析),1項亞類證據(jù)(與歷史對照的前瞻性研究)。按生物等效劑量(BED)進行比較分析，不考慮加速再增殖因素。以照射30Gy/10F的生物等效劑量39Gy為界,BED＜39Gy1o為低劑量組，BED＞39Gy10為高劑量組，結(jié)果顯示在生存率等多個研究終點均無明顯差異。低劑量組(BED＜39Gyro)和對照組(BED=39Gyio)比較,6個月死亡風(fēng)險無顯著性差異(RR1.05;95%CI0.90.1.23;P=0.52),高劑量組(BED＞39Gyro)和對照組(BED=39Gyio)比較也無顯著差異(RR1.05;95%CI0.94,1.18;P=0.39)。另外,在總生存率和神經(jīng)功能方面也基本一致。因此,近期的多中心研究仍采用既往推薦的劑量分割方式，例如預(yù)期生存期較短患者可采用短程的20Gy/5F治療(Rades等，2007a,b,c),而預(yù)期生存期較長患者可采用30Gy/10F或37.5Gy/15F治療或40Gy/20F。腦轉(zhuǎn)移性腫瘤的預(yù)后可采用腫瘤放射治療組(RTOG)的RPA(RecursivePartitioningAnalysis)分級(Gaspar等，1997)(表16-1)，或Sperduto等(2010)最近制定的GPA(GradedPrognosticAssessment)預(yù)后量表(表16-2)進行評估。組織學(xué)類型的影1.激素治療后患者的KPS評分狀態(tài)還適合進行放射治療嗎?2.實驗室檢查是否提示患者顱外病變進展或提示患者的療效及耐受性差?3·有無顱外病變，或顱外病變控制了嗎?如果控制的話,是否希望顱外病變繼續(xù)得到控制?4.會進行全身治療嗎?還有沒有更多的其他治療選擇呢?5·腦轉(zhuǎn)移灶的控制對生存有影響嗎?治療的目的是緩解癥狀嗎?6·若綜合考慮患者合并癥或其他因素允許予侵襲性治療,手術(shù)干預(yù)能快速緩解癥狀或控制局部病變嗎?非手術(shù)治療是否也能夠達到這個目的?7·在有望延長生命的患者中,重要的正常組織累積劑量會引起嚴(yán)重的毒副反應(yīng)嗎?8·治療相關(guān)性損傷的出現(xiàn)將導(dǎo)致怎樣的后果?9.首程放療的療效如何?時間間隔多長?既往WBRT后出現(xiàn)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的患者最近有一個如何使用螺旋斷層掃描治療的研究報道(Sterzing等,2009),2例接受螺旋斷層掃描治療的患者既往接受了40Gy/20F的WBRT，再程放療全腦劑量限定為15Gy/10F,強化區(qū)外放2mm的區(qū)域接受30Gy/10F的劑量照射。第一例是乳腺癌患者，首程WBRT后18個月出現(xiàn)8個顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶再程放療后12個月,局部病灶無進展。第二例是肺癌患者,首程WBRT后18個月出現(xiàn)11個顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。再程放療后6個月局部病灶無進展。沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。圖16-1中列舉了1例多灶性復(fù)發(fā)腦轉(zhuǎn)移接受螺旋斷層掃描放射治療的乳腺癌患者?；颊呒韧呀?jīng)接受了2個療程的WBRT,首程劑量為30Gy/10f,二程劑量為25Gy/10F,均獲得完全緩解。隨后陸續(xù)出現(xiàn)的5個復(fù)發(fā)灶采用SRS治療后也取得了完全緩解。此后出現(xiàn)的8個新病灶采用斷層掃描IMRT計劃治療,劑量30Gy/15f,大部分正常腦組織受量在10Gy以下?；颊呓邮軘鄬訏呙鐸MRT后局部控制時間已達8個月以上,首次診斷腦轉(zhuǎn)移后局部控制時間已達42個月以上。這個病例說明隨著放射治療技術(shù)的發(fā)展,使得新的挽救性治療手段出現(xiàn)成為可能，而且在選擇性的患者中有可能獲得較好的局部控制和生存。圖16-2至圖16-4分別提供了一作者單位

