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潘斯儉主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 1.什么是腦轉(zhuǎn)移瘤？腦轉(zhuǎn)移瘤是一種最常見的成人顱內(nèi)腫瘤，是指身體其他部位惡性腫瘤經(jīng)血液或其他途徑轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)。其中，又以肺癌腦轉(zhuǎn)移最多見，其次是黑色素瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤和消化道腫瘤。 2. 腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀有哪些？腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床癥狀和體征主要包括頭痛、癲癇發(fā)作、認知功能障礙、視乳頭水腫、神經(jīng)功能障礙、梗阻性腦積水等。其臨床癥狀一般緩慢發(fā)展，少部分患者可能突然加重。 3.腦轉(zhuǎn)移瘤的檢查和主要治療方法有哪些？凡是癌癥患者，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征時應(yīng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能，建議做進一步的檢查。CT檢查能夠快速診斷，但是對于后顱窩和小病灶不易發(fā)現(xiàn)。MRI檢查（尤其是增強MRI檢查）能夠明確顯示轉(zhuǎn)移瘤的部位、大小、病灶數(shù)以及并發(fā)的腦水腫、腦積水等顱內(nèi)病變。 PET檢查（PETCT、PETMR）有利于提高診斷準確率。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療往往需要多種方法結(jié)合，包括藥物、手術(shù)、放射外科治療、放療、化療、基因治療等。 4.腦轉(zhuǎn)移瘤伽馬刀治療的適應(yīng)證有哪些？伽馬刀可以用于新發(fā)診斷的，影像學上沒有明顯占位效應(yīng)的單發(fā)或者多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤；全腦放療治療單發(fā)或者多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤后的加強治療；全腦放療后復(fù)發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤；術(shù)后殘余腫瘤。伽馬刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤的適用于一般情況良好；腫瘤與周圍組織界限清楚；瘤體最大直徑＜3cm；無明顯顱高壓癥狀；預(yù)期壽命＞2個月的患者。尤其是對于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，伽馬刀是一種有著高腫瘤控制率和低副反應(yīng)率的非常有效的治療方法（圖1）。 5.腦轉(zhuǎn)移瘤伽馬刀治療的療效如何？伽馬刀治療的副反應(yīng)較少且輕微，急性副反應(yīng)罕見。伽馬刀治療后輔助予以適當脫水治療，患者的臨床癥狀大多無加重，且多數(shù)自覺減輕。根據(jù)國內(nèi)外文獻資料，伽馬刀治療的腫瘤控制率為84%-98%，臨床改善一般在治療1個月后，KPS評分在隨訪過程中明顯提高，中位生存期平均11個月。 6.伽馬刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤后需要注意什么呢？伽馬刀的療效是逐漸產(chǎn)生的，通常是一個比較漫長的過程，絕大多數(shù)病變需要2-3年甚至更長時間的觀察。在觀察期間，患者一方面應(yīng)該將自身的癥狀體征變化及時告知醫(yī)生，另一方面應(yīng)該按照醫(yī)生的醫(yī)囑定期到醫(yī)院復(fù)診。我們一般建議患者在一年內(nèi)，每兩個月復(fù)查一次頭顱MR增強，一年后建議每三個月復(fù)查一次頭顱MR增強。另外，腦轉(zhuǎn)移瘤是一種全身性疾病的局部反應(yīng)，屬于惡性腫瘤的中、晚期，治療效果主要與患者的全身情況、重要器官系統(tǒng)的功能狀況有密切關(guān)系，還與原發(fā)腫瘤的病理學性質(zhì)有關(guān)系。2020年10月04日
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申龍海副主任醫(yī)師 盤錦遼油寶石花醫(yī)院 腫瘤中心 腦膜轉(zhuǎn)移病例 分析回答腦膜群患者問題（二）腦膜轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)。腦脊液的分泌量增加超過人體的正常承受能力時導(dǎo)致顱壓升高的時候可以引起頭疼。視神經(jīng)或聽神經(jīng)損害的時候，可以引起視力障礙或者聽力障礙。運動神經(jīng)損害的時候，可以引起周身的麻木。運動、四肢活動障礙，甚至喪失活動能力?？傊?，幾乎所有的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀都有可能出現(xiàn)。腦膜轉(zhuǎn)移的治療,最方便有效的方法是口服奧西替尼雙倍劑量，其次是特羅凱脈沖充，（其中單純的21外顯子l858r突變。用特羅凱的效果特別好。），還有很多的患者。應(yīng)用泰瑞沙聯(lián)合達克替尼有效。耐藥后部分患者聯(lián)合卡博替尼有效。其次是全腦加全脊髓放療。因為腦脊液和脊髓中的腦脊液是相通的，單純的放棄誰或者是放全腦，無法徹底殺滅游離的腫瘤細胞。單純?nèi)X放療開放血腦屏障后，應(yīng)用全身化療或者是口服靶向治療也可以取到良好的療效。最后是鞘內(nèi)注射化療。有效率高副反應(yīng)輕的是培美曲塞、吉西他濱，甲氨喋呤副反應(yīng)大，有效率一般大多數(shù)腦膜轉(zhuǎn)移的患者。腦脊液內(nèi)的腫瘤細胞的分型和腦脊液外的腫瘤細胞是完全不同的,因此基因檢測建議做腦脊液基因檢測。Q:1、申主任您好：我媽媽18年8月初確診肺腺癌3A，手術(shù)后病理21突變，吃了22個月易瑞沙，兩個月查一次CT和血都沒問題，今年7月初做了腦部核磁發(fā)現(xiàn)多發(fā)腦轉(zhuǎn)，但無明顯癥狀，換9291一個月有效縮小以及減少，現(xiàn)在繼續(xù)吃第二個月，想問一下醫(yī)生我媽媽這樣治療方案是否正確？接下來如果腦部進展的話還有什么合適的方案嗎？需要做腦部放療嗎？tomo刀和射波刀哪個刀比較適合多發(fā)的腦轉(zhuǎn)？因為接下來去進班級上課，所以先把問題發(fā)上來，望醫(yī)生有空解答，萬分感謝。A:EGFR21突變目前有效率最高的。效果最好的靶向治療方案應(yīng)該是特羅凱或者是雙倍的凱美納。這個患者應(yīng)用易瑞沙可以獲得22個月的緩解。證明腫瘤的生物學行為相對比較穩(wěn)定。更換9291以后，腫瘤繼續(xù)縮小，證明患者確實出現(xiàn)了七九零突變。目前治療有效的情況下，可以繼續(xù)原方案治療不需要加化療。腦部放療一般在出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀的時候介入。如果是多發(fā)轉(zhuǎn)移，全全腦放療是一個標準的治療方案。但是全腦放療一年到兩年以后?；颊哂锌赡軙霈F(xiàn)一個短期記憶喪失。者是類似于老年癡呆的一種改變。而tomo放療呢，它的優(yōu)勢就可以，每一個轉(zhuǎn)移瘤都進行一個單獨的放療兒，不會放到顱內(nèi)正常的組織，這樣他遠期的不良反應(yīng)會非常輕，或者tomo可以進行一個海馬保護的全腦放療，也會減輕遠期的不良反應(yīng)，普通的調(diào)強治療沒有辦法做到每一個轉(zhuǎn)移瘤都單獨照射，但是它可以做到全腦放療的同時保護海馬結(jié)構(gòu)。射波刀的優(yōu)勢是對單獨的小病灶可以做到很精準的放療，但是他沒有辦法同時照射過多的病灶，只有tomo刀可以達到這個效果。