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張明山主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院 啊，這個轉(zhuǎn)移瘤體積非常大了，我4.9已經(jīng)將近五厘米了，這種非常巨大的腦膜瘤啊，我巨大的轉(zhuǎn)眼，我們建議還是手術治療，因為這個五厘米的這種轉(zhuǎn)移癌肯定如果還有水腫的話，肯定會引起這種嚴重的顱內(nèi)壓增高。 這種的話就是說一定要手術，手術給他切除完以后，這樣的話把顱內(nèi)壓降下來，這樣的話，病人這個生存時間能夠延長，后續(xù)的治療才能夠繼續(xù)，如果這個腦轉(zhuǎn)炎不給他解決的話，病人會影響他的生存期，而且后續(xù)的其他治療。 也會非常麻煩，有可能會停滯，而體積這么大的這種轉(zhuǎn)移，我們還是首選手術治療，放療的話可以。 不作為首選，手術是首選。2022年05月18日
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藺強主任醫(yī)師 華北石油管理局總醫(yī)院 腫瘤科 腦轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見的轉(zhuǎn)移，占所有顱內(nèi)腫瘤的一半以上。它們與乳腺癌、肺癌、黑色素瘤的關系最為密切，結(jié)腸直腸癌和腎癌的發(fā)病率較低，在40%的癌癥患者和15%的乳腺癌轉(zhuǎn)移患者中發(fā)生。如今，為了實現(xiàn)對腦部疾病的持久控制，盡量減少治療的早期和晚期不良反應，保持生活質(zhì)量，手術和放療是治療的選擇。在決策時應考慮以下預后因素:Karnofsky表現(xiàn)狀態(tài)，年齡，全身性疾病狀態(tài)，全身性治療的可用性，患者偏好，中位生存期，與腦轉(zhuǎn)移的基礎組織學、數(shù)目和大小，以及它們在腦轉(zhuǎn)移或非轉(zhuǎn)移區(qū)域的位置相關。單純手術不足以長期局部控制。術后加用全腦放療提高了局部控制率，但沒有提供生存益處并增加認知障礙的風險。越來越流行的選擇是單次分割和分割立體定向放療(SRT)，兩者都提供滿意的局部控制率和低的放射性壞死風險。單次分割SRT用于治療表現(xiàn)良好的患者，患者最多可有4個，直徑小于或等于30mm，且遠離關鍵腦功能區(qū)的病灶。分割SRT(2-5次分割)用于較大的，在重要功能區(qū)或接近關鍵或手術無法到達的區(qū)域的病變，并減少治療相關的神經(jīng)毒性。隨著無框架技術的擴展已變得廣泛的治療的目的是降低大的轉(zhuǎn)移瘤的不良事件的風險，并保持滿意的局部控制。在輔助治療中，一項III期隨機試驗顯示，與單獨切除1-3割腦轉(zhuǎn)移瘤相比，SRT顯著改善了局部控制。分期和治療計劃的影像學檢查當出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，計算機斷層掃描(CT)是一線影像學檢查。當呈陽性時，第二線是作為金標準的磁共振成像(MRI)，它能最好地定義出病變的大小、位置和數(shù)目，以及瘤周水腫和腫塊占位效應。MRI常采用使用釓劑的T1加權和T2加權序列。使用(瑞典斯德哥爾摩ElektaAB生產(chǎn)的)伽瑪?shù)痘蚺鋫湮⑿投嗳~準直器和高劑量率的直線加速器或(美國加州Sunnyvale的Accuray公司生產(chǎn)的)射波刀進行單次分割SRT。直線加速器也用于分割治療。為了模擬的目的，將患者置于仰臥位，使用局部麻醉安裝立體定向頭架應用于頭部伽瑪?shù)禨RT。為了確定靶體積和關鍵區(qū)域，在安裝頭部框架后進行容積磁共振成像。一種改進的立體定向框架或無框架方法與3點熱塑性塑料固定面罩經(jīng)常用于基于直線加速器的系統(tǒng)。從顱頂?shù)筋i椎中部處進行1-2毫米層厚的CT掃描。為了確定腫瘤體積和危及器官的輪廓，CT圖像與釓劑增強的T1加權MRI進行協(xié)同配準和融合?；蛘撸綊吆驮鰪奀T掃描是協(xié)同配準的。使用釓劑的T1加權MRI描繪確定性治療的腫瘤總體積(GTV)以及輔助治療手術瘤床的臨床靶體積(CTV)。如果執(zhí)行基于頭架的SRT，計劃靶體積(PTV)對應于GTV。當使用熱塑性固定面罩時，PTV基于患者設置誤差和體位的可重復性（theset-uperrorandreproducibilityofthepatientsposition）；通常采用2-3mm的邊緣擴展。也必須進行勾畫包括大腦、腦干、視交叉、視神經(jīng)、耳蝸和海馬（thebrain,brainstem,chiasm,opticnerves,cochlea,andhippocampus）等危及器官，在批準治療計劃前，計劃劑量是質(zhì)量控制的一個組成部分。圖像引導放療(IGRT)的類型取決于治療機器。當在直線加速器上進行治療時，錐型束CT是標準的。當使用Tomotherapy進行治療時，需要獲得一個兆電壓CT來進行IGRT。當使用專用的機器，如伽瑪?shù)逗蜕洳ǖ?，進行正交kVx射線。劑量、分割方案和劑量約束RTOG90-05劑量遞增試驗確定，對于直徑為20mm、21-30mm和31-40mm的腫瘤，單次分割SRT的最大耐受劑量分別為24Gy、18Gy和15Gy。值得注意的是，21-40mm腫瘤發(fā)生3-5級神經(jīng)毒性的可能性是<20毫米腫瘤的7.3-16倍。SRT后局部控制取決于劑量。在單次給量21Gy后，80%的患者實現(xiàn)了長期局部控制，在給量≦15Gy時，局部控制率降低到50%。今天，對于20毫米的腦轉(zhuǎn)移瘤，標準是至少單次分割20Gy。放射性壞死的風險與輻照腦容積相關。沒有來自隨機試驗的數(shù)據(jù)來比較單次和多次分割的安全性和有效性。最近的一項薈萃分析旨在評估2-5次分割與單次分割SRT的安全性和有效性，結(jié)果表明，在治療大型腦轉(zhuǎn)移瘤時，分割SRT增強了安全性，并與單次分割SRT一樣有效。事實上，在4-14cm3和/或直徑為2-3cm的轉(zhuǎn)移瘤中，放射性壞死的發(fā)生率可能降低68%，在>14cm3和/或直徑為>3cm的轉(zhuǎn)移瘤中降低44%。切除腦轉(zhuǎn)移瘤后，當患者沒有或僅有少量其他病灶適合進行SRT時，對手術腔進行單次分割SRT優(yōu)于輔助全腦放療。在一項多中心合作組試驗中，194例切除腦轉(zhuǎn)移瘤患者被隨機分配到術后單次SRT(12-20Gy，視瘤腔體積而定)或全腦放療(30Gy10次或37.5Gy15次)。在6個月的隨訪中，SRT與較低的認知惡化風險(52vs.全腦放療的85%)、較差的手術部位控制率(80vs.87%)和整體顱內(nèi)控制率(55vs.81%)相關。兩組中位OS相似(12.2vs11.6個月)。較低的劑量照到較大的手術瘤床可能是造成差異的原因。Lahrer等人最近的一項薈萃分析解決了這個問題，建議對大的腦轉(zhuǎn)移瘤手術瘤床進行分割輔助SRT。SRT治療腦轉(zhuǎn)移瘤最常見的晚期并發(fā)癥是放射性壞死，大約10%的患者發(fā)生在治療后6個月到幾年的時間內(nèi)。SRT治療后放射性壞死率為4-18%。輻照腦容積是其最重要的預測因素:單次劑量10-12Gy(V10-V12)的正常腦組織容積應低于5-15cc。在分割治療中，一項綜述數(shù)據(jù)建議，V28<7cc。由于晚期腦干損傷是一種危及生命的并發(fā)癥，建議在單次分割SRT中最大劑量為12.5Gy。另一方面，腫瘤體積>1cc是中位劑量為16Gy的單次分割SRT治療后腦干并發(fā)癥的唯一危險因素。視交叉的劑量應限制在8Gy以內(nèi)。耳蝸平均劑量閾值為4-6Gy可使聽力并發(fā)癥，尤其是聽神經(jīng)瘤的并發(fā)癥減少到最低。建議最大劑量為12-14Gy以保持有效聽力。最后，雖然仍然缺乏對海馬的SRT劑量約束，但40%的分割SRT照射到雙側(cè)海馬區(qū)后的長期記憶損害與EQD2超過7.3Gy有關。結(jié)果評估對比增強MRI是評估結(jié)果和腦部疾病復發(fā)的最佳方式。放療結(jié)束后頭1年每2-3個月進行一次，如有臨床需要，重復頻次相同。精確評估腫瘤的反應或進展并不總是容易的。當影像學表現(xiàn)可疑時，表觀彌散系數(shù)(ADC)值可以幫助評估治療結(jié)果，因為它可以區(qū)分放射性壞死和腫瘤復發(fā)。具有動態(tài)對比增強(DCE)序列的MRI和波譜學可以在有形態(tài)學變化之前識別代謝變化。在單次劑量SRT治療的50例腦轉(zhuǎn)移瘤中，為了區(qū)分放射性壞死和腫瘤進展，行6-[18F]-氟-l-3,4-二羥基苯丙氨酸(F-DOPA)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)，顯示比灌注加權MRI更為準確。2022年05月17日409
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黃德波副主任醫(yī)師 泰安市腫瘤防治院 放療科 1：未手術腦轉(zhuǎn)移瘤單純立體定向外科（SRS）的指征1）對于ECOGPS評分為0-2且≤4個未手術腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，推薦使用SRS（推薦級別：強；證據(jù)級別：高）。2）對于ECOGPS評分為0-2且5-10個未手術腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，可使用SRS（推薦級別：有條件地；證據(jù)級別：低）。3）對于直徑＜2cm的未手術腦轉(zhuǎn)移瘤患者，推薦單分割SRS，劑量為2000-2400cGy。實施意見：如果采用多分割SRS(例如，V12Gy>10cm3)，可給予2700cGy/3次或3000cGy/5次。（推薦級別：強；證據(jù)級別：中等）。4）。對于直徑2~3cm的未手術腦轉(zhuǎn)移瘤患者，可采用1800cGy的單分割SRS，或多分割SRS(如2700cGy/3次或3000cGy/5次)，（推薦級別：有條件地；證據(jù)級別：低）。5）對于直徑為3~4cm的未手術腦轉(zhuǎn)移瘤患者，推薦采用多分割SRS(如2700cGy/3次或3000cGy/5次)。實施意見：@如果選擇單分割SRS，建議最高劑量為1500cGy。@建議與神經(jīng)外科進行多學科討論，不論腫瘤大小，應考慮手術切除所有引起占位效應的腫瘤。（推薦級別：有條件地；證據(jù)級別：低）。6）對于直徑>4cm的未手術腦轉(zhuǎn)移瘤患者，建議首先手術切除，如果不可行則多分割SRS優(yōu)于單分割SRS。實施意見：鑒于現(xiàn)有證據(jù)，不支持對腫瘤大小>6厘米的患者進行SRS。（推薦級別：有條件地；證據(jù)級別：低）。7）對于有癥狀的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，如果同時適合局部治療及顱內(nèi)有效的全身治療，推薦先行局部治療。（推薦級別：強；證據(jù)級別：低）。8）對于適合接受顱內(nèi)有效全身治療的無癥狀性腦轉(zhuǎn)移瘤患者，可進行多學科討論和以患者為中心的決策，以確定是否可以安全地推遲局部治療。