臨床病例分享：患者為62歲男性，2023.1出現(xiàn)頭暈，頭腦昏沉，2023.5出現(xiàn)復(fù)視，6月底出現(xiàn)左側(cè)面癱，牙齒咬合無力，耳鳴，聽力下降。既往史：2022.8發(fā)現(xiàn)肺癌行手術(shù)，術(shù)后化療。門診就診后體格檢查發(fā)現(xiàn)：患者口齒不清，左側(cè)周圍性面癱征象，左耳聽力下降，左下肢肌力4+級，右下肢4級，右下肢病理征陽性。臨床定位于左側(cè)多顱神經(jīng)+腦干受累左側(cè)為主定性考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移腦干局部浸潤為主可能大收住院后當(dāng)天行腰穿，壓力正常，送檢腦脊液常規(guī)生化，特別留取5ml送檢腦脊液細胞學(xué)，次日早晨結(jié)果回報：腦脊液中發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，加做酶標(biāo)后續(xù)請腫瘤科會診，并轉(zhuǎn)至腫瘤科進一步治療。前后輾轉(zhuǎn)4個月多處診治的患者診斷明確，可以進入治療了。所以思路正確很關(guān)鍵，做好神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位定性診斷，選對方法，幫患者快速解決問題，是我們一直努力的方向和目標(biāo)??

晚期乳腺癌患者在病情發(fā)展過程中經(jīng)常會出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，尤其是HER-2陽性乳腺癌和三陰乳腺癌。放療可以直接將射線聚焦到腦轉(zhuǎn)移病灶，從而殺滅腦轉(zhuǎn)移瘤。隨著放療技術(shù)的進步，對于單個或有限個數(shù)（小于5個甚至更多）的轉(zhuǎn)移瘤，通過立體定位放療（俗稱X刀，X刀可以用速鋒刀，寶石刀等先進的放療設(shè)備完成）治療腦轉(zhuǎn)移，有效率高達90%以上，副作用小，對正常腦組織的功能影響很小，對治療的腦轉(zhuǎn)移病灶控制時間長。對于不適合做刀的腦轉(zhuǎn)移病灶，比如更多個數(shù)的腦轉(zhuǎn)移，十個甚至更多，也可以通過全腦放療加腫瘤同步推量來治療腦轉(zhuǎn)移，也能取得好的治療效果。對于其他惡性腫瘤如肺癌，結(jié)直腸癌，食管癌等的腦轉(zhuǎn)移也是同樣有效。前圖紅色箭頭為顱內(nèi)多個轉(zhuǎn)移瘤所致的多發(fā)瘤周水腫，后圖顯示全腦放療+腫瘤同步推量后轉(zhuǎn)移瘤及瘤周水腫均消失前圖紅色箭頭為顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，后圖顯示腦轉(zhuǎn)移瘤行X刀治療后腫瘤消失

軟腦膜轉(zhuǎn)移腦膜轉(zhuǎn)移/癌性腦膜炎/腦膜癌病的綜合治療-鞘注藥物區(qū)域治療+海馬保護全中樞TOMO放療+全身系統(tǒng)治療1例宮頸腺癌（42歲）軟腦膜、腹膜等M-iSABR+全中樞軸放療+全腹全盆腔放療-TOMO-北京返回柔腦膜?。↙M）姑息性放療目前已經(jīng)行了6例實體腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移鞘注，配合全腦放療和局部同步推量。因腦膜轉(zhuǎn)移實體瘤都經(jīng)多線治療，體能不是太好（PS評分），若行全中樞軸放療因為骨髓抑制較重可能實際效果還不如局部放療。治療病種：宮頸腺癌，三陰乳腺癌，肺腺癌，黑色素瘤等；鞘注藥物：塞替派，阿糖胞苷，甲氨蝶呤，貝伐單抗，吉西他濱等。