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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺癌遠處轉(zhuǎn)移了，怎辦？甲狀腺癌遠處轉(zhuǎn)移了，怎么辦？我們講過很多次甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移，大多都是淋巴轉(zhuǎn)移說的。但很多病友還是好奇，萬一我就是那少見的遠處轉(zhuǎn)移怎么辦？是不是沒救了？為了阻止各位的胡思亂想，今天費醫(yī)生就來講一講，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的治療與預(yù)后。我們常見的遠處轉(zhuǎn)移，一般有肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移。發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移我們首先采用的就是碘131治療。但也有患者病情復(fù)雜，我們會考慮到病灶的大小、穩(wěn)定性以及攝碘能力，根據(jù)病情選擇“碘131”、手術(shù)、外放療等手段，甚至聯(lián)合起來以提高治療效果，緩解病情，延長患者的生存期。肺轉(zhuǎn)移多發(fā)小結(jié)節(jié)通過碘131治療大多能達到臨床治愈；多發(fā)大結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移病灶治療效果雖不如小結(jié)節(jié)，但也能讓病情得到明顯緩解。因此，肺轉(zhuǎn)移患者只要病灶能攝取碘131，預(yù)后都是不錯的。?碘131對骨轉(zhuǎn)移病灶治療的療效不如肺轉(zhuǎn)移，但大多患者經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定，可以緩解癥狀。特殊情況，比如有癥狀的孤立轉(zhuǎn)移灶應(yīng)考慮外科手術(shù)切除，不能手術(shù)切除的疼痛病灶可以單獨或聯(lián)合治療，包括碘131、外照射、血管內(nèi)栓塞、射頻切除、二膦酸鹽藥物治療等。骨轉(zhuǎn)移灶伴急性腫脹可能導(dǎo)致嚴重疼痛、骨折或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可采用外照射合并糖皮質(zhì)激素治療。腦轉(zhuǎn)移多見于進展期老年患者，預(yù)后很差。外科手術(shù)切除和外照射是主要治療手段，如果不適合外科手術(shù)應(yīng)考慮精確外放療，多灶性轉(zhuǎn)移可考慮全腦和全脊髓放療。碘131雖然也是治療腦轉(zhuǎn)移的方法之一，但可能引起腫瘤周圍組織的水腫，嚴重者可出現(xiàn)腦疝，甚至患者生命。因此，治療同時應(yīng)同時給予糖皮質(zhì)激素，并密切觀察腦水腫病情的變化。分化型甲狀腺癌其實被認為是“預(yù)后最好的惡性腫瘤”，但前提是一定要規(guī)范治療，否則也會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠處轉(zhuǎn)移。不過即使發(fā)生了遠處轉(zhuǎn)移，結(jié)合患者病情考慮以上幾種治療方式，保持良好心態(tài)、健康生活，也可以有理想的預(yù)后。2024年04月16日
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趙軍主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸部腫瘤內(nèi)科 然后停了半年，現(xiàn)在呢，多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，這段時間又吃上了，腦部縮小很多，現(xiàn)在哎，再往下怎么治療啊。 呃，這個呢，其實和我們最近看的有幾個病人啊很相似啊，也就是說手術(shù)了對吧，然后呢，術(shù)后呢，這個呃，停了靶向治療，后面又吃了靶向治療，然后又停了啊術(shù)后輔助治療，比如說吃了兩年，然后停掉了，停了以后呢，就發(fā)現(xiàn)腦部轉(zhuǎn)移了，然后又吃上了，如果腦部的病灶非常好的話啊，我們有幾個這樣的患者了，呃，那么就是給他腦部呢，做一個根治性的放療。 編質(zhì)性放療以后，你可以做一個那個血液微殘留的檢測啊，就是MRD的檢測，我們有兩個病人啊，都是這種狀況，吃了靶向藥以后。 把腦部控制的不錯，然后腦部呢，做了根治性的放療，然后做了MRD的是陰性，這個時候呢，我們就給他停藥了，然后后面就繼續(xù)監(jiān)測MRD。 呃，有一個病人呢，是停了一年零三個月啊，上周的這個周五的時候呢，有一個病人呢，是停了呃九個月還是十個月，然后MRD又轉(zhuǎn)陽了啊，我們又讓它吃上，吃上以后呢又轉(zhuǎn)陰了，所以轉(zhuǎn)陰以后我們又讓它停，哎這樣的話呢，其實呢，我們會看到每一次停，如果能停一年多的話，呃，其實呢，無形中呢，是延緩了他耐藥的這個風險。 而且呢，嗯2024年04月14日36