實施意見：作出推遲局部治療的決策應考慮以下因素：腦轉(zhuǎn)移瘤大小、位置、轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、對全身治療的反應、能否進行密切的隨訪以及挽救治療的可能性。（推薦級別：有條件地；證據(jù)級別：專家觀點）。?2：腦轉(zhuǎn)移瘤手術患者的放療推薦1）?對于已手術的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，推薦進行放射治療(SRS或WBRT)以提高顱內(nèi)控制率。（推薦級別：強；證據(jù)級別：高）。2）?對于已手術的寡轉(zhuǎn)移的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，SRS比WBRT更受青睞，以更好地保護神經(jīng)認知功能及提高患者的生活質(zhì)量。（推薦級別：強；證據(jù)級別：中等）。3）?對于準備做手術的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，可采用術前SRS，以作為術后SRS的替代方案。（推薦級別：有條件地；證據(jù)級別：低）?3：未手術腦轉(zhuǎn)移患者全腦放療(WBRT)的指征1）對于預后較好的患者和不適合手術和/或SRS的腦轉(zhuǎn)移患者，建議將WBRT(例如，3000cGy/10次)作為主要的治療方案。（推薦級別：強；證據(jù)級別：強）。2）對于預后良好且接受WBRT治療的腦轉(zhuǎn)移患者，建議采用保護海馬的全腦放療技術。實施意見：轉(zhuǎn)移灶臨近海馬區(qū)或軟腦膜轉(zhuǎn)移的患者，不適合做海馬保護。（推薦級別：強；證據(jù)級別：強）。3）對于預后良好且腦轉(zhuǎn)移接受WBRT或海馬保護的WBRT的患者，建議同時服用美金剛。（推薦級別：強；證據(jù)級別：低）4）?對于預后良好和腦轉(zhuǎn)移數(shù)目較少的患者，不建議在SRS的基礎上加用WBRT。實施意見：為了最大限度地降低顱內(nèi)復發(fā)率，如果不能進行密切的隨訪及挽救性治療，可以在SRS的基礎上加用WBRT。（推薦級別：強；證據(jù)級別：強）。5）對于預后不良的腦轉(zhuǎn)移患者，建議及早進行姑息治療。實施意見：@考慮單純支持性治療(不進行WBRT)。@如果使用WBRT，則首選短程放療(例如，5次方案)。（推薦級別：強；證據(jù)級別：中等）。?4：放射性腦壞死的風險評估對于腦轉(zhuǎn)移患者，單分割SRS應將V12Gy腦組織(包括正常腦組織和靶區(qū))限制在≤10cm3。實施意見：任何單次V12Gy>10cm3的腦轉(zhuǎn)移瘤患者應考慮進行多分割SRS，以降低放射性腦壞死的風險。（推薦級別：有條件地；證據(jù)級別：低）?參考文獻：https://doi.org/10.1016/j.prro.2022.02.003?2022年05月12日594
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徐清華副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 放療科 腦轉(zhuǎn)移性腫瘤包括腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移和腦膜轉(zhuǎn)移。腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤最常見的發(fā)生部位為大腦半球，其次為小腦和腦干。腦膜轉(zhuǎn)移較腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移少見，但預后更差。20%～65%的肺癌患者在病程中會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，是腦轉(zhuǎn)移性腫瘤中最常見的類型。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療應該在全身治療的基礎上進行針對腦轉(zhuǎn)移的治療，包括外科手術、全腦放療（WBRT）、立體定向放療（SRT）、內(nèi)科治療在內(nèi)的多學科綜合治療，其目的是治療轉(zhuǎn)移病灶、改善患者癥狀和生活質(zhì)量，最大程度地延長患者的生存時間。（一）外科手術治療與內(nèi)科治療和放療相比，外科手術具有如下優(yōu)點：（1）全部切除轉(zhuǎn)移瘤可以迅速緩解顱內(nèi)高壓癥狀，消除轉(zhuǎn)移灶對周圍腦組織的刺激；（2）獲得腫瘤組織，從而明確病理診斷；（3）外科手術能通過切除全部腫瘤達到局部治愈。外科手術適應證：（1）活檢術：明確組織病理和分子病理診斷，以指導下一步治療。①肺原發(fā)灶隱匿或雖原發(fā)灶明確但取材困難；②肺原發(fā)灶病理明確，但腦部病變不典型或難于診斷；③明確是腫瘤壞死或復發(fā)，評估前期放療或內(nèi)科治療效果。（2）手術切除：腦轉(zhuǎn)移瘤患者是否適合外科手術切除需考慮腫瘤個數(shù)、腫瘤大小、腫瘤部位、組織學類型、患者全身狀況等需要綜合權衡。值得注意的是，腦轉(zhuǎn)移的患者均為晚期，手術選擇應該謹慎。缺點：顱內(nèi)腫瘤具有難以完整切除的特性，單純手術治療后患者極易復發(fā)。①腦內(nèi)單發(fā)、部位適合、易于切除，且腫瘤或其水腫占位效應重或?qū)е履X積水的患者適合外科手術切除。雖為單發(fā)，但對放、化療敏感的病理類型，如小細胞肺癌（SCLC）等可不首選手術，但下列情況除外：轉(zhuǎn)移瘤和（或）水腫體積大、顱內(nèi)壓失代償、腫瘤卒中等瀕臨腦疝、危及生命者應急診手術。②多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤外科手術治療目前尚有爭議，但一般認為：若腫瘤數(shù)目≤3個，且手術能完全切除，則與單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者同樣也能獲得滿意的治療效果。＞3個腦轉(zhuǎn)移病灶的治療應首選WBRT或SRT。③腫瘤大?。耗[瘤最大徑＞3cm者，一般不適合放射治療，宜選手術；腫瘤最大徑＜5mm，尤其位于腦深部（丘腦、腦干等）宜首選放療或內(nèi)科治療；如腫瘤最大徑為1～3cm，則根據(jù)患者全身狀況、手術風險等綜合評估，再決定首選手術還是其他治療。④腫瘤部位：盡管目前借助神經(jīng)導航、術中功能定位等技術，神經(jīng)外科醫(yī)師的技術可以到達顱內(nèi)任何一個部位，但腦深部或功能區(qū)轉(zhuǎn)移瘤手術的致殘率總體上較淺表或非功能區(qū)的手術致殘率高。因此，對位于腦干、丘腦、基底節(jié)的腦轉(zhuǎn)移瘤，原則上不首選外科手術。（二）放射治療1.WBRT：?WBRT是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要局部治療手段之一，可以緩解肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、改善腫瘤局部控制情況。WBRT對顱內(nèi)亞臨床病灶有一定的控制作用，但因其受正常腦組織的劑量限制，難以根治顱內(nèi)病變。對于有有效藥物控制的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，應盡可能推遲WBRT，留待作為挽救治療手段。WBRT的適應證：（1）非小細胞肺癌（NSCLC）腦轉(zhuǎn)移患者立體定向放射外科治療（SRS）失敗后的挽救治療；（2）＞3個病灶的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的初始治療，聯(lián)合SRS局部加量；（3）NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶切除術后的輔助治療；（4）對廣泛腦膜轉(zhuǎn)移的肺癌患者綜合應用WBRT與鞘內(nèi)化療，對有脊膜轉(zhuǎn)移的肺癌患者可行全腦全脊髓放療；（5）廣泛期SCLC伴有腦轉(zhuǎn)移的患者，無論是否有癥狀，也無論轉(zhuǎn)移病灶多少，均可行WBRT，SCLC患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時WBRT通常是首選治療手段，主要原因是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生概率高；（6）SCLC患者既往接受過PCI治療，之后出現(xiàn)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移時，可慎重再次選擇WBRT。隨著肺癌腦轉(zhuǎn)移患者生存時間的逐漸延長，WBRT可能導致的神經(jīng)認知功能損傷，主要表現(xiàn)為短期和長期記憶力下降，降低患者的生活質(zhì)量，這可能與照射誘導海馬結(jié)構(gòu)損傷有關。Ⅲ期臨床研究NRGCC001結(jié)果顯示，接受WBRT聯(lián)合美金剛組對比接受海馬區(qū)保護的WBRT聯(lián)合美金剛組，顱內(nèi)中位無進展生存時間和總生存時間差異無統(tǒng)計學意義，但保護海馬區(qū)組的認知功能障發(fā)生率比未保護海馬區(qū)組減少了26%，且差異有統(tǒng)計學意義。SRT：腦轉(zhuǎn)移SRT包括SRS、分次立體定向放射治療（FSRT）和大分割立體定向放射治療（HSRT）。SRS定義為單次劑量或者2～5分次的SRT，具有定位精確、劑量集中、損傷相對較小等優(yōu)點。SRT和FSRT治療的主要適應證：（1）單發(fā)直徑4～5cm以下的轉(zhuǎn)移瘤（SCLC除外）的初程治療；（2）≤4個轉(zhuǎn)移灶的初程治療；（3）WBRT失敗后的挽救治療；（4）顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶切除術后的輔助治療；（5）既往接受SRS治療的患者療效持續(xù)時間超過6個月，且影像學認為腫瘤復發(fā)而不是壞死，可再次考慮SRS。（6）局限的腦膜轉(zhuǎn)移灶WBRT基礎上的局部加量治療。對于1～4個病灶的腦轉(zhuǎn)移瘤，單純SRT比單純WBRT具有生存優(yōu)勢，且能更好地保留認知功能。對于多發(fā)轉(zhuǎn)移，接受單純SRT治療的患者顱內(nèi)遠處失敗率高于WBRT。對于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的高危因素包括＞4個轉(zhuǎn)移灶、顱外疾病未控、轉(zhuǎn)移灶體積＞6cm3以及原發(fā)灶診斷和腦轉(zhuǎn)移診斷時間＜60個月等，推薦對于高危患者行SRT聯(lián)合WBRT，反之則行單純SRT。對于大體積病灶（通常為＞3cm），單次SRS難以達到良好的局部控制效果，且治療毒性明顯提高，因此建議采用FSRT。