神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥在慢性腎臟病（CKD）患者中很常見，每位終末期腎病，也就是尿毒癥患者都有不止一種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。包括中樞、外周和自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括認(rèn)知障礙、腦病、癲癇、震顫、肌陣攣、不寧腿綜合征(RLS)、中央腦橋髓鞘溶解癥、卒中、顱神經(jīng)病和錐體外系運(yùn)動障礙如帕金森癥、舞蹈病和肌張力障礙等，周圍神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變、腕管綜合征和肌病。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥在很大程度上增加了腎衰竭患者的死亡率。1、認(rèn)知障礙進(jìn)行性認(rèn)知障礙是尿毒癥的常見并發(fā)癥，估計患病率為16-40%。尿毒癥認(rèn)知障礙的表現(xiàn)從輕度（如注意力不集中、注意力集中時間短、近期記憶受損、冷漠和抑郁）到嚴(yán)重的記憶和執(zhí)行功能受損甚至癡呆。涉及多種機(jī)制，包括(1)尿毒癥毒素積累導(dǎo)致神經(jīng)毒性、神經(jīng)炎癥、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡和BBB損傷，(2)缺血導(dǎo)致腦部微血管病變，（3）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，（4）硫胺素缺乏，（5）EPO和缺鐵性貧血。2、腦?。?）尿毒癥性腦病尿毒癥性腦病是通常發(fā)生在腎臟疾病未經(jīng)治療或治療不充分的患者身上。早期或輕度腦病的表現(xiàn)包括疲勞厭食、惡心、失眠、煩躁、注意力持續(xù)時間縮短、認(rèn)知和記憶障礙、無法控制想法和冷漠。中-重度腦病的表現(xiàn)包括嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、定向障礙、口齒不清、睡眠模式紊亂、意識水平下降、譫妄、怪異行為、多灶性肌陣攣、震顫、抽搐、伴有幻視的精神病、妄想、緊張癥甚至昏迷。腦電圖常表現(xiàn)為廣泛的背景變慢和雙側(cè)同步三相波爆發(fā)。代謝和電解質(zhì)紊亂是尿毒癥綜合征的常見表現(xiàn)，包括乳酸性酸中毒、低鈉血癥、高鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥、低鎂血癥和水中毒等。神經(jīng)影像學(xué)可見基底節(jié)、內(nèi)囊、腦室周圍白質(zhì)、額葉皮質(zhì)和腦后部區(qū)域細(xì)胞毒性和/或血管源性腦水腫。尿毒癥腦病的原因是多方面的，包括(1)尿毒癥毒素積聚，導(dǎo)致(a)突觸功能受損，(b)神經(jīng)遞質(zhì)氨基酸平衡紊亂，(c)鈉-鉀ATP酶泵活性受損和(d)BBB損傷，(2)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，(3)代謝和電解質(zhì)紊亂引起腦代謝紊亂，(4)硫胺素缺乏，以及(5)惡性高血壓和腦自動調(diào)節(jié)受損。（2）透析不平衡綜合征透析不平衡綜合征(DDS)是在快速血液透析結(jié)束后或接近結(jié)束時的短時間內(nèi)急性惡化的腦病。輕度DDS表現(xiàn)為頭痛、煩躁、疲勞、惡心、嘔吐、視力模糊和肌肉痙攣，通常會在數(shù)小時內(nèi)消退。嚴(yán)重表現(xiàn)為心律失常、震顫、癲癇發(fā)作、肌陣攣、顱內(nèi)壓升高、意識模糊、譫妄，甚至昏迷。神經(jīng)影像學(xué)顯示彌漫性腦水腫。?DDS引起腦水腫的已知機(jī)制有3種：(1)逆轉(zhuǎn)尿素效應(yīng)和產(chǎn)生顯著的血腦尿素滲透梯度，(2)在快速透析和產(chǎn)生結(jié)束時大腦中存在有機(jī)滲透物較高的腦滲透壓，和(3)酸中毒。（3）透析性癡呆也稱透析性腦病。透析性癡呆的患病率估計為0.6-1.0%。癥狀出現(xiàn)的時間從透析后第一個月到之后的幾年（最長9年，平均3.5年）不等。透析性癡呆的早期和最常見的表現(xiàn)是言語問題、冷漠和抑郁。