Q:2、2017.5.17確診右肺腺癌四期多發(fā)轉(zhuǎn)移，EGFR19缺失，最大腫瘤4.7×3.7?？诜P美納，6.21復(fù)查為2.4 × 1.7，8.30復(fù)查為1.3x12，2018.3.12復(fù)查為2.1x1.3后，加阿帕替尼（250mg或 500mg qd）。2018.9.10復(fù)查為2.3×1.9。2018.11.20行卡鉑+培美+貝伐化療二周期后復(fù)查（2.3×1.9一1.4x1.0），后繼續(xù)原方案四周期至2019.4.15?；熃Y(jié)束后又口服凱美納加每21天貝伐一次2019.6.13復(fù)查腫瘤最大截面為1.9×1.4，腦膜轉(zhuǎn)。6.19口服泰瑞莎（80mg，大概八月底加至每日160mg），6.25開始鞘注甲胺，一共八次，12月復(fù)查，胸部腫瘤最大為3.7×2.4，行白紫+特瑞普利單抗治療（25至2020.1.17停泰瑞莎）2020.1.12腦膜復(fù)發(fā)昏迷抽搐入院，18日口服泰瑞莎160mg，19日加3759爬坡至每日300mg，2020.4.3復(fù)查肺部穩(wěn)定，頭mr顯示穩(wěn)定，體感恢復(fù)正常。2020.3.19停了9291，只吃3759。4.1因胸部偶爾疼3759聯(lián)易瑞沙。2020.5.19復(fù)查，腫瘤最大為4.11X2.98，胸水大量，停易瑞沙，3759又聯(lián)92，6.9復(fù)查為4.8x3.1。期間抽胸水灌注胸腔順鉑貝伐2輪，還有白介素2，未能控制住胸水，6.17至8.26（停92，只吃3759，至現(xiàn)在）行白紫+貝伐化療四次，現(xiàn)腫瘤最大為2.63×1.63，胸水中量，睡覺一點也不憋了，正常，頭顱核磁穩(wěn)定，體感穩(wěn)定。問題：不繼續(xù)化療了，目前應(yīng)該口服什么藥較好？A:其實主要的問題在最后一句話就是患者現(xiàn)在化療有效，但是由于不良反應(yīng)重想更換治療方案，其實紫杉醇類的藥物目前看效果很好，這個時候如果更換藥物的話，下一個藥物如果無效，那么可能腫瘤反而會迅速進展，目前的原則叫效不更方，所以這個時候不建議更換治療方案。而白蛋白紫杉醇，它只是能夠緩解紫杉醇引起的外周神經(jīng)毒性或者是過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)，他對于骨髓的殺傷是沒有辦法緩解的，所以在應(yīng)用的過程中一定要注意復(fù)查血常規(guī)，看看有沒有出現(xiàn)白細胞的減低，及時的對癥處理。目前腦膜的情況是穩(wěn)定的，可以繼續(xù)雙倍的泰瑞莎口服，控制腦膜轉(zhuǎn)移，用小劑量化療藥長期維持治療的方式去控制腦膜以外的病灶。Q:3、申主任好！我是肺腺癌，14年手術(shù)，后四療程化療順鉑+培美，空窗至19年1月腦膜轉(zhuǎn)，L858突變，特羅凱+貝伐，今年2月耐藥，測出790，9291兩粒+貝伐，目前肺部正常，腦膜控制不住，昨天鞘注培美20毫克，體感有好轉(zhuǎn)，又做了基因檢測，未出結(jié)果。請教您：培美鞘注一般做幾次？是等培美耐藥轉(zhuǎn)靶向還是二者穿插？鞘注期間停靶向藥嗎？劑量和間隔時間如何確定？鞘注培美為減輕副作用要吃些什么藥？A:這個腦膜轉(zhuǎn)移患者單純通過貝伐聯(lián)合特羅凱就能夠控制一年多的時間，已經(jīng)相當不容易了，bloom研究，出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移以后，雙倍劑量的泰瑞沙平均的耐藥時間是9.2個月。請患者補充一下，特羅凱是一天一粒的劑量口服還是脈沖劑量的口服。大部分特羅凱有效的方案應(yīng)該是脈沖劑量口服，如果這個患者單純的普通劑量口服也能獲得療效，證明他的腫瘤應(yīng)該是對特羅凱這個藥物相當敏感的腫瘤。鞘內(nèi)灌注培美如果有效的話，癥狀重的患者很可能立竿見影，第二天就能看到明顯的好轉(zhuǎn)，這個時候建議20毫克的培美曲塞是一周鞘內(nèi)灌注兩次灌注，兩周休息一周，停藥的指征應(yīng)該是抽血化驗?zāi)X脊液，腦脊液生化當中的糖含量以及蛋白含量完全正常，在原來腦脊液標記物升高，灌注后標記物也完全正常以后可以多灌注兩個周期，然后再停藥觀察。理論上，晚期腫瘤是不可治愈的，但是局部灌注化療藥物由于濃度很多，有可能會獲得一個長期的控制。不建議在目前的方案有效的情況下，輕易的更換治療方案，腦膜轉(zhuǎn)移是肺癌的終極轉(zhuǎn)移，更換下一個治療方案不一定能夠獲得明顯的緩解，如果更換的治療方案無效，這樣容易引起腫瘤的爆發(fā)進展，反而對患者不利，因此，最好是一個方案確定已經(jīng)完全耐藥的情況下，再考慮更換下一個治療方案。靶向藥耐藥的情況下，經(jīng)過長時間的化療，有可能會將耐藥的細胞打掉，而新出現(xiàn)的化療藥耐藥的細胞不排除會引起原來的靶向藥復(fù)敏，這樣繼續(xù)口服原來靶向藥仍然有有效的可能性。吉林大學潘振宇教授已經(jīng)發(fā)表了一個腦膜轉(zhuǎn)移鞘內(nèi)灌注培美曲塞的一個一期臨床的方案，，目前觀測呢即使是鞘內(nèi)灌注小劑量，也要需要使用葉酸和B12預(yù)處理，這樣可以大幅度的減低培美曲塞引起的骨髓抑制等不良反應(yīng)，鞘內(nèi)灌注另外一個不良反應(yīng)是神經(jīng)根炎，可以通過每次鞘注藥物以后灌注一支地塞米松進行改善。Q:4、申主任好！我現(xiàn)在吃ap一年5個月了，核磁檢查懷疑腦膜轉(zhuǎn)移，如果轉(zhuǎn)移了吃ap加量還是換阿來，還是3922，有必要做腰穿嗎？A:這是一個非常好的問題，就是腦膜轉(zhuǎn)移是如何確診的。目前確診腦膜轉(zhuǎn)移最主要的方法是通過腰穿查腦脊液，如果腦脊液的脫落細胞中發(fā)現(xiàn)有漂浮的腫瘤細胞，那么就能夠確診，這個是診斷的金標準，而其余的方法都只能從側(cè)面去判斷是否出現(xiàn)了腦膜轉(zhuǎn)移。側(cè)面的方法判斷有第一個核磁共振增強檢查，如果發(fā)現(xiàn)軟腦膜有線狀強化或者說有微浸潤，那么可以考慮是出現(xiàn)了腦膜轉(zhuǎn)移，其次，腰穿腦脊液可以觀察腦積液的生化指標，在腦脊液當中，如果有腫瘤細胞分泌比較活躍，或者是代謝旺盛的話，它可以大量的消耗腦積液當中糖的含量，因此腦積液生化當中糖的含量明顯減低，證明有腫瘤細胞的消耗，而人的大腦是完全需要葡萄糖無氧酵解提供能量的，腦積液當中糖的含量下降，也可以嚴重影響人大腦的功能，引起各種各樣不舒服的癥狀。其次，如果腦脊液當中腫瘤細胞是有活性的，那么他一定會分泌出大量的分泌性的液體，而這樣的液體在腦脊液化驗中的表現(xiàn)形式就是蛋白實驗陽性，如果蛋白實驗陽性，那么考慮腦脊液當中蛋白含量多，這就證明腫瘤是活躍的，如果腫瘤被控制住了，那腦脊液蛋白大多數(shù)是正常范圍，或者說蛋白實驗是陰性的。腦脊液的腫瘤標記物檢查也是非常關(guān)鍵的，如果患者的腦積液以外的腫瘤細胞是可控的，那么在腦脊液內(nèi)腫瘤細胞不可控的情況下，腦積液的腫瘤標記物的數(shù)值會遠遠超過同期血液腫瘤標記物的數(shù)值，這也是一個側(cè)面判斷的方法。還有一種更高端的確診方法，就是通過基因檢測公司來查循環(huán)腫瘤細胞檢測，循環(huán)腫瘤細胞檢測用機器染色加熒光標記的方法，判斷每十毫升的血液當中有幾個腫瘤細胞，同樣我們可以把腦積液抽出以后也送到基因公司檢測每7.5毫升的腦脊液，只要發(fā)現(xiàn)一個腫瘤細胞，那么我們就可以判斷出現(xiàn)了腦膜轉(zhuǎn)移，目前，最好的循環(huán)腫瘤細胞檢測公司是格諾生物，這個技術(shù)獲得了去年的國家科學技術(shù)發(fā)明二等獎。而至于alk腦膜轉(zhuǎn)移應(yīng)該吃什么靶向藥，目前我推薦的仍然是阿來替尼，由于人的腦積液情況很特殊，它會阻止很多的藥物進入腦脊液，一旦真的有藥物突破，進入腦脊液當中，也會被腦脊液中一種特殊的蛋白叫PGP糖蛋白主動地將藥物代謝出去，只有阿來替尼，他不會被PGP糖蛋白代謝出去，因此，阿來替尼在腦脊液中的濃度和留存時間是遠遠要超過其他的alk類的靶向藥的。目前呢，在互聯(lián)網(wǎng)咨詢的患者有兩個，alk突變的患者嘗試了小劑量的十毫克的培美曲塞鞘內(nèi)灌注都取得了很好的效果，其中一個患者僅僅鞘注了一次病情就獲得了長時間的緩解，他是一個河北的患者。Q:5、患者是我的母親:17年年底冬季咳嗽不好，去本地醫(yī)院檢查。