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2024年04月10日31
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林清主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 腫瘤放射治療科 腫瘤腦轉(zhuǎn)移需要如何治療大約8%～10%的惡性腫瘤患者會發(fā)生腦部轉(zhuǎn)移。發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的腫瘤以肺癌、乳腺癌、惡性黑色素瘤和腎癌較常見，其中，肺癌腦轉(zhuǎn)移可以占到大約40%。腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移開始并沒有特殊的表現(xiàn)，大多慢性起病，但發(fā)生后往往進展迅速。后期大多數(shù)患者會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，常見的有頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、神經(jīng)麻痹，肢體乏力等，也有患者是以性格改變等為首發(fā)癥狀。如果患有惡性腫瘤病史的患者出現(xiàn)上述癥狀，需要及時進行CT、MRI（磁共振）等影像學檢查；有些患者并沒有確認的惡性腫瘤病史，但因為類似的癥狀接受影像學檢測，發(fā)現(xiàn)了腦部占位病變，特別是多發(fā)性病灶者，一定要及時進行胸部CT檢查或全身檢查，以尋找原發(fā)病灶，排除腦轉(zhuǎn)移。腫瘤一旦發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，治療腦轉(zhuǎn)移涉及針對個體患者病情的多學科方法。以下是一些常見的治療方案：?手術(shù)：在某些情況下，手術(shù)可能是去除腦部轉(zhuǎn)移性腫瘤的一種選擇。一般認為，針對單個腫瘤或幾個引起顯著癥狀的腫瘤，并且手術(shù)不會對周圍腦組織造成太大損傷的情況下進行治療。?放射治療：放射治療可用于治療腦部轉(zhuǎn)移性腫瘤。包括全腦放射治療(WBRT)、立體定向放射外科(SRS)和分次立體定向放射治療(FSRT)。放射治療方法在腦轉(zhuǎn)移劉治療的適應(yīng)癥比較寬泛，對于單個或幾個轉(zhuǎn)移灶，預(yù)期壽命較長的患者，可以選擇立體定向放射治療，在控制腫瘤的同時，還可以保護其余部位的腦組織不受損傷，保持良好的認知能力，而對于多發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤，可以進行全顱放療，以減少顱內(nèi)再次出現(xiàn)新發(fā)病灶的可能，甚至一般情況不是很好的患者，也可以通過放療緩解癥狀，改善生活質(zhì)量?；颊叩倪x擇取決于腫瘤的大小和數(shù)量、腫瘤的位置以及患者的整體健康狀況等因素。?化療：化療可用于治療腦轉(zhuǎn)移，特別是當癌癥已擴散到身體的多個部位時。但是，一些化療并能有效穿過血腦屏障，這可能會限制其治療腦腫瘤的有效性。?靶向治療：某些類型的癌癥具有可以用藥物靶向的特定基因突變或生物標志物。特別是一些可以穿過血腦屏障的小分子藥物，目前已經(jīng)很大程度改善了腦轉(zhuǎn)移患者的生存。其次還有靶向血管的一些靶向藥物，在抵抗腫瘤的同時還可以較為迅速減少由腫瘤治療帶來的腦水腫，緩解癥狀，提高療效。靶向藥物治療可單獨使用，也可以與其他治療聯(lián)合使用?免疫療法：免疫療法通過刺激人體的免疫系統(tǒng)識別和攻擊癌細胞來發(fā)揮作用。它可用于治療腦轉(zhuǎn)移，特別是在癌癥具有高突變負擔或表達特定免疫相關(guān)標志物的情況下。?支持治療：除了治療癌癥本身之外，支持治療對于控制癥狀和改善生活質(zhì)量也很重要。這可能包括營養(yǎng)藥物，脫水藥物，治療疼痛和控制癲癇發(fā)作的藥物等，以及一些物理治療和其他支持服務(wù)。?臨床試驗：臨床試驗是測試癌癥新療法的研究。腦轉(zhuǎn)移患者，特別是多次治療失敗的患者，可能可以參加測試新療法或治療組合的臨床試驗，爭取獲得新的治療機會。?總之，對于腦轉(zhuǎn)移患者來說，需要與包括腫瘤科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生、放射腫瘤科醫(yī)生和其他專家在內(nèi)的醫(yī)療保健專業(yè)人員團隊密切合作，制定適合他們個人需求和偏好的治療計劃非常重要2024年04月09日134