嚴(yán)重的形式有快速和持續(xù)的言語惡化、肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)和失用。在晚期階段，95%的病例會出現(xiàn)癲癇發(fā)作、精神?。ɑ糜X和偏執(zhí)妄想）和明顯的癡呆。這種類型的癡呆在過去很常見，因?yàn)樵谕肝鏊惺褂昧烁吆康匿X和使用鋁基磷酸鹽粘合劑。鋁通過許多復(fù)雜機(jī)制產(chǎn)生神經(jīng)毒性。鋁促進(jìn)不溶性Aβ和過度磷酸化tau的形成和積累，增加鐵誘導(dǎo)的氧化損傷，并誘導(dǎo)肌醇磷酸系統(tǒng)和鈣調(diào)節(jié)的破壞。3、腦橋中央髓鞘溶解也稱為滲透性脫髓鞘綜合征。由于積極快速地糾正低鈉血癥，一些尿毒癥患者可能會出現(xiàn)這種情況。這種綜合征的表現(xiàn)包括痙攣性四肢癱瘓、假性球麻痹、意識障礙、昏迷、閉鎖綜合征或死亡。積極快速糾正低鈉血癥，導(dǎo)致BBB損傷和滲透性損傷及脫髓鞘是產(chǎn)生中央髓鞘溶解的原因。4、癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作是CKD尿毒癥腦病常見表現(xiàn)?？杀憩F(xiàn)為全身性或局灶性運(yùn)動性癲癇。尿毒癥引起癲癇發(fā)作的機(jī)制包括（1）尿毒癥毒素的積累和興奮性毒性，（2）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，（3）代謝和電解質(zhì)紊亂，（4）高血壓腦病，(5)DDS。5、不寧腿綜合征不寧腿綜合征(RLS)的特征是腿部感覺不愉快，伴有不可抗拒的移動腿部的主觀沖動，經(jīng)常伴有感覺遲鈍或感覺異常、運(yùn)動不安和周期性腿動，休息時癥狀惡化，夜間癥狀惡化導(dǎo)致睡眠障礙和頻繁覺醒。尿毒癥中RLS的原因被認(rèn)為是由于(1)缺鐵性貧血，間接減少了大腦中多巴胺的產(chǎn)生，(2)毒素的積累，增加了基底神經(jīng)節(jié)損傷的易感性，導(dǎo)致多巴胺缺乏(3)周圍神經(jīng)病變引起。6、腦卒中尿毒癥患者合并腦卒中（無論是缺血性還是出血性）的發(fā)生率較高。美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)報告，與普通人群相比，CKD患者的卒中發(fā)病率增加了四倍。引起卒中的原因包括(1)抑制NOS調(diào)節(jié)劑的胍化合物的積累，這增加了對高血壓和缺血性腦損傷的易感性，(2)高同型半胱氨酸血癥導(dǎo)致神經(jīng)毒性通過激活NMDAR和血管內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致缺血和(3)凝血問題，透析前反復(fù)使用抗凝劑和凝血問題會增加腦微出血和出血的風(fēng)險。7、周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變是尿毒癥的常見并發(fā)癥，特別是當(dāng)GFR降至12ml/min以下時，估計患病率高達(dá)50-70%甚至更高，幾乎所有尿毒癥患者都有周圍神經(jīng)并發(fā)癥。臨床上混合性感覺運(yùn)動神經(jīng)病比單純的感覺或運(yùn)動神經(jīng)病更常見。其產(chǎn)生機(jī)制包括（1）尿毒癥毒素的積累，（2）高鉀血癥，和（3）硫胺素缺乏8、顱神經(jīng)病變聽神經(jīng)、嗅神經(jīng)和視神經(jīng)病變常與尿毒癥一起發(fā)生。聽神經(jīng)損害在尿毒癥中最常見。尿毒癥導(dǎo)致顱神經(jīng)功能受損的機(jī)制尚不清楚，但可能與尿毒癥毒素有關(guān)。9、肌病肌病是尿毒癥的一種罕見并發(fā)癥。尿毒癥性肌病的表現(xiàn)包括易疲勞、運(yùn)動能力降低、近端肌肉無力，特別是下肢肌肉無力萎縮。尿毒癥性肌病的發(fā)病機(jī)制包括（1）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和高磷血癥，（2）維生素D（1,25-二羥基膽鈣素）缺乏，（3）尿毒癥毒素作為胍類化合物，增加鈣流入肌肉，（4）線粒體缺乏，（5）EPO依賴性貧血，（6）胰島素抵抗，（7）鉀調(diào)節(jié)受損，（8）營養(yǎng)不良，(9)肌肉蛋白質(zhì)分解代謝。?