總體感覺：鞘注配合全腦放療（覆蓋硬膜囊）療效確切，副反應(yīng)輕，依從性好。一言以蔽之，性價比最高，值得推薦。大家有這樣的病人不需要去外省了，找武漢六院曾輝醫(yī)生。2023-06-16於漢口軟腦膜轉(zhuǎn)移癌(LeptomeningealMetastasis，LM)相關(guān)癥狀軟腦膜轉(zhuǎn)移在實體瘤的發(fā)病率為5%~8%，在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中高達5%~15%。LM癥狀可涉及整個神經(jīng)系統(tǒng)，常表現(xiàn)為顱神經(jīng)和脊神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)壓升高、腦膜刺激征和彌漫性小腦功能障礙。病程從幾天到幾周不等。多發(fā)性顱神經(jīng)癥狀是LM典型特征，最常受累顱神經(jīng)為V、VI、VII、亞，分別可致三叉神經(jīng)痛、復(fù)視、面癱和聽力障礙，其中三叉神經(jīng)痛約占20%。后組顱神經(jīng)損傷可致吞咽困難、構(gòu)音障礙和聲音嘶啞。LM亦可影響脊髓神經(jīng)根，進而導(dǎo)致神經(jīng)根病或馬尾綜合征。此外，近20%患者出現(xiàn)彌漫性小腦功能障礙(步態(tài)不穩(wěn)、頭暈、平衡障礙)。1.轉(zhuǎn)移機制軟腦膜轉(zhuǎn)移(LeptomeningealMetastasis，LM)又稱癌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎(實體瘤)、白血病性腦膜炎(白血病)或淋巴瘤性腦膜炎(淋巴瘤)，是腫瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)生LM時，惡性腫瘤細胞可浸潤軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，并脫落至腦脊液。瘤細胞通過以下途徑進人腦脊液:D直接播散:瘤細胞從毗鄰蛛網(wǎng)膜下腔、腦室表面或脈絡(luò)從的腦或脊髓實質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤延伸，并直接播散入腦脊液。2血行擴散:瘤細胞通過血行擴散入腦脊液，通過動脈循環(huán)進入脈絡(luò)叢，然后進入腦室;也可通過軟腦膜靜脈進入腦脊液。3瘤細胞可沿顱神經(jīng)或周圍神經(jīng)生長，并進入蛛網(wǎng)膜下腔，即所謂的離心擴散。2.臨床表現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移最常見的癥狀為頭痛、腦膜刺激征和癲痛發(fā)作。累及顱神經(jīng)可致復(fù)視上瞼下垂、面部疼痛或麻木、面癱、耳鳴、聽力喪失、眩暈、構(gòu)音障礙和吞咽困難等，引起梗阻性或交通性/非梗阻性腦積水時出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，包括頭痛(在躺下和醒來起身時重為明顯)、步態(tài)改變、認(rèn)知遲緩、尿失禁、視力下降、視乳頭水腫、惡心、嘔吐、水平復(fù)視(顱底外展神經(jīng)受壓迫所致)和嗜睡。脊髓和傳出神經(jīng)根受瘤細胞浸潤和神經(jīng)根可引起運動或感覺癥狀，包括弛緩性無力、感覺減退、感覺異常和神經(jīng)根疼痛。3.診斷和鑒別診斷腰椎穿刺腦脊液檢查是確診腦膜轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)在頭顱CT或MRI檢查排除占位病變后進行。抽取腦脊液應(yīng)大于10mL，且應(yīng)及時送檢(曾輝醫(yī)生按：30分鐘內(nèi)送檢處理，不要超過90分鐘)。