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趙軍主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸部腫瘤內(nèi)科 腦膜轉(zhuǎn)移怎么辦??？ 那么腦膜轉(zhuǎn)移呢，其實是我們，呃，這個肺癌啊，也是比較常見的一個轉(zhuǎn)移部位啊，特別是一些長期服用靶向藥物以后啊，出現(xiàn)的概率可能會更高一些。 呃，首先呢，腦膜的診斷啊，我們要做一些增強的核磁啊，同時呢，還要做腰穿，看一下腦脊液里面有沒有癌細胞，如果明確了腦脊液里面有癌細胞的話呢，我們一般呢啊，針對這個腦脊液要做鞘內(nèi)注射啊，可以用包括像MTX或者培鎂曲散來進行腔內(nèi)注射。 如果是一個驅(qū)動基因陽性的患者呢，我們還建議呢，針對腦膜轉(zhuǎn)移呢，做相應(yīng)的腦積液的基因檢測，來看有沒有一些耐藥的突變，這樣的話來進一步的指導(dǎo)有沒有其他的靶向來進行替代性的治療。 當然全身治療也非常有用，比如說全身化療啊，我們也可以采取化療的措施，像我們的肺腺癌腦膜轉(zhuǎn)移的話啊，培美曲賽也是一個非常重要的一個治療方案。 那么當然也有一些患者呢，會出現(xiàn)顱神經(jīng)的表現(xiàn)啊，它并不像是啊，我們常見的腦膜轉(zhuǎn)移啊，出現(xiàn)一些頭疼嘔吐啊，這些顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)。 他的表現(xiàn)是什么呢？可以表現(xiàn)為比如說視力的下降啊，或者呢，這個咀嚼困難，吞咽困難啊，或者看東西重影啊，這些呢，其實都是我們的12對顱神經(jīng)發(fā)生了這種侵犯，對2024年04月07日236
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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 在晚期肺癌中，初次確診的肺癌合并腦轉(zhuǎn)移的概率約為20-30%，同時在治療的過程中，也有約40%的患者因出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致疾病進展。1、放療為腦轉(zhuǎn)移的常規(guī)治療手段，盡管放療對腦轉(zhuǎn)移短期療效顯著，但是放療缺乏長期的療效，同時放療也可能會對神經(jīng)認知功能產(chǎn)生影響；2、靶向藥對腦轉(zhuǎn)移有效，僅限于以EGFR、ALK陽性等突變的患者，最終也會出現(xiàn)耐藥；3、化療聯(lián)合免疫治療將是一個非常好的選擇，一項研究Atezo-Brain(GECP17/05)于JCO中公布出來，顯示阿替利珠單抗+培美曲塞+卡鉑，肺癌腦轉(zhuǎn)移有效率為42.7%，中位PFS以及OS分別為6.9個月與11.8個月，同時3度及以上毒副反應(yīng)不超過30%，1年與2年的OS率分別為50%以及27.5%，表明免疫聯(lián)合化療確實能夠為初診的非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者帶來不論是短期還是長期的生存獲益；4、雙免疫治療對于肺癌腦轉(zhuǎn)移也可能非常好，雙免疫治療的代表性臨床研究Checkmate-227以及Checkmate9LA有過一些探索。兩大代表性臨床研究的亞組分析都顯示，相比于含鉑類雙藥化療而言，不管是雙免還是雙免聯(lián)合短程化療都能顯著延長腦轉(zhuǎn)移患者的OS（HR=0.43-0.63），同時也能顯著降低新發(fā)腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，這也表明雙免在治療肺癌腦轉(zhuǎn)移方面也顯示出一定的潛力。但是由于研究入組的患者大都是既往曾經(jīng)接受過放療的腦轉(zhuǎn)移患者，所以雙免對首診的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者是否有效顯然需要進一步的臨床去證實。2024年01月30日450