說是肺部不好建議去省醫(yī)院，次日我們?nèi)サ暮颖笔∈仪f市省4院經(jīng)過各項檢查后（骨掃描，基因檢測。B超等）確診是右肺腺癌晚期！不建議手術(shù)。做了個右側(cè)脖子里的抽血靶向血液檢側(cè)說可吃靶向藥后來吃的最便宜的凱美納因為醫(yī)院沒有還是去藥房拿藥 ，因為母親頭后枕部有個疙瘩她不能平躺后醫(yī)生給局部后枕骨放療頭部一個周期再后來我們吃到第二年5個月左右吧，耐藥了，后來就沒有任何治療，一直到18年底，胸悶又住我們本地醫(yī)院，輸氧后出院，癥狀減輕回家后賣的王振國的藥花了8000多元，一個月的量還有中藥，消癌片，等等也不管事。結(jié)果沒幾天頭暈嘔吐后有住本地醫(yī)院，治療到年23回家了。（吃的醫(yī)生給的9291那時候以為是孟版的后來才知道是原料。還有華蟾素）過完年正月16有住本地醫(yī)院，我通過咱們這個群查資料，知道是腦膜轉(zhuǎn)。在本地醫(yī)院除了輸甘露醇和止吐針止疼的沒別的辦法。本縣醫(yī)院放療技術(shù)不健全。我們?nèi)チ颂耸♂t(yī)院見了原來的醫(yī)生，他們讓我們保持患者的生命，別的折騰。后來我們就回我們本縣醫(yī)院做的放療，放療一個周期不到因為副作用大，耳朵上起皰疹，放棄放療，到5月份母親就要回家?；丶液蟪缘陌缀?291的，一直吃了1年多今年春天母親自己起不了床，躺了不能起來，起來不能躺，渾身疼。后來臉184，吃了一個星期后母親自己能起來了，一直9291+184吃到現(xiàn)在。20多天前吧中午不怎么愿意吃飯，早晚都是1個白水煮雞蛋+山藥白面粥！后來給母親吃的甲地孕酮吃了之后，飯量上去了，一頓能吃一個饅頭。因為有食欲把甲地孕酮停了，今天第一天說通母親住院復(fù)查，一天沒吃飯就喝了半碗小米湯。醫(yī)生說缺鉀缺鈉缺蛋白先輸液補補看。結(jié)果輸幾天液體渾身水腫，后出院后還不如住院以前，那時候自己還能自理，就是小便有點失禁，到了醫(yī)院自己不能自理，老是往右邊倒，渾身疼用不上力氣，吃飯喝水吞咽困難，嗓子有白色泡泡痰，還剛睡，說胡話。褥瘡嚴重。出院后聯(lián)9291+特10天無效，后改聯(lián)藥今天吃9291+3759第2天，現(xiàn)在我不知道下一步該怎么辦？A:您的復(fù)查不是特別的規(guī)范，目前看癥狀考慮有可能是腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移，也有可能是腦膜轉(zhuǎn)移進展，需要盡快的查頭核磁增強判斷一下到底是腦膜轉(zhuǎn)移進展還是腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移進展，如果是腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移進展，可以聯(lián)合放療去控制，如果是腦膜轉(zhuǎn)移進展，可能最好的方式還是鞘內(nèi)化療，畢竟在泰瑞沙聯(lián)合184治療，一旦耐藥以后，患者在嘗試其他的治療方案有效率比較低，目前我的經(jīng)驗判斷可能有效率比較高的方法是聯(lián)合達克替尼，也就是804可以嘗試。但是最有效的手段仍然是鞘內(nèi)化療。您現(xiàn)在應(yīng)該做的是盡快全面復(fù)查，明確原因。患者在輸液以后出現(xiàn)的癥狀，如果是全身浮腫，但不排除患者有基礎(chǔ)的心臟疾病，比如說心衰，這樣的話應(yīng)該請心內(nèi)科會診，也排除一下心臟方面的問題。Q:6、肺腺癌骨轉(zhuǎn)腦轉(zhuǎn)，18年1-2月培美加順鉑化療穩(wěn)定，18年3-12月特羅凱，腦膜轉(zhuǎn)，19年1-12月9291+280/184，期間做過培美鞘注，2020年1月至今9291+804。想問下：培美鞘注后2-5天頭癥狀加重，過后再恢復(fù)，但是鞘注前癥狀不緩解，如果癥狀不緩解，可能是培美無效，但是癥狀短暫加重是什么原因？培美的副作用嗎？如果是培美副作用，換成進口的力比泰會改善嗎？A:患者之前使用了一年的9291加280輪換，184方案是有效的，今年為什么要更換成804是因為耐藥了嗎？如果出現(xiàn)耐藥了，那么可能鞘內(nèi)灌注培美是一個比較好的選擇。腦膜轉(zhuǎn)移癥狀越重的患者經(jīng)過鞘內(nèi)化療以后，如果起效，那么效果會越明顯。只要有效，癥狀就不應(yīng)該再加重，而是逐漸減輕?？赡軅€別患者是由于藥物反應(yīng)引起的，一過性的癥狀加重，那么只能選擇觀察或者是更換其他藥物腔內(nèi)化療。我不知道您選擇培美鞘注的原因是只是說想在靶向有效的時候，中間穿插一下，還是因為靶向藥耐藥目前推薦鞘內(nèi)化療，還是在靶向藥耐藥以后再嘗試。國產(chǎn)和進口的培美曲塞，目前我個人的經(jīng)驗是區(qū)別不大，但是對于鞘內(nèi)化療的不良反應(yīng)區(qū)別沒有研究，剛才也介紹了通過局部注射地塞米松以及使用葉酸和B12預(yù)處理，是可以減輕鞘內(nèi)灌注化療的不良反應(yīng)的。Q:7、申主任，您好！我父親20年4月份確診肺腺癌晚期，腦轉(zhuǎn)移，ros1突變，5月份吃克唑替尼，6月份核磁共振腦腫瘤沒有了，9月份頭痛頭脹，核磁共振顯示腦腫瘤復(fù)發(fā)，還是4月份時候同樣的位置，目前較大者0.5cm，克唑替尼耐藥，現(xiàn)換了塞瑞替尼。醫(yī)生有建議放療或可以選擇x刀/伽馬刀，我父親目前這種腦部腫瘤數(shù)量少且不大的情況，適合做放療還是選x刀？放療的話腫瘤小是不是不良反應(yīng)會少很多？對正常生活影響是怎樣？會出現(xiàn)什么不良反應(yīng)？腦科醫(yī)生懷疑腦膜轉(zhuǎn)移，但是4月份，6月份，9月份的核磁共振腦膜顯示沒有異常，是否可以判斷沒有腦膜轉(zhuǎn)移？一般克挫替尼耐藥發(fā)生腦膜轉(zhuǎn)移的幾率大嗎？一定要腰穿才能判斷是否腦膜轉(zhuǎn)移？腦科醫(yī)生建議我們做腰穿（兩次，如果第一次陰性再做第二次）+腦脊髓核磁共振，有必要做兩次腰穿+這個腦脊髓核磁共振嗎？A:ros1目前的數(shù)據(jù)克唑替尼的有效率在70%以上，而且有效的時間很長。而一旦克唑替尼耐藥更換，其他的有rose1靶點的alk靶向藥確實是可以達到同樣的作用，能夠控制腫瘤。如果目前更換的色瑞替尼有效,放療不是很著急的介入，當然，您現(xiàn)在趁著腫瘤弱小的時候給足量的大劑量放療可以讓腫瘤控制得更好，是也是一個很好的選擇。如果是孤立的，兩厘米左右的腫瘤，選擇伽瑪?shù)痘蛘呤荴刀，都可以獲得同樣的很好的根治效果，而且腫瘤越小，不良反應(yīng)越輕。如果是兩厘米左右的腫瘤，對人的正常生活幾乎沒有影響，患者也幾乎感受不到不良反應(yīng)。腦膜轉(zhuǎn)移的診斷和判斷標準，我之前已經(jīng)做過回答，我就不再重復(fù)了，可以觀看我之前回答的問題。Q:8、申醫(yī)生，我們家是alk患者，色瑞替尼14個月脊髓轉(zhuǎn)移，后換阿來控制了7個月，現(xiàn)在換勞拉一個多月，主要換阿來后，走路沒完全緩解，現(xiàn)在換勞拉后，走路緩解到吃阿來時最好狀況，我們現(xiàn)在有必要加上鞘注還是放療？放療需要什么放療手段？這樣能否延長勞拉的時間？A:脊髓轉(zhuǎn)移和腦膜轉(zhuǎn)移是兩種完全不同的概念，如果是在脊髓內(nèi)出現(xiàn)的腫瘤轉(zhuǎn)移，他的治療狀態(tài)應(yīng)該類似于腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移，最佳的治療方案應(yīng)該是局部放療。鞘內(nèi)化療，我現(xiàn)在個人經(jīng)驗已經(jīng)明確了，對于腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移是無效的，這樣的話，對于脊髓內(nèi)的轉(zhuǎn)移，理論上也是無效的，所以不建議鞘內(nèi)化療。如果是只是單純這一個病灶引起的變化，那么聯(lián)合放療是一定能夠獲益的，最好是使用普通的放療機器，用長周期的方式放療可以達到最大的放療劑量，對腫瘤的殺傷最明顯，最大劑量不能超過5000cgy。Q:9、申主任，全腦放兩年多了，如果以后腦袋進展還能做伽瑪?shù)?，Tomo刀之類的治療嗎？A:人的大腦能耐受的最大的放射放療的劑量是6000c格瑞，在全腦放療以后，如果是孤立的腫瘤進展，理論上是可以做局部的X刀或者是伽馬刀治療的，但是對于醫(yī)院的技術(shù)要求非常高，目前我的能力還沒有辦法開展，但是在頂級的醫(yī)院放療科室有開展的。