血液透析治療時，成人血流量一般在200-300ml/min。一般認(rèn)為，血流量越大，透析越充分，這個確實(shí)沒有錯，血流量過低，會導(dǎo)致透析充分性下降，但對于大多數(shù)正常體重的患者，一味的追求高血流量，是沒有意義的，目前大多數(shù)透析機(jī)器血流量超過300ml/min，并不能再提高毒素清除效果，而且還會出現(xiàn)一系列問題。第一、損傷血管內(nèi)皮功能，更容易出現(xiàn)血管瘤、內(nèi)瘺功能障礙；第二、影響心臟功能；第三、可能會導(dǎo)致患者耐受不了透析，高流量透析時，導(dǎo)致體內(nèi)的毒素水平下降過快，機(jī)體無法適應(yīng)，產(chǎn)生頭疼、頭暈等失衡癥狀。日本透析血流量為200ml/min，為300～320ml/min，美國為350～420ml/min，日本透析患者內(nèi)瘺壽命明顯長于歐美國家，且日本的透析質(zhì)量是目前全世界最好的。透析充分的合格標(biāo)準(zhǔn)為肌酐清除率65%-70%、尿素氮清除率70%-75%，能滿足這個透析效果的血流量就基本算合適了，我們通常把血流量調(diào)到體重公斤數(shù)的4倍左右，血濾時可適當(dāng)調(diào)高，血液灌流時要低些，一般為200ml/min，因?yàn)楣嗔魇俏?，太快吸附作用會衰減，再根據(jù)自己的體驗(yàn)進(jìn)行微調(diào)。實(shí)踐中，患者覺得舒服的血流量是最好的血流量！畢竟，順利完成每一次血液透析是第一問題，但血流量不能低于200ml/min，低于這個數(shù)值的話，說明內(nèi)瘺出現(xiàn)問題了。

趙先生??68歲??慢性腎功能不全尿毒癥期，?發(fā)現(xiàn)肌酐升高兩年，乏力惡心，口中有氨味，夜尿3-4次，第一次找趙進(jìn)喜主任看診時，肌酐指標(biāo)1052，用藥十二天后，肌酐指標(biāo)降到968，一個月后，肌酐指標(biāo)降到837，乏力惡心等一些癥狀消失。建議：低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，提前做好造瘺準(zhǔn)備，必要時透析治療，促紅素一周打兩次，中藥按時規(guī)律服用。

據(jù)統(tǒng)計，我國目前慢性腎臟病患病率高達(dá)10.8%，其中，約1%的慢性腎臟病患者會發(fā)展為終末期腎衰竭，也就是尿毒癥。尿毒癥患者的腎臟不能正常工作，這時就需要一種治療來替代人體腎臟的功能。血液透析就是尿毒癥患者治療的主要方式。血液透析血液透析就是通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)過透析器，血液與透析液通過彌散、超濾、吸附和對流原理進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸。血液透析的患者一般需要在手臂上做動靜脈內(nèi)瘺，即通過外科手術(shù)，把手臂上的一條動脈和靜脈吻合在一起，使靜脈“動脈化”。動靜脈內(nèi)瘺是患者血液透析的重要通道。經(jīng)過動靜脈內(nèi)瘺，動脈血流至靜脈內(nèi)，使靜脈的血流量能滿足透析需要。同時，靜脈血管血流量增加，壓力增高，血管壁也逐漸增厚，便于長期反復(fù)穿刺?？梢哉f，動靜脈內(nèi)瘺就是血液透析患者的“向生之路”。然而，由于血液透析需要長期反復(fù)穿刺動靜脈內(nèi)瘺，容易導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生、瘢痕形成，造成動靜脈內(nèi)瘺狹窄，甚至造成血管閉塞，使動靜脈內(nèi)瘺徹底喪失了透析功能，堵塞了尿毒癥患者的“向生之路”。動靜脈內(nèi)瘺狹窄的傳統(tǒng)治療方法主要有血管狹窄段切除術(shù)、內(nèi)膜剝離、動靜脈內(nèi)瘺再造和人造血管等。但這些方法創(chuàng)傷大、技術(shù)要求高，并不適合廣泛開展。經(jīng)皮靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)經(jīng)皮靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)是治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄的一項(xiàng)新技術(shù)。