由于顱內(nèi)腫瘤具有難以完整切除的特性，單純手術治療后患者極易復發(fā)，故術后行術區(qū)局部調(diào)強適形放療（對術區(qū)較大者）或FSRT治療很有必要，尤其是對于一般狀況良好和顱外疾病控制的預后較好的患者。對于孤立腦轉(zhuǎn)移患者，包括大體積病灶，術后SRS或FSRT可以達到WBRT聯(lián)合手術的局部控制效果，同時使58.4%～81%的患者免于接受WBRT。3.同步加量放療：對不適合SRS但預期生存時間仍較長的患者，可采用WBRT聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶同步加量的調(diào)強放療技術（IMRT）。采用IMRT或螺旋斷層放射治療技術實現(xiàn)WBRT聯(lián)合腫瘤病灶同步加量，其療效優(yōu)于單純WBRT，和SRS的差異無統(tǒng)計學意義。（四）內(nèi)科治療1.NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的化療：培美曲塞聯(lián)合鉑類對NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的顱內(nèi)病灶也有控制作用，化療組患者的總生存時間（OS）明顯長于自然生存時間。GFPC07-01研究納入初治NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，應用標準劑量的順鉑聯(lián)合培美曲塞方案化療6個周期，化療結(jié)束或者腦轉(zhuǎn)移進展時進行WBRT，腦轉(zhuǎn)移病灶的有效率（ORR）為41.9%，顱外病灶的ORR為34.9%，中位OS為7.4個月。替莫唑胺是一種新型咪唑四嗪類烷化劑，可在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化成有活性的烷化劑前體，能透過血腦屏障，對于控制NSCLC腦轉(zhuǎn)移有較好的療效。對于既往接受過WBRT或全身化療的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，可應用替莫唑胺以提高DCR、延長OS。但目前相關報道多為Ⅱ期臨床研究，尚需大規(guī)模的Ⅲ期臨床研究進一步證實。2.SCLC腦轉(zhuǎn)移患者的化療：含鉑的依托泊苷或伊立替康兩藥方案是SCLC患者的標準一線全身化療方案，對顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶也有一定的療效。建議對于廣泛期SCLC伴有無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的一線治療可優(yōu)先采用全身化療，在全身化療結(jié)束后或腦轉(zhuǎn)移進展時再考慮WBRT。3.分子靶向治療：靶向治療是NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的重要治療手段。（1）表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKIs)：EGFR-TKIs治療具有EGFR基因敏感突變的晚期NSCLC患者，均可獲得較好的客觀緩解率。而對于NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，不同EGFR-TKIs的顱內(nèi)緩解情況存在不同程度的差異。第一代EGFR-TKIs包括吉非替尼、厄洛替尼和?？颂婺釘?shù)據(jù)較多，第二代EGFR-TKIs包括阿法替尼和達克替尼數(shù)據(jù)較少。第三代EGFR-TKIs包括奧希替尼、阿美替尼和伏美替尼腦轉(zhuǎn)移控制率要優(yōu)于第一代EGFR-TKIs。（2）間變性淋巴瘤激酶酪氨酸激酶抑制劑(ALK-TKIs)：目前已經(jīng)獲批上市的ALK-TKIs包括第一代克唑替尼，第二代阿來替尼、塞瑞替尼和恩莎替尼。與化療相比化療相比，克唑替尼對ALK融合基因陽性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤控制率更高，而第二代ALK-TKIs比克唑替尼對顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的控制率更高。（3）脈沖式治療用藥旨在通過增加血藥濃度來達到顱內(nèi)藥物濃度提高的目的，進而發(fā)揮顱內(nèi)病灶控制的效果，主要用于一代的EGFR-TKI靶向藥物，由于第三代靶向藥物能很好透過血腦屏障，目前使用較少。4.抗血管生成藥物：貝伐珠單抗是抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的重組人源化單克隆抗體。經(jīng)貝伐珠單抗治療的患者顱內(nèi)病灶的ORR和DCR均優(yōu)于顱外病灶，且不增加腦轉(zhuǎn)移患者的出血風險。除此之外，貝伐珠單抗對于放射治療導致的腦壞死和腦水腫也有一定效果。5.免疫治療：免疫檢查點抑制劑程序性死亡受體1（PD-1）和程序性死亡受體配體1（PD-L1）對于肺癌腦轉(zhuǎn)移有一定治療效果。6.鞘內(nèi)注射：鞘內(nèi)注射是將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，提高腦脊液內(nèi)藥物濃度，從而殺傷腫瘤細胞。給藥途徑包括經(jīng)腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔注射化療藥物和經(jīng)Ommaya儲液囊行腦室內(nèi)化療。與經(jīng)腰椎穿刺鞘內(nèi)注射給藥相比，經(jīng)Ommaya儲液囊給藥安全性更好，可避免鞘內(nèi)注射誤將藥物注射到硬膜外間隙的風險；對于伴有血小板減少癥的患者，可避免硬膜外和硬膜下血腫的發(fā)生。鞘內(nèi)注射常用的化療藥物包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派等，但整體療效還需要進一步確定。（五）對癥治療肺癌腦轉(zhuǎn)移患者常伴有顱內(nèi)壓升高導致的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，顱內(nèi)高壓的患者屬于腫瘤急癥，首先是積極給予脫水和利尿治療以降低顱內(nèi)壓，可選擇的藥物包括甘露醇、甘油果糖和呋塞米。糖皮質(zhì)激素，尤其是地塞米松可減輕腦水腫、改善腦轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量。其次是控制癥狀，包括抗癲癇和鎮(zhèn)痛治療，由于抗癲癇藥物不能降低無癲癇癥狀的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的癲癇發(fā)作風險，因此一般僅用于有癲癇發(fā)作癥狀的患者，不做預防性應用。頭痛明顯患者可予止痛對癥治療。肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療策略1.???NSCLC腦轉(zhuǎn)移的治療策略：（1）?有EGFR/ALK等基因突變陽性患者，對1～3個轉(zhuǎn)移病灶，予以SRT，并予以三代EGFR-TKIs或二代ALK-TKIs治療。對于超過3個轉(zhuǎn)移病灶，予以予以三代EGFR-TKIs或二代ALK-TKIs治療，患者出現(xiàn)腦內(nèi)病灶進展后或有明顯癥狀，予以WBRT。（2）?驅(qū)動基因泛陰性患者，對1～3個轉(zhuǎn)移病灶，予以SRT，并予以化療聯(lián)合抗血管治療或聯(lián)合免疫治療。對于超過3個轉(zhuǎn)移病灶，并予以化療聯(lián)合抗血管治療或聯(lián)合免疫治療，有明顯腦部癥狀聯(lián)合WBRT；出現(xiàn)腦內(nèi)病灶進展，予以WBRT。（3）?腦內(nèi)單發(fā)、部位適合、易于切除，且腫瘤或其水腫占位效應重或?qū)е履X積水的患者可以酌情考慮手術治療。2.???SCLC腦轉(zhuǎn)移的治療策略：對于3個以內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，予以化療或化療聯(lián)合免疫治療，并行WBRT聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶同步加量治療；對超過3個轉(zhuǎn)移灶，予以化療或化療聯(lián)合免疫治療聯(lián)合全腦放療。3.???腦膜轉(zhuǎn)移的治療策略（1）根據(jù)患者的基因突變情況，優(yōu)先考慮血腦屏障通透性好的藥物進行靶向治療。（2）全腦全脊髓放療療效不確切。（3）鞘內(nèi)化療療效不確切。（4）酌情考慮Ommaya囊減壓或注藥治療。肺癌腦轉(zhuǎn)移是影響患者生活質(zhì)量及生存期的重要因素。肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療需要根據(jù)患者的一般情況、腫瘤狀態(tài)（是否存在寡轉(zhuǎn)移）、基因狀況、腫瘤的數(shù)目、大小等因素使用合適的治療手段盡可能達到顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的根治狀態(tài)?；颊叩陌Y狀僅是優(yōu)先還是推后使用治療措施的一個因素，對于有有效藥物控制腦轉(zhuǎn)移患者，盡可能推遲WBRT，WBRT可作為挽救治療手段。內(nèi)容節(jié)選自肺癌腦轉(zhuǎn)移中國治療指南(2021?年版)，中華腫瘤雜志2021年3月第43卷第3期。治療策略部分對治療方法進行了歸納總結(jié)，并對是否需要根據(jù)腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀來選擇治療模式提出了自己的思考和意見。徐清華，上海市肺科醫(yī)院腫瘤放療科副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，每周二下午、周五上午專家門診（本部）。2022年04月15日704