檢查內(nèi)容:測量顱內(nèi)壓(LM＞20cmHl,0);細胞學(xué)或腦脊液流式細胞術(shù)檢測腫瘤細胞，后者敏感性更高，在淋巴瘤中，可采用腦脊液聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)尋找克隆性重排免疫球蛋白基因;細菌和真菌培養(yǎng)(包括不常見的微生物，如隱球菌);腫瘤標(biāo)志物:例如B-葡萄糖醒酸酶、CEA、AFP、B-人絨毛膜促性腺激素(B-HCG)、CA15-3和VEGF等;蛋白質(zhì)/葡萄糖檢測:蛋白質(zhì)含量升高(＞45mg/dL)、葡萄糖含量降低(＜50~60mg/dL)。腦和脊髓的釔增強MRI是診斷腦膜轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)成像方式。LM最常見MRI表現(xiàn)包括沿腦溝、小腦葉、顱神經(jīng)和脊神經(jīng)根的軟腦膜局灶性或彌漫性強化，脊髓線性或結(jié)節(jié)狀強化，腰神經(jīng)根增厚。如MRI是禁忌證，則可使用增強腦CT和CT脊髓造影。CT脊髓造影雖具侵襲性，但評估脊髓與MRI具有相似敏感度。LM需與各種顱內(nèi)感染性疾病所致腦膜炎(細菌性、真菌性、結(jié)核性腦膜炎)、蛛網(wǎng)膜下腔亞急性出血、急性或亞急性梗死及靜脈密血栓等鑒別。4.治療LM治療目標(biāo)包括改善患者神經(jīng)功能、提高生活質(zhì)量、防止神經(jīng)功能繼續(xù)惡化和延長生存期。LM治療包括放療、鞘內(nèi)化療及全身治療、手術(shù)，治療上須采用整合醫(yī)學(xué)原則，推薦“多學(xué)科整合診療(MDTtoHIM)+參加臨床研究”。對臨床懷疑腦膜轉(zhuǎn)移者，均推薦行腦脊液細胞學(xué)檢測。放療為腦膜轉(zhuǎn)移瘤重要的局部治療手段，但需配合全身性化療[大劑量氨甲蝶吟(HD-MTX)或大劑量阿糖胞(HDAC)門或局部化療(腰穿鞘內(nèi)給藥或腦室內(nèi)給藥)、分子靶向治療、激素治療和免疫治療等。外科手術(shù)主要為化療用Ommaya儲液囊置入術(shù)和治療腦積水的腦室-腹腔分流術(shù)腦膜轉(zhuǎn)移的鞘內(nèi)化療1.鞘內(nèi)化療的概述鞘內(nèi)化療是腦膜轉(zhuǎn)移主要治療手段之一。由于血腦屏障及血腦脊液屏障的存在，普遍認(rèn)為，系統(tǒng)化療藥物難以有效進入腦脊液中，對腦膜轉(zhuǎn)移的治療有效性低，臨床獲益不大。鞘內(nèi)化療是將化療藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液中，直接作用于腫瘤細胞。蛛網(wǎng)膜下腔是一個封閉的人體腔系結(jié)構(gòu)，其內(nèi)充滿腦脊液。成人腦脊液容量穩(wěn)定，約200-300ml。故小劑量化療藥物直接注入腦脊液中，即可產(chǎn)生較高的濃度，直接消滅腦脊液中的腫瘤細胞，對人體其他系統(tǒng)的毒性反應(yīng)相對較輕。鞘注化療具有小劑量給藥、抗腫瘤作用直接、藥物不需要經(jīng)過肝臟及血液循環(huán)代謝、對機體血液系統(tǒng)或全身其他器官損害小等特點，是一種局部化療手段。2.鞘內(nèi)化療藥物的選擇中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能至關(guān)重要，且敏感而脆弱，鞘內(nèi)化療藥物的選擇需十分慎重。歐洲腦膜轉(zhuǎn)移指南（2017年）列舉了經(jīng)典的鞘注化療藥物的應(yīng)用，其包括：塞替派、氨甲蝶呤、（脂質(zhì)體）阿糖胞苷（屬長效緩釋制劑）。2000年后北美相繼進行了拓?fù)涮婵岛鸵劳胁窜盏那蕛?nèi)給藥的多中心臨床研究。2017年我首次開展了人體培美曲塞鞘內(nèi)化療單中心臨床研究。