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 PD-1對肺癌腦轉(zhuǎn)移到底有沒有效？不可否認，隨著免疫治療的興起，以PD-1/L1為代表的免疫檢查點治療已經(jīng)極大的改寫了臨床實踐，而且免疫治療也似乎顯示出“全能性”的特點。但是除了確實能夠為一般人群帶來長期的生存獲益以外，免疫治療是否對一部分所謂的特殊人群有效比如腦轉(zhuǎn)移其實一直是一個有爭議性的問題。之所以會存在爭議，是因為這其實并不是一個yes或者no的問題，想要得到合理的答案，還必須綜合各方面的因素進行分析?；诖?，在下文中，我們將結(jié)合最新的循證醫(yī)學證據(jù)從臨床應(yīng)用的角度對肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療進行分析，希望能夠?qū)Υ蠹姨峁┮欢ǖ膸椭?1腦轉(zhuǎn)移的治療背景?腦轉(zhuǎn)移為晚期腫瘤轉(zhuǎn)移的常見部位之一，主要好發(fā)于肺癌，乳腺癌，惡性黑色素瘤等。腦轉(zhuǎn)移患者普遍預(yù)后較差，中位生存時間一般不超過1年。在晚期肺癌中，初次確診的肺癌合并腦轉(zhuǎn)移的概率約為20-30%，同時在治療的過程中，也有約40%的患者因出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致疾病進展。放療為腦轉(zhuǎn)移的常規(guī)治療手段，盡管放療對腦轉(zhuǎn)移短期療效顯著，但是放療缺乏長期的療效，同時放療也可能會對神經(jīng)認知功能產(chǎn)生影響。而分子靶向治療對腦轉(zhuǎn)移有效，但是其覆蓋的人群比例不到50%；同時即便是以EGFR以及ALK為代表的分子靶向治療對肺癌腦轉(zhuǎn)移顯示出較好的療效，最終也會出現(xiàn)耐藥；所以其實肺癌腦轉(zhuǎn)移一直缺乏有效的治療手段。在此背景下，也就非常有必要尋找或者開發(fā)新的治療模式來改善肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的療效以及預(yù)后。02化療+PD-1/L1的療效自從以針對PD-1/L1為代表的免疫檢查點治療誕生之后，PD-1對腦轉(zhuǎn)移的患者是否有效也一直是研究的熱點與難點。在以往的大型臨床研究中，其實也入組了一部分腦轉(zhuǎn)移的患者，盡管每個研究入組人群的標準不一樣，但是各個研究的結(jié)論還是傾向于認為免疫治療對腦轉(zhuǎn)移也有效，只是很可能只局限于其中的一部分人群：比如無癥狀，體能評分狀況較好，顱腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較少等。由于這些數(shù)據(jù)主要來自于接受過放療的腦轉(zhuǎn)移患者，而PD-1對初診的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者療效如何卻一直未曾報道，直到Atezo-Brain(GECP17/05)的數(shù)據(jù)于JCO中被公布出來。該研究的結(jié)果顯示阿替利珠單抗+培美曲塞+卡鉑對初診的驅(qū)動基因陰性的晚期非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的顱內(nèi)有效率為42.7%，?中位PFS以及OS分別為6.9個月與11.8個月，同時3度及以上毒副反應(yīng)不超過30%，1年與2年的OS率分別為50%以及27.5%，表明免疫聯(lián)合化療確實能夠為初診的非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者帶來不論是短期還是長期的生存獲益。03雙免的療效既然免疫聯(lián)合化療對肺癌腦轉(zhuǎn)移顯示出一定的療效，那么使用雙免的話療效會不會更加明顯？其實關(guān)于這個問題在以往發(fā)表的雙免在肺癌中的代表性臨床研究Checkmate-227以及Checkmate9LA就有過一些探索。兩大代表性臨床研究的亞組分析都顯示，相比于含鉑類雙藥化療而言，不管是雙免還是雙免聯(lián)合短程化療都能顯著延長腦轉(zhuǎn)移患者的OS（HR=0.43-0.63），同時也能顯著降低新發(fā)腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，這也表明雙免在治療肺癌腦轉(zhuǎn)移方面也顯示出一定的潛力。但是由于研究入組的患者大都是既往曾經(jīng)接受過放療的腦轉(zhuǎn)移患者，所以雙免對首診的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者是否有效顯然需要進一步的臨床去證實。04化療+PD-1/L1+抗腫瘤血管形成治療?由于腦轉(zhuǎn)移的形成離不開腫瘤新生血管形成，所以阻斷腫瘤血管形成的關(guān)鍵分子比如VEGF也能從理論上抑制或者延緩腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生發(fā)展。但是盡管抗VEGF的小分子對肺癌腦轉(zhuǎn)移表現(xiàn)出一定的療效（總體有效率不超過10%），這點療效顯然無法滿足臨床的治療需求，所以從療效提升的角度考慮，比較現(xiàn)實的做法很可能就是將抗腫瘤血管形成治療與已有的治療模式比如化療+PD-1進行聯(lián)合。