經(jīng)皮靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，就是在傳統(tǒng)數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)方法（DSA）或超聲的引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺動靜脈內(nèi)瘺，送入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，對血管的狹窄部分進(jìn)行擴(kuò)張，使狹窄部位恢復(fù)正常的血管內(nèi)徑，整個過程只需要十幾分鐘。經(jīng)皮靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、無輻射傷害、對血管破壞少、手術(shù)時間短、術(shù)后康復(fù)期短，動靜脈內(nèi)瘺在手術(shù)當(dāng)天就可以繼續(xù)使用。除了血液透析患者治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄之外，經(jīng)皮靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)也可以用于治療急性血栓形成和靜脈高壓。經(jīng)皮靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)是目前血液透析患者治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄最好的選擇，為血液透析患者重新疏通了“向生之路”。

我國每年都有無數(shù)的人被尿毒癥（慢性腎衰竭）奪走生命。在近幾年的報道中發(fā)現(xiàn)，我國約有1.1億的慢性腎病患者，也就是每10個人中就有一個慢性腎病患者，這其中尿毒癥患者占了1%，也就是說尿毒癥患者大約有200萬人。那么尿毒癥是如何引起的呢？1、?高血壓:長期高血壓會使腎小球受損、纖維化，破壞腎臟功能，最終導(dǎo)致腎功能衰竭引發(fā)慢性腎衰竭。2、代謝性疾病:如糖尿病性腎病晚期，由于腎小動脈硬化、腎小球基底膜進(jìn)行性增厚，使腎小球?yàn)V過功能受損，從而導(dǎo)致慢性腎衰竭的發(fā)生。3、年齡因素:隨著年齡增長，腎臟的結(jié)構(gòu)和功能都會發(fā)生明顯的退行性改變，人體的貯備功能會逐漸減弱乃至喪失，在沒有額外負(fù)擔(dān)的情況下，腎功能能滿足人體生命活動的需要，但是沒有應(yīng)付突發(fā)損傷和疾病的能力。4、藥物的毒副作用:研究表明，約25%的腎功能衰竭患者與藥物的腎毒性相關(guān)。經(jīng)常使用止痛藥的人群容易出現(xiàn)腎功能問題。5、其他原因:泌尿系統(tǒng)感染或尿路感染也是慢性腎衰竭發(fā)病的原因之一。慢性尿路梗阻時，正常尿液不能及時排出體外，造成雙腎盂積水，若得不到及時治療，最終會使腎功能受損造成慢性腎衰竭。

血管瘺是尿毒癥透析患者的“生命線”，一定要注意保護(hù)、鍛煉和復(fù)查三個方面。第一，日常保護(hù)：1.???做瘺這側(cè)手不能穿刺、不能輸液，避免血管損傷。2.???不能受壓，睡覺的時候要特別注意這一點(diǎn)，壓迫靜脈會導(dǎo)致血液回流不暢，容易發(fā)生血栓；袖子盡量寬松一點(diǎn)；盡量不在這一側(cè)量血壓。第二，在鍛煉方面：1、手術(shù)后即刻開始，無負(fù)重地動手指、握拳動作，通過動手指頭促進(jìn)血液回流，減少血栓形成機(jī)會；3、手術(shù)后一周就可以用力來握拳；4、手術(shù)后兩周，可以做包括握力器、捏彈力簧，加強(qiáng)血液流量，促進(jìn)靜脈擴(kuò)張，讓瘺能更早的成熟。第三，術(shù)后定期由專業(yè)醫(yī)生復(fù)診，指導(dǎo)保護(hù)和使用。這一點(diǎn)非常重要。