美國國家癌網(wǎng)指南（NCCN2021）列出了除培美曲塞以外的另外5種鞘注化療藥物。因此，目前臨床上可以選擇的鞘注化療藥物包括：塞替派、氨甲蝶呤、（脂質(zhì)體）阿糖胞苷、拓?fù)涮婵?、依托泊苷。需要說明的是，培美曲塞尚未寫入指南，且其說明書沒有鞘內(nèi)給藥。因此，除經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會審批的臨床研究外，培美曲塞鞘內(nèi)給藥屬于超適應(yīng)癥用藥，如出現(xiàn)不良后果可能要承擔(dān)嚴(yán)重的醫(yī)療過錯風(fēng)險。3.鞘內(nèi)化療的給藥方式目前有3種：①腰椎穿刺術(shù)給藥②腦室內(nèi)給藥③腰椎椎管留置裝置給藥腰椎穿刺術(shù)給藥是目前國內(nèi)主要采用的鞘內(nèi)給藥方式。優(yōu)點：簡單方便，價格低廉。藥物直接進入腰骶段椎管內(nèi)，腰骶段椎管沒有脊髓，因此，高濃度藥物不會直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦或脊髓）。會首先在腰骶膨大的椎管內(nèi)，與腦脊液混合稀釋后，進一步彌散于腦脊液循環(huán)中再接觸腦或脊髓。缺點：每次給藥均需要醫(yī)生進行穿刺術(shù)，為有創(chuàng)操作，患者存在一定的恐懼心理及一定的痛苦；另外，腰穿給藥時，可能會由于操作水平經(jīng)驗有限而發(fā)生藥物誤注入硬膜外間隙，造成脊神經(jīng)受化療藥物損害，出現(xiàn)后遺癥。腦室內(nèi)給藥一般采用腦室內(nèi)留置Ommaya囊，需要進行腦室穿刺及Ommaya囊留置手術(shù)。該方式目前已在國內(nèi)廣泛得到應(yīng)用優(yōu)點：經(jīng)過一次手術(shù)，后續(xù)給藥簡單方便，不需要醫(yī)師操作；方便腦脊液標(biāo)本的采集。缺點：①全麻手術(shù)，不適于病情嚴(yán)重的腦膜轉(zhuǎn)移患者；??????????②價格高昂；??????????③護理成本較高；??????????④另外，腦室穿刺及留置管具有造成顱內(nèi)血腫發(fā)生的風(fēng)險。經(jīng)Ommaya囊給藥后，藥物直接進入腦室內(nèi)，高濃度藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用直接。?腰椎椎管留置裝置給藥的模式是將管路裝置留置于椎管內(nèi)，類似于腰大池置管術(shù)，給藥時類似經(jīng)腰穿給藥。優(yōu)點：方便給藥，不需要反復(fù)行腰穿術(shù)。缺點：①相比腰穿術(shù)，費用較高；??????????②留置裝置需要特殊護理，有引發(fā)病原微生物感染的風(fēng)險；??????????③相對于腦室引流裝置，腰大池內(nèi)置管可能會造成椎管內(nèi)的神經(jīng)根受到留置管的騷擾刺激，造成相關(guān)癥狀；??????病例分享(1)李某（Y），女，42歲（出生時間：1980-06-07），宮頸腺癌（42歲）軟腦膜、腹膜等M-iSABR+全中樞軸放療+全腹全盆腔放療病例分享(2)孫某某（RZ），男，7歲（出生時間：2017-04-16），右側(cè)腦室脈絡(luò)叢癌（CPC）術(shù)后化免后進展以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療-2024年9月4日入院，脈絡(luò)叢惡性腫瘤6月余，術(shù)后半年復(fù)發(fā)，并出現(xiàn)癲癇癥狀。入院時昏睡、右側(cè)偏癱、認(rèn)知障礙、語言障礙，無法自主進食。病例分享(3)蔡某某（CX），男，4歲（出生時間：2020-09-28），髓母細胞瘤（Ⅳ級，顱及脊髓播散）術(shù)后D14）海馬保護急診放療，TOMO放療+鞘注化療。