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萬經(jīng)海主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦轉(zhuǎn)移瘤屬惡性腫瘤，需要多學科綜合治療。手術只是其中的一部分，手術后仍需要積極進行放療或（和）藥物治療，否則達不到預期的治療效果。1.放射治療為什么要放療?放療是腦轉(zhuǎn)移瘤的局部治療，可以有效延緩腫瘤的復發(fā)/進展，延長生存時間；沒有靶向治療的腦轉(zhuǎn)移瘤術后不放療極易復發(fā)，快的2-3個月就復發(fā)。放療方式和放療時機:常用的放療方式有立體定向放射外科（如X刀、伽馬刀、射波刀等）和全腦放射治療，用在腦轉(zhuǎn)移瘤術后照射瘤腔、其它腦轉(zhuǎn)移灶?；颊咝g后一般情況恢復好，切口愈合好，即可開始放療，一般在術后4周左右。如何如約?術后出院時就可以開始預約，可以由手術醫(yī)生幫忙預約，也可以下載“醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院”APP預約。我院腦轉(zhuǎn)移瘤的放療一般由原發(fā)腫瘤放療治療組實施，如肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤術后需要預約“胸放門診”、乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤術后預約“腹放門診”，也可以直接預約“頭放門診”行立體定向放射治療（X刀）。我院放療住院等待時間較長，需要提前2-4周預約；也可以回當?shù)胤暖煛?.藥物治療治療意義合適的治療方案不僅能控制腦內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，對腦外病灶也能兼顧。尤其是靶向治療和免疫治療，能夠顯著延長腦轉(zhuǎn)移瘤患者生存時間。治療方式包括靶向治療、免疫治療和化療。治療前需要基因檢測，確定治療靶點，如：EGFR突變、ALK融合、ROS1融合、BRAF突變、HER2擴增/突變、MET擴增/突變等，有靶點改變時首選靶向治療。免疫治療需要檢測PD-1/PD-L1抗體、CTLA4抗體等，主要用于肺癌和黑素瘤腦轉(zhuǎn)移的治療?；熤饕鳛闊o靶向治療或免疫治療失敗后的挽救治療。如何預約?藥物治療有腫瘤內(nèi)科或腫瘤科完成。我院腫瘤內(nèi)科分專業(yè)組，腦轉(zhuǎn)移瘤術后藥物治療由原發(fā)腫瘤所屬的專業(yè)組完成，即肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤術后預約“胸內(nèi)門診”，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤術后預約“乳腺內(nèi)門診”。預約方式同前。藥物治療前需要完成相關基因檢測。常用檢測項目在我院病理科分子病理室完成，可以由手術醫(yī)生開申請單檢測，也可以由腫瘤內(nèi)科醫(yī)生開單檢測。我院常規(guī)檢測10項左右，夠用。如果需要更多檢測或特殊檢測可以去專業(yè)檢測公司檢測。3.術后放化療時間如何安排？一般來說，如果腦外腫瘤尚未控制，術后治療需要兼顧腦外腫瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤，優(yōu)先考慮全身藥物治療，可以在化療間歇期進行腦轉(zhuǎn)移瘤放療。如果僅有腦轉(zhuǎn)移瘤，有靶向藥選擇者可優(yōu)先考慮靶向治療，必要時再考慮腦部放療；無靶向藥選擇者術后優(yōu)先考慮化療或（和）免疫治療。見下圖。2022年04月13日497
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江金華副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 肺癌腦轉(zhuǎn)移（brainmetastasis）是肺癌治療失敗及肺癌患者致死的重要原因之一。近年來，隨著肺癌發(fā)病率的增高，癌癥診療手段的提高與改善以及患者生存期的延長，肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)病率也隨之升高。肺癌腦轉(zhuǎn)移使病人的生存質(zhì)量和生存期受到極大的影響。對于大多數(shù)的腦轉(zhuǎn)移病人，治療雖未能明顯地延長病人的生存期，但病人的生存質(zhì)量可得到很大的改善。（一）發(fā)生率肺癌是最常見的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移以小細胞肺癌（SCLC）為最多，依次為未分化大細胞癌、腺癌，鱗癌。小細胞肺癌在確診時有約10%患者同時有腦轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療后生存2年以上的患者則腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達80%。手術切除的非小細胞肺癌(NSCLC)約有1/3因腦轉(zhuǎn)移而失敗，尸檢則高達50%以上，且主要是腺癌。即使術后病理證實為無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅰ期NSCLC，術后亦有5％在3個月內(nèi)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀，提示術前已有無癥狀的微小腦轉(zhuǎn)移灶存在。（二）腦轉(zhuǎn)移的機理肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移機理未完全了解。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的途徑主要經(jīng)血行轉(zhuǎn)移。肺癌生長速度快，腫瘤因血供不足，易發(fā)生壞死、脫落。肺組織血管相當豐富，癌細胞經(jīng)肺靜脈進入體循環(huán)，隨頸動脈或椎基底動脈上行到腦組織后形成轉(zhuǎn)移灶。（三）腦轉(zhuǎn)移灶的病理學特征肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤傾向于多發(fā)。多發(fā)者占70％～86％，單發(fā)者僅占14％-30％。80%～85%轉(zhuǎn)移灶位于大腦,小腦占10％～15％，腦干僅占2％～3％。腦膜侵犯不如腦轉(zhuǎn)移常見，多見于SCLC患者。硬腦膜轉(zhuǎn)移較軟腦膜多見。癌細胞播散到軟腦膜，經(jīng)腦脊液擴散，可浸潤皮質(zhì)，顱、脊神經(jīng)，同時引起腦脊液循環(huán)障礙。轉(zhuǎn)移灶周圍的腦組織常由于局部機械性壓迫或血供不足，產(chǎn)生缺血水腫、壞死，甚至出血。腫瘤較大者中心常有壞死、囊性變?！驹\斷】根據(jù)患者原發(fā)肺癌腫瘤病史，臨床癥狀和體征以及有關特殊檢查如計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）等發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病灶，排除原發(fā)腦腫瘤和其他腫瘤，臨床診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移可成立。腦轉(zhuǎn)移多發(fā)生于治療后一年內(nèi)。有肺癌病史者，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和/或精神神經(jīng)癥狀，首先應考慮顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。在肺癌診治中應注意詢問有否顱內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床癥狀并進行相應的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。若有異常應進一步作CT或MRI檢查。術前分期檢查必須包括頭顱CT或MRI，以排除僅有肺部癥狀而無任何顱內(nèi)高壓癥狀的肺癌患者?；颊叻伟┠X轉(zhuǎn)移診斷成立后需進一步明確轉(zhuǎn)移范圍，應同時做了全身有關檢查，如腹部B超、ECT掃描等，為進一步治療提供依據(jù)。腦轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠影像學。（一）CT增強CT檢查是目前診斷腦轉(zhuǎn)移瘤最可靠手段之一。目前，大多數(shù)研究的診斷及療效評價以CT為標準。CT能清楚顯示轉(zhuǎn)移瘤的大小、部位及數(shù)目。腦轉(zhuǎn)移灶在CT平掃時的典型表現(xiàn)為孤立的類圓形團塊，多數(shù)為等密度或略低密度，這與腫瘤的細胞成分、血供情況、壞死囊變程度以及是否出血和鈣化有關。注射造影劑增強掃描可使病灶更加清晰。值得注意的是顱CT檢查假陽性率可高達11％，故有人主張CT檢出顱內(nèi)病變后應行腫瘤活檢。另外，CT對小于0.5cm的病灶和幕下轉(zhuǎn)移瘤顯示不滿意。因此，必要時需重復CT檢查或進一步作MRI檢查。（二）MRI目前診斷腦轉(zhuǎn)移的最佳檢查是增強MRI。MRI與CT相比有更佳的軟組織對比度以及可多平面多方位顯示的優(yōu)點，可更好地分辨顱內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)。所以MRI較CT更易于早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，早期轉(zhuǎn)移灶在CT未出現(xiàn)異常時MRI即可顯示。MRI可更好顯示多發(fā)灶，很多CT掃描單發(fā)者，經(jīng)MRI診斷為多發(fā)，且增強后常發(fā)現(xiàn)病灶更多，瘤體更大。特別是對幕下轉(zhuǎn)移瘤，MRI較CT更易作出診斷。（三）腦脊液檢查在腦脊液中查到癌細胞是確診軟腦膜受累的可靠依據(jù)。腦脊液檢查操作簡單，除嚴重顱內(nèi)壓增高者不宜作腰椎穿刺外，大多數(shù)病人無檢查禁忌。但腦脊液陰性病例不能排除腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移。腦脊液檢查尚可用于觀察治療效果。經(jīng)治療后，可有部分病人腦脊液中惡性細胞消失且腦脊液中糖升高或恢復正常。（四）其他檢查立體定向穿刺活檢雖為有創(chuàng)性的檢查，但在CT引導下可準確地對腫瘤部位進行穿刺，獲得病理學證據(jù)，排除原發(fā)顱內(nèi)腫瘤，避免誤診誤治。另外，如原發(fā)腫瘤已治愈多年，顱內(nèi)孤立性病灶難以排除轉(zhuǎn)移癌，或顱內(nèi)占位性病灶診斷不明者，也可在經(jīng)選擇的條件下行手術探查確診。腦血管造影曾是神經(jīng)外科最常見的檢查方法。由于造影病人痛苦較大，操作復雜，且有一定的危險性，難以為病人接受。顱骨平片檢查部分腦轉(zhuǎn)移瘤同時伴有顱骨轉(zhuǎn)移。靠近顱骨的轉(zhuǎn)移瘤，當侵及顱骨時X線平片可見顱骨骨質(zhì)破壞甚至瘤結(jié)節(jié)。頭顱X線上可有顱高壓跡象。胸片檢查有可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)肺癌。其他檢查方法如腦電圖、腦超聲波檢查、放射性同位素檢查等對于顱內(nèi)腫瘤的診斷也有一定的參考價值。四．鑒別診斷診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤時應注意與原發(fā)性腦瘤，腦膿腫及腦血管病等鑒別，以免誤診為轉(zhuǎn)移瘤。以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，影像學檢查發(fā)現(xiàn)單發(fā)占位性病灶，需排除原發(fā)性腦瘤。