但是這種放療建議還是以噶瑪?shù)逗蚗刀為主，Tomo是不合適的。因為Tomo是從360度的角度照射，這樣的話，對于其他的已經(jīng)被照射過的腦組織，它的劑量可能分布的會更多一些，而刀類的治療，他對于正常組織的損傷比較小，主要的劑量都集中在腫瘤內(nèi)。如果家庭條件好，也可以選擇質(zhì)子刀放療，他對于正常組織的損傷更小，而對于腫瘤組織的損傷更大，在某些特殊的腫瘤，比如說腺樣囊性癌，一次質(zhì)子放療的療效，相當于做七到九次普通X線照射的殺傷程度，而對正常組織的損傷，可能還不到一次普通X線照射的損傷，對于腦部的或者是重要臟器的腫瘤質(zhì)子刀是一個很好的選擇，但是目前他的最大的缺點就是貴，一個療程28萬左右，完全自費。Q:10、申主任好，我家是肺腺癌，17年開的刀，做核磁是腦梗，腰穿有極少量異型細胞就這一句話，現(xiàn)在眼睛模糊耳朵還行，沒胃口，雙腿無力但有知覺，腰T9，L5，s3有骨質(zhì)破壞，咨詢申主任腳不走是腦膜問題還是腰問題，先看哪個好？A:腦積液當中正常是不會有異型細胞的，這個細胞很可能就是腫瘤細胞，所以根據(jù)您描述的癥狀以及目前的情況判斷，腦膜轉(zhuǎn)移的可能性很大，可以參考我之前說的腦膜轉(zhuǎn)移的診斷方法，把檢查做全來明確是否出現(xiàn)了腦膜轉(zhuǎn)移。雙腿無力，但是有知覺，一般很有可能是腰椎的腫瘤壓迫引起的，這個可以查腰椎的磁共振去觀察，如果磁共振明顯發(fā)現(xiàn)有腫瘤壓迫到了脊髓，那么可以證明是壓迫來的，如果磁共振沒有發(fā)現(xiàn)脊髓的壓迫，那么有可能是腦膜轉(zhuǎn)移帶來的問題，先明確病因到底是局部壓迫還是腦膜轉(zhuǎn)移進展引起，才能決定下一步的治療方案。局部壓迫可以局部放療去緩解，如果是腦膜轉(zhuǎn)移，那么就需要靶向藥或者是鞘內(nèi)化療去緩解。剛剛?cè)豪镉幸粋€患者剛到我這兒進行一個鞘內(nèi)化療，來的時候，我記得雙下肢肌力是三級坐輪椅鞘內(nèi)灌注了兩次，也就是一周以后患者已經(jīng)可以拄拐自己去行走了，所以哪個原因引起的都有可能。Q:11、我們腦袋沒有任何癥狀，病灶在頸椎和腰椎，阿來耐藥時頸椎出現(xiàn)不舒服，吃勞拉第三天，癥狀就緩解了，腿也有勁了，主要想問問我們剛吃勞拉不久，是否及時加上鞘注和放療？A:如果病灶在頸椎和腰椎局部放療可以得到很好的控制。鞘內(nèi)化療對于頸椎和腰椎的作用有限，不建議。Q:12、申主任我是剛才第三個提問的人，您提的補充說明如下：我腦膜轉(zhuǎn)是取腦脊液確診的，腦核磁正常。L858突變，特羅凱（每天一粒）+貝伐10個月耐藥，抽腦脊液查出790，改9291+貝伐，92每天一正版一YL?，F(xiàn)在頸項強直頭暈惡心耳鳴重影，昨天鞘注培美20㎎，體感好轉(zhuǎn)，醫(yī)生說一周做一次，下次先查血相如正常就用30mg，我想問這個頻次可以嗎？鞘注期間停92和貝伐嗎？您意思如各種指標恢復(fù)正常就停鞘注，也不吃藥，直到培美耐藥再做基因檢測確定下步方案？我理解對嗎？A:理論上呢，培美曲塞在腦脊液當中是容易很快被代謝掉的，因此一周20毫克，我個人認為劑量有點兒少，我比較推薦的還是吉林大學潘振宇教授的方案，也就是20毫克一周兩次的鞘內(nèi)化療，如果想一周一次，我建議把培美曲塞的劑量可以提升到40到50毫克。腦膜轉(zhuǎn)移的患者都是面臨兩個問題，一個是腦膜內(nèi)的問題，一個是腦膜外的問題，腦膜內(nèi)通過鞘內(nèi)化療是有很大的幾率可以被控制住，而腦膜以外病灶不能夠停藥，原有的有效的治療方案，無論是口服化療藥還是以靶向藥物都應(yīng)該繼續(xù)跟上。目前我在臨床上也遇到過一個腦膜轉(zhuǎn)移的患者，它通過雙倍的泰瑞沙口服已經(jīng)一年多，腦膜依然控制穩(wěn)定，但是出現(xiàn)了新發(fā)的骨轉(zhuǎn)移，我給他的骨頭進行一個穿刺，發(fā)現(xiàn)他出現(xiàn)了一個met擴增，在雙倍泰瑞沙的基礎(chǔ)上，聯(lián)合了一個卡馬提尼，患者再次獲得了一個很好的緩解。Q:13、鞘注培美效果一般，如果化療的話是不是效果對腦膜來說效果也是一般？A:其實我確實是見過單純的化療就能夠改善腦膜轉(zhuǎn)移癥狀的患者，理論上的化療藥，他進入腦膜的量很低，所以我懷疑這類的患者應(yīng)該是屬于對化療特別敏感的，只要少量的化療能夠作用到腫瘤身上，就能將腫瘤控制住，目前我還沒有觀測到大量的研究，或者說是沒有這方面的經(jīng)驗，到底單純的靜脈化療對腦膜轉(zhuǎn)移的有效率是多少？但是有一篇文獻看到過腦膜轉(zhuǎn)移的患者接受過全身化療的，那么他們的生存期一定是遠遠的長于沒經(jīng)過全身化療的，所以這個方案可以嘗試。局部灌注最主要的優(yōu)勢就是它可以讓化療藥繞過血腦積液屏障，直接把高劑量高濃度的高濃度的化療藥撒到腫瘤的臉上，達到一個很好的控制效果。Q:14、剛才聽申主任說有ros1突變的可以用克唑替尼，我除了l858之外，還有ros1錯義突變，這個能用這個藥嗎？A:ros1錯義突變是不是有效的有意義的突變，這個需要看基金公司的數(shù)據(jù)庫，這方面我沒有經(jīng)驗，所以沒有辦法回答，正常情況下兩種不同的驅(qū)動的突變是互相排斥的，但是確實在真實世界中有少量的患者是奧克和EGFR同時出現(xiàn)突變的，分別用兩種的靶向，不同的靶向藥物是有效的。Q:15、申主任，我是穿二個問題的患者家屬，病人去年吃過9291，腫瘤緩慢長大，現(xiàn)在吃還有用嗎？第二個問題，以前白紫4支，貝伐5支，減量后用多少？A:白蛋白紫杉醇可以選擇每周的方案，可以減量到一周一支用三周休息，一周貝伐單抗五只，可以減到三支，每個月一次。吃過9291緩慢耐藥的患者，我也不建議停9291，因為停藥以后有可能會引起9291還有效的那部分腫瘤爆發(fā)性進展，一般這樣的患者只能在全基因檢測的情況下，用9291為基礎(chǔ)，要同時聯(lián)合另外一個檢測出的新的突變的靶向藥去聯(lián)合治療，而并不是所有的9291耐藥的患者都能夠找到有效的靶向治療方案，因此化療放療等其他的技術(shù)甚至是特定情況下，免疫治療也都是作為一個備選的治療方案，不能舍棄。Q:16、申主任我是剛才問你脊髓轉(zhuǎn)移的患者家屬，我們鞘注不適合，放療是哪種手段好？射波刀還是拖姆刀？我們病灶在頸椎和腰椎，還是全脊髓放療？A:如果腫瘤局限，那么選擇任何的機器都可以達到很好的效果，除非是腫瘤沒有長到脊髓附近，而是在脊髓周圍，這樣的話選擇射波刀效果最好，它可以把放療的精度精確到一毫米以內(nèi)，可以最大程度的避開正常的脊髓，而只照射腫瘤細胞。2020年09月28日7577
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有位來自四川成都患者張先生的家屬，問肺癌腦轉(zhuǎn)移，哪個科室的醫(yī)生看核磁片子最好的問題。 先說看肺癌腦轉(zhuǎn)移最好的檢查是雙倍劑量增強顱腦核磁。其他包括PET-CT在內(nèi)的所有檢查都不如這個檢查看肺癌腦轉(zhuǎn)移看得清楚。這個話題我在之前的患教短文中講了可能不下10次。 至于看片子最好的是哪個科醫(yī)生？這屬于仁者見仁，智者見智的問題。我的經(jīng)驗來看是放射科醫(yī)生看的最好，因為他們出的報告有法律學效用，其次就是神經(jīng)外科和內(nèi)科醫(yī)生。畢竟從事從事顱腦專業(yè)的，專業(yè)基本功不容小覷。 有朋友問你們腫瘤外科和腫瘤內(nèi)科醫(yī)生看的怎么樣？客觀來講，肯定不如上述科室看的好，即便看出來有問題，也要向上述科室的同行請教，可以才最終確定，術(shù)業(yè)各有專攻。2020年09月14日1960