1、竊血綜合征：這是因?yàn)閯屿o脈吻合后，動脈的一部分血液回流到靜脈，若這部分血液分流比例過大，可能出現(xiàn)遠(yuǎn)端手部動脈供血不足，導(dǎo)致手指出現(xiàn)缺血性疼痛，遠(yuǎn)期組織缺血萎縮，甚至壞死，這種情況叫動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的竊血綜合征。2、心臟負(fù)擔(dān)加重：動脈血直接進(jìn)入靜脈之后就會導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)增加，有可能導(dǎo)致心功能衰竭加重；3、同側(cè)手臂腫脹：動脈血通過吻合口直接進(jìn)入手臂靜脈系統(tǒng)，會引起靜脈壓力增高，遠(yuǎn)端組織靜脈回流受阻，多數(shù)病人造瘺這一側(cè)的手臂會比對側(cè)粗大一些。

抽筋學(xué)名肌肉痙攣，是患者進(jìn)行血液透析治療過程中常見的并發(fā)癥，最容易發(fā)生在小腿腓腸肌，其次是胸部肋間肌、腹直肌和手指。嚴(yán)重的肌肉痙攣可導(dǎo)致血液透析提前終止，使得血液透析不充分，從而影響患者的治療效果。那么，導(dǎo)致患者血液透析過程中出現(xiàn)肌肉痙攣的原因有哪些？又該如何治療呢？為什么血液透析中會出現(xiàn)肌肉痙攣？01低血壓低血壓是血液透析過程中發(fā)生肌肉痙攣的主要原因。血液透析患者短時間迅速脫水，會導(dǎo)致血壓明顯下降，當(dāng)患者血壓下降至一定程度后，機(jī)體為維持血壓會發(fā)生四肢血管代償性收縮，造成肌肉組織缺血、缺氧、電生理異常，從而引起肌肉痙攣。02低血鈣血液透析患者血液pH發(fā)生變化，可導(dǎo)致鈣磷代謝異常，如不及時糾正，會導(dǎo)致血液中游離鈣濃度降低。鈣離子濃度降低會導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，使神經(jīng)肌肉在沒有刺激的時候也能產(chǎn)生興奮，發(fā)生肌肉收縮，進(jìn)而出現(xiàn)低血鈣性抽搐。03低鈉透析液通常使用的透析液中鈉離子濃度與正常人血鈉水平相似，為135～145mmol/L。如果使用的透析液鈉濃度低于135ｍｍol/Ｌ，血漿鈉會順濃度梯度進(jìn)入透析液，導(dǎo)致患者血漿鈉濃度下降；水順濃度梯度進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成循環(huán)血量減少，于是發(fā)生肌肉痙攣。另外，細(xì)胞內(nèi)水分增加也會導(dǎo)致細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞發(fā)生水腫，使血管受壓迫，造成肌肉組織的血液進(jìn)一步減少，從而引發(fā)肌肉痙攣。04透析失衡綜合征患者長時間未接受血液透析治療可導(dǎo)致體內(nèi)尿素氮、尿酸、肌酐等代謝物潴留，當(dāng)患者再次行血液透析時血漿中尿素氮、尿酸、肌酐等短時間下降過快，可誘發(fā)透析失衡綜合征，發(fā)生肌肉痙攣。05干體重設(shè)置過低目前臨床上還沒有可靠的方法測定患者的干體重，醫(yī)生只能根據(jù)患者透析前后的臨床表現(xiàn)間接評估。若干體重設(shè)置得太低可導(dǎo)致血容量減少，使肌肉處于缺血、缺氧狀態(tài)，從而導(dǎo)致肌肉痙攣。發(fā)生肌肉痙攣后的應(yīng)對方法1.透析過程中多次出現(xiàn)低血壓性肌肉痙攣的患者，要密切觀察患者的表現(xiàn)，患者一旦出現(xiàn)冷汗、乏力等癥狀，立刻測量患者血壓并給予3％高滲鹽水100ｍl或50％葡萄糖100ｍl推注。日常服用高血壓藥物的患者必要時可在透析當(dāng)天停用降壓藥。2.低血鈣患者日?？山o予鈣片、阿法骨化醇、骨化三醇等藥物進(jìn)行治療。透析過程中出現(xiàn)低血鈣性肌肉痙攣的患者可靜脈推注10％葡萄糖酸鈣10ｍl＋50％葡萄糖20ｍl，并對患者肌肉痙攣部位進(jìn)行局部按摩，予以緩解。3.積極糾正造成血鈉降低的嘔吐、腹瀉等原發(fā)病，適當(dāng)調(diào)節(jié)透析液鈉濃度為140～145mmol／L，對于重度低鈉血癥患者可給予高鈉溶液，緩解肌肉痙攣。4.對于透析失衡綜合征和干體重設(shè)置過低引起肌肉痙攣，應(yīng)以預(yù)防為主。預(yù)防透析失衡綜合征，應(yīng)囑患者控制飲食和飲水，首次透析的患者，透析時間要縮短，一般不超過2h或減少透析血流量；透析間隔時間較長的患者可先行誘導(dǎo)透析，之后再進(jìn)行規(guī)律透析。針對干體重設(shè)置過低引起的肌肉痙攣，需經(jīng)常評估患者干體重，設(shè)置合適的干體重就能有效降低肌肉痙攣發(fā)生的概率。