11%的單發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病變非轉(zhuǎn)移性。有時需經(jīng)立體定向穿刺活檢或手術后病理檢查才能作出明確診斷。上述病變臨床表現(xiàn)與CT檢查有時不易與腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別：癌癥晚期由于凝血機制障礙亦可發(fā)生嚴重腦血管病（如腦內(nèi)及硬膜下血腫），大腦中動脈內(nèi)如有大量瘤栓可引起腦軟化，來自肺癌的瘤栓及化膿性栓子可形成轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)膿腫。因此可能導致延誤腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷，必要時可行立體定向穿刺活檢、手術探查及腦血管造影確診。在診斷原發(fā)瘤時應加強全面檢查，以排除其他腫瘤如乳腺癌、惡性黑色素瘤等易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的腫瘤的可能。值得注意的是，在小細胞肺癌患者也可有神經(jīng)癥狀，主要癥狀為癡呆、精神障礙,重癥肌無力癥等，肺癌切除后或化療后，以上癥狀可自行消退或緩解。此外，精神神經(jīng)癥狀尚可出現(xiàn)于水電解質(zhì)紊亂、低血糖以及有嚴重的心理精神疾病的患者。應避免把可以治療的伴發(fā)癥和并發(fā)癥誤為腦轉(zhuǎn)移晚期而過早放棄必要的努力。五．治療肺癌腦轉(zhuǎn)移是肺癌治療失敗的常見原因，肺癌腦轉(zhuǎn)移病人自然生存期僅1個月。50年代，腎上腺皮質(zhì)激素被發(fā)現(xiàn)可改善顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病人的癥狀，并使腦轉(zhuǎn)移患者中位生存期（MST）由1個月提高至2個月。70年代，全腦放射治療成為腦轉(zhuǎn)移的標準治療方案，使MST提高至大約4～6個月，同時提高了生存質(zhì)量。80年代，采用手術切除加術后放療治療單發(fā)腦轉(zhuǎn)移病人，較單獨放療者生存期延長一倍。近年來，隨著腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷，手術技術改進以及立體定向放射技術的應用，采用積極的綜合治療，使僅有腦轉(zhuǎn)移者進一步延長了生存期，提高了生存質(zhì)量。???腦轉(zhuǎn)移的治療目的主要是延長患者生存期，提高生存質(zhì)量。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療是全身治療的一部分，提高腦轉(zhuǎn)移瘤患者生存率的關鍵還在于加強對顱外系統(tǒng)性疾病的控制。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療需綜合考慮患者年齡，全身情況，神經(jīng)功能狀態(tài)，原發(fā)腫瘤部位，有無顱外多處轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目及部位等因素。治療方法主要有對癥支持治療、手術治療、放射治療及化學治療等。放療、化療、外科治療和SRT對腦轉(zhuǎn)移瘤均具有姑息治療作用。同時予對癥支持治療可以減少并發(fā)癥和提高療效。治療方式的選擇應根據(jù)患者全身狀況、顱外系統(tǒng)性疾病控制情況以及腦轉(zhuǎn)移瘤病灶大小、數(shù)量和部位等綜合考慮，選擇針對個體的最佳治療方案。???（一）非小細胞肺癌???1．單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤???（1）對顱外病灶已控制、腦轉(zhuǎn)移癌瘤可全部切除且能耐受手術者，外科切除十全腦放療是目前較理想的方式。如轉(zhuǎn)移瘤直徑≤3cm，遠離重要的功能區(qū)者，也可采用伽瑪?shù)吨委熁蚪Y(jié)合全腦放療。誤診為原發(fā)腦瘤已切除者，有手術條件的切除肺部原發(fā)灶，加作全顱放療；（2）對顱外病灶未控、腦轉(zhuǎn)移癌瘤不能全部切除、不能耐受手術或預期生存期＞3個月者，應用全腦放療可取得較好的姑息療效。轉(zhuǎn)移瘤直徑≤3cm者，可采用伽瑪?shù)督Y(jié)合全腦放療。如原發(fā)腫瘤組織類型對化療較敏感，配合化療提高療效；（3）對于全身情況差，預期生存期短者，應給予短療程放療及腎上腺皮質(zhì)激素、甘露醇等對癥支持治療。2．多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤對一般情況好，預期生存期＞3個月者，一般采用全腦照射和化療。對于轉(zhuǎn)移灶少（6個以下）且轉(zhuǎn)移瘤?。ā?cm）者，可予伽瑪?shù)吨委熁蜉o以全腦照射。（二）小細胞肺癌其治療策略基本同NSCLC，但SCLC對化療較敏感，故應在其他治療（如手術、放療或SRT）前后或同時進行化療。對于經(jīng)手術治療或化、放療后肺原發(fā)灶已達到完全緩解，同時無其他顱外轉(zhuǎn)移灶的病人，可予PCI。（三）腦膜轉(zhuǎn)移瘤以全腦放療和鞘內(nèi)化療為主。（四）對癥處理腦轉(zhuǎn)移患者多以顱內(nèi)高壓為癥狀就診，首先接受對癥支持治療。放、化療期間及手術前后，大多數(shù)病人同時使用腎上腺皮質(zhì)激素、甘露醇及利尿劑等藥物，以提高療效，減少并發(fā)癥。1．腎上腺皮質(zhì)激素治療50年代，腎上腺皮質(zhì)激素被發(fā)現(xiàn)有短暫改善腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病人癥狀的作用，70%神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的病人可獲臨床改善。并成為腦轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫的急性治療的主要方法，并使MST由1月提高至2月。但單用激素治療，療效維持時間短暫。腎上腺皮質(zhì)激素主要作用在于保護和修復血腦屏障。通過抑制磷酸酯酶A2，防止細胞膜釋放花生四烯酸，減少自由基的產(chǎn)生，穩(wěn)定細胞膜并降低毛細血管通透性，以減輕瘤周腦水腫。還可能有直接溶解瘤細胞的作用。鑒于腦轉(zhuǎn)移癌瘤周腦水腫比較嚴重，腦水腫引起的癥狀往往超過瘤體本身引起者，因此即或單獨應用激素也可顯著改善患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。使用腎上腺皮質(zhì)激素可通過減輕腦水腫從而更快地改善病人的癥狀，但不能提高治療的緩解率及延長癥狀緩解的持續(xù)時間。地塞米松為較常用的腎上腺皮質(zhì)激素，標準的起始劑量是10mg，以后予16mg/天（分為2次），常與甘露醇聯(lián)合使用。多數(shù)病人可望在48小時內(nèi)癥狀顯著減輕。若在手術切除腦轉(zhuǎn)移瘤前3～5天起應用激素，不僅可減輕術前及術后腦水腫，也可預示手術切除后神經(jīng)缺失癥狀有否可能恢復。放療時應用激素則可減輕早期放療反應，往往并用至放療結(jié)束。待放療或化療開始一周后，每周遞減50％，4周內(nèi)完全停藥。因腎上腺皮質(zhì)激素的不良副作用，必要時可配合甲氰咪胍以防止消化性潰瘍。有糖尿病者慎用。2．脫水利尿劑常用的有甘露醇，每次1～1.5g/kg，靜脈快滴，每隔6～8小時重復一次。使用后10分鐘即可發(fā)生利尿作用，20～30分鐘顱內(nèi)壓開始下降，2～3小時可下降至最低水平，作用維持4～6小時。為迅速改善腦水腫和顱高壓，常同時使用各種利尿劑如速尿等。為了使藥物易于透過BBB，動脈灌注前1小時靜脈滴注20%甘露醇600ml，可使BBB暫時性開放，有助于提高瘤周血藥濃度，減輕腦水腫。同時可在動脈灌注期間靜脈滴注尿激酶1次，以避免腦血栓形成。在治療中常同時用20％甘露醇250ml加地塞米松5ml靜脈滴注，每日2次。在配合放療、SRT、手術或化療時，為防止病人出現(xiàn)驚厥，可預防性給予苯巴比妥，0.2g，2次/d，肌肉注射。（五）其他治療方法已有將熱療、生物治療、基因治療等新治療方法用于腦膠質(zhì)瘤的報道，但應用于肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤治療則鮮有報道且療效不滿意。有人以IFN-β及胸腺刺激素（Thymostimulin）治療肺癌腦轉(zhuǎn)移（未同時用激素和全腦放療）的結(jié)果顯示，經(jīng)8周治療后僅一例穩(wěn)定，余均進展?？偨Y(jié)由于治療水平的提高，肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的生存期有所延長。但腦轉(zhuǎn)移仍是影響肺癌病人預后的主要原因之2022年03月07日824
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江金華副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 腦轉(zhuǎn)移一直的肺癌治療的難點和熱點，往往發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后患者的預后都會較差，作為醫(yī)生如何突破性的進行治療，利用現(xiàn)有的武器延長患者的生存和生活質(zhì)量，頗為重要，今天結(jié)合2017中國肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識和患者分享治療策略。一、NSCLC化療化療是NSCLC重要的綜合治療手段之一，也是NSCLC腦轉(zhuǎn)移不可或缺的治療手段。以順鉑、卡鉑為主的鉑類藥物為基礎，聯(lián)合第三代細胞毒類藥物可給NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者帶來生存獲益。培美曲塞在非鱗癌NSCLC中有良好的抗腫瘤活性，是非鱗癌NSCLC患者一線治療和維持治療的重要藥物。培美曲塞聯(lián)合鉑類對NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的顱內(nèi)病灶也有控制作用，化療組總生存（overallsurvival，OS）明顯長于自然生存時間。替莫唑胺是一種新型的咪唑四嗪類烷化劑，可在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化成有活性的烷化劑前體，能透過血腦屏障（blood-brainbarrier，BBB），對于控制NSCLC腦轉(zhuǎn)移有較好的療效。對于既往接受過WBRT或全身化療的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，可應用替莫唑胺以提高DCR、延長生存時間。