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繆亦鋒副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 神經(jīng)外科 腦轉(zhuǎn)移瘤概述約占顱內(nèi)腫瘤的40%。原發(fā)灶男性以肺癌居首位,女性多來自乳腺癌,其他來源有腎癌,胃腸道腫瘤,甲狀腺癌，卵巢癌和前列腺癌等。部位:可發(fā)生于腦的任何部位,最常見于幕上大腦半球,尤其是大腦中動脈供血區(qū)的灰白質(zhì)交界處,約30%40%為單發(fā),60%-70%為多發(fā)。年齡:腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于任何年齡,但以40-70歲最為常見。轉(zhuǎn)移方式：以血行轉(zhuǎn)移最常見。臨床癥狀及體征腦轉(zhuǎn)移瘤大多慢性起病,但病程往往進展迅速。常見癥狀:頭痛(最常見)、無力(局部或半身)、神志改變、癲癇發(fā)作、共濟失調(diào)、感覺異常、言語障礙?？蔁o癥狀(約1/3)。常見體征:認知受損、偏癱、感覺喪失、視乳頭水腫、共濟失調(diào)、行為人格改變、失語癥。影像檢查CT和MRI掃描CT掃描顯示腦內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的異常密度影,邊界多較清晰,大病灶者可有低密度壞死區(qū)或高密度出血灶,周圍有較嚴重水腫。增強后實體部分明顯強化。MRI為目前檢測腦轉(zhuǎn)移瘤最佳的確診手段。治療1藥物對癥治療對病情危重不能耐受手術(shù)或急性惡化垂危的病人首先給予藥物對癥治療,如激素脫水藥等,一般都能迅速緩解高顱壓的癥狀,待病情平穩(wěn)后再采取其他治療方法。2外科手術(shù)治療適應(yīng)證①單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤,原發(fā)灶已切除或暫時尚未找到原發(fā)灶,且能耐受手術(shù)者;②多發(fā)性病灶,較大者已引起明顯顱內(nèi)高壓威脅患者生命者。禁忌證①原發(fā)腫瘤晚期,呈惡病質(zhì)者。②多發(fā)性病灶伴彌散性腦水腫者。3全腦放射治療全腦放療:適用于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者，80%的患者最初效果較好。孤立性轉(zhuǎn)移灶手術(shù)后不再常規(guī)給予全腦放療。多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)后即使影像學沒有發(fā)現(xiàn)病灶,也常規(guī)輔以全腦放療。進行全腦放療時同期服用替莫唑胺,腦轉(zhuǎn)移(主要為非小細胞肺癌轉(zhuǎn)移)對治療的反應(yīng)率高達96%,明顯高于單純?nèi)X放療的反應(yīng)率66%。4立體定向放射外科治療立體定向放射外科設(shè)備:γー刀,Xー刀,質(zhì)子刀。適于:小病灶（〈3cm）;不能手術(shù)的腫瘤或全身疾病晚期不能耐受手術(shù)的患者。5化療化療是手術(shù)、放療和立體定向放射外科治療后的重要輔助治療手段。有助消滅殘余腫瘤或亞臨床轉(zhuǎn)移病灶。對一些化療敏感腫瘤（乳癌、小細胞肺癌、生殖細胞腫瘤）的腦轉(zhuǎn)移也可應(yīng)用，但非首選，配合放療，可提高療效。6靶向治療是在細胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點，來設(shè)計相應(yīng)的治療藥物，藥物進入體內(nèi)會特異地選擇致癌位點來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞。7生物免疫治療是采用生物技術(shù)和生物制劑對從病人體內(nèi)采集的免疫細胞進行體外培養(yǎng)和擴增后回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)的方法，增強機體自身免疫功能，從而達到治療腫瘤的目的。五、健康教育1密切觀察神志、呼吸、心率、血壓等的變化。積極治療原發(fā)病,合理使用脫水劑,注意病人尿量變化。2做好病人及親屬的心理疏導(dǎo),減輕病人緊張情緒。伴有癲癇者,在癲癇發(fā)作時應(yīng)注意安全,避免摔傷。3顱內(nèi)高壓患者,亦是高熱量、易消化吸收的流食、半流食,不能進食時可給予鼻飼。顱內(nèi)壓增高伴有高熱、多汗的患者,應(yīng)注意補充水分、鹽分。應(yīng)多食菜湯、蔬菜汁、水果。4顱內(nèi)壓增高嚴重者常伴有昏迷,應(yīng)注意保持呼吸通暢,及時吸痰,持續(xù)給氧,防止因缺氧加重顱內(nèi)高壓。經(jīng)常翻身,保持皮膚清潔干燥,防止褥瘡。眼見不能閉合者,可涂眼藥膏。5顱內(nèi)壓增高可引起惡心、嘔吐,應(yīng)注意不要時嘔吐物誤吸入氣道。保持大便通暢,以防因排便困難增加顱內(nèi)高壓。2020年07月31日2057
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 神經(jīng)外科 腦轉(zhuǎn)移瘤不是膠質(zhì)瘤，是兩種不同的疾病。腦轉(zhuǎn)移瘤是因為身體其他部位出現(xiàn)惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移時侵犯到腦組織引起的疾病。而膠質(zhì)瘤是部位發(fā)生在腦內(nèi)部位的疾病，需要及時治療。 如今生活中很多疾病的發(fā)病率比較高，而且身體的各個部位都有發(fā)病的幾率。比如腦部疾病，類型也有很多，腦轉(zhuǎn)移瘤，膠質(zhì)瘤等等，都會危害身體的健康。那么，腦轉(zhuǎn)移瘤是膠質(zhì)瘤嗎？ 1.腦轉(zhuǎn)移瘤并不是膠質(zhì)瘤 腦轉(zhuǎn)移瘤并不是膠質(zhì)瘤，屬于兩種不同的惡性腫瘤，兩者有很大的不同。腦轉(zhuǎn)移瘤是由其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到腦組織時，引起的繼發(fā)性腦腫瘤。最常見的原發(fā)性病變是乳腺癌、肺癌、腎癌、胃癌、結(jié)腸癌、肝癌等等。也就是說，雖然腦轉(zhuǎn)移瘤的部位發(fā)生在腦內(nèi)，但腫瘤的細胞來源卻是因為身體其他部位。 2.膠質(zhì)瘤是原發(fā)性腦腫瘤 膠質(zhì)瘤是一種原發(fā)性的腦腫瘤，起源于腦內(nèi)膠質(zhì)細胞不受控制的增生，因此膠質(zhì)瘤與正常腦組織的界限常常不清楚。 3.兩者的區(qū)別 腦轉(zhuǎn)移瘤和腦膠質(zhì)瘤是不同的疾病，可通過患者發(fā)病的年齡和臨床癥狀，進行區(qū)別診斷。例如，膠質(zhì)瘤的高發(fā)年齡要小于腦轉(zhuǎn)移瘤者，根據(jù)不同的腫瘤部位，膠質(zhì)瘤發(fā)現(xiàn)時也會出現(xiàn)各種異常癥狀表現(xiàn)。腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)主要為患者的顱內(nèi)壓會有所增高，從而出現(xiàn)不同程度的頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等，有這些癥狀后，要及時查看診斷，進行對癥治療。2020年06月22日4739
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林根主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 我們今天談一下腦膜轉(zhuǎn)移。首先什么是腦膜呢，簡單的說就是腦實質(zhì)上面蓋了一層膜，深入到腦溝、腦回里面，我們把這層膜稱為腦膜。腦膜轉(zhuǎn)移有什么特點呢？第一，它的發(fā)病率越來越高了，原因就在于我們現(xiàn)在腫瘤治療手段很先進，病人的生存時間不斷延長，腦膜轉(zhuǎn)移的發(fā)病率越來越高。第二腦膜轉(zhuǎn)移的致殘率很高，導(dǎo)致病人的生活質(zhì)量很差，往往會影響到患者的各種的神經(jīng)功能，特別是可能會表現(xiàn)出癡呆，頭暈，偏癱等等這些癥狀。第三個，腦膜轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后很差，舉個例子來說一半的病人大概它的生命的周期不超過2~3個月，所以說是一個預(yù)后非常差的這么一個轉(zhuǎn)移。2020年05月25日4813