最新發(fā)表的ATTLAS研究的結(jié)果顯示，四藥聯(lián)合（阿替利珠單抗+紫杉醇+卡鉑+貝伐珠單抗）對比雙藥聯(lián)合（培美曲塞+卡鉑/順鉑）能夠顯著延長既往TKI耐藥后肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的PFS（8.41mvs4.4m），但是對于無腦轉(zhuǎn)移的患者，四藥與雙藥的療效相比并沒有太大的差異（8.48mvs7.33m），這也實際上表明，在臨床中對肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者進行治療時，聯(lián)合治療也應(yīng)作為治療首選，只是需要對方案進行優(yōu)化以降低毒副反應(yīng)。總結(jié)?綜上所述，自從免疫治療進入臨床之后，經(jīng)過近10年的數(shù)據(jù)累積，免疫治療對肺癌腦轉(zhuǎn)移的療效也開始逐步顯現(xiàn)出來，有望為更多肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者帶來生存獲益。但是肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療在當前還存在著諸多問題，比如優(yōu)勢人群的篩選，聯(lián)合治療模式的優(yōu)化，腦轉(zhuǎn)移療效的評估標準等，只有這些問題得到解決，肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療才能實現(xiàn)真正意義上的精準以及個體化，在降低治療毒副反應(yīng)的同時將療效最大化。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/jYGJ1p5oTY7sQRnI49cZKg2024年01月21日131
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王棟梁副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 中年男性，兩月前因頭痛就診，頭核磁發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多個病灶（右額、左額、左枕），胸CT提示肺ca，且雙肺及淋巴轉(zhuǎn)移，家屬治療意愿強烈，與家屬溝通后，在機器人導(dǎo)航輔助下微創(chuàng)切口I期將左額、左枕病變切除，術(shù)后患者無任何并發(fā)癥，病理回報肺ca腦轉(zhuǎn)移，幸運的是基因檢測ALK突變，MDT專家組討論后建議靶向治療，一月后復(fù)查頭核磁發(fā)現(xiàn)原右額腫瘤消失，左額、左枕術(shù)區(qū)干凈，肺部及淋巴轉(zhuǎn)移減小，患者高興，家屬滿意。盡管隨訪時間短，若正規(guī)治療，生存期有望突破5年……?????腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)意義：1.明確病理并基因檢測，尋求靶向治療機會；2.降低顱壓，解除壓迫，延長綜合治療時間窗；3.切除腫瘤，增加患者康復(fù)信心。2024年01月15日219
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石安輝主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腫瘤放療科 好，腦膜轉(zhuǎn)移的治療手段問的非常好啊，腦膜轉(zhuǎn)移。 如果說有靶向藥物。 就首選靶向啊，就驅(qū)動炎性的啊，那靶向藥物的話，這個還是效果還是非常好的，那么可以在吃靶向藥物的基礎(chǔ)上。 去做。 一個腦袋的前腦放療啊，這個是效果會增加，你這個還是這個靶向藥物通過血腦屏障的，這個還是通過率，呃，能夠還是提高一些療效的啊。 嗯，那么如果說那是藥物治療之后。 進展了，出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移了。 一種選擇全腦放療啊，全腦放療腦膜轉(zhuǎn)移有效率還是比較高的啊，能達到百分之七八十的樣子，有效率。 第二個。 就是敲住。 啊，翹助的話，呃，很多醫(yī)院不做啊，像北京的那么還是天壇醫(yī)院的一些李主任他們做的會比較多一點啊，所以說呢，還是治療手段不是很多，很棘手啊，很棘手，但是呢，也并不是說以后就不好啊，有些這個驅(qū)動基因的啊，那么像奧克或者的啊，那么有些靶性藥物效果還是非常好的。 食管癌中晚期淋巴鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放了之后。2024年01月15日80
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