替莫唑胺（或聯(lián)合其他化療藥物）與WBRT序貫或同步應用，尤其是同步應用，可提高顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的DCR，為NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者提供新的治療方法。目前相關報道多為II期臨床研究，顯示替莫唑胺在NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的治療中安全、有效，但由于樣本量較少，尚需大規(guī)模的III期研究進一步證實。二、SCLC化療化療是SCLC腦轉(zhuǎn)移患者綜合治療的一種有效手段。對于初治的SCLC腦轉(zhuǎn)移患者，環(huán)磷酰胺/依托泊苷/長春新堿、順鉑/依托泊苷/長春新堿、環(huán)磷酰胺/阿霉素/依托泊苷三個化療方案均具有一定療效，腦轉(zhuǎn)移病灶的ORR為27%-85%。一線化療對于腦轉(zhuǎn)移病灶的療效低于顱外病灶的療效。含鉑的足葉乙甙或伊立替康二藥方案是SCLC的標準一線化療方案?？ㄣK單藥治療有癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者的ORR是44%，而卡鉑聯(lián)合伊立替康方案的療效則是65%。因此，建議對于廣泛期SCLC伴有無癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者的一線治療采用全身化療，在全身化療結(jié)束后或腦轉(zhuǎn)移進展時再考慮WBRT。三、鞘內(nèi)注射鞘內(nèi)注射化療是將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，提高腦脊液內(nèi)藥物濃度，從而殺傷腫瘤細胞。給藥途徑包括：經(jīng)腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔注射化療藥物和經(jīng)Ommaya儲液囊行腦室內(nèi)化療。與經(jīng)腰椎穿刺鞘注給藥相比，經(jīng)Ommaya儲液囊給藥安全性更好，可避免鞘注誤將藥物注射到硬膜外間隙的風險；對于伴有血小板減少癥的患者，可避免硬膜外和硬膜下血腫的發(fā)生。鞘內(nèi)注射常用的化療藥物包括：甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派。鞘內(nèi)注射化療藥物同時給予糖皮質(zhì)激素可減輕化療藥物的神經(jīng)毒性，緩解癥狀。腰椎穿刺時行腦脊液常規(guī)、生化及細胞學檢查有助于監(jiān)測療效并指導治療。鞘內(nèi)化療是NSCLC腦膜轉(zhuǎn)移的重要治療手段，對于腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移，目前尚無明確支持證據(jù)。盡管目前尚沒有批準專門用于NSCLC腦轉(zhuǎn)移的分子靶向治療藥物，但是近年來大量臨床研究結(jié)果顯示，分子靶向藥物為NSCLC腦轉(zhuǎn)移提供了新的治療選擇。四、分子靶向治療1.EGFR-TKIs越來越多學者關注EGFR-TKIs在NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者中的治療作用。多數(shù)前瞻性II期臨床研究入組的患者為EGFR基因敏感突變高發(fā)的人群，如：東亞、非吸煙和腺癌等，ORR在32%-89%之間，中位無進展生存時間（progression-freesurviral，PFS）在6.6個月-23.2個月，中位OS在12.9個月-21.9個月。EGFR-TKIs脂溶性好，能一定比例透過血腦屏障，對于NSCLC腦轉(zhuǎn)移有治療作用，可用于EGFR基因敏感突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的治療。對于EGFR基因敏感突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，EGFR-TKIs治療可獲得較好的客觀緩解率。吉非替尼單藥治療EGFR基因敏感突變的肺腺癌伴腦轉(zhuǎn)移患者的ORR為87.8%，中位顱內(nèi)PFS為14.5個月，中位OS為21.9個月，吉非替尼治療可顯著延遲腦轉(zhuǎn)移患者至放療時間，中位至挽救性放療時間為17.9個月，此外，EGFR19號外顯子缺失突變的患者較EGFR21號外顯子L858R突變的患者預后更好。厄洛替尼二線治療無癥狀的NSCLC腦轉(zhuǎn)移的中位顱內(nèi)PFS為10.13個月，中位OS為18.9個月。BRAIN研究（CTONG1201）結(jié)果顯示，與WBRT±化療相比，?？颂婺犸@著改善了合并腦轉(zhuǎn)移的EGFR基因敏感突變型晚期NSCLC患者的顱內(nèi)PFS和顱內(nèi)ORR，中位顱內(nèi)PFS分別為4.8個月和10.0個月（HR=0.56，P=0.014）；6個月顱內(nèi)PFS率分別為48.0%和72.0%（P<0.001），顱內(nèi)ORR分別為40.9%和67.1%（P<0.001）。奧希替尼（Osimertinib,Tagrisso,AZD9291）為第三代EGFR-TKI，不可逆抑制EGFR基因敏感突變和T790M突變的肺癌細胞。2015年11月13日美國食品藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）批準奧希替尼上市，適應證為EGFR-TKI治療進展后的EGFRT790M突變陽性的轉(zhuǎn)移性NSCLC。對于一線EGFR-TKI治療后進展并伴有EGFRT790M突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，奧希替尼治療與培美曲塞聯(lián)合鉑類化療的PFS分別為8.5個月和4.2個月。中國針對NSCLC腦轉(zhuǎn)移的APOLLP研究（clinicaltrial號：NCT02972333）已經(jīng)開始，以評估奧希替尼在中國EGFRTKI治療進展后的EGFRT790M突變陽性的腦轉(zhuǎn)移NSCLC患者的療效和安全性。關于EGFR-TKIs聯(lián)合WBRT或SRT是否可獲益、毒性能否耐受，目前的前瞻性研究結(jié)論不甚一致，可能與入組人群選擇與治療方案不同有關，建議結(jié)合基因表達狀態(tài)、組織學和臨床數(shù)據(jù)（體能狀態(tài)評分、胸部和其他顱外轉(zhuǎn)移病灶情況和腦轉(zhuǎn)移數(shù)目等）區(qū)分獲益人群，并選擇合適時機進行聯(lián)合治療。在臨床的醫(yī)療實踐中，部分初治NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者服用EGFR-TKIs后原發(fā)病灶和腦轉(zhuǎn)移灶同時得到緩解，對這樣的患者還應擇期適時進行SRT或WBRT。一般腦轉(zhuǎn)移瘤體積越小的患者，采用SRS能獲得更好的局部控制和對周圍腦組織較小的損傷。2.ALK抑制劑ALK融合基因是NSCLC另一個明確的治療靶點。NSCLC患者ALK融合基因陽性率約為5%。中國NSCLC患者ALK融合基因的陽性率約為3%-11%?？诉蛱婺崾且环N口服的ALK酪氨酸激酶受體抑制劑。與培美曲塞聯(lián)合鉑類化療相比，克唑替尼對ALK融合基因陽性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤控制率更高。對于克唑替尼治療后進展的患者，可選擇的新型ALK酪氨酸激酶受體抑制劑包括色瑞替尼（Ceritinib，LDK378）和阿雷替尼（Alecensa，Alectinib）等。II期臨床研究結(jié)果顯示，阿雷替尼對于接受過克唑替尼治療的ALK融合基因陽性的晚期NSCLC患者同樣具有很好的療效，尤其對于腦轉(zhuǎn)移病灶，DCR為83%。2015年12月11日美國FDA批準阿雷替尼上市，用于克唑替尼耐藥的ALK陽性晚期NSCLC的治療。3、抗血管生成藥物貝伐珠單抗是一種抗血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）的重組人源化單克隆抗體。貝伐珠單抗聯(lián)合化療對于非鱗NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者是安全、有效的?；仡櫡治龆囗椗R床研究結(jié)果顯示，無論是否應用貝伐珠單抗，腦轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)腦出血的風險相似。五、對癥支持肺癌腦轉(zhuǎn)移患者常伴有顱內(nèi)壓升高導致的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，顱內(nèi)高壓的患者屬于腫瘤急癥，首先是積極給予脫水和利尿治療以降低顱壓，可選擇的藥物包括：甘露醇、甘油果糖和呋塞米。糖皮質(zhì)激素，尤其是地塞米松可減輕腦水腫、改善腦轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量，但不改善預后。其次是控制癥狀，包括抗癲癇和鎮(zhèn)痛治療，由于抗癲癇藥物不能減少NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的癲癇發(fā)作次數(shù)，因此一般僅用于有發(fā)作癥狀的患者，不預防性應用。頭痛明顯患者可予止痛對癥治療。1.甘露醇20%甘露醇125mL-250mL靜脈注射，依據(jù)癥狀每6-8小時一次，同時嚴密監(jiān)測血漿電解質(zhì)和尿量。甘露醇通過提高血漿滲透壓，導致包括腦、腦脊液等組織內(nèi)的水分進入血管內(nèi)，從而減輕組織水腫，降低顱內(nèi)壓和腦脊液容量及其壓力，可用于治療腦轉(zhuǎn)移瘤引起的腦水腫和顱高壓，防止腦疝的發(fā)生。2.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是腦轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫重要的治療用藥，具有改善腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移相關癥狀的作用。其中地塞米松應用最為廣泛，常與甘露醇聯(lián)合使用。常用劑量是10mg-20mg靜脈推注，然后4mg-6mg靜脈注射，每6h重復。高劑量（>32mg/d）有出現(xiàn)消化道出血等不良反應的風險，因此，大劑量應用一般不超過48h-72h。手術切除腦轉(zhuǎn)移瘤前應用糖皮質(zhì)激素可減輕術前及術后腦水腫，放療時應用糖皮質(zhì)激素可減輕早期放療反應。需警惕糖皮質(zhì)激素的副作用，防止消化性潰瘍、血糖升高等不良反應的發(fā)生。糖尿病患者必須慎用糖皮質(zhì)激素。3.利尿劑呋塞米20mg-40mg靜脈推注，依據(jù)顱內(nèi)壓增高程度、臨床癥狀和24h尿量調(diào)整劑量和頻次，但須嚴密監(jiān)測血漿電解質(zhì)變化，尤其是低鈉和低鉀血癥。4.抗癲癇治療部分肺癌腦轉(zhuǎn)移患者在確診前出現(xiàn)癲癇，亦有部分患者在病情發(fā)展過程中出現(xiàn)癲癇發(fā)作。應根據(jù)患者病情適時應用抗癲癇藥物，并警惕抗癲癇治療潛在的副作用，如肝功能異常、認知障礙和共濟失調(diào)等。2022年03月07日846