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萬經(jīng)海主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 老王今年62歲，剛退休，平時身體一直很好，買菜做飯帶孩子，樣樣都離不開她。幾天前突然出現(xiàn)左側(cè)手腳沒勁兒，以為得了腦血栓，到醫(yī)院檢查，才發(fā)現(xiàn)腦袋里長了腫瘤。再做全身掃描，肺部也有個陰影。醫(yī)生告訴她可能是“晚期肺癌腦轉(zhuǎn)移”，真是晴天霹靂。老王每年都體檢，化驗血、心電圖、拍胸片、查超聲，還是得了癌癥，而且是晚期，為什么癌癥一查出來就是晚期呢？癌癥又叫惡性腫瘤，根據(jù)國家癌癥中心中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院最新發(fā)布的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2015年惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬人，死亡約233.8萬人。平均每分鐘有7.5人被確診為癌癥。近十余年來，惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。臨床就診早期病例少、早診率低以及晚期病例臨床診治不規(guī)范導(dǎo)致我國癌癥防控形勢嚴峻。我國政府和各級醫(yī)療機構(gòu)已廣泛開展相關(guān)腫瘤的篩查及早診早治，各大醫(yī)院也推出相關(guān)防癌體檢套餐，可為什么規(guī)律體檢還有患癌風險呢？常規(guī)體檢主要是評估個人整體健康水平，也可診斷出常見慢性病，如高血壓病、糖尿病等。但絕大多數(shù)癌癥在早期并不影響常規(guī)體檢指標。癌細胞總是先悄悄地潛伏，再慢慢做大做強，不會在自己還比較弱小時就鋒芒畢露的。防癌體檢一般是通過測量血液中腫瘤標志物、胸片和超聲等手段篩查癌癥。然而，腫瘤標志物檢查有可能出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果，明明沒有癌癥，卻謊報軍情，帶來不必要的恐慌和后續(xù)檢查，導(dǎo)致過度治療；或是明明患癌了，卻沒有發(fā)現(xiàn)；還有一些癌癥根本就沒有腫瘤標志物，以至于一查出來就到了晚期。還有普通胸片因分辨率低，容易早期小肺癌、小乳腺癌，超聲檢查只能適合篩查甲狀腺癌、乳腺癌、肝癌和婦科腫瘤，也不能發(fā)現(xiàn)肺癌。不同的檢查手段適合篩查不同的癌種。目前僅一部分癌癥找到了有效的早期篩查方法。相關(guān)指南認為，早期癌癥篩查的項目包括：1）宮頸細胞學和HPV檢查篩查宮頸癌；2）乳腺彩超及鉬靶檢查篩查乳腺癌；3）直腸指檢、便潛血試驗、腸鏡等篩查結(jié)直腸癌；4）胃鏡篩查食管癌和胃癌；5）其它血液腫瘤標志物檢測也有一定提示作用，如NSE/肺癌、AFP/肝癌、CA19-9/胰腺癌等。目前仍有多項研究致力于發(fā)現(xiàn)更靈敏、準確、快速和無痛的檢測手段進行癌癥早期診斷。雖然部分癌癥已得到早診早治，但老王的情況在神經(jīng)外科門診并不罕見。這些患者往往沒有原發(fā)病灶癥狀，而在癌癥轉(zhuǎn)移后因為轉(zhuǎn)移病灶的臨床表現(xiàn)才被發(fā)現(xiàn)，一經(jīng)查出便是癌癥晚期。需要說明的是，不一定是癌腫大的才是晚期，老王肺部腫瘤并不大，但只要有遠處轉(zhuǎn)移就是晚期。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是癌癥轉(zhuǎn)移最常見的部位之一，而腦轉(zhuǎn)移瘤是臨床上最常見的腦腫瘤，發(fā)生率約為原發(fā)腦腫瘤的4-10倍。腦轉(zhuǎn)移瘤是指身體其它部位惡性腫瘤經(jīng)血液或其它途徑轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)。成人腦轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)部位按轉(zhuǎn)移發(fā)生率從高到低為肺（40~60%）、乳腺（10%）、皮膚（3.5%）、結(jié)直腸（2.8%）和腎（1.2%）。最易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的腫瘤為黑色素瘤、肺癌、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤、骨肉瘤和乳腺癌。隨著癌癥診斷和治療方法的優(yōu)化，患者生存期延長，同時CT及MRI檢查技術(shù)逐步提高，腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率和檢出率有逐年增高趨勢。老王“晚期肺癌腦轉(zhuǎn)移”是不是意味著生命即將結(jié)束了？其實不然。首先，要通過肺部或腦部活檢或手術(shù)，明確診斷，還要做基因檢測。大約80%的肺癌屬于腺癌，腺癌往往有基因突變，可以接受靶向治療。靶向治療可以同時使腦轉(zhuǎn)移瘤和肺癌縮小甚至消失，而且沒有化療那么嚴重的副作用。此外，小的腦轉(zhuǎn)移瘤可以做伽馬刀、射波刀或X刀，這些都是特殊的放療，治療周期短，副反應(yīng)輕，甚至是上午做下午就可以回家。即使是多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移，全腦放療也有效果。微創(chuàng)或顯微手術(shù)切除也是部分腦轉(zhuǎn)移瘤的重要治療方法。對于單發(fā)轉(zhuǎn)移灶，以下情況可考慮手術(shù)切除：1）瘤體較大，占位效應(yīng)明顯，伴有顱內(nèi)壓增高，已危及患者生命，且原發(fā)腫瘤控制良好；2）已知原發(fā)腫瘤對放療不敏感或放療后復(fù)發(fā)；3）病理診斷不明確，需要切除腦部腫瘤來明確診斷者。手術(shù)切除腫瘤，一方面能解除腫瘤的壓迫癥狀，如頭痛、失語、肢體運動感覺障礙等，提高患者生活質(zhì)量；另一方面可明確腦轉(zhuǎn)移瘤的病理性質(zhì)、基因改變以指導(dǎo)后續(xù)治療，這對原發(fā)腫瘤病理診斷不明確的腦轉(zhuǎn)移瘤來說尤為重要。除了手術(shù)切除腦腫瘤外，下列情況可以考慮行風險相對較小的立體定向穿刺活檢手術(shù)：1）轉(zhuǎn)移灶位于腦深部重要功能區(qū)（如丘腦、基底節(jié)區(qū)等）；2）患者一般情況較差，或伴有嚴重系統(tǒng)性疾??；3）原發(fā)病灶未能很好控制，全身多處播散；4）多發(fā)體積較小病灶；5）明確病理診斷。穿刺活檢明確診斷指導(dǎo)治療。大腦是司令部，腦腫瘤當然要先治療，但同時不能忽視肺癌的治療。肺癌有基因突變的先靶向治療，沒有突變的可以放化療，腫瘤大小、位置合適的可以手術(shù)切除。老王接受腦轉(zhuǎn)移瘤微創(chuàng)手術(shù)切除，已經(jīng)兩年多了。幸運的是，她的肺癌腦轉(zhuǎn)移有基因突變，術(shù)后同時進行了規(guī)范化靶向治療，左側(cè)肢體活動已完全正常，肺部病灶較之前也明顯縮小。前幾天來門診復(fù)查時，老王還回憶起當年就診的情形，晚期癌癥的噩耗讓她幾乎崩潰了，幸虧得到了及時、合理的治療才有今天。如今白天接送孫兒上下學、干家務(wù)，晚上還跳廣場舞呢。2020年04月10日2160
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 由于血腦屏障的存在，結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移（Brain metastasis，BM）通常出現(xiàn)在結(jié)直腸癌的晚期階段，而近年來隨著結(jié)直腸癌患者總生存時間的提高，腸癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率也逐年增加，現(xiàn)有報道的BM發(fā)生率為0.3% - 5%。此外，由于腦影像學診斷技術(shù)的發(fā)展，腦部小的腫瘤轉(zhuǎn)移灶更容易被發(fā)現(xiàn)，也增加了被診斷為腸癌腦轉(zhuǎn)移的患者數(shù)量。 在健康人大腦中，由內(nèi)皮細胞、星形膠質(zhì)細胞等構(gòu)成的緊密連接，組成了血腦屏障。在晚期結(jié)直腸癌患者中，這種緊密連接變得疏松，且腫瘤細胞也變得更具有穿透力而進入大腦，其中的機制，可能與腸癌患者過表達CXR4（一種趨化因子受體）而增加血管不穩(wěn)定性和增加大腦內(nèi)皮細胞通透性有關(guān)。