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朱陵君主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 腦轉(zhuǎn)移在晚期癌癥患者中很常見，甚至有不少晚期患者是因為出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀后就醫(yī)，才被確診為癌癥。那么哪些腫瘤更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移？腦轉(zhuǎn)移的癥狀有哪些？如何預防腦轉(zhuǎn)移？發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移還有救嗎？No.1癌癥為什么會轉(zhuǎn)移？癌癥源于癌細胞的出現(xiàn)，而癌細胞和正常細胞不同，它能夠能無限增殖，瘋狂掠奪人體營養(yǎng)，侵襲其他健康組織和細胞，最終給健康和生命帶來巨大的威脅。同時，癌細胞還具有相對的自主性，即使去除致癌因素仍能繼續(xù)生長，并將這種基因異常傳給子代細胞。它很容易從瘤體脫落，并在體內(nèi)分散和轉(zhuǎn)移；進入血液后還可以聚集形成癌栓，這是形成轉(zhuǎn)移灶的重要一步。這些特點，不僅使得癌細胞更活躍，也更容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。No.2哪些癌癥容易腦轉(zhuǎn)移？肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、結(jié)直腸癌、腎細胞癌都可能存在腦轉(zhuǎn)移情況，特別是肺癌（29%~56%）、黑色素瘤（7%~16%）更為多見，真實的發(fā)病率可能比現(xiàn)有統(tǒng)計更高。No.3腦轉(zhuǎn)移的癥狀有哪些？最常見的癥狀就是頭痛，約半數(shù)的腦轉(zhuǎn)移者都會出現(xiàn)不同程度的頭痛，有時還會出現(xiàn)視物模糊。另外，約40%的腦轉(zhuǎn)移患者存在局灶性神經(jīng)功能缺陷，如虛弱或麻木；約15-20%的患者會出現(xiàn)癲癇；5-10%的患者會出現(xiàn)類似“中風”的癥狀。腦轉(zhuǎn)移還會引起一些精神狀態(tài)改變，或帶來認知功能方面的障礙?；旧?，如果出現(xiàn)任何與神經(jīng)系統(tǒng)相關的異常表現(xiàn)，都要考慮排除腦轉(zhuǎn)移的可能。No.4如何預防腦轉(zhuǎn)移？首先，就和其他問題一樣，我們不能等待癥狀出現(xiàn)再處理，此時一定為時已晚。定期隨訪、及早發(fā)現(xiàn)、及時治療，才是當前預防和處理腦轉(zhuǎn)移的最佳方案。NCCN指南曾推薦，新診斷小細胞癌、II-IV期非小細胞肺癌和IV期黑色素瘤患者，應使用篩查腦MRI，并保持定期復查。當然，具體到不同的癌癥種類、患者個體，應該遵從醫(yī)囑，定期保持隨訪。No.5發(fā)生腦轉(zhuǎn)移還有救嗎？腦轉(zhuǎn)移大都發(fā)生在晚期患者身上，加之與腦部有關，所以很多人一聽到就非常絕望。其實現(xiàn)有的醫(yī)學水平，對于腫瘤腦轉(zhuǎn)移還是有一些治療手段的。醫(yī)生可以使用糖皮質(zhì)激素、預防性抗癲癇藥物等進行對癥治療，以及針對腫瘤的化療、分子靶向治療、免疫治療、神經(jīng)外科手術治療等。切除可用于適當選擇的腦轉(zhuǎn)移患者的組織診斷、腦減壓、減輕癥狀占位效應和血管源性水腫，并在輔助放療后延長生存期。當然，越早發(fā)現(xiàn)并進行處理，特別是及時治療顱內(nèi)轉(zhuǎn)移小轉(zhuǎn)移瘤（小于1cm），可以大大改善預后，延長生命。2022年03月04日389
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李賓副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者女性，78歲，發(fā)現(xiàn)肺癌晚期，行化療及靶向治療，肺部病灶控制良好。3個月后發(fā)現(xiàn)頭痛及左側(cè)肢體麻木，查頭顱MRI提示右側(cè)頂葉占位，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移。予以術中電生理監(jiān)測下手術全切病灶。術后患者恢復良好，并予以局部放療，繼續(xù)行靶向治療。至今14個月連續(xù)復查頭部MRI及肺部CT，腫瘤無復發(fā)?；颊吣行?，49歲，發(fā)現(xiàn)肺腺癌18個月，因縱隔轉(zhuǎn)移無手術機會，行靶向治療。近2個月反復發(fā)作左側(cè)肢體抽搐，診斷為癲癇，予以藥物抗癲癇治療，效果不佳，仍有癲癇發(fā)作。頭顱MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)頂枕葉占位，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移。在術中導航下予以手術切除右側(cè)頂枕葉占位，病理診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移。術后1周患者完全康復出院。術后至今2個月癲癇控制良好，無發(fā)作。上述兩例均是肺癌腦轉(zhuǎn)移經(jīng)手術治療的患者，腫瘤都得到了很好的控制。其中一例通過手術，也使藥物難以控制的繼發(fā)性癲癇得到有效控制。讓我們看到了一些經(jīng)過科學評判的肺癌腦轉(zhuǎn)移一樣可以手術治療，并且經(jīng)過綜合治療后，預后可能比我們想象得要好很多。原發(fā)性肺癌是目前中國乃至全世界最常見的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計，肺癌的發(fā)病率和死亡率均占男性惡性腫瘤的第一位，女性惡性腫瘤患者中，肺癌發(fā)病率僅次于乳腺癌位列第二，但死亡率第一。20-65%%的肺癌患者會出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，其中約10%-15%的肺癌患者在初診時已發(fā)生腦轉(zhuǎn)移而不自知。同時在腦轉(zhuǎn)移癌患者中，肺癌占據(jù)所有轉(zhuǎn)移癌的半壁江山。主要是由于腦血管與供應大腦的椎動脈、靜動脈叢之間存在大量的吻合支，致使肺癌細胞可以不經(jīng)肺毛細血管的過濾作用，直接經(jīng)心臟、頸動脈至腦而發(fā)生血液轉(zhuǎn)移。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者中約80%的腦轉(zhuǎn)移位于大腦半球，15%位于小腦，5%位于腦干，這種分布特點與腦組織的重量及其血流量有很大的關系。臨床上小細胞肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移較為多見，其次是大細胞癌、腺癌和鱗狀細胞癌。肺癌腦轉(zhuǎn)移可進一步分為肺癌腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移和肺癌腦膜轉(zhuǎn)移，其中肺癌腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移又可以根據(jù)有無臨床癥狀分成“無癥狀腦轉(zhuǎn)移”和“有癥狀腦轉(zhuǎn)移”。非小細胞肺癌患者的長期隨訪發(fā)現(xiàn)無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的生存預后較好，臨床疾病控制率高達80%，其中位生存期可達7.5個月；有癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的預后較差，臨床疾病控制率只有40%，其中位生存期僅為4個月；而腦膜轉(zhuǎn)移雖然相對少見，但其預后卻是最差的，其中位生存期僅1-3個月。因此對于肺癌患者，盡管沒有腦部癥狀，還是應該積極做腦磁共振，以盡早發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移灶，盡早干預治療，提高患者的生存時間和生活質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)了肺癌腦轉(zhuǎn)移該怎么辦？由于不同類型的肺癌腦轉(zhuǎn)移預后類型截然不同，因此對于不同類型的肺癌腦轉(zhuǎn)移，治療方法也不一樣。隨著外科手術、放射治療技術和內(nèi)科治療的迅速發(fā)展為肺癌腦轉(zhuǎn)移患者提供了越來越多的治療選擇，肺癌及腦轉(zhuǎn)移的治療水平在不斷提高，改善了患者的生活質(zhì)量、延長了生存時間。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療應該在全身治療的基礎上進行針對腦轉(zhuǎn)移的治療，包括外科手術、全腦放療（wholebrainradiotherapy,WBRT）、立體定向放療（stereotacticradiotherapy,SRT）、藥物治療在內(nèi)的多學科綜合治療，其目的是治療轉(zhuǎn)移病灶、改善患者癥狀和生活質(zhì)量，最大程度地延長患者的生存時間。1、放射治療放射治療一直是腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段，全腦放療的有效率為70%～90%。一般對腦轉(zhuǎn)移數(shù)目大于3個或手術風險大的病人以及小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者應積極進行放療。由于顱內(nèi)腫瘤具有難以完整切除的特性，單純手術治療后患者極易復發(fā)，故術后行術區(qū)局部調(diào)強適形放療很有必要，尤其是對于一般狀況良好和顱外疾病控制的預后較好的患者。對于孤立腦轉(zhuǎn)移患者，包括大體積病灶，術后SRS可以達到WBRT聯(lián)合手術的局部控制效果，同時使58.4%～81%的患者免于接受WBRT。2、藥物治療隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，在化學藥物治療、靶向藥物治療和免疫藥物治療方面，進展很快。尤其是對于肺癌中最常見的非小細胞肺癌，其治療的靶向藥物越來越多，治療效果也越來越好。因此當前國際針對肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療共識為：先靶向治療，不能獲得靶向治療時才考慮放療。