然而，一線抗腫瘤藥物卻難以透過血腦屏障到達腫瘤細胞，因此腸癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療變得十分困難，預(yù)后也不盡人意。目前BM的主要治療方式，包括手術(shù)切除，全腦放射治療（WBRT），立體定向放射治療（SRS）。 在韓國的一項納入18名BM患者的單中心回顧性研究中，IV期患者11例（57.9%），III期患者7例（36.8%）。沒有切除原發(fā)腫瘤者5例，R0切除1例，R2切除5例。同時伴有顱外轉(zhuǎn)移患者18例，其中14例患者出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，7例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。研究發(fā)現(xiàn)保守治療、Karnofsky評分小于70%、多發(fā)腦內(nèi)轉(zhuǎn)移，是BM患者的不良預(yù)后因素。而聯(lián)合手術(shù)+SRS相較其他治療方式，有顯著更長的中位生存時間（5月 vs 2.5 月（SRS），3月（WBRT），p = 0.016）。在該項研究中，BM患者最常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為非特異性頭痛，臨床上難以鑒別，因此研究者也建議，對于出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的結(jié)直腸癌患者，尤其是III期、IV期患者，應(yīng)積極行腦影像學檢查。2020年04月07日5586
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井緒泉醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 特需病區(qū) 隨著人們平均壽命的延長、健康意識的加強、醫(yī)療科技的進步，癌癥的發(fā)現(xiàn)率逐年提升，但是我們大可不必“談癌色變”，而應(yīng)該將癌癥當作一種“慢性病”去對待。而對于癌癥患者來說，最恐懼的事大概就是發(fā)生腦轉(zhuǎn)移了。但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，腦轉(zhuǎn)移瘤的治療效果越來越好了，甚至很多患者接受適當?shù)闹委熀蟛⒉粫烙谀X轉(zhuǎn)移了。一、不必恐懼，不要被腦轉(zhuǎn)移瘤嚇死 樂觀陽光的心態(tài)是戰(zhàn)勝腦轉(zhuǎn)移的前提條件。大約8%-10%的癌癥患者會出現(xiàn)腦部轉(zhuǎn)移的癥狀，但尸檢發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率高達20%-40%，這說明很多腦轉(zhuǎn)移瘤患者并沒有出現(xiàn)癥狀，更不會因腦轉(zhuǎn)移致命。所以癌癥患者朋友們發(fā)現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移瘤不必過度恐慌，大多數(shù)是因為檢查技術(shù)的進步發(fā)現(xiàn)了更多的無癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤，不要被腦轉(zhuǎn)移瘤嚇死。保持健康的生活習慣，合理膳食、戒煙限酒、適量運動能夠增強體質(zhì)，為和“慢性病”打持久戰(zhàn)打好基礎(chǔ)。二、不能大意，早診早治效果好 腦轉(zhuǎn)移瘤早發(fā)現(xiàn)早治療效果好。要想早發(fā)現(xiàn)，首先要熟悉腦轉(zhuǎn)移瘤的早期癥狀。腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀因其發(fā)生位置的不同而不同。約80%的腦轉(zhuǎn)移瘤位于大腦半球，其余的有15%發(fā)生在小腦、5%發(fā)生在腦干。大腦半球轉(zhuǎn)移瘤常見癥狀有頭痛、頭暈、惡心嘔吐、癲癇發(fā)作、一側(cè)肢體無力或語言不流利、詞不達意等，小腦、腦干轉(zhuǎn)移瘤常見癥狀是行走不穩(wěn)、頭暈或聲音嘶啞、喝水易嗆咳等。當出現(xiàn)這些癥狀時，對有癌癥病史的人來說，要警惕腦轉(zhuǎn)移瘤，要及時就醫(yī)檢查；不要想當然認為是更常見的腦供血不足而延誤治療。其次，癌癥患者應(yīng)該定期（3-6月）檢查頭部，以便早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤，尤其是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤患者更應(yīng)該警惕腦轉(zhuǎn)移瘤，因為這些腫瘤更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。目前，對于腦轉(zhuǎn)移瘤的篩查，最安全有效的檢查手段是腦增強MRI(磁共振成像)檢查，此檢查不產(chǎn)生電離輻射，對人體不產(chǎn)生電離輻射損傷。此外，部分軟腦膜轉(zhuǎn)移的患者還需要行腦脊液檢查等其他方式進一步確診。三、個體化、規(guī)范化治療保證療效 最重要的，規(guī)范化、個體化治療是戰(zhàn)勝腦轉(zhuǎn)移的有力武器。對于原發(fā)腫瘤控制良好或有良好的治療手段的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，應(yīng)該積極治療腦轉(zhuǎn)移瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療方法有手術(shù)、放療和藥物治療，具體要視腦轉(zhuǎn)移瘤的大小、數(shù)目、位置、病人身體狀態(tài)以及原發(fā)腫瘤性質(zhì)而定，進行個體化、規(guī)范化治療，方能取得良好效果。1微創(chuàng)手術(shù)是腦轉(zhuǎn)移瘤治療的重要手段。局限性（1-3個）實質(zhì)性腦轉(zhuǎn)移瘤有明顯占位效應(yīng)需切除減壓者、原發(fā)灶診斷不明者、病灶性質(zhì)需與顱內(nèi)原發(fā)腫瘤相鑒別的、原發(fā)腫瘤根據(jù)治療經(jīng)驗對放化療不敏感者以及部分治療后復(fù)發(fā)需要挽救手術(shù)的患者，應(yīng)當選擇積極手術(shù)治療。對于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)的作用僅限于獲得病理診斷和緩解由大體積腦轉(zhuǎn)移瘤的占位效應(yīng)所引起的癥狀。2放射治療，尤其是立體定向放射治療（SRS）是腦轉(zhuǎn)移瘤治療主要手段，SRS包括X刀、伽馬刀、射波刀、TOMO等。和手術(shù)相比放療更適合小轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤和腦深部轉(zhuǎn)移瘤，并可以作為腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)的輔助治療。全腦放射治療（WBRT）是傳統(tǒng)放療方式， 目前主要用于廣泛性腦轉(zhuǎn)移瘤或SRS治療后復(fù)發(fā)病例和術(shù)后病例。3藥物治療，包括傳統(tǒng)化療、靶向治療和免疫治療等。大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤化療效果不佳，但對小細胞肺癌、生殖細胞瘤、淋巴瘤等化療敏感腫瘤化療效果較好。靶向治療是近年來腦轉(zhuǎn)移瘤治療的最大亮點，因為超過半數(shù)的腦轉(zhuǎn)移瘤如肺腺癌、乳腺癌、惡性黑色素瘤有基因突變、能夠接受靶向治療。和化療相比，靶向治療效果更好，副作用更輕，更受患者歡迎。對于能接受靶向治療、無癥狀的腦轉(zhuǎn)移瘤可以首先靶向治療。因此，腦轉(zhuǎn)移瘤患者應(yīng)該常規(guī)做基因檢測，尤其是腦轉(zhuǎn)移瘤本身或腦脊液的基因檢測，尋找靶點進行靶向治療。腦轉(zhuǎn)移瘤的免疫治療也非常值得期待，目前尚處于臨床試驗階段，可試用于其他治療都無效、復(fù)發(fā)患者。四、密切隨訪復(fù)查是鞏固療效的保障隨訪檢查的目的是了解腦轉(zhuǎn)移瘤控制情況和進行不要的治療方案調(diào)整。腦轉(zhuǎn)移瘤治療后最佳隨訪方案尚不統(tǒng)一。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科的經(jīng)驗是，針對完成治療的實質(zhì)性腦轉(zhuǎn)移，一年內(nèi)應(yīng)每2-3月行一次顱腦MRI檢查，以后長期按照每4-6個月一次復(fù)查，如有明顯不適或可疑癥狀都應(yīng)立即返院復(fù)查。腦轉(zhuǎn)移瘤的隨訪復(fù)查不僅僅復(fù)查頭部，還要針對原發(fā)腫瘤復(fù)查和定期的全身檢查。轉(zhuǎn)載來自于腫瘤醫(yī)學論壇微信公眾號2020年03月29日1193
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左賦興副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 老王今年62歲，剛退休，平時身體一直很好，買菜做飯帶孩子，樣樣都離不開她。幾天前突然出現(xiàn)左側(cè)手腳沒勁兒，以為得了腦血栓，到醫(yī)院檢查，才發(fā)現(xiàn)腦袋里長了腫瘤。再做全身掃描，肺部也有個陰影。醫(yī)生告訴她可能是“晚期肺癌腦轉(zhuǎn)移”，真是晴天霹靂。老王每年都體檢，化驗血、心電圖、拍胸片、查超聲，還是得了癌癥，而且是晚期，為什么癌癥一查出來就是晚期呢？ 癌癥又叫惡性腫瘤，根據(jù)國家癌癥中心中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院最新發(fā)布的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2015年惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬人，死亡約233.8萬人。平均每分鐘有7.5人被確診為癌癥。近十余年來，惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。臨床就診早期病例少、早診率低以及晚期病例臨床診治不規(guī)范導(dǎo)致我國癌癥防控形勢嚴峻。 我國政府和各級醫(yī)療機構(gòu)已廣泛開展相關(guān)腫瘤的篩查及早診早治，各大醫(yī)院也推出相關(guān)防癌體檢套餐，可為什么規(guī)律體檢還有患癌風險呢？ 常規(guī)體檢主要是評估個人整體健康水平，也可診斷出常見慢性病，如高血壓病、糖尿病等。但絕大多數(shù)癌癥在早期并不影響常規(guī)體檢指標。癌細胞總是先悄悄地潛伏，再慢慢做大做強，不會在自己還比較弱小時就鋒芒畢露的。防癌體檢一般是通過測量血液中腫瘤標志物、胸片和超聲等手段篩查癌癥。然而，腫瘤標志物檢查有可能出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果，明明沒有癌癥，卻謊報軍情，帶來不必要的恐慌和后續(xù)檢查，導(dǎo)致過度治療；或是明明患癌了，卻沒有發(fā)現(xiàn)；還有一些癌癥根本就沒有腫瘤標志物，以至于一查出來就到了晚期。還有普通胸片因分辨率低，容易早期小肺癌、小乳腺癌，超聲檢查只能適合篩查甲狀腺癌、乳腺癌、肝癌和婦科腫瘤，也不能發(fā)現(xiàn)肺癌。不同的檢查手段適合篩查不同的癌種。 目前僅一部分癌癥找到了有效的早期篩查方法。相關(guān)指南認為，早期癌癥篩查的項目包括：1）宮頸細胞學和HPV檢查篩查宮頸癌；2）乳腺彩超及鉬靶檢查篩查乳腺癌；3）直腸指檢、便潛血試驗、腸鏡等篩查結(jié)直腸癌；4）胃鏡篩查食管癌和胃癌；5）其它血液腫瘤標志物檢測也有一定提示作用，如NSE/肺癌、AFP/肝癌、CA19-9/胰腺癌等。目前仍有多項研究致力于發(fā)現(xiàn)更靈敏、準確、快速和無痛的檢測手段進行癌癥早期診斷。 雖然部分癌癥已得到早診早治，但老王的情況在神經(jīng)外科門診并不罕見。這些患者往往沒有原發(fā)病灶癥狀，而在癌癥轉(zhuǎn)移后因為轉(zhuǎn)移病灶的臨床表現(xiàn)才被發(fā)現(xiàn)，一經(jīng)查出便是癌癥晚期。需要說明的是，不一定是癌腫大的才是晚期，老王肺部腫瘤并不大，但只要有遠處轉(zhuǎn)移就是晚期。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是癌癥轉(zhuǎn)移最常見的部位之一，而腦轉(zhuǎn)移瘤是臨床上最常見的腦腫瘤，發(fā)生率約為原發(fā)腦腫瘤的4-10倍。腦轉(zhuǎn)移瘤是指身體其它部位惡性腫瘤經(jīng)血液或其它途徑轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)。成人腦轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)部位按轉(zhuǎn)移發(fā)生率從高到低為肺（40~60%）、乳腺（10%）、皮膚（3.5%）、結(jié)直腸（2.8%）和腎（1.2%）。最易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的腫瘤為黑色素瘤、肺癌、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤、骨肉瘤和乳腺癌。隨著癌癥診斷和治療方法的優(yōu)化，患者生存期延長，同時CT及MRI檢查技術(shù)逐步提高，腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率和檢出率有逐年增高趨勢。 老王“晚期肺癌腦轉(zhuǎn)移”是不是意味著生命即將結(jié)束了？其實不然。首先，要通過肺部或腦部活檢或手術(shù)，明確診斷，還要做基因檢測。大約80%的肺癌屬于腺癌，腺癌往往有基因突變，可以接受靶向治療。靶向治療可以同時使腦轉(zhuǎn)移瘤和肺癌縮小甚至消失，而且沒有化療那么嚴重的副作用。此外，小的腦轉(zhuǎn)移瘤可以做伽馬刀、射波刀或X刀，這些都是特殊的放療，治療周期短，副反應(yīng)輕，甚至是上午做下午就可以回家。即使是多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移，全腦放療也有效果。 微創(chuàng)或顯微手術(shù)切除也是部分腦轉(zhuǎn)移瘤的重要治療方法。對于單發(fā)轉(zhuǎn)移灶，以下情況可考慮手術(shù)切除：1）瘤體較大，占位效應(yīng)明顯，伴有顱內(nèi)壓增高，已危及患者生命，且原發(fā)腫瘤控制良好；2）已知原發(fā)腫瘤對放療不敏感或放療后復(fù)發(fā)；3）病理診斷不明確，需要切除腦部腫瘤來明確診斷者。手術(shù)切除腫瘤，一方面能解除腫瘤的壓迫癥狀，如頭痛、失語、肢體運動感覺障礙等，提高患者生活質(zhì)量；另一方面可明確腦轉(zhuǎn)移瘤的病理性質(zhì)、基因改變以指導(dǎo)后續(xù)治療，這對原發(fā)腫瘤病理診斷不明確的腦轉(zhuǎn)移瘤來說尤為重要。 除了手術(shù)切除腦腫瘤外，下列情況可以考慮行風險相對較小的立體定向穿刺活檢手術(shù)：1）轉(zhuǎn)移灶位于腦深部重要功能區(qū)（如丘腦、基底節(jié)區(qū)等）；2）患者一般情況較差，或伴有嚴重系統(tǒng)性疾病；3）原發(fā)病灶未能很好控制，全身多處播散；4）多發(fā)體積較小病灶；5）明確病理診斷。穿刺活檢明確診斷指導(dǎo)治療。 大腦是司令部，腦腫瘤當然要先治療，但同時不能忽視肺癌的治療。肺癌有基因突變的先靶向治療，沒有突變的可以放化療，腫瘤大小、位置合適的可以手術(shù)切除。老王接受腦轉(zhuǎn)移瘤微創(chuàng)手術(shù)切除，已經(jīng)兩年多了。幸運的是，她的肺癌腦轉(zhuǎn)移有基因突變，術(shù)后同時進行了規(guī)范化靶向治療，左側(cè)肢體活動已完全正常，肺部病灶較之前也明顯縮小。前幾天來門診復(fù)查時，老王還回憶起當年就診的情形，晚期癌癥的噩耗讓她幾乎崩潰了，幸虧得到了及時、合理的治療才有今天。如今白天接送孫兒上下學、干家務(wù)，晚上還跳廣場舞呢。2020年03月21日2469
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