靶向藥物精準治療，相比過去的輔助化療預后更好，是肺癌治療全過程中不可或缺的環(huán)節(jié)。3、手術治療對于肺癌腦轉(zhuǎn)移患者來說，手術治療有以下幾個優(yōu)勢：（1）全切病灶迅速緩解顱內(nèi)占位效應；（2）獲得腫瘤組織，從而明確病理診斷；（3）外科手術能通過切除全部腫瘤達到局部治愈；（4）由于血腦屏障的存在，藥物很難到達腦內(nèi)，因此單純藥物治療效果不好，需要手術切除病灶。一般來說，顱外病灶控制良好、體能狀態(tài)好的單發(fā)病灶或者小于3個以下的病灶的非小細胞肺癌可以積極手術。由于小細胞肺癌對藥物敏感，且和容易多發(fā)轉(zhuǎn)移及復發(fā)，因此除非嚴重的顱高壓等情況，小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移一般采取藥物或放療。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，很多肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)手術治療后，不但能夠徹底解除顱內(nèi)病灶，并且經(jīng)后續(xù)藥物控制后，可以大大延長生存時間。甚至很多肺腺癌腦轉(zhuǎn)移的患者，由于有良好的靶向藥物。經(jīng)腦部手術切除后，甚至療效要遠好于膠質(zhì)瘤等常見的腦原發(fā)腫瘤。無論什么情況，如果患者仍有希望，一定不能放棄治療的希望，堅持治療。更不能懼怕手術和放療及藥物治療。隨著這類手術的精準化、微侵襲化，以及術中導航、電生理監(jiān)測的廣泛應用，大大降低了各種手術風險和并發(fā)癥的發(fā)生，很多患者手術都可以做到安全、無癥狀，術后1-2周內(nèi)便可以迅速恢復狀態(tài)。并為后期的盡早地進行藥物治療最大限度地提供了便利。雖然肺癌腦轉(zhuǎn)移是一類異質(zhì)性極強的晚期肺癌病癥，但是隨著腫瘤醫(yī)學及精準醫(yī)學的快速發(fā)展，我們有理由相信在腫瘤領域多學科綜合治療的努力下，一定能使肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者能夠獲得越來越長的生存期。2022年02月21日998
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郭烈美副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 神經(jīng)外科 什么是腦轉(zhuǎn)移瘤？ 有什么癥狀？ 原因是什么？ 它有多常見？ 如何診斷？ 有哪些治療選擇？ 預后如何？ 概述 腦轉(zhuǎn)移瘤是起源于身體其他部位而非腦部的原發(fā)性腫瘤。大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤起源于肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌、黑色素瘤和腎細胞癌。治療選擇包括放療、手術、藥物治療，有時還包括化療。中位生存時間為 3-11 個月，而且這和患者的年齡、原發(fā)疾病的控制程度以及身體其他部位是否存在腫瘤而有所不同。 圖1. 圖示腦轉(zhuǎn)移瘤 什么是腦轉(zhuǎn)移瘤？ 腦轉(zhuǎn)移瘤是一種起源于身體其他部位的原發(fā)腫瘤的腫瘤，通過血液擴散（轉(zhuǎn)移）后來累及大腦。大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移起源于肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌、黑色素瘤（一種皮膚癌）和腎細胞癌（一種腎癌）。 圖 2. 圖示了多個腦轉(zhuǎn)移性腫瘤。 癥狀是什么？ 腦轉(zhuǎn)移的癥狀變化很大，從完全沒有癥狀到嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)障礙不等。有癥狀的患者通常會出現(xiàn)頭痛、癲癇和/或與受影響的大腦區(qū)域相對應的特定神經(jīng)系統(tǒng)問題（例如，言語、視力或聽力障礙）。 原因是什么？ 腦轉(zhuǎn)移被認為是由腫瘤細胞通過血液擴散到大腦引起的。腫瘤細胞就像種子一樣，生長在大腦區(qū)域，擁有充足的氧氣和營養(yǎng)。隨著時間的推移，腫瘤細胞與附近組織相互作用以促進自身生長（例如，發(fā)出新血管生成以接收更多營養(yǎng)的信號）。正如某些種子在某種類型的土壤中生長得更好一樣，某些腫瘤細胞（例如肺癌）在大腦環(huán)境中的生長比在其他組織中更好。 圖3. 圖示了肺癌通過血運轉(zhuǎn)移到大腦 它有多常見？ 據(jù)估計，20% 的癌癥患者會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。某些類型的癌癥發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的可能性更高。肺癌患者的腫瘤擴散到大腦的風險最高。乳腺癌和結(jié)腸直腸癌、黑色素瘤和腎細胞癌是與腦轉(zhuǎn)移相關的其他類型的癌癥。 圖4. 圖示了常見癌癥的腦轉(zhuǎn)移 如何診斷？ 腦轉(zhuǎn)移通常通過磁共振成像 (MRI) 進行診斷。 MRI 上存在多個腫瘤高度表明身體其他部位的腫瘤已經(jīng)擴散到大腦?？赡軙M行進一步的成像以確定原始腫瘤的部位，包括胸部、腹部和骨盆的計算機斷層掃描 (CT) 以及某些腫瘤亞型的正電子發(fā)射斷層掃描 (PET-CT)。 圖 5. MRI顯示一例肺癌轉(zhuǎn)移到大腦的右顳及左頂。 有哪些治療選擇？ 腦轉(zhuǎn)移可以通過藥物、放療、化療和手術的組合來治療。最合適的治療取決于腦轉(zhuǎn)移的數(shù)量、大小和位置、原發(fā)腫瘤類型以及患者的當前狀況（包括身體其他部位腫瘤的狀態(tài)）。較新的靶向和免疫療法目前正在積極研究中，可與您的主治醫(yī)生尋求可行的選擇。 1）藥物 患者可接受藥物治療以控制腦轉(zhuǎn)移瘤引起的減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括可以使用減少腦腫脹的類固醇、用于癲癇發(fā)作的抗癲癇藥物和防止血栓形成的抗凝治療。 2）放射治療 放射治療是治療腦轉(zhuǎn)移瘤的另一種選擇。放射治療有多種方式，一種是立體定向放射外科手術，即將大劑量輻射瞄準腫瘤。另一種是全腦放療 (WBRT)，將輻射傳遞到整個大腦以治療因腫瘤太小而MRI無法檢測到的潛在腫瘤。 圖6. 一例腦內(nèi)多發(fā)的轉(zhuǎn)移瘤，無手術指征，推薦行全腦放療 立體定向放射外科手術（目前有 3 種放射外科設備：伽瑪?shù)?、射波刀?Novalis）是將數(shù)百個小的、集中的輻射束瞄準腫瘤，手術本身需要30到 50分鐘，當天可以將患者放置在立體定向頭架中，這樣可以穩(wěn)定患者的頭部，并允許治療團隊根據(jù)患者的頭部和腫瘤校準機器。 圖7. 圖示伽馬刀行放射治療 WBRT 常用于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移、全身疾病控制不佳以及手術或放射外科手術后的患者。WBRT 在 數(shù)周（2周余）內(nèi)分次（10余次）向整個大腦提供輻射。 圖8. 圖示全腦放射治療 需提醒的是放射治療不能消除腫瘤。在某些情況下，它會導致腫瘤縮小。放射的主要目標是阻止腫瘤的生長。因此，患者必須經(jīng)常接受 MRI 檢查以檢查是否有新的生長。 放射治療的可能并發(fā)癥包括長期幸存者的健康組織死亡（放射壞死）、脫發(fā)和認知功能障礙（如注意力、學習、記憶和解決問題的能力下降）。 3）化療 由于血腦屏障緊密且相對難以穿透，傳統(tǒng)化療藥物對腦腫瘤的療效有限。只有小的不帶電荷的化合物才能穿過這個屏障，使得許多藥物難以到達大腦內(nèi)的腫瘤。然而，起源于對化療高度敏感的腫瘤的腦轉(zhuǎn)移患者可能會將其視為一種治療選擇。 4）手術 當發(fā)現(xiàn)1或 2個轉(zhuǎn)移性腦腫瘤時，通常會考慮手術，這些腫瘤不能通過放射治療得到有效治療，并且影響身體其他部位的疾病得到控制。當原發(fā)腫瘤找不到時，也可以進行手術診斷。是否進行手術的決定取決于患者的整體預期壽命以及手術是否會改變病程。 腫瘤的位置決定了其切除的手術難度。目標是盡可能多地切除腫瘤。外科醫(yī)生進行開顱手術，可能會切除腫瘤周圍幾厘米的腦組織，以降低復發(fā)的風險。有時，腫瘤會包裹重要的血管，并會留下一小塊腫瘤以防止手術后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)問題。 圖 9. 先將腫瘤從周圍的腦組織剝離，然后完整切除。 腦內(nèi)積液（腦水腫）是手術后的一個特別重要問題。類固醇用于緩解這種并發(fā)癥，并在患者康復期間逐漸減少劑量。 預后如何？ 腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存時間為 3 至 11 個月。存活時間取決于患者的年齡、原發(fā)疾病得到控制的程度以及身體其他部位是否存在腫瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤的研究正在積極進行，相信患者的預后在未來不久的時間內(nèi)會得到很大的改善。 關鍵詞 腦水腫——腦內(nèi)積液 轉(zhuǎn)移——癌癥擴散到身體的其他部位 參考資料 1. Achrol AS, Rennert RC, Anders C, et al. Brain metastases. Nat Rev Dis Primers 2019;5:1–26. doi.org/10.1038/s41572-018-0055-y 2. Schouten LJ, Rutten J, Huveneers HAM, et al. Incidence of brain metastases in a cohort of patients with carcinoma of the breast, colon, kidney, and lung and melanoma. Cancer 2002;94:2698–2705. doi.org/10.1002/cncr.10541 3. Valiente M, Ahluwalia MS, Boire A, et al. The evolving landscape of brain metastasis. Trends Cancer 2018;4:176–196. doi.org/10.1016/j.trecan.2018.01.003 4. Lin X, DeAngelis LM. Treatment of brain metastases. J Clin Oncol 2015;33:3475–3484. doi.org/10.1200/JCO.2015.60.9503 5. Google網(wǎng)絡平臺2022年01月02日1197
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